VI. BRUITS ANORMAUX DU COEUR

On comprend sous ce nom des bruits particuliers, dont il n'existe aucune trace dans Tétat physiologique, et qui ^ mêlent aux deux bruits du cœur ou les remplacent.

Ces bruits anormaux se partagent naturellement en deux groupes ; 1** ceux qui se produisent àaaos les cavités mêmes du cœur ; 2*" ceux qui se forment en dehors de Torgane, dans le péricarde. Les premiers ont été désignés par le terme générique de bruits de souffle, et les seconds par celui de bruits de frottement (1).

(1) Quelques auteurs les confondent tous sous le nom de Iruits de frottement, réservant la dénomination de frottements périphériques pour ceux qui se passent en dehors du cœur.

BRUITS. ANOIMAIJX OU GCEUR.

Il" ' » I

1^ #«tire t Braiti de souffle.

Les bruits compris dans ce groupe sont de piusiettrs espèces : taatôt c'est bu vériuble souffle^ gàiéraleineot doux à Toreilie, que Ton ëésigne spécialement sobs le nom de souffle {mijffle doux); tantôt c*est un bruit plus rude, qui imite jusqu'à un certain point celui de la râpe ou de la lime à fc>û ; tantôt encore le bruit est plus aigu, et il ressemble à celui de la scw. Dans d'antres drcons* tances, le hrmi anormal a qn^que chose de ao* nore, de musicais et il n*est pas sans analogie, soit avec un cri plus ou moins aigu, soit avec un sifflement, un piaulentem^ etc. dont ks intonations sont variées.

Ces bruits divers «ffrent d'aiÙeurs de nombreux ses différences sous le rapport de leur intensité €t de leur durée. ^ Ib précèdent, accompagnent» suivent ou remplacent les bruits du cœur, soit ttn seul, soit tous les deux. — Quelquefois ils sont permanents ; d'autres fois on ne les entend que par intervalles. — De plus ils n'ont pas tous la même fréquence, et leur signification patbologiqiîts n'est pas également bita détetniinée.

A. Bruit de sottfflê.

Synonymie. ~Bnif> de souffle, souffle doux. Caractères. — Le brait de souffle est sans contre^

020 BBUITS ANORMAUX DU OCKUR.

dit, de tous les sons anormaux, celui qu'on rencontre le plus fréquemment; son nom même le peint avec la plus parfaite exactitude. — D'une intensité Yariable, il est tantôt à peine marqué, tantôt très-énergique: ici, c'est un murmure doux à Toreille, là un souffle un peu plus rude. — Qndquefois borné à une petite étendue de la région précordiale, il se fait d'autres fois entendre dans une espace plus considérable, et il est perçu jusqu'à la partie inférieure du sternum , dans la région é{Hgastrique, ou bien vers les riions supérieures gauches de la poitrine, et se propage jusque dans les carotides. *» U remplace beaucoup plus fréquemment le premier bruit que le second ; rarement double, il est plus souvent unique, et alors il peut être ou très-court, ou tellement prolongé qu'il couvre les deux bruits du cœur. — Permanent ou intermittent, on le trouve à chaque exploration, ou bien il ne se produit que par intervalles.— Parfois son début est brusque , et le bruit a dès le principe une certaine intensité : sa marche peut, au contraire, être lente et progressive. — Tantôt il existe seul, et tantôt il est accompagné d'un bruit de souffle dans les artères éloignées du cœur.

Toutes ces différences sont essentielles à connaître, si l'on veut déterminer exactement la valeur sémiotique du bruit de souffle ; car du seul

BRUIT DE SOUFFLE. k2\

£»t de son existence on ne saurait tirer aucune condusion décisive ; comme il peut être l'expression de conditions morbides très-nombreuses, il n'offre par lui-même que des indications assez vagues; mais l'étude attentive des différences que nous avons signalées apprendra souvent quelle est, au milieu de toutes les lésions qui peuvent lui donner naissance, la véritable cause du phénomène.

Cause physique.'^ Le bruit de souffle est généralement attribué à un excès dans le frottement du sang contre les parois des cavités que ce fluide parcourt Mais comme M. le D' Martin-Solon (1) le faisait remarquer dès l'année 1832, cet excès de frottement peut dépendre de circonstances nombreuses et diverses. Le plus souvent il est dû à des obstacles que le sang rencontre sur son passage, comme on l'observe dans les rétrécissements des orifices, dans les insufiSsances valvulaires, dans les cas de concrétions fibrineuses des cavités du cœur, etc. Le mécanisme du bruit anormal est fadle à concevoir pour les rétrécissements, alors que la colonne de liquide est comme pressée par les bords de l'orifice rétréci ; et l'intensité du

(1) Voyez le mémoire où cet excellent observateur appréciait avec sagacité les causes des bruits anormaux du cœur, à une époque où cette question était encore fort obscure. (Journal hebdomadaire de méd,, t. ix,p- 447.)

ae

Û22 BRUITS AKORMAtJX DO CŒUR.

