C. Touao amphorique

La tùuaa amphoriffue est caraclériBée par un retentissement métallique très-proa<»cé, qui est à la toux normale ce que la respiration afflph(»i<]pie est à la respiration vésiculaire : on peut Fimiter ea toussant à travers le gouk>t d'une cruche Tîde. — On la constate toujours quand la respiration et k voix amphorique existent , et souvent même en Fabsence de ces phénomènes.

L'analogie des caractères de la touxamphoricpie avec ceux de la voix du même nom, doit déjà faîi« présumer qu'elle se lie aux mêmes condJti<Mispby« siques, et qu'elle est produite par un mécanisme semblable: die indique l'existwice d'un pneimio^ thorax ou d'une vasît caverne remplie d'oAr^ et le diagnostic différentiel de ces deux maladies sert déduit des circonstances mentionnées au chantre de la v(Mx amfrfiorique (p. 215).

Après la description des divers phénomènes pathologiques fournis successivement pai^ l'auscultation de la respiration , de la voix et de la toux , fl nous reste à parler d'un bruit anormal qui appartient à la fois à ces trois actes , et qu'on appelle tintement métallique.

Caractères. — On donne le nom de tintement

métallique à un bruit éclatant , à timbre arg^tia , p se {produit dans Tintérieur de la poitrine quand le malade retire , perle ou tousse. — Tantôt c'est m petit bruit unique, tout à fait semblable k celui 9K Ton produirait en laissant tomber un grain àsable dans une grande coupe de noétai; tantôt e'est un bruit multiple , une espèce de cliquetis ifiétallique , pareil à celui qd résulterait de la chute éepbsieurs grains de j^on^ dans un plateau d'ainia» D'autres fois enOn, c'est un frémissement «gentin analogue à celui d'une c(Nrde o^tallique mbe^ viteatioB»

Ces diverses vaiiétés du tintement peuvent être InvdHitespar la re^pn'ation, pso* la voix et par la tNix; le phénomène se manifeste eacore , pu* eKffi^éosb, quand le malade, qui était dans ledéoid»tBS ^k)rid| 19e «ovdève pomr se ifiettre sur «OA séan^ ^ Pesant la respiration, â est habituellem^t Aoifis distiiict, et n'a beu que par intervalles, dans les in^atîons fortes. Il est produit plus constam- Hent et avec beaucoup plus d'évidence par la voix 61 pttr k toux; quelquef^s cette denûère est seule <iapible de le manifester; néanmoins on le reeherdie â'i)rdiBaire pendant l'acte de la phonation, et alors il faut veiller à ce que le malade articule avec force et netteté chaque syllabe, laissant entre elles un intervalle; on obtient ce résultat en le faisant compter lentement, mais à voix haute et brève :

à ia fin de chaque syllabe, on entend une espèce d'écho argentin.

Tantôt le phénomène est distinct et remarquable •par son retentissement métallique, tantôt au contraire ces caractères sont peu marqués. — Ici il semble se produire près de l'oreille de Tobsenrateur; ailleurs il paraît plus lointain. — On l'entend habituellement à la partie moyenne du thorax et dans une grande étendue; ou bien il se manifeste au sommet de la poitrine, et presque toujours alors il reste limité. Dans d'autres cas, ce siège peut varier dans l'espace de quelques jours , et, parexemjde, le tintement se montrer d'abord à la hauteur de l'angle inférieur de l'omoplate, et plus tard à un niveau plus élevé (1). — Tantôt il est permanent et se retrouve chaque ibis que le malade parle ou tousse ; tantôt il est passager , et n'est déterminé qu'accidentellement par de fortes secousses de toux. Paifcis aussi, après avdr duré quelque temps, il cesse, puis reparaît, pour éprouver encore plusieurs alternatives de disparition et de retour. — Souvent il commence par un frémissement ai^entin , pour se transformer , quelques jours après, en un véritable tintement — Quelquefois il coïncide avec la respiration et le râle ca-

(1) Louis, Becherches sur la Phthisie, 2e édlt. ; Paris, 1843, p. 372, 29® observ.

Temeux et avec le bruit de pot fêlé ; plus fréquemment il est accompagné de sonorité tympanique dn thorax, et coexiste ou alterne avec la respiration amphorique.

Diagnostic différentieL — Ce tintement est tellement caractéristique, qu'on ne pourrait le confondre avec aucun autre phénomène ; dès qu'on l'a entendu, on ne saurait non plus le méconnaître, et même on le devine, pour ainsi dire, la première fois qu'il frappe l'oreille. — Dans certains cas , en anscultant la région sous-mammaire gauche, il arrive d'entendre une espèce de tintement métallique qui se passe dans l'estomac distendu par des gaz et des liquides : ce bruit tout à fait passager et fortuit diffère trop du tintement métallique qui se lie d'une manière permanente et régulière aux mouvements de la respiration, pour qu'il y ait possibilité d'erreur. — On a aussi donné improprement le nom de tintement métallique à une variété de timbre des bruits du cœur. Nous verrons [AmcuUation du cœur) qu'il y a ressemblance dans les mots seulement, et différence complète dans la sensation. II est très-facile du reste , en analysant ces deux phénomènes stéthoscopiques, de s'assurer que l'un coïncide avec l'impulsion du cœur, et l'autre avec l'expansion des poumons.

Cause physique, — Le singulier phénomène du tintement métallique a beaucoup excité la curio-

site dqs observateurs, et la diversité des opinions émises pour en expliquer la formation est une preuve à la fois de Tintérêt et des difficultés du sujet. On connaît bien aujourd'hui les conditions les plus habituelles au milieu desquelles se produit le tintement : ce sont l'existence d'une grande cavité, la présence de gaz et le plus ordinairement aussi de liquide dans son intérieur, et presque toujours sa communication avec les bronches. Mais ces conditions se trouvent-elles réunies constamment, et quel est le mécanisme de production du bruit?

Laennec attribuait le tintement métallique « à la résonnance de l'air agité par la respiration, la toux ou la v(HX» à la surface d'un liquide qui partage avec lui la capacité d'une cavité contre-nature formée dans la poitrine. » Le phénomène a lieu, dit-il, 1° dans une vaste excavation tuberculeuse en partie pleine d'un pus très-liquide , 2** dans le pneumo-thorax avec épanchement séreux ou purulent, et dans ce dernier cas il faut que la plèvre communique avec les bronches au moyen d'un conduit fistuleux. L'air extérieur, s'introduisant alors librement dans la cavité pleurale , frémît et s'agite entre la surface du liquide qu'elle renferme ^ les parois de la poitrine.

Mais cette explication, d'ailleurs asse2 vague, ne nous semble pas satisfaisante : tout au plus fait-

TINTEMENT METALLIQUE. 231

elle comprendre la production du frémissement arçentin quelquefois entendu dans les circonstances anatomiques indiquées plus haut; mais elle ne peut rendre compte de la formation du véritable tintement métallique. Du reste, Laennec avait reconnu que ce bruit pouvait « être déterminé par une circonstance indépendante de la voix, de la toux et de la respiration , et dans deç cas où il n*y a aucimye communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, par exemple quand on fait mettre sur son séant m malade attaqué de pneumo-thoraK: avec ép^chemeot liquide ; » et il admettait alors qu*une goutte restée à la partie supérieure de 1^ caFité pleurale donnait lieu au tinnitus en tooibant sur la surface de Tépauchement. Et en effet, liaennec a pu reproduire artificiellement le phéaoipène eu poussant avec lenteur des injections dans la poitrine après Topération de Fempyème : dans ces expériences, la chute de quelques gouttes sur la masse liquide était accompagnée d'un tintement manifestCp

Une collision semblable entre les molécules liquides est à la rigueur possible dans les cas d'hydro-p»eumo-thorax : les fausses membranes qui tapissent la plèvre à la partie postérieure et qui , dans la position horizontale 4u tronc, baignent dans la collection séreuse, ne peuvent-elles pas retenir quelques gouttes qui se détacheront pour

retomber avec bruit sur la masse du liquide lorsque le malade viendra à s'asseoir ? Mais on comprend que, si teDe est réellement la cause du tintement métallique pour cette circonstance particulière , on ne saurait l'accepter comme fondement d'une explication générale , ni l'appliquer aux cas où le phénomène se produit à peu près chaque fois que le malade parle ou tou^.

