I. ALTÉRATIONS d'iNTENSITÉ DU MURMURE RESPIRATOIRE

Envisagé sous ce point de vue, le bruit respiratoire peut être augmenté {respiration forte) , diminué {respiration faible), et cette diminution peut aller jusqu'à l'abolition complète {respiration nulle ou absence du murmure respiratoire).

A . Respiration forte.

Synonymie. — Respiration puérile , exagérée^ supplémeiUaire y hypervèsiculaire.

Caractères, — La respiration forte ou puérile consiste en un murmure vésiculaire d'une intensité plus grande qu'à l'état normal, avec conservation du caractère doux et moelleux de la respiration naturelle. — L'inspiration et l'expiration sont plus bruyantes, et d'ordinaire elles sont aussi plus longues, leur durée relative restant la même. — Le siège et l'étendue de la respiration puérile sont variables; mais le plus souvent elle occupe tout un côté de la poitrine.

Diagnostic différentiel, — On pourrait confondre la respiration forte avec le bruit respiratoire naturel exagéré par une cause physiologique, avec la respiration rude, quelc[uefois même avec la respiration bronchique ou caverneuse.

L'intensité du murmure vésiculaire variant sui*

Tant les mdi¥idus, suivant Tâge, et suivant le degré d'énergie et d'activité des mouvements inspirateurs, on conçoit qu'absolument parlant, il ne soit pas toujours facile de décider si l'exagération du bruit dépend d'une cause physiologique ou morbide : aussi est-ce par comparaison que l'on jugera. En effet, le murmure naturel, exagéré physiologiquement , est perçu des deux côtés de la poitrine et dans toute leur hauteur; au contraire, la respiration forte occupe seulement une partie de l'un ou des deux poumons, pendant qu'en d'autres points on constate en même temps des phénomènes pathologiques. — La respiration rude se distingue de la respiration supplémentaire^ soit par une durée relativement plus grande du bruit expiratoire, soit par la coïncidence d'autres signes stéthoscopiques, ou d'un changement de sonorité du thorax. — Une coïncidence pareille différencie la respiration bronchique ou caverneuse^ alors même que leur timbre ne suffirait pas pour les caractériser. Cause physique. — L'accroissement d'intensité du murmure vésiculaire parait dû à l'abord d'une quantité d'air plus considérable dans les parties correspondantes du poumon , au passage plus rapide du fluide élastique dans les voies aériennes, et peut-être aussi à l'ampliation d'un plus grand nombre de cellules, si Ton admet, avec M. Cruveilhier, que dans l'état physiologique les vésicules

5S ALTÉRATIONS dImTENSITË.

ne sont pas toutes distendues à chaque inspiratioD.

Signification pathologique. — Qu'un épanchement pleural comprime Fun des poumons, l'autre aura un supplément d'action ; que des tubercules agglomérés au sommet de l'organe rendent un certain nombre de vésicules moins perméables, les autres portions du parenchyme suppléeront à cette inertie , et ainsi de suite : quand , par quelque cause c[ue ce soit , l'acte respiratoire sera altéré dans un poipt, il pourra s'établir ailleurs une respiration supplémentaire. L'exagération du bruit yésiculaire annonce donc une affection quelconque des oi^anes respirateurs dans un lieu plus ou moins éloigné de celui où elle est constatée. £lle sert au diagnostic d'une manière indirecte , en mettant sur la trace d'altérations que d'autres symptômes plus positif caractériseront; par exem- {de, dans quelques pneumonies centrales, elle peut se manifester plusieurs jours avant quçl'injQammation se révèle par ses signes pathognomoniques.

Valeur sémiotique. — I<a respiration forte annonce qu'il y a maladie, mais sans en préciser le siège ni la nature ; son importance pour le diagnostic est par conséquent médioare.

B. Respiration faible.

Caractères^ — La faiblesse du murmure vésiculaire a des d^rés variables, depuis une légère

diminution jusqu'au silence presque complet. — Elle porte d'ordinaire sur les deux temps de la re^iration, et principalement sur le premier. — Presque toujours le bruit respiratoire plus faible est en même temps plus court. — Dans quelques cas, sa douceur naturelle n'est point altérée; dans d'autres, il s'y joint un peu de rudesse. — Tantôt il semble encore se passer près de l'oreille, comnie dans l'état naturel; tantôt il paraît plus éloigné. — Il occupe des lieux variables, soit un point limité, soit une étendue plus ou moins grande, de l'nn ou des deux côtés de la poitrine. — Le plus souvent la modification est permanente et fixe dans l'endroit où l'on vient de la constater; d'autres fois elle est passagère et mobile.