souffle est, comme le degré du frottement, eti raison de l*étroitesse de Touverturie et des aspétités pJus rugueuses de son contour inégal. Le mode de production du frottement, et par conséquent du bruit anormal, est à peu près le même pour les irtsufltsanccs , puisqu'une insuffisance n*est pas autre chose, à vrai dire, qu'un rétrécissement placé cû sens inverse pât- i*apport au courant dû liquide. Le frottement est encore évident pour te cas de concrétions fibrineuses qui, dêpoSêies sur les parois et l5urtout.au voisinage des orifices dti cœur, brisent la colonne satignine h son passage. — Dans la péricardite le souffle peut retotihaître pour cause des dépôts pseudo-membratieut dus à une endocardite concomitante ; mais cette cttmttlicâtion n'existe paS toujours, et il est possible alors de Se rendre raison du phètiomênepâr la compr»sion du cœur, ou tnieux encore pat celle dëS gttiS troncs artériels renfermés dans le péricarde. Cette dernière explication est là seule qui Convienne pour le souffle qu*oii observerait dans Thydropéricarde âbottdantx On comprend en effet qu'il puisse y avoir un excès de fï-ôttement du sang contre les t)arois de ces Vâisseâut comprimés par un épatichement copieux; ce qui tend à prouver qu'il en est ainsi^ c'est qu'il n'est pas rare de constater le bruit de souffle quand le malade est dans le déca* bitus dorsal, tandis que te phénomène diminua

notaMemeatw oegse même, dans la position assise. — Il y aura de même frottement en excès et par suite bruit de soufHe, si T^randissement des cavités du cœur a amené une disproportion entre I9 qufmtjté considérable du sang projeté à chaïque cpntractiQU ventriculaife et Vétroitesse relative des ouvertures artérielles.-^ ^Eufin le souffle pourra se produire toutes les fois qu'il existera, n'importe e^ quel point des cavités cardiaques et surtout des veptricule^t npe induratiou, une saillie, capables 4e brider le flot saoguift laucé par la systole iFeutficulaire.

Mais peut-on expliquer tou^ lesf bruits 4e souffle par l'existence ô'uu de ces obstacles? y a-t-ilua rapport constant CQtre ces altérations matérielles et le phéi^omènestéthoscopique? Eu d'autres termes, toutes les fois qu'il y aura une des lésions précédentes, eutendra-t-on du souffle, et devrat-on, de l'existence du bruit anormal, conclure tou' jours à celle d'une cause matérielle de frottement? Ni l'une ni l'autre de ces propositions n'est absoluuient vraie : car il n'est pas rare de constater après la mort une des altérations précitées , dans des cas où le souffle avait manqué pendant la vie ; et souvent aussi Fauscultation révèle des bruits de souffle manifestes, sans qu'à l'autopsie on retrouve aucune 4e ces lésions physiques.

Ou. se ren4ra compte aisément deces contradic-

h2U RRUITS ANORMAUX DU GCEUR.

lions apparentes, pour peu qu'on veuille réfléchir aux conditions diverses qui concourent à l'accomplissement de la circulation. En effet, dans le jeu du cœur ne voyons-nous pas trois éléments qui méritent d'être pris en considération, savoir l'instrument lui-même, le fluide qui le parcourt, et la force qui met en action la machine ; que si l'un ou l'autre de ces éléments vient à se troubler, il en résultera un désordre qui pourra se traduire par du bruit de souffle? C'est ainsi que ce bniît anormal se rencontre, indépendamment de toute lésimi matérielle du cœur, dans des cas où le sang présente une altération dont les caractères sont aujourd'hui bien connus, comme dans la chlorose, dans l'anémie: à la vérité, le mécanisme de sa production est alors très-difficile à expliquer ; on le retrouve même dans d'autres cas où son existence ne saurait être rattachée d'une manière certaine ni à une lésion matérielle de l'instrument, ni à une altération du fluide, dans l'hypochondrie, par exemple, et dans l'hystérie, et l'on a été conduit, à défaut d'autre interprétation plus rationnelle, à l'attribuer à un trouble dans l'action nerveuse du centre circulatoire.

Maintenant ce que nous disions à propos des lésions matérielles, nous le répéterons pour ces altérations du sang et de la force nerveuse du cœur: ces deux derniers éléments ne donnent pas

non plus lieu, toujours et nécessairement, à un bruit de souffle. C'est ainsi qu'un excès d'énerçie qui ne suffit pas à lui seul pour faire naître un souffle chez un individu dont le cœur et toute Téconomle sont dans des conditions physiologiques, pourra le déterminer chez un sujet dont le cœur ou la santé générale sont dans des conditions morbides, et il agira comme cause déterminante, se surajoutant à une cause prédisposante. — Le souffle exigera donc, pour se produire, soit la réunion de phisieurs conditions pathologiques (lésion matérielle de Toi^ane, altération physique du liquide, trouble dans le jeu de la machine), soit une condition unique, mais portée à un haut degré; le bruit morbide ne se manifestera point, si, parmi ces trois éléments susceptibles de le déterminer, une des lésions est isolée, peu tranchée; il n'aura même pas lieu, malgré la combinaison de deux ou de trois lésions, si elles sont peu marquées, tandis qu'au contraire il se montrera, lors même qu'un élément agirait seul, pourvu toutefois que l'altération soit très-prononcée, et à plus forte raison quand, par la réunion d'altérations complexes portées à un haut degré, plusieurs éléments concourront plus sûrement à la manifestation du phénomène.

