ALTÉRAIIONS DE RHYTHME. SIS

très petite quantité de sang à la fois, multiplie ses efforts pour suppléer à cette insuffisance par le nombre de ses contractions.

Le ralentissement des battements du cœur est beaucoup plus rarement lié à des affections de cet organe , et le plus souvent la raison de celle diminution dans le nombre des doubles bruits échappe àrobservateur.Toulefoisileslbienconnuque,dans certaines maladies de l'encéphale, la circulation se ralentit nolablemenl, et que les battements peuvent descendre à 40 par minute. On les voit, sous l'influence de la digitale, diminuer encore davantage de fréquence , et tomber à 30 et même plus bas. L'un de nous a recueilli à la Pitié l'observation d'une jeune fille affectée d'angine de poitrine, cl à laquelle on administrait depuis six jours la ]>oudre de digitale à la dose de dix centigrammes. Le septième jour, elle prit en lavement une décoction de digitale prescrite pour des fomenlations sur la région du cœur; le pouls et les battements qui la veille étaient à GO, descendirent à 25; du reste, dans chaque battement, le petit silence avait, à peu de chose près, sa durée ordinaire : le grand silence était seul très prolongé.

M. Andral cite {éd. de Laennec, p. 53) deux faits remarquables de ralentissement de la circulalion : chez un malade, atteint probablement d'une

31G l'UÉiyOHfeiMiti l'AXaOLOGIQUES Ut COEUH :

affection de la moelle épinière, le cœur, pcndaiu plusieurs jours de suite ne battit plus que 20 fois par luinule. Chez l'autre, qui présentait quelques signes de lésion organique du cœur, les battements descendirent jusqu'à 16, cl, chose, singulière, rcxercice,^au lieu d'accélérer les bailcments, les rendait plus rares.

2" Ordre de successiou.

Les altérations du rhythme considéré sous ce point de vue, sont de plusieurs espèces : elles consistent dans une modification de la durée relative soit des bruits ou des silences, soit des battements complets.

Les modifications de la durée relative des bruits portent ordinairement sur le bruit systolique. C'est ainsi que le premier bruit est quelquefois prolongé au delà de sa durée normale, de manière à occuper plus du tiers d'un battement complet. Ce phénomène parait dépendre d'une prolongation de la systole , qui reconnaît elle-même pour cause la dilîiculté qu'éprouvent les ventricules à se vider du sang contenu dans leur cavité; on l'observe dans certains cas d'hypertrophie avec rétrécissement des orifices artériels. — Quant au second bruit , on conçoit aisément, d'après l'explication que nous avons donnée du mécanisme de sa production,

ALTÉUAIIOAS Dlî UHTlHMii. ;H7

((u'il ne saurait être ainsi prolongé (à moins qu'il ne soit remplacé par un bruit de souffle).

Les altérations dans la durée relative des silences portent ordinairement sur le grand silence ; cela se comprend encore sans peine : puisque le deuxième bruit est dù à la réaction de l'ondée sanguine artérielle sur les valvules sygmoïdes, le choc en retour suit nécessairement de près la contraction ventriculaire, ce qui ne permet pas que le petit silence soit notablement prolongé.

Cette prolongation du grand silence paraît tenir souvent à une gène plus ou moins considérable que le sang éprouve pour affluer dans le ventricule; elle pourrait faire soupçojuier l'existence d'un rétrécissement auriculo-ventriculaire. On J'observe pareillementdans les cas où la circulation est très ralentie, ainsi que nous l'avons vu plus haut (p. 315).

Nous avons dit (jue, dans d'autres circonstances, c'était la durée relative des battements complets ([ui était changée. Par exemple , une série lente de battements est quelquefois suivie d'une série plus rapide, après lesquels les ballemeuts recommencent avec lenteur. Cette irrégularité offrira du reste des variétés très nombreuses, et parfois même il y aura connue de la symétrie dans ce désordre. Ainsi, on obsei-vera chez un malade

318 PHÉNOMÈNES PAXnOLOGIQCKS DC COEUR :

trois ou quatre battemenls prolongés que suivent plusieurs battements rapides, qui se reproduisent à des intervalles presque égaux; chez un autre (et nous en avons vu des exemples), on constate un battement ordinaire suivi chaque fois presque aussitôt d'un battement plus précipité, de sorte qu'il semblerait au premier abord qu'on entend quatre bruits ; mais si l'on vient à toucher la carotide pour vérifier si cette anomalie est réelle ou apparente, on sent chaque fois deux pulsations successives très rapprochées, ce qui indique évidemment deux contractions ventriculaires. — Dans ce trouble des mouvements, tantôt les divers battements se font avec la même force ; tantôt les bruits ont uue intensité inégale.

