ART. II. AUSCULTATION DES GROS VAISSEAUX

Si l'on trouve dans les anciens auteurs qUel()ues traces de l'auscultation appliquée aux maladies de poitrine, il n*en est pas de même pour Tauscultation du système vascttlaire sanguin. C'est à Laennec que sont dues les premières notions de cette partie de la science stéthoscopique ; mais il n'a fait que signaler quelques-uns des phénomènes les plus saillants fournis pat* les artères. C'est seulement à une époque plus rapprochée de nous que cette étude a reçu de nouveaux développements, et elle les doit surtout à MM. Bouillaud et. AndraL Plus tard, M. Vernois (1) a publié une bonne monographie sur ce sujet qui a encore donné lieu à des reclierches de la part de MM. Beau (2) et de La Harpe (3). Enfm les travaux des docteurs Ward (4)

(1) Études physiologiques et cliniques des hruits des Q/rtères; thèses de t^aris, 1837, no 473.

(2) Recherches sur les causes des. bruits anormaux des artères; Archives gén. de Méd., 1838, 1. 1, et 1845, t. viii.

(3) Nouvelles recherches sur le bruit de soufflet des artères {ibid., 1838, t. 111).

(4) Médical Galette, t. xx, p. 7.

et Hope (1), et ceux plus récents de MM. Aran (2) et Monneret (3) ont jeté un nouveau jour sur Taoscultation du système vasculaire sanguin, en déterminant avec plus de précision le véritable si^edes bruits dits cklorotiques. Nous aurons de fréquentes occasions de puiser dans ces différentes recherches, de nous appuyer sur les résultats qui en ressortent, et nous y ajouterons ceux de notre propre obseiTation.

La manière de procéder varie un peu, seba qu'on veut ausculter l'aorte, les artères ou les veines, soit du cx)u, soit des membres. — Pour l'examen de l'aorte ascendante, on se sert indifféremment de l'auscultation immédiate ou médiate; l'oreille vaut mieux pour celui de l'aorte descendante thoracique, que l'on ausculte sur la ligne médiane du dos. — Pour l'aorte ventrale, le stéthoscope est préférable; seul il convient pour ex])lorer les artères et les veines du col, ainsi que les vaisseaux des membres.

(I) Oper. cit.y p. 100.

{2)' Archivés gén, de Méd., 1843, t. ii. — M. Aran a contribué surtout à répandre la connaissance des faits signales par les obserTateurs anglais.

(3) Études sur les bruits vasculaires et cardiaques. {Union médicale, 1849, p. 499.)— Foyejf plus loin (p. 617) les conclusions de ce travail.

RÈGLES PARTICULIÈRES. UIZ

Qnand on pratique l'auscultation médiate, il importe peu que le stéthoscope soit garni ou privé de son obturateur : Tembont nous semble rarement nécessaire. Pour éviter la dépression que détermine le contour de la portion évasée du cylindre appliqué sur une artère, M. Yernois a proposé de « pratiquer, à deux points diamétralement opposés de la circonférence, une échancrure destinée à recevoir le vaisseau que Ton ausculte. »

Dans la pratique de l'auscultation des vaisseaux, certaines positions sont convenables. Pour la portion descendante de Taorte thoracique, le malade sera généralement assis, le dos un peu voûté. Le décubitus dorsal est préférable pour la portion ascendante et pour la crosse ; il est indispensable pour l'aorte ventrale ; et d'ailleurs, un autre avantage de cette position couchée, c'est que la flexion des genoux permet de déprimer aisément la paroi abdominale antérieure.

Pour l'exploration des vaisseaux du col, on peut examiner le malade debout; mais il vaut mieux qu'il soit couché, la tête reposant sur un oreiller un peu élevé, parce qu'il sera plus facile de la maintenir ainsi dans une position fixe, et de lui donner , pour l'examen des deux côtés, une inclinaison parfaitement symétrique. De plus, il faut que le cou soit modérément tendu,* le mentoa un peu relevé, et la face légèrement inclinée du côté

hlh AUSCULTATION DES VAlSSEAUX.

bppésé à iceitlî oQ i'otl âuscttltë : si k tête était trop fcl-tement renversée en ât-rière ou latéraléhieiit, il en t-ésultèrait une roidfeur, une tensidh exagérée des parties, (Jui changerait là hature dès sons.

te décubitus conviendra aussi mieux pour les vaisseaux des membres ; et, si l'on explore les artères brachiales ou radiales, fe bras sera mckîérément écarté du tronc ; s'il s'agit des crurales, lé membre inférieur sera demi-fléchi, la cuisse portée dans une légère abduction, et le côté externe du genou soutenu par un oreiller, pour que le iiiembre repose inunobile, sans effort musculaire. L'examen des poplitées exige que lé malade soit couché sur le ventre , et que la jambe soit soutenue légèrement par un oreiller , afin d'éviter ùnè tensioh trop tbrte dii jarret, qui aurait pour etfet d'altérer les bruits.

