AUSCULTATION APPLIQUÉE A LA UROSSESSC

il n'a pasdc siège exclusif, et il n'cslpoiiilde région de l'ulérus, accessible àl'oreillo.où il ne se montre. Karcnient perçu vers le fond de l'organe, plus rai'cmonl encore vei'S les lombes, i! a le plus souvent soji maximum vers les régions inguinales, soit des deux côtés avec une intensité diffcienle, soit d'un côté sCiilemenl, et il se propage de là vers les liypochondres ou l'ombilic. Quelquefois borné à une étendue de trois ou quatre pouces carrés, il se jirbpàge , dans d'autres circonstances, à la totalité dii à la presque totalité de la surface de l'utérus. Limilé , à son début, aux régions inférieures occîipécs par la matrice, il s'étend en montant avec j'org; ne. Il est perçu, tantôt du même côté que les biiiiLs du cœur du fœlus, et tantôt du côté opposé.

— Suivant les uns, il serait immuable dans lelicu (jifil )ccupc,quel que soit d'ailleurs son siège; selon d'autres, il est susceptible de déplacenienl.

— il :!'esi pas permanent dans tous les cas : il est des jo irs où l'on a de la peine à le trouver; d'auti'cs l( ison ne l'entend plus, ou bien il a changé de place ; parfois il cesse ou reparait sous le stéthoscope. Une pression légère avec le cylindre peut sufïire pour le déplacer, et, pendant les fortes coii tracions utérines, il cesse à la région du iond cl du corps de l'utérus, quoiqu'il persiste aux ré;|ious inguinales.

SOrFFLr DTKUIX. 'iiS

Le souffle utérin apparaît d'ordinaire vers le commenccnienl du quatrième mois. L'cpoîiuc la moins avancée à laquelle M. Dcpaul l'ail rencontré est la fin du troisième mois ; il ne l'a (rouvé alors qu'ime seule fois sur 11 femmes j plus tard , la proportion augmente rapidement -.ainsi, de trois mois et demi à quatre, il l'a observé 13 fois sur 29, et, passé cinq mois, 295 fois sur 307. Sur 35 femmes, M. Nœgcle l'a constaté 3 fois dans la quatorzième semaine, et 20 fois dans la quinzième. M. Kennedy assure l'avoir reconnu dès le dixième septénaire.

Laennec admettait, d'après le docteur Ollivry , que le bruit cesse à l'instant où l'on coupe le cordon ; selon Nsegele,ilcesserail après la délivrance ; et M. Jacquemier dit aussi que les bruits entendus pendant le travail ont toujours disparu immédiatement après l'expulsion du fœtus. Mais, selon quelques auteurs {Dubois, Dcpaul), on réussit quelquefois à entendre le souffle, même après l'expulsion du placenta, surtout, ajoute M. l elm, si l'utérus n'est pas fortement revenu sur lui-même.

Diagnostic différentiel. — A un examen inattentif, on pourrait prendre pour un souffle u érin le bruit de la respiration de la mère qui se \ ropage quelquefois jusque dans l'bypogastre et le£ flancs. Mais la lenteur du rliyihmc du murmure vésicu-

iU AUSCULTATION APPLIQUÉE A LA GROSSESSE.

laîre, et son syndiroiiisme avec les mouvements respiratoires, son intensité progressivement plus grande à mesure que l'observateur se rapproclie de la poitrine avec le stéthoscope, dissiperaient bientôt cette erreur.— D'autres fois le souffle utérin pourrait être confondu avec les bruits du cœur de la mère, lorsqu'ils s'étendent jusqu'au dessous de l'ombilic, et surtout lorsqu'un souffle au premier temps obscurcit ou masque le deuxième bruit. Comme dans le cas précédent, on évitera une méprise, en auscultant de bas en haut jusqu'à la région précordiale , où le souffle cardiaque aura son maximum d'intensité.

Des battements avec souffle, développés accidentellement dans l'aorte abdominale ou dans les artères iliaques, et isochrones au i)Ouls de la mère, seraient plus facilement confondus avec le souffle utérin j mais on les reconnaîtra au choc qui les accompagne, à leur éloignement, à leur disparition, si, en changeant la position de la malade, on soustrait le vaisseau à la compression qui déterminait le bruit anormal, et surtout enlin à l'absence des doubles pulsations du fœtus.

Cause physique. — Le souffle de la grossesse a été expliqué très différemment. M. de Kergaradec en plaçait le siège dans le placenta ou dans la parlie de la matrice où il s'implante. Le docteur Olli-

SOUFFLE UTÉniX. 445

vry « s'élant assuré, en introduisant la main dans l'utérus inimédialement après la sortie de l'enfant, que le point où il avait entendu les pulsations avec souffle avant l'accouchement, correspondait exactement à celui où le placenta était implanté,» Laenncc en conclut que le souffle placentaire, semblable à celui des carotides , devait se passer aussi dans une artère d'un certain volume ; et, selon lui, le bruit serait donnépar la branche artérielle qui sert principalement à la nutrition du placenta.

