ART. I. AUSCULTATION DU COEUR

Nous suivrons dans cet article la division que nous avons adoptée pour l'appareil pulmonaire : après avoir énoncé quelques règles à observer, nous exposerons les phénomènes physiologiques fournis par l'auscultation du cœur, et enfin nous décrirons les phénomènes pathologiques,

Pour que l'observateur juge bien des résultats obtenus par l'auscultation , il faut que le malade soit dans un état de calme parfait, afin qu'aucun trouble artificiel de la circulation ne devienne une cause d'erreur. Dans certains cas au contraire, on provoquera une accélération des mouvements du

KÊGLES PARTICULIÈRES. 273

cœur, pour rendre par là plus évidents des bruits anormaux auparavant peu distincts : c*est dans ce but que Ton fait marcher un peu rapidement, pendant quelques pas, des malades que Ton soupçonne atteints d'une affection du cœur, et chez lesquels on développe ou Ton exagère, par cet exercice, des phénomènes qui autrement auraient été nuls ou assez faibles pour passer inaperçus, ,

Le plus ordinairement, pour Texamen, le sujet sera couché ; mais comme la position horizontale est souvent impossible à conserver, à cause de la dyspnée , le tronc et la tête devront reposer sur on plan incliné; quelques malades ne peuvent même garder que la position assise. — Souvent il est bon de les ausculter d'abord couchés et ensuite asâs, afin de voir si ces différences d'attitude n'entraînent pas des variations dans les phénomènes acoustiques. C'est ainsi que, dans certains épanchements du péricarde , on entend un bruit de souffle quand l'individu est couché, bruit qui peut disparaître dans la position assise, sans doute par suite du déplacement du liquide qui, dans le premier cas, comprimait l'origine des gros vaisseaux, et qui, dans le second , se porte à la partie inférieure du péricarde. — Pour ausculter postérieurement , M. Piorry recommande de faire asseoir le malade, le coips un peu renversé en arrière, à

274 ausguli:ation du gcbub.

Teffet de rapprocher le cœur de la paroi postérieure du tborax.

La région précordîale doit être couverte seulement par la chemise ; il vaut même mieux qu'elle soit nue, afin d'apprécier avec plus d'exactitude le siège précis des signes stéthoscopiques, et d'en déterminer le rapport avec le siège de qu^fues autres phénomènes sensibles à la vue, tels que la voussure , le choc de la pointe du cœur , etc. , comparaison qui n'est pas sans importance pour le diagnostic.

D'ordinaire le murmure derla respiration n'empêche pas de percevoir les bruits du cœur; mais si Ton n*a point encore une certaine habitude de l'auscultation, ou si les bruits normaux ou amurmaux sont faibles et peu distincts, il faut inviter le malade à respirer le plus doucement possède, on même à suspendre sa respiration parlant quelques instants , et l'oreille saisit alors beaucoup imeax les pJiénomènes qui appartiennent aux organes centraux de la circulation : il va sans dire que cette suspension ne sera pas assez pix)longée pour entraîner des troubles dans les mouvements et les bruils du cceur.

Le médecin devra, comme pour l'auscultation du poumon, choisir la position la plus convenable: lorsqu'il se servira du stéthoscope, il se placera de préférence du côté gauche; s'il ausculte avec

Tordlle , Il sera quelquefois mieux à droite du malade.

£m{^iera-t-on d'une manière exclusive Tauscdtation médiate ou immédiate? Les préceptes exposés dans la première partie de cet ouvrage retrouvent id leur application, à peu de chose près : en général, le choix de Tune ou Tautre méthode est presque indifférent; néanmoins, avec Toreiile, on jugera peut-êti% mieux d'un bruit de râpe et surtout d'un bruit de frottement, puisqu'au phénomène acoustique pourra se joindre une sensa* tion tactile. -— Par cela même que son aire embrasse une très-petite étendue, le stédioscope a plus d'avantage pour déterminer avec rigueur le aége précis d'un bruit, ses limites exactes, et le pœnt où existe son maximum d'intensité, et conséquemment pour décider si la lésion réside dans le cœur droit ou gauche, dans les valvules mitrale ou aortiques, etc. Laennec , et plusieurs auteurs ^»rès lui, veulent que le cylindre soit garni de son embout. Cette précaution n'est pas inutile si l'on veut apprécier l'impulsion du cœur, parce que l'instrument plein ccmimunique mieux les mouvements que l'organe imprime au thorax ; mais die ne nous a pas paru modifier les bruits d'une manière assez notable, pour qu'on changeât rien au stéthoscope qui sert dans l'auscultation de l'appareil respiratoire.

L'observateur ne se bornera point à rexamen da centre de la région précordiale : explorant dans une plus grande surface, il sortira même des limites ordinaires assignées à cette région, et il écoutera dans un rayon plus étendu dans tous les sens. Il est des cas, en effet, où les signes stétboscopiques dépassent les lignes tracées par les patlM^ogistes , et changent de place comme le cœur luimême : tantôt les battements sont entendus plus à droite, parce qu'un épanchement dans la plèvre gauche repousse Torçane derrière le sternum; tantôt, au contraire, le cœur est refoulé à gauche ou retenu de ce côté par des adhérences morbides, et Ton perçoit, tout à fait en dehors du mamelon, des bruits qui pourraient n*être pas sensibles à la région précordiale.

Il ne sujffit pas d'avoir exploré la place qui corre^ pond réellement au cœur , il faut encore appliquer successivement le stéthoscope sur les différents points de cet espace. Gonune des causes de bruits résident à la fois dans les cavités gauches et dans les cavités droites , on doit tacher de préciser le lieu où ils sont à leur maximum; puis un bnût anormal étant constaté, il faut rechercher en outre si à droite ou à gauche Ton n'entendra pas les bruits normaux, afin de savoir, au juste si le phénomène pathologique a son siège dans le cœur droit ou gauche : comme d'ailleurs un bruit anor-

mal peul se produire aux orifices artériels on aux orifices auriculo-ventriculaires, on doit aussi s*assurer si Ton ne retrouverait point plus haut ou plus bas les bruits naturels. Dans ce but, il faudra ausculter successivement de gauche à droite et ensuite de bas en haut, et tâcher de déterminer ainsi si le bruit a son maximum dans Tun des quatre sinus formés par deux lignes qui se croiseraient sur le centre de la région précordiale. — De plus, il y a quelquefois lieu , comme nous le verrons plus loin , d^étudier les phénomènes sonores du cœur dans toute l'étendue de la poitrine, pour ^)précier leur intensité relative dans les différents points du thorax.

Il est indispensable, dans cette investigation, de s'appliquer à distinguer nettement les bruits du système circulatoire de ceux qui appartiennent à l'appareil de la respiration, afin de ne pas prendre, par exemple , un frottement de la plèvre pour un frottement du péricarde. Ce précepte n'est pas sans importance, même quand on ausculte en avant, à la r^ion précordiale, puisque le cœur est souvent recouvert par une lame du poumon , et qu'il faut savoir démêler ses bruits è travers ceux de la respiration On s'attachera ensuite à les considérer sous leurs divers points de v\ie , et à étudier successivement leur rhythme, leufs caractères, ainsi que leurs modifications pathologiques.

278 AUSCULTATION DU CCEUR.

Cette analyse n*est pas toujours facile ; aussi l'observateur prolongera-t-il Fexamen, pour être sûr de Tetactitude de ses perceptions. Il dewa aussi répéter l'exploration à ^usieurs reprises et à différents intervalles, dans le but de s'assurer si les phénomènes acoustiques sont permanents ou temporaires.

