C. Voix chevrotante ou égophonie

Synonymie. — Voix égophonique (de aîÇ^jat-yo, chèvre, et çwvtî, voix);row; de polichinelle ; voix sénile.

Caractères, — L*égophonie est une résonnance particulière de la voix qui prend un timbre plus aigre, et devient tremblotante et saccadée, de sorte qu'elle n'est pas sans analogie avec le bêlement d'une chèvre. Selon le lieu où elle est perçue, au

Toismage des grosses bronches, ou vers les régions postérieures et inférieures, elle offre diverses variétés de caractère et d'intensité : tantôt on dirait que les sons passent à travers un porte-voix métallique ou un roseau fêlé, ou que le malade parle avec un jeton entre les dents et les lèvres; tantôt on entend une e^ce de bredouillement nasal que Laennec a désigné par l'expression bizarre, mais exacte, de voix de polichinelle.

Le chevrotement accompagne le plus souvent la voix et il se lie à Farticulation même des mots, on il en est distinct, de manière qu'on entend séparément la résonnance vocale et le retentissement ^phonique. D'autres fois, quand le malade parle lentement, et par mots entrecoupés, le chevrotement suit chaque syllabe comme une espèce d'écho. — Perçue en général plus facilement et sur une étendue plus considérable, quand on ausculte en se bouchant l'oreille libre, l'égophonie est d'ailleurs plus ou moins manifeste : le tremblotement est léger, douteux, ou bien il est prononcé, très-évident; il peut être marqué, avec une voix faiblement résonnante, ou à peine distinct , avec un fort retentissement vocal , et se confondre alors insensiblement avec la bronchophonie. — L'égophonie vraie a un caractère d'éloignement , et elle semble, en général, se produire à une certaine distance de l'oreille. —

Elle ne s'entend pas indifféremment sur tôt!» les points de la poitrine, ni dans une étendue illimitée : rarement on la trouve dans tout un côté, rarement aux parties, antérieures ou latérales du thorax; nous l'avons constatée une fois jusque sous la clavicule; le plus ordinairement elle est perçue dans la moitié inférieure de la fosse sousépineuse , et assez souvent elle n'est évidente cpie dans un espace très-circonscrit qui correspond à Tangle inférieur de Tomoplate : quand elle occupe une étendue plus considérable, c'est encore en ce point qu'elle est le plus prononcée. -- Quelquefois elle change de siège lorsqu'on met le malade dans des positions différentes, lorsqu'on l'incline du côté opposé, ou qu'on le fait coucher sur le ventre. — Quand elle existe, on la retrouve à un second ou à un troisième examen; mais d'ordinaire elle ne persiste pas longtemps : cinq à huit jours environ séparent son apparition de sa fin. — Elle se lie souvent à l'existence de la respiration bronchique perçue à la partie moyenne du thorax, et coïncide le plus ordinairement avec la faiblesse ou l'absence du murmure vésiculaire à la base de la poitrine.

Diagnostic différentiel, — ' Végophonie pure ne saurait être confondue avec la bronchophom'e vraie : celle-ci est remarquable par la simple augmentation du retentissement vocal; le caractère

voix GHEVBOTAIfTE. 199

distinctif de 6elle-là est le cherrotement La Yoit bronchiqne est perçue dans une étendue souTent assez grande, la voit chevrotante ne se retroute que dans un espace limité. L*une a un siège {dus variable, et elle peut occuper le sommet, la partie moyenne ou la base de la poitrine ; l'autre se trouTe rarement ailleurs qu'à la région moyenne. La première enfin est fixe, toujours perçue dans le même point; la seconde peut se déplacer par les change^ ments de position du malade. Toutefois, cette dernière condition est loin d'être constante , et lors même qu'elle a existé dans une pleurésie, elle disparaît bientôt , Tépancliement ne tardant pas k être circonscrit par des adhérences pseudo-membraneuses qui s'opposent au déplacement du liquide, et par suite à celui de Fégophonie.

La mobilité de l'égophonie, lorsqu'elle est possible par un changement de position du malade, senrirait aussi à distinguer la Toix chevrotante de la voix caverneuse^ qui est toujours fixe dans son siège, limitée le plus souvent au sommet de la poitrine et accompagnée de respiration ou de râle caverneux.

Ajoutons qu'on pourrait croire à tort à l'existence de l'égophonie chez certains individus, et surtout chez quelques vieilles femmes dont la voil a naturellement un timbre chevrotant; l'auscultation comparée de la résonnance vocale à droite et

à gauche sufiira, dans ce cas, pour éviter toute erreur : s'il existe d'un seul côté de la poitrine, avec matité à la percussion, le chevrotement est pathologique; s'il est perçu des deux côtés également, avec conservation de la sonorité normale, c'est un phénomène naturel

Came physique, — Laennec attribuait l'égophonie à la vibration de la résonnance vocale dans des rameaux bronchiques aplatis et à sa transmission à travers une couche mince et tremblotante de liquide. Cette explication paraît fondée : le fait de la compression du poumon par un épanchement pleural n'est point douteux, et l'on conçoit que les bronches pulmonaires, dépourvues de cartilages, soient aplaties par suite de cette compression, et se trouvent converties, en quelque sorte, en une multitude d'anches dans lesquelles la voix frémit en résonnant. Il est également permis d'admettre que la voix détermine une certaine agitation du liquide contenu dans la plèvre, puisqu'elle imprime un frémissement manifeste aux parois thoraciques.

