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les rcUes bronchiques dans les bronches, et ils sont tantôt secs {sibilant et ronflant) , tantôt humides {muqueux) ; le râle caverneux emprunte son nom des cavités pulmonaires où il se produit

Cette classification basée sur l'anatomie serait, comme langage scientifique, préférable à celle qui est fondée sur les sensations physiques perçues par Foreille ; mais elle n'est pas à l'abri des objections : elle a l'inconvénient de préjuger une question de siège anatomique qui parfois est indécise; elle n'a pas l'avantage précieux, surtout pour les commençants, de donner à l'esprit, par ses termes mêmes, une idée nette et sommaire du phénomène stéthoscopique. De plus, comme l'application de ce principe n'a pas été faite à tous les ordres de signes acoustiques, elle aurait le tort, en mettant des noms nouveaux empruntés à l'anatomie à côté de mots qui représentent des sensations physiques , de détruire l'harmonie et l'ensemble qu'il ferait désirable d'introduire dans une classification générale. Nous avons préféré, pour notre division, la base que Laennec a donnée à la sienne, persuadés que l'étude de l'auscultation est ainsi plus simple et plus facile ; mais, en suivant pour le fond les préceptes du maître, nous avons, dans un but pratique, apporté à la forme plusieurs modifications. Ainsi nous avons fait du sibilant et du ronflant deux variétés d'un même râle sonore, — Nous avons

cru devoir changer le nom de râle muqueux : trop souvent ce terme manquait de justesse, et donnait une idée fausse des liquides contenus dans les bronches, en laissant croire que ce sont toujours des mucosités, quand c*est souvent du sang pur, de la sérosité sanguinolente ou du pus. — Nous l'avons remplacé par le mot de sous-crèpitant , pour lequel nous avons formé trois variétés, d'après le volume des bulles : 1° le sous-crepitant fin; 2° le sous-crépitant moyen; 3* le gros sous-crépitant ou gargouillement. — Quant au râle caverneux^ adoptant la signification qui lui a été donnée par presque tous les successeurs de Laennec, nous l'avons pris dans son acception la plus générale, comme indice d'une cavité quelconque creusée dans le tissu du poumon. Si, par le volume des bulles, le i-âle cavemeux se confond avec le gros sous-crépitant ou gargouillement, il s'en sépare presque constamment par la concomitance du souffle caverneux ; et, la réunion de ces deux phénomènes étaqt l'expression la plus certaine de cavernes puhnonaires, elle nous a paru mériter une dénomination particulière.

En résumé, nous appellerons du nom de râles des bruits anormaux qui, formés pendant l'acte de la respiration, par le passage de l'air dans les voies aériennes , se mêlent au murmure respiratoire, et l'obscurcissent ou le remplacent complètement;

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nous les diviserons en deux groupes : les uns appelés secs ou vibrants parce qu'ils ne consistent qu'en des 50115 Yariabies, et les autres humides ou but" Uux parce qu'ils sont constitués par des bulles. — Do reste, en présence des malades, on devra préférer au mot râle^ qui pourrait les effrayer, l'expression latine rhonchus (1).

(1) Comme notre but était de faire un livre essentiellement pratique, qui pût faciliter l'étude de Tauscul talion, nous nous sommes gardés de multiplier, dans notre classification, les variétés de bruits anormaux. Ces variétés sont presque innombrables : ainsi les râles s'encbainent, se tou* chent, en quelque sorte, les uns les autres, souvent sans démarcation évidente ; et Ton se perdrait dans Tinfini des détails en voulant appliquer une dénomination spéciale à tontes les sensations qui peuvent frapper Toreille de Vobservateur . Ce serait grossir inutilement la liste, assez longue déjà, des bruits anormaux, que de faire de ces nuances di- Terses autant d'espèces particulières, et cette multiplicité, loin d'être avantageuse, n'aurait pour effet que de jeter la confusion dans la science stéthoscopique et le découragement dans l'esprit du lecteur. Aussi , plutôt que d'entrer dans une voie si funeste pour l'étude, nous aimerions mieux sniTre une marche inverse; et, à l'exemple de M. Raciborslû(*), nous préférerions admettre seulement deux espèces de râles, savoir le râle buUeux et le râle vibrant. Mais si cette manière d'envisager les rhonchus est vraie relativement au mode de production de ces bruits anor-

