BRUITS ANOKMACS DU COEUR

avait, pendant la vie, des lésions matérielles qui auraient disparu avant l'exauien nécroscopique, il nous semble difficile de ne pas tirer de celle curieuse observation cette conséquence, qu'on ne doit point, dans le rhumatisme articulaire, conclure toujours de l'existence seule d'un bruit de souffle au cœur à l'existence d'une endocardite , surtout si le souffle n'accompagne que le premier bruit. Il en serait autrement, si le bruit anormal avait, comme nous le verrons plus bas, des caractères particuliers de rudesse , ou de coïncidence avec les deux bruits et surtout avec le second , et si l'on notait simultanément d'autres signes de phlegmasie de l'endocarde. Rappelons en outre que, dans le rhumatisme, ce souffle pourrait dépendre d'une péricardiie avec épanchenient, complication assez fréquente de l'arthrite ; mais alors on constate de la matité à la région du cœur , saul' dans les cas d'emphysème où l'organe est couvert par le bord antérieur du poumon gauche.

Diagnostic raisonné. — Que si le bruit de souffle peut se montrer dans des alTections tellement nombreuses et si entièrement différentes, comment fera-t-on pour en déterminer la valeur exacte ? Comment décidera-t-on s'il faut le rattacher à l'existence d'une lésion matérielle du cœur, ou s'il dépend, soit d'une altération du sang, soit de

BnUIT DE SOUFFLE. 351

qiielqu'aulre cause ? Plusieurs considéralioiis doivent ici être invoquées tour à tour, soit isolément, soit simultanément; tels sont le timbre du bruit de souffle , le temps où il se montre , sa persistance, sa marche, et enfui l'étude comparative des phénomènes concomitants.

Le bruit de souffle qui se lie à une lésion orga-, nique des valvules est quelquefois doux à l'oreille , comme on l'observe dans les cas de simple iasuttisance; mais plus souvent encore il est plus rude et se rapproche des bruits de râpe, de lime, etc. Il en est toulautrement pour les souffles indépendants d'une lésion valvulaire , qui indiquent seulement une altération du liquide sanguin , ou un trouble de l'innervation , etc.; les bruits anormaux ne sont jamais alors que des souffles très doux, et si, par hasard, ils touchent presque au bruit de râpe , par suite d'une augmentation dans leur intensité, ce n'est que par exception et momentanément : ils reprennent bientôt leur véritable caractère qui est de donner à l'oreille la sensation d'un très léger frottement.

Si déjà il est possiblé d'avoir une certaine idée de la valeur du souffle d'après son timbre, on retire un avantage plus grand pour le diagnostic de l'examen du temps aucpiel le bruit anormal correspond. Si je souffle coïncide scidement avec le

352 BKUiTS ANOBMACX DU COKUR :

premier temps, il peut annoncer à peu près égalemenl qu'il existe ou qu'il n'existe point de lésion valvulaire, et par conséquent son importance séméiologique est minime. Si au contraire le souille correspond aux deux temps, presque certainement il indique une altération organique des orifices , et cette certitude s'augmente encore s'il remplace exclusivement le second temps; car c'est un fait que nous avons constaté par l'observation, et que nous croyons pouvoir ériger en loi : les souffles du cœur , sans lésion organique , accompagnent toujours le premier temps, et jamais le second seulement.

La durée du souffle , sa persistance ou son intermittence sont pour le diagnostic un élément de plus; la permanence des bruits pendant des mois ou,des années annonçant plutôt une maladie de notre première catégorie, et l'intermission du phénomène se liant de préférence aux affections comprises dans les autres classes et surtout dans la dernière. — Les bruits de souffle, sans altérations organiques, ou ceux qui révèlent ces altérations, dilfèrent encore par leur marche : les uns conservent habituellement leur caractère doux, quelles que soient leurs modifications d'intensité ; les autres au contraire , subissent avec le temps ri à mesure que les lésions des orifices deviennent \>lu^

graves et plus profondes, des translornia lions graduelles : leur caractère doux devient de plus en plus rude jusqu'à ce que finalement le souffle fasse place aux bruits anormaux de râpe, de lime, etc.

