C. Respiration caverneuse

Synonymie. — Souffle caverneux, respiration creuse.

Caractères. — La respiration caverneuse ressemble au bruit qu'on détermine en soui&ant dans un espace creux : on l*imite en inspirant et en expirant avec force dans ses deux mains disposées en cavité. — Elle a lieu, d'ordinaiie, dans l'inspiration et l'expiration. — Continue et plus ou moins

pleurélique , à son début, s'annonce très-souvent par du souffle bronchique même intense, même étendu, en raison de la fréquence de la respiration ou d'autres conditions qui nous échappent. Chez eux aussi, la pneumonie est plus souvent lolulaire. que lobaire, et rhépalisation disséminée êonne lieu ordinairement à une respiration bronchique beaucoup moins prononcée; et de plus, comme l'inflammation est très-souvent double, il n'y a pas, pour l'oreille de l'observateur, ce contraste frappant qui existe, dans la pneumonie lobaire des adultes, entre la respiration normale ou seulement exagérée du côté sain et le souffle du côté malade. Il en résulte donc que du souffle tubaire perçu chez un enfant, dans une affection aiguë, indique tout aussi bien une pleurésie avec épanchement qu'une hépatisatlon pulmonaire, et c'est seulement à l'aide des signes physiques concomitants qu'il est possible d'établir le diagnostic différentiel, soit d'après la matité, qui est beaucoup plus marquée dans l'épanchement pleurétique, soit d'après le râle crépitant ou sous-crépitant, qui ne manque guère dans la pneumonie, et qui, dans la pieu résie, n'existe point»

BESPIRATION CAVERNEUSE. 109

prolongée, elle offre des degrés variables d'intensité et de timbre (1). — Elle a son siège habituel au sommet de la poitrine, d'mi seul ou des deux côtés, rarement vers la base. — Eu général, bornée à une étendue peu considérable, elle est permanente; et, si elle disparaît, ce n'est guère que par intervalles, ou bien elle est remplacée par le râle caverneux.

Diagnostic différentiel. — Le souffle caverneux bien marqué a un timbre spécial qui le caractérise ; mais quelquefois la respiration rude ou bronchique a beaucoup d'analogie avec lui, surtout lorsqu'elle se manifeste vers la racine des bronches ; toutefois die est d'ordinaire moins creuse^ et n'est accompagnée que rarement de gros rhonchus humide,

(1) Laennec avait décrit (Laennec, ëd, d*Andral, 1. 1, p. 79)aDe variété de respiration caverneuse ou bronchique qall désigne bous le nom de soufflante, et dans laquelle Fair semble être attiré de roreille de l'observateur dans rinspiralion, et y être repoussé dans l'expiration. Ce pliénomène dénoterait que l'excavation ou la' bronche dans laquelle il se passe avoisine la surface du poumon. — La respiration soufflante est quelquefois telle qu'il semble que l'air agite un voile mobile, interposé entre l'oreille et une excavation pulmonaire. Ce souffle voilé parait se rattactier à une densité inégale des parois de la caverne dans laquelle il se produit. Du reste, cette dernière variété, en raison de sa rareté et de son peu de valeur diagnostique, a peu fixé l'attention des observateurs*^

110 ALTÉRATIONS DE CABACTÈRE.

et jamais de bruit de pot fêlé à la percassion. — Quant au souffle tubaire, il se distingue du souffle caveraeux par son timbre, son ton pins élevé, et le plus souvent aussi par sa rapidité qui contraste avec la lenteur habituelle de la respiration caverneuse.

Cause physique. — La respiration cayemeuse a lieu quand il existe dans le poumon une cavité d'une certaine dimension, communiquant avec les bronches; et elle paraît due au retentissement dans cette cavité du bruit que produit là colonne d'air inspiré et expiré à Torifice de communication. Peutêtre dépend-elle en même temps de la réflexion de ce bruit contre les parois de Texcàvation morbide et de la vibration de ces parois elles-mêmes. — Le souffle est d'autant plus fort que le passage de l'air est plus rapide» et il est d'autant plus évident que les cavités anormales sont plus vastes , plus voisines des parois thoraciques, entourées d'un tissu plus dense, et que leur communication avec les bronches est plus facile. Il en résulte qu'une caverne peut exister sans donner lieu au soufile caverneux, soit d'une manière permanente si la cavité ne communique pas avec les conduits aérifères, soit d'une manière passagère si cette communication est momentanément interceptée. La quantité de la matière purulente contenue dans la caverne, et la disposition des bronches qui s'y ren-

