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Après avoir détenniué la nature de la lésion qui se traduit par un souffle cardiaque , après avoir reconiiu à quel orifice elle résifie, il reste à décidef si elle appartient au cœur droit ou au f^œur gauche. Poqr établir ce diagnostic , l'étude attentive du siège du bruit anormal à droite et à gauche, et Texploralion des grosses veines et du ppuls, devront nous servir de guide. Voici, pour distinguer quel est le côté affecté, la règle qui a été posée par M. Littré (1) : « Quand il y a rétrécissement ou insuffisance au coeur gauche, le bruit morbide qui, à la région précordiale, masque le bruil; naturel correspondant au cœur droit, dispi^ît à mesure qu'on s'éloigne, et dans un poinj du coté droit de la poitrine, point qu'il faut chei^pher, on n'entend plus qu*un tic-tac naturel, quoique éloigné. M. Rayer a observé que l'endroit où l'on entend le mieuii^ le cœur droit sain, quand le cœur gauche est malade, est la région épigastrique. J'ai entendu plusieurs ft)is en ce point, d'une macère très-nette, le tic-ta,c régulier, tandis que le cçeut gauche donnait un bruit morlûde. Le C'Ontr^ire a lieu si c'est le cœur droit qui est malade; c'j3st à gauche, et loin du cœur, qu'il faut chercher I0 tic-

(l) Voyex rarticle Cœur du Dictionnaire de Méd,, 2* édition, 1834, où Ton reconnaît le rare talent d'observaHon du savant traducteur d'Hippocrate.

Bfturr WE SOUFFLE. Hin

tac tfatttrei Enfin, si l'on tfotitait, IdSi dti fcèeu^ et dés deux cdiés de là poitrine, tirt bi-oit morbirtè, oft cmicltlrâît que les denx tûcrttié^ sont dTeciées; et ce bniil ta(]frbide pourrait appartenir à detix appareiià différents, à la tahniè tricnspidci patexemple, et anx talvtileèf de Taofte; le temp^ ofl, de clMlqtte cftté, on entendrait le brtrit înorfeld^ (et le pôittt Oâ Serait sdtt maximnrtl d'inteiiàité) ^ëhiraient à dételmirier le lieu et la nature de h lesioii. »

Faisons obsenrer que lé précepte doiftlé pàt M. Littré à été sotiTent mal interprété, et il p^utrait induire en erreur Si Ton toillaiit conclttre d'une ifclanière gêtiérale, àxiiiége absolu àh brtrit à la lésion de tel ou tel côfté du ctettr. En iôi» tas, il ne saiirslit S'apjlliquer égâletodit ad dîagnoètî6 des ahératicta^ des drifîces artéHels et de^ crtitét'tures aurîdilô-tentricalaires.

En effet, diteràes lésions physiques placées eii dehors du èofeur, telles que t'hépatisation du bofrd atitérieur âix poumon, etc. , peutetit rertfcfrfcef urt bruit àriortnàl d'un cOté où Taffaiblh- dé Tâutfe, de manière que, par exemple, ce bruit serait fterçtr plus distinctement à droite, bieti qu'il se Jjh)dttisît dansleècenf-gimche, et réciproquement. Enbtrtre, les déplacemehts du cœtir, en changeant les i-apports de position de ses différe<ïteS cztvités, ex{:«iseraient it de nouvelles méprises celai qui toiidrait

UUS BRUITS ANORMAUX DU GCEUR.

se décider seulement d'après le lieu où le soaSle a sa plus grande intensité. Ce n'est donc pas, nous le répétons, ce siège absolu du bruit en tel ou tel point qui doit servir de guide, mais bien le siège relatif du bruit anormal d'une moitié du cœur, par comparaison avec les bruits normaux de l'autre moitié. — Si donc, pour prendre un exen^Ie, on entendait à gauche d'un point quelconque le maximum d'un bruit anormal, tand^ que, plus à droite, on retrouverait le bruit naturel, il faudrait en conclure que la lésion et le soufSe qui la révèle appartiennent au cœur gauche, et vice versa.

