SECTION II

AUSCULTATION DE L'ARDOMEN (1).

L'auscultation de l'abdomen comprend rélnde des signes stctlioscopiques fournis par les organes contenus dans la cavité du ventre, et celle des phénomènes de la gestation : pour ne pas interrompre l'exposition des signes propres aux maladies , nous traiterons plus loin et séparément de l'auscultation obstétricale.

Pour l'exploration des organes abdominaux, le malade sera placé symétriquement dans ledécubilus dorsal, les cuisses un peu relevées et les genoux très légèrement fléchis. Parfois on donnera au corps une inclinaison latérale ; et, dans des cas rares, on fera mettre le sujet à quatre pattes, pour voir si, par ces changements de position, certains

(1) Dans les maladies tle l'abdomen, comme dans celles de plusieurs organes douli! nous reste à parler, l'auscullaiion est loin d'avoir rendu les mêmes services que dans les affections de poitrine. Si elle a opéré une révolution complèle dans la séméiologie des lésions des appareils circulatoire et respiratoire, ici elle s'est bornée à des indications peu nombreuses et dont la valeur est souvent beaucoup moindre que celle des autres signes rationnels ou sensibles. Aussi ne croyons-nous pas devoir insister longuement sur ces applications diverses de la découverte de Laennec, en nous réservant de doimer plus de développement aux phénomène^ stélliosfopiques relalil's à la grossesse.

rROXl'KJllîNT l'iaUTONKAL. 411

bruils se déplacent, se modifient ou cessent de se faire entendre. — Le ventre sera nu ou recouvert d'un vêtement mince qui ne délerminepas de frottement.

Le médecin se placera du côlé qu'il veut ausculter ; selon les phénomènes qu'il recherche et l'organe qu'il explore, il se servira de l'oreille ou du stéthoscope qui est généralement plus avantageux en ce qu'il permet de déprimer et de fixer dos parties molles et mobiles, et de se rapprocher de celles (|ui sont situées profondément. Pour apprécier le frottement périlonéal , l'auscullalion immédiate vaut peut-être mieux ; mais pour l'exploration de l'aorte abdominale, de la vessie, etc., le cylindre est préférable.

On associera quelquefois la percussion à Tausculialion dans des cas d'ascite, de tumeurs liydaliques, etc.; d'autres fois on exercera simullanément des pressions sur les régions nialades, sur les reins, par exemple, pour délerrainer Une collision entre plusieurs calculs.

Péritoine. — Lorsqu'on ausculle sur une région quelconque derab(lnmeu,on n'entend rien que des gargouillemenls, dus au passage des gaz dans le canal digestif. Les déplacements des organes déternunés par les contractions des muscles abdominaux, par l'abaissenicnl ou l'élévation du dia-

412 AtSCUL'JATIO UK L'ABOOMIi>.

phragme, par le niouvenienl périslalliquc des intestins, s'opèrent sans bruit, à cause du peu d'étendue de ces déplacements, du peu de résistance qu'offrent les faces conliguës des organes, et surtout à cause du poli des surfaces tapissées par le péritoine.

Dans certaines conditions morbides, on entend un bruit particulier qu'on a désigné sous le nom de frottement péritonéal. M. Piorry (De la percussion méd. 1828. p. 174.) attribue à Laennec la découverte de ce phénomène (1). En juin 1834, M. le docteur Després, dans une communication faite à la Société anatomique, annonça <c que dans les premières périodes de la péritonite et avant qu'il y ail un épanchemenl, on entend un bruit de cuir ou de frottement analogue à celui qui a été indiqué comme appartenant à la péricardile. « Plus tard , M. Beatty, de Dublin {Arch. gén. de Méd.,X.y\, 2' série, p. 431), puis MM.Corrigan {Arch. gén. de Méd., r série, t. XII, p. 226-235) et Bright (yjfcd. chir. transact., t. IX) donnèrent plus de développement à la description du phénomène, et- tout récemment, M. Després en a fait le sujet de sa dissertalionj^nauguralc [Thés, de Par., avril 1840).

{\) Laennec avait en ouli e annoncé que dans Vascitc le sléllioscope apiiliqiicronlrc l'alKlomen Iransmcllail à l'oieille le clioc du li<|uidc mis eu mouvemenl par la percussion.