La partie que l'on ausculte sera d'ailleurs généralemeut nue, s'il s'agit des vaisseaux du cou, du bras ou du jarret, etc. , et couverte seulement d'un vêtement peu épais, si l*on veut explorer, chez une femme, l'aorte ou les vaisseaux crdraux.

Pour l'examen de l'aorte dans ses ditférenies portions, le médecin se placera indifféremment à gauche ou à droite du sujet : pour les artères ou les veines du col et des membres, il préférera le côtécorrespondant à celui du vaisseau qu'il aus-

RÈGLES PARXicUtlÈRES. 475

culte. — Comme d*ailleurs les bruits sont trèsvariables et très-fugitifs, il exercera tour à tour divers degrés de pression avec le stéthoscope, et il parviendra ainsi à retrouver des murmures entendus précédemment et qui auraient pu lui échappel- ;; toutefois la pression devra être en général modérée pour ne pas produire un rétrécisseinent partiel du vaisseau, et, par suite, des bruits artificiels.

bu reste, U auscultera toujours des deux côtés, et comparera les résultats obtenus pai* ce double examen, comparaison qui souvent n*est pas indifférente pour décider si le bruit dépend d'une lésion locale, ou s'il est lié, soit ^ une altération du liquide sanguin, soit à une maladie organique du coeiir. Il va sans dire qu'il s'attachera à reproduire de chaque côté des conditions exactement identiques, sous le rapport de la position du col ou du membre , et sous celui de l'application du stéthoscope, de sa direction perpendiculaire aux vaisseaux, et du degré de pression exercée sur eux.

Une précaution nécessaire pour l'exploratioti des carotides ou des jugulaires, c'est d'avoir soin que le cylindre ne porte point sur le tube laryngo-trachéal. Pour les artères carotides, le stéthoscope doit être appliqué au-dessus de la clavicule, entre les deux porti(ms inférieures du muscle sternomastoïdien, ou plus haut, entre le bord interne de

ce muscle et le larynx. Pour les veines jugulaires, le cylindre sera placé immédiatement en dehors du faisceau externe du même muscle, dans le triangle sus-claviculaire : c*est dans le même point qu'on devra rechercher les phénomènes qui se passent dans les vaisseaux sous-claviers ; enfin , pour les autres portions du système, vasculaire , on se guidera d'après la connaissance anatomique du trajet des vaisseaux.

Rappelons en terminant que, dans Tauscultation de. Taorte et des vaisseaux du cou, il est bon de conseiller au malade de respirer le plus doucement possible, ou même de suspendre momentanément sa respiration, pour éviter que le murmure dû au passage de Tair dans les voies aériennes ne masque les bruits vasculaires, ou ne simule des souffles étrangers à la circulation.

A. Aorte, — A l'état normal, quand on ausculte la poitrine en avant, sur le trajet de Vaarte ascendante, on entend deux bruits que Foreille ne peut distinguer de ceux du cœur : ils ont le même rhythme et le même timbre. Ces bruits vont en s'aiïaiblissant légèrement à mesure qu'on remonte vers la partie supérieure du sternum. En arrière, le long du bord gauche de la colonne vertébrale.

PHÊ]!«OMÈNES PHYSIOLOGIQUES. 477

dans la direction de X aorte descendante, on perçoit encore le même double bruit, moins fort, il est vrai, mais toujours avec le même caractère.