M. Raciborski attribue le tintement métallique « au cliquetis qui s'effectue entre les molécules du liquide ébranlé contenu dans un vase à parois sonores et rempli en grande partie d'air; » et, selon lui, cette explication convient aussi bien à l'hydrô-pneumo- thorax sans fistule pulmonaire qu'à celui dans lequel la plèvre conmmnique avec les bronches. Mais cette hypothèse de Yagitation du liquide ne nous parait ni plus satisfaisante ni plus généralement applicable que celle de Laennec sur Yagitation de Cair : si les secousses que la voix et la toux impriment au poumon peuvent ébranler la surface du liquide épanché dans la cavité pleurale, elles sont rarement assez fortes pour en détacher quelques gouttes qui retombent sur la masse avec un bruit éclatant La respiration surtout ne saurait produire ce dernier phénomène ; et il en résulte que si la théorie de M. Raciborski peut jusqu'à un certain point rendre compte du frémissement argentin et du cliquetis métallique.

TINTEMENT MÊTALUQUE. 233

elle ne saurait expliquer la formation de ce bruit unique qui constitue la forme la mieux caractérisée du tintement. D'ailleurs Texpérience a démontré que le tinnitus peut se montrer dans certains pneumo-thorax sans que la plèvre contienne du licpiide, et ces cas deviendraient alors inexplicables. Dance, qui le premier contesta Fopinion de Laennec, a proposé une autre solution. D'après ce judicieux observateur, lorsque le niveau du liquide contenu dans la plèvre dépasse l'ouverture fistuleusedu poumon, une certaine quantité d'air s'insinue, pendant l'action de parler, de tousser, de respirer, à travers la fistule, sous l'épanchement liquide , le traverse et forme des bulles qui viennent crever à la surface, et dont la rupture détermine le tintement métallique. Cette idée a été reproduite et développée par M. Beau. Selon cet expérimentateur ingénieux, « le tintement (qu'il propose d'appeler buUaire) est produit par la rupture d'une bulle d'air au milieu d'un épanchement thoracique, pleural ou cavenieux , dont les parois scmt douées de sonorité métallique; et dans la grande majorité des cas, la bulle est due à l'entrée de l'air dans une fistule bronchique qui vient aboutir au-dessous du niveau du liquide épanché. D'autres fois, ajoute M. Beau, la fistule ne vient pas déboucher dans le liquide, mais elle se termine dans un foyer de matières puriformes qui la sépare

234 TINTEMENT MÉTiXUQDi:.

de Tépanchemeiit gazeux, de telle sorte que rair qui traverse la fistule soulève ea passant, sous forme de bulle, les matières du foyer , et que la rupture de la bulle se fait bien au-dessus du liquide épanché , toujours en produisant le même effet £afîn, ou peut admettre encore que ces bulles à tintement peuvent se produire par exhalalioa de gaz à la surface d'un liquide épanché, sans communication bronchique. »

La théorie d'une bulle gazeuse traversant une couche de liquide pour éclater à sa surface, renrdrait assez Uen compte du tint^nent unique par la rupture d'une seule bulle, et du frémissement argentin par la succession rapide de plusieurs buUtDS se rompant l'une après l'autre. Mais d'abord le dégagement spontané de gaz est un fait rare; puis l'explication de Dance ne conviendrait guère pour le tinnitus qui se manifeste au moment de l'expiration (à moins de supposer que le resserrement de la poitrine puisse faire aussi remonter à travers le liquide une bulle engagée au-dessous du niveau de i'épanchement) ; ejofin elle ne peut être aucunement invoquée pour rendre compte iu. tJBtement qui a lieu quelquefois dans des pneumothorax avec perforation de la plèvre sans eottectioo liquide.

L'observation nécroseopique dénuMEiti^ d'ailleurs que le plus ordinaireinent les perforations pulan»-

TINTEMENT MÉTAI,HQU£. ?55

noires oj)t leur siège asse^ haut, daa$ un point de la plèvre situé au-dessus du niveau du liquide épaaché. Ce p'est pas tout : le passage des bulles i travers le liquide est-il possible indéfiniment, et n*arriver^-it-ilpas un moment où la tension du gaz accujmulé dans la cavité plei^-ale, faisant équilibre k la iiression de l'air extérieur , empêchera la pénétration de nouvelles bulles?

Cette objection a paru insoluble à M. de Castel- D^ qui a étudié ^vec soin la question des causes du tintement (1), Se fondant sur une série d'expériences, cet ^observateur rejette la théorie de Danqe comme inap^cable ^ la plij^ut des faits; et il n'admet pas dav^ta^ la modification proposée par M. Be^ popr les ca$ où la fistule s'abouche dafis un tofêf p^nil^t situé au-dessus du niveau du liquide.

Faisant 4(Mkc table rase des opinions émises avant hii, M. d» Castelnaji^ «onckt, d'un^ autre série d'expériencf^, que « le tintement n*est autre chose qu'un râle muqueux ou caverneux retentissant dans une caverne spa^^use à la laveur d'une communication étikhlie entre cette cavité et les broQ- ^be^ ^ qu'ainsi le tintement métallique doit être l»nnsidéré cooune un râle amphorique, » Ai^ec

(i) Rêth9itfhm sur l9s Mutes phys%q\ies,du tirUsment métamque. [Àrdkin. gdn. de Méd. Oetobr« mi.)

cette explication, on comprend mieux pourquoi le tintement se montre parfois dans les deux temps de la respiration; et comme l'expérimentation prouve que le mécanisme de formaticm du râle amphorique indiqué par M. de Castelnau est en effet possible, on doit reconnaître que sa théorie est vraie, au moins pour un certain nombre de cas. Mais si elle est applicable aux faits où la fistule pleurale s'ouvre au-dessus du niveau du liquide épanché, elle ne Test plus pour ceux où l'ouverture fistuleuse est située au-dessous , et nous ne pensons pas qu'on puisse l'adopter d'une manière exclusive. Nous ne partageons pas l'incrédulité de M. de Castelnau à l'égard des opinions autres que la sienne : nous ne croyons pas, par exemple, que le dégagement de bulles gazeuses soit définitivement impossible à partir du moment où le gaz épanché a acquis une tension capable de faire équilibre à la pression de l'air extérieur. Sans parler de la diminution de ces gaz par absorption, le liquide lui-même ne peut-il diminuer? Parfois le malade en rejette une partie par la bouche, et la tension du fluide élastique devenant alors moindre, de nouvelles bulles d'air peuv^t arriver et crevw à la surface de Tépanchement D'ailleurs, on concevrait à peine comment la voix, qui donne lieu si rarement à la formation de rhonchus humides, produirait si souvent un râle amphorique retentis-

saat comme un écho à la suite de chaque syllabe; et, en outre, si cette théorie rend aisément compte du tintement multiple, puisqu'un râle ordinaire a ce caractère de multiplicité, elle donne moins bien Texplication du tintement unique.

Voici quel serait, d'après M. Guérard, le mécanisme de ce bruit unique: « Le son se produirait à l'orifice même de la fistule de la manière suivante : cet orifice étant momentanément obstrué par les lambeaux membraneux, débris de l'ulcération de la plèvre , ou bouché accidentellement par un liquide visqueux dont les bords de la perforation s*humectent à chaque mouvement d'élévation que le niveau de l'épanchement éprouve pendant l'ampliation et le resserrement de la poitrine , l'air épanché peut se raréfier derrière cette espèce de soupape ; l'air extérieur acquérant alors un excès d'élasticité, fait effort du côté de la plèvre, et rompt brusquement l'obstacle qui bouchait l'orifice fistulaire : de là le son sec consistant ordinairement en un choc unique qui se produit à la fin de rinspiration. Le même phénomène peut se produire en sens inverse au moment où la poitrine se resserre , et donner lieu au même bruit dans Texpu*ation , et conséquemment dans les deux temps à la fois » {Dict. de Méd,, 2« édit, t. xxv, p. 244.)

