IV. ALTÉRATIONS DU RHTTmaE DES BRUITS DU COEUR

Les altérations du rhythme portent tantôt sur le nombre des battements dans un temps donné, autrement dit sur leur fréquence, tantôt sur leur ordre de succession, tantôt enfin, sur le nombre de bmits qui correspondent à chaque battement

\^ Fréquence.

» Le nombre des doubles bruits du coeur peut, dans l'état morbide, s'élever au-dessus de 80 par minute ou descendre au-dessous de GO, d'où résulte un mouvement plus rapide ou plus lent, sans altération de symétrie des battements successifs. La fréquence plus grande des battements se rencontre très-souvent, et elle se lie h de nombreuses conditions morbides du cœur ou des autres organes de Téconomic. Elle constitue un des prmcipaux éléments de la fièvre, et dans les pUegmasies, le degré de cette fréquence est généralement en rapport avec l'intensité, la gravité, l'étendue de la lésion, ou avec l'importance de l'organe affecté.

(0 Moniteur des Hôpitaux, t, ii, n- 9.

Elle accomi>agne également certains états de débilité générale et d'anémie dans lesquels le cœur se contracte plus souvent, comme pour chasser dans le système artériel une quantité suffisante de liquide sanguin. Mais, dans ces cas, il est rare de voir les battements aller au delà du chiffre de 160 par minute (sauf chez les enfants, où les pulsations montent parfois jusqu'à 170 ou 180) ; ce dernier terme n'est guère dépassé qu'à la période ultime des maladies, et cette extrême fréquence peut alors être' regardée comme un signe avant-çoureur de la mort.

On voit , au contraire, dans certaines affections du cœur, les battements tellement précipités, qu'ils ne donnent plus au doigt qui touche l'artère radiale^ que la sensation d'une espèce de frémissement, et que l'oreille ne par\'ient plus à les compter. Presque toujours alors, ils sont en même temps irréguliers et tumultueux.

La manifestation soudaine de cet ensemble de caractères, chez un malade dont les battements du cœur avaient présenté jusque-là une régularité parfaite, annoncerait la formation de concrétions sanguines dans l'organe central de la circulation. L*un de nous a eu l'occasion d'observer un individu chez lequel on avait noté une extrême dyspnée, et des phénomènes graves d'une maladie du cœur. Les bruits étaient précipités, au point de se répéter

180 à 190 rois par minute, en même temps qu'oo ne sentait plus au poignet qu'une sorte de frémissement. Un matin, on fut fort étonné de trouver une très-grande amélioration ; les bruits du cœur étaient réguliers; ils étaient tombés à 100, elle potlls de Tartère radiale était simultanément devenu large et régulier comme les battements cardiaques. N*est-on pas fondé à croire que, chez ce malade, il s'était formé dans un des ventricules ou dans l'une des oreillettes une concrétion sanguine qui a pu être dissoute, détachée des parois de la cavité, et entraînée par le torrent de la circulation ? S'il n'est pas facile de donner la démonstration directe des faits de ce genre, au moins sontils très-vraisemblables ; et Ton comprend qu'alors le ventricule ne pouvant recevoir et projeter dans les artères qu'une très-petite quantité de sang à là fois, multiplie ses efforts pour suppléer à cette insuffisance par le nombre de ses contractions.

La raison du ralentissement des battements cardiaques échappe le plus souvent à l'observateur ; quelquefois cependant cette diminution dans le nombre des doubles bruits est liée à une affection organique du cœur: Stokes (1) a rassemblé plusieurs observations de malades chez lesquels on

(1) Delà lenteur permanente du pouls {On permanent ily sîo'iP puise), Dubliîi quaterl y .tournai, août 1846, p. 73.

ALTÉRATIONS 0£ BHYTHME. 399

n'avait compté, pendant la vie, que 40, 30, 28 et même 25 pulsations par minute, et Ton put constater que, dans la plupart des cas, ce ralentissement permanent de la circulation coïncidait avec une altération de Torifice aortique (rétrécissement, induration des valvules); en outrç, chez quelquesuns de ces malades, il y ay^it rapioUiasemeiit uii dégénérescence graisseuse du coeur.