Enfin l'étude des phénomènes concomitants est extrêmement importante, si l'on veut établir son jugement sur des bases solides. Dans certains cas, en effet, on notera des symptômes locaux et généraux dont l'ensemble sera caractéristique d'une affection du cœur (malité, frémissement cataire , altération de force ou de rhythme des battements du cœur, irrégularités du pouls, œdème prononcé des extrémités inférieures , etc. ) , tandis qu'aucun de ces phénomènes ne se montrera dans la chlorose , l'anémie , etc. ; ou si quelques uns d'entre eux viennent à se joindre au souffle du cœur ou des artères , au moins serontils isolés ou n'auront-ils qu'une durée passagère.

Ainsi le timbre doux du bruit, sa liaison avec un seul temps du cœur (le premier), son intermittence ou son peu de durée , et l'absence de phénomènes concomitants groupés d'une manière pathognomonique, tels sont en résumé les caractères du souffle qui est indépendant d'une lésion organique du centre circulatoire; tandis que le souffle indicateur d'une lésion valvulaire a des caractères opposés de rudesse , de coïncidence avec les deux

354 BU uns ANORMAUX DU COKUK :

iclupsou avecle second seulenienl, de peruianence, et de coïncidence avec une réunion de conditions morbides complexes. Il est d'ailleurs inutile d'ajouter que la combinaison de ces caractères, déjà importants par eux-mêmes , augmentera de beaucoup leur valeur.

Mais ce n'est point assez d'avoir décidé que le souflle appartient à une des maladies do notre premier groupe, il faut tâcher de savoir quelle est, dans ce grand nombre d'affections, celle dont il est l'expression phénoménique.

La diminution notable ou la disparition , dans la position verticale, d'un souflle manifeste dans la position horizontale, serait une raison de plus pour penser qu'il dépend d'un épahchement dans le péricarde, et celle probabilité se changei-ait en certitude, s'il se joignait au bruit anormal une voussure à la région précordiale , une diminution dans le choc, et une malité étendue, avec affaiblissement et éloignement des bruits du cœur. — L'augmentation d'intensité des bruits et de l'impulsion , coïncidant avec un matité plus considérable, annoncerait plutôt une hypertrophie avec dilatation. — La manifestation subite du souflle, surtout dans le cours d'une maladie du cœur, avec petitesse du pouls artériel, pourraient faire

BRUlï DE SOUFFLE. 355 .

soiiiiçoiiiier la fornialion d'une concrétion polypiforme.

Quant aux autres lésions comprises dans notre première catégorie, elles constituent deux genres, les rétrécissements et les insuffisances. Ici nous avons, au point de vue du diagnostic, trois questions à résoudre : un biuit de souffle indicateur d'une lésion organique étant perçu à la région du cœur, y a-t-il rétrécissement ou insuffisance? A* quel oi'ilice siège la lésion ? Dans quel côté du cœur?

Admettons d'abord que le souffle soit unique, et voyons ce qui arrivera , selon qu'il remplace le premier ou le deuxième bruit. S'il est au premier temps , il a lieu au uioment de la systole. Eh bien ! Au moment de la contraction ventriculaire, le sang comprimé de tous côtés par les parois des ventricules , doit d'une part s'échapper librement à travers les orifices artériels, et de l'autre, être arrêté au niveau desorificesauriculo-venlriculaires. Si les unssontrétrécis, ou si les autres, incomplètement fermes , permettent le reflux des colonnes sanguines , il y aura des conditions capables de produire un bruit de soufile. Un souffle au premier temps indiquera donc un rétrécissement des orifices artériels ou une insuffisance auriculo-venlriculairc.

