EXPIRATION PROLONGÉE

(p. 65 et 69) nous dispensent d'insister sur le diagnostic différentiel de ces deux affections; contentons-nous de rappeler que, dans V emphysème, Texpiration prolongée est presque toujours perçue dans une grande étendue de la poitrine et des deux côtés ; qu'elle est fréqueounent accompagnée d'un rhonchus sibilant et d'un sifflement de la respiration entendus, à distance, et que l'altération du bruit expiratoire porte plutôt sur la durée que sur le timbre. Dans les tubercules, au contraire, l'expiration prolongée est surtout remarquable par sa rudesse ; il n'y a coïncidence ni de sifflement à distance , ni de râle sonore dans la poitrine , et enfin le phénomène morbide reste , pendant un certain temps, borné au sommet du thorax.

Conclusion : valeur sémeiotique, — On peut dire que Texpûration prolongée est l'indice de deux ma-ladies seulement, /'emphysème pulmonaire ou les tubercules à la période de crudité, et comme ce phénomène j quand il dépend de l'emphysème du poumon, coïncide avec d'autres signes stéthosco^ piques , il en résulte que , s'il existe seul et s'il a un caractère de rudesse, il devra faire soupçonner une phthisie pulmonaire au premier degré ; et il en sera l'indice presque certain, s'il est perçu d'une manière évidente au sommet de la poitrine seulement et surtout du côté gauche. Dans certains cas, l'expiration prolongée est le premier ou

le seul signe physique de la tuberculisation , et elle offre alors une précieuse ressource pour le diagnostic.

Le bruit respiratoire peut , sous rinfluence de lésions matérielles diverses , perdre ses caractères normaux , et éprouver, dans son timbre, des modifications en rapport avec le nouvel état des organes. (]es changements ont été désignés par les noms dô respiration rude, bronchique ou tubaire, caverneuse^ amphorique,

A. Respiration rude.

Synonymie, — Respiration râpeuse.

Caractères^ — La respiration rude offre des degrés variables de force , de dureté , de sécheresse, et ces altérations portent sur les deux temps ou particulièrement sur un seul ; souvent rexpiration, qui est eu outre prolongée, a, la première, ce caractère de rudesse, qui se propage ensuite à Tinspiration. — Le phénomène, constaté parfois dans une étendue considérable, occupe de préférence le sommet de la poitrine , d'un seul ou des deux côtés. — D'ordinaire permanent, tantôt il persiste assez longtemps sans éprouver de modification notable; tantôt il subit des transformations plus ou

HfeBPiRATIOIf RUDE. 83

moins rapides; la nidesse , d'abord à peine appréciable , devient de plus en plus évidente , et si elle continue à augmenter, elle se rapproche insensi^ Uementdn souffle bronchique; ailleurs, quand elle est arrivée à un certain degré, elle est rem-* placée par des craquements ou par des râles. Quel- (tnefois la respirati(m rude succède au souffle bronchique, et suit une marche décroissante jusqu'à ce qu'elle revienne au type régulier.

Diagnostic différentieL — La distinction n'est pas toujours évidente entre la respiration rude et les formes de la respiration dite puérile, brott* chique, caverneuse; on l'établira sur les consldérations suivantes : la respiration puérile n'étant, pour ainsi dire , qu'une exagération de l'état normal , ne sera généralement accompagnée d'aucun antre jAénomène acoustique , ni d'aucune altéra-* tion de la sonorité du thorax (Voy. Respiration fmérile p. 56 ) ; le contraire aura lieu pour te respu-atiott rude. — Par inverse , les modifications simuHanées du murmure respiratoire et de la so^ norité thoracique sont beaucoup plus marquées dans la respiration bronchique ou caverneuse (Voy. tes mots, p. 86 et 108) que dans la respiration rude. — On conçoit néanmoins qu'arrivée à un certain degré de force , la respiration rude se distingue à peine de la resph'ation bronchique : car alors ce ne sont que des nuances légères qui

séparent les deux phénomènes ; mais alors aussi les lésions qui leur correspondent ont plus d'un point de contact.

Cause physique, — Le bruit respiratoire devient rude quand la membrane muqueuse est rendue moins lisse et moins polie par un état de sécheresse ou par des dépôts muqueux à sa surface libre, ou bien quand le poumon a perdu de sa sou^ plesse et de sa légèreté , soit par Tépaississement de ses vésicules , soit par Tinduration on la compression de son parenchyme, soit enfin par des productions morbides disséminées dans son tissu. Ce sont là des conditions qui accroissent les frottements et les vibrations sonores, et conséquenunent, des causes d'augmentation du bruit. En outre , la diminution du murmure vésiculaire, due à Teffacement des cellules du poumon, laisse entendre {^us distinctement le bruit naturellement plus rude qui se produit dans les bronches.