Nous insistons sur la nécessité de l'observation rigoureuse de ces préceptes, parce que les phénomènes sont plus difficiles à saisir que ceux de l'appareil respiratoire ; et comme ils sont en outre moins nombreux et moins précis dans leur signification morbide, c'est un motif de j^us pour apporter une attention sérieuse à leur étude. On obtiendra ainsi de l'auscultation du cœur des résultats sans doute moins positifs que ceux de Tauscultalion de la respiration, mais qui n'ont pas un moindre degré d'utilité relative : car on saura, grâce à elle , reconnaître des maladies qu'autrefois on pouvait à peine deviner. Mais, nous le répétons, une attention soutenue est îndispensaWe , et l'oubli des règles que nous avons posées explique comment l'observateur a pu quelquefois s'^arer en prenant l'auscultation pour guide ; ces erreurs ne sont pas imputables à la méthode, mais à un vice dans son application : non crimen artis quod professorù est.

D'ailleurs, la science créée par Laennec tf a pas

BÈGLES PARTICULIÈRES. 279

dit son dernier mot, et l'auscultation du cœur peut s'enrichir de nouvelles conquêtes. Les développements si importants qu'elle a pris de nos jours sont garants de ses progrès futurs. Apprenons donc à tirer tout le parti possible des ressources qu'elle oSre aujourd'hui, et sachons user du présent, tout en espérant davantage encore de l'avenir.

Quelle que puisse être cependant la valeur de l'auscultation, l'observateur ne devra pas s'en tenir à ses seules données ; il ne se prononcera jamais d'une manière positive avant d'avoir ajouté aux résultats de la stéthoscopie les notions précieuses dont il sera redevable au concours des autres modes d'exploration physique , et surtout à l'étude comparée et complète des symptômes locaux et généraux. Si, comme nous l'avons vu , l'utilité de cette comparaison n'est pas contestable pour les affections pulmonaires, elle l'est encore bien moins lorsqu'il s'agit des maladies du cœur ; le médecin marche au milieu de trop de difficultés et d'incertitudes pour qu'il puisse se contenter du secours exclusif d'une seule méthode, et il ne saurait réunir trop de lumière pour percer l'obscurité du diagnostic.

280 AUSCULTATION DU CCEUR.

Bruits du cœur.

Dans l'état naturel, quand on appb'quc Toreille à la région précordiale , on entend une espèce de tic'tac constitué par deux bruits successifs dont le premier est plus sourd et le second plus clair , et qui se répètent 60 à 80 fois par minute, dans le même ordre, et avec de légères différences de force et de caractère.

Considéré isolément, le premier de ces bruits est sourd, profond et plus prolongé que le second ; il coïncide avec le choc de la pointe du cœur contre le thorax, précède immédiatement le pouls radial (1), et a son maximum d'intensité entre la 4"^

(1) Oa dit généralement que le pouls est synchrone au premier bruit du cœur, ou au choc de la pointe de cet organe conlre le thorax ; c'est une erreur : il suffit d'en faire rexpérienee cheï un sujet dont les battements du cœur sont un peu lents, et Ton s'assure, par le toucher, que les pulsations artérielles ont lieu dans l'intervalle des deux bruits, et à un moment d'autant plus rapproché du premier que l'artère est placée elle-même plus près du cœur. Les vivisections confirment cette observation clinique : le comité de Dublin a constaté que le synchronisme qui existe pour les gros vaisseaux naissant du cœur est d'autant moins parfait que les artères sont plus éloignées de l'organe central de la circulation. Ainsi « en faisant sortir à la fois, par une double ponction, du sang de l'artère

et la 5* côte, au-dessous et un peu en dehors du mamelon , ou bien encore à environ un pouce audessus du point où le sommet du cœur frappe la paroi thoracique. Son timbre et son siège lui ont fait donner le nom de bruit sourd, bruit inférieur. — Le deuxième bruit, qu'on appelle encore bruit clair, bruit supérieur^ est plus clair, plus court et plus superficiel ; il se produit après la pulsation des artères, et son maximum d'intensité est à peu près au niveau de la 3* côte, un peu au-dessus et à droite du mamelon, vers le bord gauche du sternum. — Quelques auteurs prétendent en outre que le bruit du cœiu* droit retentit davantage à la {)artie inférieure du sternum, tandis que celui des cavités gauches serait mieux entendu au niveau des cartilages des côtes; mais on ne saurait, dans l'état normal, les distinguer nettement l'un de l'autre : ils sont combinés intimement, et donnent à l'oreille une sensation unique.

Considérés simultanément et dans leur rAyrAni^, les bruits du cœur se répètent par couples, dans l'ordre et les rapports suivants : d'abord le bruit

pulmonaire et du ventricule droit, on s'assura que les deux jets avaient lieu dans le même moment ; en répétant la même expérience sur une des artères mésentériques, on arriva à un résultat différent : on vit que le sang jaillissait de Tarière un peu après qu'il s'était échappé de l'ouverture faite au ventricule. »

282 PHÊI9ÛMÈNSS PHYSIOLOGIQUES.

sourd} coïncidant avec le choc du cœur; puis un intervalle très-court (petit ^lYenc^J, pendant lequel se font les pulsations des artères ; ensuite le bruit dair, et enfin un repos plus long (grand silence). Chaque paire de bruits avec leur silence intermédiaire constitue un battement ou période, et à chaque battement correspond une pulsation artérielle. Ces périodes se suivent, égales entre elles et par leur durée totale et par la durée relative de chacun de leurs quatre éléments ; et il en résulte une espèce de mesure à trois temps dans laquelle le premier bruit occupe un peu moins d'un tiers, le petit silence et le second bruit chacun un si^ème, et le grand silence un peu plus d*un tiersw La succession des battements ou périodes isochrones est plus ou moins rapide, eileur fréqtience varie suivant le sexe, Fâge, Tidiosyncrasie des sujets et même suivant la position du corps : on en compte chez l'adulte de 60 à 80 par minute; chez certains individus, par suite d'une disposition particulière dont la raison nous écha{^ , ils dépassent plus ou moins ces limites, et les variations qui en résultent ont surtout pour effet la prolongation ou le raccourcissement du grand silence ; ils sont plus accélérés chez la femme et surtout chez l'enfant, et, chez le même individu , ils sont en général {to fréquents dans la station que dans la position horizontale. — Des causes fortuites.

BHUlTa DU CCKCJU 283

1 1 es que Texerdce, une émoticm QKurale, etc. précipitent les battements, parfois eu troublent le ibythme, et daus des cas exceptionnels, en ralentissent le mouvement (1). — Ajoutons que, chez; quelques personnes, les bruits cardiaques présentent dans Tétat de santé un défaut de régularité, habituel, qui se traduit par le pouls et qu'on ne peut rattacher à aucune condition morbide appréciable.

Modérée ii l'état normal, Vimensité des bruits est modifiée par plusieurs influences extérieures

(1) Voici cpielcpies données statistiques relatives à ces propositions : — M. Lediberder a ausculté le cœur avant même que le cordon ombilical fût coupé; il a trouvé, dans la première minute qui a suivi l'expulsion du foetus, une moyenne de 83 battements ; mais on ne saurait regarder ce chilFre comme Texpression de Tétat normal, puisque au moment où l'enfant vient au monde, la respiration n'est pas encore établie; et en effet, à mesure que cette fonction commençait à s'accomplir, les battements ne tardaient pas à s'accélérer : après la troisième minute, ils montaient terme moyen à 160 {voyez Valleix, Clinique des maladies des nouveau-nés, p. 26). — Les moyennes données par les auteurs pour le nombre des battements chez les nouveau-nés varient beaucoup : parmi les observateurs les plus récents , M. Jacquemier a donné le chiffre de 126, et M. Naegele celui de 135.— Chez trentetrois enfants âgés de un à sept jours, et dont l'état de santé était en apparence parfait, nous avons trouvé que le nombre des pulsation^ oscillait entre 80 et 120 : la moyenne a été de 102.