L'indication de M. Littré nous parait, conmie nous l'avons dit, applicable seulement aux altérations des orifices auriculo-ventriculaires. Pour celles des ouvertures artérielles , si Ton se rappelle les rapports anatomiques de l'aorte et de l'artère pulmonaire, on verra que, contrairement à la règle énoncée plus haut, on doit soupçonner une lésion des valvules puhnonaires si le bruit anormal se propage surtout le long des cartilages costaux; et le souffle indiquerait plutôt une altération des valvules aortiques s'il se propageait surtout vers le sternum, tandis qu'on entendrait plus à gauche un bruit naturel— Reste-t-il du doute sur le véritable foyer de production du souffle, il faudrait s'assurer si le bruit entendu le long du sternum se propage dans les carotides ou s'il est nul dans

ces vaisseaux. Si, perçu derrière le sternum, il se propage jusqu'aux artères du col, il se produit à Torifice aortique ; si, au contraire, maiiifeste an niveau des cartilages costaux gauches, il est nul dans les carotides, on peut dire qu'il se passe à l'orifice de l'artère pulmonaire.

Pour simplifier et rendre plus sûrs les procédés qui ont pour but de faire savoir si la lésion réside du côté droit ou du côté gauche, à l'orifice artériel ou à l'ouverture auriculo-ventriculaire, la percussion sera d'un secours toujours utile et souvent indi^nsaUe: elle seule fera reconnaître d'une manière exacte les changements de position et de direction que le cœur peut éprouver. La situation et les limites de l'organe étant ainsi établies avec précision, il sufiBra de suivre le précepte que nous avons donné (p. 277), de tracer une ligne du sommet du cœur au milieu de sa base, et une autre, popendiculaire à la première, et allant d'un bord à l'autre du viscère vers la base des ventricules: oa aura ainsi quatre sinus, et l'on déterminera plus facilement quel est l'orifice malade, selon que le bruit morbide aura son maanmum dans l'un ou l'autre des quatre points précités.

Enfin l'examen de la circulation vasculaire ne sera pas non plus sans valeur pour juger de la nature et du siège précis de l'altération. On comprend, en effet, que les caractères des pulsations

450 BRUITS ANoitMAUt rto cœuR,

artérielles êotti bieh p\m èâfètaeirt et btei* p!tt» {ïrofbÉtdémetit modifiés par les maladies dû ccëi*r gauche que par ceBès dû tosùt droit En général, le poffils sera petit dûm les rétfêèliteeriieûte dès orifices aôrtîques et aurîcttfe-tèntrfètilarirè gaocfte ainsi que dans Tinsuffisaiite Ôé h tâhidê Ètritrdle, et, an contt-aire, il sera Mi et bdndûsant dans rinsufifeabce des valvules de TaoHé, idiis cotofli* cation de l-êtrécissemeiit.

En revanche, Texaiiilen des veineâ, et priiicifMilement de celles du c6d, ftftii-fllfa, dans les altéralions des orifices drœts, des phéflomènes que Tôti n'obsefvè point si la maladie ré^de tmiquem^t à gaudie. Ce sont, èomme l'a i-emarqué M. Gendrîn (1), tâhtftt de simples distenSièms des jugulaif*es , tantôt de têritables pulsations plus ou moins marquées, dheS âU Reflux du sang dés oreillettes dans ces taiséeatrt. Les goriflelnents veineuîÉ pourront se montrer dans toute lésion qui A pour effet de ralentir le cours du sang dans les cavités droites; les pulsations auront lien Surtout dans les cas de rétrécissement et d'inocclusion de Forifice aurlculo-tentrfcuMf-e droit; si le refldx précède immédiatement le potîlS cârotldleti, îl s'accomplît âii moment de la conèMction de roreillette, et il annonce un rétrécissement de tèt orifice; Si, aii c<m-

(1) Ûp.ciL,^. 134ctsft?v.

tkvrt i)E novtfiE. tt5i

traire, il coïncide avec là pulsation carotictienné, il indique une insuffisance de la valvule trlciispidé; si cè ^lils veineux était double pour chàc(ue révolution du cœur, il révélerait l'existence sirtiuîtanéè de ces deux lésions (i), Enfin la coïncidence de Feiigorgeinent des veines du col avec iiri soùfilè perçu le long de fartêre pulmonaire, sans propagation dans les cdrotides, serait uiie raison de localiser l'altération dans l'orifice pulmonaire.

