I. RÈGLES

Pour l'exploration des artères, l'auscultation immédiate est rarement applicable. On ne se sert de l'oreille que pour l'examen de la crosse de l'aorte, que l'on ausculte sur la partie antérieure et supérieure du thorax, et pour celui de l'aorte descendante thoracique que l'on ausculte sur la

RÈGLES PARTICULIfenES. 985

ligne médiane du dos. — Pour l'aorte ventrale, l'auscultation médiate est .déjà préférable: seule elle convient pour explorer les artères du cou et des membres (carotides, axillaires, humérales, crurales, poplitées, etc.)- — Pour l'auscultation médiate, il importe peu que le stéthoscope soit garni ou non de son obturateur : l'enboul nous paraît rarement nécessaire. Pouréviterla dépression que détermine le contour de la portion évasée du cylindre appliqué sur une artère, M. Vernois a proposé de « pratiquer, à deux points diamétralement opposés de la circonférence, une échancrure destinée à recevoir le vaisseau que l'on ausculte, m

Dans la pratique de l'auscultation des artères , certaines positions sont convenables. Pour l'aorte ihoracique , le malade sera généralement assis , le dos un peu voûté. Le décubitus dorsal est préférable pour l'aorte ascendante et pour la crosse ; il est indispensable pour l'aorte ventrale, et d'ail- Jeurs, un autre avantage de cette position couchée, est la possibilité de lever les genoux et la facile dépression des parois abdominales antérieures. Le malade devra aussi être couché , pour l'exploration des carotides, parce qu'ainsi le cou sera plus aisément maintenu sur un plan solide, et qu'on pourra, pour l'auscultation des deux côtés, donner chaque fois à la tête une inclinaison parfaitement symé-

1^ At'fîCULTATtON DES ARTÈRES.

trique. De pins, la lête sera un peu relevée avec un oreiller, el légèrcnienl pencliée du côlé opposé à celui où l'on ausculte : si elle élait forlenieiit renversée en arrière ou latéralement, il en jésulterait une raideur, une tension des parties qui changerait la nature des sons artériels.

Le décubitus conviendra aussi mieux pour les artères des membres; et, si l'on explore les artères brachiales ou radiales, le bras sera modérément écarté du tronc; s'il s'agit des crurales, le membre inférieur sera demi-fléchi , et la cuisse portée dans une légère abduction, et le côlé externe du genou soutenu par un oreiller, pour que le membre repose immobile, sans effort musculaire. L'examen des poplilées exige que le malade soit couché sur le ventre , et que la jambe soit soutenue légèrement par un oreiller, afin d'éviter une tension trop forte du jarret, qui altérerait les bruits.

La partie que l'on ausculte sera d'ailleurs généralement nue , s'il s'agit des carotides , des brachiales, des poplitées, etc. , et couverte seulement d'un vêtement peu épais, si l'on veut explorer, chez une femme, l'aorte ou les crurales.

Pour l'examen de l'aorte dans ses différentes portions, le médecin se placera indifféremment à gauche ou à droite du sujet ; pour les artères du

UfcGLlîS l'AUTICl'LlIiUES. 88f

col et des membres, il préférera le côté correspondantà celui du vaisseau qu'il ausculte.— Il aura soin de ne pas presser trop fortement avec le stéthoscope, pour ne pas produire un rétrécissement partiel de l'artère , et , par suite , des bruits artificiels.

Du reste, il auscultera toujours des deux côtés, et comparera les résultats obtenus par ce double examen, comparaison qui souvent n'est pas indifférente pour décider si le bruit dépend d'une lésion locale, ous'il estlié, soità une altération du liquide sanguin, soit à une maladie organique du cœm\ 11 va sans dire qu'il s'attachera à reproduire de chaque côté des conditions exactement identiques, sous le rapport de la position du col ou du membre, et sous celui de l'application du stéthoscope, de sa direction perpendiculaire à l'artcre, et du degré de pression exercée sur elle. Une précaution particulière est nécessaire pour l'exploration des carotides, c'est d'avoir soin que le stéthoscope ne touche point le tube laryngo-trachéal.