Enfin, sur le trajet de V aorte ventrale y on u*entend généralement plus qu'un bruit unique corres* pondant à la systole du cœur. Sourd et peu marqué, il devient de plus en plus faible à mesure que Ton ausculte plus bas, et se perd graduellement vers la partie inférieure de Taorte. Le plus ordinairem^t même il n'est manifeste que chez les sujets amaigris et dont la paroi abdominale antérieure est affaissée, et, dans des circonstances inverses, Toreille ne parvient pas à l'entendre distinctement

B. Artères. — Lorsque, chez un adulte bien constitué, et dans un moment de calme, on explore les artères, les résultats de l'auscultation varient selon le volume du vaisseau, selon sa proximité du cœur, et sa situation plus ou moins superficielle. Sur les carotides primitives, on entend en général deux bruits, le premier plus sourd, le deuxième plus clair, et qui, pour le rhythme, sont identiques à ceux àsx cœur. De ces deux bruits, le premier, qui correspond à la diastole du vaisseau, est ordinairement plus faible; parfois même il est à peine perceptible, et l'on ne distingue plus évidemment qu'un seul bruit , qui est le second , et qui coïncide avec la systole artérielle.

478 AUSCULtÀTION DES VAISSEAUX.

Au iiiveau des artères sous-clavières, au-dessus de la davicule, les deux bruits se retrouvent génératement avec les mêmes caractères; au-dessous de cet os, ils sont moitis distincte ; ptûs loin, ib s'afîaiblissent par degrés, et le deutième cesse cottiplétement, de sortie que, dans le creux defaisseHe, on n'entehd plus qu'un bruit unique coBitidant aVec la pulsation artérielle, d'ailleurs peu évident fet de moihs fen moins fort, et qui va se perdre sur le trajet des altérés brachiales et de leurs divisions. iSut* les artères crurales, au pli de Faine, c'est encore un bruit unique qui arrive à l'oreille ; mais d'Ordinaire aussi, il est peu intense, de plus en plus faible en suivant la direction des vaisseaux ; tl disparaît au delà dû creux pot)lité.

Du i-êste, l'étendue dans laquelle on eiitfend le bruit artériel est très-difféi-ente selon les sujets; âihsi, chez t[tielques-uns, on a de la peiiie à te trouver même h la régioh de l'aisselle dans l'élàl de i-epos, tandis que, fchez d'atrtres, oh le pferçoil distiïictement jUsqufe sur l'artère radiale.

11 est d'autant plus fort , toutes choses égales d'aillëUris, qtlé la circulation fesl |)liis étiergi(îtîè él plus fàpide : c'est aiiisi qu'après une course, oh le retrouve rtianifèste à là région inguinale chez des individus qui n'en pt*ésehlaient pas de traces dans hn ihôtiient de calrile.

En général Èbûtà et bk-ef, il Varié iih peu de ca-

PH^QMÈNES P^Y&IOI'P^fQIIES. ik^

rî^etère, selon b po^itioa des vaisseaux i et d'a|Hrès ^ Yemois, les empales donaent \m son plus doux* plus moeUeiu;; qi^e tes cairotides.

D'antres condit^OQs concourent encore k p^odi- ^er le tûpbre ^ ia force du bniH artériel; telles sçnt le calibre des vaisseaux, Tépaissevir det?^^^ (laims, la quaatité ^t la qiialité du sang qpi lest parcourt; — le sexe du siget, soA âge, sa cQOSti-^ ti^Uon ; — le degré de tension imprini^ AKuneat<u\énien^ à T^irtèrç ou anx parties enviroy^mputci par la position de Tindivida, et la pression çxercé^ par le stéthoscope.

Snr les artères du mêm^ ordre, le son est d^aun tant {4us intense que le calibre'' d^s \aissçaux est plus considérable. — L'artère esit-elle très-pleine, ses parois sont-elles épaisses^, \^ ]f>n;nf fist idns) snurd; c'est l'inverse lorsque n les art^çes sont nn peu molles et (lasqnes, qu'^Jles con^^^i^M^^t ptdp de sang qu'à l'état normal, ou qn'§%s contiennent / un sang trop liquide, trop ^qn^ux : Ici bruit est inoins sourd, ^n^ite le bruit de flot, et tend ^ P^^^^ ^u hrui^ de s^nQie (Pomilawl). »

« Les ienunes et les petites filles, put, d'âpre ]||. Yernois., fes bruits artériels plus saillants i^ moins dnrs» moins sourds, chez le vieillard ^ its sont remarquables par leur dureté , leur matité:^ et quelquefojvs leur s(Hiorité sèche et rs^ide ; chez les enfants, ils sont bien plus mous et plus so-