BESPIBÂTION CAVERNEUSE. 111

deol, feront aussi varier TinteDsité du phénomène : il sera très-marqué si Texcavation est complètement vide ; que la quantité du liquide soit médioCTB, il y aura respiration caverneuse si les bronches s'abouchent au-dessus de son niveau ; si un tuyau bronchique s'ouvre au^essus et un autre an-dessous, on entendra à la fois respiration et râle memeux; si la cavité est peu considérable et tonte pleine, du râle seul se produira, sans souffle.

Signiftcation pathologique. — La respiration caverneuse se rencontre dans la dilatation en am- "pcule (fune bronche assez volumineuse, et dans les différentes espèces d'excavations pulmonaires.

Diagnostic raisonné. — La dilatation des bronches en ampoule est une lésion assez rare qui n'e^t accompagnée ni de matité notable (sauf exception), ni de son de pot fêlé, ni des symptômes locaux ou généraux graves qui se lient à l'existence des véritables cavernes : comme elle peut affecter indifféremment tous les tuyaux bronchiques, le souffle n'a pas de lieu d'élection. — Les excavations pulmonaires peuvent dépendre , soit de la fonte de tubercules, soit d'abcès dont le pus a été évacué en totalité ou en partie, soit de gangrène après le ramollissement de l'eschare. Le souffle a-ivil son siège au sommet du poumon , d'un ou des deux côtés, et dans une affection à marche chronique, il est presque certainement l'indice d'une caverne

tuberculeuse (1). Est-il, au contraire, perçu à la base de la poitrine ou vers la partie moyenne , la respiration étant normale au sommet , on devra plutôt soupçonner une autre espèce d'excavation ; s*il est survenu dans le cours d'une affection aiguë, si les crachats, d'abord rouilles, sont devenus purifonnes, il peut se rattacher* à la formation d'un abcès qui a succédé à la pneumonie; si, après quelques jours de maladie, l'haleine et les crachats deviennent très-fétides, c'est un foyer gangreneux dont le souffle révèle l'existence.

Il est encore des cavernes d'une autre nature : telles sont celles qui succèdent à l'évacuation par les bronches d'un foyer apoplectique ramolli, d'un kyste acéphalocystique, ou d'une masse mélanique,

(1) Ce que nous disons ici et ailleurs du lieu d'élection des cavernes tuberculeuses au sommet de lapoitrine, doit être légèrement modifié par rapport à la phthisie des enfants. Chez eux, plus souvent que chez Tadulte, les excavations peuventexister exclusivement aux parties moyenne ou inférieure du poumon. Cette circonslance s'explique, jusqu'à un certain point, par la fréquence de la tuberculisation des ganglions bronchiques. Ces glandes, qui accompagnent les bronches jusque dans le parenchyme, peuvent être primitivement le siège de la dégénérescence tuberculeuse ; plus tard , elles se ramollissent , ulcèrent le tissu pulmonaire, perforent les bronches, et constituent alors des cavités qui n'ont d'autre différence avec les caveroes pulmonaires que leur siéi^^î et leur mode de développement.

RESPIRATION AMPHORIQDE. IIS

cancéreuse, etc. ; mais ces faits sont tellement rares, que leur possibilité doit à peine être présente à Fesprit qui interprète et juge la valeur de la respiration caverneuse.

Conclusion : valeur sémiotique. — Delà rareté des dilatations bronchiques en ampoule et des ex^ cavations pulmonaires à la suite d'abcès, de gangrène, etc. , comparée à la fréquence de la phthisie, on peut conclure que, neuf fois sur dix^ la respiration caverneuse indiquera une caverne résuliant de la fonte des tubercules.

D. Respiration amphorique.

Synonymie. — Souffle amphorique, souffle métallique.