{*) Nouveaux aperçut cliniques sur l'auscultation t ew dant à simplifier cette méthode et à JUeiliter son étude jonroal CJCxpérienee, 4840

Premier groupe. » Râles secs on vibrants.

• Râle sonore.

Synonymie. — le râle sonorç ou bronchx(iue sec comprend, comme nous l*avons dit, tieux variétés principales désignées sous les noms de sonore aigu ou sibilant y et de sonore grave ou ronflant.

Caractères. — Le râle sibilant est un sifflement musical d*un ton plus ou mcms aigu, et qui accompagne ou masque le murmure respiratoire. — Tantôt ce sifflement est de courte durée; tantôt prolongé , il imite le roucoulement de la tourterelle , ou ressemble au bruit du vent qui siffle à travers les pertuis d'une porte. — Le râle ronflant est caractérisé par un bruit musical plus grave qui

maux, une division aussi étroite serait insui&sante en pratique : il y a, par exemple, dans les râles à bulles des différences trop marquées et qui ont une signification morbide trop précise pour ne pas établir des espèces distinctes. Nous avons donc pris soin d'éviter les deux excès contraires, et, dans la* crainte d'être obscurs soit en multipliant à l'infini, soit en simplifiant outre mesure, nous n'avons point décrit spécialement un grand nombre de bruits sans importance réelle, et nous n'avons conservé , dans nos divisions, que les espèces les plus tranchées, dont la valeur sémiotique est bien appréciable.

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ressemble au ronflement d'un homme endormi, ou plutôt au son que rend une corde de basse sous le doigt qui la louche. — Le sibilant est plus commun que le ronflant; souvent réunis, ils alternent parfois et se remplacent Tun l'autre.

Le râle sonore se produit dans l'inspiration ou dans l'expiration seule, ou dans toutes les deux ; il est court ou prolongé, suivant que celles-ci sont courtes ou prolongées. — Variable d'intensité, il est quelquefois assez bruyant pour être entendu à distance. Quand il est fort , il communique à la main appliquée sur la poitrine un frémissement particulier qui annonce que l'air fait vibrer les tuyaux bronchiques, lorsqu'il s'y précipite pendant l'inspiration et qu'il en est expulsé par l'expiration. — Rarement circonscrit , il est perçu ordinairement des deux côtés de la poitrine, et retentit du sommet à la base. — Il n'accompagne pas tous les mouvements respiratoires ; il peut se montrer à mie première inspiration , puis disparaître à la seconde pour reparaître aux suivantes* — Il coïncide souvent ou alterne avec le sous-crépitant (mu- (jueux de Laennec) qui presque toujours le remplace définitivement.

Diagnostic différentiel. — La distinction du râle sonore d'avec les autres espèces de rhonchus est très-facile : seul, en effet, il a un timbre musical tout particulier ; quand on l'a entendu une seule

fois on le reconnaît aisément. Tout au plus pourrait-on le confondre avec le ronflement guttural qui accompagne la respiration dans certains cas de dyspnée ; mais ce dernier bruit se passe en entier dans les fosses nasales et rarrière-bouche; et la simple application de Toreille ou du stéthoscope montre qu'il n'y a entre lui et le râle bronchique aucun rapport, et que leur siège est tout à fait différent — Dans quelques rétrécissements des valvules mitrale ou aortiques, le frottement du sang détermine un son musical quj ressemble un peu au court sifQement du râle sonore; mais, avec la moindre attention, l'erreur se dissipera bientôt : il suffira d'isoler par l'auscultation les bruits respiratoires des bruits de l'orçane central de la circulation, et l'on s'assurera que le sifflement musical coïncide, dans le premier cas, avec les mouvements de systole ou de diastole , et dans le second, avec ceux de la respiration. — Quant aux bruits qui se passent dans l'estomac, ils simulent trop rarement le râle sonore pour qu'il soit possible de commettre une méprise.

