I. BRUITS AORTIQUES

L*auscultatîon de Y aorte révèle, dans l'état morbide, des phénomènes très-variaWes : tantôt c'est le bruit normal de la diastole artérielle notablement augmenté; tantôt c'est un bruit anormal unique, le plus souvent synchrone au premier temps du cœur, constitué, soit par un bruit de soaiSle, de râpe ou de scie, soit par un bruissement plus oo moins prolongé et parfois continu; tantôt encore on perçoit un bruit double, analogue à celui du cœur, quelquefois plus faible et quelquefois phis fort; ou bien un souffle double, ou bien eofin un claquement précédé ou suivi d'un souffle.

Souvent limités à un espace peu considérable, les bruits anormaux de l'aorte se propagent, dans quelques cas , sur une grande étendue. Ils présentent d'ailleurs de nombreuses différences d'intensité, de timbre et de caractère, et sont paiement très-variables dans leur marche et dans leur

durée. Très-souvent ils sont accompagnés de quelques autres signes d*une grande valeur, tels que du frémissement cataire, ou des pulsations appréciables à la main.

Plusieurs de ces phénomènes stéthoscopiques peuvent aussi se manifester dans Vartère pulmo^ naire; mais on ne leur a pas trouvé jusqu'à ce jour de caractères particuliers qui méritent une description spéciale. Les altérations de ce vaisseau capables de les produire sont d'ailleurs infiniment plus rares que celles de Taorte.

Cotise physique et signification pathologique. — Les bruits morbides que Ton perçoit en auscultant Taorte semblent n'être parfois (pi'un phénomène de transmission des bruits du cœur. Dans d'autres circonstances , on doit les attribuer à un frottement du sang contre les parois altérées du vaisseau lui-même ; dans d'autres cas enfin , la cause en est complexe, et il y a à la fois transmission de l'un des claquements du cœur, et production d'un bruit intrinsèque par frottement contre l'artère malade. Ces explications vont d'ailleurs devenir plus claires par l'exposé des conditions pathologiques de l'aorte, que révèlent des bruits anormaux.

Disons d'une manière générale que ceux-ci peuvent se rencontrer dans des lésions de l'orifice aortique, comme des rétrécissements et des insuffisances de cet orifice, ou bien dans des altéra-

. ii86 AUSCULTATION DE L' AORTE.

tîons du vaisseau lui-même, telles que des fausses membranes molles ou cartilagineuses déposées à sa surface interne; des plaques osséo-caîcaires et autres productions morbides développées dans ses pâi'ois et faisant saillie dans ^ cavité, des érosions pliis oii moins profondes de ses membranes , uii rétrécissement congéhital ou accidentel de son diamètre, une compression locale due à la présence de quelque tumeur contiguë (1). On les perçoit encore dans les dilatations des parois de l'aorte, ainsi que dans les anévrysmes simples ou variqueux.

Quand il y a rétrédssemeiit ou insuffisance de l'orifice aortique, les bruits de souffle ou de râpe qui en résultent se propagent facilement dans le vaisseau.

Les dépôts pseudo-membraneux, cartilagiiieux oU osséo-calcàirés, lès érosions, les rétrécissements, en tm mot, toutes les altérations morbides ri ont pour réiSultât dé t*èhdrè là surface interne Taorte rugueuse et inégale, donnent lieii, en général , à deà bi"uits uniques dus au frottement

(1) Faut-il rapprocher de ces faits les exemples de soulQe aortique constaté parfois dans le cours de la phthisie pulmonaire et t|tie le docteur Grèenc dit avoir obserté trèsfréquemmeiit à la orciBsc de l'aorte, dans la première pë> riode des tubercules? (Mémoire dur le Diagnostic des anévrysmes. — Dublin quarterly journal of médical science, août i&46, p. 2D.)

phêi^Omènes pathologiques. 487

({tië le sang éprouve dàtis son cotlfô. Ce frottement détermine diss bruits de souffle ou de i^pë, sdoh que les aspérités de W iSulrfacé interne sbnt pitis ou moiils niarquéës, Ifes plâquefe et les incrustations plus ou moins dtire^ t le htuk anormal qui coîticide avec la systole cardiâqiite test àiissi d*atitant plils intense et t)lus tiide que la fclfciiiàtibli est plus accélérée, et la cohtractibii venlriculait^ pins énergique ; s*il est suivi d*uh claquemëht, od peut attribuer ce dernier à là tran^tnissiod du second bruit du cœur.