Caractères, — La respiration amphorique est on bruit retentissant, à timbre métallique, et que Ton imite très-bien en soufQant dans une amphore ou grande cruche vide, ou dans une carafe à goulot étroit et à parois résonnantes. — Ce bruit anormal remplace complètement le murmure vésiculaire, plus manifeste dans le premier que dans le second temps de la respiration. — Il est continu, ordinairement assez prolongé. — Son intensité est variable, et son timbre argentin plus ou moins prononcé ; il s'y joint quelquefois une espèce de frémissement métallique. — On le trouve rarement

au ALTÉRATIONS DE CARACTÈRE.

circonscrit dans un rayon peu étendu au sommet pu à la base du thorax : d'ordinaire on Tenteud dans un espace considérable, d'un seul côté de la poitrine. — Quelquefois permanent, il disparait d'autres fois et se reproduit par intervalles, ou n'est entendu que dans de très-grandes inspirations. — Quant à sa marche, la respiration amphorique, faible au début, peut, les jours suivants, gagner en intensité et en étendue ; plus fréqueumient elle atteint immédiatement son maximum de force , et peu à peu l'espace dans lequel on l'a perçue primitivement se circonscrit et diminue de bas en haut, tellement qu'elle peut finir par disparaître. — EDe coïncide presque toujours avec le tintement métallique.

Diagnostic différentiel. — La respiration amphorique ne pourrait être confondue qu'avec le souffle caverneux^ et la distinction est assez difficile lorsque le caractère amphorique étant peu marqué et le caractère caverneux l'étant beaucoup, il y a pour ainsi dire fusion des deux phénomènes. Néanmoins, dans l'immense ms^orité des cas, le timbre argentin, et surtout la coïncidence du tintement métallique, établissent la différence. De plus, le râle caverneux accompagne presque toujours la respiration caverneuse et presque jamais la respiration amphorique; la première a d'ordinaire son maximum d'intensité au sommet de la*

RESPIBÀTION AMPHOBIQUE. 115

poitrine, la seconde à la partie moyenne; enOn, dans un cas , la percussion donne de la inatité ou un son de pot fêlé, dans l'autre, une sonorité tympanique.

Cause physique. — La respiration amphorique se lie à l'existence d'une cavité anonnaic formée parla plèvre ou creusée dans le poumon, cavité de grande dimension , qui contient une quantité notable de fluide aériforme et communique avec les i)ronches. Le phénomène paraît dû aux vibrations que la colonne d'air inspiré et expiré imprime au fluide élastique contenu dans Texcavation moriHde, et au retentissement dans cette cavité du bruit qui se produit dans les bronches et surtout à l'ouverture fistuleuse. Cette explication semble (confirmée par l'expérience qui consiste à inspirer et à expirer avec une certaine force à l'oriûce d'une grande cruche vide : en effet, le bruit de la re^iration retentit alors dans l'intérieur de ce vase, avec un caractère métallique prononcé. D'ailleurs, l'intensité du souffle morbide est en rapport avec l'énergie des mouvements respiratoires et la grandeur de la cavité anormale ; c'est ce que confirment et les observations pathologiques et les résultats de l'expérience précitée dans laquelle l'intenâté du bruit amphorique est proportionnelle aux dimensions de l'amphore et à la force avec laquelle on respire.

Quant à la communication avec les bronches, le docteur Skoda (/oc cit., p. 132) ne la regarde pas comme indispensable, et, suivant lui, il suffirait, pour la production de la respiration amphorique, que la cavité de la plèvre ne fût séparée d*iine bronche que par une lame de poumon peu épaisse, à travers laquelle les vibrations dé Tair dans les tuyaux bronchiques pourraient se propager à Tair contenu dans la cavité pleurale. Ce qui semble donner quelque crédit à cette opinion, c'est que si, modifiant Texpérience précitée, on place sur Touverture d*une grande cruche un diaphragme trèsmince , une feuille de papier par exemple , et si Ton soufQe dessus avec force, on détermine dans rintérieur du vase un bruit analogue à la respiration amphorique ; mais nous ferons observer que si le diaphragme interposé est plus épais, le soufQe amphorique ne se produit plus.