On sait aussi que, dans certaines maladies de Tencéphale, la circulation se ralentit notablement, et que les battements peuvent descendre à 40 par minute. Qn les voit, sous rinQuencede la digitale, diminuer encore davantage dn fréquence, et tomber à 30 et même plus bas. L'un de nous a ror cueilli à la Pitié Tobservation d'une jeune fille affectée d'angine de poitrine, et à laquelle on administrait depuis six jours ta pondre de digitale k h dose de di^ eentigr^qwes. Le septième jour, elle prit en lavement une décoction de digitale prescrite pour des fomentations sur la région du cœur ; le pouls et les battements qui la veille étaient à 60, descendirent Ji 25 ; dn reste, dans chaque battement, le petit silence avait , ^ peu dp cbose près, sa durée ordinaire : le grand silence était seul très-prolongé, M. Àndral a rapporté (1) dm% faits remarquait) Usomt^ Trôàlà 4« Vautcuitaiiom ti^ééiaie; 4àà. <l'A«4ral, t. m, p. ^.

/lOO PHÉNOMÈNES PATHOLOGlQUlîS DU CGEDR.

bles de ralentissement de la circulation : chez un malade, atteint probablement d'une affection de la moelle épinière, le cœur, pendant plusieurs jours de suite, ne battit plus que 20 fois par minute; chez un autre, qui présentait quelques signes de lésion organique du cœur, les battements descendirent jusqu'à 16, et chose singulière, Texércice au lieu d'accélérer les battements, les rendait plus rares.

2** Ordre de suocessîon.

Sous ce titre, nous rangeons les altérations de rhythme qui consistent dans un défaut de symétrie soit des battements entiers comparés entre eux , soit de leurs divers éléments.

Tantôt une série de battements rapides alterne avec une autre série de battements ralentis, et ces alternatives se reproduisent parfois avec une certaine régularité. Tantôt c'est un mélange de battements lents ou rapides sans mesure régulière, sans symétrie aucune.

Ailleurs on peut constater un battement ordinaire suivi chaque fois presque aussitôt d'un battement plus précipité, de sorte qu'il semblerait au premier abord qu'on entend quatre bruits : cette erreur est d'autant plus facile que le petit battement n'est pas toujours transmis jusqu'à l'artère radiale ; mais si l'on vient à toucher la carotide,

ALTÊRAHOMS DE RHYTHME. 401

on sent chaque fois deux pulsations successives tiès-rapprochées, ce qui indique évidemment deux contractions ventriculaires.

Un autre mode d'irrégularité dans Tordre de succession des battements, considérés dans leurs rapports réciproques , consiste en un temps d'arrêt, en une pausCy qui revient par intervalles, et dont la durée égale généralement celle d'un battement entier : c'est ce qu'on appelle intermittence. Ces arrêts se reproduisent avec une fréquence variable dans un temps donné, et souvent d'une manière assez régulière, après des séries intermédiaires d'un même nombre de battements: ils donnent nécessairement lieu à une intermittence dans les pulsations artérielles; mais le poiils n'est pas alors un guide toujours sûr qui apprenne avec exactitude ce qui se passe dans l'organe central de la circulation. En effet, il y a parfois, selon l'expression de Laennec, ime fcaisse intermittence^ dans laquelle le pouls manque; mais la cxmtraction du cœur se fait encore : seulement elle est plus ÊdMe, et ne communique pas d'impulsion sensible à l'artère radiale.

Ces diverses irrégularités, qui d'ailleurs peuvent se montrer combinées, se rattachent à des conditions morbides très-différentes : dans quelques circonstances, elles ne sont que l'indice d'une perturbation nerveuse de l'action du cœur ; dans d'au-

èi^ PHÊN0Miilf£9 PATfîOLCMÎIQlI^ DU CŒUR.

tm» «HrlQut qemi le# h^tteœents sont copfus i^ fomuUueuiç d'une manière permanente, elk^ ci«pendent de lésions mat^ieile^ parnu lQ$qiielle$ iç fétrédwmQat de l'orifioe outrai m une de» plus fréquentes.

M. Bouillaud »dn»et m^ autra espèce de imm interanktence ^ eonaistant m uoecontraçticm x»trkolaire qui se lait p(»ir aiw dire à vide. Je n» puis mieux, dit-il, comparer ce qui arrive ator» peur )e cœur qu'à ce q^ arriva au pî«id dans c? cpie FoB apffille u» fam p(ih Cette iuteroeûtt^iiC? est une aortd de f(m:i^ pas du coeur, et tient, jç crois, à ce que le ventricule gaiicbe, où on Yuhserve ofdinair^nent, n'ayant pu se remplir CC9I* venablemcpt de sai^ pendant la diasK^ (drcotiih tance asseï commune dani^ les caa d^ rétrécisse^ ment caBsidéruUederorificeauricuIo-ventricuiaire gauche), bat réeUement, ^non tcmt i^ i^t à Yidfi« du mnina sur une très-petitç mm^ de sang. »