« Pour les carotides externes, il faut placer, dit M. Vernois, l'extrémité évasée du stéthoscope au niveau même du larynx, de manière qu'une tangente qui passerait par son bord supérieur, traversât aussi le point le plus élevé du cartilage thyroïde; son côté interne doit être distant du larynx de quelques lignes. — L'e.xamen des carotides pri-

âSS AUSCULTATION DKS ARTkHES.

milives et sous-clavicres se fait en plaçant l'instrument au dessus de la portion moyenne de la clavicule, à l'endroit de l'écartement naturel des deux faisceaux inférieur et antérieur du sterno-mastoïdien , et quelquefois en dehors de lui. »

Quand on ausculte l'aorte thoracique, il est bon de conseiller au malade de respirer le plus doucement possible, afin que le murmure respiratoire, ainsi affaibli , masque moins les bruits de l'artère.

Sn. PHÉNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES,

A l'état normal , chez un adulte bien constitué , et dans un moment de calme , l'oreille qui explore une artère d'un certain volume , comme la crurale, entend à chaque mouvement de dilatation artérielle, un petit murmure, peu intense, peu sonore, presque mat, sui generis, et dont l'auscultalion donnera une idée plus juste que les mots ne pourraient le faire. — Ce bruit , isochrone dans chaque artère à la pulsation du vaisseau , est d'ordinaire unique (1) et se répèle 60 à 80 fois par minute, à intervalles égaux. Court, et en général peu

(1) Sur les carotides, on enlend le plus ordinairement deux hruils : le second, qui souvent esl le plus fort, parait n'éli c que la transmission du deuxième bruil du cœur; cl nous croyons, pour ce motif, pouvoir eu taire abstraction.

intense, il est toujours accompagné d'un léger soulèvement de l'artère.

Diverses conditions font varier son caractère et sa force : telles sont le calibre du vaisseau, la proximité du cœur, l'épaisseur des parois artérielles, la quantité de sang qui les parcourt, la qualité de ce liquide et la rapidité de son mouvement; — le sexe du sujet, son âge, sa [constitution ; — le degré de tension imprimée momentanément à l'artère ou aux parties environnantes par la position de l'individu , et la pression exercée par le stéthoscope.

Le bruit artériel est généralement d'autant plus intense que le vaisseau a plus de volume : toutefois il n'est pas constamment pareil sur deux artères de même calibre. « Ainsi, dit M. Vernois, la carotide droite m'a toujours donné un son plus fort que celle du côté opposé, mais moins plein, moins large. Les crurales, au contraire, donnent un sou plus doux, plus moelleux que les carotides.... Les brachiales et les radiales donnent un son proportionné à leur volume , et d'autant moins intense que leur calibre est plus petit; néanmoins le son est remarquable, dans ce cas, par sa dureté, par sa brièveté, par sa sécheresse. »

L'artère est-elle très pleine, ses parois sontelles épaisses, le bruit est plus sourd ; c'est l'in-

890 PlIKXOMfeNES IMIVSIOLOGIQIIES.

verse lorsque « les arières soni un peu molles el llasqucs, qu'elles conlieunenL moins de sang qu'à l'ctat normal, ou qu'elles contiennenl un sang trop Jiquide, liop aqueux -. le bruit est moins sourd, imite le bruit de (lot, et tend à ])asscr au bruit de souille {Buuillaud). » — Quelles que soient d'ailleurs les autres iuUuenees, il est d'autant plus fort que lfi..ciiuulalion est plus énergique el plus ïapide.

« Les femmes et les petites fdies, ajoute M. Vernois, ont les bruits artériels plus saillants, moins durs, moins sourds. Chez le vieillard, ils sont remarquables par leur dureté, leur matitê, el quelquefois leur sonorité sèche et rapide. Chez les enfants, ils sont bien plus mous et plus sonores, et chez eux il y a souvent des souilles sans aucune maladie. « — Les bruits sont plus distincts chez les sujets maigres que chez les individus gras, parce que les artères de ces derniers sont entourées d'un tissu adipeux qui étoulTe les sons.