Dans les théories que nous venons de passer en revue, les conditions nécessaires à la manifestation du tintement métallique seraient la présence simultanée de liquide et de gaz dans une grande cavité, et, pour les cas où le liquide manque, l'existence d'une fisture pleuro-bronchique. Selon AL le docteur Skoda, il sufiSrait , pour la production dn phénomène , qu'il y eût dans la poitrine une cavité remplie d'au- et à parois susceptibles de réfléchir les sons : ni le liquide ni même la fistule ne seraient indispensables p et la voix ou la respiration seules pourraient encore manifester le tintement Si 1^ voix vient à consonner dans une I»*onche qui n'est pas séparée de l'air contenu dans la plèvre par une lame épaisse de parenchyme pulmonaire, le «on passera , dit-il , du tuyau bronchique dans l'air de la cavité pleurale avec une force encore suffisante pour y déterminer des vilH*ations corisonnantes. Il en sera de même dans l'acte de la respiration , pourvu que le bruit respiratoire du larynx ou de la trachée-artère consonne dans une bronche qui ne soit séparée de la jdèvre que par une mince cloison de tissu pulmonaire. Enfin , ajoute le docteur allemand, le tintement métallique est produit dans le pneumo-thorax et dans les grandes cavernes moins souvent par la respiration et par la voix , que par des râles retentissant dans la cavité morbide , et il n'est même besoin pour sa

TIOTEMENT MÉTALLIQUE. 23§

formation , ni de liquide ni de fistule pleuro-bronchique (1).

En résumé, voilà des opinions bien nombreuses et Ineii différentes : chacune d'elles nous semble applicable à tm certain nombre de faits ; anciiBe d'elles n'est applicable à tous. On peut en conclure déjà que le mécanisme de production du tintement varie comme les états anatomo-pathologîques dans lesquels ce phénomène se renomtre* Vexpérimentation conduit à la même conséquence ; et les expériences que nous avons instituées (2) ,

(1) Op. cit., l" éd, 1839, et 2« éd. t«42, p. 1*2.

(2) Nous ayons adapté à une yet^ fraidM un robinet fteiUné à y bitrodnire de Tair et des liquides; par une autre oavertnre , nous y avons fait pénétrer une sonde ordinaire. La vessie fut ensuite distendue par Finsufilatlofi, et remplie an tiers d'eau. L'appareil étant ainsi disposé, fnand on re8|frait à travers le robinet, on déterminait un «mffle amphorique prononcé ; lorsqu'on parlait ou qn'on toosBAlt par roriftoe de ce tube , la yoix et la toux prelUÉeiït paiement un caractère amphorique dans la vess^ les fortes secousses de tou\ y produisaient sn léger reten*ttasement métallique.

Si l'on soufflait par la sonde, dont le bec étaH maîntenn an-dessus du niveau du liquide, on déterminait encore une itsinratlon amphoriqne, mais plus faible que dans le cas précédent.

Quand on !n|ectait lemtement de l'eau par la sonde , les gouttes, en tombant sur le liquide contenu dans la vessie, produisaient un tintement métallique manifeste.

Lorsqu'on soufflait par la sonde après en avoir plongé

ainsi que celles de MM. les docteurs Fournet et

l'extrémité dans Teau, les bulles d'air, traversant le liquide, venaient éclater à la surface avec un tintement an peu moins prononcé ; quand ces bulles passaient une à une, le tinnitus était unique; si plusieurs traversaient successivement à des intervalles très'-rapprochés, on entendait plutôt une espèce de cliquetis.

Si, replaçant la sonde au-dessus du niveau de Teau, on introduisait dans sa cavité de la salive, et si Ton soufflait doucement de manière à produire des bulles à son extrémité engagée dans la vessie , on obtenait également un tintement qui se répétait à chaque bulle, mais dont le caractère métallique était moins marqué que dans les expériences précédentes.

Si, après avoir enlevé l'eau de la vessie toujours distendue par Tair , on continuait de souffler par la sonde , de manière à former des bulles, leur rupture était encore accompagnée d'un tinnitus, mais qui semblait moins distinct.

Lorsqu'on appliquait le pavillon du stéthoscope à l'extérieur sur la vessie, et qu'avec la sonde Introduite dans la cavité du cylindre, on y déterminait des bulles de rftle humide comme dans l'expérience précédente, l'oreille appliquée sur le côté opposé delà vessie, n'entendait dans l'intérieur de celle-ci aucun tintement manifeste; mais si l'on parlait ou si Ton toussait avec force dans le stéthoscope, il se produisait dans la vessie un léger écho métallique.

En répétant cette série d'expériences avec une grande cruche vide ou remplie au tiers d'eau , les phénomènes métalliques étaient évidemment plus prononcés. La chute d'une goutte de liquide, une bulle d'air éclatant à la surface de l'eau, la rupture d'une bulle de râle à l'extrémité

Bigelow (1), concourent à démontrer que ce mé-

d*aii tube, produisaient un tintement beaucoup plus manifeste. En toussant, en parlant, et même en respirant fort à l'ouyertare de la cruche, on déterminait par ces divers actes an petit écho métallique. Enfin , quand on recou- Trait l'ouverture de la cruche d'un diaphragme peu épais, de quelques feuilles de papier, par exemple, les secousses de la toux et lés fortes intonations de la voix y produisaient encore un tinnif us peu intense, mais distinct.

(1) Le docteur américain Bigelow a obtenu des résultats semblables en opérant sur une vessie et sur un estomac. n a répété les mêmes expériences sur le cadavre de sujets morts de pneumo-hydro- thorax. Sur l'un, il pratiqua une onverture à la partie antérieure de la poitrine, y introduisit ime sonde, et souffla dans la cavité pleurale. Quand le bout du cathéter était au-dessus du niveau du liquide, un bourdonnement amphorique très-fort était entendu ; mais qoand l'extrémité de Tinstrument plongeait dans la sérosité, l'air insufflé la traversait en bouillonnant^ et les bulles, en crevant à la surface, donnaient lieu à un tintement métallique t#s-évident. — Sur un autre, il fit les mêmes expériences en injectant dans la poitrine des quantités d'eau différentes : quand il y en avait seulement quelques onces^ il se produisait du tintement métaUique ; mais lorsqu'on en avait introduit deux pintes et plus, on n'entendait plus qu'un bouillonnement sans résonnance métallique. (Archives gén, de méd. Janvier 1840.)

M. Foumet a constaté des phénomènes analogues sur un malade opéré de Fempyème. A travers une sonde de femme, introduite par la plaie, et plongée dans la masse du liquide , il pratiqua des injections, au moyen d'une seringue chargée à la fois d'air et d'eau : « Tant que ce fut la colonne de liquide qui pénétra dans la plèvre, on

2(i2 TINTEMENT MÉTALLIQUE.

canisme n*est pas toujours identique (1). Les couditions habituelles du tintement métallique sont : Texistence dans l'appareil pulmonaire d'une grande cavité anormale, la présence dans cette cavité d'un vdwme plwi ou naoins considérable de gaz , d'œae certaine (Quantité de liquide , et enfin sa communication avec les bronches. De ces quatre conditions , les deux premières sont constantes et indispensables : ies deux dernières peuvent manquer ; mais îl est rare qu'eHes manquent à la fois : lé plos ordinairement il y a du liquide eu même temps

n'entendit qu'une espèce de bouilIoBnement ; mais au moment où des bulles d'air successives, rares , s'échappèrent de la seringue, et traversèrent la couche de liquide pour venir crever à sa surface, on entendit distinctement un bruit clair, métallique, isolé, se produisant à la rupture de chaque nouvelle bulle, enfin, tout à fait semblable au tintement métallique isolé que l'on ent^dait chez le même individu, dans le même côté de la poitrine, quand on le laissait respirer librement. On imitait très-bien la Inspiration «mphorique «n injectant directement la co* UmtÈt d'air dans la portion de la cavité pleurale non occu^ liée par le Uquide. » (Op, ctt., 1. 1, p. 379.)