Un autre mode d'irrégularité dans l'ordre de succession des battements, considérés dans leurs rapports réciproques, consiste en un temps d'arrêt qui revientpar intervalles, et dont la durée égale généralement celle d'un battement entier, de sorte qu'on dirait qu'un battement manque tout-àfait : c'est ce qu'on appelle intermittence. Ces arrêts, ces intermittences se reproduisent avec une fréquence variable dans un temps donné, et souvent d'une manière assez régulière, après une même série de battements; ils donnent nécessairement lieu à une intcrmillence dans les puisa-

ALTÉRATIONS DE RHTTHME. 31

lions artérielles ; mais le pouls n'est pas alors un guide toujours sûr qui apprenne avec exactitude ce qui se passe dans l'organe central de la circulation. En effet, il y a parfois, selon l'expression de Laennec , une fausse iritermittence , dans laquelle le pouls manque ; mais la contraction du cœur se fait encore; seulement elle est plus faible, et ne communique pas d'impulsion sensible à la radiale.

M. Bouillaud admet une autre espèce de fausse intei mittence « consistant en une contraction ventriculaire qui se fait pour ainsi dire à vide. Je ne puis mieux, dit-il, comparer ce qui arrive alors pour le cœur qu'à ce qui arrive au pied dans ce que l'on appelle un faux pas. Cette intermittence est une sorte de faux pas du cœur, et tient, je crois, à ce que le ventricule gauche, où on l'observe ordinairement, n'ayant pu se remplir convenablement de sang pendant la diastole (circonstance assez commune dans les cas de rétrécissement considérable de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche), bat réellement, sinon tout-à-fait à vide, du moins sur une très petite masse de sang.»

Laeimec a parlé encore d'une irrégularité dans laquelle « tantôtla contraction des oreillettes semble anticiper sur celle des ventricules, et l'arrêter au milieu de son développement (t. m, p. 58) ;

oiU l'HK.NOMkNES l'AlliOLOGiyf KS DU COKtn :

lanlùl celle dernière aniicipe sur celle des oreillelles {Ibid. p. 142); de sorie qu'au nioinenloù l'oreille cesse d'clre soulevée par la syslole veiilriculaire, on senl loul-à-coup, au lieu du claquenieiit de l'oreilletle, une nouvelle conlraclion des ventricules, accompagnée d'un choc beaucouppluslori, après lequel le cœur reprend son rhyihme pi-écédenl. M Mais, coninie le leniarque avec justesse M. Bouillaud, la théorie des bruils du cœur de Laennec, base sur laquelle repose l'interprétation de ces phénomènes, manquant de solidité, on peut en dire autant de l'interprétation qui la prend pour appui.

'i" l\onibr« de bruits.

Un troisième genre d'altération de rhythmeconsiste dans une perversion du nombre des bruits qui correspondent à chaque mouvement complet du cœur. Celte perversion de nombre, sur laquelle M. Bouillaud a le premier lixé raltenlion des pa- Ihologisies, se montre sous différentes rurmcs,(|ui ne s'observent pas toutes avec la mén)e li équence. Tantôt, en effet, on entend un seul bruit, lantôi, au contraire, Torcille en perçoit trois et même quatre.

Quand on entend un seul bruit , celle anomalie peut provenir de ce que l'un des deux bruils nor-

ALTÉRAIIONJS UK RUYXUM*. U»!

maux ( et c'est presque toujours le second ) est affaibli au point de cesser d'être distinct. Elle peut dépendre aussi de ce que l'un des bruits (et c'est toujours le premier) est tellement prolongé, paisuite de sa transformation en souffle ou en autre bruit anormal, qu'il couvre le second et l'absorbe, pour ainsi dire (1). Nous avons rencontré plusieurs cas de ce genre , et M. Bouillaud en a cité un très remarquable. 11 s'agit d'un jeune homme chez lequel l'auscultation révélait un énorme bruit de soufflet , qui remplaçait complètement les deux bruits du cœur. On conçoit que si les battements de l'organe sont très fréquents , le second bruit sera masqué plus facilement encore ; car le petit silence étant alors très court, le second bruit suit le premier de si près, qu'il paraît en être la continuation directe. Ce qui prouve la justesse de celle remarque, c'est que dans l'observation mentionnée plus haut, M. Bouillaud put distinguer nettement le double bruit du cœur , lorsqu'il eut ralenti la circulation par l'administration de la digitale, de manière à augmenter la durée des silences.

