BRUITS DU COEUR

OU inlici'cnles à l'individu : plus forts chez les sujets iieiveux, à poitrine étroite et maigre, que chez ceux qui présentent des conditions physiques inverses, ils augmentent aussi d'intensité quand une cause quelconque accélère momentanément la circulation; et leur force est, toutes choses égales d'ailleurs, en raison directe de l'énergie et de la rapidité des contractions du cœur. L'intensité des bruits varie encore suivant la position du sujet : ainsi \e premier bruit s'entend mieux quand le corps est penché en avant , de manière que le cœur touche les parois thoraciques dans une plus grande étendue ; il est plus faible, dans la position inverse.

Les bruits normaux ont leur maximum' à la région précordiale, et de là ils se propagent en diminuant progressivement d'intensité , dans une étendue que diverses conditions physiques font varier : chez l'adultcd'un embonpoint moyen, ils sontentendus distinctement à la région du cœur, puis ils s'affaiblissent par degrés, à mesure qu'on s'éloigne dece centre ; ils sont encore perçus assez facilement au côté droit en avant ; ils le sont moins à gauche en arrière , et à peine au côté droit postérieurement. Circonscrits dans des bornes plus étroites chez les sujets gras, à large poitrine, ils dépassent ces limites chez les individus maigres , à thorax rétréci,

252 PHÉNOMÈNES PHVSIOLOGIQCES.

et ils sont entendus assci nettement à droite en arrière. — Les mêmes causes accidentelles qui augmentent l'intensité des bruits ont une égale influence sur leur étendue. — Des conditions pathologiques, placées en dehors du cœur, dans les organes environnants, produisent un effet semblable : plus circonscrits et plus sourds chez un sujet emphysémateux dont le poumon raréflé et rempli d'air est mauvais conducteur du son, les bruits sont, au contraire, plus éclatants et propagés plus loin chez les phthisiques, dont les organes pulmonaires indurés par les tubercules, sont dans des conditions meilleures de conductibilité.

Les conditions physiologiques énoncées plus haut, ou d'autres influences accidentelles, comme le repos ou l'agitation , l'état de plénitude ou de vacuité de l'estomac, etc. modifient encore le caractère et le timbre des bruits. D'un ton un peu plus élevé chez les jeunes sujets, ils sont un peu plus sourds chez les vieillards ; et , dans quelques cas de distension de l'estomac, leur timbre devient éclatant et comme métallique. Mais, tant que persiste l'état naturel, les bruits sont nets, quel que soit leur ton, et ils n'ont pour l'oreille rien de rudè ni de râpeux.'

Nous avons insisté sur toutes les différences que es bruits du cœur peuvent présenter à l'état phy-

THÉORIi: DES BRUITS DU COKCH. 253

siologique : il est essentiel de les connaître, si l'on ne veut s'exposer à commettre de grandes méprises. Et en effet, sans cette connaissance préliminaire qui sert de point de départ pour l'étude des modifications pathologiques, ne courrait-on pas le risque de tomber souvent dans de funestes erreurs? Tantôt, par exemple, on attribuerait à une hypertrophie excentrique ces forts battements que le poumon tuberculeux transmet à l'oreille ; tantôt on méconnaîtrait une hypertrophie réelle chez un sujet emphysémateux, si les bruits du cœur, mal transmis par le poumon léger qui recouvre l'organe, n'étaient que faiblement perçus dans un espace peu considérable.

Théorie des bruits du cœur.

Par quel mystérieux mécanisme des bruits se produisent-ils dans l'organe central de la circulation ? C'est une question qui a fortement excité la curiosité des pathologistes, et rais en jeu toutes les ressources de leur imagination. Tant de travaux ont été publiés sur cette matière , que la science en est réellement encombrée, et qu'au milieu des théories opposées et des faits contradictoires^ Tobservateur entrevoit avec peine quelque lueur de vérité. Pour nous reconnaître dans ce dédale, nous ex'poserons d'abord en historiens les opi-

254 Tiif.oKiE DES nnciTS DU coeur ;

nions diverses des auteurs, réfuiani en passant ce qui, dans leurs systèmes, nous sendjiera essentiellement faux 5 nous rapporterons les expériences positives, en dehors desquelles il serait lort imprudent de conclure ; puis nous indiquerons les causes des bruits qui nous semblent les plus certaines; et, si nous ne réussissons point à donner la solution d'un problème très dilTicile et très complexe, nous tâcherons du moins d'approcher le plus possible de la vérité.