Signification pathologique, — La respiration peut être rude dans la bronchite , soit au début, quand il y a sécheresse de la membrane muqueuse pulmonaire, soit plus tard, quand les mucosités sécrétées par les surfaces malades ne sont pas assez abondantes pour donner lieu à des râles ; — dans certains cas à' emphysème du poumon avec dilatation des cellules pulmonaires, épaississement et souvent rupture de leurs parois; — dans la phthisie

amimençante , quand le dépôt des tubercules crus ou des granulations a augmenté la densité du parenchyme; — au début et à la période de résolulion de certaines pneumonies , quand le tissu du pounmn commence à perdre de son élasticité ou n*a pas entièrement* recouvré sa souplesse; — dans quelques épanchements des plèvres , un peu aiHlessus du niveau du liquide ; — dans tous les qis enfin où il y a de Vtnduration pulmonaire {mélanose^ pneumonie chronique, cancer, etc.).

Diagnostic raisonne. — Les maladies où la respiration est plus ou moins rude sont si nombreuses , que , pour établir le diagnostic , le médedn devra d*abord éliminer les affections très-rares, et ne songer qu'aux plus ordinaires, sauf à corriger ensuite ce jugement provisoire. — Cette dureté du murmure respiratoire est-elle presque générale, sans modification de la sonorité thoraciqne, et sans autre phénomène que du râle sonore ou muqueux par intervalles , elle indique Texistence d*une bronchite. — La respiration rude est-elle perçue d'un côté, en arrière et à la base de la poitrine et au début d'une affection fébrile , elle peut signaler l'invasion d'une pneumonie; a-t-elle au contraire succédé au souffle bronchique et estdle accompagnée de râle crépitant de retour, elle annonce la résolution incomplète de cette phlegmasie. — Est-elle remarquable par sa sécheresse ;

8ft ALTÉRATIONS DE CARACTÈRE.

est-elle plus manifeste dans les points du thorant qui correspondent aux bords libres du poumon, ^ coïncide-t-elle avec de la voussure et de la sonorité exagérée, elle dépend d'un emphysème pulmo^ naire. — Est-elle accompagnée d'un bruit d'expiration prolongée , avec retentissement de la voix et son obscur à la percufôion , on diagnostiquera des tubercules crus, et si plus tard il survient des craquements secs ou humides, on saura que le ramollissement de ces tubercules commence.

Conclusion .* valeur séméiotitjue. — La respiration rude, lorscfi/elle existe depuis un temps asset long comme phénomène prédominant, doit faire penser" à la phthisie pulmonaire commençante ; et quand elle est bornée au sommet de la poitrine (fun côté seulement , elle est l'indice presque certain de tubercules à l'état de crudité.

B. Respiration bronchique ou tuhaîre.

Synonymie. — Souffle tubaire^ souffle bronchique, souffle, respiration soufflante. — Ces diverses dénominations sont synonymes ; mais les mots tubaire et souffle expriment un degré plus intense du phénomène.

Caractères. — Remarquable à la fois par une augmentation d'intensité et un ton plus élevé, la respiration bronchique s'imite parfaitement en as-

RB6PXRAT101S BROMGHIQUÇ. 87

piraot et en soufflant dans la main arrondie en tube , ou dans un rouleau de papier, ou à travers le stéthoscope : plus on soldera avec force et vitesse, plus on se rapprochera du souffle tubaire. Quand la respiration bronchique est moins pro^ aoocée, elle ressemble davantage au murmure prolongé et rude que le passage de l'air détermine daos la trachée-artère. — Perçu d'ordinaire dans les deux temps de la respiration, le caractère bronchique est souvent plus marqué dans le secoud; d'ordinaire aussi, c'est dans l'expiration qu'il commence par se manifester et qu'il persiste le plus longtemps, — La respiration bronchique a pkisieurs degrés, et, depuis la simple rudesse jusqu'au véritable souffle^ elle présente, comme nous l'avons indiqué, beaucoup d'intermédiaires. Son timbre est également variable , et tantôt il semble que l'air traverse des tubes à parois solides, comme métalliques ; tantôt il parait vibrer dans des tuyaux aplatis. — La respiration bronchique peut être entendue dans tous les points de la poitrine; mais elle affecte de préférence les parties postérieures et inférieures du poumon, — Elle occupe une étendue variable. — Ici elle est superficielle et semble se produire immédiatement sous la paroi thoracique ; là elle est plus ou moins profonde , et ou dirait qu'elle arrive de loin à l'oreiUe de l'observateur, — Du reste, le phénomène est d'ordi-

naire permanent et rarement sujet à des intermittences.