(1) Pour que l'inverse eûllieu, el que le [u-emiei-" briiil ne fût point entendu, il faudrait supposer au deuxième temps un souille si prolongé , qu'il remplirait le grand silence , et que (le plus il couvrirait le bruit systolique : l'observatiou licRionlre qu'il n'en est jamais ainsi.

32a PHÉNOMÈNES PATHOLOeiQtlES DD COEUR .

Quand trois ou quatre bruits correspondent à un seul battement , c'est quelquefois parce qu'un souffle s'ajoute aux bruits du cœur, soit qu'il les précède, soit qu'il les suive, et ce fait pathologique appartient plus spécialement à l'histoire des bruits anormaux. — Dans d'autres circonstances, ce sont bien réellement trois ou quatre bruits que l'oreille perçoit.

Lorsqu'on entend trois bruits, c'est oïdinairenient le deuxième qui est répété. Le triple bruit qui en résulte imite assez bien , comme l'a dit M .Bouillaud, le rhythme d'un marteau qui, après avoir frappé le fer, tombe sur l'enclume, rebondit , et retombe immobile. D'autres fois on pouriait, comme cet auteur, le noter ainsi : tic... tac-tac. — tic... tac-tac.

M. Bouillaud a rencontré ce phénomène dans des cas de rétrécissement d'un des orifices auriculo-ventriculaires; et l'on conçoit que dans cette circonstance l'un des ventricules (le gauche, par exemple) se vidant avec plus de lenteur que l'autre, le choc en retour de la colonne sanguine artérielle sur les valvules sygmoïdes se fasse dans l'aorte un peu plus tardivement que dans l'artère pulmonaire, et produise ainsi deux seconds bruits. 11 en serait de même si, par inverse, les lésions occupaient le cœur droit.

ALTÉRATIONS DE RHYTBMIi:. 323

Un triple bruit ne pourrait-il pas se manifester, par un mécanisme semblable, s'il arrivait que l'un des deux ventricules, étant seul affecté de dilatation avec amincissement , mît plus de temps que l'autre à se vider, et que par suite, le jeu des valvules sygmoïdes dans chaque grosse artère fût successif au lieu d'être simultané ?

Dans des circonstances plus rares, c'est le bruit ventriculaire qui semble ainsi doublé (1), et le triple son qui en résulte, imite jusqu'à un certain point, suivant M. Bouillaud, le rappel du tambour. Ce dédoublement du premier bruit se concevrait en admettant que, sous l'influence de telle ou telle condition pathologique, les ventricules pussent se contracter successivement l'un après lautre. 11 faudrait de plus que le bruit clair qui devrait

(1) Le docteur Hope dit (loco cit., p. 41) avoir remarqué également que, ciiez certains malades, on entend deux bruits au pi emtcr temps, et voici comment il explique ce phénomène. Cliez les personnes très maigres, la pointe du cœur vient, pendant la contraction des ventricules, frapper le bord inférieur de la cinquième cote qui proémiue à l'intérieur de la poitrine ; il en résulte un son costal, purement accidentel (l'impulsion contre le thorax étant aphone dans l'état physiologique); comme le choc de la pointe de l'organe n'a lieu qu'un peu après le premier bruit, ce son costal qui, d'ailleurs, prend parfois un timbre métallique (voy. plus loin tintement métallique du cœur), succède au bruit ventriculaire et le fait paraître double.

PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUFS DIT COEUH

suivre la première contraction venlriculaire se perdît dans le deuxième bruit systolique.

La formation de quatre bruits pour un seul battement complet reconnaîtrait pareillement pour cause un défaut de synchronisme dans l'action des deux cœurs ; mais il faudrait alors que le jeu irréguier des différentes parties de l'organe central de la circulation donnât lieu à une succession de bruits qui se ferait dans l'ordre suivant : premier bruit inférieur, premier bruit supérieur, deuxième bruit inférieur, deuxième bruit supérieur.

