VI. BRUITS ANORMAUX DU COEUR

On comprend sous ce nom des hiiiits parliculiers, dont il n'existe aucune trace dans l'état phy-

siologique, et qui se mêlent aux deux bruits du cœur ou les remplacent.

Ces bruits anormaux se partagent naturellement en deux groupes : 1° ceux qui se produisent dans les cavités mêmes du cœur; 2° ceux qui se forment en dehors de l'organe, dans le péricarde. — Les premiers ont été désignés par le terme générique de bruits de souffle , et les seconds par celui de bruits de frottement. Quelques auteurs les confondent tous sous le nom de bruits de frottement, réservant la dénomination de frottements périphériques pour ceux qui se passent en dehors du cœur.

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Les bruits compris dans ce groupe sont de plusieurs espèces : tantôt c'est un véritable souffle, généralement doux à l'oreille, que l'on désigne spécialement sous le nom de souffle {souffle doux) • tantôt c'est un bruit plus rude, qui imite jusqu'à un certain point celui de la râpe ou de la lime à dow; tantôt encore le bruit est plus aigu, et il ressemble à celui de la scie. Dans d'autres circonstances , le bruit anormal a quelque chose de sonore, de musical, et il n'est pas sans analogie, soit avec un cri plus ou moins aigu, soit avec un sifflement, un piaulement, etc. dont les intonations sont variées.

Ces bruits divers offrent d'ailleurs de nombreuses différences sous le point de vue de leur intensité et de leur durée. — Ils précèdent, accompagnent, suivent ou remplacent les bruits du cœur, soit un seul, soit tous les deux. — Quelquefois, ils sont permanents ; d'autres fois on ne les observe que par intervalles.— De plus, ils ne se montrent pas avec la même fréquence, et n'ont pas tous une signification pathologique également bien détenninée.

A. Bruit de souffle.

Synonimie. — Bruit de snnjflct, soufPc dou.r.

338 DROITS ANORMAUX py COEUR :

Caractères. — Le bruit de souffle est sans contredit, de tous les sons anormaux, celui qu'on rencontre le plus fréquemment ; son nom même le peint avec la plus parfaite exactitude. — D'une intensité variable, il est tantôt à peine marqué, tantôt très énergique ; ici, c'est un murmure doux à l'oreille, là un souffle un peu plus rude. — Quelquefois borné à une petite étendue de la région précordiale, il se fait d'autres fois entendre dans un espace plus considérable, et il est perçu jusqu'à la partie inférieure du sternum, dans la région épigastrique, ou bien vers les régions supérieures gauches de la poitrine, et se propage jusque dans les carotides. — Il remplace beaucoup plus fréquemment le premier bruit que le second j rarement double, il est plus souvent unique, et alors il peut être ou très court ou tellement prolongé qu'il couvre les deux bruits du çœur. — Permanent ou intermittent, on le retrouve à chaque exploration, ou bien il ne se montre que par intervalles. — Parfois son début est brusque, et le bruit a dès le principe une certaine intensité : sa marche peut, au contraire, être lente .et progressive.— Tantôt il existe seul, et tantôt il s'accompagne d'un bruit de souffle dans les artères éloignées du cœur.

Toutes ces différences sont essentielles à con-

nnîlre, si l'on veut déterminer exaclemenl la valeur séméiologiquedu bruit de souffle 5 car du seul fait de son existence on ne saurait tirer aucune conclusion décisive; comme il peut être l'expression de conditions moihides très nombreuses, il n'olTrepar lui-même que des indications assez vagues : mais l'étude attentive des différences que nous avons signalées apprendra souvent quelle est, au milieu de toutes les lésions qui peuvent lui donne)' naissance, la véritable cause du pliénomène.

Cause physique. — Parmi les lésions qui coïncident avec le bruit de souffle, les plus fréquentes sont les rétrécissements des oi ifices,elles insufflsances des valvules, maladies dans lesquelles ces voiles membraneux, devenus impropi es à l'occlusion complète des ouvertures du cœur, laissent refluer une certaine quantité de sang. On constate encoi e le bruit de souffle dans d'autres altérations dont l'effet est d'apporter obstacle au libre passage du fluide sanguin dans les cavités du cœur : telles soni les concrétions fibnueuses,les dikttations hypeiaroT»hi(;ues des ventricides qui chnngon! Ips rapports entre le diamètre des orifices et la quantité (le sang qui doit les traverser à chaque coniraclion : tels sont enfin les épanchemcnts dans le [)éricarde.