Si, malgré toutes les considérations que nous venons de développer, le médecin était embarrassé potir connaître le côté da coéùr qui est affecté , il devrait côtisultef les données de l'expérience sat h fréquence tèlatlve des maladies dans tel ou tel côté du cœui*. Or, les lésions des valvules et des orifices droits (nous ne disons pas rhypèrtrophiè des parois) sont iilliniment plus rares que celles du cœur gauche, de sorte que , si l'on avait diagnostiqué l'existence d'un rétrécissement où d'Ùiïé insuffisance, et s'il était impossible dé prêcise^ d'aprës les syniptômes (Juel est le côté affeCtë, i! y aurait beâucôtif) l)lùs dé chances de lombét

(i) D'a|>rèé M. Gendria, cette lôoeeluêlon dé la vaiVolè trieiisf ide qui dcmne Ueu au pouls veiileax serait im ^6- Bomène fréquent dans les affeetioBS du cœur très^vaiH cées, et serait souvent consécutive aux maladies du cœur gàtiche. (Op. ciU, p. 139.)

452 BRUITS ANORBIAUX DU CCEUR.

juste en annonçant que l'altération a son si^e à gauche.

Jusqu'ici nous avons supposé que le souffle remplaçait un seul bruit du cœur; admettons à présent qu'il les remplace tous les deux : il indiquera soit une lésion de deux orifices , soit une double lésion de la même ouverture ; et les considérations tirées du siège du souffle, de sa propagation, etc., que nous avons énoncées plus haut (p. 442), serviront encore à déterminer quelle espèce de lésion combinée existe.

Ajoutons, en outre, que les maladies des valvules qui entraînent un rétrécissement (telles que Fépaississement , Tinduration de ces voiles membraneux) sont souvent aussi de nature à déterminer leur insuffisance : il faut en conclure qu'un double bruit de souffle sera plutôt l'indice d'une double lésion d'un seul orifice, que de deux lésions siégeant l'une à un orifice artériel, l'autre à un orifice auriculo-ventriculaire. Et comme le rétrécissement auriculo-ventriculaire existe souvent sans bruit, il en résulte qu'un double bruit anormal, considéré indépendamment des autres éléments de diagnostic, indiquera plutôt un rétrécissement et ui^e insuffisance artériels qu'aucune autre espèce d'altération combinée ; de plus, comme les maladies des valvules sont beaucoup plus fréquentes à gauche qu'à droite, un double bruit de souffle

BBUIT DE RAPE, ETC. ftSS

annoncera ft ordinaire tm rétrécissement dé l'ori' fice aortique avec insuffisance des valvules sig^ mondes (1).

B. Bruits de râpe, de lime, de $eie.

Les dénominations par lesquelles on désigne ces variétés de bruits anormaux en donnent une idée assez exacte. Tantôt, en effet, le soufSe que perçoit l'oreille a, par sa rudesse, sa dureté, une analogie assez grande avec le bruit d'une râpe ou d'une lime à bois; tantôt son timbre est plus aigu> et se rapproche plus des sons que donne le jeu de la scie.

Ces souffles rudes accompagnent ou remplacent le bruit sourd ou le bruit clair ; le premier plus souvent que le second. — Quelquefois assez courts, ils couvrent le premier bruit seulement ; d'autres fois plus prolongés, ils couvrent aussi le petit silence; dans certains cas même, comme nous

(1) Suivant M. Gendrin (dont l'opinion repose sur quatre faits qu'il a observés), un double bruit de souille pourrait 86 montrer dans des cas d'anétrysme des parois du ecmr. De ces deux bruits, le premier court et subitement interrompu après le choc systolique, serait dû à la pénétration du sang dans la poche anévrysmale ; le second, trèscourt et correspondant à la diastole, serait produit par le retour du fluide sanguin de la cavité anévrysmale dans le Tentricule* (Op, ctl., p. 109.)

[ibU BRUITS ANOMAUX DU CiEUR.

rayons vu (p. 405), ifs se proloàgetlt teHeoieot, qu'ils masqaent tout à fait les deux hraits. Dans ce dernier cas, le bruit anormal est encore unique ; d'autres fois il est double, et remplace à la fois le premiei" et le deuxième bruit du cœUr.