Diagnostic différentieL — La respiration bron^ chique, lorsqu'eUe est peu marquée, ne. saurait être différenciée de la respiration rude. (Voyez p. 82. ) — Elle présente encore- beaucoup d'analogie avec la respiration caverneuse, surtout quand celle-ci se produit dans de petites excavations pulmonaires ; mais la respiration caverneuse offre généralement un caractère creux que Ton ne retrouve pas dans la respiration bronchique, et elle se distingue aussi par la concomitance beaucoup plus fréquente de râles humides à grosses bulles. — Le souffle tubaire , s'il est à son maximum , a un timbre spécial qui ne permet de le confondre avec aucune autre modification du bruit respiratoire.

Cause physique, — La condition principale de production du souffle bronchique est Taugmentation de densité du poumon par compression et affaissement de ses parties les plus souples, et surtout par induration de son tissu avec conservation du calibre des bronches. Par suite de Teffacement et de Toblitération des cellules qui en résultent, le murmure vésiculaire se trouve aboli, et le bruit des bronches est seul perçu. Sans doute aussi ce dernier bruit est renforcé par des parois plus fermes qui vibrent davantage , et il est mieux trans-

RESPIRATION BRONCHIQUE. 89

mis à l'oreille par un tissu plus dense devenu meilleur conducteur du son. — L'élargissement des bronches paraît également influer sur la production du souffle, soit par le fait même de l'augmentation de leur diamètre, soit aussi par la condensation du tissu pulmonaire environnant

Une autre condition qui concourt souvent avec les précédentes à la production ou au reuforcement du souffle , c'est la force et la vitesse plus grandes de la respiration. — On peut se demander cependant si la condensation d'une grande partie ou de la totalité d'un poumon ne lui ôte pas la propriété de se dilater et de se resserrer , et jusqu'à quel point l'air passe et repasse encore dans ses ramifications bronchiques (1). Mais lorsque le poumon est seulement augmenté de densité, sans qu'il y ait compression des bronches (dans l'hépatisation, par exemple), il est rare de voir les mou- Ci) Le docteur Skoda pense que la densité plus grande da parenchyme pulmonaire réduit à très-peu de chose la circulation de l'air dans les bronches ; et, se fondant sur la propriété qu'ont certains corps de vibrer à Tunisson avec d'autres, il admet que dans les cas où les bronches ont acquis des parois solides, propres à réfléchir le son, le broit respiratoire du larynx , de la trachée-artère et des deux grosses bronches, retentit par consonnance dans Tair que contiennent les ramifications de l'arbre aérien. {Abhandlung ûher Perkussion und AuskuUation, 2* édlt. Vienne, 1842, p. 92.)

90 ALTÉRATIONS DE GABAGTÈRB.

vements des côtes abolis dans la moitié du thorax où la lésion pulmonaire a son siège (1) : il est pennis d*en conclure que toute expansion et tout retrait n'ont point cessé dans le poumon correspondant, et qu'ainsi, pourvu que les bronches restent béantes, Fair circule encore dans leur cavité (2) ; d'ailleurs, la force avec laqueUe le fluide élastique est attiré dans la trachée-artère par l'amplialion du côté sain doit faciliter sa pénétration dans le côté malade. Du reste , en admettant que , dans certains cas, l'air ne se meuve plus dans les tuyaux bronchiques du poumon induré, on s'expliquerait alors la persistance du souille par la transmissiou du bruit supérieur qui, formé dans la trachée-artère et dans la bronche principale, se propage par les ramifications restées béantes.

Le souffle tubaire est d'autant plus évident et plus prononcé que les conditions précitées sont

(1) « Les deux côtés du thorax, quel que soit le siège de la pneumonie, se dilatent également dans Tinspiration. A part un certain nombre de cas dans lesquels la douleur pleurétique était excessivement vive, je n'ai encore observé aucun fait qui puisse me faire admettre que le côté de la poitrine, correspondant au poumon malade, se dilate moins que le côté opposé. » (Grisolle, Traité pratique de la pneumonie, p. 225.)

(2) Le râle crépitant , que l'on trouve si souvent raélé à la respiration bronchique, prouve que Talr pénètre profondément dans les parties malades.