Le bruit de souffle est, dans ces cas, attribué à un excès dans le frottement du liquide sanguin contre les parois des canaux dans lesquels il circule. Ce mécanisme est facile à concevoir pour les rétrécissements, alors que le courant du liquide est comme pressé de toutes parts par les bords de l'orifice rétréci qu'il traverse rapidement, et l'intensité du souffle est alors, comme le degré de frottement, en raison directe de l'élroitesse de l'ouverture, des aspérités plus rugueuses de son contour inégal, et de la violence de la projection du sang. Le frottement s'explique aisément aussi dans lesinsulfisances, puisqu'une insuffisance n'est pas autre chose, à le bien entendre, qu'un rétrécissement placé en sens inverse par rapport au mouvement du sang. Même explication du bruit pour les cas où une concrétion fibrineuse s'est déposée sur les parois d'une des cavités du cœur, et surtout aux orifices , sur les valvules. 11 en est de même encore dans les dilatations avec hypertrophie, quand le ventricule agrandi lance avec force une quantité considérable de sang à travers une ouverture disproportionnée. Enfin , dans l'hydropéricarde abondant, on conçoit qu'il puisse y avoir un excès de frottement du liquide sanguin contre les parois des gros troncs artériels renfermés dans le péricarde, et comprimés par l'épanché-

BRCIT DE SOUFFLE. <I 341

ment. Souvent , en effet , dans ces hydropéricardes, nous avons constaté le bruit de souille quand le malade était dans le décubitus dorsal, tandis que le phénomène diminuait notablement ou cessait même, dans la position assise.

La théorie du bruit de souffle, telle que nous ve-^ nous de l'indiquer (1), évidemment juste pour un grand nombre de cas, est-elle d'une application constante et universelle.^ En d'autres termes, toutes les fois qu'il y aura un rétrécissement, entendra-t-on du souffle, et devra-t-on, de l'existence du souffle, conclure toujours à celle d'un rétrécis- , sèment ou d'une autre cause matérielle de frottement? Ni l'une ni l'autre de ces propositions n'est absolument vraie. Car on a constaté, api ès la mort, des rétrécissements des orifices cardiaques, dans des cas où le souffle avait manqué pendant la vie; ce qui prouve déjà qu'avec le " rétrécissement le concours dequelque autre condition estnécessaire ; d'autre part, l'auscultation nous révèle souvent

(I) Ucs expériences direcles, laites par M. Piorry {Trait, de diagn., 1. 1, p. 133), par le comité de Dublin {The Dublin journal of nied. science, t. XII, p. 449) et par d'autres observateui s, celles dont nous rapporterons les résultats au chapitre de l'auscultation des artères, démontrent que les bruits anormaux du cœur s'expliquent , comme ceux des artères et des veines, par un frottement du liquide sanguin mib en mouvement dans l'appareil circulatoire.

dos bruits de souffle manil'cslcs , sans qu'à l'autopsie nous relioiivions aucune des lésions physiques signalées plus haut.

On se rendra compte aisément de ces contra dictions apparentes, pour peu qu'on veuille réfléchir au mécanisme de la circulation. Kn effet, dans le jeu du cœur, ne voyons-nous pas trois éléments qui méritent d'être pris en considération, savoir, Vinstmment lui-même, le ftuidequi le parcourt, et la force qui met en action toute la machine. Que si un des rouages de cette mécanique vivante vient à se déranger, on conçoit qu'il en résultera un certain trouble, et le bruit de soulfle pourra être l'expression de ce désordre.

L'expérience n'est pas ici en désaccord avec le raisonnement. Déjà nombre de praticiens avaient noté la manifestation d'un bruit de soufile dans des cas où une altération du sang était évidente , comme dans l'anémie , la chlorose , etc. D'autres observateurs l'avaient également signalé chez des hypochondriaques, des hystériques, etc. D'une part , rimpossibiîité de rattacher ces derniers faits à une lésion matérielle appréciable dans l'instrument ou dans le liquide ; de l'autre, la mobilité du phénomène , son intermittence parfois remarquable, et surtout la prédominance du tempérament nerveux chez ces individus, a fiutad-

mettre, peut-être liiute d'une explication meilleure, l'influence d'un trouble dans l'action nerveuse du centre circulatoire. C ' qui est du moins incontestable , c'est qu'un désordre quelconque dans la force inconnue qui meut le cœur pourra , dans certaiijes circonstances, se révéler par des bruits de souille : c'est ainsi qu'on voit, après un simple exercice, un excès d'énergie dans la propulsion du sang dans les artères,déterminer parfois des bruits de souille chez des malades qui n'en présentaient point à l'état de repos.