356 BRUITS ANORMAUX DU COKtn :

Le bruit anormal reniplace-t-il :ui coDlraiic le second bruit du cœur, il a lieu au niomeiil de la diastole. Dans ce moment, le sang doii aflhier librement des oreillettes dans les ventricules, à travers les valvules mitrale et tricuspide ; tandis que les colonnes sanguines , lancées par la contraction des ventriculesdanslesartères pulmonaire etaortiquedoiventêtre arrêtées dans leur cours rétrograde par l'occlusion des valvules sygmoïdes. Or, si les orifices aurlculo-ventriculaires sont rétrécis , ou bien si les orifices artériels se ferment incomplètement, il y aura encore là des conditions capables de produ ire un bruit de souille : Unsoufjle au deuxième temps indiquera donc un rétrécissement auriculo ventriculaire ou une insuffisance artérielle.

Maintenant, comment reconnaître à quels orifices se produit le bruit de souffle, et quelles sont par conséquent les valvules alfoclées ? Ainsi que l'un de nous l'a démontré le premier , on arrive à ce diagnostic par la détermination du point de la région précordiale où est perçu le maximum d'intensité du bruit anormal. Si ce maximum cxisie an dessous du mamelon , vers la pointe du cœur, il s'agit d'une lésion des valvules auriculovcntriculaires ;si au contraire ce maximum est au dessus du mamelon, à la base du cœur, le souffle indique une lésion des valvules sygmoïdes.

Cette donnée deviendra plus positive quand on aura précisé si le bruit se propage dans les artères, ou s'il est circonscrit au sommet du cœur, puisque cette propagation dans l'artère pulmonaire ou dans l'aorte appartient surtout aux lésions des orifices artériels, tandis que le souffle est plus limité, dans les cas d'altération des orifices auriculo-ventriculaires. ,

Il suffira ensuite de rapprocher ces données de celles que nous avons tirées plus haut de la considération du temps auquel le souffle se produit, pour déterminer si l'un ou l'autre genre d'orifices (artériel ou auriculo-ventriculaire) , est affecté de l'un ou l'autre genre de lésions précitées (rétrécissement ou insuffisance).

Ainsi, un souffle qui s'entendrait au premier bruit du cœur , avec son maximum à la pointe de l'organe, sans propagation dans les gros troncs .irtériels, indiquerait une insuffisance auriculoventriculaire. Ce même souffle, au premier bruit, qui aurait par inverse son maximum à la base du cœur , et qui se propagerait dans les grosses artères, serait l'indice d'un rétrécissement artériel. D'autre part , un souffle au second temps, dont le maximum d'intensité serait an dessous du mamelon, sans prolongation dans les gros troncs artériels, annoncerait un rétrciisscmcnlauriculo-

venlriculaire , tandis que le même bruit , avec un maximum au dessus du mamelon et propagation dans les grosses artères, serait le signe d'une insuffisance des valvules artérielles.

Rappelons aussi ce fait, que le sang entre plus lentementdans le ventricule au moment delà diastole, qu'il n'en sort au moment de la systole, chassé par la contraction énergique des parois veniriculaires, de sorte que les bruits anormaux systoliques se produiront plus sûrement que les bruits diastoliques. Rapprochons de cette remarque physiologique cet autre fait, dont nous avons souvent vérifié l'exactitude, que l'absence des bruits anormaux coïncide bien plus rarement avec les altéralions des orifices artériels qu'avec celles des orifices auriculo-ventriculaires ; et nous arriverons par l'observation et le raisonnement à conclure que le rétrécissem(!nt de l'orifice auriculo-ventriculaire est la lésion dans laquelle le souffle peut manquer le plus facilement, de telle sorte que si un malade présentait les symptômes généraux d'une alfection organique du cœur, avec gêne de la circulation (palpitations , dyspnée , œdème des membres inférieurs, etc.), sans bruit morbide appréciable à la région précordiale , on devrait diagnostiquer l'existence d'un rétrécissement auriculo- venlriculaire. Ces propositions sont dit

BRUIT DE SOUFFLK. 359

reste véi ifiées par l'expérience j et, dans plusieurs cas où les symptômes précités d'un rétrécissement se sont lencontrés sans souffle, nous avons, d'après ce signe négatif, diagnostiqué un rétrécissement auriculo - ventriculaire, constaté par l'autopsie.