RESPIRATION BRONCHIQUE. Qi

mieux remplies et réunies en plus grand nombre. L'intensité du phénomène dépendra encore de retendue dans laquelle existent les dispositions physiques signalées plus haut, de la proximité du point ou le bruit anormal se produit, et du degré de silence dans les régions environnantes ; le parenchyme pulmonaire est-il induré complètement et dans une grande étendue ; la respiration est-elle ample et accélérée ; les parties maJades sont-elles rapprochées de Toreille ; le murmure vésiculaire est-il tout h fait aboli, et enfin n'existe-t-il aucun râle, aucun bruit anormal dans le voisinage , le souffle bronchique sera intense. — Si, au contraire, la respiration vésiculaire persiste en pai'tie , si les mouvements inspirateurs sont moins énergiques, si le parenchyme est induré à, un degré moindre et dans des espaces plus circonscrits , si le point d'origine du souffle est éloigné de l'oreille , le phénomène sera d'autant moins perceptible ; il pourra même se faire que la respiration bronchique existç sans être entendue, k cause de son éloignement, de sa transmission imparfaite ou de la concomitance d'autres bruits qui la masquent; d'autres fois, les conditions anatomiques du phénomène pourront exister, et celui-ci ne pas se produire distinctement, si quelque obstacle local empêche Tair d'arriver dans les tuyaux bronchiques, ou si ce fluide y circule avec trop de lenteur.

92 ALTÉKATIONS DE CARACTÈRE.

Signification pathologique, — La respiration bronchique peut être entendue dans un grand nombre d'affections morbides, soit des plèvres, soit des bronches, soit surtout du parenchyme pulmonaire. Telles sont , en première ligne, Yhepatisation inflammatoire, les agglomérations considérables de matière tuberculeuse, les apoplexies pulmonaires étendues, certains œdèmes du poumon , et , dans quelques cas rares , le cancer^ la mélanose de cet orçane, etc. — De ce nombre sont encore les épanchements liquides des plèvres, qui affaissent les parties les plus souples du poumon; certaines compressions de ce viscère par des tumeurs diverses, telles qu'un anévrysme considérable de l'aorte, ou un hydropéricarde abondant — On rencontre enfin le souffle dans la dilatation uniforme des bronches, surtout s'il y a induration du tissu pulmonaire environnant.

Toutes ces maladies ne présentent pas avec la même fréquence les conditions capables de produire la respiration bronchique , et ces conditions ne s'y trouvent pas non plus réunies en même nombre ou au même degré ; aussi le phénomène que nous étudions est-il plus ou moins constant et offre-t-il , dans ces affections diverses , de nombreuses variétés de force , de timbré et de caractères.

Le souffle est rare dans le cancer, la mélanose,

BESPIRATION BRONCHIQUE. 93

rcBdème et rhémorrhagie du poumon, ainsi que dans les compressions de ce viscère par diverses tumeurs. Nous Tavons entendu chez deux malades atteints ^hydropcricarde, et l'autopsie montra qu'iJ n'y avait ni épanchement dans les plèvres, ni pneumonie. Si la respiration bronchique était perçue faiUe et lointaine, dans la fosse sousépineuse, ce caractère de faiblesse etd'éloignement joint à la fixité du phénomène dans le même point , sans obscurité notable de sonorité en arrière et avec matité étendue de la région précordiale , pourrait mettre sur la voie du diagnostic et faire soupçonner l'existence d'une affection semblaUe. — Les tumeurs cancéreuses ou mêlani(fues sont des altérations peu conmiunes, et qui occapent rarement une étendue considérable de parenchyme pulmonaire; une respiration bronchi- (pie peu^ intense, limitée à un espace circonscrit, persistant longtemps sans modification marquée, devrait faire penser à la présence de ces produits accidentels , chez des sujets affectés de toux et qui présenteraient des tumeurs cancéreuses ou mélaniques dans d'autres parties du corps. — V œdème du poumon a plus souvent pour signes stéthoscopiques des râles crépitants humides et souscrépitants, qui persistent plus ou moins longtemps, en arrière surtout , avec obscurité du son de la poitrine et sans fièvre; cependant on a quelquefois

9k ALTÊaATIONS DE GARAGTÈigE:.

aussi constaté du souflEle dans TaBdème pulmonaire, et Ton pourrait admettre Texistence de cette affection, si la respiration bronchique était entendue à la partie postérieure et inférieure du thorax, avec mélange , par intervalles , d*un rhonchus à bulles fines et humides, avec diminution de sonorité, et si ces phénomènes se rencontraient , sans appareil fébrile , chez un individu atteint d*ana** sarque. — Si le souffle bronchique débutait brusquement , dans un point de la poitrine , chez un sujet affecté de maladie du cœur; s'il était acoHiipagné , dans la même région , de râle sous-crépitant , avec oppression extrême et crachement de sang pur, on serait fondé à Fattribuer à une exha^ talion sanguine dans le parenchyme pulmonaire^ C'est daîis la pneumonie que le souiSSe ))r(mdii^ que est le nûeux caractérisé; et , si ce souffla apparaît dans une maladie aiguë et fébrile, à la partie postérieure et inférieure de la poitrine , siège ordinaire des phlegmasies du poumon ;. si surtout il a été précédé ou s'il est accompagné de râle crépitant , on peut à coup sûr diagnostiquer une pneumonie à la période d'hépatisation. Le degré d'intensité du souffle indiquera le.degré de l'iûduration ; l'étendue dans laquelle il est perçu signalera l'étendue de la lésion anatomique; son début marquera le commencement de l'hépatisation ; sa persistance [avec phénomènes fébriles graves , la