Laennec ( t. III , p. 29) admit que les bruits du cœur étaient produits par les contractions alternatives des diverses parties de l'organe. « Dans l'état naturel, dit-il, on entend deux sons successifs ; l'un clair, brusque, analogue au claquement de la soupape d'un souflet, correspond à la systole des oreillettes; l'autre, plus sourd, plus prolongé, coïncide avec le battement du pouls, ainsi qu'avec la sensation du choc, et indique la contraction des ventricules. » Il ^^sulte de là que, pour Laennec, le premier bruit ôù bruit sourd serait dû à la contraction des ventricules, et le deuxième ou bruit clair à celle des oreillettes.

Sous la garantie d'un nom illustre, cette opinion fut longtemps acceptée sans examen; mais l'explication du deuxième bruit n'est pas soutenable : si elle était vraie, la contraction des

LAENNEC— TURNER— CORBIGAN. 255

oreillctles devrait suivre ininicdialeiiienl celle des venlricul(;s. Or, il est démontré par des expériences qu'elle précède celle des cavités veiitriciilaires , et que les deux bruits persistent même quand les oreillettes ne se contractent plus.

M. Turner {Med. chir. tramact., Edind). t. III), reproduisant l'ordre de succession des mouvements tel qu'il avait été établi par Haller, Harvcy, etc., admit la théorie de Lacnnec pour le premier bruit, et la rejeta pour le second, qu'il attribuait à la chute du cœur sur le péricarde pendant la diastole ventriculaire. Mais il n'eut guère plus raison que Lacnnec , puisque le deuxième bruit, comme nous le verrons plus bas (p. 278 et suiv.), continue de se faire entendre lorsque le cœur se contracte hors du péricarde.

D'après M. Corrigaii(7'rans. ofcollcg. ofpliT/sic. of Ircland), le premier bruit serait, ainsi que l'impulsion du cœur, dû à l'irruption du sang dans les ventricules par suite de la contraction des oreillettes , et le second au choc réq||froquc des surfaces inlcnics du ventricule pendant la systole ventriculaire, qu'il suppose instantanée. — Relativement au premier bruit, l'expérimentation prouve qu'il coïncide , comme le choc, avec la systole des ventricules; et quant au deuxième , si l'explication était fondée, le poids devrait être isochrone avec

256 TUUORIU DKS liRUlTS UU COliUR:

lui , OU plutôt le suivre , tandis qu'il le précède immédiatement.

Des expériences pratiquées sur des animaux vivants conduisirent M. Marc d'EsT^'mc (Arch.gén. de méd., t. XXVI, p. 427) aux conclusions suivantes : « r Le premier bruit se fait entendre pendant que les ventricules se contractent, frappent le thorax avec leur pointe, et chassent le sang dans l'aorte et l'artère pulmonaire ; 2° le petit silence qui suit le premier bruit, a lieu pendant le court instant de repos qu'on observe à la suite de la contraction des ventricules; 3" le second bruit se fait entendre pendant le double phénomène de la contraction des auricules et de la dilatation des ventricules , c'est-à-dire pendant le passage du sang des oreillettes dans les ventricules; 4° le grand silence qui suit le second bruit , coïncide avec le grand intervalle de repos qu'on observe vers le cœur à la suite des divers actes simultanés que l'on remarque pendant^e second bruit. »

Passant ensuite ^'à la recherche des causes, M. Marc d'Espine admet « que, de tous les phénomènes qui se passent pendant le premier bruit, c'est la contraction des ventricules qui rend le mieux raison de ce premier bruit; et des phénomènes qui coïncident avec le deuxième ^ bruit, celui qui en rend le mieux compte, c'est

D'ESPINE— PIGEACX. 257

la dilatation des ventricules. » — Si pour le premier bruil M. d'Espine est dans le vrai, il s'en éloigne pour le deuxième, puisque des expériences positives ont appris que le second bruit cesse ou se reproduit en faisant cesser ou eu reproduisant des conditions autres que la dilatation ventriculaire (Voy. plus loin, Exp. de C. Williams, p. 279 et 281).

