RÉSUMÉ DES SIGNES STKTHOSCOPIQUES

— Leur étendue est également variable : distincts .ï la région précordiale , ils s'affaiblissent par degrés h mesure qu'on s'éloigne de ce centre ; moins évidents à droite en avant , ils le sont encore moins à gauche en arrière, et se perdent à droite postérieurement. Ils varient aussi selon l'état des organes environnants qui conduisent plus ou moins bien les sons. — Leur timbre offre plusieurs nuances diverses ; mais toujours ils sont nets et ils n'ont pour l'oreille rien de rude ni de râpeux.

Le mécanisme de ces bruits a été très diversement expliqué (Voy. p. 292). Voici les conclusions où nous ont conduits le raisonnement et l'expérimentation :

La série des mouvements du cœur commence par la contraction des oreillettes, que suit immédiatement la systole ventriculaire , à laquelle succède la diastole.

La contraction des ventricules coïncide avec le choc du cœur et conséquemment avec le bruit sourd , tandis que le deuxième bruit correspond à leur dilatation.

"Lepremier bruit est produit à la fois par la contraction musculaire des ventricules, par le claquement des valvules auriculo-ventricuLiires, etparlechoc de la pointe du cœur contre le thorax.

Le second bruit est dû surtout au claquement des valvules sygmoïdes déterminé par le choc en retour, sur leur face concave, des colonnes sanguines lancées dans l'aorte et l'artère pulmonaire.

§ II. PUénomèues pathologiques.

Dans l'état morbide , les bruits présentent diverses altérations sous le point de vue de leur sièffc, de leur étendue, àc leur intensité, de leur rliythme, de leur

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timbre; ils peuveiil aussi èire précédés, accompagnés, suivis ou remplacés par des bruits anormaux.

1° Altérations de siège.

Quelquefois les bruits du cœur se déplacenl, et leur maximum ne correspond plus aux poinls que nous avons indiqués. Ces déplacements peuvent dépendre de lésions du cœur, du péricarde, des gros vaisseaux ou des organes environnants.

L'abaissement des deux bruits peut être dû à des tumeurs situées à la base du cœur, et qui le dépriment; leur élévation au reloulement du diaphragme ; leur déplacement latéral à des épanchements pleuréliques ; le déplacement en arrière à des tumeurs dumédiastin antérieur. — Les liypertrophics générales ou partielles pourront aussi éloigner l'un de l'autre le maximum des deux bruits ou les déplacer en différents sens.

2° Altérations d'intensité et d'étendue.

Dans certaines circonstances, les battements ne sont sensibles qu'à la région précordiale ; et encore sont-ils à peine appréciables, tant ils sont faibles ou mal transmis à l'oreille. — D'autres fois , au contraire , les bruits sonx. forts et éclatants: l'oreille, soulevée à la région du cœur par les contractions énergiques de l'organe, pei'çoit très distinctement les deux bruits dans tous les points du thorax , parfois même à distance, tant leur intensité est grande, ou tant leur ti-ansmission est parfaite.

Une diminution dans l'étendue des bruits peut dépendre d'une atrophie du cœur , d'une hypertrophie

498 RKSUMÉ DHS SIGNKS STÉTHOSCOPiQtJES :

concenli ique, d'un étal de faiblesse , d'atotiie locale ou gencrale, ou bien encore de l'exislence d'un emphysème pulmonaire.

Une augmentation de l'étendue des bruits dépendra r'un accroissement de volume du cœur , de palpitations nerveuses, d'un état d'excitnhîlité morbide générale , oii bien d'altérations des organes voisins, telles qu'une bépalisation pulmonaire , des tubercules, etc.

L'augmentation d'intensité se liera parfois à l'existenec d'une dilatation dos cavités du cœur , d'une hypertrophie excentrique , d'une névrose ( palpitations), etc. — L'affaiblissement des bruits tient à des conditions opposées: à une atrophie du cœur, une hypicrtrophie coricentriqucj iih ramollissement de Vot gane, etc.

3" Altérations de rhyihme.

Les bruits du côëur peiivènf étfé altères dàtis lè(ir fréquence, dans leur ordre de s\tccession et dans le nombre de bruits qui corrèspoiidèrit à chàqiie battement.