28/l PHÉNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES.

OU inhérentes à Tindividu : plus forts chez les sujets nerveux, à tx)itrine étroite et ma^e, que chez ceux qui présentent des conditions physiques inverses, ils augmentent aussi d'intensité quand une cause quelconque accélère momentanément la circulation; et leur force est, toutes choses égales d'aiileui-s, en raison directe de Ténergie et de la rapidité des contractions du cœur. L'intensité des bruits varie encore suivant la position du sujet : ainsi le premier bruit s'entend mieux quand le corps est penché en avant, de manière que le

r M. Valleix ayant analysé les diverses circonstances qui peuvent influer sur ces variations, est arrivé aux résultats suivants : chez les enfants nouveau-nés, la moyenne des pulsations est de 87 pour les sujets endormis ; mais le sommeil étant une cause de ralentissement du pouls, ce chiffre doit être élevé pour l'état de veille, et la moyenne être portée à 90 ou 100.— ' L'élévation de la température extérieure accélère notablement les pulsations. — Le moindre mouvement suffit aussi pour en augmenter beaucoup le nombre ; il en est de même de l'impatience et d'une émotion quelconque.— L'influence du sexe est déjà très-considérable chez les jeunes enfants : le pouls de-s petites filles est notablement plus fréquent que celui des petits garçons (Mémoires de la Société médicale d*ohservation,t n, p. 379; 1844).

M. Trousseau, qui a constaté pareillement les variations de fréquence que subit le pouls des enfants à la mamelle dans l'état de veille et d'agitation, n'a trouvé de différence pour le sexe qu'au delà du deuxième mois. Quant à l'in-

BRUITS DU GCEUB. 285

cœor touche les parois thoraciques dans une plus grande étendue ; il est plus faible, dans la position inverse.

Les bruits normaux ont leur maximum à la région précordiale , et de là ils se propagent en diminuant progressivement d'intensité, dans une étendue que diverses conditions physiques font varier: chez l'adulte d'un embonpoint moyen, ils sont entendus distinctement à la région du cœur, puis ils s'affaiblissent par degrés, à mesure qu'on s'éloigne de ce centre ; ils sont encore perçus as-

floence de Tâge, il résulte de ses relevés que la moyenne générale des pulsations est de 137 pour le premier mois; de 132 pour le deuxième mois; de 128 chez les enfants de deux à six mois ; de 120 chez ceux de six mois à un an ; ci de 118 pour la période comprise entre un an et vingt et un mois {Lettre à M, Bretonneau, 1*' juillet 1841).

MM. Leuret et Mitivié {Archives, fév. 1833, p. 308) sont arrivés, par la statistique, à conclure que les battements du cœur avaient (contrairement à l'opinion généraie) une fréquence un peu plus grande chez les vieillards que chez les adultes. — D'après les recherches de W. Guy {Guy*s hospital Reports, oct. 1838), il paraîtrait que chez la femme, les battements du cœur surpassent de 10 à I4 par minute la moyenne donnée pour Thomme. — Quant à Thifluence des différentes positions , au dire du même auteur, la station verticale augmenterait d'environ une dizaine de battements le nombre constaté dans le décubltns horizontal. — On sait aussi que la circulation s'accélère après ringestion des aliments.

sez facilement au côté droit en avant ; ils le sont moins à gauche en arrière, et à peine au côté droit postérieurement. Circonscrits dans des bornes plus étroites chez les sujets gras, à large poitrine, ils dépassent ces limites chez les individus maigres , à thorax rétréci, et sont entendus assez nettement à droite en arrière. — Les mêmes causes accidentelles qui augmentent Tintensité des bruits ont une égale influence sur leur étendue. — Des conditions pathologiques, placées en dehors du ccBur, dans les oi^anes environnants, produisent un effet semblable : plus circonscrits et plus sourds chez un sujet emphysémateux dont le poumon raréfié et rempli d'air est mauvais conducteur du son, les bruits sont, au contraire, plus éclatants et propagés plus loin chez les phthisiques, dont les organes pulmonaires, indurés par des tubercules, sont plus aptes à transmettre les ondes sonores.

Les conditions physiologiques énoncées plus haut, ou d'autres influences accidentelles, comme le repos ou Tagitation, Tétat de plénitude ou de vacuité de Testomac, etc. , modifient encore le caractère et le timbre des bruits. D'un ton un peu plus élevé chez les jeunes sujets, ils sont un peu plus sourds chez les vieillards ; et, dans quelques cas de distension de l'estomac, leur timbre devient éclatant et comme métallique. Mais tant

que persiste l*état naturel, les bruits sont nets , quel que soit leur ton, et ils n'ont pour l'oreille rien de rude ni de râpeux.

Nous avons insisté sur toutes les différences que les bruits du cœur peuvent présenter à Tétat physiologique : il est essentiel de les connaître, si Ton ne veut s'exposer à commettre de grandes méprises. Et en effet, sans cette connaissance préliminaire qui sert de point de départ pour l'étude des modifications pathologiques, ne courrait-on pas le risque de tomber souvent dans de funestes erreurs ? Tantôt, par exemple, on attribuerait à une hypertrophie excentrique ces forts battements que le poumon tuberculeux transmet à l'oreille ; tantôt on méconnaîtrait une hypertrophie réelle chez un sujet emphysémateux, si les bruits du cœur, mal transmis par le poumon léger qui recouvre l'organe, n'étaient que faiblement perçus dans une espace peu considérable.

Théorie des bruits du cœur (1).

Par quel mystérieux mécanisme des bruits se produisent-ils dans l'organe central de la circula-

(I) La série des recherches faites sur les mouvements et les bruits du cœur est bien longue, les théories successivement émises et soutenues sont fort nombreuses, et, pour ménagerie temps et Fattenlion du lecteur, nous aurloni voulu pouvoir en passer beaucoup sous silence. Mais ce

tîoQ ? C*cst là certainement une des questions qui ont été le plus agitées parmi les physiologistes et les médecins, et pour la discussion de laquelle les opinions les plus diverses sont entrées successivement en lice. Cette question d'ailleurs n'est pas aussi simple qu'on pourrait le croire : elle se lie intimement à celle de l'ordre des mouvements du cœur, ainsi que du rapport entre les mouvements et les bruits, et celle-ci n'est pas non plus si facile à trancher : on peut en juger par toutes les 0{h-

BQjet est trop important, il se raUache trop inUmement à la patliologie du cœur, pour qu'il soit permis de relÏÏeurer dans un traité didactique ; la nature de noire livre nous obligeait à traiter la question à fond en donnant une idée exacte des meilleurs travaux publiés jusqu'à ce jour, et nous ne pouvions nous exposer au reproche de ne pas présenter dans cet ouvrage ce qu'on est en droit d'y chercher. Aussi nous engageons les lecteurs qui ne voudraient pas être distraits de l'étude des faits pratiques par les détails de physiologie expérimentale où nous devions entrer, de passer au résumé (p. 368). Quant à celui qui désire, au contraire, approfondir l'intéressante question des bruits du cœur, il trouvera dans les pages qui suivent le sommaire des recherches les plus importantes ; nous les exposons, autant que possible, dans l'ordre chronologique et d'après l'époque de leur publication; nous avons soin de consigner les expériences les plus capables de trancher les difficultés du sujet, et si nous ne réussissons pas à donner la soluUon complète d'un problème encore assez obscur, nous tâcherons du moins d'approcher le plus possible de la vérité.

nions émises, toutes les controverses soutenues depuis les premiers temps de la médecine.