RESPIRATION BRONCHIQUE. 95

sdCcessioD de Thépatisation grise; sa diminntion, la résolntion de la ptdegtnasie ; sa prolongaticm, le p^fôsage de la {meumonie à Tétat chronique. % m Ûen d'être lobaire, la pneumonie est lobnlaire (forme si fréquente chez les enitnts), ou si elle est centrale , la respiration bronchique sera beaucoup moins marquée; elle pourra ne point exister dans eertains cas de spi^iisation avec flaccidité du tissu pulmonaire. — Signalons «i outre que le douffle bronchique de la pneumoi^e peut , eic^tionnelle^ ment, présenter un t^bre plus ou moins caver^ neui, lorsque Fhépatisation a son siège autour d*une très-grosse bronche ou au point de réunion de plusieurs rameaux Tolummeux.

Quant à la dilatation des bronchêê ^ elle donne BeUûssex rarement à une respiration mbaire franche, et, pour peu que Taugraentation de calibre de ces conduits soit considérable , on entend phitik tm mélange de respiration bronchique et caver^ nense. Si donc le souffle se présentait avec ce der^ nier caractère , si surtout il durait depuis longtemps, avec expectoration abondante, mais sans matité notable à la percussion , sans fièvre et sans atteinte grave de la santé générale^ il hidiquerait mie dilatation des bronches,

La respiration bronchique est assez fréquente dans la pkthisie pulmonaire; mais, dans ce cas aicore , il n'est pas commun de la trouver à un

degré prononcé et dans une grande étendue : elle est circonscrite , et plus souvent même, au lieu de souffle , il y a seulement de la rudesse du bruit respiratoire. D'ordinaire , en effet , les tubercules ne sont pas agglomérés en masses volumineuses, et ils ne donnent guère lieu à une densité notable du poumon que dans des points limités et surtout vers le sommet de Torgane ; presque toujours, en même temps , quelques-uns sont en voie de ramollissement. Aussi la respiration bronchique, quel qu'en soit le degré, s'entend de préférence au sommet du thorax; et fréquemment alors, il s'y joint des craquements humides; il faut, en outre, tenir compte des circonstances qui ont précédé l'apparition du phénomène. £n conséquence, si le soijdfle a une médiocre intensité , s'il est circonscrit à la région sus ou sous-claviculaire , sans trace de râle crépitant , il y a lieu de le rattacher à la présence des tubercules; la perception de craquements humides ajoute à l'exactitude de ce diagnostic , et si les signes précités sont constatés chez un malade qui a eu des hémoptysies, qui tousse depuis longtemps et qui maigrit , il reste peu de doutes sur l'existence d'une induration tuberculeuse du 'poumon.

Là respiration bronchique est aussi un signe de pleurésie avec épanchement liquide; mais , dans cette affection , le souffle est loin d'être aussi fré-

RESPIRATION BRONCHIQUE. 97

quent que dans la {meumonie , et il a , quand on Tobserve , des caractères différents dans la grande majorité des cas.

C'est un fait qu'on aurait pu soupçonner en songeant à la différence des conditions anatomiques dans les deux maladies : dans Thépatisation , le poomon est volumineux, les bronches restées béantes fournissent à Fair un libre accès , et ,les hmts formés plus haut s'y propagent sans obstacle; les parois de ces conduits , fermes et solides, renforcent les sons, et le tissu pulmonaire environnant, toujours en contact avec le thorax, les transmet directement à l'oreille. Dans la pleurésie avec ^)anchement, le poumon est affaissé et diminué de Tolome ; les tuyaux bronchiques sont aplatis ; leur cavité , plus ou moins effacée ,| n'est plus aussi accesàble à l'air venu de plus haut ; les sons ne s'y propagent plus au même degré; et, comme le poumon est éloigné de la paroi thoracique par le liquide , le bruit qui se produit encore dans les groeses bronches ne peut arriver à l'observateur que de plus loin , après avoir traversé des milieux de différente densité.

