BRUITS MUSICAUX

tmtian simple qui Ta précédé ob se combine par intaralles avec le souffle à douMe coaruit

Rarement permanent, il est d'ordinaire nngn^ lièrement mobile , se modifie par les 1noin^r«B iflfluences et augmente, diminue, on disparaît par les changements les {^us légers dans la position dn col et dans la pression du stédioscope. C*est aii^ ^*après l'avoir perçu d'une manière évidente oh peut, à un nouvel examen, n'en jrfus saisir de traces, ou ne plus retrouver à sa place que le iMtttt de diable ou le murmure continu simple.

On l'entend presque exclusivement au cod. M. Vemois ne l'a constaté dans aucune autre région, si ce n'est sur le trajet des crurales, et dans une proportion beaucoup moindt*e que le soufile artériel. Il est d'ailleurs rarement manifeste des deux côtés, et souvent quand il est évident à drdte, on ne trouve à gauche que Fune ou f autre dés variétés précédentes.

Diagnostic différentiel. — Des trois formes de bruits vasculaires signalées jrfus haut, le murmure continu simple ne pourrait être confondu qu'avec le bmit rotatoire musculaire, qui est; comme lui, sourd et non interrompu ; mais la distinction est ordinairement facile :ie bruit rotatoire est surtout évident chez les sujets d'une constitution robuste, et il ne disparaît point quand on exerce une pres- Mon limitée sur le trajet des vaisseaux du cou.*Le

512 BRUITS VASCUtAIRES.

murmure contiau, au contraire, a Heu presque exclusiyement chez les femmes pâles» débilitées, et il cesse si Ton comprime les veines au-dessus du stéthoscope.

Le souffle à double courant a quelquefois un peu d'analogie avec le murmure respiratoire dans le larynx et la trachée-artère ; mais la différence de fréquence et de rhythme, le synchronisme de l'un avec les mouvements de la poitrine, et la concor* dance de l'autre avec les contractions 4u cœur, ne permettent pas de les confondre. — Quant au bruit musical, son caractère modulé est si distinct et si frappant qu'il ne saurait être méconnu.

Ccmse physique, — Avant d'étudier les causes des bruits que nous venons de décrire, il n'est pas sans intérêt de rechercher quel en est le véritable siège. Longtemps on les a crus formés exclusivement dans les vaisseaux artériels où h circulatioo est plus énergique ; cependant le caractère continu de ces bruits n'était point en rapport avec le mouvement de propulsion saccadée dans les artères. Ward et Hope admirent que ces murmures continus se produisaient dans les veines, et essayèrent de le démontrer par le raisonnement et par des expériences ; mais leur théorie ne fut point acceptée , et les faits qu'ils exposaient à l'appui de leur opinion ne furent pas accueillis avec l'attention qu'ils méritaient. M, Aran, familiarisé avec l'ou-r

BRUIIS YASGULAIRES. 513

vrage de Hope, reprit les recherches des observateurs anglais, et arriva aux mêmes conclusions (1).

« N'est-il pas naturel, dit il (2), de placer la cause d'un phénomène continu dans une condition qui agit sans interruption, et par suite, dans la circulation veineuse, continue conune ce phénomène? Et d'ailleurs, la formation d'un murmure dans les veines répugne-t-elle aux lois de la physique? Les veines n'ont-elics pas une grande analogie de structure avec les artères, où des bruits se produisent manifestement ? Leurs parois minces ne sont-elles pas dans des conditions favorables de vibration, et enfin ne sont-elles pas parcourues incessanmient par un courant sanguin, rapide et continu, dont la vitesse est en rapport avec celle du sang versé dans les capillaires par les vaisseaux artériels ? C'est en vam (ajoute-t-il) qu'on invoquerait le défaut de tension des parois veineuses : ce qui est vrai pour les autres r^ons du corps, ne Test pas du tout pour les veines du cou auxquelles on donne trèsfacilement de la tension en relevant la tête^ et en

(1) Reeherchet sur U murmure continu vasculaire simple et composé, etc., dans les Archives gén, de Méd,, 1843, t. n, p. 405. — Voyea aussi le mémoire de M. S\U vester, ihid., 1847, t. iv, p. 491. (Extrait de London Med. Gax., nov. 1846.)

(2) Loc. cte., p. 420.