Du reste, le concours de ces deux causes paraît nécessaire à la production du phénomène, et l'interposition d'une couche de liquide susceptible d'être agitée par les vibrations vocales semble y avoir la plus grande part. En effet, Laennec et M. Reynaud ont constaté que si, faisant coucher sur le ventre un malade égophone, on parvient à

déplacer le liquide épanché, la voix chevrotante diminue notablement en arrière , ou cesse de se faire entendre dans la région intcrscapulaire. D'ailleure, le chevrotement n'existe point dans les cas de rétrécissement du thorax consécutif à la résorption de Tépanchement des pleurésies chroniques, tors même qu'on retrouve à l'autopsie l'aplatissement des bronches.

L'influence de la présence du hquide sur la production de l'égophonie semble avoir été prouvée directement : Laennec plaça une vessie remplie d'eau sur la région intcrscapulaire, chez un jeune homme dont le retentissement vocal était naturellement très-fort, et la voix lui parut alors plus aigre et tremblotante.

Toutefois, il paraît, pour que le phénomène se manifeste, qu'il faut une certaine limite à la quantité de l'épanchement et à la compression du poumon : c'est une quantité moyenne du liquide qui est la condition la plus favorable à la production du chevrotement; c'est dans ce cas aussi que le fluide peut être le plus facilement agité. L'observation apprend que l'égophonie manque dans les épanchements très -peu considérables, soit parce que l'aplatissement des bronches est alors peu marqué , soit parce que le retentissement de la voix ne passe point à travers la couche de hquide ; elle apprend encore que le chevrotement cesse d'être

perçu lorsque répanchement est très- abondant, soit parce cpie Fagitation du fluide ne peut plus se produire, soit peut-être aussi parce que les rameaux bronchiques, trop fortement comprimés et comme oblitérés, ne se laissent plus trarerser par les ondes sonores.

Le fait suivant, observé par [le docteur Heyfelder {Archiv. gén, de méd,y mai 1839, t V, p. 67), démontre à la fois (pie, pour la manifestation de la voix chevrotante, la présence d*un liquide est nécessaire, et qu'il faut que ce liquide soit en certaine quantité. Chez un enfant atteint de pleurésie, on constata, par un premier examen, de la matité dans le côté gauche, avec absence du bruit respiratoire et de Tégophonie à un pouce au-dessus du mamelon : quinze jours après, Tépanchement ayant remjdi toute la cavité pleurale, le chevrotement avait cessé de se faire entendre. L'opération de Tempyème fut praticpiée : pendant que le pus s'écoulait, l'égophonie reparut au tiers supérieur du côté gauche; eUe baissa peu à peu avec l'évacuation du liquide, et disparut enfin complètement.

Cependant il est des cas où une certaine égophonie est perçue en l'absence même du liquide dans la plèvre, et il en est d'autres où elle manque, hiea que l'existence d'un liquide, même en quantité moyenne, soit démontrée. On la voit encore, chez plusieurs malades, après avoir duré quelque temps.

d^Kiraître sans que la matité indique un changement notable dans le niveau de répancbement, et sans qu'on puisse aisément s'exf^iquer cette dis paiition.

Signification pathologique. — L^énoncé des conditions physiques nécessaires à la production de la voix chevrotante suffit pour déterminer la signi fication morbide de ce phénomène : Vegophonie annonce un épanchement liquide dam la plèvre, et sa valeur sera d'autant plus grande que le che- TTOtement sera plus manifeste.

£Ue n'a pas, du reste, de caractères distinctifs à Taide desquels il soit possible de déterminer si la collection est constituée par de la sérosité, du sang ou du pus; seulement, lorscpi'on voudra établir ce diagnostic, il faudra se rai4)eler que ces derniers épanchements sont beaucoup plus rares. Peut-être aussi la densité plus grande du pus, et surtout du sang, rend-elle la manifestation du phénomène plus difficile et moins fréquente <iue dans les collections séreuses. Le déplacement du liquide, et conséquemment de régojAonie, sera msÀQ» facile dans les épanchements pleurétiques avec pseudo-membranes, en raison des adhérences qui peuvent se former, que dans Xhydro-thoraoa sans phlegmasie de la plèvre. — Si le phénomène existait des deux côtés , il indiquerait un double hydro-thorax plutôt qu'une pleurésie double, ma-

ladie cpii est comparativement beaucoup plus rare. Dans le cas où ces caractères différentiels seraient insuffisants, on emprunterait d'autres éléments de diagnostic à la considération des symptômes généraux propres à chaque affection.