Cause physique, -^ Laennec attribuait le râle sonore à un rétrécissement partiel des bronches dû soit à des mucosités amassées dans ces conduits , soit plutôt à un gonflement de la membrane muqueuse pulmonaire.

Mais si cette tuméfaction était la cause habi-

RALE SONORE. l&l

taefle du phénomène , celui-ci devrait être constant comme la lésion elle-même qui ne peut changer d*un moment à l'autre. Or l'expérience démontre que le râle est sujet k de fréquentes intermittences et qu'il varie à chaque instant de siège, de force ou de caractère. Il nous semble donc plus naturel d'en attribuer la cause aux sécrétions morbides de la membrane muqueuse, lesquelles peuvent se déplacer et disparaître comme le phénomène, et présentent comme lui de grandes variétés sous le rapport de leur quantité et de leur nature. Ces mucosités , d'abord peu abondantes et visqueuses, forment, à l'intérieur des bronches, des plis ou des cordes qui font vibrer Tair au moment de l'inspiration et de l'expiration et qui donnent Ueu aux nuances multiples du râle sonore; ces différences de timbre et de ton paraissent d'ailleurs dépendre des différences de diamètre des canaux où le phénomène se produit

Signification pathologique, — Le râle sonore peut être entendu dans plusieurs maladies des bronches et du parenchyme pulmonaire : ce sont principalement les phlegmasies ou les catan^hes des bronches, soit aigus, soit chroniques, lorsque la sécrétion morbide de la membrane muqueuse est peu abondante, ou n'est point encore établie. Cest souvent aussi V emphysème pulmonaire, et, beaucoup plus rarement, la compression des con-

i/i2 BRUITS ANORMAUX.

duits aérifères par des tumeurs situées sur leur trajet. Ces états pathologiques différents ont un élément commun, savoir le rétrécissement momentané ou permanent dans tel ou tel point des voies aériennes , et il en résulte un phénomène unique au fond, mais qui offre des variétés en rapport avec ces maladies diverses.

Diagnostic raisonné, — Dans la bronchite aiguë, le râle se montre le plus souvent avec les principaux caractères que nous avons énoncés. Entendu dans Texpiration et dans Tinspiration, il est plus prolongé dans celle-ci qui a conservé sa longueur normale. D'abord très-musical, il diminue par degrés d'intensité, et, la membrane muqueuse des bronches s'humectant de plus en plus de liquides, il finit par se mélanger de rhonchus sous-crépitatu qui le remplace ensuite tout à fait. Il retentit presque toujours dans tous les points de la poitrine, local seulement dans les bronchites très-circongcrites. Il suit assez régulièrement la marche de la phlegmasie, dont il marque jusqu'à un certain point les phases par sa présence, sa diminution et sa disparition complète, ou bien par sa transformation en râle humide à bulles plus ou moins distinctes, à mesure que les mucosités deviennent plu3 abondantes et plus fluides. — Dans la bronchite chronique, il est beaucoup plus rare que le sousçrépitant ; il n'apparaît que par intervalles, quand,

RAtE SONORE., ih%

par exemple, un état aigu s*ajoute à rinflammation chronique, et même alors il coïncide avec le râle humide. — Quelquefois on entend du râle sonore diversement modulé, dans la bronchite compliquée de cavernes : il se distingue généralement alors par son siège au sommet de la poitrine , par sa prédominance en ce point, et, s'il vient à cesser, par la manifestation des signes d*une excavation pulmonaire.