Signification pathologique. — Quel que soit d'ailleurs le mécanisme des bruits anormaux et du

W6 BRUITS ANORMAUX Ï>U CCEUR.

souffle en particulier, résumons les maladies où il peut se produire. Elles se rangent, suivant les divers éléments de trouble que nous avons adnais, eu trois catégorie^, dont la première est bien tranchée, dont la seconde est encore assez distincte, et dont la troisième* plus arbitraire, peut cependant être conservée jusqu'à ce que les faits qu'elle coçaprend aient reçu une explication plus satisfaisante.

Dans la première classe, nous trouvons des maladies avçc Usions matérielles du cçw: rétrécissement des orifices, soit congénital, soit accidentel et consécutif à Finduration et à Tépai^s^nent des valvules ; — inflammation de la menirane interne du cœur, avec dépôts pseudo-memhraneux à sa surface ; concrétions fibrineuses, végétations, tuQieiirs diverses disposées» de nianière \ faire obstacle au passage du sang; —gonflement et épaississement des valyules, pay suite desquels ces voiles membraneux, roides et sans souplesse, se ferment incomplètement et ne peuvent plus s'opposer au mouvement rétrograde des colonnes sanguines;— adhérences anormales des valvules aux parois ventriculaires ou artérielles; déchirures, perforation, destruction ou absence congénitale d'une ou de plusieurs de ces valvules ; rupture de leurs tendons ou de leurs colonnes musculaires, et de là, même insuffisame; -^ dilatation de^ on-

PaUXT DE SOUFFLE. U21

ÛK» ai^riculo-veiitriculaires consécutive à T^^randissement des cavités, ou de l'orifice aortique par suite des anévrysmes de l'aorte, dilatation cpû permet eacco-e le reflux du sang; — caillots sanguins iùmé9^ dans les ventricules, ulcérations 4e leur s^rfeee interne, concrétions développées dans leurs parois et faisant saillie dans leur cavité ; — hypertrophie simple avec dilauitio^ ventriculaire ; — conununication anormale des yentricules ^^oit et gauche;— épanchewents un peu considéraWç» danis le péricarde.

jLa deuxiènie classe des divers états morbides Q^ des bruits de souffle peuvent s^ manifester ^ la région précordiale, comprend des maladies avec altération du sang^ comme on l'observe dans la chlorose, dans l'anémie consécutive à des hémorrbagies abondantes, da^s certaines €acbei4«? qui ont porté à réconomie une atteinte prolonda, et peut-être aussi dans la j^éthore sanguine.

Enfin Oïl trouve, dans Ja dernière divisipiï, des maladie^ avec désordre dam tactiou mrveuse qui préside au jeu du cœurz ce sont tantôt des affections générales comme l'hypochondrie, l'hystérie {taçnneç), t^tôt ^es l&^ions locales, désignées sous te n<»u de névroses du cœur (jiatpitor fions nerveuses). On doit se demander d'ailleurs si, dans ces cas, le trouble de Tinnervation est la seule cause du bruit de souffle, et s'il n'y aurait

/i28 BRUITS ANORMAUX DU CŒUR.

pas, le plus souvent, coïncidence d*une altératioik du sang.

A quelle catégorie faut -il rattacher ces bruits de 80ufl9e qu'on a parfois constatés à la région précordiale , durant des accès de fièvre intermittente, dans la grossesse, après Taccouchement (i), enfin dans le cours de quelques affections fébriles? Ceux qu'on entend si souvent dans le rhumatisme articulaire, trouvent une explication facile dans l'existence d'une endocardite concomitante; mais sitôt que dans le cours d'une maladie fébrile, aiguë, on percevra un bruit de souffle à la région du cœur, sera-t-on en droit de prononcer qu'il y a phlegmasie de l'endocarde, sans avoir constaté la présence ou l'absence simultanée

(1) M. le docteur Jacquemler {Thèses de la Faculté de Paris, 1S37, no 446), a publié de curieuses recherches sur ce sujet : sur 267 femmes enceintes, chez lesquelles il a pratiqué Tauscultation de la région précordiale, et qui ne présentaient d'ailleurs aucun signe, ni de maladie générale, ni de lésion organique du cœur, il a constaté 62 fois une altération des bruits par des souffles ; chez 130 accouchées, il ne trouva plus que 23 fois le même phénomène stéthoscopique, et 2 fols seulement chez 71 jeunes femmes dont la santé paraissait excellente, de sorte que, d'après ces calculs, la proportion des souffles (jamais il n'entendit de bruit musicaux, de râpe, de scie, etc.) serait aux bruits normaux du cœur, de 1 sur 4 à peu près dans la grossesse, de t sur 6 après l'accouchement, et de 1 sur 35 dans l'état de santé.