Peut-être nous demandera-t-on alors pourquoi ces bruits anormaux ne se montrent point toutes les fois que les contractions du cœur sont devenues très énergiques, sous l inlliience d'une émotion morale ou d'un exercice violent ? Mous répondrons, pour ce lait particulier, que si un excès d'énergie ne suflitpas à lui seul pour déterminer un suulïle chez un individu dont le cœur et toute l'économie sont dans des conditions physiologiques, il pourra le produire chez un sujet dont le cœur ou la santé générale sont dans des conditions morbides, et qu'il agira alors comme cause déterminante, se surajoutant à une cause prédisposante — Nous dirons ensuite que le phénomène étudié jiar nous exigera , pour se produire , soit la réunion de plusieurs conditions pathologiques

Sii BRUITS ANORMAUX DU COEUR :

(lésion matérielle de l'organe, altération physique du liquide, ou simple trouble dans le jeu de la machine), soit une condition unique, mais portée à un haut degré. C'est ainsi que le bruit ne se manifestera point, si, parmi ces trois éléments susceptibles de le déterminer , une des lésions est isolée ou peu tranchée; il n'aura même pas lieu, malgré la combinaison de deux ou trois lésions, si elles sont peu marquées, tandis qu'au contraire il se montrera lors même qu'un élément agirait seul, pourvu toutefois que l'altération soit très prononcée , et à plus forte raison quand , par la réunion d'altérations complexes portéesà un haut degré, plusieurs éléments concourront plus sûrement à la manifestation du phénomène.

Signification pathologique. — Quel que soit d'ailleurs le mécanisme des bruits anormaux, et du souffle en particulier , résumons les maladies où il peut se produire. Elles se rangent, suivant les divers éléments de trouble que nous avons admis, en trois catégories, dont la première est bien tranchée, mais dont les deux autres sont moins distinctes ; la troisième n'est pour ainsi dire que provisoire : le nombre des affections qu'elle comprend aujourd'hui diminuera sans doute avec les progrès de la science ; et , bien plus , elle pourra même complètement disparaître ,

BRUIT DE SODFFLE. 345

quand les pathologistes auront percé le mystère qui couvre la raison finale de certains phénomènes.

Dans la première classe , nous trouvons des maladies avec lésions matérielles du cœur : rétrécissement des orifices congénial ou accidentel par suite de l'induration et de l'épaississement des valvules j inflammation de la membrane interne du cœur; végétations, dépôts fibrineux , pseudomembraneux, etc., sur leurs surfaces, disposés de manière à faire obstacle au passage du sang; gonflement et épaississemenl des valvules, par suite desquels ces voiles membraneux, raides et sans souplesse, se ferment incomplètement, et ne peuvent plus s'opposer au mouvement rétrograde des colonnes sanguines ; adhérences anormales des valvules aux parois ventrlculaires ou artériefles, déchirures, perforation, destruction ou absence congéniale d'une ou de plusieurs de ces valvules, et delà, même insuliisance ; dilatation des orifices auriculo-ventriculaires consécu* live à l'agrandissement des cavités , ou de Torifice aortique par suite des anévrysmes del'aorle, dilatation qui permet encore le reflux du sang; concrétions fibrineuses polypiformes , formées dans les ventricules ou près des orifices; hypertrophie simple avec dilatation ventiiculaire ; communicu-

346 BBUITS ANORMAUX D0 COEUR :

tien anormale dos ventricules droit et gauche; épanch^ments dans le péricarde.

J.a deuxième classe des divers étals morbides où des bruits de souffle peuvent se manifester à la région précordiale, com|irend des maladies avec altération du sang, soit dans la quantité, soit dans la qualité , comme on l'obseiTC dans l'anémie consécutive à des héniorrhagies abondantes ou à d'aulres affections débilitantes de longue dui ée; dans la chlorose , ci; le sang est uolablcraent modifié ; dans cei taines cachexies , où l'appauvrissement du liquide sanguin coïncide avec une vitialion graduelle de toutes les humeurs de l'économie ; dans quelques cas de pléthore sanguine, etc.