C'est dans V emphysème du poumon que le râle sonore, quand il existe, se montre avec le plus d'intensité. Il est remarquable par la variété des tons et surtout par la prédominance du sifflement Plus court dans l'inspiration qui est elle-même plus courte, il se prolonge avec la longue durée de l'expiration. Dans les emphysèmes très-prononcés, il est pour ainsi dire continu , et son émission non interrompue est à peine séparée par les intervalles de repos qui existent, dans l'état normal, entre chaque mouvement respiratoire. Il coïncide souvent avec le rhonchus sous-crépitant, et presque toujours avec une expansion vésiculaire incomplète. — Quoique le râle sonore soit très-fréquent dans l'emphysème , il ne faut pas croire qu'il soit nécessairement lié à cette affection , et qu'il soit invariablement l'effet de l'altération des cellules pulmonaires : c'est ainsi que rare en été , comparativement au nombre des emphysémateux , il est

ikk BRUITS ANORMAUX.

beaucoup plus commun en hiver et dans les temps humides , par suite de la fréquence extrême des bronchites ; le râle n*est donc pas la traduction de Temphysème seul, et le catarrhe concomitant ré-clame la plus grande part dans la production du phénomène. Un élément nerveux ne peut-il, dans certains cas, contribuer aussi pour quelque chose à la manifestation du râle : ne voit-on pas, chez quelques asthmatiques, les bruits musicaux n'apparaître que par accès , sous Tinfluence d'une émotion morale, par exemple, et disparaître dans l'intervalle des attaques ?

Quant à la compression des bronches par des tumeurs, elle donne bien rarement lieu au râle sonore qui d'ailleurs serait local, et non point général comme dans la plupart des emphysèmes et des bronchites. — Laennec, ayant constaté quelquefois du râle sonore dans la pneumonie^ l'avait attribué à la compression des bronches par le tissu pulmonaire engorgé : ne s'est-il pas trompé sur l'interprétation d'un fait vrai, qui s'explique mieux par la coïncidence de la phlegmasie catarrhale? De même, chez les enfants, si du râle ronflant 4se manifeste assez souvent au début de la pneumonie , il ne faut point le rapporter à l'engouement de l'organe, mais à l'inflammation des bronches qui bientôt se propage par voie de continuité aux cellules pulmonaires.

RALE SONOB£« 145

La i^^masie aiguë des broaches est si fréquente, en comparaison des autres maladies dans lesquelles du râle sonore peut être perçu , qu'on est à peu près sûr qu'elle existe quand le phénomène se manifeste : il n'y a guère que Temphysème, affection assez commune, qui doive se présenter coDcurrenunent avec elle à l'esprit du médecin; or, comme nous venons de le voir, les bruits musicaux qui sont si souvent entendus dans l'emphysème étant presque toujours sous l'influence d'un catarrhe concomitant, la signification pathologique est, en dernière analyse, à peu près la même, h savoir une altération de la membrane muqueuse des bronches avec gonflement phlegmasique ou mouvement fluxionnaire; reste seulement à décider si le catarrhe est idiopathique, ou s'il est symptomatique d'un emphysème, et les autres symptômes rendent en général la distinction facile. — Mais le diagnostic doit aller plus loin : après avoir déterminé l'existence de la bronchite, on devra, sans se contenter de ce premier aperçu, s'assurer si le râle sonore ne cache point quelque autre phénomène stéthoscopique. Supposons, par exemple, qa'une bronchite aiguë intense soit entée sur un épanchement pleurétique peu abondant, le râle sonore, signe positif, masquera certainement le silence du murmure vésiculaire, signe négatif, et si, dans ce cas, l'on se bornait à l'appréciation du biniit le

IM BBUITS AnORMAflX.

plus saillant, on prendrait pour une affection peo grave nne maladie plus sérieuse, et le diagnostic, pour être incomplet, deviendrait erroné. De même» dans les catarrhes qui accompagnent la phthisie, la pneumonie, etc., il ne faudra pas s'arrêter, après avoir constaté le rfile vibrant de la bronchite : <»i devra continuer l'examen, et s'aider de tous les autres signes, en se rappelant que le phénomène acoustique n'est jamais qu'un élément dans la détermination de la maladie.