Sans pai'lei' de l'état fébrile, où la fréquence des battements peut aller jusqu'à 140 ou 150 par minute, il est certaines affectionsi dii cœiir, l'hypertrophie, Je^ palpitations nerveuses , etc. , où ils dépassent ce nombre ; et quelquefois ils sont tellement précipités, qu'on ne parvient plus à les compter. — Quant au ralenïiisement des battements, dont lé nombre petit descendre jusqu'à 30, 20 et niême IG, il se lie plutôt aux maladies de l'encéphale qu'aux affections du cœur.

L'ordre de succession peut être trouWé de manières très diverses : tantôt l'iin des bruits (ijt dihaîi-emcnt le pi'chiicr) est plus prôlonyè , comme on l'observe dans

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des cas de dilatation ventriciilaire , d'hypertrophie avec rétrécissement des orifices artériels ; tantôt cette prolongation porte sur l'un des silences (d'ordinaire le grand), et elle peut dépendre de la gêne qu'éprouve lè sang à pénétrer dans les ventricules, par exemple dans un rétrécissement auriculo-ventriculaire. — D'autres fois on constate une irrégularité des battements, qui tantôt se précipitent, tantôt se ralentissent, et qui parfois éprouvent un arrêt dont la durée égale celle d'un rhythme, ce qui constitue une inlcrmillence. Ces perversions sè combineront d'ailleurs de plusieurs manières, et les battements deviendront alors confus, liimilltucux. — Ces désordres, monicntanés ou permanents, se lient à de simples troubles de l'innervation , ou à des altérations organiques de nature très diverse.

Quant au nombre des bruits, tantôt un seul est perçu, comme lorsque le premier est tellement prolongé qu'il couvre le second, ce qu'on n'observe guère qnc dans les cas on il est transformé en bruit anormal ; tantôt au contraire on entend trois on quatre bruits, dûs probablement *a un défaut de synchronisme dans les mouvements des cœurs droit et gauche , bruits multipliés que M. Bouillaud a rencontrés seulement « chez des individus atteints de rétrécissement de quelqu'un des oriQces du coeur avec induration des valvules, accompagnée ordinairement des suites d'une péricardile. »

4° Altérations de caractères.

Les bruits subissent plusieurs modifications relatives a leur timbre : plus sourds qu'à l'état naturel dans les hypertrophies , ils sont plus clairs dans les amincissements des parois du cœm- i et ces alléralions

500 nÉSUMR DES SIGNES STÉTIIOSCOPIQUES :

de leurs caractères peuvent dépendre aussi (surtout pour le second bruit) de lésions des valvules, de changements survenus dans leur épaisseur ou dans leur élasticité.

Le timbre sec , dur , parcheminé des bruits, coïncide souvent avec un certain degré d'épaississement , de rigidité des valvules; le timbre raiique, étouffé, paraît se lier plutôt à un état de mollesse ou de boursouflement de ces voiles membraneux.

Le timbre métallique ( tintement métallique du cœur) perçu dans quelques cas rares, semble dépendre du clioc de la pointe du cœur contre la face interne de la cinqtiièmecôte; d'autres fois , il se lie à une augmentation dans l'énergie des battements, ou à une induration des parois.

Ces altérations de caractère des bruits signalent le premier degré de lésions diverses dans les valvules et les oriftces , lésions dont l'existence, à un degré plus avancé, sera révélée parles bruits anormaux.

5° Bruits anormaux du cœur.

Les bruits anormaux, c'est-à-dire ceux dont il n'existe aucune trace dans l'état physiologique , se partagent en deux genres, les bruits de souffle qui se produisent dans les cavités mêmes du cœur, et les bruits de frottement qui se forment en dehors de l'organe , dans le péricarde.

1^' GENRE ; Bruits de souffle.

Nous comprenons sous cette dénomination le souffle proprement dit ou souffle doux, les bruits de râpe, de lime ou de scie, et enfin des bruits musicaux, tels que le sifjlement, le piaulement, etc.

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A. Bruit de souffle {bruit de soufflet.) — De tous les sons anormaux, celui-ci est le plus commun; son nom même en est la meilleure définition. Plus ou moins doux à l'oreille, il est unique ou double, c'est-à-dire qu'il peut être perçu pendant la systole seulement, ou à la foispendantla contraction etia dilatation du cœur.