Cause physique. — La faiblesse de la respiration dépend de deux ordres de causes qui agissent, soit isolées, soit réunies : ou le murmuré est moins bien transmis à l'oreille , ou il est produit ate(5 moins d'intensité. — Sa transmission est moins parfaite lorsqu'un corps solide ou liqtiide éloigne le poumon des parois thoraciques, et que les sons ne peuvent arriver à l'observateur qu'en traversant des milieux de densité différente. Sa diminution d'intensité pourra dépendre de conditions diverses, telles que la dilatation incomplète du thorax (1) ;

(1) n résulte des expériences manométriques de M. Fournet (loc. cit., p. 150), que l'intensité des bruits respira-

l'abord d'une moindre quantité d'air (1), par suite d'un obstacle à son passage dans le larynx ou les bronches; la circulation plus lente du fluide élastique , qui n'arrive point jusqu'à la surface du poumon ; la perméabilité moindre des cellules.

Signification pathologique, — Ces conditions physiques se rencontrent isolées ou réunies, et la respiration est perçue avec divers degrés de faiblesse dans un grand nombre d'états morbides , tels que les épanchements peu considérables de la plèvre, où l'affaiblissement du murmure vésiculaire peut dépendre à la fois du refoulement du poumon et de l'effacement de ces cellules; — les dépôts de pseudo-membranes épaisses à la surface de ce viscère, avec ou sans rétrécissement du thorax; — la pleurodynie intense , quand la douleur s'oppose à la dilatation complète de la poitrine; — certaines maladies du larynx (Voy. Auscultation du larynx) ; — l'obstruction partielle d'un ou de plusieurs rameaux bronchiques par un amas de mucosités ou par un corps étranger; — le

toires est dans un rapport direct avec la force des mouvements thoraciques.

(1) Dans ces mêmes expériences, quand on faisait respirer un malade dans l'appareil manométrique, on sentait diminuer et disparaître les bruits vésiculaires , à mesure que l'air de l'appareil s'épuisant, il en pénétrait une moindre quantité dans les cellules pulmonaires (p. 334).

rétrécissement de leur cavité ou la compression de leurs parois par des tumeurs de nature diverse.

Souvent la respiration est faible dans l^emphysème pulmonaire ^ et quelques auteurs s'en rendent compte en admettant qu'un certain nombre de cellules déjà pleines d'air sont inaccessibles à de nouvelles quantités de fluide élastique. — L'affaiblissement du bruit respiratoire est fréquent aussi dans la phtkisie pulmonaire au premier degré : peut-on l'attribuer à ce que les tubercules, disséminés dans le parenchyme, diminuent le nombre des vésicules perméables ? Ne dépend-il pas, dans quelques cas au moins, de ce que les ganglions bronchiques tuberculeux sont augmentés de volume et rétrécissent le diamètre des tuyaux qu'ils entourent ? La réalité de ce fait est mise hors de doute par une observation que l'un de nous a recueillie à l'bopital de la Charité.

« Un jeune homme de dix-sept ans offrait les symptômes généraux de l'affection tuberculeuse : les régions sous-claviculaire et sus-épineuse gauches étaient mates à la percussion, et, dans ces mêmes points , le bruit respiratoire était presque nul. On pouvait difficilement admettre, soit un épanchement circonscrit au sommet, à cause de la rareté de cette disposition du liquide, soit des tubercules crus avec densité du parenchyme, ces conditions morbides se traduisant plutôt par la

respiration rude ou bronchique. On diagnostiqua un rétrécissement de la bronche qui se distribue au sommet du poumon gauche. Le malade mourut, huit jours après, d'une hémoptysie foudroyante ; et à l'autopsie on trouva cette bronche comprimée par de gros ganglions tuberculeux; ses parois étaient froncées au point que son orifice avait à peine le diamètre d'une plume à écrire. »

La respiration peut encore être affaiblie , dans une étendue variable, par le cancer, la meta" nose, etc., développés dans l'épaisseur du poumon, et qui en effacent les vésicules ; — par des tumeurs diverses placées en dehors de ce viscère , et qui compriment son tissu {cancers de la plèvre et dii médiastiriy anévrysmes de l'aorte, hydro-péricarde, etc.) ; — et même par certaines altérations situées hors de la cavité thoracîque, et qui refoulent le diaphragme {tumeurs de l'abdomen, hy-^ pertrophie du foie, ascite , etc.).

