Râle souS'Crépitant

Synonymie. — Râle muqueux^ rAU brenehique htmide.

Caractères. — On a comparé atec jnstesae le rtte teuS'CrépùatU an brait que Ton détermine ai soufflant avec nn cbalomean dans de Teau de saTon^ et de même que ce bruit varie suivant le diamètre du dialumean , la densité du liquide et la force d'insufflation ; ainsi le râle présente, sous le rapport de la quantité et du vdhune de ses bulles, des différmces qui nous ont fait établir trois variétés : tan« tôt fl se rapproche du crépitant par le nombre et h ténuité de ses bulles, et par cette circonstance qa*il accompa^e surtout Tinspiration [sous -crépitant fin) ; tantôt ceUes-ci sont nn peu plus grosses, mmns nombreuses, moins égales , et s'entendent d'une manière moins exclusive dans le premier temps de la respiration {sous-crépitant moyen) ; tantôt encore eUes sont grosses, rares, très-inégales, et constituent un vrai gargouiUement, perceptible isolément ou simultanément dans l'inspiration et dans l'expiration {gros sous-crépitant), — Outre ces caractères, le râle présente diverses nuances de timbre, comme s'il se produisait dans des liquides de densité et de viscosité différentes : ici les bulles sont nettes et bien isdées, là elles sont pour ainsi dire cohérentes , et semblent se fondre les unes

dans les autres en formant un bruit presque continu (1). — L'intensité du rhonchus est généralement en rapport direct avec la quantité des liquides contenus dans les voies aérifères , et avec la force des inspirations. — 11 est permanent et on le retrouve à chaque mouvement respiratoire, ou bien il disparaît par intervalles, modifié d'ailleurs par la toux et l'expectoration. — Il occupe une étendue variable ; son lieu d'élection est la partie inférieure et postérieure de la poitrine de^ deux côtés. — Il coïncide fréquenunent avec du râle sonore.

Diagnostic différentieL — Il est quelquefois très-difiicile de distinguer le râle sous-crépitant des autres rhonchus humides. Si l'on se rappelle que les conditions de leur production sont à peu près identiques, que leur cause physique est la même, leur siège anatomique étant seul différent, on s'expliquera aisément cette ressemblance. Placé conune intermédiaire entre les deux râles humides qui se passent l'un dans les vésicules , l'autre dans les excavations du poumon, le sous-crépitant touche,

(1) C'est probablement cette variété que M. Fouroet a décrite sous le nom de râle humide à huiles continues et qu'il regarde comme un signe pathognomon ique de la congestion pulmonaire active : nous ne croyons pas que cette nuance de râle ait des caractères assez distincts pour mériter qu'on en fasse une e$pèce particulière.

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pour ainsi dire , aux rhonchus placés à ces deux extrêmes, et leur emprunte quelques-uns de leurs caractères : à petites bulles , il se confond avec le crépitant; à grosses bulles, avec le caverneux. Une des conditions qui fait varier un râle, est la diversité des espaces où il se produit ; or, la différence de capacité entre les dernières ramifications bronchiques et les 'kellules pulmonaires est si petite, qne la nuance des rhonchus formés dans les unes 00 les autres sera presque imperceptible pour Toreille la plus exercée. Il en sera de même pour les petites cavernes , dont les dimensions peuvent ne pas dépasser celle d'un tuyau bronchique, et alors on comprendra comment il est parfois impossible de décider seulement d*après la grosseur des bulles, 9 le bruit entendu est du râle caverneux ou du gros sous'Crépitant,

Tâchons cependant d'établir un diagnostic différentiel d'après les caractères les plus saillants des râles, abstraction faite du volume des bulles. Le souS'Crépitant fin se distingue du crépitant en ce qn'il peut être entendu à la fois dans l'expiration tt dans l'inspiration, en ce qu'il est plus étendu, plus généralisé, en ce qu'il n'est ni accompagné ni snivi du souffle bronchique. — Le gros sous-cré-jfitant diffère du râle caverneux en ce que ce dernier coïncide presque toujours avec la respiration, la toux ou la voix caverneuses. — Le sous -crépi-

158 BRUITS ANOBMAUX.

tant moyen se distinguera parfois arec peine da caverneux à bulles petites qui se passe dans les petites cavernes, ou du crépitant à bulles un peu grosses qui se produit, surtout chea le vieillard, dans certains cas de pneumonie ou d'cedème : c'est alors la considération du siège du râle, aidée des autres signes stéthoscopiques, qui doit trancher la difficulté.

