RALE CAVERNEUX

rencontre qu'an niveau des cavités de petite dimension, et il tire sa valeur moins des caractères de ses bulles cjne de son siège, et des autres phénomènes concomitants : il a été désigné sous le nom de cavemuleux.

Diagnostic diffèrejuieL — Le râle caverneux, quand H est bien caractérisé par le mélange de grosses bulles et de souffle caverneux , ne saurait être confondu avec aucun des rhonchns humides. Quand il existe sans respbadon caverneuse^ il diffère peu du gros sous-crépitant ; mais la circonscription de ses bulles au sommet de la poitrine ne permet guère de se méprendre sur sa nature et sa féritable valeur.

Cause physique. — Les conditions de produo* tien du i^e caverneux sont Texistence, dans le poumon, d'une ou de plusieurs cavités accident telles de moyenne grandeur , contenant \ la fois da liquide et du gaz, et communiquant a?ec les bronches. Le phénomène a lieu quand l'air ins* pire et expiré traverse les liquides en ibrmant ded bnlles qui éclatent avec bruit; il peut se manifester encore, d'après la théorie de M. de Castelnau (1) , lorsqu'à l'orifice de communication , se produisent des râles humides qui vont retentir dans la caverne.

(1) AftUtes gén. de méd., 1841 , t. tu, p. 027.

Quand Tune ou l'autre de ces conditions vient ^ manquer, le râle disparaît ou n'a plus les caractères que nous lui avons assignés. Ainsi, que Texcavation soit entièrement remplie de liquide, il ne se produira qu'un rhonchus humide sans mélange de souffle caverneux; que la cavité, au contraire» soit accidentellement vide , ainsi que les brondies qui vont y aboutir, la respiration caverneuse existera seule. Le râle pourra encore ne pas se montrer lors même que la cavité contient une certaine quantité de matières, si les brondies qui s'y rendent sont^ides et s'ouvrent au-dessus du niveau du liquide. Enfin , il cessera complètement si un obstacle local , tel qu'un amas de mucosités dans les tuyaux bronchiques, empêche l'entrée de l'air dans la caverne. Du reste, quand le râle existe, le nombre des bulles, leur volume et leur viscosité varient comme la densité du liquide et la capacité des excavations. Lorsque ces dernières sont multiples et de grandeurs différentes , le bruit anormal présente, dans les divers points où il est perçu, des différences en rapport avec les dimensions des cavités; au niveau de celles qui sont très-petites, il offre les caractères du râle cavernuleux.

Il est toutefois des cas exceptionnels où le rhonchus caverneux présente des caractères tout particuliers : chez quelques malades , on entend un

RALE CAYERHEUX. 169

gros lile humide qui se propa^ dans une grande étandae de la poitrine , toujours semblable quant à sa forme, mais avec une intensité progressivement décroissante. M. Ghomel, qui, le premier, a signalé ce phénomène {Traité de pathoL génér,, 2* édit.y p. 219), s*est assuré qu'il est lié à Texist^ce de cavités tuberculeuses avec induration du tissu pulmonaire environnant, lequel transmet alors le rhonchus plus ou moins loin de son lieu d'origine.

Chez d'autres sujets encore, on perçoit dans tout un côté du thorax, en même temps »qu' an son mat, un gros gargouillement très-manifeste, et partout le même quant à son intensité et à sa forme. Quelques faits de ce genre se sont présentés à Tohsenration de M. Chomel, et il lui a été donné de constater que ce phénomène dépend de V existence simultanée d'un épanchementpleurétique et d'une caverne pulmonaire séparée de la plèvre par une cloison très- mince, ou conununiqaant avec elle par une ouverture étroite, valvulaire peut-être, qui ne permet pas l'introduction de l'air et la productif»! d'un pneumo-thorax. Le gargouillement qui se produit alors dans la cavité tuberculeuse est transmis à tout le côté correspondant de la poitrine par le liquide épanché dans la plèvre (1).