Du reste, cesd erniers faits de bruits multiples sont hypothétiques plutôt que réels et n'ont été constatés que fort rarement par une observation exacte et rigoureuse : dans ceux dont parle M.Bouillaud, on trouve presque toujours un mélange de bruits anormaux surajoutés aux bruits normaux. Il faut d'ailleurs prendre garde de s'en laisser imposer par ces altérations de rhythme que nous avons mentionnées (p. 318), et dans lesquelles un battement fort est, chaque fois, suivi de près par un battement plus court et plus faible, de sorte que de cet^nsemble résulte une imitation parfaite il'un bruit quadruple.

Quoi qu'il en soit de l'existence réelle ou apparente de ces bruits multiples, rappelons que iW. Bouillaud « n'a jamais rencontré le rhythme à

ALTÉRATIONS DE RHVTHME. 325

trois OU quatre bruits que chez des individus atteints de rétrécissement de quelqu'un des orifices du cœur avec induration des valvules, accompagnée ordinairement des suites d'une péricardite. »

Après avoir tracé le tableau des altérations de rhy thme , ajoutons que ces anomalies diverses des bruits du cœur sont tantôt isolées, et leur diagnostic différentiel n'offre pas alors de difficulté ; tantôt, au contraire, leur combinaison plus ou moins complexe rend les battements du cœur confus et tumultueux, de sorte que souvent il n'est plus possible de distinguer à quel genre d'irrégularité appartient le phénomène stéthoscopique.

Toutes ces espèces de perversion de rhythme peuvent d'ailleurs être passagères ou permanentes, varier d'intensité ou persister au même degré, être plus marquées dans le cœur droit que dans le cœur gauche et réciproquement.

Si nous les considérons d'une manière générale sous le rapport de leur signification morbide , com piétons les indications que nous avons déjà signalées , en ajoutant que leur valeur séméiologique varie beaucoup selon leur degré , leur nature, selon les circonstances où elles se montrent , isolées ou réunies, selon leur permanence ou leui"

.'{2C PnÉNOMlîNES PATHOLOGIQUES DUCOKCR:

inlerniission, et principalement selon les signes locaux ou généraux concomitants.

C'est ainsi que les altérations de fréquence fournissent au diagnostic des indications bien vagues , lorsque les battements ne dépassent point la limite supérieure de 150 ou la limite inférieure de 40 par minute. Si, chez l'adulte, dans une affection autre qu'une lésion organique du cœur, leur nombre monte à plus de 150, ils annoncent souvent une mort prochaine, comme nous l'avons indiqué plus haut. L'élévation soudaine des battements à 180, à 200, dans le cours d'une maladie du cœur, pourrait quelquefois faire soupçonner la formation de concrétions fibrineuses polypiformes.

Ainsi encore les perversions du rhythme auront peu de valeur si elles sont passagères , si elles surviennent après l'action évidente d'une cause capable de troubler les battements, si surtout elles sont isolées, et ne coïncident point avec d'autres signes d'affection du cœur; elles peuvent, dans ce cas, s'observer chez des individus dont l'appareil circulatoire central est exempt de toute lésion matérielle, et tenir uniquement à une disposition anomale du système nerveux {palpitations nerveuses). — Sont-elles au contraire permanentes, existentelles indépendamment de toute cause extérieure ou physiologique, sont-elles combinées plusieurs

à la fois, et accompagnées d'autres syMiptônies de lésion organique du cœur ( cyanose , œdème des extrémités, etc.), elles acquièrent alors une importance beaucoup plus grande sous le point de vue du diagnostic et du pronosticj elles sont l'indice de lésions matérielles assez nombreuses , parmi lesquelles nous avons signalé les adliércnces morbides avec le péricarde ou la plèvre , les hypertrophies, les dilatations avec amincissement, certaines maladies des valvules, et, en première ligne, les rétrécissements des orifices.

Les bruits du cœur peuvent, comme nous l'avons vu, présenter dans leurs caractères des nuances variées , sans cesser pour cela d'être dans des conditions normales. Au delà de certaines limites , qu'il n'est pas toujours facile de fixer, commence l'élat pathologique ; et tantôt on constate de notables altérations de timbre qui se lient à des lésions diverses; tantôt les bruits ont perdu le caractère de netteté qui les distingue.

Ainsi les bruits peuvent être beaucoup plus sourds oi\ plus clairs qvCà l'état naturel. Ces modifications porteront soit sur tous les deux, soit sur un seul. Elles indiqueront souvent une hyper-

;J28 PIIKNOMÈNBS PATHOLOOIQCES DU COEL'R :

iropliie des parois du cœur {bruits sourds) ou un amincissement de ces mêmes parois {bruits clairs).