FROÏTEMEiNT PÉRITONÉAL. il3

Plus rare que le frottement pleurétlque, le frottement périloncal donne, comme ce dernier^ la sensation de deux surfaces rugueuses qui, en passant l'une sur l'autre, se trouvent arrêtées par leurs aspérités, et frottent avec bruit. — Son intensité est variable, et ses deux extrêmes sont un frôlement à peine perceptible, et un râclement rude, appréciable à l'oreille et à la main.

Le mécanisme de sa production est exactement le même que celui du frottement de la plèvre ou du péricarde : c'est-à-dire qu'il exige pour se manifester, plusieurs conditions, telles que l'existence de deux surfaces rugueuses dont le contact et le glissement réciproques soient possibles, et qui présentent assez de résistance pour que le bruit ait une certaine intensité. La rareté de ces circonstances réunies explique pourquoi le phénomène se montre rarement : en effet, les organes conligus étant presque tous mous et sans fixité', il n'y a presque jamais de point d'appui solide contre lequel un frottement rude puisse s'exercer; et d'ailleurs, dans la péritonite aiguë, la douleur borne ou empêche les mouvements nécessaires à la manifestation du bruit, et, dans la péritonite chronique, les adhérences qui se sont formées s'opposent au glissement des surfaces en contact.

Aussi le frottement périloncal n'est perçu que

414 AIISCCLIAXIO UIC l.'ABUOMIÎ>.

dans certains cas de péritonite, et surtout de péritonite tuberculeuse, T^Avce que les tubercules disse'minés dans les fausses membranes formenlalors des saillies plus considérables et plus dures. II sera plus sensible encore lorsque la pérllonile partielle aura un siège spécial, quand, par exemple , les pseudo-membranes tapisseront là région convexe dù foie et la face inférieure du diaphragme, surfaces qui olfrent une résistance et exécutent des frottements plus marques, sous l'influence des ihouvemenls de dilatation du tborax ; comme aussi lorsque les dépôts morbides recouvriront dés corps pleins où plus solides, tels que des tumeurs do l'utérus, des ovaires, été.

Il suit de ce qui prédède que le frottement péritônéàl, peut être considéré comme un signe à ajouter aux symptômes delà péritonite; mais son absence ne prouve point l'absence de cette pldegmasie, et la rareté du phénomène ôte beaucoup à sa valeur. ^

Il est des cas cependant, où le frottement peut devenir un signe capable de guider le praticien dans le diagnostic et le traitement de certaines affections situées au dedans ou au dehors de la cavité du péritoine. Supposons qu'on veuille ouvrir un abcès ou une tumeur hydatique du foie, et que', d'après le procédé de M. Récaniior, l'on ail cherché

I ROTllîMlîM l»liRriO>É.VL. il5

;i développer arlilîciellemenl entre la tumeur el les paroistlerabdomcn des adhérences, sanslesquellcs l'opération ne saurait être faite sans danger; la manifestation d'un frottement local serait un signe favorable , en annonçant le travail d'exsudation qui précède la formation des adhérences ; et sa cessalion, au bout de quelques jours, indiquerait d'une manière assez certaine que l'adhésion est complète, cl (jue le chirurgien peut enfoncer le bistouri dans la tumeur, sans craindre qu'il se fasse un épanchemcnt dans la cavité du péritoine. De même , au momeht de ponciioimcr le ventre pour une ascite, la perception d'un craquement péritonéal , au lieu d'élection pour la paracentèse , devrait faire choisir un autre point , dans la crainte de plonger le irocart dans un intestin en contact avec la paroi abdominale.

a Enfin, dit M. Després {lococit.Tp. 20), le frottement du péritoine, bien étudié, jettera peut-être ■quelque lumière sur la thérapeutique des hernies étranglées; tous les chirurgiens savent combien il est importantde diagnostiquer, dans certains cas, si un mahide porteur d'une hernie irréductible est afîecté de péritonite, ou si les symptômes qu'il présente sont produits par un étranglement des viscères lierniés. l'aide du frottement péritonéal, on pourra déterminer quelquefois s'il y a périlonilc ou non,

416 ACSCULTATION DE L'ABDOMEN.

puisque ce phénomène se développe en même temps que les premières coliques, et qu'il persiste très longtemps. »

Estomac. — Le stéthoscope appliqué sur la région de l'estomac fait entendre des bruits qui dépendent des mouvements des gaz dans ce viscère. D'autres fois, on perçoit une espèce de tintement métallique, lié à la présence des gaz et des liquides contenus dans la cavité stomacale. Dans les mêmes circonstances , la succussion de l'abdomen donne lieu à la production d'un bruit de /?ot , perceptible également à distance. Quand ce bruit n'est que passager, il est à peu près sans valeur, puisqu'il peut se manifester sur des gens débiles, indépendamment de toute lésion organique (Piorry) ; mais lorsqu'il persiste pendant longtemps, et qu'il se manifeste après les digestions , il annonce que l'estomac est vaste, que ses parois sont maintenues dans un état continuel de distension, comme on l'observe dans les rétrécissements du pylore ; et le bruit de flot devient alors un nouveau signe de cette grave lésion.