(1) On trouve dans les Archives générâtes de médecine (jiiittet 1849, t. XX, p. 279) un fait semblable rapporté par

170 BRUITS AMOIMÂUX*

Stgnifuatiùn pathologique. ^ On voit, d'après ce qui précède , que le râle cayemeux annoncera l'existence d'une exeavcuton pulmonaire communiquant avec les bronches, ou bien une cUlataiioH bronchique en ampoule,^

Mais le râle caverneux ne présente pas, en général, de caractères distiilctifs qui permettent sok de décider de laquelle de ces deux lésions il s'agît, soit de spécifier la nature de l'excavation et de déterminer si elle est tuberculeuse, gangreneuse , ou formée par un abcès ou par un foyer apoplectique. Le diagnostic différentiel se tirera donc de la considération du siège du râle, du degré de fréquence ou de rareté des maladies qui se terminent par la formation de cavernes, et surtout de l'étude comparée des symptômes locaux ou généraux (Y. Respiration caverneuse^ p* 108).

La transmission lointaine du râle pourrait, d'après les observations de M. Chomel, révéler la coïncidence d'une caverne et d'un épancbement liquide de la plèvre et faire soupçonner une phthtsie ulcéreuse compliquée de pleurésie.

Conclusion : valeur sémiotique. — Si le râle

M. Racle : suivant cet observateur , il est indispensable, pour la manifestation du phénomène , « que le liquide s'étende sans interruption depuis le lieu où se produit le bruit jusqu'à Toreille. » La rareté de ces conditioiis physiques expliquerait la rareté du phénomène.

FROISSBIIBNT PULMONàlBE. 171

caTemeux coïncide avec la voix caverneuse, et a son siège au sommet du poumon, il sera l'indice fresque certain (Eune excavation tuberccileuse,

Bmît de craquement, de froÎMement pulmonaire, etc.

Outre les bruits auormanx que nous avons décrits et qui, bien distincts, faciles à constater et k retrouver, se placent naturellement dans notre classification , il en est plusieurs autres que Ton entend plus rarement , ou seulement par intervalles, qui ont des caract^es moins tranchés, qui «ifin diffèrent trop par leur nature de ceux que nous avons étudiés, pour pouvoir être rangés dans Tune ou l'autre des divisions précédentes. C*ert pour ces divers modiis que nous les avons réunis dans cet appendice.

Tantôt ce sont des craquements, tantôt des espèces de cris d'intonation variable; ailleurs c'est qoelque chose d'analogue au claquement sourd (tune soupape; d'autres fois ce sont des sensations encore différentes que l'oreille perçoit indistincte* ment, et que le langage aurait peine à exprimer. Tons les jours il peut arriver à ceux qui font de l'aiiscultation une étude suivie, de rencontrer quelqu'une de ces variétés de bruit 2 c'est l'une d'eltes

que M. Fournet a décrite sous le nom de froisse^ ment pulmonaire.

Selon lui {loco cit., p. 172), ce bruit donne à l'oreille la sensation du froissement d'un tissu comprimé sur un corps dur. <i II peut présenter des formes et des degrés divers : 1° à son plus haut degré, c'est un bruit de cuir neuf, qui ne diffère de celui de la péricardite qu'en ce que son timbre a quelque chose de plus aigu; 2° à un d^ré moins élevé, c'est une sorte de bruit plaintif, gémissant, à intonations variées suivant l'état d'oppression du malade, suivant la force et la rapidité de la respiration ; 3** enfin , à son troisième d^é, qui est le plus faible et le plus fréquemment observé, il rappelle tout simplement le bruit léger, rapide et sec, que l'on obtient en soufOant sur du papier très-/in, comme, par exemple, le papier sec et tran^)arent, nommé papier végétal, dont les dessinateurs se servent pour relever un plan ou une carte. »

Cette description se rapporte-t-elle à un phénomène particulier dont les caractères soient bien tranchés et déterminés nettement? Peut-on regarder comme un bruit unique celui qui donne à Tereille des sensations si différentes? Ici un frottement de cuir neuf, là un cri plaintif, gémissant , ailleurs le frôlement léger d'un papier de soie. Pour nous» nous n'avons jamais rencontré ce froissement avec les caractères distincts dont parle M. Fournet, et

FROISSEMENT PULMONATBE. i73

M. Andral, dans le service duquel cet observateur distingué a fait ses recherches , nous a avoué n'avoir pas sur ce bruit une opinion arrêtée. Même incertitude pour la signification pathologique du froissement pulmonaire : quoique M. Foumet prétende ravoir entendu , surtout dans la première période des tubercules, chez un huitièpie environ des phthisiques, il dit Favoir aussi perçu dans un casde tumeur encéphaloïde, etdansunetrès^grande caverne non tuberculeuse au sommet du poumon gaucl^ (ioco cit. , p. 175).