A l'appui de son hypothèse , le docteur Skoda allègue que les perforations du poumon s'oblitèrent peu de temps après leur formation et qu'à l'autopsie on les retrouve rarement ; cette assertion nous semble en désaccord avec les faits, et, dans la grande majorité des cas, nous avons constaté sur le cadavre la perforation que nous avions diagnostiquée pendant la vie. Ce n'est pas tout : il arrive parfois que le souffle métallique , perceptible un jour, disparaît le lendemain, pour reparaître plus

R£SPIBÂTION AMPHORIQUE. 117

tard ; ces modifications nous semblent inexplicables avec l'opinion du docteur allemand. L'on ne peut admettre, en effet, qu'une lame de poumon interposée entre la plèvre et les bronches éprouve successivement des changements d'épaisseur variables comme le phénomène acoustique ; les alternatives dans la manifestation du bruit amphorique s'expliquent beaucoup mieux en admettant que la fistule pleurale s'est momentanément fermée et s'est rouverte ensuite.

Signification pathologique, — Des considérations qui précèdent nous conclurons que le soufSe amphorique annonce une excavation pulmonaire très-vaste en communication avec les bronches , ou un épanchement gazeux dam la plèvre avec perforation du poumon (1).

Diagnostic raisonné, — La respiration amphorique présente dans l'une et l'autre de ces lésions certaines nuances dont l'appréciation est utile pour le diagnostic différentiel. C'est dans le pneumo^ thorax avec perforation pulmonaire que le soufQe amphorique a sa plus grande intensité, et son

(1) Les cas de pleurésie dans lesquels le souffle bronchique se présente , comme nous Tavons dit page 103, avec les caractères de la respiration amphorique» sont tellement rares que nous ne croyons pas devoir revenir ici wr le diagnostic différentiel de cette variété de souffle et w sa valeur sémiotique.

118 ALTÉRATIONS DE CARACTÈBE.

timbre métallique le plus prononcé. Il est perceptible surtout à la partie moyenne de la poitrine, parce que le pneumo-thorax survenant d'ordinaire chez des sujets tuberculeux, des adhérences ont uni la partie supérieure du poumon à la paroi thoracique avant Tulcération du parenchyme, et parce que l'introduction de Tair dans la plèvre ne tarde pas à être suivie d'un épandiement liquide qui remplit les parties ijiférieures. Quelquefois cependant ces adhérences n'existent point, et l'air s'épanche dans toute la cavité séreuse : la respiration amphorique s'entend alors dans une trèsgrande étendue, circonstance qui ne se rencontre presque jamais dans les cavernes, et qui constitue un des signes les plus positifs du pneumo-thorax. — La marche du phénomène fournit aussi, dans cette dernière affection, des caractères distinctifs : le souffle amphorique apparaît brusquement; souvent très-marqué dès le début, il diminue les jours suivants, sous le rapport de l'intensité comme sous celui de l'étendue , à mesure que la sécrétion liquide augmente. Il cesse même, si le niveau, continuant à monter et dépassant le point de la perforation , réduit de beaucoup l'espace occupé par l'air; mais il reparaît avec le retour des conditions physiques de sa production, si le malade rejette par l'expectoration une quantité suffisante de la matière sécrétée. Il peut aussi disparaître momen-

RESPIRATION AMPHORIQUE. 119

tanément, si les mouvements respiratoires sont très-faibles , ou si une cause accidentelle bouche Torifice de communication ; il peut cesser tout à fait si cette occlusion est définitive.

Enfin, dans les cas de pneumo-thorax, il y a souvent coïncidence de tintement métallique; ce dernier phénomène est plus ordinaire dans le pneumo -hydro- thorax que dans le pneumo-thorax simple ; mais la respiration amphorique n'indique pas, à elle seule, la présence ou Fabsence d'une cofleclion liquide dans la plèvre; et, pour savoir si l'épanchement gazeux est accompagné d'une sécrétion liquide (ce qui arrive le jrfus ordinairement), il faut recourir à la percussion et à la succussion hippocratique. Si,, en effet, il y a seulement pneumo-thorax, on ne constate dans le côté malade qu'un son tympanique ; quand il y a pneumo-hydro-thorax, cette sonorité n'existe qu'à une certaine hauteur : plus bas, elle est remplacée par de la matité, et, si l'on pratique la succussion, on perçoit simultanément le bruit de fluctuation thoracique.