Il est aussi des affections spasmodiques dans lesquelles le bruit respiratoire peut être momentanément affaibli à des degrés variables : dans l'hystérie , par exemple , le murmure vésiculaire présente parfois une diminution notable d'intensité qu'on ne retrouve plus après les crises nerveuses. Chez un jeune homme atteint d'hydrophobie , l'auscultation nous a révélé un affaiblissement de la respiration plusieurs heures avant le premier

accès convulsit Chez im autre malade, nous avons constaté 4e même une diminution du bruit vésiculaire pendant des accès d'oppression extrême qui signalèrent le début d*une fièvre typhoïde mortelle.

Enfin , dans quelques cas de conformation vicieuse du thorax, chez les rachitiques, par exemple, le bruit respiratoire peut être entendu moins distinctement dans divers points de la poitrine.

Diagnostic raisonné. — Comité les affections dans lesquelles la respiration peut être faible sont assez nomlu'euses , on devra établir le diagnostic sur l'analyse exacte des caractères du phénomène, de sop siège, de son étendue, d^ sa n^arche, de sa durée, des signes stéthoscopiques accessoires, et enfin des circonstances locales oii générales au milieu desquelles il s*esf montré (1 ).

(1) Pour établir le diagnostic d'une manière positive, U faut que toutes ces conditions soient remplies. Gomme nous Tavons dit ailleurs, le phénomène acoustique n'est qu'un des éléments du problème à la solution duquel toutes les méthodes doivent concourir. Mais on conçoit qu'ici, à propos de chaque signe stéthoscopique , nous ne saurions mentionner toutes les autres données qui peuvent en augmenter ou diminuer la valeur, sous peine de tomber dans des répétitions sans fin, et d'allonger inutilement notre travail. Nous nous contenterons de rappeler les principales circonstances qui , la plupart du temps, différencient des affections dont l'expression matérieUe a quelques points d'analogie.

64 ALTÉRATIONS D*INTENS1TÉ.

La respiration faible est-elle perçue d*un côté, à la partie inférieure de la poitrine , avec un caractère d*éloignement sensible à Foreille, et avec coïncidence de matité à la percussion, elle annonce un épanchement liquide dans la plèvre, ou, ce qui est plus rare, la présence de pseudo-membranes épaisses, infiltrées de sérosité ou de matière tuberculeuse. — Existe-t-elle en même temps qu'une vive douleur de coté , avec diminution de Fampliation du thorax, sans changement de sonorité et sans fièvre, elle dépend plutôt d*une pleurodynie, — La diminution du murmure respiratoire est-elle générale, avec exagération des efforts inspirateurs et conservation de la sonorité normale, il y a obstacle à la libre introduction de Cair dans les voies aériennes supérieures (Voy. Auscult. du larynx), — Est-elle limitée, passagère, cessant après quelques secousses de toux, et alternant avec du râle sous-crépitant, il y a bronchite, — Est-elle intermittente et mobile, les signes commémoratifs font-ils présumer l'introduction d'un corps étranger dans les voies aériennes^ elle indique les variations de position de ce corps. — Estelle permanente, dure-t-elle plusieurs mois sans changement notable, ni dans les signes locaux, ni dans les symptômes généraux, ni dans la sonorité pectorale, elle annonce un rétrécissement des bronches, — Occupe-t-elle une étendue assez con-

sidérable, soit un côté, soit les deux côtés de la poitrine, et de préférence les régions correspondant aux bords libres des poumons , est-elle accompagnée de râle sibilant, de voussure des parois thoraciques, avec excès de sonorité , elle se lie à l'existence de Y emphysème pulmonaire. — Estelle bornée au sommet des poumons, avec matité, elle est Findice de la présence de tubercules à la période de crudité.

Quant à la faiblesse de la respiration due au cancer j à la melanosey au refoulement du poumon par diverses tumeurs de la poitrine ou de Tabdomen, on en trouvera la cause déterminante en procédant par voie d'exclusion , et en s'aidant de l'inspection directe et de l'examen des phénomènes que fourniront les autres appareils.

Enfin , la coïncidence d'un état spasmodique , d'un accès d'hystérie, par exemple, et la conservation de la sonorité normale du thorax, devront faire attribuer l'affaiblissement du bruit respiratoire à un spasme de l'appareil pulmonaire.