Dans un nombre de cas très-restreint, nous avons constaté une espèce de cri ptairuif^ accom^ pagnant surtout Fin^iration , mais qui n*était jamais entendu qu'accidentellement Ce cri ne serait-il pas une des variétés du froissement puhno^ naire indiqué par M. Foumet ? Nous n'avons rencontré ce phénomène qu'au sommet des poumons, et en même temps que d'autres signes évidents d'excavation tuberculeuse (râle et souffle caverneux, pectoriloquie). — Dans d'autres ciiconsstances également rares, nous avons entendu, pendant l'inspiration, un bruit rapide, analogue au claquement d'une soupape molle , qui se produisait avec un peu plus de constance que le cri, et que nous avons vu coïncider pareillement avec d'autres signes de cavernes au sommet du poumon, i'exjsteiice d'excavations pulmonaires noussem-

ilk Baurrs AHORifAux.

ble donc une des prindpales (xmditions anatomiqaes auxquelles se rattache la manifestation de ces bruits ; mais sans doute il faut de plus quelque disposition particulière et qui nous échappe» soit dans Fépaisseur ou la mobilité des parois des cavernes , soit dans leur mode de conununicatioii avec les bronches. Quand le claquement de soupape se fait entendre, on dirait qu*un obstacle mobile bouche l'orifice de la cavité ulcéreuse, et qu'à chaque inspiration cet obstacle est brusquem^it déplacé. Serait-ce un fragment de tissu pulmonaire détaché presque tout h fait par la fonte tuberculeuse, mais tenant encore aux pv(Hs de Texcavation par un pédicule , fragm^t qui se placerait ainsi au-devani; de l'ouverture iHX)nchiale, et qui serait soulevé bruyamment par le passage n^piàe de la colonne d'air inq^iré? Quoi qu'il en sok de cette exfdication, que nous donnons avec beaiir coup de réserve, nous croyons pouvoir conclure que ces bruits de soupape ou ces cris ptaimifs indiquent P existence d'excavations tuberculeuses, sans que, du reste , l'on doive conclure de l'absence du phénomène à l'absence de la lésion anatomique.

Il est un autre bruit anormal qui se montre plus iréquemment, dont les caractères sont plus tranchés , et dont l'importance pour le diagnostic est beaucoup plus grande : c'est le craquement ptd-

CRAQUEMENTS PULMORAIRBS. 175

vumaire» €e phénomène, dont l'existence était eonnne et la valeur pathologique déterminée avant les recherches plus complètes de M. Foumet mé^ rite une description q)éciale.

Craquements pulmonaires.

Ce brait consiste, cmnme 5(m nom Findique, en une suite de petits craquements d'ordinaire peu nombreux, qui se manifestent dans rins(»ratkMi seule, et d'autant plus évidents, que celle-K^i est [dos longue et plus forte. Le jdus souvent secs, lors de leur apparition , ils deviennent humides [dus tard {craquements humides). — On ne les entend guère qu'au sommet de la poitrine , et , qnand ils sont perçus plus bas que les régions susé][Mneu$es et sous-claViculaires , on constate générdement dans ces parties supérieures les signes phy^ques d'une altération pulmonaire plus avancée. — Ils coïncident presque constamment avec les phénomènes de la phdiisie à ses premières périodes.

Diagnostic différentiel. — Les craquements se distinguent des rdies en ce qu'ils ne dcmnent point bsensation de bulles; quand ils deviennent humides, ib se confondent aisément avec le rhonchus sous-créphant lls^iïèrentûn frottement saccadé de laplè^ vre^ en ce que les saccades de ce dernier donnent lieu à un bruit plus sourd et plus prolongé ; ils s'en

distinguent encore parleur siège, et surtout par leur marche, ainsi que par les phénomènes omcomitants ou consécutifs.

Signification pathologique, — Si le mécanisme de production des craquements n*est point expliqué, du moins on connaît la lésion pathologique à laquelle ils se rattachent On ne lésa rencontrés qu'on début de la phthisie pulmonaire (1). Quand ils deviennent humides , ils annoncent le ramollissement des tubercules.