Il est plus diflBcile d'explic^utet- le tnode de {)roddction de ctet-tains bruits anotraaUx , et notaniment du souffle qu'on entend parfois sUr tout ite trajet de Faorle, chez des sujets ariétnictues, d cfti'on ne peut i-attachter évidetnment qu*à Utle modification du ^ng.

Dans les anévrysities , le bruit est quelqneftHà unique, mais très-souvent aussi 11 est ddubte. laennec croyait qu'il était simple, comme les battements pt-oduits par l'expansion de la tumeur : c*ëst une erreur qui a été i-econriue de lios jdUi-â (ij, mais personne en France, avant les recherchés

(1] Dand on travail ihit^ortant, publié eh 1843, M. Oéiidrin signale aussi Texistence d'un double bruit dans les anévrysmes de l'aorte. (Mémoire sur le Diagnostic des anévrysnies de* grosses artères; extrait de la Revue médicale.)

USS AUSCULTATION DE L*AOETE.

consignées dan^ notre deuxième édition , n'avait spécifié les circonstances où l*on entend en effet on bruit unique , et celles où l'on en perçoit deux. D'où vient cette différence dans les phénomènes stéthoscopiques? Pourquoi le bruit anormal est-il quelquefois entendu seul, tandis qu'il est d'autres fois précédé ou suivi d'un claquement analogue au premier ou au deuxième bruit du cœur? Pourquoi même, chez certains malades, l'auscultation ne révèle-t-elle , dans le point correspondant à la tumeur anévrysmatique, d'autre signe qu'un double claquement, semblable à celui qu'on perçoit ï la r^on précordiale ? L'analyse et la comparaison d'un grand nombre d'observations particulières nous ont appris que la cause de ces variétés est dans la différence de siège et dans la diversité même des dispositions anatomiques des anévrysmes : les phénomènes acoustiques varient, suivant que la tiuneur anévrysmale est rapprochée ou éloignée du cœur , suivant que la lésion consiste dans une simple dilatation de l'aorte avec ou sans rugosités , ou bien dans une poche , qui est vide ou pleine de caillots (1).

Dans l'anévrysme de l'aorte thoracique, on entend d'ordinaire deux bruits, dont le premier a un

(1) Ces propositions ont été confirmées depuis, par M. le docteur Grcene. (Loc. cit.)

timbre doux ou rude , en raison du poli ou des inégalités de la surface interne : le deuxième n'est le plus souvent que la transmission du second claquement du cœur, et plus rarement, c'est un bruit intrinsèque dû à la réaction de la paroi artérielle sur la colonne sanguine.

S'il s'agit d'une simple dilatation de l'aorte , le premier bruit est d'ordinaire un souffle ou un bruit de râpe, qui dépend du frottement du sang contre des parois plus ou moins rugueuses, et du brisement de la colonne liquide; le deuxième bruit est un claquement net, si la dilatation est située à une certaine distance du cœur , et si les valvules aortiquessont restées sufiBsantes; si, au contraire, la dilatation du vaisseau s'est étendue jusqu'à l'origine de l'aorte, et qu'il y ait insuffisance des valvules sigmoîdes, il se produira, par suite du reflux de la colonne sanguine artérielle dans le ventricule, un second bruit de souffle.

Dans le cas d'une poche latérale communiquant avec l'artère par un orifice sur les bords duquel le sang se brise avec violence pendant la systole , l'oreille perçoit le plus souvent un bruissement intense , une espèce de bruit de râpe, suivi d'un claquement valvulaire ou d'un souffle : ce dernier phénomène dépend alors du frottement du liquide sanguin , soit quand il ressort avec rapidité de la poche anévrysmale , soit quand il reflue à travers

49Ô AUSCULTATION DE t'AOtlTfe.

l*oriBce aortlque resté béant par insuffisance de ses valvules.

Si le sac est rempli par des concrétions fibrincuses de manière à former une tumeur solide , continue à la paroi du vaisseau, et dans laquelle le sang n'entrant plus , il tl'y a plus lieu à frottement, ciB sont deux bruits analogues à ceux du tœur, que Ton perçoit au ttiveau de Tanévrysme. Si l'on se rappelle (jue, dans l'état physiologique , l*auscultation des artères rapprochées de l'organe central de la circulation donne Un double bruit , bu est en droit de pettscr qiiiî dans la disposition anatbmique dont il est ici question, les deu^ bruits ne sont autre chose que là trànsinission des bruits cardiaques x et souvent cette transmission par uilB tumeur solide ajoute ^ leur intensité.