M. Pigeaux [thèses de la Faculté, février 1832, n° 24, p. 6 et suiv. ) reconnut d'abord pour agent immédiat des bruits, le fluide qui parcourt les diverses parties du système circulatoire : il avança que le choc du sang contre les parois des vaisseaux (|u'il parcourt, faisait naître la vibration sonore , et que les contractions des cavités du cœur n'étaient que la cause médiate du phénomène. «Chassé dans les ventricules par une contraction aphone des oreillettes, le fluide va heurter ou froisser des parois épaisses qui entrent en vibrations et produisent le pieniier bruit, tandis que le second résulte de la collision du sang contre les parois de l'aorte et de l'artère pulmonaire, w — Mais , déjà nous l'avons rappelé, le premier bruit coïncide avec la contraction des ventricules et l'impulsion du cœur; et, si le deuxième était dû au choc du sang contre l'aorte et l'artère pulmonaire, le pouls devrait suivre ce second bruit, tandis qu'il le précède.

258 TIIHORIE DES BIIDITS DU COEtJn.

L'hypolhèsc de M. Pigeaux ne pouvait résister à ces objections, et il l'a lui-même modifiée dans un ouvrage récent ( Traité des maladies du cœur, 1839). Dans sa théorie première, le mouvement du cœur commençait par la contraction des oreillettes qui, projetant le sang qu'elles contenaient contre les parois ventriculaires, déterminait le premier bruit; venait ensuite la contraction des ventricules correspondant au petit silence; puis le deuxième bruit, produit par le choc du sang contre les parois artérielles, et suivi luimême du grand silence. Dans sa nouvelle théorie il n'en est plus de même : « Supposons un instant, dit l'auteur, le cœur entièrement vide; le sang y afflue de toutes parts et d'une manière continue par le dégorgement incessant des veines qui s'y abouchent. Ce liquide pénètre dans les oreillettes, et trouvant les valvules auriculo-ventriculaires abaissées , il tombe de son propre poids dans les ventricules et finit par les distendre. Le cœur une fois plein, voyons ce qui va se passer. Les oreillettes ne se contracteront pas d'abord : les ventricules étant remplis, ce mouvement n'aurait aucun but. Les ventricules se contractent donc les premiers instantanément ; le sang, pressé de toutes parts, refoule les valvules auriculo-ventriculaires et les sygmoides ; ces dernières luiof-

THÉORIE DE PIGEADX. 25!)

lïaril seules un obslacle surmonlablc, il se \)vccipiLc à travers leurs orifices , et pousse devant lui le sang des artères... Instantanément après la contraction des ventricules , les oreillettes se contractent à leur tour, et lancent le sang dans les ventricules en partie vides et rapprochés, comme on le sait, des parois costales... Après ces deux contractions successives vient le repos de tout l'organe, w

On voit que d'après cette théorie récente , les mouvements du cœur se feraient dans un ordre absolument inverse de celui que M. Pigeaux avait précédemment indiqué. Nous ne blâmerions pas l'auteur d'avoir renoncé à une opinion pour une autre, si celle-ci devait être meilleure. Mais en est-il ainsi? Sur quoi se fonde cet observateur pour admettre, contrairement à des expériences irrécusables, que la contraction des oreillettes vient après celle des ventricules ? Nous n'approuvons donc pas la modification de M. Pigeaux quant à l'ordre de succession des mouvements du cœur, et nous croyons qu'il a rejeté une opinion en harmonie avec les faits , pour en préférer une autre qui est avec eux dans un désaccord complet.