Le murmure artériel est aussi plus fort el plus rude quand les parties sont tendues, lorsque, par exemple, la cuisse est dans l'extension, ou que le col est fortement renversé en arrière et du coté opposé à celui que l'on ausculte. — Enfin le degré de pression exercée par le stéthoscope est Tune des conditions c.\tcrioiu'cs qui influent le plus sur

THÉORIE DES BRIIITS AUTÉRIELS. è9t

la nalure et l'intensité du bruit : une légère pression l'exagère ; plus forte, elle le convertit en souffle. « La compression exercée sur une artère dans un point peu distant de celui que l'on ausculte, augmente presque constamment l'intensité des sons, et suffit quelquefois pour produire des bruits de souffle» (Vernois).

Théorie des bruits artériels. — Lorsque, pour connaître les causes physiques et le mécanisme de production des bruits artériels, on a cherché à reproduire artificiellement les phénomènes de la circulation , lorsqu'à l'aide d'un piston on a fait passer des liquides à travers des tuyaux , on a pu constater, en auscultant à l'extérieur, qu'il se produisait un bruit dont la force et les caractères variaient selon la force avec laquelle le liquide était mis en mouvement, selon la nature des tubes et selon le degré d'inégalité de leur surface interne; de plus, il suffisait, dans ces expériences,' d'exercer une compression sur un point de l'étendue des conduits, pour renforcer le son d'une manière notable. Le bruit que l'on déterminait à volonté, était d'autant plus intense que, d'une part, les parois des tuyaux étaient plus sonores, et que, de l'autre, le frottement du liquide contre ces parois était plus marqué (soit par unaccruisscmcnl dans la vitesse du tluido, soit lUU"

392 l'HKNOMËNES PHYSIOLOGIQUES.

une augmentation dans l'inégalilé des surlaccs, soit enfin par un rétrécissement dans le diamètre du tube). Il ressortait naturellement de ces faits que le bruit était le résultat du frottement des liquides contre la surface des tuyaux, et des vibrations déterminées dans les parois.

Ces conclusions s'appliquent au mécanisme de production des bruits artériels ; en effet, les conditions physiques sont à peu près les mêmes : les artères représentent les tubes, le sang est le mobile, et le cœur est la puissance, le moteur. On se trouve donc conduit par l'analogie à expliquer les bruits artériels par le frottement du sang contre la face interne des vaisseaux , et par les vibrations des parois ; et , comme les parois sont peu sonores, le frottement latéral serait en définitive la principale cause du bruit.

Mais, entre les tubes inertes employés dans les expériences, etlescanaux élastiques et contractiles que parcourt le sang, il est des différences qui doivent faire modifier un peu l'explication ; il y a dans ces derniers quelques conditions qui manquent dans les premiers : ce sont les courbures artérielles, ce sont encore les éperons nombreux placés aux points de division des vaisseaux, et qui augmentent le frottement d'une manière sensible. Il y a, en outre, dans les artères, coDimc le rc-

iUÉORlK DES BRDirS AttlÉKlELS. 393

mai-que M. Vernois, une contraclililé vitale qui les fait réagir sur le sang; et, s'appuyant de ce fait que les expérimentateurs n'ont pu déterminer du souffle en diminuant la quantité du liquide injecté (la force d'impulsion restant la même), M. Vernois conclut qu'il faut tenir compte de cette vitalité des vaisseaux, et que « la réaction active des parois sur le sang doit entrer pour quelque chose dans la production du bruit. »

Rappelant ensuite l'opinion des pathologistcs qui attribuent les bruits du cœur à la collision mo" léculaire du sang, et l'observation de Haller, confirmée par M. Magendie, que, pendant la circulation du liquide sanguin dans les vaisseaux, « les globules du centre marchent plus vite que ceux de la circonférence», M. Vernois est porté à admettre que ce tourbillonnement des molécules concourt à la manifestation du bruit.

Nous croyons également que, pour les bruits des artères comme pour ceux du cœur, la cause de production n'est point unique : il y a plusieurs éléments qui concourent à leur manifestation, et qui sans doute, n'y prennent pas tous une part égale! Nous pensons que les causes des bruits sont, fie frottement latéral du sang contre les parois artérielles, frottement accru par les courbures et les éperons des vaisseaux, cl probablement aussi par