Les considérations que nous venons de développer rendent bien compte de l'absence d'un bruit anormal malgré l'existence certaine d'un rétrécissement ; pourront-elles donner la solution d'un problème au premier abord très embarrassant, et qui semble en désacord avec nos précédentes explications? Parfois, chez des individus qui ont présenté pendent la vie un bruit de souffle manifeste , au premier bruit seulement , on trouve à l'autopsie; un rétrécissement marqué de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, tandis que, d'après la théorie, ce souffle aurait dû remplacer le deuxième bruit, et se produire lorsque le ventricule se dilate, et que le sang traverse l'ouverture auriculo-ventriculaire. Mais, dans ces cas, nous avons souvent observé que la valvule mitrale indurée , épaissie et disposée en forme d'entonnoir , dont l'extrémité ventriculaire est très rétrécie, représenle en même temps et par la même raison une espèce de cylindre toujours béant, qui perme; le reflux du sang dans les oreilleltes, au moiuent

360 BRtIITS ANORMAUX DD COEUR.

(le la systole. Il est donc naturel d'alirlbuer ce bniii systolique à l'insulTisance auriculo-ventriculaire. Nous n'avons plus, après cela, qu'à montrer pourquoi le bruit de souffle manque au deuxième temps, et ce que nous avons dit de la lenteur avec laquelle le sang peut couler en petite quantité et sans bruit dans les ventricules pendant la systole, rend parfaitement raison de son absence. Remarquons d'ailleurs que même à défaut de cette disposition cylindrique qui permet le reflux, on constate souvent sur les valvules (outre le rétrécissement auriculo-ventriculaire) des aspérités qui suffisent pour expliquer la coïncidence du souffle / avec le premier temps, puisque, sous l'influence de l'énergique contraction des ventricules, le sang frotte nécessairement avec bruit sur ces rugosités.

Supposons à présent que l'on ait déterminé dans quelle espèce d'orifice réside la lésion, et quelle est la nature de la lésion, il nous reste à décider si elle appartient au cœur droit ou au cœur gauche. L'étude attentive du siège du bruit anormal à droite ou à gauche, l'exploration des grosses veines et du pouls, sont les considérations d'après lesquelles nous devrons nous guider dans ce diagnostic, dont l'incertitude et la diflicullé sont réellement beaucoup plus grandesque certains

BRtJIT DE SOUFFLE, 361

paihologisles semblent le croire. Voici, pour distinguer quel est le côté affecté, la règle que M. Littréa posée {Dict. deméd., 2"" éd. t. Vni,p. 335) : « Quand il y a rétrécissement ou insuffisance au cœur gauche, le bruit morbide qui, à la région précordiale, masque le bruit naturel correspondant au cœur droit, disparaît à mesure qu'on s'éloigne; et, dans un point du côté droit de la poitrine , point qu'il faut chercher , on n'entend plus qu'un tic-tac naturel, quoique éloigné. M. Rayer a observé que l'endroit où l'on entend le mieux le cœur droit sain , quand le cœur gauche, est malade, est la région épigastrique. J'ai entendu plusieurs fois en ce point, d'une manière très nette, le tic-tac régulier , tandis que le cœur gauche donnait un bruit morbide. Le contraire a lieu, sî c'est le cœur droit qui est malade : c'est à gauche, et loin du cœur, qu'il faut chercher le tic-tac naturel. Enfin, si l'on trouvait, loin du cœur et des deux côtés de la poitrine, un bruit morbide, on conclurait que les deux moitiés sont affectées; et ce bruit morbide pourrait appartenir à deux appareils différents, à la valvule tricuspide, par exemple, et aux valvules de l'aorte; le temps où, de chaque côté, on entendrait le bruit morbide (et le poin^ où serait son maximum d'intensité), serviraient à déterminer le lieu et la nature de la lésion. »

362 linUITS ANORMAUX DD COFUR:

Faisons obseivorque le précepU; doniK'; par M. Littré a été souvent mal interprcié, et il pouriaii induire en erreur, si l'on voulait conclure d'une manière générale, du siège absolu du bruit, à la lésion de tel ou tel côté du cœur. Entoutcas il ne saurait s'appliquer également au diagnostic des altérations des orifices auriculo-vcntriculairesct artériels.