Aurait-il mieux rencontré pour l'explication des bruits? Laissons-lc parler : a 1° Premier bruit, contraction des ventricules, bruit sourd, bruit

280 ilIKORIK DES BRUITS DU COEUR.

inférieur , produit par le froUemcnt du sang conlrc les parois des ventricules , les orifices et les parois des gros vaisseaux ; 2° deuxième bruit, contraction des oreillettes, bruit clair, bruit supérieur , résultant du frottement du sang contre les parois des oreillettes, les orifices auriculo-vcntriculaires et la cavité des ventricules ; 3' grand silence : le sang continue à distendre les oreillettes et les ventricules; (;c liquide y aborde sans bruit, n'ayant plus d'impulsion suffisante. »

On voit que pour les bruits comme pour les mouvements, M. Pigeaux a pris tout-à-fait le contrepied de son opinion primitive ; le premier bruit qu'il attribuait d'abord au choc du sang conlrc les parois ventriculaires, et que par cette raison il appelait inférieur , serait maintenant produit par le frottement du sang contre les parois des ventricules , les orifices et les parois des gros vaisseaux ; et le deuxième quïl expliquait par la collision du sang contre ces mêmes parois dès gros vaisseaux et qu'il nommait supérieur, serait déterminé par le frotiemcnt du sang contre les parois des oreillettes, les orifices auriculo- ventriculaires et la cavité des ventricules.

Le mérite de cette modification est de rétablir la coïncidence entre le premier bruit et la systole. Mais nous avons do la peine à concevoir comment

TUÉOlUK DE HOPK. 261

le l'rollemenl du sang contre les orifices arlériels et les parois des gros vaisseaux formerait en grande partie le bruit inférieur qui a son maximum vers la pointe du cœur, tandis que le choc de ce liquide contre les parois ventriculaires produirait le bruit supérieur, lequel a son maximum à l'origine des gros vaisseaux. — En résumé, il nous semble que notre estimable confrère M. Pigeaux a joué de malheur dans ses essais de perfectionnement : dans sa première manière de voir, sa théorie de la succession des mouvements du cœur était juste, et celle des bruits était fausse en totalité. Dans sa seconde manière, la théorie des mouvements est fausse en totalité, et celle des bruits fausse en partie.

M. Hope ( Traité des maladies du cœur cl des gros vaisseaux , 1831 ) fit des expériences fort intéressantes sur des ânes, dont le cœur était mis à nu, et exploré par la vue, le loucher et l'ouie ; il s'assura que les oreillettes se contractent les premières, sans bruit appréciable; qu'aussitôt après, vient la contraction des ventricules qui coïncide avec le choc du cœur contre le thorax; puis le repos. — Le premier bruit est isochrone avec la contraction des ventricules, et le second avec leur dilatation .—Tous deux sont produits par la collision des molécules du liquide les unes contre les autres.

Dans une seconde édition {Londres, 1839),

M. Hope a cludic de nouveau et coinplètemenl la question épineuse des bruits du cœur, et il a adopté une opinion beaucoup moins exclusive. 11 admet qu'ils sont d'origine complexe el résultent du concours de plusieurs circonstances. Le premier bruit serait déterminé : 1° par le bruit d'extension des valvules mitrale et tricuspide ; 2" par le bruit musculaire {muscular extension) que produit la tension brusque et soudaine des parois venlriculaires au moment où la systole commence; 3° par le bruit rolatoire dû à la contraction fibi-illaire des parois charnues, lequel prolongerait et peut-être renforcerait les bruits du cœur. Le second bruit dépendrait de la tension soudaine des valvules semi-lunaires, due au reflux des colonnes sanguines qui avaient été projetées dans l'aorte et l'artère pulmonaire. (Voy. plus loin p. 284. )

M. Carswell (Mémoire de M. (TEspinc, p. 25), avait déjà soupçonné que le deuxième bruit pou-, vait être dû au choc en retour du sang contre les valvules sygmoîdcs, lorsque M. Rouanel (r/itses de la Faculté, 1832, n" 252), proposa d'expliquer les d'eux bruits du cœur par le jeu des valvules , et donna à celte doctrine d'ingénieux développements. « Des expériences nombreusesm'ontappris, dit-il, que toute membrane passunl de la flaccidité à une distension subite , rend un son qui