Du reste, Tintensité de ces bruits morbides est variable: elle est (toutes choses égales d'ailleurs) en raison directe dé Facti^té de là circulation, de la force et de la rapidité avec lescpielles le sang traverse les ouvertures du COfeur. Ils âbnt à peine niàrqués, si, par suite de la leûteurf- de son cdui-s, le liquide rie produit àut Orîficei^ ^'un frûfttemeïit três-légér; ils siont, àù cOrithlf-e, tfès-ptôÙoncéssJ, dans des conditions inverses, le frottement est en excès. — Bien différents èri teti des sotlfiles doux qui peuvent présenter des intermittences et (^l souvent n'ont qu'une dtirée limitée, ib sont permanents, et, d'ordinaire, une fois bien établis, ils ne disparaissent plus. S'ils dimindéiit ùri peu d*ititensité, ce n'est que momentanément, et par suite d'une activité moins grande dans la circulation.

Le plus souvent ces bruits présentent dans leur cours une prc^ression croissante: un souffle rude^ apt-ès îtvoir succédé à un souffle doux, devient par degrés plus aigu, et si l'on peut suivre la maladie pendant un espace de temps suffisant, on le voit prendre successivement le caractère du bruit de râpe et de scie. — Ces derniers bruits sont, heâm*-

Wmj M HAPE, ETC. ft5{>

€ov^ plus «Qttvent qm le soiiâle âm%f accomp^pésd'un fvémimn^em vibvf^oire perceptil))ei la main appliquée spr la régûm précordiale.

Signification pathologique . — Si le SQuffle doux existe souveet saos lésion mii|érielie du cxmv , il b'6q est p^s d» mêioe des bmits rudes que nous T6IIQI1S de décrire. Ici tes altératioos orgioiques se rencontrant heaucopp plus fréquemiP^t; on peut dire mêam qu'elles sont presque coqs(anl4iS. Du reste, ces bruit:s anormauic sa lient beaucoup plus souvent il des rétrécissements qu'à des insuffisances, et la raison ep est très-simple : dans le premier cas (rétrécissea^ents), U colonne sanguine, marefiast dms le sens naturel de ta circulation, a une grande puissance d'impulsion, et frotte avec iDcce contre les orifices; dans le second (insuffisance) , le mouvement rétrograde du sang est moins énergique surtout au;^ ouvertures artérielles» et par «iiil^ le Irottemeot moindre ne détermilie guère m ^es points que des ^^ouffles doux.

Les bruits 4« r&pe ou de *cie fo»t plus qp'anaimcerreKist^iciî d^ne lésion des valvule^on de^ orifices; presque toujours ib en signalent aui^ la jiHure. Parmi les souffles doux, €«ux qui sont liés à des altérations organiques dénotent cpie les réh trécissements des orifices sont moclérés> que les productions morbides déposées sur les valvules sont molles (masses fibrinewses, végétations, etc.),

ft56 BBUITS ANORMAUX DU CGEUR.

que les surfaces de ces valvules sont encore lisses, qu'elles n'ont pas tout à fait perdu leur souplesse (gonflement, épaississement fibreux, etc.). Au c(Hitraire, la rudesse des bruits de râpe ou de lime annonce un frottement rude contre des orifices fAus rétréds, ou contre des surfaces plus dures, plus rugueuses (indurations cartilagineuses ou os^formes, dépôts calcaires, etc.). Les sons aigus indiqueront aussi que les valvules indurées ou altérées de différentes manières présentent des asçérites capables de diviser la colonne sanguine, de la déchirer , pour ainsi dire, comme le feraient des ossifications ou des végétations osséo-calcaires, avec destruction de la membrane interne qui les revêtait

Si un bruit de râpe venait à cesser brusquement après avoir duré un espace de temps assez long, on pourrait supposer qu'une végétation s'est détachée tout à coup des bords de l'orifice auqud elle était adhérente. Nous avons vu un cas de ce genre dans le service de M. Briquet, à l'hôintal Cochin, et M. Martin-Solon (1) a cité un fait semblable dans lequel la brusque cessation d'un bruit de râpe, qui avait persisté p«[idant quatre mois, panât avoir coïncidé avec la chute d'une végéution implantée sur la valvde mitrale.

(1) De VAlhumiwurie, p. 107.