L'observation clinique confirme nôtre proposition ; et d'abord, le souffle est moins fréquent dans la pleurésie que dans la pneumonie : nous ne prétendons pas par là que la plupart des pleurésies suivent tout leur cours sans présenter du souffle à

99 ALTÉRATIONS DE GAHAGTÈRE.

aucune de leurs périodes ; nuôs nous vodou» dire que sur dix malades examinéis dans une salle d'hôpital , et qui sont atteints de pleurésie avec épanehement indiqué par de la matité, on trouvera de k respiration bronchique chez trois ou quatre seulement , et Tauscultation ne révélera chez les aur très que le silence du murmure re^tratoire, tuidis que sur un même nombre de pneumonies indiquées aussi par de la matité à la perctisâ^ » dans huit an moins Fh^tisation se traduira pifr da sooffle tidiake (1).

NoiM avons avancé que le souffle de la pieu* reste et eelui de la pneumonie ont des caractère» différents : Fétude con^arative àt ce mène phénomène dans les deux malactes va le démontrer*

Dans la pneumonie» te ilouffle est généralenaenl fort, net, tubaire , cmnmé s*il se produisait dans des tuyaux métalliques : il est fréquemmmt mêlé de râle crépitant lîasrs les pleurésies, le souffle e^ le {dus souvent peu intense (2), peu distinct, nonî

(1) Sur vingt-six cas de pleurésie avec épanchement observés, sans les choisir , à FHÔtel-DIeu et à la Charité, nous avons trouvé, chez neuf malades, des Waces de resplratioB bronchique; chez les dix-sept autres, il n'en exia* tait pas même dans les grandes inspirations.

(2) Dans deux cas seulement la respiration bronchique était assez forte pour mériter le irom de souffle; dans les autres cas, ce n'était qu'un bruit légèrement bronehique.

WStPISliTION BRONCHIQUe, 99

tdiaire, parfois aigre et chevrotaot comme si Tair traversait des tuyaux difialk ; il est sans mélange de râle cn^tanL — Le souffle de i*hépatisatioa pulmonaire est perçu sans grands efforts respirateurs de la part du malade , dans l'inspiration et dans l'expiration; il semMe se passer immédiatement sous Toreille de l'observateur. Souvent, au contraire, le souffle de l'épanchement pleurétique, à peine perceptible quand le malade respire dou«< cernent, ne devient évident que dans les grandes in^iraticMis (1) ; parfois il accompagne l'expiratioa sralemmit (2) ; et de plus il a un ciuractère d'éloi-* gneme^t plus ou moins marqué (â). -^ Le souffla de la pneumonie, fixe dans la région qu'il occupe, et non sujet à des déplsu^ements par les change* meots de position du malade, s'entend indififérem^ ment, selon le siég&de la matité , aussi bien à la base cpi'au milieu du thorax, dans^une étendue et fivec une inl^nsité proportionnelles à l'obscurité du

(1) Chej! trois malades, il n'était évident que dans les fortes inspirations; chez les autres, il était faible, et devenait plus intense par l'exagération de la rapidité et de l'ampleur des mouvements respiratoires.

(3) Dans la plupart des cas, il était plus fort pendant l'expiration; deux fois, on n'entendait qu'un bruit expUra» ti^e qui n'avait pas évidemment le caractère bronchique, tandis que le murmure de l'inspiration était aifaibli.

(3) Généralement il était élc^gné dâ l'oreille.

100 ALTÉRATIONS DE GABAGTÈRE.

son. Cette matité est , eu général , moindre que dans la pleurésie, et cependant le souffle est plus fort; et non-seulement la respiration est bronchique partout où Ton constate de Tobscurité du son, mais encore le souffle est dans un rapport direct avec le degré de matité relative des différents points du thorax. Dans la pleurésie, le souffle ne ^'entend le plus ordinairement qu*en arrière, vers le milieu de la hauteur de la poitrine (1), rarement au sommet, plus rarement encore sur les côtés, à la base ou aux régions antérieures ; il peut se déplacer si Ton change la position du malade; il n*existe point partout où il y a matité (2) ; et il n*est pas en rapport direct d'intensité avec le degré de matité absolue ou relative des différents points du thorax (3). Cette matité est plus complète que dans

(1) Sur les neuf cas où nous avons constaté de la respiration bronchique, elle existait en arrière, une fois dans le tiers supérieur du thorax, six fois à la hauteur moyenne, et deux fois, un peu plus bas^ dans la fosse sous-épineuse. Presque toujours son maximum d'intensité était au voisinage de la colonne vertébrale, et le bruit anormal cessait d'être entendu latéralement.

(2) Dans aucun cas, l'espace dans lequel il était perceptible n'égalait en étendue la région mate ; dans aucun cas, il ne s'entendait en avant , quoique chez six malades il y eût matité dans plus de la moitié de la hauteur du thorax.