En effet, diverses lésions physiques placées en dehors du cœur, telles que l'hépalisationdubord antérieur du poumon, etc., peuvent renforcer un bruit anormal d'un côté ou l'affaiblir de l'autre, de manière que, par exemple , ce bruit serait perçu plus distinctement adroite, bien qu'il se produisîtdans le cœur gauche et réciproquement. D'ailleurs les déplacements du cœur , en changeant les rapports de position de ses différentes cavités , exposteraientàde nouvelles méprises celui qui voudrait se décider seulement d'après le lieu où le souffle à sa plus grande intensité. Ce n'est donc pas, nous le répétons, ce siège absolu du bruit en tel ou tel point qui doit servir de guide, mais bien le siège relatif àa bruit anormal d'une moitié du cœur, par comparaison avec les bruits normaux de l'autre moitié. On sait en effet que des conditions capables de produire des souffles résident dans les deux côtés, et qu'ainsi un des deux bruits peut être altéré dans le cœur gauche cl rester

BRUIT UK SOUFFLE. 3M

normal dans le cœur droit, et réciproquement. — Si donc, pour prendre un exemple, on entendait à droite d'un point quelconque le maximum d'un bruit anormal, tandis que, plus à gauche, on retrouverait le bruit naturel, il faudrait en conclure que la lésion et le souffle qui la révèle appartiennent au cœur droit, et vice versa.

L'indication de M. Littré nous paraît, comme nous l'avons dit, applicable seulement aux altéralions des orifices aiuMCulo-ventriculaires. Pour celles des ouvertures artérielles, si l'on se rappelle les rapports anatomiques de l'aorte et de l'artère pulmonaire, on verra que, contrairement à la règle énoncée plus haut, on doit soupçonner une lésion des valvules pulmonaires, si le bruit anormal se propage surtout le long des cartilages costaux; et le souffle indiquerait plutôt une altération des valvules aortiques, s'il se propageait surtout vers le sternum, taudis qu'on entendrait plus à gauche un bruit naturel.

L'exploration du pouls ne sera pas non plus sans valeur pour juger quel côté du cœur est malade. On comprend enclTct, que les caractères des pulsations artérielles seront bien plus sûrement et bien plus profondément modifiés par les maladies du cœur gauche que parcelles du cœur droit. En général le pouls sera petit dans Icsrélrécissenients

^ JIKUITS ANOUMAIJX DU COEUR .

des deux orifices gauches et dans l'insuflisaiice niitrale ; el, au contraire, il sera fort et ondulant dans les cas d'insulfisance aortique sans rétrécissement.

En revanche, l'examen des grosses veines et surtout desjugulairesfournira, dans les altérations des orifices droits, des phénomènes que l'on n'observe point si la maladie réside à gauche. S'il y a rétrécissement etsurtout insuffisance de la valvule tricuspide , le sang refluera dans les veines jugulaires. Le reflux coïncidera avec la systole venlrilaire dans le cas d'insuflisance, tandis qu'il aurait lieu au moment de la diastole s'il dépendait d'un rétrécissement. Mais ces reflux veineux se lient exclusivement aux altérations de l'orifice auriculoventriculaire, et c'est surtout par des phénomènes négatifs , par l'absence de plusieurs des circonstances précitées, que l'on parviendrait à localiser la lésion dans l'orifice pulmonaire.