5U BRUITS VASCUL AIRES.

tournant légèrement le menton du côté opposé à celui que Ton raamine. »

« Une expérience bien simple , dit encore M. Aran, doit convaincre les plus incrédules du tàége de ce murmure dans les vmnes. Si le bruit est superficiei, c'est-à-dire si une pression forte a pour résultat d'étouffer le murmure, tandis qu'il reparaît avec toute son intensité sous le simple poids du stéthoscope, il suffira de placer le doigt sur la veine superficielle la plus saillante , par exemfde, la jugulaire externe, au-dessus du stéthoscope, pour faire cesser le murmure ; rien n« sera plus facile que de le faire paraître et disparaître alternativement, en relevant et en abaissant tour à tour le doigt. Dans le cas où le bruit se passe dans la jugulaire interne (ce qui est le cas le plus commun, et ce qui s'explique facilement par le grand diamètre de ce vaisseau et par la rapidité de la circulation qui s'y accomplit ) , ce murmure est presque toujours modifié par l'addition do bruit de soufflet artériel ; mais la preuve que la portioo continue, celte portion sourde et ronflante du murmure, n'appartient pas à la diastole artérielle, c'est qu'il suffit de placer légèrement l'mdex sous le bord antérieur du stemo-mastoïdien , audessus de la partie moyenne du cou, sur le trajet de la veine jugulaire interne ((jui se trouve placée là assez superficiellement) , pour faire cesser à

BRUITS TASGULAIRBS. 515

rioslaitt niêine le murmure coatinu; le bmit de aoufiOet artériel persiste avec toute sa force et toute son mtensité; de méme^ si Ton arrête la colonne sanguine au-dessous du stéthoscope, en glissjoit un éoigt auHlessous de Fûisertion de stemo -mastoïdien, et en aUsuit cœiprimer b partie n^rîeure de la Teine. »

« Une autre expérience» plus coacluanto en^ eore, consiste à lâîre placer le doigt d'un aide au<^es8us du tAéÛsoBcofey dans le point indiqué plus haut ; et kn^sque le murmtire est suspendu dqpois quelques instms» on fait glisser le doigt de l'autre main au-dessous du stemo-masteidien, pour aller comprima la partie inférieure de la veiat. SI on dit akîr» à l'aide de lâdier le doigt supérieur» le iBurmure reparaît» mais il cesse presque imaié^ dîatement Si on lâche le doigt inférieur^ le mur* more reparaît avec tous ses cayractères (i). n

Èhidaàé» par ks eonsidératîens et par les expér riences que les dœtews Ward et Hope et M. Âna faisaient valoir en faveur de l'explicâtien nouvelle

(1) Pour prouver qne les brails nnisicaBx tfégent égale* meut dans les Teines, le docteur Hope (p. 119) cite le UM sinivant : « Dans un cas de broBchocèle énorsM, cImi im enfant mé8ik|»e âgé de quime ans, un léger sifflement et on ronflement sourd continu se suspendaient à la fois ^uand avec le doigt je pressais tnmsversideipent sur le col, au-dessus de la tume«r, de mai^ère à obtitérer les

516 BRUITS VÂSCULAIRES.

des innnnures continus, sonrds ou moBiGaiix, nous avons étudié cette question avec le dôme qu'on doit apporter dans la recherche des faits scientifiques.

Nous ayons répété, au Ut du malade, les expériences capables de nous éclairer; et s'il ne nous a pas été facile de vérifier dans tous leurs détails, et toujours avec la même préci»on, les faits énoncés par les auteurs précités, nous avons pu du moins nous assurer qu'ils étaient vrais d'une manière générale. C'est ainsi que mainte fois, dans les cas de murmures continus , ea exerçant une certaine pression au-dessus du stéthoscope, sur la jugulaire externe uniquement, ou sur la jugulaire interne (autant que le permet la juxtaposition de cette veine et de la carotide), nous avoas constaté que la portion continue du bruit morbide diminuait ou cessait brusquement ; et l'on n'entendait plus qu'un souffle utériel intermittent , ou même seulement le double bruit carotidien normal

£n conséquence , nous adoptons volontiers la

veines superficielies qui ge ramifiaient à sa surface, sans toutefois comprimer i'artère carotide. » — Chez un autre maiade, Hope pouvait produire à volonté une note musicale dans la veine jugulaire externe, par une pression légère et bien ménagée sur ce vaisseau avec le stétlioscope; mais lu note se suspendait aussitôt qu'il plaçait le bout du doigt sur la veine» au-dessus.