L'absence du phénomène ne devra pas faire admettre la non-existence de ces maladies, puisqu'il ne se manifeste que dans certaines conditions. L'égophonie manque le plus ordinairement lorsque la collection séreuse est très-considérable et que le poumon se trouve réduit à une masse compacte d*un petit volume; elle manque souvent lorsque la quantité de liquide est peu abondante , ou c[ue Fépanchement existe seulement à labasedu thorax ; elle ne peut se produire dans les pleurésies avec simple formation de pseudo-membranes, sans notable sécrétion de sérosité, et quand des adhérences antécédentes empêchent le liquide de se répandre dans une certaine étendue ; enfin elle disparaît ordinairement dans les épanchements chroniques, sous l'influence de causes qu'il est difficile de préciser.

L'égophonie , par cela même que la condition de son existence est la présence d'un liquide en quantité moyenne, sera l'indice d'un épanchement pleural moyen; elle pourra en outre donner des notions utiles sur la marche de la maladie, en révélant les modifications survenues dans la quantité

Je la sécrétion morbide : si le chevrotement constaté vers l'angle inférieur de Tomoplate s'élève avec les progrès de la matité thoracique, puis dispai*dt à mesure que cette matité envahit tout un côté de la poitrine, on pourra dia^ostiquer la marche ascendante de Tépanchement, qui finit par remplir la cavité pleurale. Si plus tai^ on s'assure que Tégophonie reparaît dans un point élevé du thorax (égophonie de retour) ^ puis, qu'elle baisse par degrés et cesse à la fin , il sera permis d'en conclure que le liquide diminue peu à peu et disparaît par l'absorption. — Dans les cas rares où Laennec a constaté de l'égophonie dans tout le côté affecté, il a vérifié deux fois par l'autopsie que « ce phénomène dépendait de ce que le poumon, adhérent çà et là à la plèvre costale par quelques brides médiocrement nombreuses, n'avait pu être refoulé vers le médiastln, et était, par conséquent» entouré dans toute son étendue par une couche de sérosité peu épaisse. »

Si la modification de la voix se rapprochait de la bronchophonie , si elle était caractérisée à la fois par le chevrotement et par la force de la résonnance vocale, on pourrait soupçonner une pleura-pnewnonie. Cette complication deviendrait certaine si les deux phénomènes étaient perçus simultanément et indépendamment l'un de l'autre; mais, dans le premier cas même, l'existence de la

pleuro-pncumonie serait indubitable si, le malade étant couché sur le ventre, le chevrotement changeait de siège et était remplacé par une bronchophonie pure, en même temps qu*on entendrait, soit un râle crépitant, soit un souffle bronchique superficiel et intense là où Ton venait de constater une respiration bronchique lointaine et faible ou le silence du murmure respiratoire.

Conclusion : valeur sémiotique. — Quand l'é" gophonie existe bien caractérisée, elle est l'indice d'un épanchement pleural pre^^e toujours séreux. — Si elle est perçue d'un côté seulement, avec coïncidence de fièvre, il y a pleurésie; si des deux côtés, sans fièvre, et avec hydropisie générale, il y a hydro-thorax. — Si elle apparaît dans le cours dfune phlegmasie du parenchyme pulmonaire, et si, de plus, elle se déplace par les changements de position du malade, elle indique une pleuro-pneumonie.

D. Voix caverneuse ou pectoriloquie.

Synonymie. ~ Voix articulée.

Définition. — Il y a pectoriloquie , selon Laennec, lorsque la voix semble sortir directement de la poitrine et passer par le canal central du stéthos* cope. Mais ce phénomène, qui se produit dans une excavation pulmonaire, ne s*observait avec un caractère bien tranché que dans certaines circoa-

VOIX GAYERIfEUSE. 207

Stances : il fallait, pour qu'il fût évident, que la caverne fût superficielle, de capacité moyenne, presque lisse à Tintérieur, et non traversée par des brides, vide ou à peu près, à parois minces, solides en même temps, et adhérentes à la face interne du tborax. Comme ces nombreuses conditions étaient rarement réunies, Laennec fut obligé d'admettre plusieurs espèces de pectoriloquie : « L'une, parfaite ^ caractérisée par la transmission évidente de la voix à travers le stéthoscope , par l'exacte circonscription du phénomène et des signes que la toux, le râle et la respiration donnent en même temps; l'autre imparfaite, quand quelqu'un de ces caractères, manque, et surtout quand la transmission de la voix n'est pas évidente ; une troisième enfin douteuse^ quand la résonnance est très-faible, et ne peut être distinguée de la bronchophonie qu'à l'aide des signes tirés de l'endroit où elle a lieu, des symptômes généraux et de la marche de la maladie. »