Aux préceptes déjà énoncés (pages 15 et 26) nous ajouterons un petit nombre de règles particulières dont Tobservation est utile pour Tauscaltation de la voix. — ^Ce que nous avons dit pour la position du malade est applicable ici ; toutefois la position assise est la plus usitée , parce que c'est surtout à la région postérieure qu'on ausculte la voix. — Pour que les phénomènes vocaux scMent appréciables, il faut que le malade parle avec une certaine force, et qu'il donne aux sons une intensité égale pendant qu'on explope les différents points de la poitrine. On est dans l'habitude de

(i) M. Fournet dit Tavoir constaté dans les huit dixièmes des cas d'affection tuberculeuse.

BÈGLBS PARTICULIÈRES. 177

le faire compter ou lire haut, de manière que sa voix soit soutenue , uniforme , et que Foreilie» jugeant toujours d*après un terme de comparaison identique, apprécie avec plus de justesse les modifications morbides d'intensité et de timbre.

Uusage de Foreille ou du stéthoscope n*est pas tont à fait indifférent, Foreifle convenant plus poor la bronchophonie , qui est un phénomène diffns, et pour F^ophonie, que l'on recherche d'ordinaire à Fangle inférieur de Fomoplate , région où le cylindre serait d'une application difiSdie et incommode. Pour la pectoriloquie, on préfère le stéthoscope , parce que le phénomène est limité, et qu'un de ses caractères est la transmission des sons articulés à travers l'instrument S Ton se sert du cylindre , Laenncc reçonmiande de le garnir de son obturateur; cette précaution De nous parait pas nécessaire. — La pression de la tête sur Finstrument ou sur la poitrine doit être modérée, et égale à droite et à gauche; une pression trop forte rend moins pur et moins distinct le retentissement , tandis que, trop légère, elle en change la nature , et lui donne un caractère chevrotant — Enfin il est souvent utile, pour apprécier plus nettement les phénomènes morbides de la voii, de maintenir, pendant qu'on ausculte, Toreille libre exactement bouchée.

I IL PHÉNOMÈNES FHTSIOLOGIQXTBS.

Retentissement normal de la voix.

Quand on ausculte sur le larynx d*un bomme qui parle , les sons vocaux retentissent avec bruit sous Faire du stéthoscope , et frappent l'oreille avec force; le long de la trachée-artère, cette résonnance est un peu moins grave et moins intense, n^ais encore distincte. — Sur la poitrine, on n'entend plus qu'un bourdonnement confus dont les vibrations impriment un léger frémissement aux parois thoraciques : c'est la résonnance vocale naturelle ou retentissement normal de la voix.

Ce bourdonnement varie d'intensité et de timbre suivant les régions où l'on ausculte, suivant la conlormation et les dimensions de la cavité pectorale, et surtout suivant la force et le timbre de la voix.

U est d'autant plus prononcé qu'on écoute dans des points plus rapprochés de la trachée^aitère et des gros tuyaux bronchiques, et il va en diminuant à mesure qu'on explore plus loin de la ra* due des poumons : assez fort à la partie supérieure, entre l'omoplate et la colonne vertébrale, il s'affaiblit graduellement vers la base du thorax. Du reste il est égal des deux côtés de la poitrine dans les points correspondants, si ce n'est au sommet droit, où il est un peu plus intense à cause du diamètre plus considérable de la bronche princi-

PHtNOIIÈNEd PHTBIOLOGIQtms. 174

pile. Ce fait, généralement admis, se trouTe confirmé par les recherches de M. Louis (1) , qui en déterminent la fréquence relative. Il s*ensuit que les phénomènes fournis par la résonnance Tocate n*ofitpas, quand ils sont peu prononcés, la même ▼aleur au sommet de Fun et de Fautre côté de la pctttrine^ et qu'une légère augmentation du retebtissement aura {dus d'importance à gauche, sui"tont s'il n'y en a pas à droite en même temps.

La résonnance vocale est d'autant plus intense qoe la poitrine est plus large et que ses parois sotlt plus minces ; elle est d'autant plus faible que les conditions inverses sont plus mat-quées. Mais, de toutes les causes qui la font varier, aucune n'a plus d'influence que la force et le timbre de la voix : te retentissement sera fort et éclatant, si celle-ci