d*aatres signes rationnels ou sensibles de cette inflammation ? Nons ne le pensons pas , et notre opinion repose sur plusieurs faits de rhumatisme dans lesquels Tautopsie n*a point révélé de lésions capables de rendre raison du bruit anormal observé pendant la vie. Ce serait donc s'exposer à plus d'une erreur que de conclure toujours de Texistence seule d'un souffle cardiaque à Texistence d'une endocardite, surtout si le souffle n'accompagne que le premier bruit du cœur. Il en serait autrement, si le bruit anormal avait, comme nous le verrons plus bas, des caractères particuliers de rudesse ou de coïncidence avec les deux bruits et surtout avec le second, et si l'on notait simultanément d'autres signes de phlegmasie de l'endocarde. Diagnostic raisonne. — Que si le bruit de souffle peut se montrer dans des affections tellement nombreuses et entièrement différentes, comment £era-t-on pour en déterminer la valeur exacte? Comment décidera-t-on s'il faut le rattadier à l'existence d'une lésion matérielle du cœur, ou s'il dépend, soit d'une altération du sang, soit de quelque autre cause? Plusieurs considérations doivent ici être invoquées tour à tour, soit isolément, soit simultanément ; tels sont le timbre du bruit de souffle, le temps où il se montre, sa persistance, sa marche, et enfin l'étude comparative des phénomènes concomitants.

Le bruit de souffle qui se lie à une Umn oi^ nique des valvules est quelquefois doui( à roreiÛe^ conune ou Tobserve dans les cas de simple insuffiii^ce; mais plus souveut encore il est plus rude et se rapproche des bruits de r^, de liuie, etç-, Il en est tout autremwt pour les souffles indépendxaUs d'une lésion valvulaire, cew par ej^ewpk qui sont U conséquence d*uae altération du liquide sanguia : les bruits îiponpaux ne sont jamais alor^ que des souffles, très-doux, et si, par hasard, ils touchent presque îm bruit de râpe, par suite d'une augmeutatiou dans leur intensité, ce n'e$t que par exception et, mon^euta^ément : ils reprei)neut bientôt leur yéritable caractère qui est de clonner i Toreille la seusation d*un très-léger frottement

Si déj^ il est posible d'avoir une certaine idée de la valeur du souffle d'après son timbre, ou retire un avantage plus grand pour le diagnostic, de l'exaipeu du temp^ auquel le bruit anormal correspond. En effet, nous croyons pouvoir ériger en loi ce fait qi^e les souffles du cœur indépendams dtvm lésion orgcmque, sont toujours liés au premier bruit et jamais au second. Ceux au contraire qui sont dus i une altération matérielle, peuvent accompa* gner indifféremment Tun ou l'autre bruit du cœur et quelquefois tous deux simultanément II suit de là que la coïncidence d'un souffle avec le premier

BRÛrr DE SOUFFLE. 631

bruit, d psn éè valeur sémiotiqtie, et tte éànrmt, à eUe seule , i^rvir è (Mbguostiquer la Uâture de la indladie. Un douMeisoufile accompaguant ou remplaçant à la foiâ Tua et l'autre bruit du cœur, est au cotitraife Un signe certain de lésion matéri(^le (paribfe aussi compliquée d'une altération du sang); enfin le souffle qui se lie exclusivement au second lin^ révèle d'une manière indul^table une iésfoà lAi^ftiiqne, consistant presque ^ujours dans une ^sttffiBanoe des vidvnles aortiques.

La dM*êB du «ouffle , sa perdstaneé m son inUKt^ TURtenee sont j)bur le dh^ostic un ornent de l^lns : la permanence des bruits pendant des mois on ées années annonce plutôt une maladie de nbtt% pt'émièi^ classe, fet rintermittettiîe du phénomène 9e tië de préférence ant alfettitos comprises dans tes fttttres catégories.

Les bruits de souffle sans altératifons oi^àni^S, et cenx qui révèlent ces altérations, diffèrent few?fl#« par leur marche : les uns conservent baWtue!teûM5rtt leur taractère doux, quelles que soient leurs modifieàdotts d'intensité; les autres, au contraitiôi subissent avec le temps et I mesure que les lésions des orifices deviennent p\m graves et plus profbndos, des transformations graduelles : leur carâctèï* tmt devient de pltts en plus rude, et souvent le soufflé finit par foire place aux bruits anormaux tle râpe, de lime.