La nécessité où s'est trouvé Laennec d'admettre ces distinctions multipliées, prouve déjà combien peu le mot de pectoriloquie est capable de donner une idée toujours juste du phénomène vocal fourni par les excavations pulmonaires; ce qui démontre encore le vice de cette dénomination, c'est qu'il a été obligé d'associer, dans sa définition, aux caractères de la voix, d'autres signes de cavernes. Si,

en outre, on examine avec attention les variétés de la résonnance vocale à l'état physiologique ou morbide, on reconnaît que, chez certains individus à voix forte , et dont les parois thoraciques ont pea d'épaisseur, les paroles retentissent si fort et si distinctement dans la cavité pectorale, qu'elles frappent l'oreille comme si elles se formaient précisément au point où l'on ausculte , ce qui constitue une véritable pectoriloquie. On reconnaît encore que, dans certaines pleurésies, l'auscultation révèle un phénomène analogue, et les paroles sont nettement distinguées par l'oreille, comme si la poitrine même parlait La pectoriloquie vraie de Laennec est donc un signe rarement constaté dans les cavernes, qui sont pourtant une lésion si commune; ce phénomène n'a que des caractères incomplets dans un grand nombre d'entre elles; il peut même manquer entièrement dans quelquesunes. D'autre part, sans qu'il existe d*excavation, il peut se produire une pectoriloquie. Aussi croyonsnous que cette dénomination expose à l'erreur, que cette manière d'envisager la modification vocale rend l'apphcation de ce signe peu fréquente et peu utile , et qu'il y a heu de la changer et de la remplacer par le nom de voix caverneuse. En effet, comme on observe assez fréquemment des tuberculeux ayant d'autres signes évidents de cavernes, chez lesquels la voix semble manifestement pour

Toreille retentir dans une excavation pulmonaire, sans qu'elle ait pourtant les caractères de la pectoriloquie de Laennec, le mot de voix caverneuse sera plus juste; il établira un rapport plus exact et plus constant entre la modification vocale et les conditions matérielles qui la produisent, et le phénomène ainsi envisagé deviendra un signe d'une fipéquence plus grande, et d'une utilité pratique plus certaine (1).

Caractères. — S'il nous semble, en auscultant on malade qui parle, que les vibrations vocales sont concentrées dans uu espace creux, dont les parois renvoient à l'oreille les sons plus ou moids distinctement articulés, nous dirons qu'il y a voix caverneuse. — Celle-ci a divers degrés d'intensité et de timbre qui dépendent de la force et du timbre de

(1) Uo autre avantage de cette désignation nouvelle serait d'établir entre les phénomènes fournis par rauscultation de la voix, la même relation de nomenclature que nous ayons indiquée pour les altérations da bruit respiratoire, et que nous indiquerons pour la toux : on aurait ainsi respiration hronchique ou tuhaire, ccmemeuse, am^ phorique ; voix bronchique ou iubaire, caverneuse, am~ phorique ; toux tuhaire ou bronchique, caverneuse, am-phorique, — Malgré cette substitution de terme , nous nous servirons quelquefois encore du mot de pectoriloquie; seulement nous n'y attacherons pas le même sens que Laennec, et nous ne remploierons que comme synonyme de voix caverneuse.

la voix, ainsi que des conditions matérielles de la caverne. Tantôt elle est éclatante : les sons paraissent sortir directement de la poitrine et percent l'oreille; Tauscultation sur le larynx ou sur les parties latérales du cou donne une idée parfaite de cette variété; tantôt elle est à peine perceptible; dans d'autres circonstances, elle a, (pioique très-faible« un caractère particulier : quand, par exemple^ le ramollissement des tubercules pulmonaire^ coïncide avec des ulcérations du larynx, la voix éteinte du phthisique donne lieu à une voix caverneuse éteinte : on dirait que le malade vous parle bas, dans le tuyau du stéthoscope. — On entend la voix caverneuse le i^us souvent au sommet du poumon, dans la moitié supérieure de la poitrine; elle est en général circonscrite. — D'ordinaire permanente, elle a une intensité variable suivant l'état de vacuité ou de plénitude de la cavité où elle se produit. — Elle coïncide » soit avec le râle caverneux , soit surtout avec la respiration caverneuse. Diagnostic différentiel, — La voix cavemeitse donne parfois à l'oreille une sensation assez analogue à celle de la bronchophonie ; mais il y a différence dans le siège des deux phénomènes et dans l'étendue qu'ils occupent : le premier est plus commun au sommet de la poitrine, le second à la base et à la racine des poumons; l'un est généralement circonscrit, l'autre diffus et perçu dans un espace

beaucoup plus considérable. Il y a en outre différence dans les signes physiques concomitants : le soaffle et le râle caverneux accompagnent la pectoriloquie, tandis que la respiration rude ou bronchique se joint à la bronchophonie. Toutefois, la distinction sera difficile entre le retentissement de la voix dans une caverne, et la bronchophonie qui se produirait au sommet du thorax, dans des brouch^ dilatées : en effet, d'une part, les deux modifications vocales se confondront, et leur siège sera le même, et de Tautre , on ne pourra plus se guider d'après les différences entre les phénomènes acoustiques coïncidents, puisque la respiration aura de même des caractères mixtes, et que, s'il existe an rhonchus humide , il pourra , quoique formé dans des tuyaux bronchiques, simuler un râle caverneux. Dans ces cas obscurs, on devra s'aider, pour le diagnostic, de la considération des symptômes généraux et de la marche de la maladie.