Enfin on trouve, dans la deinière division, des maladies avec désordre dans l'action ncrvcu:e qui préside au jeu du cœu)' : ce sont Uintôt des aflections génciales comme I hypochondrie , l'hystérie (£aewnec; , tantôt des lésions locales, désignées sous le nom de névroses du cœur {palpitations nerveuses), etc. Remarquons toutefois que ces souilles, expliqués provisoirement par dos troubles de l'innervation, et d'ailleurs si rarement constatés chez les hypochondriaques et les hystéj i(|ues, seront peut-être ratlachés plus lard à <iuel(|ue altération physique des liquides ou des solides,

Est-ce à celte troisième catégorie , est-ce à la seconde, ou bien encore est-ce à toutes les deux qu'il faut rattacher ces bruits de souffle que nous avons entendus, et que d'autres observateurs ont pareillement perçus à la région précordiale, durant des accès de fièvre intermittente , dans la grossesse, après l'accouchement (1), pendant le cours de la pneumonie ou d'autres affections non compliquées d'endocardite, et même chez des individus qui sont dans un étal apparent de santé parfaite.

11 n'est pas toujours possible de décider d'une manière certaine quelle est la véritable cause de ces bruits de souffle que l'on entend si fréquemment d;ms le rhumatisme articulaire aigu : sans vouloir aucunement prétendre qu'ils . dépendent

(1) M. le docteur Jacquemicr (TAèseî de la fac. de Paris , 1837, n. 460), a pulilié des l'echerclies curieuses sur ce sujet: sur 257 leninies enceintes , cliez lesquelles il a pratiqué l'auscullalion de la région précordiale, et qui ne présentaient d'ailleurs aucun signe, ni de maladie générale, ni de lésion organique du cœur, il a constaté soixanle-ilcux lois une altération des bruits par des souffles; chez 130 accouchées, il ne trouva plus que 23 lois le même phénomène stélhoscopique, et 2 fois seulement chez 71 jeunes femmes dont la santé paraissait excellente, de sorte que, d'après ses calculs, la proportion des souffles (jamais il n'entendit de bruits musicaux, de r.'ipe, de scie, etc.) serait aux bruits normaux du cœur, de 1 sur 4 à peu près dans la grossesse, de 1 sur 6 après l'accoucliement, et de 1 sur 35 dans l'état de santé.

348 BnUITS ANORMAUX DU COEUR :

d'un trouble nerveux de la circulalion,sans aiïii nier avec quelques palhologisles qu'il faille conslainmentles assimiler aux bruiis anormaux par altération du sang , nous ne saurions dire qu'on doive les rattacher dans tous les cas à une endocardite. Nous ne nions certes pas la relation du rhumatisme articulaire avec l'inflammation de la membrane interne du cœur ; mais sitôt que, dans une arthrite, on percevra un bruit de souffle à la région précordiale, sera-t-on en droit de prononcer qu'il y a endo-cardiie, sans s'assurer s'il exisie ou s'il n'existe point simultanément d'autres signes rationnels ou sensibles de la phlegmasie de l'endocarde ? C'est une question dont nous laissons la solution au lecteur, en lui livrant un fait que nous avons observé dans le service de M. Récamier.

Une femme, âgée de 31 ans, entra à l'Hôlel- Dieu le 17 février 1839. Elle n'avait jamais eu d'attaques de rhumatisme , ni présenté aucun symptôme de maladie du cœur. Quinze jours avant d'entrer à l'hôpital , après avoir couché, dans une chambre au nord , contre un mur humide, elle fut prise de fièvre et de douleurs dans les bras et dans les jambes. Le' premier jour, nous constatâmes un gonflement douloureux du coude droit, des jointures du bras gauche et des articulations tibio-iarsiennes, et de plus, de la lié-

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vre et un peu de délire. Le pouls était plein et régulier ; un souffle évident était perçu à la région du cœur. — Le 20 février, le délire avait augmenté : le rhumatisme persistait très fort à l'épaule droite. La région du cœur donnait une matité dans cinq travers de doigt en largeur, et quatre et demi en hauteur : le pouls était à 100, irrégulier comme les battements du cœur, lequel faisait entendre un souffle très marqué au premier temps (une saignée d'une livre fut pratiquée pour la première fois : le sang était très couenneux). — La mort eut lieu le 9 mars , et jusqu'à cette époque le souffle fut entendu manifestement, tantôt plus rude et comme râpeux, tantôt plus doux. La matité de la région (lu cœur et l'irrégularité du pouls avaient disparu le 28 février, et, dès ce jour-là, les articulations étaient tout-à-fait libres. — Nous avions examiné avec soin cette malade pendant la vie ; l'intensité du souffle , rapprochée des autres phénomènes, nous avait fait diagnostiquer une endocardite. Quel fut notre étonnement , à l'autopsie, de ne trouver aucune trace de lésions ni sur le péricarde, ni sur l'endocarde. Le cœur, son enveloppe externe, sa membrane interne, ses valvules, toutes ses parties enfin, présentaient les caractères de l'état normal.

A moins d'admettre que chez cette femme , il y