On rencontre le bruit de souffle: 1° dans un grand nombre de ma/adi'ei avec lésions matérielles du cœur, rétrécissements des orifices, altérations des valvules, (dépôts fibrineux, végétations, insuffisance, etc.), hypertrophie avec dilatation, endo-cardite , etc. ; 2°dans des maladies avec altération du sang, anémie, chlorose, * cachexies , etc. ; 3° dans des troubles nerveux du coaur (palpitations) , etc.

Si le bruit de souffle peut se montrer dans des affections tellement nombreuses et si entièrement différentes , comment fera-t-on pour en connaître positivement la signification moi'bide? Le problème à résoudre d'abord est celui-ci : Un bruit de souffle cardiaque étant donné, y a-t-il ou n'y a-t-il point lésion organique du cœur? — Pour décider cette première question, il faut étudier tour-à-tour le limbreàvL bruit, le temps où il se montre, sa persistance, sa marche, et enfin l'ensemble des phénomènes concomitants.

Les souffles qui se lient à une lésion organique du cœur , parfois doux à l'oreille, sont plus souvent rudes et se rapprochent des bruits de râpe, de lime, etc. Au contraire, les souffles avec absence de lésions matérielles sont presque toujours très doux. — Les uns accompagnent le premier ou le second temps du cœur, les autres remplacent toujours le premier temps et jamais le second. — Les uns, permanents, durent des mois ou des années, les autres sont d'ordinaire intermitleuls

502 RÉSUMK DES SlGNnS STÉTHOSCOPIQUKS :

ctpassrtgers.—Les uns subissent, avec le temps età mesure que les lésions des orifices deviennent plus graves el plus profondes, des transformations graduelles depuis le souffle dou\ jusqu'aux bruits musicaux; les autres conservent babitUellement leur caractère de douceur, quelles que soient leurs modifications d'intensité.

Enfin les uns s'accompagnent de symptômes locaux et généraux caractéristiques d'une afTeclion du cœur (matilé , frémissement cataire, irrégularités du pouls, cedème considérable des extrémités inférieures), tandis qu'aucun de ces phénomènes ne se montre dans la chlorose ou l'anémie , du moins d'une ipanière prononcée ou durable.

En résumé, le timbre doux du bruit, sa liaison avec tiri Seul temps du coeur (lé preriiiér), son intermittence ou son peu de diirée , et l'absence de phénomènes concomitants groupés d'une manière palhognomonique , tèls sont en général les caractères du soufflé qui est indépendant d'une lésion physique du cœur, tandis que le souffle indicateur d'une altération matérielle de l'organe a, d'ordinaire, des caractères opposés de Tudesse, de coïncidencè avec les deUx temps ou avec le second seul, de permanence, el de combinaison avec un enseniljle de phénomènes morbides.

L'exisiènce d' une lésion matérielle étant admise, il s'agit ensuite de reconnaître quelle eu est la iiaiare. — Or les souf'fles qui dépendent d'une péricardite, d'une hypertrophie , de la formation d'un caillot dans les cavités du cœur , s'accompagnent de signes particuliers , tels que voussure et matilc de la région précordiale , diminution dans le clioc avec affaiblissement el éloigiicnicnl des bruits {péricardite) , malité , augmcnl; « I ion d'intensité des bruits cl d'impulsion [hypertrophie).

coton.

hianifeslalion spiulaine du bruit anormal, petUesse du pouls ai'tériel [formalion de caillots). Ces lésions étant écai-tées, pour le diagnostic, il ne reste guère que les vmladies desorifices el des valvules, et, sous le point de vue de leurs effets principaux, elles peuvent être i-angéesdans deux espèces, les rélrécissements etlesinsujfi" sances.