Dans le traité de Corde, attribué à Hippocrate, on trouve déjà quelques notions sur la structure du cœur et sur les fonctions de quelques-unes de ^ses parties; mais la physiologie de ses mouvements est encore bien peu avancée. Les ventricules sont désignés comme les sources de la vie, et les oreillettes sont comparées à des soufflets destinés à attirer Tair, et qui se dilatent et se resserrent alternativement (1).

L'école d'Alexandrie va un peu plus loin, comme on peut le voir d'après les citations de Galien : Praxagore, Hérophile et Érasistrate admettaient la dilatation et la contraction alteniatives du cœur; mais ils différaient, quant au rapport des mouvements de ce viscère, avec ceux du système artériel : selon Érasistrate et ses disciples , le cœur se dilate et se contracte avant toutes les artères; celles-ci, recevant le pneuma que le ventricule gauche leur envoie, se distendent à leur tour et successivement, les plus rapprochées du cœur d'abord, puis celles qui suivent, et ainsi de suite jusqu'aux plus éloignées. Les sectateurs d'Hérophile au contraire prétendaient que ces vaisseaux

(1) Hippocratis Opéra omnia; de Corde , sectio m, p. 50 et 51, éd. Foesio; Francofurli, 1695.

se dilatent et se resserrent tous à la fois, et que là systole et la diastole ont lieu dans le cœiit et dans lès artères simultanément (1).

Du reste, Topinion reçuealorsgénéréleniërit, qiie les artères contenaient seulement de l'air, porté à penser que les connaissances de l'école d'Alexandrie sur la physiologie du cœur étaient en grande partie purement théoriques. Il n'en est pliis de même pour Gaiien : les détails qu'il donne sur la ihàiiière d'ouvrir les animaux ,et notamment sur ce que l'on observe quand on met le cœur à nu, prouveijt qu'il a étudié expérimentalement la question dont il s'agit (2). Le cœur, dit-il , j^résente trois oi-di-es de fibres (longitudinales, transversales et obliques), dont l'action produit ses divers mouvements (3)

(1) Galeni Opéra omnia. — De Differentiâ puïsuum lib. !v, cap. VI; éd. KÛhn, Lipslae, 1824, t. viîi, p. 733.

(2) Lacuna les tésume aîiisi : ^c Licet àutëtn cior Ipsaiid, adhùc Yivente animal!, citrà thoracis sinuum cônvulû^rationem, detegere, si pectoris os à subjacentibus liberans teconfesilm ad involucrum ipsius cordis dissecandum convertas, membranîs qtiae thotaceiti intersepltint minime vulneratis... pericardlo divulso, ambos cordis sinus œqûè puisantes videbis... Procedente tempore, brèves utriusque ventriculi motus longis intervallis intercipiuntur, etc. »» (Epitome Galeni operum, Lyon, 1643, p. 88.)

(3) « Musculis si quidem unius generis est flbrarum natura (aut enim rectas solùm habent secundùm suam Ipsorum longltudinem, aut transversas secundùm latitudinem, simul autem utrasque nullus), cor verô et has

THÉOBIE DES BRUITS DU CŒUB. 29i

ji se dilate et se raccourcit par la contraction 4es fibres longitudinajles , et il se resserre et s'allonge par la contraction des fibres transverses (1). La dilatation des ventricules est active : par elle le cœur attire avec force dî^is ses cavités le$ fluides gui le traversent, et cette force d'attraction pourrait donner lieu à la rupture des vaisseaux afférents s^ns les oremetfes, qui sont ^es espèces de réservoirs intermédiaires où le cœur peut puiser san^ ^pser de lésion pour les veines (2), Ailleurs il

Qtrasque habet, et tçrtias praeter bas obliquas. <c (Galeni Op. Qi»n.— Pe Us^ po/rtiim, lib. vi, c^. viii ; éd. K^h^, LlRSjaB, ^^^, \. ni, page 437.)

(1) << ^i;^» ^lis ii9, quse seçundùm loDgitudineip porrignntur, contrahentibus sese, reliquis verô omnibus Iaxis ic dlducds, contractiOT quidem ïacta faerit longitude, hiior verô iiniversa ipsius latitude, bec statu tu cor totum videbis dilatari ; contra autem, relaxantibus se iis, qaad sunt seçundùm longitudinem, contracUs autem, qusB sunt seçundùm latitudinem, eo casu rursùs contrabi ipsum perspicies. » {Ihid,, p. 439.)

(2) « Ipsum porrô cor, omnibus, qusB în mentem cuivia venire possunt, attrahendi facultatibus praeditum, arripiens ac veluti exsorbens influentes materias citissimè suorum ventriculorumsinibusexclpit. Nam sive fabrorum folles spectes, quemadmodùm Ipsi dilatati intrô aerem trabant, id omnium maxime cordl inest... Mibi quidem videtur vas aliquod fuisse divulsurum, quùm omnibus simul utitur attrabendi facultatibus, nisi conditor noster, ne quid ejusmodi accideret, ^dmirabile quoddam bîc fabricatus

dit encore que les deux ventricules se contractent de la même manière , et il ajoute que les cavités gauches ne contiennent pas seulement de Tesprit (TTvsûjAa) , mais qu'elles renferment aussi du sang, et que c'est du sang que Ton trouve dans les artères pendant la vie , et qui s'écoule de ces vaisseaux divisés (1).

C'était là un grand progrès vers la découverte de la circulation, et pourtant les anciennes idées continuèrent à régner longtemps dans la science : Femel lui-même admettait encore que les cavités gauches du cœur reçoivent l'air provenant du poumon , et le projettent dans l'aorte et dans les artères du corps, tandis que les cavités droites attirent le sang de la veine cave, pour le lancer dans les poumons par la veine artérieuse. Il pensait avec Galien que la diastole a lieu par la contraction des

esset subsîdinm, extrinsecùs utrisque oriûciis materias intromittentibus, propriam cavitatem quasi aUmenti promptuariura quoddam apponens (aures), necubi vas rumpi periclitétur. » {Ihid., cap. xv, p. 481.)

(2) « Ad eumdem sanè modum ipsius etiam cordis ventriculi pulsare quidem utrique thorace patefacto videntur, non pari tamen mensurà utrisque sanguis et spiritus continentur; copiosior enlm multô in dextro quidem sanguinis, in sinislro auiem spiritus substantia [Ihid., cap. xvi, p. 492). — Quod igitur sanguis per arlerias vacuelur, si quis earum prœcipuas et easdeiu multas simui vuloeràrit, nemo ferè est, qui non assentiatur. » [Ibid., cap. xvn.)

fibres longitudinales, et la systole par la contraction des fibres transverses ; il dit aussi que les artères se dilatent pendant la systole du cœur, et se contractent pendant la diastole (1).

La théorie sur le raccourcissement du cœur pendant la diastole, et son allongement pendant la systole des ventricules, était généralement admise, et Vésale, en l'appuyant des résultats de Tcxpérimentation sur les animaux, avait contribué à la répandre, quand parut l'immortel ouvrage d*Harvey, qui sapa dans leur base les anciennes erreurs sur la physiologie du système circulatoire, et donna des mouvements du cœur une description complète. Quand on examine sur un animal vivant le cœur mis à nu, on le voit, dit-il, animé de mouvements qui alternent avec des intervalles de repos. — Au moment où il se meut, il se relève en pointe, et imprime à la poitrine un choc sensible à l'extérieur. — Au même instant , il se contracte dans tous les sens et surtout dans le sens latéral, de sorte que, tout en diminuant de volume, il semble cependant un peu plus long et plus étroit. — Il s'ensuit qu'au moment où le cœur se meut et se contracte, ses ventricules se resserrent et expulsent le sang par

(1^ loan. Fernelii universa Medicina; Lugduni Batavorum, 1645î de partium corporis humani Descriptione ; cap. vni, p. 56 et 56.— Et de Functionibtis et Humoribus , cap. XVIII, p. 297.