Excepté dans les cavernes pulmonaires de forme aplatie et à parois mobiles, où se manifeste une pectoriloquie accompagnée d'un frémissement vocal un peu tremblotant, la différence entre la voix chevrotante et la voix caverneuse est assez nettement tranchée (Voy. Égophonie , p. 199) , pour que le raisonnement n'ait pas besoin de venir au secours de l'ouïe.

Cause physique.-^ Le mécanisme de production

de la voix caverneuse est à peu près le même que celui de la voix bronchique : la grande exagération du retentissement vocal dépend du renforcement qu'éprouvent les ondes sonores dans des espaces beaucoup plus considérables que les cellules pulmonaires et les petites bronches , dans des cavités dont les parois solides vibrent et répercutent le sou avec force. L'évidence de la pectoriloquie, lorsque certaines conditions physiques sont réunies, sou peu d'intensité quand elles sont absentes, semblent démontrer la justesse de cette explication. Les conditions les plus favorables h la formation nette et distincte du phénomène sont la capacité moyenne de la cavité , la densité de ses parois , sa vacuité complète, sa libre communication avec un ou plusieurs rameaux bronchiques , sa proximité de la superficie du poumon , son adhérence intime au thorax qui constitue ainsi une de ses parois. Si, par inverse, l'excavation est très-petite, le renforcement de la voix sera à peine sensible; si elle est vaste, mais à parois anfractueuses et molles , si le tissu environnant est sans fermeté, si la caverne est centrale ou sans communication avec les bronches, si des crachats viennent à obstnier ces conduits, toutes ces circonstances seront autant de causes d'affaiblissement ou même d'absence de la voix caverneuse. Laennec a remarqué également que « la pectoriloquie cesse presque toujours, 1" quand

une excavation vient à s'ouvrir dans la plèvre , et sartout lorsque la communication est large et que le trajet est court ; 2*" lorsque la matière contenue dans une caverne se fait jour au travers des parois tboraciques , et vient se répandre dans le tissu œllulaire extérieur. »

Signification pathologique. — Ce qui a été dit à propos de la respiration caverneuse et du râle caverneux (p. 111 et 170) peut être répété ici. La voix caverneuse indique l'existence d*une dilata' tùm bronchique en ampoule , ou d'une excavation tuberculeuse, purulente, apoplectique, gangré^ neuse, et c'est dans les cavités tuberculeuses de la phthisie à marche chronique, et dans celles que forment les bronches dilatées en ampoule , avec coïncidence d'induration pulmonaire, que la voix caverneuse est la plus éclatante.

Conclusion : valeur sémiotique. — De la rareté des dilatations bronchiques en ampoule, et des excavations pulmonaires consécutives à la gangrène, aux abcès, à l'apoplexie du poumon, etc., comparée à la fréquence des cavernes chez les phthisiques, on conclura que neuf fois sur dix la voix caverneuse annonce une excavation tuberculeuse ; il ne manquera presque rien à la certitude de ce diagnostic , ^il y a voix caverneuse éteinte.

E. Voix amphorique (4).

Caractères. — La meilleure définition de la voùv amphorique est son nom même : en effet, la résonnance vocale dans Fintérieur de la poitrine devient alors tout à fait semblable au bom-donnement métallique et caverneux que Ton produit en parlant à travers le goulot d'une amphore, ou grande cruche, aux trois quarts vide. — Rarement circonscrite dans un rayon peu étendu , à Tun ou h Tautre sommet du thorax , la voix amphoriqiie s'entend le plus généralement dans un espace considérable d'un côté de la poitrine. Souvent alors les limites dans lesquelles le phénomène est perçu se resserrent graduellement , de bas en haut, et la résonnance amphorique peut finir par disparaître.

Cause physique. — La voix amphorique est due aux vibrations que la résonnance vocale détermine dans une vaste cavité remplie d'air et communiquant avec les bronches. — Plus l'excavation est grande, plus le volume d'âir qu'elle contient est considérable , et plus le retentissement métalliq[ue est prononcé. Une certaine quantité de liquide

(1) La liaison entre les chapitres qui concernent la rcspiration amphorique, la voix amphorique et le tintement métallique f est si intime , que leur rapprochement sera quelquefois avantageux pour l'étude et les applications praUques. {V. p. 113 et 226.)