Comment savoir s'il y a rétrécissement ou insuffisance? — Pour répondi'e à cette question , faisons observer d'abord, qu'un souffle au premier temps pourra indiquer, soit un rétrécissement des orifices artériels (donnant lieu à un surcroit de froUement du sang dans sa mai'che directe) , soit une insuffisance auricuto-venlriculaire (qui permet aussi un frottement, pendant le reilux des colonnes sanguines). — Au contraire , un sauffie au deuxième temps pourra dépendre d'un rétrécissement auriculo-ventriculaire , ou d'une insuffisanc artérielle,

La détermination exacte de l'orifice malade, indiquer^ maintenant de quelle sorlc de lésion il s'agit ; —

Si nous précisons qu'il existe, par exemple, une lésion d'an orifice artériel , dans.i^n cas qii le souffle remplace le premier bruit du çioeur, nous aurojas con&équemmQnt diagnostique un réti-ccissenieut artériel.

Or, le siège de la maladie se reconnaîtra par l'appréciation du lieu où se produit le maximum du souffle, et par cette considération qu'il se propage dans les gros vaisseaux, ou qu'il ne s'étend pas au delà de la région du cœur. En effet le souflle dû à une lésion des valvules sygmoïdes a son maximum d'intensité au dessus du mamelon , à la base du cœur et peut se propager dans les grosses artères, tandis que le souffle dû a une altération des valvules auriculo-venlrioulaires a son

504 nÉSUMl'î DES SIGNRS STUTIIOSCOPIQUKS :

maximum au dessous du mamelon , plus près de la pointe du cœur, et ne se propage point dans les gros troncs artériels.

Si donc un souffle au premier temps du cœur avait son maximum à la pointe de l'organe, sans propagation dans les gros troncs artériels , il indiquerait une insuliisance auriculo-yentriculaire, et, par inverse, ce même souffle, s'il avait son maximum à la base du cœur et s'il se propageait dans les grosses artères , serait l'indice d'un rétrécissement artériel. — D'autre part, un souffle au second temps, dont le maximum d'intensité serait au dessous du mamelon, sans propagation dans les gros troncs artériels, annoncerailun rétrécissement auriculo-ventriculairc , tandis que le même bruit , avec un maximum au dessus du mamelon et propagation dans les grosses artères, serait le signe d'une insuffisance des TalTules artérielles.

Après avoir déterminé et le genre d'orifice malade , et l'espèce de lésion dont il est affecté, il ne reste plus qu'à décider si V altération appartient au cœur droit ou au cœur gauche. — On arrivera à la solution de ce problème par l'examen du siège relatif du bruit anormal d'une moitié du cœur par comparaison avec les bruits normaux de l'autre moitié. On sait que des conditions capables de produire des souffles résident dans les deux côtés, et qu'ainsi un des deux bruits peut être altéré dans le cœur gauche et rester normal dans le cœur dioit, et réciproquement. Si donc, pour prendre un exemple, on entendait à gauche d'un point quelconque le maximum d'un bruit anormal, tandis que, plus à droite, on retrouverait le bruit naturel, il faudrait en conclure que la lésion el le souffle qui la révèle appnrtit^menl au cœur gauche, et vice ver sû.

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En outre le diagnostic des maladies des cavités gauches, sera plutôt confirmé par l'existence d'altérations dans le pouls, et celui des affections des cavités droites par des troubles dans la circulation des grosses veines et surtout des jugulaires.

Jusqu'ici nous avons supposé qu'il existait un souffle unique à la région précordiale : admettons à présent qu'il soit double. — Un double bruit de sou fjle pourra être rattaché aux quatre états différents qui suivent: 1° rétrécissement et insuffisance artériels j 2° insuffisance et rétrécissement auriculo-ventriculaires ; 3° rétrécissement des deux orifices , artériel et auriculo-ventriculaire ; 4° insuffisance de ces deux orifices.

Les mêmes considérations tirées du siège du souffle, de sa propagation, etc., serviront encore à déterminer quelle espèce de lésion combinée existe.

Ajoutons en outre que des quatre lésions complexes, indiquées tout-à-l'heure, toutes ne sont pas également fréquentes, et que les maladies des valvules qui entraînent un rétrécissement (telles quel'épaississement, l'induration de ces voiles membraneux) sont souvent aussi de nature à déterminer leur insuffisance. Il faut en conclure (/m' «n double bruit de souffle sera en général plutôt l'indice d'une doublelésion d'unseul orifice, que de deux lésions siégeant l'une à un orifice artériel, l'autre à un orifice auricido-ventriculaire. Et comme le rétrécisse ment auriculo-venlriculaire existe assez souvent sans bruit anormal, il en résulte que le double bruit, considéré indépendamment des autres éléments de diagnostic, indiquera plutôt un rétrécissement et une insuffisance artériels qu'aucune des trois autres altérât ions combinées; el, comme les maladies des valvules sont beaucoup plus fréquentes à gauche qu à droite , un

506 RÉSCMfe DES SIGNES STÉTHOSCOPIOUES :

double bruit de souffle annoncera d'ordinaire un rélrécissemeni ds l'orifice aorliq^ie avec imuffisance des valvules si/gmoïdes.

