GENRE : BRUITS 1)E FROTTEMENT

Synonymie. — Frottement péricardique. — Frottement périphérique.

Comme les deux feuillets de la plèvre dans les mouvements des poumons, les surfaces séreuses du péricarde, glissent l'une sur l'autre dans les mouvements du cœur , sans déterminer aucun bruit à l'état normal. Mais ce glissement peut, dans certains états morbides du péricarde, donner lieu à un bruit semblable à celui que produirait le frottement réciproque de deux membranes à surface inégale.

Laennec avait entrevu l'existence du frottement péricardique : il en a décrit une variété; il soupçonna même la cause du phénomène , qu'il rattachait à l'inflammation du péricarde, etl'on a peine à deviner les raisons qui l'ont fait renoncer à cette idée (1).

(t) ((Dans d'autres cas, j'ai entendu dans la même région, mais plus profondément , un bruit semblable au cri du cuir d'une selle neuve sous le cavalier. J'ai cru pendant quelque temps que ce bruit pouvait être un signe de péricardite , mais je me suis convaincu depuis qu'il n'en était rien. »

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M. Collin {des diverses méth. d'explorat. de la poitr., Paris, 1824), reproduisant une découverte sur la valeur de laquelle son auteur même s'était mépris, fut le premier qui signala, d'une manière précise, le bruit de cuir neuf, et qui en montra l'importance pour le diagnostic de la péricardite. Mais ce bruit n'est qu'une des variétés du frottement du péricarde , qui a été mieux étudié depuis , et dont M. Bouillaud a donné une description complète.

Caractères. — Sous le nom générique de bruits de frottement du péricarde, on désigne plusieurs bruits variables d'intensité et de caractère, qui donnent à l'oreille une sensation analogue à celle que feraient éprouver deux corps membraneux, à surface rugueuse, qui frotteraient l'un contre l'autre, dans leurs mouvements de vaet-vient. — Le frottement péricardique est souvent double , c'est à dire qu'il accompagne les deux mouvements du cœur; mais toujours il est plus prononcé dans la systole que dans la diastole. Quelquefois il coïncide exclusivement avec la contraction ventriculaire. Parfois il n'appartient d'une manière constante ni au premier temps du cœur ni au second , et, par moments, il semble intermédiaire. Enfin, chez le même malade et pendant le cours d'une même exploration, on l'entend par

S7* imuiTS AXonMAi x nu conrn :

inlervalies, soil aux deux bniits à la fois, soil Uiii- <]iicinent au premier ou au second.

Son inlensité est en général proportionnée à la force el à l'éLcnduc des niouvcmcnls du cœur ; mais il offre de plus quelques différences dans ses caraQj,ères : il a divers degrés de rudesse , cl de là les auteurs ont admis plusieurs variétés qui ont reçu des dénominations spéciales telles que : bruit de frôlement, de craquement (Bouillaud) ou de cuir neM/"(Collin). de râclcmcnt (Bouillaud).

Le frottement doux ou frôlement a beaucoup d'analogie avec « le bruit que l'on produit en froissant .une étoffe de soie, le taffetas par exemple, soit mieux encore le papierneufdes billets de banque.» Il ressendjle aussi au fro'lement pleural dans les pleurésies avec fausses membranes récentes et molles, avec celle différence que le frottement de la plèvre se produit beaucoup plus lentement, à cause de la lenteur beaucoup plus grande des mouvements des poumons.

Le frottement rude ou bruit de craquement, qui donne aussi à l'oreille une sansation rapide, a une ressemblance très grande avec le bruit de râpe. — Quant au bruit de cuir neuf, variété de frottement péricardiquc beaucoup plus rare qu'on ne le croit en général, il est suffisamment caractérisé par son nom même : il imite très bien le bruit que produit

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une semelle neuve sous les raouvemcnls du pied. — Enfin , le bruit de râclement est un frottement beaucoup plus rude que les précédents : « il semble réellement produit par le râclement d'un corps très dur et comme cartilagineux ou osseux contre la surface du péricarde. »

Le IVoliement péricardique a, d'ordinaire, un caractère évident de proximité : il paraît se passer inmiédiatcment sous roi'eiilc. — 11 ne s'entend quu dans un espace limité, ou bien il occupe au contraire toute l'étendue delà région précordiale, cl, dans ce cas encore, il est babiluellenient pins prononcé près du mamelon. Parfois circonscrit quand il commence à être entendu, il se propage plus tard à tous les points du thorax qui correspondent au cœur {Hache, mém. sur lapéricurditc ", Arch.gén. rfcrncd., 1835, p. 14). — Lorsqu'il est bieir marqué , d'ordinaire il est permanent, c'cst-à-diic qu'il accompagne chaque mouvement du cœur; souvent aussi il est moins prononcé par intervalles, et même il pent manquer dans certaines contractions des ventricules. 11 varie encore suivant lu position du malade, et nous avons remarqué en outre qu'il est parfois un peu plus manifeste dans l'expiration que dans l'inspiration.