BRUITS MUSICAUX. Ii51

G. Bruits musicaux : sifflement, piaulement, etc.

11 est d'autres bruits anormaux, que Laennec avait constatés dans les vaisseaux du col, et qui se produisent paiement dans le cœur, Ce ne sont plus, à propremem parler, des bruits, mais des sons musicaux.

Tantôt c'est un sifflement qui imite « le cri ou le roucoulement de certains oiseaux, ou bien encore le râle sibilant que Ton entend dans quelques cas de bronchite ; » tantôt les sons ont un timbre un peu plus grave, et ils ne sont pas sans analogie avec des cris, des aboiements, des piaulements lointains. — De même que les bruits de râpe et de scie, les bruits musicaux coïncident presque toujours avec le premier temps du cœur. — Quelquefois ils sont si peu prononcés, qù*il faut beaucoup d'attention pour les ent^idre; dans d'autres circonstances , ils sont très- forts, Toreille les saisit avec la plus grande facilité; ils peuvent même être perçus à distance (1), et par exception, comme nous en avmis vu un exemple , être entendus par le malade lui-même (2). — Permanents dans l'immense

(1) M. Ghomel a cité on cas dans lequel le brait musical était assez fort pour être entendu à une distance de plusieurs pieds. (Pathologie générale, 2» édit., p. 2&S.)

(2) L'un de nous a euroccasion de constater, à plusieurs

I^53 BRUITS ANOïiajAUX DU CCEUR.

majorité des cas, ils sont d'autres fois intermittents, augmentant d'ailleurs ou se produisant lorsqu'une cause accidentelle imprime à la circulation une énergie nouvelle.

Leur signification pathologique est presque la même que cdie des bruits de râpe et dfi scie. Le bruit de sifflement ou de piaulement n'^st, seiop M. Bouillaud, que le degré le plus éie¥é, ie ton le plus aigu des bruits de soufflet, et suppose à peu près les mêmes conditions à leur degré extrême. Ce timbre musical, que Ton peut regarder comme une exagération du bruit de scie, indique, en effet, d'une manière presque certaine, des lésioas vtlvutaires; il se lie {Hîndpalement à des rétrécissements considérâmes de l'orifice aprtique , déterminés par la dégénérescence osseuse des valvuks et par des dépôts calcaires. L'und0 nousa la, à la Société anatomique, l'histoire d'une vieille fenme affectée de maladie organique du cœur, dies laquelle on avait entendu, pendant la vie, un bruit musical tout à fait analogue au cri d'un canard. On trouva, à Tautopsie, un rétrécissement de iV rifice aortique, avec ossifîcaticm des valvules, et productions osséthcalcaires qui pénétraient daas le tissu musculaire hypertrophié, et formaient une

reprises, uDi)ruit â« ploiement très-édatant qui eoïacidaii avecle4^xiôme liruit du eceur 00 se pn»94ige«Jit k long dfi raçTte, et que le malade entendait luirwme.

BRUIT 0E FBOTTEMENT. 459

espèce de demi-annean osseux au point de jonction dtt ventricule gauche et des valtuleà sigmoïdes.

Cependant le sijRlemeht musical du cœur Jteut eidster sans lésion des orifices : M. Chomel eil a tu deux cas dans lesquels il n*a constaté, à Tautopsio, qu'une hypertrophie avec dilatation des cavités gauches. — Lé bruit lïidsical peut même se produire, comme nous l'avons observé, indépeùdstm^^ ment de toute lésiôû matérielle dii cœur. M, Èonillaud Ta rencontré, ratenient il est vrai, chei dés feninies atteintes de chlofôsè portée au plus haut degré (/oc. cit., t. t, p. 211). Mais la chlorose tendra surtout S Abûtiet à un souffle Cardiaque le caractère sibilant, M elle §e i^rajoute ^ titie léition valvulaire.

i^ ^nre : Bruits de lirotteméni.

Synonymie, — F^rôtterfient pérîcardique ; frot^ tement périphérique.

(:omme les deux feuillets de la plèvre dans les naouvements despounK)ns, les surfaces séreuses du péricarde glissent Tune sur l'autre dans les mouvements du cœur, satis déterminer aucun bruit à l'état normal. Mais ce glissement peut, dans certains états morbides du péricarde, donner lieu à un bruit semblable à celui que produirait le frottement réciproque de deux membranes à surface hiégale.