29;^ TIIÊQPIE pEI$ BRUITS DU CCEpR.

les priflces artériels. — Oï\ ne peut ep dputex lorsr (jue, aprè^ avoir fait ipe plaie à Tun des veptrir cules, oï\ voit à chaque mouvepicnt, à chaque contraction du cœur, le sang s'échapper avec violence. — C'ejt; dpnc simultanément et au mênjc iustpt <pie se font Ja contrc^ction du cqeijr, le j-edressemep^ fie sa pointe, le choc contre les parqis de la pQifripe e); l'e^pplsipn du sang contenu ^ax^ les v^^tricp|^§.

Qmve pe ippuyiement principaj^ pq en distin^e lïj) aijtre dan§ les oreillettes, il y a ain^i dans le coeuf deij? ipouvempnt§ qui se font cjiacua simifltanéfpept, Tun ^diï\^ \e^ dei|x oreillettes, Fautre dans les deux vpntripqles. Celui des oreillettes précède ; celui 4es yentf'icules vienj; apfès; la contraction commence daps les aiiricules et se propage aux yentriculps du pœuj*; les deux mouvements partiels se svjJYpnt ainsi de très- près et sseinblent se con- ^yidrc, de );plle pojfl^, qp'il n'y a qu'un seul mouveojent app^fei^t, ^urtqH); daps le§ aniipaux ^ sang cbsu4 (J).

Cpiç résultais si pr^pis, ef f|u'pafyeY p'^ 4^pRÎMyemqpt gdoptés qu'^pfè§4e frès-î)pp|brp){s^ expérience^ §ur des jnimaux d'pçpèpc§ diff^repfps (3),

(1) Gi^Uelipi HafYeji dç ^ç,i^ cofdis et §a^guinis, plc; l.ugdifnj Patavorum (Lpycje}. |6§9. Tactu^ 3§t§T-42-43- 66-67-en4.'

(2) « Tandem majori in dies et disquisUlone et djljgen-

TpÉOpfE PEIÇ BRUITS DU CCCPR. 295

^emblident de oat^'e ^ fixer désormais les ppinion^ 4es physiologistes, ^t cependant ces propositioqs rencontrèrent des cqntradicteurs : la théprie dq Tallopgemefit du coeur peB42ipt la systole eut enq)ffl pQîif çputiens (juelques autorités imposâtes, ai| npbbre dpscpelîes i} puflTjt ^q citer Riplan (j), Bprelll ^t Winslpw (2). Papn} ces derniers , J. Qp^ye pst m de çetp: qui pnt fait le pins 4*effprt§ pour démontrer par l*expérimentation Tallpu^pwnt dai^ 1^ gystole (3). Maiç Topinion ppnfrajre trouya de nopfibrieu^ et d*illustres défcifseurç , et elle {n\ sonte^uje par Th. B^rtJiQlift, Stépon, Loyyer, JOjflfiis, Vjpnssepçj Senac^ Ferrein, peumi.d (W.

Malgré cetf^ ^l^^rgençe d'opinipns §^r la forme du p^eur au mproent jje \^ çystpîe, la plupart des physiologistes ç'accor4aiept relativement à 1î^ cpïncic^fipe enfre )p choc çf }a contraction ventriculair^. J^aucisi^ l'jjp des partisans du rj^ccourcissement , cpij ^ étudié avec le plus de soin les

tiâ ugns, multa fréquenter et varia animalia vlva Introsplciendo, Imultis observationibus collatis... slmul motum et usum cordis et arterianiUQ, quae desi4erabani, compert^ habere me, existimabam. *» [Ibid,, cap. i, p. 38.)

(1) Mmuel ampmiquç, Paris, JC6^, p. ?19 et 696.

(2) yo^.^a\\QT,Elemntq^hymloqiœ,h^^$^llç, }757, 1. 1, p. 990, Ub. ïv^ 8jBct. iv^ i IV.

(3) Ihid,, p. 391

(4) Ihid., p. 392.

296 THÉOUlË DES BRUITS DV CGEUR.

mouvements du cœur (1), dit qu'au moment delà systole, les oreillettes s'abaissent et penchent en arrière, tandis que les ventricules s'élèvent et montent en quelque sorte sur la base de l'organe ; et , quant au rhythme , il admet que les contractions des oreillettes et des ventricules ne se font pas alternativement, mais que la systole de ces derniers commence lorsque celle des auricuies n'est point encore achevée.

S'il restait encore, au commencement du xv* siècle, quelques incertitudes sur le sujet qui nous occupe, Haller contribua puissanunent à les dissiper. L'étude approfondie qu'il fit des mouvements du cœur, le nombre de ses recherches expérimentales et la précision de ses descriptions étaient de nature à mettre fin aux controverses (2). Selon lui, le cœur est animé d'un mouvement actif qui réside tout entier dans la contraction ou systole, après laquelle il revient à l'état de dilatation ou diastole, qui est un état de repos (3). — Lorsque le cœur est mis en mouvement par un stimulant quelconque, les ventricules se contractent, leur sommet se rapproche de la base et se recourbe en avant et

(1) Voy. les intéressantes recherches historiques de M. le docteur Beaugrand , sur les Mouvements et les Bruits du cœur, dans l'Expérience, septembre ^84!^,

(2) Loc. cit, Sect. IV; motus cordis.

(3) Ihid., S K

à droite, de sorte que le cœur devient plus court, plus dur, et repousse le doigt qui le touche (1). Haller ajoute qu'il a constaté ces résultats sur un très-grand nombre d'animaux (2), et qu'on a pu les vérifier sur un enfant qui avait le cœur situé hors de la poitrine (3).

La pointe du cœur, eu se rapprochant ainsi de la base, décrit un arc de cercle, et, à la fin de son mouvement, elle frappe la cinquième ou la sixième côte par un choc désigné sous le nom de pouls du cœur, lequel est synchrone avec le pouls de l'aorte. C'est donc au moment de la systole que le cœur frappe le thorax (U), La contraction ayant eu lieu, la diastole succède aussitôt que l'organe s'est débarrassé du sang qu'il contenait ; en ce moment , le cœur devient mou et lisse ; la pointe et la base s'éloignent l'une de l'autre (5).

Quant à l'ordre de succession des mouvements du cœur, la contraction commence par l'origine des veines caves et pulmonaires ; les oreillettes se

(1) Ihxd., S III.

(2) «( Hsec omnia in numerosissimis animalibus visa, tut6 statuo. » Ihid,, p. 390.

(3) Ce fait curieux, observé par le docteur Martinez, est consigné dans le deuxième volume des Disputai, anatom, de Haller, p. 973. Gotlingae, 1747.

(4) Ihid,, S v.

(5) Ibid,, S VIII.

cpntractent ensuite à la foiç, et la systole des deui^ veptricules suit immédiatement chez les animaux à sang chaud, un peu plus tard chez ceux d'un prdre inférieur. f,es trois temps se succèdent et s'enchaînent de telle sorte que toujours les veines et les ventricules se remplissent et se vident an piêqie instant, et que les oreillettes et les grandes artères se dilatent et se resserrent simultané- Weflt (1).

C^s propositions étaient déduites d'un si grand qombre d*èi^périençes faites sur dps animaux de |oute espèce, ellçs concofdaient si bien avec cellp§ d'Harvey et de |^ pl^pf^ft des pl^ysiologistes |e§ plus distingués, qu'elles firept autorité clans l-j science. Apssj, depuis Huiler, il ét^t ^éuérajç-: î^pnt a^mjç §ans conteste, que; la cop^rîiptiqB ventriculaire suit de^ près cellp de§ pyqljpt^^, ei fpe c'est au mqnqfiflt 4^ l^ syilolp 4^ ye^ilfiçules qp'^ Jipp le phpp 4q c^pur cqqfre le§ p^rqjs d^ ^ poitrine, lorsqpe, apr^s la décpuyerte de l'aiisculT tation , le besoin d'expliquer les bruits du cœur souleva de nouvelles controverses. .