Si, malgré toutes les considérations que nous venons de développer, le médecin étaitembarrasse pour reconnaître le côté du cœur qui est affecté, il devrait consulter les données de l'expérience sur , a fréquence relative des maladies dans tel ou tel côté du cœur. Or, les lésions des valvules et «les orifices droits (nous ne disons pas les hyper- Irophies des parois) sont infiniment plus rares

que celles du cœur gauche , de sorte que, si l'on avait diagnostiqué l'existence d'un rétrécissement ou d'une insuffisance , et s'il était impossible de préciser d'après les symptômes quel est le côté affecté , il y aurait beaucoup plus de chances (au moins neuf sur dix) de tomber juste en annonçant que l'altération siège à gauche.

Jusqu'ici nous avons supposé que le souffle remplaçait un seul bruit du cœur ; admettons à présent qu'il les remplace tous les deux. Un double bruit de souffle pourra être rattaché aux quatre états différents qui suivent : 1° rétrécissement et insuffisance artériels ; 2° insuffisance et rétrécisment auriculo-venlriculaires j 3° rétrécissement des deux orifices, artériel et auriculo-ventriculaire ; 4» insuffisance de ces deux orilices.

Les considérations tirées du siège du souffle, de sa propagation , etc., que nous avons énoncées plus haut (p. 356) , serviront encore à déterminer quelle espèce de lésion combinée existe.

Ajoutons en outre, que des quatre lésions complexes indiquées tout-à-l'heure, toutes ne sont pas également fréquentes , et que les maladies des valvules qui entraînent un rétrécissemei.- ''telles que l'épaississement, l'induration de ce. voiles membraneux) sont souvent aussi de nature à dé* terminer leur insullisauce. 11 faut eu conclure

ai.

:J66 «RUITS ANOUMAUX DU COEUR :

qu'un double bruil de souffle sera plutôt l'indice d'une double lésion d'un seul orifice, que de deux lésions siégeant l'une à un orifice artériel, l'autre à un orifice auriculo - venlriculaire. El comme le rétrécissement auriculo-ventriculairc existe souvent sans bruil, il en résulte que le double bruil, considéré indépendamment des autres éléments de diagnostic, indiquera plutôt un rétrécissement et une insuffisance artériels qu'aucune des trois autres altérations combinées 5 el comme les maladies des valvules sont beaucoup plus fréquentes à gauche qu'à droite, un double bruit de souffle annoncera d'ordinaire un rétrécissement de l'orifice aortique avec jnsuftisance des valvules sygmoïdes (1).

(1) Ce cliapilre sur les bruits de souffle était fini depuis longtemps, lorsque nous avons trouvé dans la seconde édition de l'ouvrage du docteur Hope l'énoncé de quelques unes des considérations que nous venons de développer. Si nous voulions revendiquer ]a priorité pour les faits d'observation consignés ici, nous rappellerions que nous les exposions dans nos cours dès l'année 1836 el 1837, que M. Cliomel, à qui nous les avions communiqués, les signalait publiquement dans les compte-rendus de sa clinique (1839), et enfin nous renverrions le lecteur à une note de M. Andral ( l. III, p. 287 de son édition de Laennec) ; mais laissant de côté ces questions personnelles, nous aimons mieux nous féliciter qu'un observateur tel que M. Hope se soit rencontré avec nous, cl que ces résultats de nos recherches el de nos mcdilalions reçoivent la saucliou de sou expérience. '

b RU li s DE nAPE, ETC.

B. Bruits de râpe, de lime, de scie.

Les dénominations par lesquelles on désigne CCS variétés de bruits anormaux en donnent une idée assez exacte. Tantôt en effet, le souffle perçu par l'oreille a, par sa rudesse, sa dureté, une analogie assez grande avec le bruit d'une râpe ou d'une lime à bois ; tantôt son timbre est plus aigu, et se rapproche plus des sons que donne le jeu de la scie.