Laennec avait entrevu l'existence du frottement péricardique : il en a décrit une variété ; il soupçonna même la cause du phénomène qu*il rattachait à rinflanunation du péricarde, et l'on a peine à deviner les raisons qui Font fait renoncer à cette idée (1).

M. doUin (2), reproduisant une découverte sur la valeur de laquelle son auteur même s'était mépris, fut le premier qui signala, d'une manière précise, le bruit de cuir neuf, et qui en montra l'importance pour le diagnostic de la péricardite. Mais ce bruit n'est qu'une des variétés du frottement du péricarde, qui a été mieux étudié depuis, et dont les diverses nuances sont aujourd'hui bien connues.

Caractères, — Sous le nom générique de bruits de frottement du péricarde, on désigne i^usieurs bruits variables d'intensité et de caractère , qui donnent à l'oreille une sensation analogue à celle que feraient éprouver deux corps membraneux, à surface rugueuse, qui frotteraient l'un contre l'au-

(1) « Dans d'autres cas, j'ai entendu dans la même région, mais plus profondément, un bruit semblable au m du cuir d'une selle neuve sous le cavalier. J'ai cru pendant quelque temps que ce bruit pouvait être un signe de pérlcardite^ mais Je me suis convaincu depuis qu'il n'en était rien. «

(2) Des diverses méthodes d'exploration de la poitrine, Paris, 1824.

tre dans leurs mouvements de va-et-vient. — Le frottement pédcardique est souvent double, c'està-dire qpi'il accompagne les deux mouvements du cœur, mais toujours il est plus prononcé dans la systole que dans la diastole. Quelquefois il coïncide exclusivement avec la contraction ventriculaire ; parfois il n'appartient d'une manière constante ni au premier bruit du cœur ni au second, et, par moments, il semble intermédiaire. £n<in, chez le même malade et pendant le cours d'une même exploration, on l'entend par intervalles, soit aux deux temps à la fois, soit uniquement au premier ou au second.

L'intensité du bruit morlnde est, en général , proportionnée à la force et à l'étendue des mouvements que le cœur exécute dans le péricarde, mais il offre de plus quelques différences dans ses caractères : il a divers degrés de rudesse, et de là, les auteurs ont admis plusieurs vaiiétés qui ont reçu des dénominations spéciales, telles que bruit de frôlement, de crcujuement ou de cuir neuf, de râclement.

Le frottement doux ou frôlement a beaucoup d'analogie avec « le bruit que l'on produit en froissant une étoffe de soie, le taffetas, par exemple, soit mieux encore le papier neuf des billets de banque. » Il ressemble aussi au frottement pleural dans les pleurésies avec fausses membranes réccu-

tfes et moOes, avec cette différence que le frottement de la plèvre se produit beaucoup plus lentement à cause de la lenteur beaucoup plus grande des mouvements du poumon.

Le frottement rude donné à Toreille des sensations diverses : tantôt c'est une espèce de craquement, un bruit de cuir neuf imitant le bruit que produit une semelle neuve sous les mouvements du pied ; tantôt c'est un râclement qui a une ressemblance très^ande avec le bruit de râpe.

Le frottement péricardique a, d'ordinaire, un caractère évident de proximité : il paraît se passef immédiatement sous l'oreille. — Il ne s'entend qt»e dans un espace limité, ou bien il occupe, au contraire, toute l'étendue de la région précordiale, et, dans ce cas «icore, il est habituellement plus prononcé près du mamelon. Patfois circonscrit quand il commence à être entendu, il se propage plus tard à tous lés points du thorax qui correspondent au coeur (1). — Lorsqu'il est bien marqué, d'ordinaire il est {)ermanent, c'est-à-dire qu'il accompagne chaque battement du cœur; souvent aussi il est moins prononcé par intervalles, et même il peut manquer dans certarines contractions des ventricules. Il varie encore suivant la position du malade, et nous avons remarqué eh outre qu'il est

(1) Hache, Mémoire sur la péricardile; Archiv. gén. deméd., 1836, p. 14.