Par inverse, le bruit morbide est généralenlënt unique dans les cas d'ahévrysme de l'aorte abdominale , et presque toujours alors bn entend Un souffle OU un bruit de râpe , seloh qu'il existe soil une dilatation isîtople, soit une dilatation avec aspérités de la surface interne , où bien une poche à bords rugueux sur lesquels se brise la colonne sàngube.

Ënlin, dans des cas fort rares d'anévrysme variqueux établissant une communication entre l'aorlc et des points variables du système vasculaire à sang noir, lés courants anomlaux qui traversent in-

PHÉNOMÈNES PAmOLOGIQUES. U^

cessamment Vouverture anévrysmaUqae donnent lieu, d'après les faits rappoités par le docte^r Thumam (1) , à un hruU de spyflle ou clç 5ci^ non interrompu jf mais plus fort pendant la contracUon du cœur, moindre pendant (a systole î^rlérielle, et moindre encore pendant le grand silence.

Diagnostic raisonné et valeur sémiotiquç. — : Les phénomènes acoustiques fournis par rausçujtation appliquée 2\ux maladies de l'aorte, soiit, comn^e nous venons de le montrer, pomhreuiç et trèsvariés : l'appréciation éj^acte u'ea est pas facile, et la détermination précise de leur valeur sémiqtique offre encore plus de difficultés. Aussi le praticien doit-il s'î^ider ici du secours si puisant de la palpation, de la percussion, et de l'exame^ comparé des symptômes locaux ou généraux concomitants. Esquissons rapidement les traits principaux de ce diagnostic différentiel.

Que si, en î^uscultanl la régiop supérieure 4h sternum , on perçoit deux bruits constitués , le premier par up claquement i^ormal c^^issaî^^ par degrés à mesure qu'on se rapproche de la région cardiaque, le second par im î^uffle ^onX le maximum est ^ussi \ la base du cceur, on reconnaitrsi

(1) De VAnévrysme variqueu'te de V aorte ; dans Archives gén, deMéd., t. xi» p. 2tOj 184t. —Voyez aussi Hope, op, cit,, p. 46G.

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{\) Vnyn Wt^Àf Mémoires delà Sodéi^méékmle d'Ob- Bërvaiion, t i| p. 333.

PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES. /i93

Si ie souffle était borné à nne petite étendue de la r^on antérieure ou postérieure de la poitrine, sans matité anormale dans le point correspondant, il pourrait indiquer, soit simplement des rugosités dans un point ihnité de la surface interne de Taorte, soit un rétrécissement du vaisseau dans sa portion thoracique : cette dernière lésion serait peu douteuse si, conmie diez un malade dont M. Mercier (1) a rapporté Tobservation , le souffle drconscrit coïncidait avec un développement considéraUe et des pulsations énergiques des artères intercostales situées au-dessus du point rétréci.

Par inverse, un bruit de souffle ou de râpe, perçu au premier temps derrière le sternum, avec coïncidence de matité notable dans la même région, de diminution du murmure respiratoire, et surtout de frémissement cataire, serait Tindice d'une dilatation de taorte. Si ce souffle était suivi d'un daqnement normal, on en conclurait que la lésion existe sans insuffisance des valvules sigmoldes ; au contraire, ce même bruit suivi d'un souffle descendant jusqu'au cceur devrait faire croire qu'il s'y j<Mnt une lésion des valvules donnant lieu à une ocdnsion incomplète de l'orifice artériel.