H&smm a parlé encore d'une irrégularité dans laquelle « tantôt ta contraetm des $u'i^iUette§ semhie anticifier sur celle des yentriciiles, et l'^^rét^r au milieu de son développement (t HI,pt 58): tantôt cette dernière s^tie^ sur cède des oreillettes {Ibùl. p. 142), de sorte qu'au momeut où l'ûreaie eesae d'être aoutevée par la systote veutricidaûre, oASfinitQut ^cQup, au ii^u duclaqueintsnt de l'orfiMette, une nouvelle contraction 4^$ veu*

a[<t£b4tjqks m RHYiHHf;* bas

fort , après lequd k cœur repreod soo rbytbme fvécéd^^ '^ Mai$, cûnupe le remarque ^v^ juste^e M. Pouilkuâ, la tbéor^ des bruits du cœur de t^depueci b«(se sur iaquigll^ repose Tintorprét^^ tiûii de ces pbémuuèoes, o^quaut de so)id|té, (m peut ou dire autant de riuterprôtatiop qui I4 preud puur appui.

On conçoit que« dans ces d^sordies des battements cardiaques, la durée relative de leiirs éléu^euts soit 4ussi altérée; mais ces altéraUon4 se copfoudeut, se perdent, pour ainsi dire, avec celles qui troublent les battements entiers, ^1 est des cas, au contraire, où, sans qu'il y oit désordre dans les périodes ctwplètes couq)arées entre elles. TureiUe perçoit un cbongemeut dons la durée relative des silences et des bruits.

iM nu)dificatious de la durée lelative des sileu* ces portent babitue)lemeut sur le graud silepce; cela se comprend sans peine : puisque le second bruit du cœur est dû à la réaction de Tondée sanguine artérielle sur les volftdes sigmoïdes, lecboc ^n retour suit nécessairement de près la contraction ventrieulaire, ce qui ne permet pas que )^ pelH sjleuoe snit uotaUemeut pr olongfé.

Le raccour^ssemâut du ^i^l sHence, avec allongement du petit, a pour effet de convertir, en quelque sorte, le rbytbme du pcpur en une mesure

UOU PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES DU GCEUB.

à deux temps, et les bruits cardiaques ressemblent alors à ceux des oscillations d'un pendule.

D'autres fois le grand silence est aUongé, et celte prolongation paraît souvent tenir à une gêne plus ou moins considérable que le sang éprouve pour affluer dans les ventricules; elle pourrait faire soupçonner l'existence d'un rétrécissement auriciilo-ventriculaire. On l'observe aussi dans les cas où la circulation est très-ralentie , comme nous l'avons vu plus haut (p. 399). .

Les modifications de la durée rdative des bruits portent ordinairement sur le bruit systolique. C'est ainsi que le premier bruit est qudqudoîs prolongé au delà de sa durée normale, de manière à occuper plus du tiers d'un battement complet. Ce phénomène paraît dépendre d'une prolongation de la systole , qui reconnaît elle-même pour cause la difficulté qu'éprouvent les ventricules à se vider du sang contenu dans leur cavité; on l'observe dans certains cas d'hypertrophie avec rétrécissement des orifices artériels. — La prolongati(m du premier bruit et du grand sflence, avec affaiblissement ou extinction plus ou moins complète du second claquement serait (d'après M. Aran (1)) un signe à peu près certain d'adhérences complètes du péricarde au cœur.

(l) Àrchiv. gén, de méd,, 1844, t. iv, p. 484.

ALTÉRATIONS DE RHYTHME. /l05

Quant au deuxième bruit, on conçoit aisément, d'après Fexplication que nous avons donnée du mécanisme de sa production, qu'il ne saurait être ainsi prolongé (à moins qu'il ne soit remplacé par un bruit de soujQSe).

30 BfiTombre des bruits.

Un troisième genre d'altération de rhythme consiste dans une perversion du nombre des bruits qui correspondent à chaque mouvement complet du cœur. Cette perversion de nombre se montre sous différentes formes, qui ne se rencontrent pas toutes avec la même fréquence. Tantôt, en effet, on entend un seul bruit, tantôt, au contraire, l'oreille en perçoit trois et même quatre.