Laennec rattacha ces bruits aux contractions alternatives des diverses parties dp cpeur (2). Se- Ipp lui, le premier l^rqit pp ferpit ^ppf^» ÇpïBÇidant

(1) Ibid,, S IX, XIX, XX, XXI et xxii.

(2) Loc. ctt.,t. iii,p. 29.

L/LENNEC. — TURNER. — CORRIGAN. 299

avec le choc, est produit par la systole des ventricules, et le deuxième ou bruit clair par celle des oreillettes.

iSous la garantie d'un nom illustre , cette opîjpon fut longtemps acceptée sans examen ; mais l'explication du deuxième bruit n*est pas soutenable : en effet, comme le bruit clair suit immé-* diatement le bruit sourd, la contraction des oreillettes devrait suivre immédiatement celle des ventricules. Or, il est démontré, par lés expériences, qu'elle pre'cècfe la systole àes cavités ventriculaires; et que les deux bruits persistent indépendamment de la contraction des auricules.

M. Tumer (1), reproduisant Tordre de succes- Mm des mouvements tels qu'il avait été établi par Hailer, Harvey, etc., admit là théorie de Laennec p<^r le premier bruit, et la rejeta pour ie second, qu'il attiibuait à la chute du cœur sur le péricar^ pendant la diastole ventriculaire. Mais il n'eut guère plus raison que Laennec, puisque le deuxième bruit, comme nous le verrons plus bas (p. 343 et suiv.), continue de se faire entendre lorsque le cœur se contracte hors du péricarde.

D'iq[)rès M. Cprrigan (2), le premier bruit serait, ainsi que l'impulsion du cœur, dû à l'irruption du

(1) Ued, chir. Transoct., Édimb., t. m.

(2) TransacU of collège ofphysic. oflreland^

sang dans les ventricules par suite de la contraction des oreillettes, et le second au choc réciproque des surfaces internes du ventricule pendant la systole ventriculaire,qu'il suppQse instantanée. — Relativement au premier bruit , Fexpérimentation prouve qu'il coïncide, comme le choc, avec la systole des .ventricules; et quant au deuxième, si Texplication était fondée, le pouls devrait être synchrone avec lui, ou plutôt le suivre, tandis qu'il le précède immédiatement.

Des expériences pratiquées sur des animaux vivants conduisirent M. Marc d'Espine (1) aux conclusions suivantes : « 1** Le premier bruit se fait entendre pendant que les ventricules se contractent, frappent le thorax avec leur pointe, et chassent le sang dans l'aorte et l'artère pulmonaire; 2° le petit silence qui suit le premier bniit a lieu pendant le court instant de repos qu'on observe à la suite de la contraction des ventricules ; 3° le second bruit se fait entendre pendant le double phénomène de la contraction des auricules et de la dilatation des ventricules , c'est-à-dire pendant le passage du sang des oreillettes dans les ventricules; /i** le grand silence qui suit le second bruit coïncide avec le grand intervalle de repos qu'on observe

(1) Recherches expérimentales, etc., dans les Archives gêner, de méd.y t. xxvi, p. 427; 1831.

D'ESPINE. — PIGEAUX. 301

vers le cœur à la suite des divers actes simultanés que Ton remarque pendant le second bruit. »

Passant ensuite à la recherche des causes, M. Marc d'Espine admet « que, de touâ les phénomènes qui se passent pendant le premier bruit, c'est la contraction des ventricules qui rend le^ mieux raison de ce premier bruit ; et des phénomènes qui coïncident avec le deuxième bruit, celui qui en rend le mieux compte, c'est la dilatcuion des ventricules. « — Si pour le premier bruit M. d'Espine est dans le vrai , il s'en éloigne pour le deuxième, puisque des expériences positives ont appris que le second bruit cesse ou se reproduit en faisant cesser ou en reproduisant des conditions autres que la dilatation ventriculaire (1).

M. Pigeaux, dans sa thèse inaugurale (2), reconnut d'abord pour agent immédiat des bruits le fluide qui parcourt les diverses parties du système circulatoire : il avança que le choc du sang contre les parois des vaisseaux qu'il parcourt faisait naître la vibration sonore, et que les contractions des cavités du cœur n'étaient que la cause médiate du phénomène. « Chassé dans les ven-

(1) Voyez plus loin les expériences de Gh. Williams et du comité de Dublin, p. 348 et 359.

(2) Diverses Propositions relatives à la physiologie et à la pathologie du système circulatoire ; Thèses de Paris, 1832, no 24, p. 6 et suiv.

302 THÊOBIE DES BRUITS DU GCEUR.

trictites par une fcoiitractîon aphone des oreillettes , te fluide va heûrler ou froisser des parois épaisses qui ehtrent étt vibrations et jproduisent le premifer brttit, tandis que le second résulte de la collision du àang contre les parois de Taorte et . de Tartèrie puliHohaîre. « — IVtais , déjà nous 1 Savons tiappelé , le premiéi* bruit coïncide avec la cbhtraction des ventricules et l'impulsion du cœiir; et si le deliJtième était dû au choc du sang contre l'aorte et l'artère pulmonaire, le pouls radial devrait suivre 'c<6 second bruit , tandis qu'il le précède.

La théorie de M. Pîgeâux ne poùyail résister II ces objection^, et, dâiis un ouvrage plus récent (1), il l'a modifiée de là mâilière suivante : « Supposons un itistant, (àit-il, le cœiir entièrement vide ; le sang y afflue de foules parts et d'une manière continue par le dégorçement incessant des veines qui s'y abouchent, tle lîiquîdé péftètiie dans les oreillettes, et trouvant les Valvules àurîculo-ventriculaires abaissées, il tombe de son ph)pre poids dans les ventricules e\ finit par les distendre. Le cœur une fois plein , voyons ce qui va se passer. !Les oreillettes ne se contracteront pas a abord : les ventricules étant remplis, ce mouvement n'aurait aucun but. Les twmricules se tomractem

(1) Traité pratique sur les maladies du c(Bur ; Paris, 1S39.

THÉORIE DE PIGEAUX. 303

donc les premiers tnstantanémeta ; Iç sang, pr^ se de toutes parts, refoule les valvules auriçuloventriculaires et les sigmoïdes ; ces dernières lui offrant seules un obstacle surmontable, il se précipite à travers leurs orifices, et poKSse devait lu| le sang des artères... Instantanément après ia contraction des ventricules^ les oreillettes se contractent à leur tour, et lancent le sang dans les ventricules en partie vides et rapprochés, comme on le sait, des parois costales... Après cesdeuif contf-ac^ons sviccçssjves vient le repoi^ ^e fout Toi^ane. 9

Quant aux bruits, yoici comment ftf: pigeî^uï: les explique : « t° Premier bruit, contr^p^oi^ des ventricules, bruit Sjour^, Ivxiit inférieur, produit par le frQt^ment du sang contre les parois des. ventricules, les prifice§ et \e^ parois des gros yaisseaijx i %"* deuxième bruit, contraction des oreillettes ; bruit clî^ir , bruit supérieur, résulm^t 4u frottement dx\ sang contre les parois çles oreillettes, les orifices auriculo-ventriculalres et la cavité 4esf ventricules ; Z"* grand silence : le sang coQ^i^^ne ^ distendra les oreillettes et lesf ventricules ; ce liquide y aborde sans bruit, n-fiyant plps ^'i^pul^ sion suffiscuite. ».