(1) Cette proposition se trouve confirmée par l'observation cMque : l'un de nous a publié un fait curieux de imeumo-thorax dans lequel un léger tintement métallique retentis^t dans le côté gauche de la poitrine à chaque battement du cœur et paraissait dû à la vibration transmfse au fliaide élastique contenu dans la plèvre, par le claquement de la systole et l'impulsion des ventricules. {Union médicale, janvier 1850, p. 1.)

que de Pair ; souvent encore il y a fistule pleurobronchique. Celle-ci coexiste rarement avec un simple épanchement gazeux: le plus fréquenunent elle coïncide avec un épanchement mixte » et les quatre conditions précitées se trouvent ainsi réunies.

Quant au mécanisme de production du tintement , il pourra varier selon que l'épaochement aériforme existera seul , ou sera accompagné soit d'une collection liquide , soit d*une fistule pleurobronchique, ou associé à la fois i cette double complication. Dans le cas de perforation pulmonaire ^ il variera encore selon que la fistule s'ouvrira dans b idèvre au-dessus ou ati-dessous du niveau du liquide épanché.

S'il s'agit d'une cavité remplie d'air , sans collection liquide et sans perforation fistuleuse, le tintement ne peut être qu'une espèce d'écho de la voix ou de la toux qui retentit dans la cavité anormale ; mais ce fait est rare, et le phénomène ne se manifeste alors que si la cavité morbide est séparée des broBches par une cloison très-mince. — £xiste-t-il un épanchement à la fois liquide et gazeux sans fistule , il pourra se produire un frémissement métallique dû à l'ébranlement de l'air ou à l'agitation du liquide par les éclats de la voix ou les secousses de la toux ; il pourrait aussi se manifester un tintement accidentel , soit par la chute d'une goutte de sérosité sur l'épanchement liquide , soit

2UU TINTEMENT xMÉTALLlQUE.

par le dégagement spontané d'une bulle de gaz qui, traversant la couche liquide, viendrait éclater à sa surface. Mais ce dégagement d'une bulle gazeuse , et surtout cette chute d'une goutte liquide ne sauraient avoir lieu que rarement, et les deux fluides épanchés n'entreront en vibration que sous l'influence d'une forte secousse.

La collection gazeuse est-eUe accompagnée de perforation , sans liquide , le tintement pourra se produire plus facilement à chaque syllabe par le retentissement de la voix dans la cavité morbide , ou bien il sera dû à la rupture de quelques bulles de râle dans le trajet fistuleux. — S'agit-il d'un épanchement mixte avec perforation, celle-ci pourra être unique ou multiple, s'ouvrir au-dessus ou au-dessous du niveau du liquide, ^ elle est unique et située au-dessus , le mécanisme pourra être le même que dans le cas précédent Si elle est multiple, et si les orifices sont situés l'un au-dessus du liquide et l'autre au-dessous, l'air ne s'introduira que par la fistule supérieure, et le tintement sera encore dû soit au retentissement de la voix dans la cavité anormale , soit à une bulle de râle qui éclate à l'orifice de communication.

Les quatre conditions sont-elles enfin réunies , et la fistule (simple ou multiple) s'ouvre-t-eUe au-dessous du niveau du liquide, le tintement sera plus souvent produit par une ou plusieurs bulles

d'air qui, traversant répanchement, éclateront à sa surface.

Signification pathologique. — Il résulte évidemment de ce qui précède, que, le tintement métallique annonce Texistence, soit d*une très-grande caverne pulmonaire^ soit d'un pneumo-thorax ou d'un hydro-pneumo-thorax avec ou sans perforation fistuleuse des bronches.

Diagnostic raisonné. — Plusieurs caractères serviront à préciser le diagnostic entre l'une et l'autre de ces deux lésions : Le tintement est-il fort, net, distinct, perçu dans une grande étendue et vers la partie moyenne de la poitrine, alternant ou existant simultanément avec une respiration amphorique évidente , il sera l'indice d'un pneumo-thorax. — Est-il , au contraire , plus faible , nu)ins net , moins distinct , limité à une espace circotecrit vers la partie supérieure de la poitrine, alternant avec de la respiration caverneuse ou accompagné de gargouillement manifeste, il révélera l'existence d'une va^te excavation pulmonaire.

Si ces caractères différentiels étaient insu£Ssants, un bruit évident de fluctuation thoracique , une sonorité tympanique étendue , la dilatation du thorax , et souvent le développement rapide de cet ensemble de phénomènes ne laisseraient pas de doute sur la réalité du pneumo-thorax. — L'existence d'une grande caverne se confirmerait , au

S46 TU^TEMENT BfÊTiXLIQUE.

coatraire , par Tabsence du bruit de fluctuation , par un son plutôt obscur que tympanique , ou clair seulement à un léger degré et dans une éteodue peu considérable, par la coïncidence d*un bruit 4e pot fêlé, par Taffaissement des parois thoraciques, et la manifestation généralement plus lente des phénomènes.

Le diagnostic d'une excavation pulmonaire étant posé , il resterait à déterminer quelle en est la nature; mais le tintement n*a en lui-même aucuns caractères différentiels capables de résoudre cette question : il faut alors recourir à d'autres signes , et s*aider des circonstances antécédentes, de la marche de la maladie , et de ses phénomènes actuels, locaux et généraux. Nous dirons seulement que les cavernes résultant d'un foyer purulent , gangreneux ou hémorrhagique du pomnon , acrquièrent difficilement des dimensions assez njandes pour donner lieu au tintement métallique: ces conditions ne se rencontrent guère que dans la phtiûsie où le ramollissement d'un grand nombre de tubercules peut être suixd de cavités ulcéreuses très-çonadéraUes (1).

(1) Stokes (DuUin hospital ^ax., août 18-46, et wlrchives génér. àernéd., 1S46, t. x, p. 89) a cité une obser- Tatkm de caverne tuberculeuse qui, ouverte à l'extérienr «t «3rafit ^Mmé Heu à une tumeur eonj^yeématenae éts parois ihemdfvee, l9uriteaKit à la j^rcMSioa on son

A-t-ott , au contraire , reconnu un pneumo-thorax , a peut être utile de rechercher si Tépanchement aériforme existe seul, s'il est accompagné de liquide, et s'il y a en même temps une perforation pulmonaire.

Il faut d'abord se rappeler que le pneumo-thoroQs simple^ sans fistule et sans liquide, est un fait rare, et ordinairement d*une durée très-courte, la plèvre ne tardant pas \ sécréter , dans ce cas , Que quantité plus ou moins considérable de sérosité. On pourrait soupçonner que de l'air seul est épanché , si le tintement n'avait jamais lieu par les mouvements du m^de , et s'il ne consistait qu'en une espèce d'écho métallique produit seulement par de fortes secousses de toux ou par des intonations éclatantes de la voix. Mais l'absence de fluctuation thoracique , une sonorité tympanique étendue, sansmatité vers les parties déclives, prouveraient beaucoup mieux qu'il n'y a point de liquide.— H y aurait lieu^ au contraire, de diagnostiquer un hydrO'pneumo-thorax ^ si les secousses de toux déterminaient une sorte de cliquetis métaUique , et s'il se produisait parfais un vrai tintement quand le malade se met brusquement dans

tympanique dans sa partie supérieure avec malité en bas, et faisait entendre du râle à grosses bulles et du tintement métallique, teuies les fois que le malade touseait ou pvlttt

248 TINl-EMENT ajÉTALLIQUE.

la position assise ; mais la manifestation d*uii bruit de flot obtenu par la succussion , et l'existence d'une sonorité tympanique vers le haut de la poitrine, avec matité dans les parties déclives, sont des signes plus constants et plus certains d'un épanchement mixte dans la plèvre.

Si , dans le cas d'épanchement simple ou mixte, le tintement ne se manifestait jamais par la respiration, ni par la voix ordinaire ; si, en même temps, il n'y avait point de trace de souffle amphorique , on pourrait admettre qu'il n'y a pas de fistule pulmonaire, ou que, s'il existe une perforation de la plèvre , elle ne communique point avec * les bronches.