Le docteur Hohl , exprimant une opinion analogue, dit que le souffle dépend du passage du sang dans la substance du placenta et à travers le tissu de cet organe. Il se fonde sur les propositions suivantes : 1° on n'entend rien de semblable au souffle chez les femmes hors l'étal de grossesse; 2° une oreille exercée le perçoit chez toute femme enceinte ; 3° il commence à se montrer vers le quatrième mois, époque où les vaisseaux utérins se dilatent et se prolongent pour former la portion utérine du placenta; 4° on l'entend le plus fréquemment au côté droit de l'utérus et vers le fond de l'organe, régions où le placenta est le plus ordinairement implanté ; 5° il persiste, quelle que soit l'attitude de la femme, même lorsqu'elle est appuyée sur les genoux et sur les mains, de sorte qu'une pression de l'ulérus sur l'aorte ou les artères

4tfi AUSCULTATION APPMQUKP. A LA finOSSFSSK.

ili;i(|iios csl impossible; G" on l'cnleiid d'oi'dinairo, dans uti espace circonscrit cl concspondaiil an volume dii i)lacenla; 7" retendue el la clarté du bruit diminuent dès que le placenta se détache, el il cesse enlièrcmenl lorsque le décollement est complet.

Ces propositions semblent convaincantes au premier abord ; mais l'expérience d'autres observateurs n'a pas démontré qu'elles fussent toutes également justes, et d'ailleurs quelques unes s'appliquent aussi bien à une opinion dillérenle.

Ainsi, 1° on a entendu le bruit utérin hors l'état de grossesse et surtout dans des cas de tumeurs fibreuses de la matrice. MM. Sloitz, Bouillaud , JacqucmicretDepaul le prouvent par des observations.

Le 2" cl le 3" argument de M. Hohl sont tout aussi applicables à la théorie qui explique les bruits par la circulalion utérine, puisque, chez toutes les femmes enceintes, les vaisseaux uiérins acquièrent beaucoup de développement, et qu'on peut s'assurer de leur dilatation aussitôt que la matrice commence à dépasser le pubis.

4° Si le soirffleest le plus souvent entendu là où le placenta s'insère ordinairement, il faut observer que c"est aussi dans ce point que les vaisseaux utérins sont le plus développés. — La 5' proi)osiiiQ *

SODFPLE UIKIUN. *i7

exclut, ù la véi'ilô , l influencc des artères iliaques ; mais elle ne prouve pas que le souflle dépende de la circulation placentaire plutôt que de la circulalion utérine.— G" Le bruit est quelqucFois entendu sur toute la surlace de l'utérus accessible au stéthoscope.—7° Enfin , Ton sait que le décollement du placenta est dû au retrait de la matrice sui- ellemême; et que ce reliait suOil pour diminuer le calibre des vaisseaux utérins et jjour laire cesser le bruit; d'ailleurs le souille peut même persister après la délivrance. Ajoutons que M. Jacquemier a entendu « des bruits de souille très marqués cliez trois femmes (pii ont accouché d'enfants putréfiés, et dont le placenta contenait dans son système vasculaire du sang coagulé, épais, altéré, qui ne laissait pas la i)ossibilité d'adjuettre une circulation , quelque limitée (lu'ellc l'iU, et par consc(iucni devait suspendre le passage des fluides de la mère au placcnia. »

C(!S objectioiis nous paraissent de nature à infirmer beaucoup l'opinion de ceux (|ui cxplifpient le souflle utéi'in par la circulation placentaire. Dès 1831 , M. P. Dubois avança que le biuit se prodiiisaitdans les vaisscauxde la maliice, ct«comnie le développement de ces vaisseaux est surtout remanjuable sdr le point des parois utérines (|ui ré- |)oml au placenta j il est naturel que le souflle soit

148 AUSCULTATION AI'PLIUUKK A LA GUOSSKSSK.

plus Tort et plus dislincl , cl d'ordinaire même exclusivement entendu dans le lieu qui répond à l'insertion de cet organe vasculaire. » Cette explication reçut l'assentiment d'un grand nombre d'observateurs; elle a été soutenue par MM. Naegele, Depaul et Helm.