632 BRUITS ANOBMAUX DU CCEUR.

Enfin Fétude des phénomènes concomitants est extrêmement importante , si Ton ?eut établir son jugement sur des bases solides. Dans les lésions matérielles , en effet , le souffle cardiaque est fréquemment accompagné d'un ensemble de symptômes locaux et généraux caractéristique d*une affection organique du cœur, tels que la matité précorcUale, le frémissement cataire, Faltération de rhythme des battements du cœur et du pouls, et un œdème proncmcé des extrémités inférieures. Dans la chlorose ou l'anémie, au contraire, la (dupart de ces pbénomènes manquent ou ne se pré- ^esïteni qu'isolément et d'une manière passagère et peu intense. En outre, le souffle cardiaque, signe de lésions matérielles, peut être très-prononcé sans coexistence de souffle sur le trajet des carotides ; tandis que, dans les altérations du sang, il n'y a jamais de souffle un peu marqué au cœur sans qu'il n'y ait aussi des souffles variés dans les vaisseaux du cqu.

Ainsi le timbre doux du bruit anormal, sa liaistm avec le premier bruit du cœur exclusivement, son intermittence ou son peu de durée, et l'absence d'un certain nombre de phénomènes graves, teb sont, en résumé, les caractères du souffle qui est indépendant d'une lésion organique du centre circulatoire ; tandis que le souffle indicateur (tune lésion valvuiaire a des caractères opposés de ru-

desse» de coîncideace avec les deux bruhs ou avec le second seulement, de permanence et de coexistence avec une réunicm d'autres conditions morbides. Il est inutile d'ajouter que la combinaison de ces caractères, déjà importants par eux-mêmes, augmentera de beaucoup leur valeur.

Mais ce n'est point assez d'avoir décidé que le soufSe appartient à une des maladies de notre premier groupe : fl faut tâcher de savoir quelle est , dans </è grand nombre d'affections, celle dont il est l'expression symptomatique.

La diminuti(m notaUe ou la disparition, par la pontion verticale, d'un souffle manifeste dans la positiim horizontale, serait une raison de plus pour priser qu'il se lie à un épanchement du péricarde ; et cette probabilité se changerait en certitude s*il se joignait au bruit anormal une voussure à la të^im précordiale, une diminution dans le choc, et une matité étendue, avec affaiblissement et éloignenaent des bruits du cœur. — L'augmentation d'intensité des bruits et de l'impulsion, coïncidant avec une matité plus considérable, annoncerait {dutôt une hypertrophie avec dilatation. — La manifestation subite du souffle, surtout dans le cours d'une maladie du cœur, avec petitesse du pouls artériel, pourrait faire soupçonner la formation d'une concrédon sanguine polypiforme.

Quant aux autres lésions comprises dans notre

kZk BRUITS AJSiQf^UAJJK W ICOEUR.

Df-epj^e c^té%(^, eDies içonstjtm^ pQur la f^p^rt, dqix gemes : les rctrécis^ments ef (es a«suffi^ances. |ci uouB ^ivpi^y au poiiU da vuis 4m fliagfiostic, trojs gu^st|pi^s ^ résoudre: Un))ruijt|ie spfiflle iijdicateuj- 4'"**^ }é$iou prgau|^ife é^aot perçu à la rég^Qa du cœur, y a-t-il rétfécissem^snX puipsu^Ssauce? 4 qi^l Ofii^c^ siège la lés^pa^Dans q|iel côté du cœur?

piusiei^s çopsidératîoas dev^oot c(H)courir s| }^ s^lption <ie ce problèuve : l** ce|ie 4u t^^^f^ mV¥^ le bruit appartient ; 2"" cel|e du poiqt précis qù i{ a son max^Dum d'i^tepsité, et 3" celle de six eirpf)i|Scrip^Qfi à la r^ou di| ccpur, pu ^ sa pfppa- ^ffQQ d^ns Iqs aifèr^r

l"" Afin 4e siu^lilier U qn^OA, DQf|$ pii^oserpus d'^orfl que jp sou% i»^ WQUe. Jl pourra, guaot ^u t^n^ffg, ç^j^fifi^r ^^ te pre»i^f bruit^ le pirécé^er pu |e fifiyr^, ^cc^ipp^goer led^eufièpie br]ij|t pu yenir i|ijj^di<^m£ut a^èç.— Poitf* ^ f eA4^je un compte exac;; 4e sa valei^r, 4^is c^ c^^ il ^t bon de se r^/^ntpr les ac);(es gi4 ^'am^oupUssen}: à chaq^ de çfis ifis^ts. 4- Si le souiO^e coïncide avec le premier bruit, il a lieu a^ ipoi»e}U de la çystole ventiicul^e. A ce moment^ le saJi^g, pmprifl^é de tou§ côtés par les p^rojs des vçptficule§, ^(Ai, d'yne part, s'échapper libfemei^à travers les orifices artérjiels, et de Fautre, être arrêté au nivi^ji des ouvertures auriculo-ventnculaires.

BRurr dIe souffle. ^35

a tes ans sont rétrécis, où sl leà autres, incomplètement fermées, permettent le reflux des cdonnes sanguines, il y dura des cohditiofts capables de produire un bruit de sduffle systolique : un souffle au premier bruit du cœar indiquera donc un rétrécissement des orifices artériels ou une insuffisance aui*iculo-ventrieuiaire.