(I) Bulietins de la Société anatomique; 1S39, p. 158. — Voyez aussi Tobservation de M. Legrand dans le mémoire sur les rétrécissements de Taorte, publié par Tua de nous dans la Presse médicale, no 69, 1S37.

yGpogk

4W AUSCULTATION DE L'AORTB,

Si Vofi ^(eod &ur le trajet de l'aorte un ^ii|Oe sysloUque et un bruisseiaent dûislolique iadépeadaûts des bruits du cour resté» na^ds, il est probable qu'il s'agit d'uue poche anévry^smaU dam laquelle le sang péuètre, et d'où il sort bruyaon meut. Ce diagnostic sera plus cert^uu si ces pbé* nomènes sent accouApagqés de frémifu^meut cataire, de matité et d'impul^ioB, surtout çu arrière daiv$ uu poiut correspondit \ la direction ^ l'aorte ; et il ne restera p^is aucun doule si, daq^ ce point, on constate uuq tumeur pnlstsaite s^tée de mouvements d'expansion synchrones au pouls»

Si l'auscultation pr^tiqo^ au niveau d'une tumeur située sur le trajet de l'aoïrte domiiait ua double claqviei^ei]^ ^poaH^^ aux bruits c^rdis^que^ mais dont le n^pi^um sçjrait indépendant (^ cea derniers (4) ^ q^ devrait conclure que te poch est remplie <He caillots , et constitue une tuoiettr sdide.

Un bruissement Pu un sonSle isit^isea, c^mivus^ accp{npagné$ de frénussep^ent cataiire, et perçus mdépe^cUmment des broil^ (bi ccnwr, sur

(1) Dans le oa», pai exemple, où ce double claqueivteaW entendu avec une certaine intensité à droite du sternum, Reviendrait moins smH>l^ à ipaeame qu'on ^e rajfcjrocheraU c(e la ré^on précoxdJiaJe, ai^ centre à^ laquelle les bruita du c<^ur seraient perçus avec leurs caractères habituels.

i*un des points où l'aorte est en rapport avec le système Veineax, indiqueraient Texistence d'un anévrif sine variqueux de l'aorte. A en juger d'après les faits connus, le siège de ce bruit au bord droit du sternum vers Ife niveau du second espace intercostal, serait une raison de penser que la communication est établie entre l'aorte et la veine cave supérieure ou l'oreillette droite ; et si le maximum du bruit anormal correspondait aux même^ points du côté gauche, on pourrait soupçonner qtie l'anévrysme s'ouvre dans l'artère pulmonaire, titt à la partie supérieure du ventricule droit. Le diagnostic d'une communication de l'aorte ascendante avec le système veinent serait , d'après les observations du docteur Thurnam, beaucoup plus certain , si le bruit continu s'était manifesté à la snite de qudque eflTort extraondinaire , et sll était accompagné de douleilr vive à la régioh précordiale et de tendance à la syncope.

Le diagnostic des lésions de Vàorte abdominale sera généralement plus facile, puisque , sur Cfette portion du vaisseau les bruits morbides ne sont plus ni accompagnés ni obscurcis par les bruits normaux ou anormaux du cœur : ainsi le bruissement continu dont nous venons de parler, constaté sur le trajet de l'aorte ventrale , sera un signe aisément aj^réciable d'une communication de ce vaisseau avec la veine cave inférieure. Dans un cas de ce

genre d*altération, rapporté par le docteur Thornam (1) , il existait un bourdonnement continu si intense, qu'il était perceptible et pour les assistants et pour le malade.

De même, un bruit de souffle ou de râpe, coïncidant avec la diastole artérielle, sera difficilement méconnu, et la présomption qu'il donne d*un ânevrysmede £ aorte abdaminaUe se changera en certitude, si l'on constate en même temps par le palper la présence d'une tumeur agitée de mouvements alternatifs d'expansion et de resserrement. Ce dernier phénomène servirait à distinguer l'anévrysme de l'aorte de la simple compression do vaisseau par une tumeur placée au-devant de lui

Un souffle unique sans aucune trace appréciable de tumeur, serait l'indice d'un rétrécissement de t aorte s'il était limité à une étendue peu consi* dérable de son trajet; tandis qu'il dépendrait plutôt d'une altération du sang s'il se retrouvait simultanément dans d'autres points du système artériel

Enfin, un bruit unique constitué par V exagération du battement normal de l'aorte, signsderait l'existence d'un anévrysme rempli de caillots fibrineux, s'il était permanent et s'il avait son maximum au niveau d'une tumeur faisant corps avec

(i) loc, cit., p. 220, obBcrv. I,

BRUITS YASGULAIRES. &07

le vaisseau ; il faudrait, au contraire, le regarder comme un eiïetde la compression de Tartère , s*ii était perçu momentanément dans une région correspondant à une tumeur mobile , et s'il disparaissait alors que l'inclinaison du tronc ferait cesser le contact de celle-ci avec le vaisseau placé derrière elle.