VOIX AMPHORIQUE. 215

dans la cavité n'est pas un obstacle à la production du phénomène; mais à mesure que cet épanchement augmente, et rétrécit l'espace occupé primitivement par Fair, la résonnance amphorique s'affaiblit dans un rapport assez direct — Quant à la communication avec les bronches , elle ne {Kiraît pas aussi nécessaire pour la manifestation de la voix amphorique que pour celle du souffle métallique. En effet, si répétant des expériences analogues à celles dont nous avons parlé (p. 115), on couvre d'un papier le goulot d'une cruche, et si l'on vient à parler un peu haut, la bouche très* rapprochée de ce diaphragme, il se produit dans l'intérieur de la cruche un retentissement métallique. Nous serions donc moins éloignés d'admettre, relativement à la production de la voix amphorique, l'opinion du docteur Skoda, qui ne regarde pas la communication de la cavité anormale avec les bronches comme une condition nécessaire, et qui attribue le phénomène k la consonnance, alors que les vibrations sonores de la voix, transmises médiate^ ment à l'air épanché dans la plèvre, y déterminent des vibrations à l'unisson.

Signification pathologique, — La voix amphorique annonce , de même que la respiration am« pborique , soit une très-vaste excavation pulmo-mire, soit un pneumo-thorax.

Si elle est peu marquée» médiocrement métal*^

lique , circonscrite à un espace peu considérable vers un des sonunets du thorax, il y a lieu de la rapporter h l'existence d'une grande caverne presque toujours tuberculeuse. — Si, au contraire, la voix amphorique est très-intense , très-métallique , si elle est perçue dans la plus grande partie d'un côté de la poitrine, on peut la considérer conune un signe d'un pneumO'thorax;m2i\Sy dans ce cas, elle indiquera moins constamment que la respiration amphorique l'existence simultanée d'une perforation pulmonaire; et pour savoir si la cavité pleurale contient aussi du liquide , s'il y a hydrO'pneunKhthorax , il faudra s'adresser à d'autres signes.

ABT* m. AUSCULTATION DE LA TOUX.

La valeur sémiotique de la toux est moindre que ceUe de la voix , comme celle de la voix est moindre que celle de la respiration. Nous avons ^u, en effet, qu'il n'est point une seule lésion malérielle un peu prononcée des organes pulmonaires qui ne se révèle, dans l'immense majorité des cas, par une ou même par plusieurs altérations du bruit respiratoire, et quelques-uns de ces phénomènes morbides ont une signification très-précise ; plusieurs même , tels que le râle crépitant, la respiration amphorique, le souffle caverneux, sont des signes presque pathognomoniques. Un autre avan-

ta%e que présentent ces phénomènes pathdogiques de la respiration, et qui les rend bien précieux pour la sûreté du diagnostic, c'est que leur étude, même prolongée, peut, avec quelques précautions, n'entraîner aucune fatigue pour le malade ; bien plus, celui-ci n'a pas nécessairement besoin d'apporter à l'examen médical le concours de sa volonté.

Il en est déjà tout autrement pour les signes stétboscopiques fournis par l'auscultation de la voix; moins nombreux, ils ont des caractères bien moins précis, et les bruits se ressemblent fréquemment au point de se confondre les uns avec les autres. Leur utilité pour la sémiotique est donc {dus restreinte, et, quand leur manifestation n'est pas très-évidente, ils ont souvent moins d'importance par eux-mêmes que par leur combinaison avec d'autres phénomènes : c'est ainsi que certaines modifications morbides, presque sans valeur si elles sont isolées, ne deviennent significatives que par leur réunion à des altérations du bruit respiratoire ou de la sonorité du thorax. Que, par exemple, un léger retentissement de la voix soit perçu au sommet de la poitrine , sa signification pathdc^iquesera très-vague s'il est seul, et n'aura une valeur bien déterminée que s'il se joint à de la rudesse de la respiration ou à de la matité thoracique. — Souvent, d'ailleurs, la production des

phénomènes vocaux n'est pas possiÛe : un enfant sans raison, un malade en délire ou qui est plongé dans le coma, ou accablé par son mal, un individu dont la voix est éteinte, ne sauraient en aucune

açon aider le médecin, qui se trouve alors privé d^une partie de ses ressources ; les malades mêmeis qui sont en état de faciliter ses recherches, se fatigient bientôt de parler, et l'examen ne pourrait se prolonger sans inconvénient Vautophonie ne porterait que bien incomplètement remède à ces imperfections de l'auscultation de la voix.