(3) Jamais les points où il était à son maximum ne fu-

RESPIBATION BRONCHIQUE. 101

la pneumonie, et pourtant le souffle n'existe pas toujours là où la sonorité a disparu ; s'il existe, il est généralement plus faible que dans l'hépatisation ; il n'est pas non plus proportionné au degré d'obscurité du son des diverses régions de la poitrine, puisque la matité va en augmentant vers la base du thorax, tandis que le souffle diminue de force à mesure qu'on ausculte à une région plus inférieure, et cesse de se faire entendre à la base.

Que si maintenant on est à même d'observer pendant un certain temps la succession des phénomènes stéthoscopiques et surtout dès le début des deux affecttons, on voit que, dans la pneumonie, le souffle de l'hépatisation remplace le râle crépitant de l'engouement pulmonaire ; il dure pendant presque toute la maladie, aussi longtemps du moins que dure la matité, et, diminuant en raison de la diminution de celle-ci, il cesse quand elle disparaît; puis il est remplacé par du rhonchus crépitant redux, ou par la respiration vésiculaire, qui reprend graduellement son caractère doux et moelleux. La marche et la succession des phénomènes acoustiques sont différentes dans la pleurésie : le soufQe n'est pas précédé de râle crépitant ; percep-

rent ceux où le son était le plus complètement mat ; dans aucun cas il ne fut perçu à la base de la poitrine, région qui était le siège de la plus grande matité.

102 ALTfilUTIONS DE CARACTÈRE.

tUde surtout au commencement de la maladie, aloi*s tjue la respiration est accélérée et Tépanchement pleurétique encore récent et médiocre, il ne dure ordinairement que quelques jours, tandis que la durée des collections liquides de la plèvre est très* longue. Il persiste bien moins loi^temps que la matité ; il diminue souvent quand celle-ci augmente d*étendue et d'intensité, et souvent aussi il cesse, tandis que la matité ccmtinue; m&a il est remplacé par le silence du bruit respiratoire. Mais on n'a pas toujours Toccasion de s'éclairer, pour le diagnostic, de la marche des signes stéthoscopiques , et Ton peut être appelé à donner son jugement d'après les phénomènes actuels, et h décider immédiatement de la valeur séméiotiqne du souffle. Nous supposons donc qu'on se trouve auprès d'un malade atteint d'une affection aiguë avec point de côté, fièvre et dyspnée sans expectoraU(m, et chez lequel on constate, par la percussion, de la matité, et par l'auscultation, de la respiration bronchique; si le souffle est intense, franc, très-rapproché de l'oreille ; s'il est tubaire^ bien que la matité ne soit pas très-considérable, et 9*il est perçu paiement dans tous les points mats, on devra diagnostiquer l'existence d'une pneumonie à la période d'hépatisation. — Si, au contraire, le souffle est d'une intensité médiocre et circonscrit à la partie postérieure de la poitrine, au

»S^IBATION BRONCHIQUE. 103

mwi de la divisioa des hroncbest tandis que la matité est complète et étendue ; s'il n*est pas non plus en rapport avec le degré de la malité relative des divers points du thorax ; si, par exemple, assez fort dans la fosse sous-épineuse, près de la colonne vertébrale, là où le son n'est qu'obscur, il est faible ou nul à la base de la poitrine» qui est tout i fait mate ; si en outre son timbre est un peu aigre, et s'il parait élcngné de l'oreille, il indique une pleurésie avec épanchement,

Nous reconnaissons néanmoins que» dans cer*- Uins cas, le souffle bronchique peut offrir, dans la pleurésie, des caractères qui le rapprochent assez de celui de la pneumonie pour rendre le diagnostic difficile, et que, chez certains malades atteints d'épanchement pleurétique, on peut, à un jour donné, rencontrer un souffle fort, se produisant sous l'oreiUe, sans effort d'inspiration, perçu dans une étendue considérable, et jusqu'à la base 4e la poitrine I mais, nous le répétons, ces cas sont très-rares»

Signalons encore ce fait exceptionnel que, chez quelques malades atteints de pleurésie, '.la respiratiw bronchique peut accidentellement se changer en un souffle broncho-caverneux trè^-intense , se rapprochant même du §Qu81e amphorique.

En résutaé, nous dirons que la respiration bronchique est un des signes de la pleurésie avec épan-

iOll ALTÉRATIONS DE CARACTÈRE.

chement ; mais ce signe est moins constant, moins durable et moins certain pour le diagnostic de cette affection que la faiblesse ou le silence du murmure vésiculaire. Le souffle de la pleurésie a d'ailleurs ses caractères propres qui, presque toujours, le différencient de celui de la pneumonie ; et si, dans certains cas, un souffle intense et perçu dans toute l'étendue de lamatité peut encore annoncer un épanchement pleurétique simple , c*est là un fait exceptionnel , et Ton est en droit de soupçonner alors quelque complication, une pneumonie, des tubercules, ou toute autre condition pathologique dont l'effet est d'indurer le tissu du poumon, de s'opposer à son affaissement, et de le maintenir plus rapproché de la paroi thoracique.