Ces mêmes battements exagérés de L'aorte ventrale coïncidant avec une expansion parfois assez énergique du vaisseau pour soulever le stétiioscope et l'oreille, mais sans trace de tumeur, et ne se reproduisant que d'une manière intermittente ou passagère, annonceraient qu'il s'agit de i'affectioÉi désignée depuis Laennec sous le nom de palpita^ lions de raarte.

U. BRUnrS VASGULAIR£S.

Nous avons vu que , dans l'élat physiologique, on entend deux bruits sur les artères rapprochées du cœur, tandis que sur celles qui en sont [dus éloignées, on n'en perçoit plus qu'un seul qui est le véritable bruit artériel. Dans l'état pathologique, on peut retrouver dans les artères carotides et sousdavières plusieurs des bruits cardiaques dont la source est aux orifices malades : ainsi les soufiles doux ou rpdes dépendants d'un rétrécissement aortique prockiront des souffles doux ou rudes dans

&98 BItUITS VASCULAIRES.

la carodde au moment de sa diastole ; et de même, les souffles de rinsuffisance des valvules aginoïdfes de Taorte retentiront dans la carotide au moment de «a systole. La plupart des bruits anormaux formés dans Taorte thoradque ascendante peuvent aussi se retrouver à un degré plus ou moins marqué, avec le même caractère, dans les vaisseaux qui naissent de la crosse. Ainsi le bruit qulse passe dans un anéyrysme aortique se propage plus on moins loin dans les carotides et même dans les sous-davières. Mais ce sont là des phénomènes de transmission, et Ton reconnaît la nature et le point d'origine de ces bruits en ce qu'ils ont leur maximum d'intensité sdt à la base du cœur, soit en un point du trajet de l'aorte.

L'étude de ces bruits pathologiques transmis aux carotides sert principalement à compléter celle des bruits anormaux du cœur : elle aide à préciser quel est au juste le foyer de production de ces derniers, et, par conséquent, à indiquer dans quel orifice réside la lésion anatomique, plutôt qu'à déterminer l'existence d'altérations appartenant en prq)re aux artères elles-mêmes. La propagation de ces bruits apprend en outre, concurremment avec les pulsations perçues par le toucher, que ces vaisseaux ne sont point oMitérés à leur or^iue, et que la circulation s'y fait librement.

Iiulépendamment de ces phénomènes de inm-

mission, il est des binîts tjfû ont lent source datis les vaisseânt ent-fnémes ; et, eh plaçant le stéthoscope sill' leur trajet, on perçoit tantôt un bruit de iôufflê, tantôt tin &ruitde râpe, ou bien Uii hrûissèmera |irolottgé, avec redoublement à fchaqué systole dti cteuh D'autres fois, et principalement sur les taisseaUî du cou, Ton ehteild M bruit côUtinû sotli-d et peu inteU^e {munnitre continu sifnpte) parfois accompagné de renforcements sotiores i chaque diastole artérielle {souffle à double couvrant), ou bien encore des sons musicaux isolés on mélangés aux murmures précédents (bruits musicauùj).

De ces phénomènes, les uns, de forme intertnittente, se passent plus particulièrement dans les artères ; les autres, plus fcôhtintis, ont , au moins en partie, leur siège dans les veines. Nous décrirons les premiers sods le ttom de bruits artériels, et les seconds Sous la dénomination de bruits vasculaires veineut et mixtes,

A. Bruits artériels.

Les espèces priMpales de^ bruits propres aux artères sont : le bruit de soufte, le bruit de râpe, et le bruissement

a. Le bruit de souffle , appelé aussi bruit dé soufflet intermittent à un seul courant, donne à

500 BRUITS VALCULAIRE&

Foreille la sensation d'un sooflSe doux, sembfad)le^ celui que Ton détermine parfois en exerçant ayec le stéthoscope une compression sur la carotide.— Souffle unique, il se répète à intervalles ^ux, aa moment de chaque diastole artérielle; il est entendu seul dans les artères éloignées du cœur, tandis que dans les carotides il n'empêdie pas de percevoir le claquement valvulaire qui le suit immédiatement— Plus ou moins prolcmgé, il offre diverses nuances, et il est généralement proportionné, pour sa force, au volume de Tartère et à la rapidité de la circulation.