Quant à la nature du pneumo-thorax, elle sera éclairée par la comparaison des phénomènes variables qui précèdent, accompagnent ou suivent la manifestation du souffle amphorique. Si un individu qui tousse depuis longtemps, et dont le thorax présente, à l'un des deux sommets, de la matité

avec altération du murmure respiratoire, est pris soudain d'une vive douleur à la poitrine et d'une grande dyspnée: si un côté devient aussitôt saillant et très-sonore à la percussion, et si le bruit amphorique se fait entendre , nul doute qu'il ne s'agisse d'une perforation tuberculeuse, — Si l'haleine et l'expectoration du malade ont une fétidité particulière, on diagnostiquera une perforation par gangrène. — Si la respiration amphorique avait été précédée par les signes d'une pneumonie intense, avec crachats purulents et gargouillement local, il y aurait lieu de soupçonner la mpture d!un abcès dans la plèvre, — Si aux signes d'un épanchemeiil pleurétique (matité, silence du murmure respiratoire, etc.) avait succédé un ensemble de phénomènes tout à fait opposés (sonorité tympanique du thorax, respiration amphorique, etc.), immédiatement après le rejet d'une quantité considérable de sérosité purulente ou de pus, on déciderait qu'une pleurésie avec épanchement vient de se terminer par l'ulcération de la membrane séreuse, et que le liquide s'est fait jour dans les bronches par une fistule pulmonaire. — Si la respiration amphorique succédait aux signes d'un emphysème, on devrait croire qu'il s'est produit un pneumo-thorax par rupture de quelques cellules de la surface du poumon.

Rappelons, en terminant, que la perforation est

RESPIRATION AMPHORIQUE. 121

fort rare dans la gangrène, les abcès et Temphysème; qu'elle Test un peu moins dans la pleuréde chronique, et que, dans Timmense majorité des cas, le pneumo-thorax est dû à la phthisie tuberculeuse.

Quand la respiration amphorique se lie à Texistence d'une excavation pulmonaire, elle se présente avec des caractères différents de ceux que nous venons de signaler pour le pneumo-thorax : son intensité est moindre, son timbre métallique moins marqué. — Elle a son siège habituel au sommet du poumon, et elle est bornée à un espace circonscrit de la poitrine. — Le phénomène apparaît graduellement : faible d'abord , il gagne en force et en étendue, à mesure que la caverne s'agrandit par les progrès de la désorganisation du tissu pulmonaire. — Sa durée est d'ordinaire assez longue, et s'il vient à cesser momentanément , il est souvent remplacé par des rhonchus humides, et la toux le fait reparaître. — Il coïncide presque toujours avec du râle caverneux, sans tintement métallique ou avec tintement à peine distinct et passager. — Enfin la poitrine, dans les points correspondants à ces signes stétboscopiques, donne, à la percussion, de la matité ou un son de pot fêlé, et elle est souvent déprimée, au lieu d'être dilatée comme dans le pneumo-thorax.

Quant à la nature de l'excavation pulmonaire ,

le souffle amphorique ne saurait la déterminer : il ne présente pas, dans ses caractères essentiels, de différences capables d'indiquer s'il s'agit d'une caverne formée par des tubercules ramollis, ou par un vaste foyer purulent ou gangreneux. Toutefois son siège peut déjà mettre sur la voie, et, comme on sait que les cavernes résultant de la fonte des tubercules occupent de préférence le sommet du poumon, le phénomène, s'il est perçu à la partie supérieure de la poitrine, indiquera plutôt une excavation tuberculeuse ; le diagnostic se complétera ensuite par l'étude de la succession des phénomènes stéthoscopiques qui ont précédé l'apparition du souffle amphorique, et par la considération de ce fait que les cavernes gangreneuses ou purulentes sont d'une excessive rareté comparativement aux excavations dues à la fonte des tubercules.