Intestins. — En auscultant sur le trajet des intestins, on n'entend guère que des borborygmes. L'auscultation n'a, jusqu'à ce jour, reçu d'application utile que dans les cas de hernies : si, dans une tumeur herniaire, il se produisait sous la

MALAUlliS DC FOIE. 417

pression des doigts, un gargouillenienl perceptible à l'oreille, ce serait un signe certain d'entérocèle.

Foie. — «Je pense, disait Laennec(t. III, p. 534), que le stéthoscope pourra faire reconnaître les abcès du foie , et les kystes hydaliques formés dans ce viscère, lorsqu'ils viendront à s'ouvrir, soit dans l'estomac ou les intestins, soit dans le poumon, comme on en a vu quelques exemples. Dans les deux premiers cas, en pressant l'abdomen dans la portion molle de l'hypochondre droit, on obtiendra probablement un gargouillement manifeste dû à l'introduction des gaz intestinaux dans l'excavation du foie. Dans le dernier, c'est-à-dire dans le cas de communication fistulcuse de l'abcès du foie avec les bronches, je ne doute pas que l'on n'obtienne la toux et la respiration caverneuses, le râle de même nature, peut-être même la transmission de la voix à travers le tube du cylindre, et, si l'excavation était très vaste , le tintement métallique. »

Mais ce n'est pas seulement à celte période avancée des affections du foie que l'auscultation peut être utile : elle servira quelquefois au diagnostic de tumeurs diverses de la région hépatique, qui n'auraient aucune communication soit avec les cavités digestives, soit avec les voies pulmonaires ; c'est ainsi qu'elle pourrait contribuer à révéler l'exi-

lis AUSCULTATION 1)E L'ABDOMEN.

sience d'un kyslc liydaiique, en faisant percevoif (avec l'oreille aussi bien qu'avec la main) une espèce de frémissement particulier produit parla collision des acéphalocystes. L'intensité du bruit, son degré de proximité, indiqueraient si le kyste est près ou loin de la surface convexe du foie, et par conséquent éclaireraient sur la possibilité de l'allaquer par l'opération hardie proposée par M. Récamier, et qui, dans ses mains habiles, a été couroiinée de succès. L'auscultation concourra également à faire connaître de simples changements 'dans le volume du foie, en permettant de préciser avec exactitude les limites qui le séparent des organes thoiaciqucs. En effet si, en l'absence de signes de lésions pulmonaires, et sans déplacement de bas en haut du bord hépatique inférieur, on constatait, au bas de la poitrine à droite, du silence du murmure respiratoire jusqu'à un niveau plus élevé qu'à l'ordinaire, on devrait en conclure que le foie est hypertrophié.

Enfin , dans certains cas de calculs biliaires, en plaçant le stéthoscope (en même temps qu'on exerce des pressions) sur la région correspondante à la vésicule, il sera possible d'entendre de la crépitation produite par le frottement réciproque des concrétions calciileuses. M. Lisfranc,qui le premier signala ce fait [Mém. sur denouv. applicalions du

CALCULS RÉNAUX, VÉSICAUX.

Stéthoscope, août 1823>, a réussi déterminer ce bruit de collision chez un sujet dont le foie débordait les fausses côtes, et chez lequel, à l'autopsie, on trouva plusieurs calculs dans la vésicule biliaire.

jRaie,— L'auscultation n'a rien appris sur les affections de la rate : dans quelques cas seulement où il s'agirait de juger si cet organe est augmenté de volume, elle pourrait servir (moins bien que la percussion) à déterminer ses limites supérieures, en faisant connaître que la respiration s'entend dans le voisinage de la rate moins bas que d'ordinaire.