Une autre théorie a été proposée par M. Bouillaud : il admet, comme Laciinec, que le bruit entendu pendant la gestation est un bruit de soufllet de grosse arlèi'e ; mais il l'attribue à la compression que l'utérus exerce sur les artères hypogastriques et iliaques externes. A quelques unes des objections faites à celte théorie, M. Bouillaud répond : (c 1° qu'il est fort possible que les artères précitées ne soient pas également comprimées à droite et à gauche , et que celles d'un côté peuvent par conséquent donner le bruit de soufflet, tandis que les autres ne le donnent point; 2° qu'il est d'ailleurs des cas où l'on entend effectivement le bruit de soufflet des deux côtés de l'utérus à la fois. »

M. Jacqueniier se range à cette opinion , et la défend par les considérations suivantes : si l'on veut déterminer par des compressions momentanées des bruits de soufflet dans les artères superficielles , tantôt une compression légère sulfit, tantôt il faut une compression forte; il en est de

SOUFFLE UlÉRIN. 449

même dans la grossesse : l'ulérus développé est d'ordinaire déjeté d'un côté ou de l'autre; c'est un corps mobile qui peut faire varier d'une manière presque indéfinie ses rapports avec les artères iliaques et hypogastriques, et surtout faire varier sans cesse les degrés de pression. Si d'ailleurs le bruit paraît tellement superficiel , cela dépend de sa facile transmission à travers l'utérus rempli par le produit de la conception.

Nous dirons en outre, à ceux qui se prévaudraient contre l'explication de M. Bouillaud, de la rareté du bruit de souffle dans les autres cas de tumeurs de l'hypogastre , qu'il n'y a point parité entre ces tumeurs, le plus souvent inégales et bosselées , et la matrice qui , régulièrement développée par les eaux de l'amnios, constitue un corps plein et arrondi, capable d'exercer une compression plus sûre et plus égale. Ajoutons que les déplacements du fœtus dans la cavité utérine pourraient encore être une cause des variations que l'on observe dans le souffle, en changeant les conditions de pression sur telle ou telle artère du bassin.

Toutefois, la théorie de M. Bouillaud n'est pas non plus à l'abri des objections. Si le souffle est l'effet d'une compression artérielle, pourquoi n'augmente- 1- il point d'intensité lorsque l'on presse avec le stéthoscope sur l'utérus et média-

450 AUSCOLTATlOiN Ap^LtQUEÉ A t.i CROSSESSIi.

lomcilt sur les vnisseaux du bassiri? Pour^iiioî' liièinc disparaît - il parfois, quand le cylindre est fortement appliqué sur la région antéiieure de la hîîltrice? D'où vient qiie dans certains cas où l'ausciiltalion pratiquée suf* l'abdomèn ne révélait âucun souffle, cri a pu, à laide du mélioscdpe de M. Nauclie, percevoir le bruit sur le col Utérin qui, placé au centre de l'excavation pelvienne, est éloigné des troncs vasculaires du bass"îti. Enfin , comment se rendrfe côrliple, dans cette ibéoiie, de la persistance dii souffle dans des pôiiitibhs tfcllcs que la hlfltrice tic comprimait cfci-laineinent plds les grosses ai-ières? Dépendait-il, diibs cels cas, dè bcbmpression des artères épigasiriques? C'est ce qui ne nous paraîi pas probable.

On voit, d'après cet exposé, qu'il serait asscic difficile de se prononcer, sans risqué d'erreur, pour telle ou telle opinion à l'exclusion des aulfes. II ne nous parait pas impossible que les circonstances mentionnées plus baut concourent simultanément ou tour-à-tour à la production du phénomène ; mais la plus grande part nous semble devoir être attribuée à la circulation utérine et à la compression des artères du bassin par la matrice.

Valeur séinéiologiquc. — Quelle que soit la cause du souille utérin, voyons quelle en est la signilica- Uon dans le diagnostic de la grossesse. Les con-

SOCnXE tïlîftlN. i5l

cliisions siiivanles, empruntées à M. Paul Dubois [Dkt. deméd. 2^é(Jit.t. XIV, p. 360), résumeul quelques uns des points principaux de cette (juestion.

« Comme le soufile utérin est la conséquence ordinaire du développement de l'appareil vasculaire des parois utérines, et, comme ce développement même résulte presque toujours de la présence d'un produit de conception dans l'utérus, ce bruit a une ti ès grande importance, et il permet de regarder la grossesse comme presque certaine, quand il se joint à d'auties sigrieS qiii déjà en faisaient présumer l'existence. »

« Comme \\ est possible d'entendre le soufile utérin à une époque où les doubles battements ne peuvent pas encore être découverts, il a sur ces derniers l'avantage d'éclairer plus tôt sur l'citislcnce de la grossesse. »

«Comme cependant la grossesse n'est pas la seule cireoiistance qui produise le développement de l'utértts et de son appafell vasculaire , et par conséquent les battements avec souffle qui en sont le résultat; comme d'ailleurs, des tumeurs abdominales entièrement étrangères au développement d'un produit de conception ont offert plusieurs fois le même pliénonicm;, on coniprcnd qne la perception du battement avec souille ne puisse pas établir une certitude complète. »