Il peut se rencontrer des cas plus embarrassants, lorsque, par exemple, il existe en même temps un pneumo-hydro-thorax avec fistule, et une grande caverne pulmonaire : le diagnostic s'établit alors d'après la marche de la maladie, d'après la succession des phénomènes fonctionnels et physiques (augmentation subite de la dyspnée dans le cours d'une phthisie, remplacement d'un son obscur ou de pot fêlé par la sonorité tympanique, et du râle caverneux par un mélange de respira-

RESPIRATION AMPHOBIQUE. 123

tion caverneuse et de soufQe ampborique), enfin d'après la réunion des signes œmmuns aux deux altérations. L'un de nous a observé un fait dans lequel une complication semblable s*est révélée par le concours des circonstances précitées : « Une femme de vingt-trois ans, admise à Tbôpital le lU août, toussait depuis six mois. A son entrée, on constate un son obscur sous les deux clavicules, et, au sommet des deux poumons, une respiration rude, un peu bronchique, avec retentissement exagéré de la voix. Les jours suivants, la matité augmente; la respiration devient plus bronchique, et la bronchopbonieplus intense. Le 10 septembre, gargouillement sous les clavicules et dans la fosse sus-épineuse des deux côtés. Le 6 octobre, oppression extrême, orthopnée, sonorité tympanique à droite, et respiration ampborique dans les dçux tiers supérieurs du même côté. Le 7, on constate de nouveau le souffle amphortque; mais il n*a lieu qu'à la fin de l'inspiration, dont la première moitié fait entendre un souffle caverneux, A gauche il existe aussi un peu de respiration amphorique, mais à un degré beaucoup moindre. La malade succombe le 9, et, à l'autopsie, on trouve le côté droit saillant et très-sonore à la percussion; la plèvre droite, tapissée de fausses membranes , contient environ 300 grammes d'un liquide jaunâtre, purulent, floconneux, avec bulles nombreuses à la

surface. Le poumon, adhérent à son sommet et à sa base, est refoulé vers la colonne vertébrale et très-aplati; il présente au niveau du deuxième espace intercostal deux perforations qui s'ouvrent toutes deux dans une excavation capable de loger un œuf, communiquant elle-même avec une caverne du volume du poing ; le reste du parenchyme affaissé, est parsemé de tubercules crus ou ramollis. Le poumon gauche présente à son sommet une vaste caverne et un grand nombre de tubercules à tous les degrés. »

Conclusion : valeur sémiptique, — La respiration amphorique bien caractérisée indique presque infailliblement un pneumo-thorax avec fistule pulmonaire. Mal caractérisée, elle peut annoncer cette même maladie, mais aussi être V indice (tune vaste caverne presque toujours tuberculeuse.

Les bruits anormaux sont de deux genres : les uns se passent à l'intérieur, dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire, ce sont les raies; un autre se produit à la surface du poumon, c'est le bruit de frottement.

BBDITS AMOBlf AUX.

0i es

1S6 l^RUITS MOmiAUl^.

Frottement pleurétique.

Historique et synonymie. — C'est à M. Honoré que Ton doit la découverte du frottement pleurétique, et c'est sur un malade envoyé par lui que Laennec constata pour la première fois ce phénomène. Depuis,. Tauteur de Fauscultation le retrouva chez plusieurs sujets , et le décrivit sous le nom de bruit de frottement ascendant et descendant ; mais il ne fit que soupçonner quelquesunes des conditions de son existence , et c'est à M. Raynaud {Journal, hebdom, de méd. , n. 65, p. 576) que revient le mérite d'en avoir exactement indiqué les caractères et la signification pathologique.

Caractères. — A l'état normal, pendant la respiration, les deux feuillets de la plèvre exécutent en sens inverse un mouvement ascendant et descendant; ils frottent l'un contre l'autre (1), mais silencieusement^ à cause du poli des surfaces. Quand certaines conditions pathologiques se rencontrent, un bruit se manifeste : c'est le frottement pleurétique. — Ses caractères sont indiqués par son nom même : il ressemble au froissement de deux corps durs qui passeraient avec lenteur

(1) Comme MM. Andral, Reynaud, Piorry et Fournet, nous nous sommes assurés de ce fait par des expériencog.