Lorsqu'il est très rude, il peut s'accompagner d'un frémissement ribratoire sensible à la main

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appliquée à la région préeordiale , et pei çu dans les mêmes points et dans la même étendue. Ce phénomène décrit pour la première fois par le docteur Stokes {Arch. de méd., t. IV, 1834), efc que déjà l'un de nous avait noté dans une observation lue en 1 833 à la Société médicale d'obser^ vation , est au frollement péricardique ce que le frémissement vibratoire, que nous avons signalé (p. t09) à propos des bruits anormaux de la respiration , est au frottement pleural ; selon M. Hache {loco cit.), il se produirait plus rarement que ce dernier phénomène (comme 1 est à 12). Mais nous trouvons, dans le relevé de nos observations, une proportion toute différente (4 sur 10).

L'espace de temps qui s'écoule entre l'apparition et la cessation du frottement, autrement dit sa durée, est très variable : ici de deux ou trois jours, là d'une à deux semaines, et très rarement d'un mois et plus; ailleurs, il disparaît pendant quelques jours pour se remontrer, et cesser ensuite d'une manière définitive. Nous l'avons constaté une fois pendant deux semaines de suite ; puis, après quatre jours de disparition, il revint et dura encore près de trois septénaires. — Remarquons du reste que, pendant tout le temps de sa durée, le bruit ne conserve pas le même degré d'intensité, ni les mêmes caractères. Ce n'est d'abord qu'un

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frôlement léger, qui plus tard se convertit en craquement , et linit quelquefois par un râclement véritable; plus souvent, après avoir été un peu rude, il diminue chaque jour et disparaît graduellement.

Diagnostic différentiel. — Dans certains cas, le bruit de frottement du péricarde n'est pas sans analogie avec celui de la plèvre; mais il se reconnaîtra facilement à son siège exclusif et invariable à la région précordiale, et surtout à son synchronisme avec les mouvements du cœur, tandis que le frottement pleural est isochrone aux mouvements de la respiration.

Comme la circulation est presque toujours accélérée quand le frottement péricardique se montre, l'oreille perçoit la sensation d'un bruit qui se produit rapidement ; et cette vitesse ajoute à la difficulté qu'il y a souvent de le distinguer des bruits qui se passent dans l'intérieur du cœur. C'est ainsi que le frottement doux a parfois beaucoup de ressemblance avec le bruit de souffle, et le frottement rude avec le bruit de râpe. Voici les caractères à l'aide desquels on établira le diagnostic : le souffle se manifeste souvent à l'origine des gros vaisseaux ; le frottement , lorsqu'il est limité, a le plus ordinairement son siège plus bas, vers la pointe du cœur. — Le souffle paraît si-

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lue plus profondément et ne se déplace point; le l'roilement est plus superficiel, périphérique; il peut changer de place, et être un jour plus marqué à droite, un autre jour plus prononcé à gauche. — L'un est plus ordinairement simple, toujours lié au même temps du cœur ; l'autre est plus souvent double, et, quand il est simple, il est moins exactement isochrone à celui des deux bruits auquel il appartient. — Le souffle se prolonge souvent dans les carotides; il n'en est jamais ainsi pour le bruit de frottement. — Enfin les souffles qui sont permanents ne sont guère sujets qu'à de légères variations d'intensité, et, s'ils changent de caractère, c'est seulement après de longs intervalles, tandis que les transformations du bruit de frottement sont en général beaucoup plus rapides. Ajoutons que le bruit de souffle et le bruit de frottement peuvent se trouver réunis : celle coïncidence se manifeste par l'existence simultanée des caractères propres à chacun de ces deux bruits anormaux.

Cause physique. — Pour le péricarde, comme pour la plèvre, les conditions physiques nécessaires à la production du bruit de frottement sont l'existence de surfaces rugueuses, leur contact et la possibilité de leur glissement; c'est le passage de ces aspérités les unes sur les autres qui déterminera le k'uit.

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. Ces conditions seront remplies, lorsque des pseudo-membranes se trouveront déposées, soit sur les deux feuillets du péricarde, soit sur un seul, ou bien quand des ossilications développées sous le feuillet libre (comme nous en avons vu un exemple) ou sous le feuillet viscéral du sac niem-. braneux, formeront des saillies rugueuses. Il faut de plus qu'il n'y ait pas, dans lepéricarde, assezde liquide pour éloigner l'un de l'autre les deux feuil- •lets au point d'empêcher leur contact, et que des adhérences trop intimes ne gênent point la liberté de leurs mouvements. Dans ces circonstances, les surfaces contiguës glisseront l'une sur l'autre au moment de la systole et de la diastole^ •d'où naîtra un frottement dont riniensité, les caractères et l'étendue seront en rapport avec la consistance et l'étendue des pseudo-membranes et l'énergie des mouvements du cœur.

Le frottement péricardique est presque toujours ■ beaucoup plus fort que le frottement pleural; et cependant il semblerait qu'il en dût être autrement, puisque, dans l'aitpareil pulmonaire, la plèvre qui tapisse les parois thoraciques offre plus de résistance que le péricarde pariétal, et est en conséquence une meilleure condition de frottement; ■mais, en revanche, le feuillet viscéral du péricaide, accolé à l'organe de la circulation, iwcscnlc