BAUITS' VASCULÀlJlfi& 517

thème noatcUe des bruits ? asculaires , et nous admettons que les souffles coatimis ont, au moins « en partie, leur siège dans le système veineux : le miurmare simple paraît s*y produire exclusivement, et le souffle à double courant est un phénomène composé dont la portion continue réside dans les veines, et dont b portion intermittente ouïes ren* fiNrcements ont leur âége dans les artères. Quant au bruit musical, s'il est incontestable qu*il est souvent formé dans les veines , on ne saurait en €(mclure qu'il y réside toujours uniquement , et BOUS pensons qu'il peut se produire égidement dans les artères (i).

(1) M. Monneret, dans, le mémoire important que nous avoos déjà cité, a tiré de ses recherches expérimentales les conckwions suivanteft relativement an Hége et aux causes des bruits vasculaires :

m i« L'écoulement intermittent d'un liquide dans un tobe ne produit jamais qu'un bruit de courant intermittent tSL Interrompu.— 2o Ce senties seuls bruits possibles dans les artères, ~ 3"* L'écoulement continu d'un liquide dans on vaisseau s'accompagne presque toujours d'un bruit de courant continu avec r^orcement du son, pourvu que la vitesse du courant soit Suffisante. Le bruit est identique à eekii que Ton désigne sous le nom de chloro-anémique. (Il ne peut se former que dans les veines,} — 4» La vitesse du liquide est la seule cause des bruits de courants soit continus, soit intermittents.— br Tout obstacle i^acé sur le trajet d'un vaisseau a pour effet de déterminer , audessus et au-dessous, des vibrations sonores dont l'inten-

Si 8 BMITS VAS€fTLàtRfiS.

Mais quel est ie mètst&smé de la jfortttation de

rcisi bruits? Les expériefices Mes sttr des tabès

de natnre diverse (1), et ceûes de MM. Piorrjr et

Loi Hurpe, sw des aerières, ont à|^s qo'eâ feisMt

tfiié et Tacnlté dépéûdent âe la petitesse dé l'orifice et de It tite«»e d'éoeul^Beill.r^ S* U flaoéidtté des ttiê« SMux à p«F«i8 élastiques esl une eduse <pii Irferiie sjjDgulièremeBt la foroiaticnd'oDdcs sonore et qui chiuf^ finteDsité et le timbre des i»rmts qui leur sont coinffiuniqués par le liquide. — , r Laî densité des liquides, ^'il ne Uivâ pas eonfondbre arvec la viscosité , if agit pas sor tt pffoâuetiMi éa son; oe qui à'eit fm âhre qn^elli n'agisse pas sur la vitesse de propagation et Fiateasité eu son. »'

Rapprochez ces conclusions de celles qu'a posées le e9mité d$ Lonérn de VAitBCiaiion Witarmiqm pour TotÉÊuemêv^ ée la sciences (Voir la note siriYftrte.)

(1) Gh. Wiinams fSfporte, d»is mm exeeileM eutr^^ {hc. ciL, p. 313), les expériefiMs ^il Ht en 1S37 «Tee kf ceflaâlé de Londres, sw la prôâueiion âes imtits dans ht vaisseaux. Yokl les etnehEMiofis Ae ce travatt^ dT&ftès Ift trackietvMi 4kmée pwtVimàe mus ôêbs VUwéo% w^ âUale, tnm i

« De toutes ces eipértenees, il résvHe é^MesHnesA ^'«oe eertabie ré^siaBee, m e«rtain dMaete an eevrs en âçQide est la casse j^hysÉque ssocatteHe de tôt» les kiraHiqtfsle mottrenient des fNHdett Mem^e daM des M^ éktffiques. Une cËspoettiofi ^ueleotque des parois étt tube An delà du pAaî obstraé n'est pas ( com«ie on rivait cru ) une eonditioû lYéeessaire ponr la femmtion de ces bmtts ; et la preuve, c'est que eeox-ci peuvent se fbt^ mer abirs que l'c^rnetioii siège h l'erlfiee de terininatsoR