(1) « Sar vingt-denx sujets Jetmes et <pA n'àvatent aueose affection des organes ihotadques, il existait dix fols on retmtissement marqué de la voix soua la clavicule droite, et il était coDsidéra])]e dans quatre cas; tandis que sous la clavicule gauche, il n'avait lieu que dans un cas, et ànn faible degré, chez une femme maigre, âgée de vingt-quatre ans. En arrière du même cdté gauche, chei cette même femme uniquement, le retentissement de la voix avait lieu à un très-léger degré, au sommet do ponmon; tandis qu'il existait à droite dans le point correspondant, et à un degré beaucoup marqué, chez huit sujets dent Fexpiration était prolongée. »• (Louis, Éecherchet wlaphtMOêy 2e édit., 1843, p. 693.)

est forte et sonore; plus sourd, si elle est grave; uioins distinct, si eUe est plus faible ; nul , si elle est éteinte. C'est de cette influence que dépendent Téclat de la résonnance chez l'adulte bien constitué , sa faiblesse chez Fenfant dont la y(nx est aiguë, son chevrotement chez le vieillard à voix cassée et tremblotante. C'est elle aussi qui explique pourquoi, chez la plupart des femmes et chez les individus dont la voix est haute et grêle, le retentissement vocal est peu marqué, et n'imprime aux parois pectorales qu'un frémissement à peine sensible.

De l'énoncé de ces variations diverses, il résulte que le degré naturel de la résonnance vocale ne saurait être indiqué d'une manière absolue. Si l'on ausculte au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate chez un individu dont la voix est assez faible , dont la poitrine est étroite et a des parois épaisses, le retentissement sera à peine appréciable; tandis que si l'on écoute près de l'épine de l'omoplate , chez un sujet dont la voix a un timbre sonore , et dont la poitrine est large et a de minces parois, la résonnance sera très-forte, sans cesser d'être normale. La voix n'a donc pas, à proprement parler, de type absolu, invariable, et qui fasse loi ; le même degré de frémissement, naturel pour celui-ci, peut être relativement trop faiUe pour celui-là, et trop fort pour un troi-

PIJÊNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES. 181

sième ; aussi prend-on pour type relatif le retentissement que l'on perçoit chez un individu qui offre des proportions moyennes pour la force de la voix, pour la largeur de la poitrine et'Fépaisseur de ses parois. Si, dans ces circonstances, on applique exactement une oreille en se bouchant bien l'autre, on entend dans la poitrine, quand le sujet parle, un bourdonnement confus qui ne permet pas de distinguer les paroles. Si les conditions mentionnées tout à l'heure sont exagérées, les paroles deviennent distinctes, d'où résuite une espèce de pectoriloquie naturelle.

Les considérations que nous venons de signaler font ressortir encore davantage l'importance de ce précepte : qu'il faut toujours ausculter comparativement des deux côtés, pour tâcher de trouver dans le côté sain le type normal de la voix chez le sajet qu'on examine. Mais, comme des altérations physiques semblables pourraient exister des deux côtés à la fois, il faudra, pour juger de la valeur da retentissement vocal, dans un cas donné, tenir compte du timbre et du volume de la voix du malade aussi bien que du lieu où Ton explore. L'oubli de ces précautions pourrait faire prendre certaines nuances encore normales pour des phénomènes morbides, ou, par invei-se , faire regarder comme . naturel un retentissement déjà pathologique.

Throric de la rcsonnancc de la voix, — La ré-

sonnance vocale qui est perçue quand on ausculte sur le thorax, n'est pas, comme le murmure vésiculaîre, formée dans le poumon même ; elle n'est que le retentissement des sons produits à la partie supérieure du tube aérifère , et les vibrations suivent les ramifications bronchiques pour arriver jusqu'à l'oreille. C'est véritablement un phénomène de transmission , et, ce qui le prouve , c'est la diminution de l'intensité du bruit à mesure que Ton s'éloigne du foyer de production.

8 m, PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES (1).

le retentissement naturel de la voûç repirésentait l'intégrité de l'état physique des organes resi»' ratoiresj si leurs conditions matérielles viennent i

(1) Autophonie, — Il est des cas où la voix manquant, les signes que Ton obtient d'ordiiiaire par raoscultatioD 4e 1^ réaoonance vocale devront nécessairement man^ quer : il en sera ainsi chez les sujets aphones, chez les aliénés et les malades en délire, chez les très-jeunes enfants, chez tous ceux enfin qu'on ne peut à volonté faire parier haut. Que si, dans ces circonstances, Tobser valeur lui-même vient à parler, en même temps qu'il tient son oreille accolée immédiatement à la poitrine du malade, sa propre voix retentira contre ce point de la paroi thoracique, en subissant, dans certains cas, des modifications en rapport avec les conditions physiques des oi^anes pulmonaires. Déjà, à ce qu'il parait ( Beau, Archives gén. de méd., 1840, t. vui, p. 1C6) , M. Bricheteau faisait remarquer en 1834, à l'hôpital Necker, que « lorsqu'on

PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES. l83

être altérées, soit par des modifications dans la densité dn tissu du poumon ou dans la forme et le ca-

pariait en auscultant la caverne d'un phthisiqae , on y Cc.enninait un écho qui avait quelque chose de caver* L:ax. » Le fait du retentissement de la voix de TexploiVweor, signalé également dans un mémoire de M. le I> Taupin [Revue médicale, juin 1839), était resté ignoré e^ sans application pratique. M. Hourmann y vit un nouveau mode d'auscultation (Revue médicçkle, juillet 1839), et il proposa de lui donner le nom à*Autophonie ( «Otoç, lui-même, moi-même, ^wvt'tv, parler).

Nous avons fait quelques expériences et quelques recherches cliniques pour nous assurer de la valeur de cette nouvelle méthode, et voici ce que nous avons trouvé: quant au fait même du retentissement autophonique, il est bien réel. Si on parle en appliquant Foreille contre le thorax d'un Individu sain, la voix retentit et ses vibrations déterminent dans la conque un ébranlement sensible ; on pent encore reproduiiie ce retentissement dans diverses expériences : on le perçoit en effet si, sans ausculter, Ton vient à parler en se bouchant Toreille, soit avec la paume de la mahi, soit avec un livre, soit avec tout autre corps solide. Hourmann avait cru remarquer que Tintensité de l'autophonie était en raison inverse de l'épaisseur des parois thoraciques, et que plus ces parois étaient minces et plus la résonnance vocale était forte : aussi disait-il qu'elle était plus intense chez les enfants et chez les vieillards cachectiques. Nous n'avons point trouvé que le retentissement autophonique fût manifestement plus prononcé chez les enfants que chez les adultes, et pourtant ils ont les parois pectorales excessivement minces, et cependant encore, pour nous mettre dans les meilleures conditions possibles, nous tenions compte de la précau-

libre des bronches, soit par la formation de cavités accidenielles creusées dans le parenchyme , la ré-

tion qu'Hourinann signale comme fort importante, de ne pas trop serrer l'oreille contre le thorax et de parler de telle sorte que la voix résonne largement dans les anfractuosités des fosses nasales. M. Beau prétend aussi ( loe. dt,, p. 166) que si Ton parle en ayant successivement l'oreille appliquée sur la trachée-artère et sur la partie antérieure de la poitrine, dans le premier cas, on produit et on perçoit un retentissement plus cfrconscrit , plus tubarre que dans le second. Nous avons recherché s'il en était ainsi, et il n'a pas été évident pour nous que le retentissement autophonique exploré dans divers points de l'appareil respiratoire, offrît des différences notables d'intensité ou de timbre.

Examinons maintenant les résultats de Tautophonie dans l'état pathologique : le retentissement de la voix de l'explorateur subit-il des modifications en rapport avec les lésions des organes pulmonaires? On pourrait croire, d'après une expérience de M.Raciborski (journal Vexpé' rience, t. x, p. 328 ), que la résonnance autophonique deviendra plus forte toutes les fois que la densité du poumon sera augmentée : si en effet l'on vient à parler tandis qu'on tient accolé à son oreille le dos d'un livre, on produit et on perçoit une espèce de broncbophonie diffuse qui devient infiniment plus faible si le livre est appliqué du côté de la tranche ; la différence est très-sensible et elle peut s'expliquer, en partie du moins, par la différence de densité des deux parties du livre successivement accolées à l'oreille. Eh bien ! cllnîquement, il n'en est plus de même, et la résonnance autophonique ne se manifeste point dans tous les cas où le tissu du poumon a augmenté de densité. Nous avons essayé de la produire dans des

soDnance vocale subira divet-s changements dans sa force, son timbre et ses caractères. Ainsi , que le

phtbisies pulmonaires avec ou sans cavernes , dans des pneumonies lobaires ou lobulaires , dans des épanchements pleurétiques abondants qui remplissaient les deux tiers de la plèvre : dans la moitié des cas environ , le retentissement autophonique nous a paru plus fort du côté malade; mais cette différence était en général peu marquée, et il fallait une grande attention pour la saisir; d'aTitres fois elle était tout à fait nulle, et par ce seul mode d'auscultation il eût été impossible, et pour nous et pour d'autres observateurs, de reconnaître de quel côté TalTection avait son siège, tant la résonnance était identique à droite et à gauche. Nous n'avons non plus trouvé, dans aucun cas, rien de particulier au retentissement, et jamais nous ne lui avons reconnu de timbre caverneux, bronche* phonique ou égophonique.