Lacnnec faisant à ces altérations l'application de sa théorie, attribuait le timbre plus sourd ou plus clair du premier bruit à l'hypertrophie ou à l'amincissement des ventricules, et expliquaitles mêmes variétés de timbre du second bruit par l'existence des mêmes lésions dans les oreillettes. Mais son observation pèche par insuffisance, relativement au premier bruit, et elle est fausse, par rapport au deuxième, qui ne dépend en aucune façon de la contraction auriculaire. En effet, puisque le jeu des valvules entre comme élément dans la manifestation du premier bruit, et qu'il a la plus grande part dans la production du second , il s'en suit nécessairement que des changements dans l'épaisseur des parois de l'organe ne sont pas les seules conditions pathologiques capables de modifier les caractères des sons. Sans doute, ainsi que M. Rouanet l'a démontré , la nature des parties auxquelles s'attachent les valvules influe sur la nature de leur claquement, et celui-ci paraît devoir être plus clair en raison de l'amincissement morbide des parois d'insertion , plus obscur en raison de leur épaississement. Mais aussi , du moment où l'on admet que le claquement valvulaire est une des causes des bruits normaux (et le fait a été prouvé incontesla-

blement), on doit logiquement conclure que des modifications survenues dans les valvules ellesmêmes, dans leur épaisseur, dans le degré de leur élasticité, etc., peuvent entraîner des perversions de timbre 5 et ces lésions soit des valvules auriculo-veiitriculaires , soit surtout des valvules sygmoïdes influeront sur le caractère du premier bruit , et plus encore sur celui du second.

C'est ainsi que , dans certains cas , l'observateur trouve aux bruits « un timbre sec et dur, assez semblable à celui que produiraient deux lames de parchemin, en se choquant brusquement et fortement l'une contre l'autre. M Ce timbre que M. Bouillaud a désigné sous le nom de claquement ou bruit de parchemin, timbre parcheminé , coïncidait, chez les individus dont il a examiné le cœur après la mort, avec un état d'épaississement hypertrophique et de rigidité considérable des valvules gauches, et de la valvule milrale en particulier.

D'autres fois, comme le remarque M. Bouillaud, « on entend un bruit âpre, étouffé, légèrement enroué ou tout-à-fait rauque, et on trouve, après la mort, les valvules plutôt fongueuses, boursouflées, que véritablement hypertrophiées, et molles, flasques, au lieu d'être fermes et résistantes comme dans le cas précédent. ■»

Parmi les altérations de timbre , il est un autrq

phénomène que l'on a appelé tintementmétallique du cœur : ce mot rappelle à l'esprit un signe sléthoscopique du même nom , que nous avons décrit à propos de l'hydro-pneumo-thorax, et l'identité des termes, alors que l'analogie des sensations est très incomplète , et surtout que la signification pathologique est toute différente, a l'inconvénient assez grave d'être singulièrement propre à faire confusion. Nous aimerions donc mieux la dénomination de Iruit métallique.

Laennec avait mentionné ce phénomène : « On entend quelquefois, dit-il , un léger cliquetis métallique, dans la région précordiale, chez les sujets atteints de palpitations nerveuses, surtout lorsque le cœur, battant avec violence et vélocité, quoique sans une grande force réelle d'impulsion, la pointe seule vient frapper les parois thoraciques. A chaque pulsation des ventricules, un petit cliquetis se fait entendre et traverse le stéthoscope, de manière qu'il semblerait qu'il se fait dans l'intérieur du tube »

Le 6rMiimé<ai%Mc n'a lieu que pendant la systole vcntriculaire ; ni Laennec, ni M. Bouillaud ne l'ont jamais rencontre dans la diastole. — Du reste il n'empêche pas d'entendre les deux bruits du cœur, auxquels il semble surajouté. — Son intensité est variable : tantôt il ne consiste qu'en un

bruit syslolique un peu plus clair; tantôt c'est mie résonnance légèrement argentine ; tantôt encore le timbre métallique est fortement caractérisé. — Il est transmis à l'oreille suivant la loi de propagation que nous avons indiquée pour les bruits normaux du cœur. On l'entend d'ailleurs plus facilement chez les individus maigres que chez ceux dont l'embonpoint est considérable, et il est également plus intense dans toutes les maladies dont le propre est d'exagérer la force et la fréquence des battements du cœur.