Heins. — L'auscultation servira-t-elleau diagnostic de quelques affections des reins? On peut supposer que, dans un cas de calculs multiples en contact dans l'un des bassinets, une pression, exercée par la main sur la région lombaire correspondante, ferait entendre un frottement dû aux rugosités de ces concrétions; mais c'est un fait sur lequel l'expérience n'a pas encore suffisamment prononcé. — Nous en dirons autant de la supposition d'une fistule rénale, qui, communiquant à l'extérieur, permettrait, soit l'introduction de l'air et la manifestation de phénomènes sté- Ihoscopiques particuliers , soit l'exploration avec un stylet boulonné qui, rencontrant les calculs,

420 AUSCULTATION DE I.'ABDOMEK.

donnerait lieu, par son choc, à la production d'un bruit.

Vessie. — Dans son mémoire sur les applications du stéthoscope à plusieurs all'ections chirurgicales, M. Lisfranc signala les services que l'auscultation pouvait rendre dans la recherche des calculs vésicaux. « Pour que le cylindre fournisse des sensations plus distinctes, dit M. Lisfranc [loco. cit., p. 26), on l'applique, dépourvu de l'embout, sur le corps du pubis et sur la partie postérieure du sacrum ; alors, si le cathéter est introduit dans une vessie vide et qui ne contient pas de calculs, les mouvements réguliers que l'on imprime à cet instrument font entendre des sons qui ressemblent à ceux de la pompe foulante mise en jeu. — Si l'on place des tissus mous dans la vessie, le stéthoscope ne fournit pas d'autres données que celle qui vient d'être indiquée. — Mais toutes les fois qu'il y existe un calcul , on y entend une espèce de cliquetis extrêmement distinct, oubien des sons semblables à ceux que fournit l'action d'une lime sur un corps dur. Les plus légers mouvements imprimés au cathéter donnent ces sensations.»

Poursuivant ces indications, que Laennec a reproduites et conlirmées, M. Moreau de Saint- Ludgère {Thèses de Paris, 1839) a essayé de rendre l'auscultation \rs\\menl immédiate ; et, dans

CAICDLS VÉSICADX. 421

cebut; il a proposé d'ajouter, à l'aide d'un morceau de liège, au pavillon d'une sonde métallique, la plaque d'un stéthoscope. L'instrument ainsi disposé est introduit dans la vessie; on ausculte en appliquant l'oreille sur la plaque, et les sons arrivent alors directement à Tobservateur.

Quel que soit le procédé qu'on emploie, on aura une idée assez juste, d'après la nature du bruit que manifestera le choc de la sonde contre les calculs, du degré de solidité des concrétions , de leur disposition , de leur mobilité et peut-être même de leur nombre.

Ainsi , à l'aide de l'auscultation , il sera possible d'établir un diagnostic positif, et l'on ne confondra pas un fongus ou une tumeur niollede la vessie avec une concrétion calculeuse. Ainsi encore, on évitera ces fatales erreurs parfois commises par des chirurgiens qui taillèrent des individus dont la vessie ne contenait point de calcul.

Utérus et ovaires. — L'auscultation appliquée à l'utérus révèle dans la grossesse des signes importants dont nous parlerons plus loin. Dans les maladies , elle ne fournit pas d'autres phéno mènes que des bruits de souille qui se passent dans les gros vaisseaux placés derrière l'utérus, et qui dépendent de la compression exercée par cet organe , lorsqu'il est le siège de tumeurs diverses.

422 AUSCULTATION DE i-'ABDOMl'.N.

Oiiaiil à l'exploration des ovaires avec le stéthoscope , elle pourrait , dans les cas de grossesse ovarique, faire reconnaître les battements du cœur du fœtus. — «N'oublions pas, ajoute M. Piorry {Traité de diagn., t. Il, p. 57), que certaines tumeurs de l'ovaire , contenant de gros vaisseaux , ou étant partiellement le siège d'une circulation très active, ou encore comprimant des artères volumineuses, pourraient offrir le bruit de souffle, et qu'il seraitimportant de ne pas le prendre pour celui que produit le placenta ou que cause une tumeur anévrysmale. »

Gros vaisseaux de Vabdomen. — Enlin , en auscultant sur les différents points de l'abdomen qui correspondent aux gros vaisseaux, on entendra parfois des bruissements ou des souffles qui dépendront, soit d'anévrysmes de l'aorte, des artères iliaques, etc., soit de la compression exercée par les organes eux-mêmes (utérus, foie, etc.) ou par des tumeurs de différente nature.

AUSCCLTATION DE LA TÊXK.