C'est pis encore pour l'auçcultatioa de la taux : les signes qu'elle donne ne sont guère plus facilement obtenus, et si parfois les modifications pathologiques ssmi perçues rapidement, le nombre eu est restreint, et, à part quelques exceptions, leurs caractères sont trop peu sûrs pour suffire au diagnostic, si l'on n'est éclairé d'avance par l'exploration des phénomènes de la respiration et de la voix. Le plus souvent la toux ne sert que comme moyen de contrôle ou de confirmation d'un premier jugement Aussi nous étendrons-nous peu sur cette application de la stéthoscopie, qui, presque toujours, devient superflue, parce que la connaissance des altérations du bruit respiratoire et de la voix,

ortifiée des résultats de la percussion, a suffi pour

tablir un diagnostic certain.

fia toux apporte donc à la sémiotique très-peu

de signes positifs et qui lui soient propres : elle est plutôt un moyen dé provoquer la manifestation de bruits anormaux dont les conditions physiques existent déjà. Par cela môme qu'elle est accompagnée d'une expiration plus rapide , qu'elle est précédée et suivie d'une inspiration plqs énergique, elle manifeste ou exagère certains phénomènes qui, sans elle, ne se produiraient pas ou seraient peu distincts. Ainsi, pour s'assurer si la respiration est naturelle; nous avons dit qu'il était de règle de faire tousser les individus qui ne savent point respirer : la longiue inspiration qui précède nécessairement la toux fera décider si la faiblesse ou l'absence du murmure vésiculajre est réeHe ou seulement apparente; ce précepte trouve encore davantage son application chez les enfants, auxquels on ne saurait demander de diriger à volonté les mouvements respii^ateurs. De même pour les râles humides : comme ils sont détermines par le passage de l'air à travers les liquides contenus dans les voies aériennes, ils se produiront d'une manière d'autant plus sûre, et ils seront d'autant plus perceptibles, que la course du fluide élastique $era plus rapide : du râle crépitant, à peine sensible dans les mouvements ordinaires d'ampliation du thorax , se manifestera dans les grandes inspirations de la toux ; de là l'importance de faire tousser le malade, au début ou à la fin de la pneumonie ojt

dans les engorgements partiels, sanguins ou séreux du poumon, afin que l'air pénètre dans le plus grand nombre possible de cellules, et révèle à l'oreille des phénomènes qui, sans cet excès de respiration, seraient nuls ou trop faibles pour être perçus. — D'autres fois, c'est un obstacle momentané qui s'oppose à cette manifestation, en changeant les conditions matérielles des parties, comme ferait, par exemple, un amas de mucosités qui boucherait l'orifice de communication d'une bronche avec une caverne : que la toux, en expulsant ces produits de sécrétion morbide, rétablisse la communication, le râle ou le soufile caverneux reparaîtront avec les conditions primitives de leur production.

Dans quelques circonstances, on pourra savoir, grâce à la toux, si un phénomène est permanent ou passager, en s'assurant qu'il persiste ou qu'il cesse après cet acte et après l'expectoration qui en est la suite. Ainsi, le bruit respiratoire qui paraissait affaibli en un point, par l'obstacle momentané qu'apportaient au passage de l'air des crachats arrêtés dans les bronches , se montrera de nouveau avec ses caractères naturels, après l'expulsion des mucosités : que si, au contraire, la faiblesse de la respiration persistait après que le malade a toussé, elle annoncerait une lésion permanente , des tubercules, par exemple. De même, les râles sonore

OU sous-crépitant , liés à la présence acckienteUe de mucosités dans les voies aérifëres, disparaîtront après l'évacuation des liquides bronchiques, tandis que la permanence des bruits anormaux devra être rattachée à des altérations plus fixes et par conséquent plus graves.

La toux servira au diagnostic différentiel de plusieurs phénomènes qui se ressemblent, et à la détermination de leur siège précis. Nous avons fait observer que le frottement pleurétique offrait, dans une de ses formes, une ressemblance trèsgrande avec le râle sous-crépitant sec, et qu'il était souvent difficile de distinguer la véritable cause de deux sensations fort analogues. Dites au malade de tousser, et si vous constatez que le bruit anormal persiste , sans modification aucune, il s'agit d'un frottement qui se passe dans la plèvre, hors des voies aériennes ; si , par inverse , le phénomène morbide cesse après l'expectoration, ou s'il est modifié notablement par les secousses imprimées à l'air , on doit le considérer comme un râle formé dans les ramifications des bronches.

Si donc la toux n'a qu'une médiocre importance par le nombre et la valeur de ses signes, elle constitue fréquemment un auxiliaire utile; souvent aussi elle est un moyen avantageux d'abréger l'examen stéthoscopique : une seule secousse de toux peut suffire pour rendre évidents certains phéno-

222 AUSCULTATION JPB iA TOIJX.

uuèttes dûWJtrappréciatioa e^^fMe ayjrait exigé placeurs inspirations successives; et cette promptitude dans l'exploration est une ressource précieuse chez tes malades trop faibles pour supporter un examen prolongé , ou chez les enfants , dont V\mpatience se refuse aux lenteurs d'une investigation comidète.