Le mérite de cette nouvelle théorie est de rétablir la coïncidence entre le premier bruit et la systole ventriculaire; mais elle a le tort d*adroettr«.

contrairement à des expériences irrécusables, que la contraction des oreillettes vient après celle des ventricules ; et nous avons de la peine à concevoir comment le frottement du sang contre les orifices artériels et les parois des gros vaisseaux formerait en grande partie le bi-uit inférieur, qui a son maximum vers la pointe du cœur, tandis que le choc de ce liquide contre les parois ventriculaires produirait le bruit supérieur, lequel a son maximum à l'origine des gros vaisseaux.

M. Hope (1), un des médecins anglais dont les travaux ont le plus contribué à éclairer la question qui nous occupe, institua des expériences sur des grenouilles, sur des lapins et principalement sur des ânes, dont le cœur était mis à nu et exploré par la vue, le toucher et Touïe ; il s'assura que les oreillettes se contractent les premières , sans bruit appréciable ; qu'aussitôt après , vient la contraction des ventricules qui coïncide avec le choc du cœur contre le thorax ; puis le repos. — Il constata aussi que le premier bruit est synchrone avec la contraction des ventricules, et le second avec leur dilatation. — Enfin , quant à l'explication des bruits , il admit d'abord (2) qu'ils sont produits tous deux par la collision des molécules du sang

(1) Traité des maladies du cœur et des gros vaisseaux é

(2) Op. cit,, i" édit., Londics, 1831.

HOPE. — CARSWELL. — ROUANET. 305

les unes contre les autres. Mais plus tard (1) cet observateur ayant étudié de nouveau et complètement ce sujet, adopta une opinion beaucoup moins exclusive. Il reconnut que les bruits du cœur sont d'origine complexe et résultent du concours de plusieurs circonstances. Le premier bruit serait déterminé : 1° par le bruit d'extension "des valvules mitrale et tricuspide; 2° par le bruit musculaire (muscular extension) que produit la tension brusque et soudaine des parois ventriculaires, au moment où la systole commence; 3° par le bruit rotatoire dû à la contraction fibrillaire des parois diamues, lequel prolongerait et peut-être renforcerait les bruits du cœur. Le second bruit dépendrait de la tension soudaine des valvules semi-lunaires, due au reflux des colonnes sanguines qui avaient été projetées dans l'aorte et l'artère pulmonaire.

M. Carswell (2) avait déjà soupçonné que le deuxième bruit pouvait être dû au choc en retour du sang contre les valvules sigmoïdes , lorsque M. Rouanet (3) proposa d'expliquer les deux bruits

(1) Même ouvrage, 3© édit, 1839, p. 50.

(2) Cette opinion avait été inspirée au savant anatomopathologisle, par Tobservation d'un cas d'anévrysme de l'aorte, dans lequel les deux bruits s'entendaient mieux sur la tumeur qu'à la région précordiale.

(3) Analyse des bruits du cœur; Thèses de Paris, 1832.

^06 THÉPRIË DES ?Pl}II^ pu GdïU^.

4i| cœuf ^ le îevi ^ps valvifles, et donii^ ^ çefte doctrine d'iagéjj^eij^ 4éve}ppp^i^put:^. ?( p^^ e^pèr}f^ip^§ floifl^feuses pi>m: appris, 4|t-il, que îQute mpipbr^fle p^ssa^it de Iq flacpi4ité ^ qf^e^ste^çipn SH^tp refiti; |ip spa qiil Y^fl^ s^Iqq |e^ p|rCQn§miçiB§. Sfi force est pjj raison 4e Pp!|§s qui d|stefld^pî 1^ î^exp^rane} 3oa ^cl^t avjgmenl^ ayficl§ ftpe^e pt VeiLtpnsibiliié ^^ p^m <JHi }? PQWpo^t

U iar^çii}f, v^pai§§fi^r, Te^t^n^iJ^lliié 4§ k ^nm-

hrapp repdènt le sqn pjus spqfd. te, corps ^\\çp\d p}j0 est attachée infli^p îf^^si l)e^i|conp sur J^^ (ju^- Utés dft SQU pr i^on épaisseur, sa mollesse, §op p}^gtipité, » fal^anjà ^a théorie r^pplication decps prpposifipns, M- Rouanet attribue le premier bruit aif ppprpcbemeiit €it ^ la tension subite çj^s ya}- Yule§ roitralp et tricuspide p^pdapt la systole yeptrjcul^re, et ^ ^w^^mçi ^ la tension bnisq^e des valvules sigmoïdes due au choc en retour des co- |pnnes sç^pg^ppe^, p^ suite de la réâctipp ^ql^orte pt f}p r^rtèrp pi|lp[ipnaire. « te pre^nipy prw\t eçt fort ; Il e§t pp RppQrt ^v^c Tépergie des yent^ipule§; il est p}u§ ^urd que le ^eppnd : les valvulp? qui le produisent sont plus larges, les parois qui le reçoivent pli|s ép^§^es. Le §ecpnd bruit e^t plus clair, parpp qup le^ vaivules sopt petites, plus minces et fixées à des parois plus sonore^ >> -r- Cette théorie du clqauement valvulaire est d'accord ^VPP 1^ rai^pnnpiji^ent, et Ips g^périences de

«OUANBT. rr PJOBRT. 3Q1

M. ïloifançt {\) seiQblpnj {^^ moinp ppur le secQui |)r|iif) en démontrer la yérjté.

^. piorry fit aussi des recherches e^périmep-

(1) « J'ai lié la portion de l'aorte qui se trouve au dessein de3 valvulpg sigmoïdps, a^tQ^^ 4'nq ti^be de verre dp prè^ d'un pouce de diamèj^re pi ^e dpux ou trois pouces de Ipugpeur, aboutissant ipfé)rieurement à une vessie p^^lepient fixée autour de lui ^t pleine ^'eau. La portion du tronc artériel supérieure aux valvulçç a été fixée à l'eittrémifé inférieure d'un secon4 fube de mèfpe diafp^tre et dç plus de quatre pieds de {lauteur, afin de pouvqlr compquspr, p^r l'éiéyation de la colonne liquide, les forces d'impulsion qui existent à l'état naturel, soit 4c la pfqrt 4u . sang, soit de la parf dp» îfrtères et ^es parties qui les ayoi- Miie^^t. Alors, saisissant Tappareil au i^iveau des valvules restées libres, et l'appUqqapt contre mes oreilles (|e m^nièrp qu'il n'en fût séparé que par les phalapges des ^oigts, j'imprimais, (de la main gauche, des coipprpssion§ ^uf^lteç à la vessie ; i'jmitais, ajitant qu'il m'étajt pfigsible, les batr temeots du cœur par la quantité de liqqifie qpe je faisais passer à chaque coup dans le tube supérieur, et par l'intermitt^çQ fl'actioQ que j'exerçais sur la vessie. A l'ipstant où a|eç dqlgt^y qui venaient d'imprimer une compression subite à )a vpssie, s'^çartaipnt pour laisser redesceudre le liquide, m^ çftpc très-i^jarqué venait frapper ippi^ oreilJjB j il se faisait enteufl>^e aussi SQuvent que je répétais la cqjjfipression de la vessie. Sa force était en rapport ayep la hauteur de l^ cqloni^p Uquide. Il était très-analpgu<ç au secQi|çl br^it du cçpur. 4e 4is analogue et non pas seQi-> blaMe» Per9pDue assurément ^^ coqiptera trouver ici uue re^n)))lance parfaite, pul^qpç jp^ conditions sont si différent^ : il manque la résonnance 4u thorax, la réai^uce vitale des tissus, la compressipn deaorgaups vpisipç. 4usfli

taies (1), et il en tira la concfusion que la cause principale des bruits du cœur sous le sternum était le passage du sang à travers cet organe, et non pas les mouvements du cœur contre le

le brqit que j'ai obtenu différait-il principalement du bruit normal en ce qu'il était moins brusque, moins frappé, par la raison que Tarière, facilement distendue par le liquide, diminuait Timpulsion de celui-ci sur les valvules. Cette laxité du vaisseau, sensible aux yeux et à la main, était encore plus apparente sur l'artère pulmonaire, qui fut soumise à la même expérience avec les mêmes résultats. »