11 ù'est pas rai-e cependant de rencontrer âa^ msdades qtiî présentent un souffle an premier bruit, et chët lesquels ofl ttthive S Fautopsie un rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche. On se rendra compte de ce fait, éii appatrencè contradictoire, si YbtL veut bien sfe rappeler cctoi)ien sont variable* les formes du rétrécissement de^ orifices ; tantM il occupe urii^ement letrr potn-toitr, sans lésion valvulaire ; tantôt ( et ce cas est assez comrtitm ) il provient d'une aïtératidh de là ialvàlè mîtrale : celfe-cî, indurée, 'épaissie, disposée en entonnoir, dont l'extrémité tentrîèuSaîi^e est rétrécîe , représefate en même temps, etparlamêirie raison, une espèce de cylindre toojotars béant , qui permet le refliit dtf sang dans les oreillette^ au tnoàfîettt de la c6ritractîotf ventrîctilaife. 0aiûs ce cas , il est naturel d'attribtièr le souffle systolique à l'insuffisance mitrâle concomitante, tfile preuve de la réalité de ce fak, c'est ^e Tinsiiffisancc, alors qu'elle est simple, et, par exemple, produite uniquement par uiïe adhérence de ta vaJtuIeaux parois ventriculaires.

s*aimoiice par un bruit auonnal au premier temps.

Remarquons, du reste, que, même à défaut de cette disposition cylindrique qui permet le reflux, on constate souvent sur les valvules (outre le rétrécissement auriculo-ventriculaire) des indurations, des aspérités qui sufiisent pour expliquer la coïncidence du souffle avec le premier temps, puisque, sous Tinfluence de l'énergique contraction des ventricules, le sang frotte nécessairement avec bruit sur ces rugosités.

B. Le souffle de la systole se continue souvent après le premier huit et en prolonge la durée habituelle, sans acquérir par ce seul fait une signification particulière : on conçoit cette prolongatk» dans les cas de rétrécissement des orifices artériels, puisque le sang doit mettre alors un temps plus long à traverser ces ouvertures.

C. Le souffle précède-t-il le premier bruit du cœur , il a lieu immédiatement avant la systole ventriculaire, c'est-à-dire au moment de la contrac-^ tion de l'oreillette. Cette contraction a pour effet de lancer dans les ventricules un flot de sang qui achève de les remplir. Or, si l'orifice auriculoventriculaire est rétréci, il y aura excès de frottement qui pourra se traduire par un souffle ; le frottement sera d'autant plus fort, et le souffle se produira d'autant plus sûrement, que l'oreillette

hypertrophiée lancera ce dernier jet a?ec plus d'énei^e. Déjà, depuis plusieurs années, nous avions entrevu h possibilité d'un bruit anormal présyst(h ligue dépendant d'un rétrécissement de Torifice auriculo-ventriculaire; plus d'une fois nous avions constaté l'existence d'un souffle qui précédait le premier temps; mais le contrôle de l'anatomie pathologique manquait à notre observation. Ce fail, M. Fauvel l'a établi positivement (1). En conséquence, un souffle précédant le premier bruit sera un signe de rétrécissement auriculo-ventricu^ Imre (2).

(1) Sur les signes stéthoscopiques du rétrécisseme^U de Vorifice auriculo-ventriculaire gauche du cœur, dans Arch, gén. de méd., janvier 1843.

(2) Notons, dans un but pratique, et pour rendre raison de quelques dissidences apparentes plutôt que réelles entre les observateurs, que les trois variétés de souffle distinguées ici, sont toutes, pour M. Beau, des souffles au premier temps. En effet M. Beau fait commencer ce qu'il appeUe le premier temps avec la contraction des oreillettes et avant le premier bruit, de nianière à y comprendre la systole auriculaire, la diastole des ventricules, le choc de ces derniers^ la systole et la diastole des gros vaisseaux. 11 résulte de là qu'un bruit anormal qui précède immédiatement le choc (ou, selon nous, la contraction) des ventricules, de même que celui qui accompagne ou suit immédiatement le premier bruit, sont tous, pour cet observateur (comme nous venons de le dire), des bruits anormaux au premier temps ; et il s'ensuit qu'un souffle

ti'âS BRUITS ANOBlSlADX bV CCEUR.

D. tèbfùît anormal ^ein()Iaôe-t-fl, au contraire, le second bruit du cœur, il a Keu au momené dh h diastole. Dans ce ïnoment, le sang doit affluer fibretàent des Oi-eîlîettes dans (es ventrièales , ^ traders les i^ules mftraSe et trîcuspidè, tandis qtfe lés ccîonnes èarignines, lancées p^t U contractîoii des Tcntrfcules dans l*aùtte et dans Tartèfe pnlûtfonalre, doivent être ari-êtécs dans lettf cours rétrograde par Tocclusion des talmfessiginoïdes. Or, si

au prefnier temps peut, avec cette manière de voir, signifier tout aussi bien un rétrécissement de l'oriflce nritràl qu'un rétrécissement aortique , et alors c'est seulement par la considération du siège du bruit que le doute sera levé.