Conclusion : valeur sémiotique. — De toutes les maladies que nous venons d'énumérer, et qui se révèlent souvent par une respiration faible, les tubercules, /^emphysème pulmonaire et les épan-. chements liquides de la plèvre, étant de beaucoup les plus fréquentes {la bronchite, qui est aussi cornmuney a ses râles spéciaux ) , le médecin devra

fixer presque exclusivement sur elles son attention. — Si la faiblesse du murmure vésiculaire coïncide avec une sonorité exagérée , il y a emphysème; avec matitéy il y a tubercules ou épanchement pleural. — Si la respiration faible , occompagnée de matitc j, est bornée au sommet dn poumon y il y a plutôt tubercules; si elle est cir^ consente en bas, il y a plutôt épanchement; si elle existe aux deux sommets ^ily a presque cei^tainement tubercules des deux côtés; si elle existe à la base des deux poumons , il y a pleurésie double , ou bien double hydro-thorax (1).

Synonymie. — Absence du bruit respiratoire ; silence; respiration silencieuse.

Caractères. — On dit que la respiration est nulle quand Toreille , appliquée sur la poitrine, n'entend absolument rien. Dans certaines conditions pathologiques , à la place du murmure vési-

(1) Si nous insistons sur la valeur sémiotique absolue ou relative des phénomènes stéthoscopiques, ce n'est pas que nous ayons la prétention de poser des axiomes en auscultation. Nous avons voulu seulement, dans un but d'utilité pratique, présenter, sous forme d'aphorismes, des propositions vraies pour Fimmense majorité des cas, mais aussi, comme presque toutes les lois pathologiques, somiiises à l'exception. •

RESI^BATIQN NUIUE. 67

culaire, on perçoit des râles, ou une respiration anirmale, bronchique, caverneuse^ amphorique (Yoy. ces mou) ; ici, il r\'ex\ est pas de même : le manmire vésiciriaire manque » et aucun bruit ne le ^remplace : le silence est complet — Du reste, Y absence j comme la faiblesse de la respiration, peut être constatée daps des points variaUes , être locale ou générale, momentanée ou permanente.

Cause physique. — Un degré de plus dans les causes matérielles qui rendaient la respiration faible, la rend nulle : ou bien le murmure vésicolaire ne se produit point, par suite de Tin^perméabiiité des cellules ou d'un obstacle au passage de Tair dans les voies aériennes, soit à leur partie tout à fait supérieure, soit plus bas; ou bien le bruit qui peut-être se produit encore , n*est pas perçu à Fauscultatlon, à cause de Féloignement du poumon refoulé à la partie interne de la poitrine par un liquide ou par un gaz.

Signification pathologique. — Elle est presque la même, quant à la nature des maladies, et pour V absence et pour la faiblesse du bruit respiratoire ; seulement le silence est la manifestation de lésions anatomiques plus prononcées. Ainsi la respiration, au lieu d*étre simplement diminuée, est silencieuse dans V emphysème pulmonaire, quand un nombre très-considérable de vésicules sont imperméables; dans quelques cas très-rares de phthisie, où les

dépôts tuberculeux forment dans les ganglions bronchiques ou dans le poumon des masses volumineuses ; dans les affections du larynx et de la trachée-artère, où Focclusion des voies aériennes est très-prononcée ; dans V obstruction des bronches ' par des corps étrangers arrêtés dans leur intérieur ; dans V oblitération de ces conduits. — La respiration peut encore être nulle dans les épanchements un peu considérables de la plèvre , sôit liquides^ soit gazeux (sans fistule pleuro-bronchique) , lorsque le poumon, mécaniquement comprimé par ces fluides, est devenu imperméable à Tair.

A rénumération précédente il faut ajouter quelques cas exceptionnels de pneumonie dans lesquels il y a absence de tout bruit respiratoire (1) ; le plus ordinairement, alors, nous avons trouvé à Fautopsie Taltération anatomique désignée sous le nom de splénisation, c'est-àndire un état de mollesse et de flaccidité qui fait ressembler le tissu pulmonaire à celui de la rate. — Enfin la respiration peut être

(1) En nous servant du mot exceptionnels ^ nous avons surtout en vue la pneumonie des adultes ; car Texpérience apprend que dans Tàge avancé ces faits sont beaucoup plus fréquents : il n'est pas rare de rencontrer cheï les vieillards des cas de pneumonie qui s'annoncent seulement par de la malité à la percussion, et par de la faiblesse ou du silence du bruit respiratoire, sans trace de râle crépitant ni de souffle bronchique.