Si , au contraire , le tinnitus se produisait fréquemment et avec facilité, par la respiration et par la voix aussi bien que par la toux ; si surtout on percevait simultanément ou alternativement une respiration amphorique prononcée , il faudrait diagnostiquer une perforation fistuleuse ; et si ces phénomènes , après avoir été manifestes, cessaient d'avoir lieu, on pourrait en conclure que la communication anormale s'est oblitérée.

Quant à la nature du pneumo-thorax, l'apparition du tintement peu de temps après une douleur de côté très-vive survenue subitement avec une dyspnée extrême , indiquerait qu'il s'agit d'une perforation spontanée; et les circonstances antécé-

TIÎ>iTEMENT MÉTALLIQUE. 249

dentés serviraient à déterminer si celle-ci est due à la gangrène ou à la phthisie pulmonaire^ etc. , ou si elle est consécutive à un épanchement pleurétique purulent Si l'on manquait de ces renseignements, on se rappellerait que la phthisie est la cause la plus fréquente de la perforation du poumon, que la pleurésie purulente marche en seconde ligne, que la gangrène est déjà beaucoup moins commune, et que cet accident est plus rarement encore le résultat de toute autre cause pathologique.

Dans les cas de lésions traumatiques de la poitrine , telles qu'une plaie par instrument piquant, une fracture de côte, l'apparition du tintement métallique annoncerait la déchirure ou la blessure du poumon lors même qu'il n'y aurait point de crachats sanglants pour révéler cette lésion. Dans ces mêmes circonstances , la cessation du phénomène annoncerait que la plaie du poumon se cicatrise.

Mais la détermination des particularités du pneumo*thorax , par la présence ou l'absence du tintement, par son intensité , par ses caractères, ne présente pas seulement de l'intérêt sous le rapport du diagnostic : il en découle des conséquences pratiques qui ne sont pas sans importance pour le traitement C'est ainsi qu'on ne ferait point la paracentèse du thorax pour évacuer des gaz , si l'on avait reconnu l'existence d'une perforation du poumon par la^iuelle de nouvelles quantités . d'air

s*épancheraient aussitôt : on attendrait pour $igir que Fauscuitation eût fait constater l*oblitérati(m de Touverture fistuleuse. De même, quand il $*agit d'un épanchement liquide considérable, il y aurait moins de motifs de pratiquer Topération de Tempyème s'il existait déjà une perforation des bronches pai^ laquelle le liquide pourrait être évacué spontanément

Conclusion: valeur sémtotique. — En raison de la rareté des cavernes assez spacieuses paw donner Heu à un tintement métallique évident, ce phénomène y quand il est bien caractérisé , est presque toujours Vindice d'un pneumo-thorax. — Comme les épanchemerus gazeux de la plèvre existent rarement sans collection liquide ou sans perforation pulmonaire , si le tintement est produit d^une manière constante et manifeste , par la respiration et par la voix , il est un signe pres" que pathognomonique d'un hydro-pneumothorax avec communication fistuleuse de la plèvre et d^ bronches. ^

Bruit de fluctwUion thoracique.

A côté de la description du tintement métallique se place naturellement celle d'im phénomène qui a beaucoup d'^iologie avec lui ; nous voulons pader du bruit de fluauation thoracique.

La connaissafiice de ce bruit remonte i h plus haute antiquité : plusieurs passages des écrits bippocratiques démontrent qu'il était connu du père delà médecine et de ses successeurs ; la description précise qu'ils donnent de la manière d^obtenir ce phénomène (1) ne peut laisser de doute à cet ^ard ; mais en le considérant C4)mme un signe des ^)anchements liquides de la plèvre, ils n'en avaient pas apprécié exactement la valeur; et , bien qu'ils eussent entrevu que le bruit de fluctuation thoracique n'avait pas lieu également dans tous les cas d'empyème (2) , ils ne savaient point que la présence simultanée d'une certaine quantité de gaz était indispensable pour sa production. C'est probablement en raison de cette incertitude et de la rareté du bruit de fluctuation , que ce signe a été \ peu près oublié dans k suite : quoique plusieurs auteurs l'aient signalé théoriquement {Z) ou bien

(1) « In Stella stabili collocato» alter omiius detioeat, tu Terô, agttato humerô, quonam in latere alïéclio slrepltom faclat auscûîtato. » î)e morbis, lib. Il, § m, p. 34, Interprète Foesio; FrancoTurti, îS05.

(2) w Les empyématiques chez qui , quand on les scoooe par les épaules, ii se produit beaucoup de bratt> ost Bioias de pus ^ue ceux chez qui il se produit peu 4^ hnM, lesquels aussi ont plus de dyspnée. « Prénotiom coaq%fes, 2e section, § xx, 424 ; Liltré, t. v, p. 6S1 .

(3) «< On connoist de quel costé est renfieur^au «ouuement du flot, et y a vn son comme d'une bouteille à demy

252 FLUCTUATION THORACTQUE.

aient cité des cas dans lesquels on entendait accidentellement un bruit de flot à l'intérieur de la poitrine (1) , la succussion était généralement abandonnée. Il appartenait à Laennec de faire revivre cette méthode, et le créateur de la science stéthoscopique devait compléter son œuvre par la détermination précise des ressources que Ton peut tirer de la succuàsion hippocratique.

Pour obtenir la fluctuation thoracique, on pourrait suivre exactement le procédé indiqué par Hippocrate ; mais souvent il suffira de faire mettre le malade sur son séant au lit , et de l'engager à remuer lui-même le tronc brusquement tandis qu'on ausculte ; ou bien, pendant que l'oreille est appliquée au thorax , on place les deux mains sur les épaules du sujet, et on lui imprime de légères secousses.

Caractères. — Dans l'état physiologique , la succussion ne manifeste aucun bruit dans la poitrine ; mais, dans certaines circonstances pathologiques, on entend un cliquetis produit par le choc d'un liquide, et parfaitement semblable au bruit que l'on détermine en agitant par des secousses

pleine. » (Ambroise Paré ; édtf. Malgaigne, t. i, p. 394, V!« livre, Des tumeurs en \farticulier, cbap. x, de la Pleurésie,)

(1) Morgagni, De sed. et eaus, morh,, Eplst. xvi, art 3G et 37. Ebrodunl, 1779, p. 291.

brusques une carafe à moitié remplie d'eau. — Ce phénomène tout particulier offre d'ailleurs des degrés variables d'intensité et de timbre , suivant les proportions respectives de liquide et d'air contenus dans la cavité où il se produit , et suivant la force des secousses imprimées au tronc. Souvent il se manifeste pendant les mouvements spontanés des malades ; il est quelquefois assez bruyant pour être perçu à distance ; il peut être senti et entendu par le malade lui-même. Laennec tenait de Boyer l'histoire d'un jeune homme qui, lorsqu'il descendait un escalier, entendait d'une manière très-distincte dans sa poitrine un bruit de fluctuation. Nous avons observé nous-même plusieui^ individus qui disaient sentir évidemment les mouvements d'im liquide dans leur poitrine.

Diagnostic différentieL — Chez quelques individus dont l'estomac est distendu par des gaz et des liquides , surtout chez les malades atteints de rétrécissements du pylore, on entend parfois lorsqu'ils se remuent, ou qu'on imprime des secousses au tronc, un gargouillement plus ou moins manifeste. On pourrait , faute d'attention, confondre ce bruit avec celui de la fluctuation thoracique ; mais l'erreur sera facile à éviter, en auscultant alternativement sur le thorax et sur la région de l'estomac. On s'assurera par ce moyen que le pomt de départ du bruit est différent dans les deux cas , et

254 FLUCTUATION THORACIQUEU

que le phénomène se lie à des conditions matérielles analogues, il est vrai , mais dont le siège et la valeur diffèrent essentieUement.

Cause physique. — Pour que le phénomène dont il s*agit se produise, il faut qu'il existe dans la poitrine une vaste cavité contenant à la fois du liquide et du gaz ; et le bruit de fluctuation est dû aux vibrations sonores que déterminent le choc du licpiide et la collision de ses molécules. La coexistence du fluide élastique est une condition essentielle : le biniit n'a point lieu si la cavité renferme exclusivement du liquide , et il est moins évident lorsque le gaz n'est qu'en petite quantité.