On voit donc rîflconvénienl de cette expression vague de (emp^y pour spécifier les coïncideùces du souÈTe; et nou^ pensôris ^u'il est préférable de les déterminer en cherchant à ëlabîlr sî le souffle j^récède, accompagne ou suit le pteinfer bruft normal.

Cette détetmination est facile dans un grand nombre de cas, et, |)ulsqu'elle ajoute à la précision du diagnostic, il est bon d'en tenir compte. D'autres fois elle est, à ïa vérité, fort àlt&tïïe : la rapidité des mouvements du cœur peut être telle que lé souffle paraisse, même pour une oreille exercée, coïncider avec le premier bruit : nous admettons volontiers que l'on conserve, pour les cas de ce genre, la désignatioh dé souffle au premier temps; et, pour établir le diagnostic différentiel entre le rétrécissement aortique et le rétrécissement de l'orifice mitral, il faudra recourir à l'étude des signes accessoires, tels que le siège et la propagation du btnlt anormal.

BROlt i)E SOtJFFLE. 489

les orifices aoricùlo-teutriculaîres sont rétrécis, ou bicu sî les ouvertures artéridles se ferment Incamplétetùeitt, il y aUra encore là des conditions capable^ de produire un frotterïïent et par suite un brriif anormal * et le souffle diastoHque indiquerait, d*aptès ceW, soit une insuffisance artérielle, soit un rétrécissement aurîculo-veùtriculaire.

VoilS ce qu'enseignait fa théorie et ce que Ton avait longtemps admis saris plus ample examen j mais avec un peu de réflexion , on entrevoit que les deux sortes de lésions précitées n'agissent pas avec h même énergie : le sang, en effet, ne traverse point les ouvertures auricuïo-ventriculaires avec assez de titessè et de force, pendant la diastole, pour produire un bruit manifeste, tandis que, dans le cas d'occlni^ion incomplète des valvules sigmo!des, le sang reflue plus vivement dans les ventricules sous Pinfluericc de la contraction des artères. Il s*eftsuit qfïttn souffle au deuxième bruit du cœta^ est rarement le signe d'un rétrécissement adricnlo-ventriculaire, et qu'il indique presque toujours une insuffisance des valvules artérielles.

L'expérience confirme d'ailleurs en ce point les données scientifiques, et, daûs l'immense majorité des cas où l'on a constaté pendant la vie un bruit de sQufile au deuxième temps, on trouve à l'autopsie une insuffisance des valvules sigmoïdes.

M. Beau s'est prévalu de ce résultat pour nier

(UiO BRUITS ANOBBIAUX DU CŒUR.

absolument l'existence de bruits de soufiSe au deuxième temps dans le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire ; plusieurs partisans de sa doctrine, plus exclusifs encore, se sont appuyés sur une loi qu'ils prétendaient sans exception, pour combattre la théorie généralement admise des mouvements et des bruits du cœur. Ils croyaient cette théorie mise à néant par un argument sans réplique; mais l'expérience clinique démontre qu'un souffle au deuxième bruit peut être en réalité un signe de rétrécissement auriculo-ventriculaire : M. le docteur Hérard^ dans un travail intéressant, lu et discuté à la Société médicale des Hôpitaux, en a rassemblé dix-huit observations, dont huit lui sont personnelles; les autres appartiennent à différents auteurs (1).

Nous avons expliqué pourquoi le rétrécissement auriculo-ventriculaire donne rarement lieu à un bruit anormal au deuxième temps ; ajoutons que rarement aussi il se révèle par un souffle présystolique : c'est, de toutes les lésions précitées, celle qui le plus souvent ne produit aucun bruit, de telle sorte

(1 ) De ces dix-huit faits, il y en a quatorze avec autopsie; dans tous le bruit de souffle était au second temps, prononcé surtout à la pointe du cœur, et il ne pouvait s'expliquer par une lésion autre que le rétrécissement de IV riûce auriculo-ventriculaire gauch^. (Archdvei gén^ de Médecine, 1853, t. III, p. 543.)

que si uu malade présentait les symptômes gé~ néraux d'une affection organique du cœur avec gêne de la circulation (palptations, dyspnée, petitesse du pouls, oedème des membres inférieurs, etc.) 9 Tabsence du souffle cardiaque ne serait pas une raison de repousser Tidée d*un rétrécissement; mais on devrait alors conclure qu'il s'agit d'un rétrécissement auriculo-ventriculaire; plus d'une fois nous avons, d'après ce signe négatif, porté un diagnostic dont l'autopsie démontrait la justesse.

E. Enfin, dans des cas très-rares, un souffle peut être entendu immédiatement aprèj le second temps et indépendamment du deuxième bruit du cœur ; il correspond alors au commencement du grand silence , et il a généralement sa cause de prodnctk>n dans un acte étranger au cœur luimême. C'est chez certains malades atteints d'anévrysme de l'aorte ascendante, que nous avons observé ce soiiffle qui suivait la diastole, et il nous a semblé dépendre de quelque frottement qui se passait à l'orifice de l'an^rysme ou dans sa cavité par l'effet de la réaction artérielle.