Quelquefois même le diagnostic est impossible, à moins de s'adresser à d'autres méthodes d'exploration, parce que plusieurs râles existent simultanément et se confondent par suite d'états morbides complexes. Ainsi, dans le même côté de la poitrine, on pourra entendre le râle caverneux, le crépitant et le souS'Crépxtanty û le même poumon est creusé de cavernes les unes grandes, les autres petites, si de l'engouement inflammatoire est développé autour des tubercules, si les bronches qui se rendent aux cavernes sont pleines de mucosités. De même, dans un cas d'hémoptysie où le sang aura été fourni par une caverne et versé dans les bronches , l'oreille pourra percevoir à la fois toutes les espèces et même toutes les variétés de râles ; caverneux^ sibilant ou ronflant, et sous-crépùant fin, moyen ou gros, suivant que les troncs, les rameaux ou les ramuscules bronchiques seront obstrués par une quantité de liquide plus ou moins considérable.

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Cause physique. — Le râle sauS'Crépàant se produit lorsqu'il existe dans les bronches des li* qnides, tels que des mucosités, du sang ou du pus, et que Tair, pendant Tinspiration et respiration, les âayerse en formant des bulles. €e fait peut être directem^t prouvé par des expériences : en in^ sufflant des poumons, après y avoir injecté des liquides en quantité su£Bsante, on produit des rhondius humides dont la grosseur varie selon le dia* mètre des ramifications bronchkpies*

Sigmfieatian pathologique, — he râle sous-cré^ jAant peut ètn ent^du dans un assez grand QonitM*e de maladies, telles que la bronchite à sa seconde période^ les di£Eérentes e^ces de ca-. tarrhes de la membrane muqueuse pulmonaire^ la dilatation des bronches avec supersécrétion , V hémoptysie , certaines formes de congestion et ^apoplexie pulmonaires]^ et la phthisie au com-^ mencement de la fonte des tubercules*

Diagnostic raisonné. — Nous avons vu (p. 142) qoe, dans la bronchite, on entendait, au début, du râle sonore ; à mesure que la sécrétion bronchique devient plus abondante, il s'y joint quelques bulles de sous-cn^itant Plus tard , le râle humide prédomine, et finit par rester seul £n même temps, il se localise à la partie postérieure et inférieure des deux poumons. Il peut, à la vérité, s'élever pbis on moins haut , et se propager aux portions

supérieures et antérieures de l'organe {bronchite générale); mais, dans ce dernier cas même, il aura pour caractère distinctif d*être plus prononcé dans les régions sous-scapulaires.

Il ne faudrait cependant pas, sans quelque réserve, conclure de cette localisation, que la pW^masie affecte presque exclusivement les bronches de la base du poumon. Certes, les bronchites de la base sont, par suite de la tendance de rinflam* mation à envahir les parties déclives, plus communes que celles du sommet (nous parlons ici des phlegmasies développées sous l'influence d'une cause générale, et non des bronchites partielles par cause locale) ; mais il y a aussi {^usieurs raisons anatomiques qui expliquent la fréquence et la persistance du sous-^répitant en bas et en arrière de la poitrine ; les bronches sont plus nombreuses à la base qu'au sommet, et les chances d'inflammation y sont par conséquent plus grandes ; elles sont plus longues, et les liquides sécrétés doivent y séjourner plus longtemps ; enfin leur direction est différente, et la disposition des tuyaux est telle que ceux des parties supérieures se débarrassent plus tôt par l'expectoration , tandis que ceux des parties inférieures se videront avec beaucoup plus de difficulté.

En thèse générale, le volume des bulles indicpie le siège de la bronchite dans les diverses sections

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de l'arbre aérien : le sous-crépitant moyen annonce la phlegmasie des ramifications moyennes; le sous-crépitant fm, celle des derniers ramuscnks (bronchite captUaire); le gros sonscrépitant ou gargouillement, celle des rameaux dont le calibre est plus considérable ou dont le diamètre est agrandi {dilatation des bronches avec catarrhe), Toutefok il est possible que le râle manque, si Finflammatiim existe seulement dans les grosses bronches, et si Tair peut les parcourir sans former dç bulles avec les liquides qui en tapissent les parois.

Dans \di bronchite chronique, dans la bronchorrkèe, le rhcmchus a des caractères semblables à ceux que nous venons de tracer; mais les symptômes locaux ou généraux concomitants diffèrent, et marquent Tespèce de phlegmasie.

Nous avons vu tout à Theure que, généralement dans les inflammations de la membrane muqueuse des bronches, le râle sous-crépitant a son aége à la base de la poitrine, ou que, s'il occupe à la fois les parties inférieures et des points plus ou moins élevés, il est toujours plus manifeste en bas. Il n'est pas rare néanmoins de rencontrer du sous-crépitant au sommet d'un ou des deux poumons. S'agit-il alors d'une bronchite franche? Non, sans doute. Il y a quelque chose, dans cette bronchite locale, qui sort des règles ordinaires : pour que la phlegmasie se borne ainsi au sommet, M,