Signification pathologique, — Le bruit de fluctuation thoracique est l'indice d'un cpanchement liquide et gazeux dam la plèvre ; très-rarement il annonce l'existence à' wn^ vaste excavation pulmonaire à demi pleine de liquide (i). Il est rare , en effet , que les cavernes du poumon acquièrent des dimensions suflSsantes pour qu'il s'y produise un bruit de fluctuation manifeste : les observations de ce genre sont tout à fait exceptionnelles.N II s'ensuit que le bruit de fluctuation thoracique ,

(1) La Gaxette des hôpitaux (23 septembre 1847, p. 475) rapporte un cas d'excaTation tubercaleuse occupant les deux lobes du poumon gauche , et qui avait donné lieu, pendant la vie, à la respiration amphorique, au tintement métallique, et à la fluctuation thoracique.

yGoosle

ACSCULTATION DU LARYNX. ?55

surtout quand il est prononcé et perçu dans une grande étendue de la poitrine » est le signe pathognomonique d*un hydro-pnetuno-thorax. Il ne aurait d'ailleurs indiquer à lui seul si le gaz provient d'une communication ûstuleuse de la plèvre avec les bronches ; mais si Ton constate en même temps du tintement métallique et surtout une respiration amphorique manifeste , on ne peut douter de Texistence simultanée d'une pc^rforation pulmonaire.

A mesure que Ton remonte vers la partie supérieure des voies aériennes, l'auscultation fournit un moins grand nombre de phénomènes; et surtout moins de données à la sémiotique. C'est ce qui explique pourquoi , à côté des recherches si nombreuses et si complètes sur les signes stéthosçopiques de la poitrine , faites par Laennec et ses successeurs , il en existe si peu sur ceux de la trachée-artère et du larjnx. Avant le travail de l'an de nous (-ArcA. génér, de méd.<, juillet 1838 et juin 1839), on trouve à peine quelques mots épars sur l'auscultation appliquée au diagnostic et au traitement des maladies du larynx, Laennec et M. Andral n'en font aucune mentioa MM. De Laberge et Monneret , dans leur Compendium ,

imitent ce silence ; et M. Fouraet assure que des recherches assez longues à cet égard ne lui ont donné qu*un résultat négatif! Stokes (A Treatise on t/ie diagnosis and treatment ofdiseases of the chest ^ Dublin, 1838) a cependant consacré un chapitre à ce sujet, et rapporté quelques observations qui ne sont pas sans importance ; mais ni lui, ni aucun auteur, n'ont traité la matière assez complètement. Nous tâcherons de contribuer pour notre part à remplir cette lacune , en indiquant ce que notre expérience personnelle nous a appris.

Règles. — Pour Fauscultation du larynx et de la trachée-artère , le malade devra être assis sur une chaise , ou couché sur son lit et placé dans le décubitus dorsal , sur un plan incliné ; la tête un peu renversée en arrière , de manière à tendre les parties , sera portée alternativement du côté opposé à celui où Ton écoute.

L'usage du stéthoscope est ici indispensable ; le médecin l'appliquera sur les paitîes latérales du larynx ou sur la partie inférieure du cou dans la fosse sus-stemalc ; il aura soin de ne presser que légèrement, pour ne pas occasionner de douleur. Dans les maladies aiguës , où la gêne de la respiration est notable, l'auscultation devra se faire rapidement; dans des circonstances inverses, on pourra procéder avec plus de lenteur. — En tout cas , à l'examen de la partie supérieure du tube

aérifère on devra joindre celui de la poitrine, cette auscultation indirecte étant au moins aussi utile que la première pour le diagnostic.

Dans Tétat normal, le stéthoscope , placé sur le larynx et la tracbé-artère , transmet à Foreille un murmure descendant et ascendant produit par rentrée et la sortie de Tair : ce bruit respiratoire, à timbre creux, et plus caverneux sur le larynx, Tarie d'ailleurs en intensité, suivant les individus, et surtout suivant la rapidité et la force avec la* qneUe Tair circule dans les voies aériennes. — Nous avons vu (p. 178 et 223) que le retentissement vocal était également à son maximum dans le larynx, et que la toux, outre la secousse qu'elle imprime aux parois du tube, donnait une sensation évidente du passage rapide de Tair à travers un e^ce creux.

Dans quelcpies maladies du larynx, le murmure respiratoire laryngé peut offrir diverses modifications ; parfois il est seulement plus rude et plus râpeux que dans l'état naturel. D'autres fois, les altérations du bruit normal sont plus marquées : tantôt on entend un sifflement plus ou moins pro-

longé , OU bien un petit cri aigu tout particulier; tantôt un ronflement dont le timbre variable est, dans certains cas , métallique ; tantôt encore uq rhonchus humide à grosses bulles, et qui ressemble au râle caverneux. — Dans quelques circonstances rares , il semble que Foreille perçoive une espèce de murmure vibrant , de tremblotement , conune si un voile mobile membraneux était agité par l'air. — Toutes ces modifications , d'ordinaire permanentes , sont quelquefois remarquables par leur intermittence.

Caiyictères et signification pathologique,^^ Nous devons dire d'avance que chacun des phénomènes précédents n'a point une signification morbide toujours bien tranchée , et qu'il ne fout pas s'attendre à retrouver dans les signes stéthoscopiques des maladies du tube laryngo-trachéal la netteté et la précision qui distinguent ceux des affections pulmonaires. D'ailleurs peu nombreux, comme on vient d'en juger par leur énumération rapide, ils ne sont presque jamais pathognomoniques. Dans les maladies de l'appareil pulmonaire , c'était l'auscultation qui donnait au diagnostic les éléments les plus certains ; ici les renseignements fournis par le stéthoscope n'oai qu'une importance secondaire , et les résultats de l'examen des symptômes fonctionnels doivent être placés en première ligne. Ne négligeons point cependant les

PHÊM019ÈNES PATHOLOGIQUES. 259

services que Tausciiltatioa peut quelquefois nous readre daus Fétude de la pathologie du larynx, et ToyoBs quelles indications nous pouvons en tirer pour la sémiotique.

Le bruit respiratoire laryngé est râpeux dans un grand nombre d'affections du tube laryngo- Irachéal , quand la membrane muqueuse est plus sèche , moins lisse , ou diversement altérée : il a, par exemple, ce caractère dans la plupart des cas de laryngite aiguè et de laryngite chroniqtte avec ou sans rétrécissement du tuyau vocal , avec ou sans ulcérations de sa surface interne. — Quelquefois encore il est plus rude , quand une tumeur (hypertrophie du corps thyroïde , kyst^ , etc.) , comprimant les parois de Foi^ane , en diminue le diamètre. C'est à ce souffle rude et comme caverneux que Ton reconnaît d'une manière exacte le siège réel du larynx , quand il est pour ainsi dire perdu au milieu de vastes tumeurs. L'auscultation, précisant alors les véritables rapports des parties » guide la main du chirurgien dans les opérations qu'il pratique sur les régions du cou.

Le sifflement laryngo-trachéal ne diffère du râle bronchique sibilant que sous le rapport de l'intensité et du siège. Cette intensité est ordinairement eu raison directe de la gêne de la respira*tion, et de la difficulté que l'air éprouve à traver-* ser la partie supérieure des voies aériennes ; le

sifflement est d'ordinaire si bruyant , qu'il est entendu à distance ; d'autres fois, moins fort, il n'est perçu qu'au moyen du stéthoscope placé sur les régions latérales du cou, ou lorsqu'on écoute sur le thorax, dans lequel ilretçntit de manière à masquer plus ou moins complètement le murmure vésiculaire. — Il accompagne les deux temps delà respiration et souvent l'inspiration seule, dans laquelle il est constamment plus marqué. — Son timbre musical le rend très-facile à reconnaître : mais il n'est pas toujours aussi aisé de décider si le bruit est produit dans le larj'nx ou dans les tuyaux bronchiques; on lève cette diflSculté en auscultant tour à tour sur la poitrine et sur le cou: le point où est le maximum d'intensité du phénomène indiquera le lieu de son origine.