l'un sur rautrç. Appliquez sur Toreille la paume de la main gauche, puis, avec la pulpe cl*un des doigts de la main droite, frottez lentement sur les articulations métacarpo-phalangiennes, de manière à déterminer de petits craquements secs , et vous imiterez avec assez d'exactitude le bruit dç frottement, — Ce bruit coïncide le plus souvent avec le premier temps de la respiration, rarement avec le second seul, quelquefois avec les deux ; dans certains cas, il ne s'entend qu'à la fin des longues inspirations. — Il est continu ou intermittent. — Plus ou moins prolongé, il est d'ordinaire saccadé, et comme composé de plusieurs craquements successifs. — Il offre de nombreuses variétés de rudesse, de timbre et d'intensité ; quelquefois, à son début, il présente de l'analogie avec une crépitation grosse, inégale , et il se convertit ensuite peu à peu en un.frottement plus manifeste. Tantôt cehû-ci est encore assez doux , et consiste en une espèce de frôlement; tantôt il est rude et constitue un véritable râclement. — Quand il est trèsfort, le frottement pleurétique est perceptible à la main appliquée sur le thorax ; parfois le malade lui-même peut le sentir. — Il donne à l'oreille la sensation d'un bruit superficiel. — ^ Il a son siège habituellement à la partie moyenne latérale ou pos^ térieure du thorax, et rarement au sonunet. — Le plus souvent il est perceptible dans un espace as-

sez limité ; d'autres fois il occupe une région plus étendue; chez un malade nous Tavons constaté dans tout un côté de la poitrine. — Phénomène d'ordinaire isolé , il n'est guère accompagné que d'une diminution dans le murmure respiratoire et dans l'expansion pulmonaire. — Sa durée moyenne est de plusieurs jours ; dans un cas exceptionnel, M. Andral en a constaté l'existence, pendant plus de trois mois de 5uite, chez un jeune homme convalescent d'un épanchement pleurétique considérable. Diagnostic différentieL — Le frottement pleurétique pourrait être confondu avec le craquement pulmonaire et avec les râles humides, — Entre le craquement du poumon et le frottement des plèvres^ l'analogie est parfois assez grande pour l'oreille; la distinction s'établit alors par la différence de siège (le premier de ces bruits ayant pour lieu d'élection la partie supérieure de la poitrine) , et par la dissemblance des phémonènes stéthoscopiques concomitants : ainsi, le craquement a été précédé d'une diminution graduelle et d'altérations diverses du murmure respiratoire; il coïncide le plus souvent avec de la bronchophonie , avec une expiration prolongée, etc. ; il est suivi, après un laps de temps plus ou moins considérable, de râle caverneux, de voix et de toux caverneuses, enfin de tous les signes de la fonte des tubercules. Rien de pareil pour le /rorremenf ptetire-

BRUIT DE FROTTEMENT. i29

tique. —Quant aux râles ^ on les reconnaît généralement à leur caractère humide ; la forme arrondie de leurs bulles contraste avec le bruit sec, irr^lier et saccadé du frottement ; la toux sert beaucoup au diagnostic : elle modifie les râles, les rend plus évidents , ou les fait disparaître après l'expectoration, tandis qu'elle ne change rien au frottement Dans un seul cas, la distinction est plus difficile, c'est quand le frottement pleurétique ressemble à un râle sous- crépitant un peu sec, caractère qui paraît dépendre de la mollesse des fausses membranes, de leur étendue et de la disposition réticulée de leur surface (1).

Cause physique. — Pour que le bruit de frottement se produise, il faut que les feuillets pleuraux, ou au moins l'un des deux, présentent des aspérités, et qu'ils glissent l'un sur l'autre dans le mouvement d'élévation et d'abaissement des côtes. Les aspérités des plèvres dépendent presque toujours de la présence de fausses membranes déposées à leur surface, et les variétés du frottement trouvera leur explication directe dans la disposition des pseudo-membranes : si ces dernières sont sèches et dures, le frottement sera sec et rude ; si eOes sont molles, il sera plus doux; si elles sont étendues, il. sera perçu dans un espace plus con-

(1) Yoyex aussi page 149.

laO BBDITS ANORMAUX.

sidérable. — Le degré de perméabilité du parenchyme pulmonaire influe aussi sur le frottement qui sera court, si Texpansion pulmonaire est moindre, et prolongé si elle est plus complète. — Les ampoules remplies d*air que Ton observe à la surface du poumon dans certains cas d'emphysème, peuvent-elles également donner lieu à un frottement avec bruit dans les mouvements d'ampliation ûe la poitrine ?