Tantôt plus ou moins généralisé, il se retrouve dans la plupart des rameaux artériels un peu considérables ; tantôt il est plus circonscrit et n'existe <pie dans quelques-uns et principalement dans les artères du cou. Il est plus fréquent dans les carotides que dans les crur^es, et, dans les premières surtout, il est plus commun à droite qu'à gauche. — On le rencontre aussi deux fois plus souvent chez la femme que diez l'homme.

D'ordinaire permanent, il cesse quelquefois par intervalles, pour se reproduire à des époques indéterminées, et sous l'influence de causes variables; cette mobilité du {riiénomène est plus commune dans les carotides que dans les crurales. — Quand il est géàéralisé, il coïncide fréquemment avec un 90uffle cardiaque au premier temps.

BKUITS DE SOUFFLE , DE BAPE. 501

6. Le bruit de râpe est an souffle artériel ce que le bruit de râpe du cœur est au souffle cardiaque ; c'est un bruit plus rude à Toreiile, et assez analogue à celui d*Une lime à bds.

De même que le souffle, il coïncide d'ordinaire avec la diastole du vaisseau. — On le rencontre plus fréquemment dans les artères du cou ; et , bien qu'il puisse se retrouver dans plusieurs ré* gions simultanément, il est, plus souvent que le souffle, limité à une étendue peu considérable du système artériel.

Il coexiste souvent avec un bruit semblable dans l'aorte ascendante, et il est ordinairement accompagné d'un frémissement sensible à la main.

c. Le bruissement des artères est un bruit en général plus aigu, se raf^rocbant du bruit de scie, plus prdongé que les précédais, et se renforçant à chaque systole du cœur.

Plus ou moins distinct, il est d'ordinaire limité à une étendue peu considérable, et il a son maximum d'intensité dans un pmnt où l'artère est en contact avec une veine. — Il est aussi généralement accompagné d'un frémissement cataire manifeste.

Cause physique, — Des divers bruits des artères que nous venons d'énumérer, ceux qui se distinguent par leur rudesse s'expliquent aisémait par un excès de frottement du sang à l'intérieur des

502 BRUITS VASCULÂIRBS.

vaisseaux: ce surcroît de frottement a lieu, en effet, lorsque la surface interne des artères a perdu son poli par suite de dépôts morbides, lorsque leur calibre est rétréci, que leurs parois àont cotiiprimées par des tumeurs situées extérieurement, ou bien encore lorsque le vaisseau s*est dilaté en formant une poche latérale, ou qu*il s*est établi, entre Fartère et la veine voisine, une communication anormale, sur les bords de laquelle se brise la colonne sanguine. Dans tons ces cas, on conçoit la production d'un bruit , d'autant mieux qu'à ces causes matérielles de firottement se joindra parfois un accroissement dans la rapidité du cours du sang.

Mais les bruits anormaux des artères, et surtout le souffle doux, se rencontrent fréquemment sans qu'on puisse invoquer, pour s'en rendre compte, aucune altération du genre de celles que nous venons de mentionner. Ainsi, on constate souvent du souffle dans la chlorose, dans l'anémie, et, suivant quelques auteurs, dans la pléthore sanguine. Dans cette dernière condition pathologique, le souffle serait, jusqu'à un certain point, explicable en raison de la plénitude des vaisseaux admise par qudques physiologistes , et surtout en raison de l'augmentation réelle dans la force de projection du fluide sanguin. Mais la solution est plus difficile pour la chlorose et l'anémie, et la plupart des

explîca^Qs proposées ne sent que des hypothèses plus ou moins spécieuses : i'anénue, suivant M. Yersois, déterminerait un retrait actif des pa- HMs sur elles-mêmes , lequel produirait des plis à rintérieur des vaisseaux , et augmenterait ainsi les obstacles au cours du sang. Dans un cas d'ohtité « ration de Taorte abdominale , publié par Tun de «0U5 (1)» les grosses artères situées au-dessous du pcunt oblitéré, et qui avaient subi une diminution daus leur calB)re, prés^taient à Tintérieur des fronceiuent» et des plis longitudinaux. Mais ce retrait est-il possible à la suite de Fanémie spoolanée ou consécutive à des hémorrhagies? Des faits négatifs ont été observés (2); et d'ailleurs, on ne saurait prouver que , dans ces maladies , le saag ait réeUement std» une diminution de quantité. M. BeauattrilHie les bruits morbides de la chlorose à une condition tout opposée du fluide sanguiB, c'est-à-^re à une pdyhémieon {^éthore aqueuse : la cause du phémunène sonore serât le frottement eitagéré que le sang exerce sur les par(HS artérielles dans ces cas où l'ondée est trop volumineuse rdaliveiaent au calibre de l'artère (3). Mais cette suraboodance de la masse sanguine, cette augmentation de la quantité absolue du saig ne nous pa-

(1) Archives gén. de Méd,y juin 1835.