Quand on entend un seul bruit, cette anomalie peut provenir de ce que l'un des deux bruits normaux (et c'est presque toujpurs le second) est affaibli au point de cesser d'être distinct; mais elle dépend le plus souvent de ce que l'un des bruits (et c'est toujours le premier) est tellement prolongé, par suite de sa transformation en souffle ou autre bruit anormal, qu'il couvre le second et l'absorbe, pour ainsi dire (1). Ce phénomène

(1) Pour que l'inverse eût lieu, et que le premier bruit ne fût point entendu, il faudrait supposer au deuxième

406 PHÉNOMilNBS PATHOLOGIQUES DU COEUR.

peut être observé sans qu'il y ait acpélératioa notable des battements; mai§ on conçoit que si ces derniers sont très-fréquents, le secpqd bruit sera masqué plus facilement encore; ce qui le prouve, c'est que dans des faits semblables, on a pu distinguer nettement le double bruit du cœur, après avoir ralenti la circulation au moyen de la digitale. — Il est également possible, dans ces cas de bruit unique, de retrouver le claquemept double, en cxplorîmi; avec le stéthoscope toute la région précordiale; Qfl fmit alors presque toiyour§ par te percevoir, eu quelque point plus oii moins éloigné 4u lieu où le bruit unique est à son maximum.

Lorsqu'on entend trois brHit$^ c'est ordinairement le deuxième qui est répété, le triple bruit qui en résulte imite assez bien « le rhytbme d'uu n^rteauqui, après avoir frappé le (er, tombe sur l'enclume, rebondit, et retombe inuDobile- »

On a rencontré c^ phénomène dans des c^ de rétrécissement d'un des oriûcçs auriculo-ventriculaîres; et l'on conçoit que dans cette circonstance l'un des ventricules (le gauche, par exemple) , se vidant avec plus de lenteur que l'autre, le choc en retour de la colonne sanguine artérielle sur les valvules sigmoïdes se fasse dans l'aorte un peu

temps un souffle si prolongé, qu'il remplirait le grand silenoe, et que 4e pkia il couvrirait \» bruit ^stolique : l'ok)BervaticiA dànontre qu'U n'«n est jamais ainsi.

ALtÉBATIONS DE RHÎTHHÊ. 407

plus tardivement que dans l*artêre pulmonaire, et produise ainsi deux seconds bruits. Il en serait de même si, par inverse, les lésions occupaient le cœur droit

Un triple bruit ne pourrait-il pas se manifester, par m mécanisme semblable, s'il arrivait que l'un des deux ventricules, étant seul affecté de dilatation avec amincissement, mît plus de temps que Fautre k se vider, et que par suite, le jeu des valvules sigmoîdes dans chaque grosse artère fût successif au lieu d'être simultané ? — On peut encore rapprocher de ces cas un phénomèncf que nous avons assez fréquemment observé vers la fin de la péricardite, et qui consiste en une sorte de dédoublement du second bruit du cœur.

Dans des ch-constances plus rares, c'est Ife premier bruit qui est répété : on entend alors deux bruits sourds suivis d'un seul bruit clair , et le triple son qui en résulte imite, jusqu'à un certain point, le rappel du tambour. Ce dédoublement du premier bruit se concevrait en admettant que, sous rinfltience de telle ou telle condition pathologique, les ventricules pussent se contracter successivement l'un après l'autre. Il faudrait de plus que le bruit clair qui devrait suivre la première contraction ventriculaire se perdît dans le deuxième bruit systolique.

Chez certains malades, la contraction de Toreil-

i!*08 PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES DU CCEUU.

lette (aphone dans Tétat normal) a paru donner lieu à un claquement qui précédait le bruit ventriculaire. Mais ces cas de triple bruit sont exceptionnels, et Ton n*en conçoit la possibilité qu'avec une hypertrophie très-considérable de Foreillette; M. Charcelay en a rapporté un exemple (1). — Enfin, un triple bruit peut résulter de Taddition d*un soujDe aux bruits du cœur, soit quil les précède, soit qu*il les suive : -mais ce fait pathologique appartient plus spécialement à Thistoire des bruits anormaux.

Du reste, il ne faudrait pas prendre pour des exemples de triple bruit ces cas dans lesquels, sur deux rhythmes successifs, le second bruit serait une fois assez faible pour n'être pas entendu. L'exploration du pouls radial et mieux encore du pouls carotidien, empochera de commettre cette méprise en montrant qu'il y a effectivement deux révolutions du cœur.

La formation de quatre bruits pour un seul battement complet reconnaîtrait pareillement pour cause un défaut de synchronisme dans l'action des deux cœurs ; mais il faudrait alors que le jeu irré-

(1) Mémoire sur plusieurs cas remarquables de défaut de synchronisme des battements et des bruits des ventricules du cœur, dans les Archives gén. de méd,, 1838, t. lu, p. 393 ; obs. IV.

gulier des différentes parties de Toi^ane central de k circulation se fît de telle sorte que les bruits résultant de cette anomalie se succédassent sans se couvrir. MM. Pressât (1) et Charcelay (2) ont rapporté quelques observations qui semblent démontrer qu'il peut en être ainsi. Ce défaut de synchronisme sera reconnu (comme Fa fait remarquer M. Charcelay) si, au moment de certaines contractions ventriculaires , on ne constate pomt de pulsations carotidiennes ; il sera plus évident encore, dans les cas où existe un pouls veineux , si les pulsations de la jugulaire et celles des carotides, ordinairement synchrones, se font parfois isolément et d*une manière alternative.