Signification pathologique. — Avoir énoncé les circonstances anatomiques dans lesquelles le bruit de frottement se produit , c'est avoir indiqué les maladies dont il est l'expression. On le constate en effet dans la pleurésie, dans certains cas de tubereules de la plèvre , dans quelques autres altérations organiques de cette membrane, et, au dire de plusieurs auteurs, dans quelques variétés d'emphysème pulmonaire.

Diagnostic raisonné. — Les formes d'emphysème dans lesquelles plusieurs pathologistes ont admis l'existence du bruit de frottement, sont l'emphysème interlobulaire, qui sillonne la surface du poumon de saillies sinueuses; l'emphysème vésiculaire avec épanchement de bulles aériennes qui soulèvent la plèvre; enfin l'emphysème partiel disposé par plaques en relief à la superficie de l'organe. Quoique ces dispositions rendent inégale la surface libre de la plèvre pulmonaire, il en résulte

,yGc)ogk

fort rarement un bruit de froltemedt manifeste; et, sur le très-grand nombre d*emphysémateut que nous avons auscultés, nous ne l'avons jamais entendu d'une manière évidente ^ ou du moins ne Tavons-nous trouvé jamais lié manifestement à l'emphysème seul, indépendamment de toute autre caase capable de le produire. M. Louis, dans sa monographie si complète (1), n'en fait même aucune mention. — Le craquement pleurétique n'est guère plus fréquent dans certaines altérations organiques de la -plèvre^ d'ailleurs si rares, telles que des masses cancéreuses, des kystes, etc. — Il n'en est pas de même pour les tubercules^ qui peuvent donner lieu à un bruit de frottement manifeste, lorsque, déposés dans le tissu cellulaire sous-pleural , ils forment à la surface des deux lames séreuses des saillies résistantes , ou lorsqu'ils sont disséminés dans l'épaisseur des pseudo-membranes, et que des adhérences étendues n'empêchent pas le poumon de se déplacer dans les mouvements de dilatation du thorax.

Dans la pleurésie simple, le bruit de frottemeu! ne se produira que dans deux circonstances : 1" au débuts lorsque les feuillets de la plèvre sont revêtus d'une exsudation albumineuse , et que l'épanchement liquide n'est pas formé ou n'est pas en-

(I) Mém. de la Société méd, d'Ohs.y t. i, p. iBO.

132 BÀUITS ANORMAUX.

core assez abondant pour les éloigner Ton de l'autre ; mais comme, d'ordinaire, i*épanchement ne tarde pas à se faire, ces conditions du froissement ne persistent pas longtemps ; et, de plus, conune les malades, surtout dans les hôpitaux, ne se présentent guère à notre observation que plusieurs jours après le commencement de la maladie. Foccasion d'entendre le bruit ne s'offre en général que si la phlegmasie de la plèvre se développe dans le cours d'une affection préexistante ; 2** vers la fin de la pleurésie, lorsque la diminution du liquide permet de nouveau le rapprochement des deux feuillets, que ceux-ci sont tapissés de pseudo-membranes, et que des adhérences préalables ne s'opposent pas à leur frottement. Quand le craquement apparaît à cette seconde période, il est d'un pronostic favorable , puisqu'il signale les progrès de l'absorption du liquide épanché.

Le bruit de frottement est encore perçu, mais rarement, dans les cas de pneumonie^ où l'inflammation, intéressant la superficie du poumon, est accompagnée d'une sécrétion pseudo- membraneuse sur la partie correspondante de la plèvre.

Conclusion : valeur sémiotique. — Le frottement pleurétique annonce le plus souvent une pleurésie en voie de guérison. — S'il était entendu exclusivement au sommet de la poitrine, il pourrait faire soupçonner une pleurésie tuberculeuse.