(2)- Bouillaud, loc. cit. y 1. 1, p. 2C0.

(5) Archives gén. d9 Méd., 1845, t. vni, p. 414.

506 RRtJITS VASGULAIRES.

ralt guère non plus susceptible de démonstration. Quant à l*infiltration du tissu sous-séreux de la membrane interne des artères au niveau des éperons, quant au spasme nerveux des artères, qui, resserrant les parois, déterminerait encore des plis à l'intérieur (Vernois), ce sont des faits entièrement problématiques.

Signification pMhologique, — Qud que soit le véritable mécanisme des bruits artériels, leur signification morbide nous est mieux connue. Les lésions qu'ils révèlent peuvent être partagées en deux classes : ce sont tantôt des rétrécissements de l'artère, soit par des dépôts fibrineux ou albumineux dans son intérieur {artérite), soit par une coarctation des parois, soit par le développanent de plaques crétacées, qui font saillie sous la mem • brane interne ; tantôt ce sont des dilatations artérielles, des anévrysmes à poche latérale. Les bruits peuvent encore dépaidre de la compression exercée sur le vaisseau par une tumeur, et enfin de la communication anormale d'une artère avec une veine.

Dans un deuxième groupe se rangent des états pathologiques variables , avec altération du sang, et en première ligne, V anémie et la chlùrose.

Plus les bruits sont rudes et limités à une petite étendue du système vasculaire, plus il y a lieu de reconnaître eu eux les signes d'une léma nurté-

lilOBUURE <:Ox^TlJM'. 503

rielle de Tartère, et le bruissement eu particulier devra faire peuser à rcxistence d*un auévrysme variqueux. Les résultats des autres méthodes d'exploration, rapprochés des phénomènes fonctionnels locaux et généraux , serviront à préciser le diagnostic.

La douceur du souffle, au contraire, sa tendance à se généraliser dans un plus ou moins grand nombre d*artères, seront plutôt des indices de chUtrose et à' anémie y et Ton ne conservera plus de doute si Ton constate en même temps un souffle continu dans les veines.

B. Rfuitê vasculaireSy veineux et mixtes

Les bruits anormaux que nous comprenons sous cette dénominati(m, présentent des nuances trèsvariées de timbre et de caractère ; cependant on peut distinguer trois espèces principales : tantôt c*est un murmure coruimi simple {souffle continu)^ tantôt un murmure continu avec renforcements {souffle à double courant) , tantôt enfin, c'est une succession de sons diversement modulés {biiAit musical).

Ces trois variétés présentent quelques différences et de nombreux points de contact flxaminons successivement leurs dissemblances et Ieui*s analogies.

506 RMITS VASCDLAIRBS.

o. Bruit de souffle continu. — Ce murmure (que Laennec a parfaitement décrit, et qu*il avait eu ridée de rapporter aux veiaes) a été comparé par lui au mnnnure de la mer, ou mieux encore an bruit qu'on entend lorsqu'on approche de son oreille un gros coquillage univalve. C'est une espèce de bourdoonement sourd, difius, d'an ton plus bas que le souffle carotidien: il semble produit par une série d'oscillations successiyes, par k UmtbiUoonement d'une o^nne liquide. <-- Son timbre est variable : d'dlxHtl 80urd , ie murmure continu devient parfois plus sonore, ou plus aigu, et se transforme par degrés en un bruit musical dont nous parierons tout à l'hère. — Tantôt asseï fort et facile à saisir, il est quelquefois faible, perceptible seuliraient pour une oreille exercée ; À est en général plus distinct et KasiUeBMnt renforcé à la In de l'in^iration.