BaunS VA$GULA1BB8. 519

passer un liquide à trayets ces caoaui on prodai-^ sait un bruit dont l'intensité était proportionnelle à b force avec laquelle le liquida étittt mis en mouTapieot, et qui était en outre augmenté no*

du tube ou au goulot d'une bouteille en caoutchouc, et, daD8 ce cag cependant, il n'eiiste au dcdà ni tuyau ni pan^ pour les produire (aoyen Expér. t et 2); et e'eat d'ordinaire en c«t endroit quA la œanlfeataUon dea bmtti est la plus facile, parée que là le eourant a acquis son maximum et trouve un passage plus libre au delà du point obstrué, Jji flaccidité plus grande delà porUon d'un tuyau situéo au d^ d'un point distraé» est une coaséquenet foméo de l'^betaele opposé en ee point au passage du ttqnide; elle est donc un aceompagnement nécessaire de robstruction, mais ce n'est pas ce relâchement qui est la eause du brutt. Toutefois, lonque le bruit oceasionné par l'obstruction est fort, les Tibrations sonores peuvent sé communiquer aux parois et à tout le eontenu du tube pla* cas au ûfùk de l'obrtaele (Expér* a et 7); et eies parties ▼ilHwroat alors à Ihiirisson avec le bruit, et êermA capa** bies d'^ modifier le tin^bre, de même que le tuyau d'un iustroment à anche influe sur la note qiU est predalte exdusivement à Tanche. D'autre part, quand le brutt eit faible et variabie, l'état du tube ou de ses parois au delà du point où le son est formée seront sans influence sur la timî>re. »

Le comité de Londres a fait, sur le vivant^ une seconde série d'expériences; nous les donnons en abrégé?

« La carotide d'un ànon fut mise à nu , et eti la comprimant aTa<^ le stéthoscope , on détermitnit à chaque pulsation artérielle divers bruits, da souffle, de Urne, de sde ou des bruits muaioaux. ^ Ou pratiqua une petite

520 BRUITS VASGULAIRES.

tablement par une pression exercée sur lés parois des vaisseaux (1).

M. Aran a répété ces expériences sur des veines en y poussant des liquides de densité variable, et il est arrivé à des conclusions qui concordent avec

incision à Tartère; il s'en échappa un jet de sang avec un murmure parfois continu comme le bruit de diable, perçu seulement au delà et au-dessus de Touverture artiflcielle. — Il fut facile de produire chez Vhomme sain des bruits de râpe ou de lime par une pression sur les artères carotide, sous-clavière ou fémorale. — En expérimentant sur , la carotide on constata qu'une pression sur les vdoes jugulaires pouvait donner lieu à un murmure continu, analogue au bourdonnemoit d'une mouche, au bruit de diable, etc. Ce bruit continu siège évidemment dans les veines ; mais ce n'est pas un phénomène toujours pathologique, puisqu'on peut le produire, dans l'état de santé, par une shnple pression au bas des jugulaires. La pulntion dé la carotide est quelquefois accompagnée d'un bourdonnement qui se combine avec le bruit veineux et augmente son renflement périodique. — Quoique les bruits veineux ne soient pas nécessairement des phénomènes morbides, cependant, comme l'eau entre en vibrations sonores plus vite qu'un liquide plus visqueux, ils se produiront plus facilement dans les cas où le sang est moins dense et moins abondant; et, dans ces circonstances, ils peuvent se former au cou par la seule pression des muscles sur les jugulaires.

(1) Un fait observé par l'un de nous et communiqué à la Société médicale des Hôpitaux, tend à prouver cKniquement la double influence de la force d'un courant et du rétrécissement du canal parcouru, sur l'intensité et sur

BBtTTS VASCULAIBES. 521

les rémlMs préoédents. Il a Téri&é que les bra^ qa*il détemninit dans ces caoanx étaient en nqpport aTec la force du courant qui les trayorsait II a constaté, d'antre part, que « timensùé du mur" mure était toujours en raison inverse de la densité, et surtout de la plasticité du liquide. »

Voilà dcmc deux conditions capables de Aire naître un bruit dans les veines, et qui le produiront d'autant plus sûrement qu'elles se trouveront réunies et portées chacune à un plus haut degré.