162 BRUITS AMORMAUX.

il faut qu'il existe là une cause qui Fy appelle^ une espèce d'épine inflammatoire qui la provoque, et cette cause c'est presque toujours la prés^ice des tubercules ; or, â une bronchite locale coexiste avec des tubercules, le catarrhe n'est {dus qu'une affection secondaire, la pbthisie est toute la maladie. — U y a plus : dans la grande majorité des cas, le sous-créiHtant^ lorsqu'il se montre au sommet de la poitrine, ne dépaid pas seul^nent de la présence de mucosités dans les brtmches : déjà existent de petites excavations pulmonaires, dans lesquelles la matière tuberculeuse ramollie est agitée par le fluide élastique. Et de même que, dans les bronchites très-étendues, le râle peut re* OKHiter jusqu'à la partie supérieure; ainsi, par inverse , il pourra se faire que , dans les cas dont nous parlons, le rhonchus soit perçu des deux côtés, depuis le sommet jusqu'à la base du thcn^ax; mais si, précédemm^t, le maximum d'intmisité du râle était dans les régions sous-scapulaires, ici fe maximum est aux régions sous-claviculaires ou sus et sous-épineuses. Ces considérations pratiques suffisent pour faire comprendre de quelle impor^ tance est Tétude du siège du râle sous-crépitant Il est presque permis de formuler ces principes, résultats prédeux d'une observation rigoureuse, en lois d'auscultation, dont la connaissance est étaûnemment u^le au diagiM)stic : ainsi du saus^

RALE SOUft^RÉPITANT. 163

crqniam pet^u des deux cètés à Ih base de la poitrine annonce une bronchite; du souHirépkant au sommet, d^un coté ou des deux» indique une brottchite locale tuberculeuse ou des tubercules à i'àat de tamolUssement (1). — ladépendattun^t de eette différence de tnége, le soBt-crépitint qui se produit dans les bronches, et ceiui qui se fora» dans les petites escavations pulmonaires, (mt dans leors caractères quelques nuances qui les distin^ gœnL Pic» les bulles sont grosses, {dus dles sont Caisses, visqueuses et superficielles, et plus on est

(1) Il faut se rappeler que ces principes peuvent subir quelques modifications , lorsque, par exemple , le thorax est déformé par le rachitisme. Cest ainsi que chez les en-* &ote on voit quelqnefds la poitrine rétrécie, sur le côté, d'avant en anière par une dépression, en forme de sillon vertical, correspondant à Tarticulation des cartilages avec les côtes ; il en résulte une espèce d'étranglement du poumon qui a pour effet de favoriser l'engouement de ca Tiicère, et l'accumulation de mucosités dam ses parties postérieures. De là, formation plus facile de râles humides dont il faudrait prendre garde de s'exagérer la valeur. De même encore, chez certains adultes affectés de déviations prononcées de la colonne vertébrale, avec rétrécissement d'an côté du thorax et saillie du côté opposé, il n'est pas rare de constater la msudifestation de rhonchus humides qui se produisent avec plus de facilité ou qui prédominent d'un côté, sans que ces différences aient, pour le diagnostic, la même importance qu'elles auraient chez un individu Mea eonfbrmé.

fondé à supposer Texistence de petites cavernes tuberculeuses.

Dans l'hémoptysie, le sous -crépitant varie de siège, d'étendue et de caractères, suivant le si^, rétendue et la nature de la lésion qui a donné lieu à rhémorrhagie : lorsqu'une simple exhalation de la membrane muqueuse des bronches a fourni le sang, il est probable qu'elle s'est faite dans les deux poumons, si le râle est perçu des deux côtés, et dans un seul, si le rhonchus occupe un côté seulement Remarquons néanmoins que ce si^ du sous-crépitant ne précisera pas toujours le siège primitif de l'hémorrhagie, à cause du séjour plus prolongé des liquides à la base de l'organe, et du transport du sang dans les différentes parties des voies aériennes, lorsque ce liquide remonte du poumon vers la bouche pour être rejeté au dehors. — Si le râle naissait à grosses bulles , dans un point déterminé où Ton constaterait eu même temps des signes d'excavation pulmonaire, il annoncerait que l'hémorrhagie s'est faite dans une caverne.

Dans la congestion et dans Y apoplexie du poumon, le rhonchus sous-crépitant, qui se montre souvent à la place du crépitant, n'a point de caractères particuliers qui méritent d'être mentionnés (Voyez Râle crépitant, p. 152).

Conclusion : valeur sémiotique, — De toutes

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les affections morbides que nous venons de passer en revue j les deux plus fréquentes sont incontestablement la bronchite et les tubercules à leur période de ramollissement : la manifestation du râle soas-crépitant doit donc faire songer surtout à ces deux maladies , et c'est encore la connaissance du siège de prédilection du râle qui guidera dans le diagnostic. Si les bulles, très-nombreuses à la base des deux poumons, diminuent d'autant plus que C oreille se rapproche davantage du smw' met de la poitrine, l'existence de la bronchite est presque certaine; si, au contraire ^ absentes ou peu nombreuses à la base du thorax, elles sont entendues plus haut y surtout d'un seul côté^ et deviennent de plus en plus évidentes et nombreuses à mesure que l'on s'élève en auscultant, on devra diagnostiquer des tubercules à Fétat de ramollissement