2° Nous venons de voir qu'un souffle, surtout lorsqu'il est systolique, peut avoir une signification double, et être l'indice d'un rétrécissement ou d'une insuffisance. Comment trancher la difficulté r En cherchant à préciser le point de la région pré-

yGooQle

kk2 BRUITS ÂNORRIAUX I>U CŒUR.

cordiale oA le brait anohnal a son maxiafnin (Tîn-

L'expériettce a déiflontré que, bien ^e les orifices aftérids et aurictilo-Teùtriciflaires soient sitttés ît petl près sat le même nivean, il y a une (fifféreflce de si^e afsser grande eitre les bhiit§ morbides tbtihés M Yxth où à Taufi-e genre d'orifices*; et cetfx tpA smt prcfdtiits adi onvèrtures artérielles oiït, dar^ la majorité des cds, lenf maxiitftim en nn point plu* élevé qde ceux de^ ouvertures auriculo-ventriculaires. M. Briquet, hirf des flremiers, à iignaflé comme nous ce fcrtt cHuiqùe (1), CfXiiirmé depni* par nonïbre d'observateurs ; et fl est adiiriâ gériéralanéirt aujourd'hui que si te rtiaxi' 7Httni du smffte existe verà la base du cœur^ il ij d téèton des of'ificeS artériels : si, au contraire, le phénomène pathologique est plus rapproché de la pûinie du ccenr, ^altération siège ttu:t valvules auHcUlo-i^entriculaires.

3<> Cette indication diagnostique fournie par le siège dû maxilntÉm du souffle devieitdi-a encore pltte positive quarid on aura précisé si le bndt anormal se propage dans les artères, ou s'il est circonscrit au sommet du coeur, puisque cette propafgatiOR dans l'artère pulmonaire ou dans l'aorte ap-

(1) Vo}fei'^un mémoire remarquable sur là diagnostic du rétrécissement de l'orifice aûriculo-^entriculaire gauche; Mttëi. %éa. de ttiéd,, itZB, t. xi, p. 470^-

BROfr Dfi SOUTFLB. hhl

par^l; finrtOMt auiL iésioDs des orîâces artériels^ bMulis que le souffle rieste plus limité daas les cas 4'altér^a des orilîces aurici|lo>veQtriculaires.

Il suffira ensuite de rapprocl.er ces doutées àt ceOes que aouf avons tirées plus haut de la consi- 4ératioja fin t^emps auquel le souffle se produit, pour déterminer k quel gienre d*orifices (arCérid ou auriciilo-yetttriculaire) siège la lésioa, et quelte en (est la nature.

Ainsi, m souffle m premier bruU, ayattt son ff)au|iHu^d'iilie)isitéàla)>a5e du cflwretsftpropar géant dans les grosses artères, sera rioiUce d*ua rétrécissement ariériel, Gfi paénie souffle la pre- «lier bruit qui aurait p^ inverse son mannum à la ppÎJite de Tofig^uie, sans propagation dass les gros troncs artériels, indiquerait une msufisana aui'iculo-veruriculaire, — Quant am souffle au secûful iemps , comme il se produif le pins habir tfiellemenf ai} niveau ^ priftl^s arfiéri^ et trèST rarement a^ niveau de$ oiiyertiures aiiriciilD<y^ptriculaires, on devra, d'après le iait seul de sa PfTés^mce, présuaipr m^ altération des vaivides «ignicâdes, ^, si l'oa constate qu'M se propage dans les grosses artères, on ne pourra douter qu'if s'agisse en effet d'une imufisance uriérielle.

Dans les cas exceptionnels où Ton entendrait un souffle synchrone au deuxième claquement du cœur borné à la région précordiale et ne se propageant

UhU BRUITS ANORMAUX DU GŒUB.

pas dans Taorte et ses divisions, il faudrait l'attribuer à un de ces rétrécissements de l'orifice auriculo-ventriculaire que nous avons mentionnés plus haut (p. /i40).

Pour <M3 qui est du souffle <pjti précède le pre^ mier bruit, la détermination de son si^e précis à la r^on précordiale paraît presque superflue, puisqu'on n'a encore rencontré ce souffle présystolique que dans des cas de rétrécissement auriculo^ventricuiaire; disons néanmoins que dans les faits observés par M. Fauvel le bruit anormal était localisé à la pointe du cœur.

Enfin si l'on entendait, à la région précordiale, un souffle dont il serait difficile de déterminer le moment précis et qui ne se propagerait pas dans les gros vaisseaux du cœur, il faudrait rester dans le doute sur sa valeur sémiotique, et Ton soupçonnerait de préférence un rétrécissement auricnlo-ventriculaire, si l'on constatait en outre de notables irrégularités dans la circulation.

Pour fadliter le diagnostic des lésions valvulaires, établi sur Tétude du bruit de souffle cardiaque, nous avons dressé le tableau suivant, où l'on peut, d'un coup d'oeil, juger de la signification pathologique de ce phénomène.