On conçoit aisément le mode d'action de la première (la rai»dité du courant). C'est une cause d'augm^tation du frottemmt du liquide contre la surface interne du vaisseau, et ce frottement sera plus considérable si, par la tension du cou, le diamètre des canaux que parcourt le fluide san* guin se trouve légèrement rétréci

le timbre des bruits : Un jeune honune de vingt-trois ans était afifecté d'une atcite considérable, communiquant avec le scrotum par le canal inguinal. En refoulant le liquide de la tunique vaginale dans le vratre et en abandonnant ensuite le flot à lui-même, on entendait au niveaa de l'ouverture de communication un bruit semblable à celui d'une voiture roulant dans le lointain. Si Ton exerçait en même temps une pression sur le ventre de manière à faire passer le liquide avec plus de rapidité, du péritoine dans la tunique vaginale, le bruit devenait plus intense et plus sonore; il avait son maximum au niveau même de Foriflce. (BuUetins de la Société médicale des M&pitOMX, 1S&2, n? 17, p. 322.)

523 BRUITS VASeULAIBBS.

Ces côBt^lérstioiis re&ditmt fadleiiieiit compte et pliisiears paitkctlarités que présentent le» Inriiu veia^x, et qui au premier abord semblent inexj^icabies. Ils sont plus fréquents et plus forts dans les vaisseaux du eou, pu*ce que , dans les veines jugulaires, faction de la pesanteur s'ajoutant aux autres causes qui meuvent le sang, la circulation est plus rapide que dans les veines ourales , par 4»emple. Ce qui vient À l'appui de cette manière de voir, c'est que le bruit veineux au col est [dus fort quand le malade est debout, moindre quand il est couché, et qu'il cesse quand la tête est placée dans une position plus déclive que la poitrine. — Les murmures veineux sont plus fréquents et plus intenses à droite, parce que le traj^ de la veine princqMde an cœur est phis direct que du côté gauche, et parce que le cours du sang y est ainsi plus exempt de toute cause de ralentissement.

Ces bruits sont aussi d'ordinaire renforcés à chaque inspiration, parce que l'abord plus libre du sang veineux dans l'oreillette droite, rend la déplétion des jugulaires plus rapide, et accélère dans ce moment te coqrapt circulatoire. — Ils augmentent par une légère pression du stéthoscope, parce qu'alors le frottement intérieur est accru. — Ils soût à leur maximum d'intensité quand le col est tendu e| le menton relevé ; ils diminuent au cou* traire quand le col est âéchi et la tête penchée sur

h poitriiie, p^rce que» dam cette demière positÎMi^ \m TMoes passent d« Fétat de teoaiaa à hb relâcké* mm% excmêH -^ Enfin, toutes choses égaies d^aik» leats^ le Imiit augmente d'autant plus que la cir** cttlation est plus accélérée et t*accompiit atecplus d'énei^lie.

Miia pdnnpoi, dans l'état de santé, hs nmr^ muret veineux né se pfoduis^t<41s pas, si ceu'eat aoctdéntdlement et par une forte comi^reasioa de la Yeine? C'est qoû le concours de la deuxiènie condition (c'est-à-dire de TallératicHi du sang ) est aéoessaii^ : du reste , son mode d'action est plus obscur : est-elle aussi une cause de frottement? donne-t-ellelieu à un courant plus rapide du fluide sanguin (1), à un tourbiUoimement plus facile de ses molécules! Pourquoi, d'ailleurs, le murmure est-il tantôt sourd et tantôt musical ?

Quelle que soit I^ manière dont agit l'altératioi^ du sang, son influence sur la formation des bruits vascdlairesest incontestée. On sait aujourd'hui, de la manière !a plus positive, que les pertes de sang modifient les quantités proportionnelles des éléments de «e licpiide, et Fou a vu chez dos malade^ les senties augmenter, tantôt à chaque retour d'une hémorrbagie (2), tantôt à chaque saignée

(1) Voye» la note 2 de la page 524 .

(2) Bouillaud, op. cit., p. 270.

524 BRUITS YASCULAIRES.

uouvdle (1 ). De même sardes chiens, M. Marsba^ Hall (2) a produit dans les vaisseaux d^ souffles, ou des bruits musicaux, à mesure qu'il enleyait des quantités de sang de plus en plus considérables.» M. Bouillaud, tâcbant de fixer les limites de l'altération du sang où commencent les murmures vasculaires, a établi (3) que, « règle générde, le bruit de diable existe cbez les individus dont le sang est d'une densité de moins de 6"* à l'aréomètre de Beaumé, et qu'il n'existe pas au contraire chez les sujets dont le sang est d'une d^isité qui dépasse 6^ » Les exceptions à cette r^^ tien-

(1) Bouillaud, op. cit.., p. 247.