BRUIT D£ PROttEMENt. &69

parfois tin pea plus manifeste dans l'expii^atton que dans ririspiration. — Lorsqu'il est très-rude, il peut être accompagné d*uri frémissement vibra* ioire sensible à la main appliquée à \k région précori*âle et pet çn dans les mêmes points et dans la même étendue (1).

î/éspace de tèiitpô qui s'ècttole efttrerappftrition et la cessatioti du frottemettt, autrement dit sa daréè, est très-tarîable : ici de deux ou trois jotÉrs^ là d'une à deux semaines, et très-rarement d'utt mois et plus; ailleurs, il disparaît pendant quel* qùes jours pour i^e remontrer, et cesser ensuite d'une manière définitive. Nous Fayons constaté une fois pendant deux semaines de suite; ptus, après (jùatre Joitrs de disparition, fl revint et dura eiicore près de trois septénaires. — Remarquons du re^te que pendant tout le temps de sa durée, le bitflt ne conserve pas le fbême degré d*iïitensité^

(1) Ce phénomène, décrit pour la première fols par le docteur Stokes (Arch, de méd,, I. iv, 1834), et ^ue d^ fnn de nous avait noté dans une observation lue en 1833 i la Société médicale d'Observation, est au frottement péricardiquê ce que le frémissement vibratoire, que nous avons signalé (p. 127) à propos des bruits anormaol de la respiration, est an frottement plenral. Selon M. Hache> il se produirait plus rarement que ce dernier phénomène (conune 1 est à 12). Mais nous trouvons, dans le relevé de nos observations, une proportion toute différente (4 sur 10).

&6& BBUITS ANORMAUX DU CCKUIU

ni les mêmes caractères. Ce n'est d*abord qa'on frôlement léger qui plus tard se convertit en craquement, et finit quelquefois par un râdement véritable; plus souvent, après avoir été un peu rude, il diminue chaque jour et disparait graduellement.

Diagnostic différentiel, — Dans certains cas, le bruit de frottement du péricarde n*est pas sans analogie avec celui de la plèvre ; mais il se reconnaîtra facilement à scm siège exclusif et invariable à la région précordiale, et surtout à son synchronisme avec les mouvements du cœur, tandis que le frottement pleural est synchrone aux mouvements de la respiration.

Il est un cas cependant où le diagnostic pourrait présenter une difficulté réelle : Tun de nous a publié (1) une observation de pleurésie dans laquelle les mouvements du cœyr déterminaient entre les deux feuillets voisins de la plèvre un frottement qui coïncidait chaque fois avec la systole ventriculaire. On conçoit qu'il serait alors possible de prendre pour un frottement du péricarde un bruit anormal qui aurait, en réalité , son siège dans la {dèvre. Mais les faits de ce genre sont infiniment rares, et l'absence de tout autre signe de péricardite dissiperait bientôt toute incertitude.

(1) Union médicale, V janvier, 1850, p. 1.

BBUIT DE FROTTEMENT. 465

Un autre point qu'il s*agit plus souvent de ré* soudre, c'est la distinction entre le frottement périphérique du péricarde et les bruits anormaux qui se produisent dans les cavités du cœur; et ce diagnostic est d'autant plus difficile, que, dans l'un et l'autre cas, la circulation étant presque toujours accâérée^ l'oreille a de la peine à bien apprécier des bruits rapides et à différencier nettement des sensations analogues. £n effet, le frottement doux a parfois beaucoup de ressemblance avec le bruit de souffle, et le frottement rude avec le bruit de râpe. Yoici les caractères à l'aide desquels on établira le diagnostic : le souffle se manifeste souvent à l'ori- ^ne des gros vaisseaux; le frottement, lorsqu'il est limité, a le plus ordinairement son siège plus bas» vers la pointe du cœur. — Le souffle est généralement perçu dans une assez ^aude étendue de la r^on précordiale ; le frottement est parfois trèscirconscrit, et il peut arriver que tout à côté de son point maximum on retrouve les claquements normaux.— Le souffle parait situé plus profondément et ne se déplace point ; le frottement est plus superficiel, périphérique; il peut changer de place, et être un jour pins marqué à droite, un autre jour plus prononcé à gauche. — L'un est plus ordinairement simple, toujours lié au même temps du cœur; l'autre est plus souvent double, et, quand il est simple, il est moins exactement synchrone à