Le plus souvent d'ailleurs ces bruits quadruples résultent aussi de la combinaison des bruits anormaux surajoutés aux bruits naturels. Nous avons vu des cas de ce genre, dans lesquels on entendait d'abord un bruit de souffle présystolique , puis le premier b|^t du cœur et un dédoiÂlement du deuxième. — ^11 faut du reste prendre garde de s'en laisser imposer par ces altérations du rhythme que nous avons mentionnées (p. 400), et dans lesquelles un battement fort est chaque foi3 suivi de près par un battement plus court et plus faible, de

(1) Thèses de Taris, 1837, no 441 , p. 114.

(2) loc. ctf., obs. 1,2,3.

610 PHÉNOMÈNES l>ATBOLÔGiQUES DU COEUR.

!$orte que de cet ensemble résulte une iinitatioA Jmrfaîte d'un bruit quadruple.

Quoique tes observatiofts de cette dertiièfè espèce de bruits multiples soient encore peu nombreuses, et que toutes n'aient pas eu le contrôle de Tautopsie, il résulte des faits connus jusqu'à ce jour qu'elle §e lie à des affections organiques du ccëtir, à des rétrécissements ou à dès insuffisances de ses ôi ifices.

Après avoir tracé le tableau des altérations de rhythme, ajoutons que ces anomalies diverses dés bruits du CdBUr sont tantôt isolées, et le diagnostic différentiel offre alors peu de difficultés; tantôt, au contraire, leur combinaison plus ou moins complexe rend les battements du cœur confus et tumultueux , de sorte que souvent il ti'est plus possible de distinguer à quel genre d'Irrégularité appartient le phénomène stéthôscopique.

Toutes ces espèces Ae perversion de rhytlUnc peuvent d'ailleurs être passagères ou permanentes, varier d'intensité ou pei-sistèr au même degré, être plus marquées dans lé cœur droit que dans le cœur gauche, et réciproquement.

Si nous les corisidérons d'une manière générale sous le rapport de leur signification morbide, nous dirons, pour compléter les indication* déjà signalées, que leur valeur sémiotique Varie beaucoup

selon leur degré, leur nature, selon les circooft* tances où elles se montrent, isqléea ou réunies, sdon leur permanence ou leur intermiision, et surtout selon leaj signes kcdui^ oujgénérau^ii concoinitants»

C'çst ainsi que les altérations de fréquence fournissent m diagnostic des indications bien vagues, lorsque les battements ne dépassent point h limite supérieure de 150 ou la limite inférieure de ftO par nrôute. Si, cbe» Fadulte, dans une affection autre qu'une lésion ot^anique du cœur, leur nombre montp k plus de 15Q, ils annoncent sou-, vent une mort prochaine , comme nous Vavons indiqué plus haut. L'élévation soudaine des battements à 180, à 200, dans le cours d'une maladie du cœur pourrait quelquefois faire soupçonner la formation de concrétions fîbrineuses polypiformes.

Ainsi encore les perversions de rhythme auront peu de valeur si elles sont passagères, si elles surviennent après Faction évidente d'une cause capable de troubler les battements,^ si surtout elles son^ isolées, et ne coïncident point avec d'autres signes d'affections du cœur; eBes peuvent, dans ce cas, se rencontrer chez des individus dont l'appareil circulatoire central est exempt de toute lésion matérielle, et tenir uniquement à une disposition anormale du système nerveux {palpitations nerveuses), — Sout-ejles au contraire permanentes, exislent-

&12 PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES hV CŒUR.

elles indépendamment de toute cause extérieure ou physiologique, sont-elles combinées [dusieurs à la fois, et accompagnées d'autres symptômes de lésion organique du cœur (cyanose, (edème des extrémités, etc.)» elles acquièrent alors une importance beaucoup plus grande au point de vue du diagnostic et du pronostic; elles sont l'indice de lésions matérielles assez nombreuses, parmi lesquelles nous avons signalé les adhérences morbides du cœur avec le péricarde , lés hypertrophies, les dilatations avec amincissement, certaines maladies des valvules, et, en première ligne, les rétrécissements des orifices.