Le sifflement laryngo-trachéal se fait entendre dans le spasme de la glotte, soit essentiel, soit lié à l'hystérie, dans la laryngite striduleuse {faux croup de M. Guersant), dans la coqueluche^ Tœdème de la glotte, dans quelques cas de corps étrangers , de compression de la trachée-artère par un anévrysme de l'aorte , ou par quelque autre tumeur. Dans la plupart de ces maladies, il prédomine dans l'inspiration ; et lorsqu'il se lie à l'oedème de la glotte , le contraste de son intensité au premier temps de la respiration, avec sa faiblesse dans le second, constitue parfois un signe important.

Dans quelques cas ^ulcérations laryngées avec tuméfaction des bords et obstacle au passage de Tair, l'auscultation sur le larynx révèle, au lieu de ce si£9ement , un cri sonore^ plus prononcé dans rinspiration, et analogue au bruit que Tair déterminerait en passant avec rapidité à travers un orifice étroit (Bartb, loc, cit, , obs. m).

Le docteur Stokes {loc. cit. y p. 250) a fait mention d'un autre phénomène sléthoscopique « analogue au bruit déterminé par le jeu rapide d'une petite soupape, mêlé à celui d'une corde de basse. Ce râle n'existe pas toujours ; mais quand il se manifeste, il est caractéristique. Il est le plus évident immédiatement au-dessus des cornes du cartilage thyroïde, et disparaît à mesure qu'en auscultant on se rapproche des bronches ; parfois il n'est perçu que d'un seul côté du larynx, comme s'il correspondait à une ulcération circonscrite. »

Le ronflement laryngé est au sifflement ce que le râle ronflant de la bronchite est au râle sibilant : ce n'est qu'une variété d'un même bruit musical. Du reste il dépend également des vibrations de l'air dans un tube dont la surface interne est tapissée par des mucosités visqueuses ou dont le diamètre est rétréci, et il indique un obstacle au passage du fluide élastique (laryngite simple ou striduleuse , ulcération avec gonflement des bords y végétations laryngées^ etc.).— Le ronflement a parfois un

262 AUSCULTATIOM DU LikRY»^

timbre métallique très-marqué, coBime si l'air résonnait dans un tuyau d'airain : ce caractère nous a semblé appartenir au croup plus qu*à toute autre altération dont le résultat est la diminution du diamètre du larynx.

Le rhonchus humide à grosses bulles , ou rSe caverneux laryngé, s'entend d'ordinaire à distance, et il est déterminé par le passage de l'air à travers les liquides accumulés dans la partie supérieure des voies aériennes. — Le plus souvent il se propage dans la trachée-artère et ses divisions; conou sous le nom de râle traché<3il, ce bruit a été eu^ core appelé râle des mourants , parce qu'il se rencontre fréquemment dans les dernières heures de la vie. Il annonce l'accumulation, dans te larynx et la trachée-artère, de liquides que le malade n'a plus la force de rejeter ; c'est, par conséquent, un phénomène très-fâcheux, qui doit faire craindre une mort prochaine. Il est surtout l'indice d'une terminaison funeste et imminente, lorsqu'il est permanent, que la toux ne le fait point cesser, et que, survenu dans le cours d'une maladie grave ou de longue durée , il coïncide avec du râle muqueux dans toute la poitrine. Il constitue un signe moins fâcheux quand il se montre dans certains états pathologiques encore récents, après la submersion, par exemple : dans ce cas , on a d'autant plus lieu de compter sur le retour des noyés à la vie, que le

rïle perd davantage de son intensité, et qu'il disparaît plus facilement par les efforts de la toux.

D'antres fois lé rhonchus est limité à une portion du tube laryngo-trachéal, et il peut devenir un signe utile pour le diagnostic. Ainsi , dans certains cas ^hémoptysie, Tauscultation, en manifestant Texislence d'un râle humide dans le larynx, san^ rhonchus dans la poitrine ni dans la partie inférieure de la trachée, pourrait fah^ reconnaître que Thémorrhagie a sa source dans le larynx lui-même (Piorry, Traité de diagn,, t. I, p. ktxk), — Quand fl existe des ulcérations laryngées , la présence d'un râle caverneux en un point de l'organe peut désigner avec plus de précision le siège de ces ulcères, et le maximum d'intensité du râle indiquer le côté où ils sont le plus nombreux et où l'altération est le plus avancée. Il en est surtout ainsi lorsque les ulcérations occupent le fond des ventricules. — Dans quelques observations de corps étrangers dans le larynx ou la trachée-artère, l'auscultation directe révèle le point où le corps s'est arrêté: aussitôt après son introduction dans le tube aérilère, il donne, lieu à un sifflement variable, et s'il y séjourne depuis quelque temps, il provoque une irritation locale, avec sécrétion de mucosités, et par suite, la manifestation d'un râle caverneux. — Un rhonchus humide pourrait également se développa dans le larynx consécutivement à la rupture d'un

anévrysme de Taorte dans les Yoies aériennes (Piorry, loc. cit., p. ^28).

h^ tremblotement dont nous avons parlé indique Texistence d'un croM/? avec fausses membranes flottantes ; et si on le trouvait borné au larynx, il serait un signe assez favorable, en ce qu*il annoncerait la présence de concrétions couenneuses peu étendues et susceptibles d*être rejetées par l'expectoration; si, au contraire, Tauscultation démontre que ce tremblotement se prolonge dans la trachée-artère et les tuyaux bronchiques, le pronostic est fâcheux, et Ton doit conclure que les fausses membranes occupent une grande étendue du tube aérifère (Barth, loc. cit. , obs. vi (1).

Valeur sémiotique, — Nous venons de voir que bien peu de maladies du larynx se traduisent par des signes acoustiques spéciaux: la plupart du temps, les altérations les plus diverses donnant lieu à un même effet, Tobstruction mécanique du conduit aénfère, il en résulte que des phénomènes semUables sont les indices de lésions différentes, telles que l'œdème ou Tépaississement et l'induration du tissu cellulaire sous-muqueux, des ulcérations végétantes , des excroissances syphilitiques ,

(1] Nous ne parlons point des phénomènes pathologiques fournis par la voix et la toux laryngées^ leur étude appartenant plus spécialement à Tauscultation à distance.

PHÉN0IIÈf4ES PATHOLOGIQUES. 265

des tumeurs cancéreuses ou d'autre nature, des pseudo-membranes, des polypes ou des corps étrangers. Les signes que nous avons passés en revue n*ont donc pas beaucoup de valeur par eux-mêmes, mais ils en acquièrent une [dus grande par la réunion et Tétnde comparée de plusieurs caractères , tels que l'intensité du phénomène, son timbre plus on moins musical, son siège, son degré de fixité ou de mobilité, et enfin par l'auscultation simultanée delà poitrine.

Ainsi , en thèse générale, le bruit anormal laryngé, déterminé par l'obstruction des voies aériennes, et perceptible à distance ou au moyen du stéthoscope, aura une intensité d'autant plus prononcée que cette obstruction sera portée à un plus haut point: dans un premier degré, il se produira seulement un bruit laryngé râpeux ; dans un second degré, il se formera des bruits striduleux, à timbre plus ou m(Hns musical (sifflement^ ronflem«t/, etc.).— L'auscultation du tube laryngo-trachéal , en précisant le point qui correspond au maximum du bruit morbide, fera parfois reconnaître si l'obstacle a son siège dans la partie supérieure de ce conduit, et dépend d'une altération du larynx, ou bien s'il est dû à la compression exercée sur sa partie inférieure par une tumeur, telle qu'un anévrysme de l'aorte, l'hypertrophie du corps thyroïde , etc, : l'oreille jugera avec exactitude

que, dans le premier cas, le bruit se produit dans le larynx môme, et que, dans le second, il a soa point de départ à une certaine distance, et vient, par exemple, de Textrémité inférieure de la trachée-artère.— Des bruits fixes, permanents, indiqueront une lésion fixe , dont Teffet mécanique est constant, telle qu*un oedème de la glotte , des végétations sur la membrane muqueuse^ etc. ; an contraire, Tintermittence des phénomènes acoustiques annoncera une affection spasmodique ou intermittente. Si les bruits se déplacent ou disparaissent momentanément, on diagnostiquera un obstacle molnle, comme serait un corps étranger dans les voies aériennes.