On imite très bien le tintement, si, appliquant la paume de la main sur une oreille, on donne de petits coups brusques sur le dos de cette main avec le doigt de celle qui est restée libre. En raison de cette ressemblance , M. Filhos ( p. 14, Thèses de Paris, 1833, n" 132) a proposé d'appeler le tintement auriculo-métallique. M. Bouillaud explique le phénomène par un mécanisme analogue ; il serait déterminé, suivant lui, par la percussion du cœur contre la région thoracique , percussion « qui ne produit point de bruit distinct à l'état normal, » mais qui pourrait en produire, soit sous l'influence de battements très violents, soit encore dans ces cas d'ossification du cœur et du péricarde où, selon l'expression de Corvisart, le cœur résonne comme un cornet.

332 l'HIîSol'JkMîS PATHOLOGIQUES DU COKUh :

Lcdocteiir Hopc propose, comme nous l'avons vu (p, 323), une explitalion à peu près semblable : le tintement métallique dépendrait du choc du cœur contre le bord inlérieurdela cinquième côte, quand celte côte fait saillie à l'intérieur, comme il arrive chez les individus très maigres. Ce qui le confirme dans celle opinion, c'est qu'il a pu faire cesser à volonté le bruit métallique, en pressant sur l'espace intercostal soit avec l'extrémité du stéthoscope , soit avec tout autre corps , de telle sorte que cet espace était mis, à l'intérieur de la poitrine, sur le même plan que la côte sur laquelle le cœur glissait alors sans bruit.

Laennec s'est exprimé tout autrement sur la cause du cliquetis. « Il m'a paru, disait-il, qu'il avait lieu quand le cœur, volumineux ou distendu par le sang, se trouve à l'étroit dans le médiastin antérieur, et qu'il y a quelques bulles d'air dans le péricarde ».

D'autres observateurs {MM. Delaherge et Monneret, Compendium, etc. T. I, p. 501) ont pensé que le tintement métallique provenait de l'agitation des liquides contenus dans l'estomac et mêlés à des gaz, agitation déterminée par l'impulsion énergique du cœur.

M. Piorry {Traité de Diagnostic. T. 1, p. 114) j)araîl pencher pour cette opinion; 11 s'appuie sur

l'observalion de M. Dechambre qui a conslaté quelquefois un véritable tintement métallique chez beaucoup de malades affectés d'hypertrophie du cœur, et qui rendaient une grande quantité de fluides élastiques par la bouche. La percussion indiquait la présence de liquide et d'air dans l'estomac.

Pour nous, après avoir admis avec le docteur Williams et le comité de Dublin, que même dans l'état naturelle choc de la pointe du cœur contre le thorax n'est pas sans influence sur le premier bruit, nous croirons sans peine que celte impulsion de l'organe qui, dans les conditions ordinaires, produit seulement des bruits sourds, sera capable de donner des bruits plus retentissants, si quelque condition morbide se surajoute, soit une induration de la pointe du cœur, soit une plus grande force dans le choc, soit enfln si ce choc se fait plus particulièrement sur un point du thorax plus sonore.

Quoi qu'il en soit, le bruit métallique est loin d'avoir une grande importance en séméiologie. Sa signification pathologique n'a pas encore été déterminée avec précision ; seulement, les palpitalions paraissent être l'état morbide auquel on Ta trouvé lié le plus fréquemment.

Les altérations de timbre mentionnées piécé-

PIIÉNOMlîNES PATHOLOGIQUES DU COKUR :

clemrucnl, sont quelquefois isolées ; dans d'autres circonstances, les bruits du cœur ont perdu simultanément le caractère de netteté, de pureté, qu'ils ont naturellement. Ils deviennent tantôt un peu soufflants, tantôt un peu râpeux : ce n'est encore ni un vrai soulïle, ni un vrai bruit de râpe ; mais ces modifications légères constituent la transition des bruits normaux «ux bruits anormaux bien caractérisés. Quant à leur valeur pathologique, on peut dire qu'elles annoncent le premier degré de lésions diverses, dont l'existence, à un degré plus avancé, sera révélée par les bruits anormaux proprement dits que nous étudierons tout à l'heure.

Les altérations dans le timbre et dans les caractères des bruits peuvent d'ailleurs être plus prononcées à gauche de la région précordiale, et moins tranchées à droite, etmcewmâ. Que si, par exemple, elles étaient manifestement plus marquées à gauche, tandis que plus à droite les bruits paraîtraient normaux , elles annonceraient que les lésions des pantis ou des valvules affeclent plus particulièrement le cœur gauche.