B. Bruits de râpe, dé lime, de scie. — Ces Lruits anormaux, que leui' nom niértie peint assez exactement, remplacent le plus souvent le premier bruit du cœur; parfois ils Sont doubltes , et masquent le second comme le premief. — Ils sont permanents , et , de plus, ils ont une longiié durée, et ne cessent guère, une fois qu'ils sont bien établis; il est plus commun de les voir, au contrairé, se transformer plus tard enbruits musicaux. — Ils s'accompagnent presque toujours d'nn frémiss^ertieni vibratoire {frémissement cataire), sensible à là main.

Ils annoncent à peu pris constamment des altérations organiques des orifices dit cœur, et des rétrécissements plus souvent que dés insuffisances . — Leur caractère de rudessc'irtdique, en général, un frottement plus grand, et en ciOnséqUerice , des lésions plus prononcées que celles qui soht signalées par de simples bruits de souffle : ce sont, le plus ordinairement, des indurations cartilagineuses , osseuses ou osséo-calcaires.

C. Bruits musicaux : sifflement, piaulement. — Ce ne sont plus seulement des bruits que l'on entend dans quelques circonstances , mais bien des sons musicaux comparés à un sifflement, à un roucoulement, ou au râle sibilant de la bronchite.

Selon M. Bouillaud , ces bruits ne sont que le degré le plus élevé , le ton le plus aigu des bruits de soufflet, et supposent à peu près les mêmes conditions physiques à leur degré extrême. En effet, ils se lient à des lésions profondes des valvules, et principalement à des rélrécissments considérables de l'orificç aor tique , dé-

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lennincs paf la dégénérescence osseuse ou calcaire des valvules sétni lunaires.

2*= GENRE : bruits de frouemeni.

Frottement péricardique. — Sous le nom générique | de bruits de frottement du péricarde, on désigne plusieurs phénomènes qui ont une analogie assez grande avec les variétés du frottement pleural , et qui reconnaissent pour cause des conditions anatomiques semblables. Ainsi, on dislingue le frottement doux ou frôlement, le frottement rude ou craquement, ^ assez analogue au bruit de râpe, le bruit de cuir neuf \ qui imite les craquements d'une semelle neuve sous les niouvemenls du pied, et le rûclement, frottement i encore plus rude qui semble , en effet , produit par le ràclement d'un corps très dur et comme cartilagineux ou osseux contre la surface du péricarde. I

Le brait de frottement signale l'existence de la péricardite avec fausses membranes et coïncidence de peu de liquide. — Le frôlement indique, suivant M. Bouillaud, « que les feuillets opposés du péricarde, secs et un peu poisseux , comme il arrive dans la péricardite nais- I santé , ne sont pas encore tapissés de fausses mem- ' branes » , ou que l'exsudation pseudo-membraneuse | est récente , molle, mince et à peine rugueuse. — Le I frottement rude annonce que les pseudo-membranes sont plus épaisses , réticulées , inégales , raboteuses. — Le bruit de cuir neuf dénote, en général, qu'elles sont plus fermes, résistantes, élastiques, et peut-être déjà transformées partiellement en adhérences sans cesse soumises à un tiraillement plus ou moins brusque j cl violent pendant les mouvcraenls du cœur (^Bouil~

508 RÉSUMÉ DES SIGNES STUTHOSCOl'IQUKS ;

laud). — Enfin le bruit de ràclemenl se lie à la formation de produits morbides plus durs , tels que des plaques cartilagineuses ou osseuses dans les pseudomembranes , des lames osséo-calcaires développées dans le péricarde pariétal, ou bien encore des concrétions calcaires logées entre les libres du cœur et faisant saillie sous la membrane séreuse qui le revêt.