Nous avons avancé que les signes obtenus par l'auscultation du larynx acquéraient j^us de valeur par le rapprochement de ceux que fournit l'examen comparatif de la poitrine. En effet, U est un phénomène thoracique commun à un grand nom* bre de maladies de l'organe vocal, savoir, la diminution du murmure vésiculaire, diminution dont le degré est en rapport direct avec celui de la lésion : toute altération qui apporte un obstacle notable à l'introduction de l'air dans les voies aériennes, soit qu'elle obstrue ou rétrécisse le diamètre des conduits (gonflement , inflammation , végétations, produits accidentels, etc.), soit qu'elle les comprime de dehors en dedans (tumeurs cancé-

PHÊMOMtMES PAT£IOI.OGIQUES. 967

relises» kystes, anévrysme, etc.), soit enfin qu'elle [Nfoduise Focclusioa plus ou moins complète de Torifice supérieur du tube aérifère (hypertrophie des amygdales, pdype des fosses nasales retombant sur la partie supérieure du larynx) ; toutes ces lésons, dis(His-nous, détermineront dans la poitrine one diminution du bruit respiratoire qui peut aller jusqu'au siknce comfdet De la connaissance de ce fait, â utile au diagnostic, découle naturellement la règle de toujours ausculter lé thorax dans les affections laryngées. En effet si, dans une maladie du cou. Ton constate sur la poitrine de la fdUesse du murmure Yésiculaire , sans aucun s^e d'affection thoracique capable de la produire (emjdiysème ctouble considérable , etc.), on conclura que la maladie dont il s'agit est accompagnée d'un obstacle à l'entrée de l'air dans les voies aériennes; et ce s^e indirect est d'autant plus précieux que plusieurs des altérations précitées ne sauraient être reccHmues directement par la vue et le toucher, l'œdème, par exemple, qui peut exister à la glotte sans qu'il soit possible de sentir avec le doigt aucune tuméfaction à la partie supérieure du larynx.

Les résultats de cette exploration comparative serviront aussi à établir le diagnostic différentiel entre une suffocation spasmodique et une asphyxie par obfitade matériel ; dans le premier cas (spasme

des voies aériennes), le murmure vésiculaire n'est point aboli dans la poitrine , au moins d'une manière continue, tandis que dans le second (obstacle mécanique et permanent au passage du gaz atmosphérique), la faiblesse ou le silence du bruit respiratoire pulmonaire persiste , malgré les efforts énergiques de dilatation du thorax. On prévoit les conséquences qui découlent de cette différence de résultats, lorsqu'il s'agit de déterminer si la trachéotomie doit être pratiquée ou rejetée comme inutile : si, en effet, Tasphyxie dépend d'un spasme de la respiration, l'ouverture de la trachée-artère ne sera d'aucun secours; si, au contraire» la suffocation est due à un obstacle matériel situé dans le larynx, l'opération, en donnant accès à l'air, pourra sauver la vie du malade.

Dans d'autres circonstances, en se rappdant la possibilité de cette diminution du bruit respiratoire thoracique par suite d'obstacles laryngés, on sera en garde contre Terreur funeste qui consisterait à prendre le silence du murmure vésiculaire pour un signe d'emphysème du poumon, tandis que la maladie du larynx resterait méconnue. En se rappelant , d'autre part, qu'un sifflement peut se produire dans le larynx et retentir jusque dans la poitiîne, le médecin, s'il rencontre ce bruit anormal, recherchera avec soin quel en est le point de départ; et la détermination exacte du

sî^e du phénomène lui fera encore éviter une erreur.

Cet examen comparatif fournira également d'utfles indications, dans certains cas de corps étrangers des voies aériennes ; il peut arriver en effet que l'obstacle au passage de Tair soit mobile, et que, par suite, le sifflement laryngé, indice d'une obstruction mécanique , se montre seulement par intervalles, ou même disparaisse tout à fait; on saurait alors, grâce à Tauscultation de la poitrine, quelle est la véritable situation du corps étranger : on jugera qu'il est arrêté dans la trachée-artère, si le bmit respiratoire est faible des deux côtés, ou qu'il s'est engagé dans une grosse bronche , si le murmure vésiculaire a cessé d'un côté seulement (1). Et, de même qu'on peut suivre ainsi les déplacements de ce corps dans les voies aériennes, de même il sera possible de décider s'il s'est fixé définitivement dans quelque point de la poitrine,

(1) L'un de nous a eu l'occasion d'observer un enfant qui avait été pris tout à coup de suffocation , et que l'on supposait avoir avalé un corps étranger ; l'affaiblissement remarquable du murmure vésiculaire dans un seul côté dn thorax (le côté droit), sans matité à la percussion, nous fit diagnostiquer la présence d'un corps étranger arrêté dans la bronche droite ; la trachéotomie fut pratiquée : l'enfant rejeta aussitôt un haricot par l'ouverture de la trachée-artère ; et le bruit respiratoire reparut ensuite, uniformément perçu dans toute l'étendue de la poitrine.

270 AUSCULTATION DU UBYNX.

et s*il y a déternwné par sa présence quelque» lésion profonde du parenchyme, d'après l'apparition de phénomènes acoustiques circonscrits dans une régioa où auparavant le stéthoscq)e ne révâiail aucune, condition morbide.

Ce n'est pas tout : l'examen de la poitrine fournira des lumières sur la mxure des maladies du laqnX) par l'existence ou l'absence de signes concomitants dans le poumon. Si, par e:[^emide» un bruit râpeux ou striduleux , coïncidant avec de$ symptômes de phthisie laryngée, avait fait présumer qu'il existe des ulcérations dans le larynx, et si, en même temps, l'auscultation du thorax révélait des signes de tuberculisation pulmonaire, (hi conclurait que ces ulcérations sont de nature tuberculeuse. Que si, au contraire, chez un malade présentant ces mêmes symptômes de phthisie laryngée, on ne constatait aucun bruit anormal dans la poitrine, et si, en même temps, on découvrait en quelque point du corps des traces de syphilis constitutionnelle, on devrait en inférer qu'il s'agit d'ulcérations vénériennes. Le même examen du thorax; dans certains cas d'oedème de la glotte, en dénotant la présence de tubercules du poumon, ferait soupçonner que le gonflement oedémateux s'est développé autour d'une ulcération tuberculeuse, et qu'il n'est pas purement phlegmasique.

L'auscultation devra enfin être toiyours prati-

PH^QMÎHES PATHOLOGIQUES. 271

cpiée dans ks affections dû larynx et de la trachéeartère, afin de reconnaître s'il existe des complications du côté des organes pulmonaires. Ainsi, dans le croup et dans la laryngite simple, il faudra rechercher s'il n'est point survenu simultanément quelque phlegmasie de la membrane muqueuse des bronches et surtout du parenchyme du poumon. Il est vrai que dans les altérations laryngées où l'obstacle à l'introduction de l'air détermine un bruit striduleux très-fort, le diagnostic des maladies de poitrine devient très-difficile, parce que ce ronflement peut masquer tout à fait le murmure vésiculaire, ou parce qu'il n'arrive point dans les bronches et le poumon assez d'air pour y produire des râks; dans ces cas, heureusement, la percussion, dont les résultats ne sont pas modifiés par la même cause, vient au secours du médecin.

On con^rendra sans peine de quelle importance sont pour la thérapeutique les résultats obtenus par cette double auscultation; d'une part, on ne laissera pas succomber sans secours à une affection laryngée un individu qu'on aurait cru atteint d'emphysème puhnonaire, et d'autre paît, on ne pratiquera pas inutilement la trachéotomie sur un malade menacé de suffocation par une angine purement spasmodique, ou, dans des cas désespérés, sur des individus chez lesquels l'altération du larynx serait

272 AUSCULTATION DU CCEUR.

comfdiquée de lésions pulmonaires prochainement mortelles.