Après ces considérations préliminaires , il nous . reste peu de chose à ajouter sur la manière de procéder à la recherche des faits acoustiques révélés par FauscuU^tion de la toux. La plupart des règles que nous avons tracées à propos de la voix retrouvent ici leur application. Remarquons seulement qu'il est certains individus qui ne savent pas plus tousser qu'ils ne savent respirer; ik ne toussent que de la gorge , et la toux ne rejtentit pas dans le thorax ; il faut alors les engager à faire un grand soupir, pour tousser du fond de la poitrine, de manière qu'une forte secousse soit imprimée à toute la colonne d'air.

Quant au^c phénomènes physiologiques , voici ce qu'on observe : l'oreilte, appHquée sur la pojtrine* perçoit, w moment de la toux, un bruit sourd et confus , accon^)agné d'une secousse qui ébranle la cavité pectorale. Ce phénomène mixte 4*impulsion et de bruit, plus saisissable par les s^ens que facile à décrira , est d'autant plus perceptible qu'il se passe fim près de l'oreMIe ou dans des tuyaux

TOUX BRONCHIQUE. 223

bronchiques plus volumineux , et que le malade tousse avec plus de force ; il est moins sensible dsns des condition:^ inverses. — La toux , écoutée sur le larynx et la trachée-artère , et , chez les sujets ^ poitrine étroite , à la racine de$ bronches, a quelque chose de caverneux et donne la ^nsa*tion du passage rapide de Tair dans un tube^

PHÉNOMÈNES PÀTHOLOaiQUES.

A tétat pathologique , la toux a quelquefois des caractères spéciaux : les sensations principales qu*dle donne à celui qm ausculte , l'ont fait désigner sous les noms de bronchique ou tubaire, caverneuse et amphorique.

A. Touaf tuhaifê êu bremchique.

Quand la respiration vet la voiic sont tubaires^ la toui^ Test aussi , et toujours en proportion directe : la secousse qu'eUç communique aui: parois du (horsqc est ^ès^nergique , et TorejUe éprouve la ^eosatiçm <{ue donnerait une colopne d'air travers^njt avec hem:^up de hruit , fde fc^xe ^t ^e rapidité , de^ tubes li p^m solides.

La toux tubaire est plus fréquente et d'ordinaire plus prononcée au niveau de l'origine des hrx)nches : il est des cas cependant où elle retentit avec hruit dans des régions plus éloignées de la

racine des poumons ; et , en certains points où les rameaux bronchiques ont è peine le diamètre d'une. plume, elle peut devenir aussi évidente qu'elle l'est naturellement dans la trachée-artère. £lle se manifeste dans les mêmes conditions que la respiration bronchique, c'est-à-dire que sa signification pathologique est la même. On la constate quelquefois dans la dilatation des bronches , surtout avec augmentation de densité du parenchyme environnant; elle a lieu beaucoup plus fréquemment dans Vinduration du tissu pulmonaire par l'accumulation de tubercules crus^ et principalement par Vhépatisation de la pneumonie. Elle se rencontre encore dans Vépanchement pleurétique ; mais elle a , dans ce cas , des caractères particuliers: on dirait que l'air traverse bruyanunent des tuyaux aplatis, et de plus le phénomène est d'ordinaire borné à la racine du poumon , là où sont les grosses bronches, et il semble se former loin de l'oreille apphquée à la base du thorax , tandis que, dans l'hépatisation , il peut exister en des points variables , et s'entendre jusqu'à la partie inférieure de la poitrine , tout en gardant un caractère évident de proximité.

B. Toux eavemeuse,

La toux caverneuse consiste en un retentissement plus fort et surtout plus creux que celui de

TOUX CAY£RNEUS£. 225

la toux normale. Ou la rencontre dans tous les cas où existe la respiration caverneuse , et quelquefois mkne en Fabsence de celie-d. Elle est accompagnée d'une notable impulsion contre l'oreille : la sensation que parfois elle donne d'un soulèvement, d'un dioc remarquable par sa circonscription bornée , est tout à fait caractéristique.

La toux caverneuse exige , pour se produire, les inémes conditions que la respiration caverneuse, et a'.ccmséquemment la même signification pathologique : elle est un des signes les plus certains de cavernes pulmonaires. Quant à la nature de ces excavations , elle sera déterminée d'après les considérations exposées plus haut (Foy. p. 111).

Lorsque les cavernes puhnonaires contiennent une certaine quantité de matière purulente , la colonne d'air , violemment agitée par la toux , imprime au liquide une secousse brusque et forte , et l'on perçoit un phénomène mixte , que l'on a désigné sous le nom de toux et râle caverneux. (Je phénomène est d'autant plus sensible que l'excavation est plus superficielle ; il se montre avec évidence quand un râle humide accompagne déjà la respiration caverneuse , et se produit même dans des cas où le rhouchus était à peine manifesté par les inspirations ordinaires. Aussi est-il un des meilleurs signes de l'existence d'une caverne contenant un liquide.