abolie dans une étendue variable du thorax, quand des tumeurs volumineuses de la plèvre déplacent le poumon, et ne plus être perçue à la base, lorsque, par suite de lésions abdominales ^ le diaphragme est refoulé vers le sommet de la poitrine. Diagnostic raisonné, — Il repose sur des considérations semblables à celles que nous avons développées à propos de la signification morbide de la respiration faible. Ce que nous avons dit de celleci {Voy, p. 63) peut être répété pour la respiration mile. Ajoutons cependant que V emphysème du poumon est rarement assez considérable pour donner lieu au silence du bruit respiratoire, et que les tubercules agglomérés dans le parenchyme pulmonaire se révèlent bien plutôt par de la respiration bronchique, que par l'absence du murmme vésiculaire (Voy. Respiration bronchique) ; — qu'au contraire , le silence est un phénomène fréquent àjX!û&\i&&épanchements considérables des plèvres; et que s'il est accompagné de voussure et d'une sonorité tympanique du thorax, il est l'mdice d'une collection gazeuse, tandis que la coïncidence d'une matité complète à la percussion caractérisera un épanchement liquide. — Il faut se rappeler seulement qu'en raison de la présence du foie à droite, le bruit respiratoire s'entend naturellement un peu moins bas de ce côté, et qu'ainsi une absence du murmure vésiculaire dans une hauteur peu consi-

dérable à la base du thorax, aura moins de valeur à droite, tandis qu'à gauche elle sera Findice d'un épanchement, pour peu qu'elle dépasse la limite physiologique du bruit respiratoire du côté opposé.

Quant à ces cas de splénisation dont pous avons . parlé, la coïncidence de l'abolition du bruit re^iratoire avec la matité du thorax pourrait faire croire à l'existence d'un épanchement pleurétique. Toutefois, la fixité du son mat dans des points qui ne sont pas toujours les plus déclives, malgré les changements de position du malade , l'apparition par intervalles de râles humides, l'expectoration de quelques crachats rouilles, indiqueront plutôt la lésion pulmonaire; mais si ces phénomènes manquent, si surtout la splénisation occupe une grande étendue de la base du poumon, le diagnostic sera quelquefois impossible, à moins que la ipaladie ne se révèle par sa marche et la gravité de ses symptômes généraux.

Conclusion : valeur sémiotique. — Le silence complet du murmure respiratoire étant à peu près exceptionnel dam ^emphysème et dans les tubercules; — les maladies du larynx s' accompagnant de phénomènes particuliers ; — ^oblitération des bronches et leur obstruction par des corps étrangers , de même que le pneumo-thorax sans fistule , la splénisation du poumon et tes tumeurs volumineuses de la poitrine, etc., étant des affec-

tiens rares en comparaison des épanchemeiits liquides de ]a plèvre , il en résulte que la respiration nulle est un signe d'une très-grande valeur^ indice fréqiient de ces epanchements ; et comme le plus souvent ta pleurésie est simple et l'hydro^ thorax double , il s'ensuit que le silence du mur-mure respiratoire, constaté d'un seul côté de la potïn'ne, annonce presque avec certitude une [^nrésie avec épanchement.

It. ALTÉBATIONS DE BHTTHME.

Ces altérations peuvent porter sur la fréquence, sur la continuité, ou sur la durée de la respiration.

1» Fréquence*

A Pétat physiologique, le nombre des inspirations varie, dans une minute, de dix-huit à vingtdeux chez Tadulte et le vieillard, de vingt-deux à vingt-six chez l'enfant — En maladie, ce nombre peut être inférieur, et descendre à douze ou même à sept ou huit Beaucoup plus souvent il est supérieur, et monte à trente, quarante, soixante, quatre-vingts; plusieurs fois nous l'avons vu dépasser cent chez des enfants atteints de pneumonie double. Ces divers degrés de rareté ou de frépence des mouvements respiratoires sont ordinairement constatés aussi bien par les yeux que

par Foreille; mais l'auscultation révèle en outre des différences dans les caractères du bruit

Lorsque les inspirations sont rares, le murmure respiratoire est tantôt plus faible , et tantôt il est plus intense, quand, par exemple, le malade pousse de profonds soupirs. — Lorsque les inspirations sont fréquentes^ il est d'ordinaire plus fort, quelquefois plus faible, ou bien il présente en même temps les modifications de nature qui seront étudiées plus loin.

Signification pathologique. — L'accélération ou le ralentissement des mouvements respiratoires n'ont qu'une importance fort secondaire dans la détermination rigoureuse du diagnostic. Leur lenteur, à l'état pathologique, est presque toujours sous l'influence d'une maladie de l'appareil cérébro-spinal , tandis que leur précipitation se rencontre daiis un trop grand nombre d'affections thoraciqucs ou abdominales , pour qu'à elle seule elle ait une valeur sémiotique précise. On peut dire seulement, en thèse générale, qu'wn^ respiration très-fréquente est l'indice probable d'une lésion étendue ou grave des organes thoraciques,

2° Continuité.

Le bruit vésiculaire , à l'état normal , est continu dans les deux temps de la respiration. A l'état