Du reste, nous ne sommes pas les seuls qui n'ayons tiré presque aucun résultat du procédé nouveau. MM. Bouiilaud, Piorry (Traité de médecine pratique, t. iv, p. 466 ) et M. Raciborski l'ont expérimenté, et, comme nous, ils ont conclu de leurs recherches que la voix de l'explorateur n'éprouvait dans l'état morbide d'autre modiûcation qu'un retentissement peut-être un peu plus prononcé du côté malade, mais sans caractère spécial.

Ajoutons d'ailleurs que bien rarement l'occasion se présentera d'avoir besoin des ressources de l'autophonie : si chez quelques malades la voix manque, la respiration et les signes qu'elle fournit à l'auscultation ne manquent point, et la percussion non plus ne saurait faire défaut. Que si le diagnostic reste obscur malgré les enseignements de deux méthodes si positives, s'éclairera-t-il des lumières douteuses de l'autophonie ?

186 AtSCULTATION DE LA VOIX.

tissu pulmonaire devienne dense, le retentisseinent sera exagéré; — que sa consistance soit plus grande encore , à tel point que les cellules étant oblitérées, les bronches soutenues par un parenchyme induré forment des tuyaux à parois solides, la voix sera renforcée, et semUera retentir dans des tubes sonores {voix tubaire ou bronchophonie); — que le poumon, au lieu d*être constitué par un tissu dense et résistant, soit diminué de volume et comprimé par un épandiement pleurétique, h voix prendra un caractère tremblotant, qui loi donnera de Tanalogie avec la voix de chèvre {voix chevr^ante ou égophome) ; — que le parenchyme devienne le siège de cavernes communiquant avec les bronches , ou que ces tuyaux se dilatent en ampoule et forment des espèces de cavités, la voix paraîtra retentir dans un espace creux , et quelquefois il semblera que les sons viennent directement de la poitrine, comme si la caverne parlait (voix caverneuse ou pectoriloquie) ; — si enfin le poumon est creusé d'une vaste excavation, ou mieux encore, si la cavité de la plèvre , par suite d'une perforation pulmonaire, conununique avec les bronches, la Voix prendra un timbre métallique tout particulier, conmie si Fou parlait à travers l'ouverture d'une grande cruche : ce sera la voix amphorique. — Examinons successivement ces phénopiènes.

PËËNOMÈN£S PATHOLOGIQUES.

aâ

A. Retentissement exagéré de la voix (i).

Synonymie. — Bronchophome légère.

Caractères. — Le retentissement de la voix est plus ou moins fort, et peut s'élever jusqu'à la bronchophonie vraie. On suit quelquefois cette gradation à mesure que les altérations anatomiques parcourent leur période ascendante. — Souvent limité , au sommet ou à la base de la poitrine, il peut occuper une plus grande étendue , soit d'un seul côté, soit des deux. — C'est un phénomène permanent, que l'on retrouve chaque fois que le malade parle.

(1) Les altérations d'intensité que les vibrations sonores de la voix présentent dans Tétat pathologique, ont des degrés nombreux depuis une légère augmentation du retentissement normal jusqu'à la résonnance éclatante qui fait véritablement mal à l'oreille. On ne saurait dénommer et décrire toutes ces nuances ; mais on ne peut non plus passer sans transition du retentissement physiologique au maximum de la résonnance morbide. Nous avons cru devoir admettre un premier degré, sous le nom de retentis-' sèment exagéré, et un deuxième sous la dénomination de voix bronchique on hronchophonie. Comme d'ailleurs ces deux modifications se rapprochent l'une de l'autre par leurs caractères et ne diffèrent dans leur valeur que par le degré et l'étendue des lésions qu'elles représentent, nous dirons peu de chose sur le retenUssement exagéré de la voix, et le chapitre suivant servira de complément.