La respiration bronchique étant un signe de pleurésie avec épanchement, mais n'existant ni dans tous les cas, ni à toutes les périodes de la maladie, il reste à indiquer les circonstances particulières dans lesquelles le phénomène se manifeste, et à déterminer la valeur de ses divers degrés d'intensité.

Dans un grand nombre de cas, il est possible de se rendre compte des variations du souffle et de saisir le rapport qui existe entre elles et les changements survenus dans la maladie. — Ces variations nous semblent dépendre surtout de la com-

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pression et du refoulement plus ou moins notalaWes du poumon , du degré d'élasticité qu'il conserve encore et de la force des mouvements respirateurs.

L'expérience a démontré, comme nous l'avons dit, que la respiration bronchique a lieu le plus habituellement dans les premiers jours de la pleurésie, quand la matité du thorax, encore peu marquée et peu étendue, révèle un épanchement de médiocre abondance. A cette époque, le poumon, peu comprimé, n'a presque rien perdu de son expansibilité naturelle; les parties les plus souples sont seules affaissées , mais les bronches d'un certain calibre résistent, et l'exagération des nM)uvements respirateurs, au début de la maladie, fait pénéirer l'air avec force dans ces conduits.

A mesure que la pleurésie devient plus ancienne, et que l'épanchement augmente , le poumon, de plus en plus affaissé, s'éloigne des parois thoraciques ; en même temps il se recouvre d'une fausse membrane, graduellement plus épaisse et plus résistante, et il perd insensiblement la propriété de se dilater; les bronches elles-mêmes cèdent peu à peu à la compression, deviennent chaque jour moins accessibles à l'air, et la diminution d'énergie des mouvements thoraciques fait que la colonne inspirée y pénètre avec moins de force. Par toutes ces causes , la respiration bronchique

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diminue d'intensité, s*éloigne de Foreilk de l'obaervateur, n'est distinctement perçue qu'au voidinage des grosses bronches, ou cesse de se faire entendre dans les respirations ordinaires. Mais si Ton exagère h dessein la force et l'ampleur des mouvements de la poitrine, le souffle reparaît ou devient momentanément plus manifeste, et se propage dans des régions qù il était devenu imperceptible.

Enfin, lorsque la maladie est plu^ ancienne encorQ, et que Tépanchement, devenu très-considérable, a rempli tout le côté malade, le poumont réduit ^ un moignon très -petit, refoulé loin de l'oreille, accolé le plus ordinairement à la colonne vertébrale, a perdu toute possibilité de se dilater ; les bronches sont devenues impénétrables à l'air, et le souffle ne peut même être produit par une exagération accidentelle des mouvements respirateurs. Il est des cas néanmoins où la matité de tout un côté du thorax indique un épandiement complet, et où l'on perçoit encore de la respiration bronchique. Il est possible, dans ces circonstances, que des adhérences lâches maintiennent la base du poumon attachée au diaphragme, et que la sé-> rosité, forcée de remonter entre ce viscère et la paroi thoracique, forme à la surface de l'oigne nne couche de liquide peu épaisse.

Quoi qu'il en soit de ces diverses explications, disons que l'existence du souffle dans une pleu-

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résie, à ne juger que par ce seul signe, peut faire penser que la maladie est récente et Tépanchem^t moyen ; mais , nous deTons le recomuétre , toutes les conditions du bruit anormal, de sa pré* soice ou de son absence, de ses déjriacemeifts, de sa di^Mudtion, sont loin d'être exactement déter'minées.

Conclusion : valeur seméiotii/ue* — * Parmi les diverses maladies dont la respiration broncèiqae peut être le signe, les plus habituelles sont ta phthisie pulmonaire, la pleurésie et la pneumonie. Cette respiration bronchique est^elle peu mar^ (fuéé, circonscrite au sommet du thorax et survenue dans une maladie chronique , on doit P attribuer à la présence de tubercules crus dans le parenck^me du poumon. Le soufre es^-il plus intense, se mxmtre-t-il dans une affection aiguë de poitrine f on ne peut penser qu^à une pleurésie ou à une pneumonie ; s'il n'est proportionné ni à i* intensité ni à l'étendue de la matitè du thorax ^ il sera plutôt P indice d'un épanchement pleurétique ; si, au contraire, il est intense, véritablement tuba£re, et s'il est perçu dans toute l'étendue de la matité, il y a lieu de croire à f existence (tune hépatisation pulmonaire (1).

(1) Ces conclusions, surtout applicables pout Ifes adultes, le sont moins pour les enfants. Chez eux, Tépancheitient

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