Conclusion : valeur sémiotique. — En raison de la fréquence des catarrhes bronchiques, et de la rareté comparative des autres conditions morbides dans lesquelles du ronflement ou du sifflement peu-' vent se manifester, le râle sonore a une grande valeur; il annonce presque certainement un état phlegmasique ou fluxionnaire des bronches, et qtteU que fois une seule inspiration sufflt pour établir ce diagnostic.

Beuxîèine groupe. •«* Hâles bamîdes ou bullemc*

Â. Mie crépitant.

Synonymie, — Crépitation; râle vésiculaire.

Caractères. — Ce râle donne à l'oreille la sensation d'une crépitation fine et rapide, qui paraît se passer dans les vésicules pulmonaires. Il ressemble, dit Laennec, au bruit que produit du sel que l'on fait décrépiter à une chaleur douce dans une

RALE CftÊPITAMT. 147

bassine. Le froUem^t des cheveux qne l'on froisse entre les doigts, et mieux encore le bruit d'expansion d'une éponge humide, au moment où l'on cesse de la comprimer, en donnent une idée assez eiacte. — Le rhonchus crépitant est perçu eiclusiremait dans l'inspîratifflu — Ses bulles sont trèspetites; toutes ^aïes en volume, un peu sèches, qodquefKMS plus humides. — ËUes sont d'ordinaire trèsHdombreuses, et il semble qu'on pourrait en compter plusieurs centaines sous l'aire du stéthoscope : eues forment conune des espèces de fusées et fen^hssent chaque fok tout le prmier temps de la respiration; plus rarement le nombre des bulles est peu considérable et le râle n'est en* tendu qu'à la fin de l'inspiraticHi. -^ Un de ses caractères, précieux pour le diagnostic, est sa permanence : ^ général, il persiste même après l'expectm-atîon; d'autres fois (et c'est surtout à la fin de la maladie) , on ne le retrouve que dans les denx ou trois premières inspirations, ou après un profond soupir, ou dans l'énergique inspiration qui mit la toux, et il disparaît ensuite. — Son siège de prédilection est la partie postérieure et inférieure de la poitrine, d'un seul côté. — Tantôt il se manifeste seul, tantôt il est accompagné de souffle tnbaire; dans d'autres cas, il est mélangé de râles

Diagnostû différentxeL — Le râle crépitant.

d&8 BRUITS ANORMAUX.

lorsqu*il est bien caractérisé, est facile à distinguer des autres rhonchus humides : ses bulles sont trèspetites, celles du sous-crépitant {muqueux de Laennec) sont de grosseur moyenne, celles du râle caverneux, très-grosses; — elles sont rapides, celles du sous-crépitant et surtout celles du caverneux se format lentement; — elles sont perçues exclusivement dans rinspiration, celles du sous-crépitant et du cayemeux peuvent accompagner Fexpiration comme Finspiration; — enfin, il a le plus souvent son siège à la base du poumon et d*ua seul côté, tandis que le sous-crépitant se rencontre presque toujours à la base des deux poumons, et le caverneux au sommet — Un seul râle pourrait quelquefois être confondu avec le crépitant de la pneumonie, c'est le sous-crépitant fin qui se manifeste dans la bronchite capillaire aiguë : la presque identité de siège anatomique (terminaisons bronchiques d'une part, cellules pulmonaires de l'autre ) rend compte de cette ressemblance presque complète entre les deux espèces de rhonchus; mais si celui de la pneumonie est perçu des deux côtés de la poitrine , quand la phlegmasie pulmonaire est double, c'est là une exception, tandis que l'existence du râle des deux côtés est la règle dans le catarrhe capillaire ; de plus , si dans cette dernière affection, les bulles venaient à se localiser, on devrait soupçonner que l'inflammation se pro-