Ces souffles rudes accompagnent ou remplacent le premier bruit du cœur plus souvent que le deuxième. — Quelquefois assez courts , ils couvrent ce premier bruit seulement; d'autres fois plus prolongés, ils couvrent aussi le petit silence ; dans certains cas même , comme nous l'avons vu (p. 321), ils se prolongent tellement qu'ils masquent tout-à-fait les deux bruits. Ainsi , ils sont tantôt uniques, parce qu'ils remplacent soit seulement le premier bruit, soit seulement le second, ou bien parce qu'ils les couvrent tous deux en même temps; tantôt ils sont doubles et remplacent à la foisle prcmicrctle deuxième bruit.

Du reste leur intensité est variable ; elle est (toutes choses égales d'ailleurs) en raison directe de l'activité de la circulation , de la force et de lu rapidité avec lesquelles le sang Iruvcrsc les orî-

unurrs anormaux uu coeur :

lices; les bniils sont à peine marqués, si, par siiile de la lenteur du cours du liquide, le liolleinent contre les ouvertures est très léger; ils sont, au contraire, très prononcés si, dans des conditions inverses, le frottement est en excès. — Bien dillérents en cela des souffles doux qui peuvent présenter des intermittences, et qui souvent n'ont qu'une durée limitée, ils sontpermanents; et, d'ordinaire, le bruit anormal, une fois bien établi, ne disparait plus {hœret lateri). S'il diminue un peu d'intensité , ce n'est que momentanément et par suite d'une activité moins grande dans la circulation. Le plus souvent ce souffle rude , qui a succédé au souffle doux, ne s'arrête point dans ses transformations ; et, si l'on peut suivre la maladie pendant un espace de temps suffisant , on le voit passer successivement du bruit de râpe ou de lime à des bruits d'un Ion plus aigu, à celui de scie , et même plus tard à celui de sifflement. — Ces bruits de râpe , de lime, etc. s'accompagnent presque toujours d'un frémissement vibratoire perceptible à la main appliquée sur la région précordiale , frémissement beaucoup plus rare dans les bruits de souffle doux.

Signification pathologique. — Si le souffle doux existe souvent sans lésion matérielle du cœur, il n'en est pas de même des bruits rudes que nous venons de décrire. Ici les altérations organiques

BHUITS DE HAPE, ETC. 36

se renconlrent beaucoup plus fréquemment ; on peut dire même qu'elles sont presque constantes. Du reste , ces bruits anormaux se lient beaucoup plus souvent à des rétrécissements qu'à des insuffisances, et la raison en est très simple : i: is le premier cas (rétrécissements), la colonne sanguine marchant dans le sens naturel de la circulalion, a une grande puissance d'impulsion, et frotte avec force contre les orifices j dans le second (insuffisance), le mouvement rétrograde du sang est moins énergique, et par conséquent le frottement moindre ne détermine guère que des souffles doux.

Les bruits de râpe ou de scie font plus qu'annoncer l'existence d'une lésion des valvules ou des orifices; presque toujours ils signalent en même temps sa nature. Parmi les souffles doux, ceux qui sont liés à des altérations organiques dénotent que les rétrécissements des orifices sont modérés, que les productions morbides déposées sur les valvules sont molles (masses fibrineuses, végétations, etc.), que les surfaces de ces valvules sont encore lisses, qu'elles n'ont pas tout-à-fait perdu leur souplesse (gonflement, épaisissement fibreux, etc.). Au contraire, la rudesse des bruits de râpe ou de lime annonce un frottement rude contre des orifices plus rétrécis, ou contre des sur-

370 URUITS ANonJUUX DV COKCn:

foces plus dures, plus rugueuses (Indurations cartilagineuses ou osseuses, dépôts calcaires, etc.). Les sons aigus indiqueront aussi que les valvules indurées, ou altérées de différentes manières, présentent des aspérités capables de diviser la colonne sanguine, de la déchirer, pour ainsi dire, comme le feraient des ossifications ou des végétations osséo-calcaircs, avec destruction do la nicni- Lrane interne qui les revêtait.