Son intensité et son eanetère variem beaucoup, nott-seulement chez ks difféieitts aiijKs, mais encore chez te même individu^ swx divers examens; ïÂm [dus, il subit, dans k cour» d'une même «q)toration, ks modifications les pks inattendues : il diminue ou s'accroît, cesse ou reparaît, et présente successivem^t de» nuances différentes, sous TidQuence des mwndres chai^moits dans la posi* tion de la tête et dans le degré de pression du sté* tboscope. Généralement, le murmure est d'autant

MURliUBE œNTlI<iU. 507

plus fort que le coi est plus tendu , h tète pin» reaversée en arrière et plus inclinée du e6té op^ posé à celui que Ton ausculte; il diminue , au contraire, et même peut disparaître si les muscles du cou sont dans le relâdiement, ou si la tête est penchée sur la poitrine. Quant à la pression avec le stédioscope, elle affaiblit le bruit dans certains cas, tandis que dans d'autres elle Taugmente; si elle est très-forte, die peut le foire cesser complé» tement

lie murmure est à son maximum quand le ma* bde est assis ou ^bout ; il est moins fort au con* traire dans la position iiorizontale. Son intensité est encore en raison directe de la rapidité de là circulation : aussi l'i^katioa du malade , une marche de quelques instants, une émotion nwrale, etc., ont-elles pour effet d'exagérer le souffle contimu

C'est dans les vaisseaux du cou que ce murmure a son siège le [dus habituel, et le triante sus<cla«^ Yiculaire est la région où il est le mieux entendu. Il est rare qu'il soit perçu dans les autres sections du système vascuiaire; Hope assure cependant ravoir constaté dans les veines de l'abdomen. — Au col, il se montre avec plus de fréquence à droite qu'à gauche ; et quand il existe des deux côtés, ce qui est le plusorcUnaire, il a généralement une intensité plus grande à droite ; toutefois, dans certains cas, on l'observe isolément à gauche. — Il

508 HRUITS VASCULAHIES.

est beaucoup plus commun chez la femme que chez l'homme (dans la proportion de 7 à 1, d*apî^ les chiffres de M. Aran) ; les sujets chez lesquds il se rencontre ont, presque tous, les attributs du tempérament lymphatique et d'une constitution molle et faible.

b. Bleuit de souffle à double courant {bruit de diable). — Le murmure continu simple existe rarement seul ; il s*y joint le plus ordïnairemeot un souffle intermittent (1), et c'est de ce mélange que résulte le bruit désigné sous le nom de souffle continu à double courant^ et qui, à son d^ré le plus élevé, a reçu la dénomination de bruit de diable.

Ce murmure est donc un phénomène mhte formé de la combinaison de deux bruits, l'un continu, plus faible, plus sourd, l'autre intermittent, plus fort, d'un ton plus élevé, source de renforcements qui coïncident chaque fois avec la diastole artérielle. L'association de ces deux bruits donne à l'oreiUe la sensation de deux courants qui se feraient en sens inverse.

En générai fort et lai^e, il offre plusieurs nuaur ces de timbre et d'intensité : à son degré le plus faible, à son ton le plus bas, il ressemble au bruit d'un soufflet de forge ; mais à mesure qu'il s'élève,

(1) Voyex la description de ce souffle, p. 499.

BRUIT De diable. 509

il devient plus ronflant, mugissant, et se rapproche du bruit que Ton produit en fouettant le jouet d*enfant connu sous le nom de diable; et, de même que le bruit de cet instrument devient de plus en plus sonore et retentissant à mesure qu*il est mû avec plus de rapidité, ainsi Ton peut constater le bruit de diable avec divers degr^ d'intensité et de résonnance. Cette comparaison est trèsexacte ; car , « de même que le ronflement du diable , quoique continu, devient cependant plus fort et plus aigu à chaque nouveau coup de fouet qu'on imprime à l'instrument : ainsi , le bruit de diable, également continu, se renforce et augmente d'acuité à chaque systole ventriculaire qui agite et fouette^ pour ainsi dire, les artères. »

D'autres fois le bruit devient plus sibilant, et il peut s'y mêler des bruits musicaux, appréciables surtout dans les intervalles du souffle intermittent.

Indépendamm^t de ces nuances intrinsèques, le bruit augmente ou diminue sous l'influence des causes diverses que nous avons vues modifier le souffle continu : il a son maximum quand la tension du col est assez forte, quand la circulation est active , et il diminue dans les circonstances inverses; seulement la portion continue du bruit s'affaiblit davantage et peut disparaître par l'inclinaison de la tête sur la poitrine, tandis que le souffle de renforcement persiste. — Ce bruit mixte