(1) On introduisit la canule d'un clyso-pompe dans la veine cave inférieure, puis on ouvrit l'artère pulmonaire; un courant d'eau fut établi à travers le cœur droit, et le liquide passa largement par l'artère pulmonaire. En aus^ cultant alors sur le sternum, on entendit très-distinctement le passage du liquide, et le son qui en résulta avait beaucoup d*analogie, tantôt avec le bruit généralement attribué au ventricule, tantôt avec celui du souffle. H variait suivant Ténergie du coup de piston, et suivant des circonstances difficiles à apprécier. »

<c On mit ensuite à découvert une des veines pulmonaires, et l'on ouvrit l'aorte vers sa terminaison; le courant fut établi à travers les cavités gauches du cœur ; les bruits furent encore plus manifestes; leur analogie avec celui du cœur était parfaite. Cependant les caractères en variaient depuis le souiSe jusqu'au bruit sourd. »

Ces expériences furent répétées, après avoir détruit successivement les valvules sigmoîdes et les valvules mitrale et triglochine , et on entendit encore les mêmes bruits, mais toujours plus marqués à droite qu'à gauche, et plus forts dans les ventricules que sur les oreillettes. {Traité de diagn,, 1. 1, p. 129 et suiv.)

PIORRY. — PIÊDAGNEL. 309

Sternum; et que le jeu des valvules ne produisait pas les bruits, puisque ceux-ci avaient lieu quand elles étaient détruites. Il ajoutait f/oc. ar., p. 135): « S'il ne fallait pas renverser toute la théorie de risochronisme des contractions à droite et à gauche pour admettre cette explication, on serait tenté d'attribuer le bruit sourd aux contractions du cœur gauche et le bruit clair aux contractions du cœur droit ; ce qui expliquerait pourquoi on entend le bruit clair du cœur à droite et le bruit sourd à gauche. Toutefois , dans Fétat actuel de la science, on ne peut admettre l'explication précédente, parce qu'elle serait opposée à tout ce qu'on croit et à tout ce qu'on sait sur la succession des battements du cœur. »

Dans un autre endroit (toc. cit., p. 1/iO), M. PioiTy dit encore : « Pom* nous, le passage du sang dans le cœur, et notamment dans ses orifices; le frottement que détermine la colonne du sang contre les parois , ou celui qui a lieu entre les molécules de ce liquide épais, sont les causes des bruits normaux du cœur. Les valvules jouent un rôle dans ces phénomènes, mais à la manière des autres parties du cœur. Le bruit sourd s'entend à coup sûr pendant la systole du ventricule gauche. U y a encore des recherches à faire sur les causes du bruit clair, qui me paraît dépendre du passage du sang dans les cavités droites ; car c'est surtout

310 THÉORIÇ mS ÇflUITS pu CCEUR.

^ droite qu'on Fentend. (leste à savoir dans quelle partie de ces cavités ^ et dans quelle espèce de ipouvements ce bruit est produit »

Cette hypothèse sur la localisation de chacun des deux brviits du ccçur dans des cavités d*ordrç afférent , et que M. Piorry n'émettait qu'avec réserve, Jl. Pié^agnel Ta récemment souteque à )a Société de médecin^ des hôpitaux (1) : sç fondant svif ce fait que, dans des cas nombreux où il p'avait entendu, pendant Is^ vie, qu'un seul l|ruit, il a irouyé Tun de^ venÇqcqles occupé par un caillot sanguin (2), il a été conduit à penser que les pao^vements de contraction du cœur se faisaient alterpativement dans les cavités dq l'un et de l'autre côté de ce viscère , et s'enchaînaient de telle sort^ que la systole du ventricule gauche coïpci- ^t avec çelje de l'oreillette droite et vice vçrsq, et il conclut que le premier bruit est d^ à la contractio|i du ventricule aortique , et le deuxième à la systole d^i ventricule pulmonaire.

Ces idées n'ont été ^artag^es jusqu'à ce jour par^ucun physiplpgiste. La théorie de M. Rouanet,

(1) Union médicale, 11 décembre 1849, p. 688.

(2) Voulant reproduire artiflcielleoient le même phénomène, M. Piédagnel ^ fait pénétrer dans les vaisseaux des morceaux d'épongé préparée jusque dans les cavités 4roites flu cœur ; il en est résulté un b^ruit cardiaque uniqwe. Ubid.)

GARULE. — M AGENDIE. 3 i 1

au contraire , a trouvé de noiiibréat dfefetiâeurs: ^e a été adoptée successivement par MM. Billiûg (1) , ÎIlhoS (â) , Bért^rd (3) et Monnerd (li). D'autres auteurs l^ont admise comme vraie pour le second bruit seulement t tels soût MM. Guyol (5), et Carfile, qui attribuait à tort le premier bruit à l'irruption dû sâhg daiis lés artères pendant la systole, puisque ce bruit persiste àloriî même que le cœur se contracté à vide (6).

Malgré les raisons qiiî plaidaient ett fevfetir dé l'opinion de IVÉ. Iflouànet, malgré l'assentiment d'un grand nombre de médecins quî l'aVaient adt^ée en partie où en totaUté, M. Magendie, danâ un mébaoîre lu à ^Académie des sciences (7), tdpvoduissuit une théorie déjà émise dans son Précis élémentaire de 'physiologie (8), attribue les bmite à une double impulsion du cœur contre !ôs parois du thorax.

Selon ce célèbre pfeysioibgiste, le premiet bruit dépend du cboc de la pointé de cet oi^ane an moment de la contrafetioh vehtriculaire, et« lécàtlic-

(2) Thèses de la FacuUé de Paris, 1833, no 182, p. 10.

(3) JHct. deméd., 2«édit., t. viii, p. 199.

(4) Union médicale, 24 novembre 1849, p. 559.

(5) Thèses de la Faculté de Paris, juin 1834, ïlo iUS.

(6) roy.p. 347 et là 8« txpér., p. 360.

(7) Séances du 3 février et du il août 1834«

(8) %« édit., 1833, t II, p. 396 et buIv^

tère sourd de ce son paraît provenir de la masse considérable du corps choquant, et du peu d'élasticité du corps choqué. » — Le second bruit aurait pour cause Timpulsion de la face antérieure du cœur, au moment de la diastole ventrlculaire ; et, « si ce bruit est plus clair, cela tient sans doute à ce que la masse du corps choquant est peu considérable , et que le corps choqué est le sternum, qui est beaucoup plus sonore que la paroi latérale du thorax en grande partie musculaire. »

Ce qui confirme Fauteur dans cette théorie, c'est que , selon lui , « un cœur mis à nu dans le moment de sa plus grande énergie ne produit plus aucun bruit, si le sternum est enlevé ou simplement écarté. » Cette dernière expérience semble au premier abord d'un grand poids, et capable d'entraîner les convictions. Mais elle prouve seulement que si l'on vient à écarter le cœur des parois du thorax par un moyen mécanique, on n'entend plus les bruits du cœur; et cela n'a rien d'étonnant, puisqu'en écartant l'oreille de quelques pouces du thorax, on cesse également de les entendre, tandis que l'oreille appliquée immédiatement les distingue sans peine. Ils cessent d'être entendus en raison de la distance, mais ils ne cessent pas d'être produits. Pour que l'opinion de M. Magendie fût vraie , il faudrait que les bruits ne fussent plus perçus lorsque l'on ausculte en plaçant le stéthoscope sur