(2) M. Marshal-Hali a expérimenté sur huit ou dix clUeDs qu'on saignait dix ou douze fois, à des intervalles de vingtHiuatre à soixante-douze iieures. Après une perte de sang de dix à vingt onces, il se manifestait au premier temps du cœur un bruit de souffle ou de scie; l'impulsion du cœur était plus forte, plus brusque, et le pouls devenait rapide et bondissant. Ces murmures augmentaient par degrés, jusqu'à la quatrième ou cinquième saignée. Un bruit de soufflet sibilant était en outre entendu distinctement sur toutes les artères un peu considérables, telles que la fémorale ou la carotide : à cette époque, le pools battait généralement de cent cinquante à eent quatre-vingt-dix fois par minute. Une augmentation de dix à quinze pulsations lyoutait à Tintensité du bruit, qui persistait tant que le pouls était bondissant. ( Hope, toc. ct(., p. 100.)

(3) Ihid., p. 267. i

BRUITS VÂSCUtAlRES. 525

draieiit à la rapidité de la circulation, à ré[)aisseur des parras des vaèseaux, etc.

M. Andral (1), précisant encore davantage la question, a essayé de déterminer le degré et la nature de Taltération capable de produire les murmures yasculaires. Pour que les bruits yeîneux ou artériels dépendant d'une altération de sang se manifestent, il faut, suivant ce professeur, que ce soit sur les globules qu'ait porté Tappauvrissement du sang. On ne trouve pas le souffle lorsque la fibrine seule a diminué : M. Andral ne Ta pas rencontré non plus dans les cas où cet appauvrissement du liquide sanguin est surtout dû à la diminution de Talbumine du séruni ; et il ne Fa jamais constaté chez les scorbutiques, à moins qu'ils ne fussent arrivés à cette période où les globules , restés d'abord intacts, cèdent à leur tour.

Du reste, chez les différents individus, le souffle ne se montre pas toujours avec le même degré d'abaissement du chiffre des globules (2). M. Andral a posé à cet égard les règles suivantes :

(1) Essai d'hématologie pathologique, 1843, p. 57.

(2) On sait que, d'après les évaluations de MM. BerzéfioB, Dumas et Prévost, Marcet et Lecanu, on obtient en moyenne les proportions sniv»[ites pour les principes constituants du sang : sur 1,000 parties, eau, 790 part.; matériaux solides du sérum, 80; fibrine, 3; globules, 127. — Or, voici ce que l'analyse de quatre-vingt-huit cas, où

526 BRUITS YASGULAIBIS.

1"* Lorsque les lobules ont assesdimiDué pour être au-dessous du chiffre 80, le bruit de souffle existe d'une manière constante : il n'y a pas eu à cette M une seule ^ception ; 2"* au-dessus de 80, le souffle peut se montrer, mais il n'est plus constant (i) : on ne l'obsenre plus, en tant que lié à une altération du sang, lorsque le chiffre des glo* bules s'est âevé au-dessus de sa moyenne phynok^ique. '-^ D'ailleurs l'intensité du souffle est généralement subordonnée au degré d'abaissement du dttl&ii des globules (2).

exUtait un eouffli^ continu ou intermittent, a appris i M. Andral, sur le rapport à établir entre la diminution des globules du sang et l'apparition des bruits de souille :

«c Sur ces quatre-vingt^uit cas, il y en avait cinquantesii où le souffle était continu , et représentait ce qae M. Bouillaud a appelé U hmit de diable* J'en ai trouvé vingt-huit où le chiffre des globules ne s'élevait pas audessus de 80, et était descendu jusqu'à 21 ; J'en ai trouvé treize où ce chiffre variait entre 60 et 100; dix où il s'élevait de 100 à U5; et cinq enfin, où de 115 il montait jusqu'à 125. — Parmi les trente-deux cas où le bruit de souffle n'était plus qu'intermittent, il n'y en avait que trois au-dessous de 80 en globules (76, 77, 77 ) ; treize de 80 à 100; huit de 100 à U5; àuit autres de U6 à 126. # Ihid., p. 58.

(1) « On continue à l'entendre assez souvent lorsque le chiffire des globules oscille entre 80 et 100 ; il se rmeontre encore, mais beaucoup moins souvent , à mesure que 1« chifflre ({es globules dépasse 100. » J&td., p. 59.

^2} Ainsi, dans viogtHieuK cas de chlorose, M. Andnl

BBurrs TAseuLÂiiiBs. 527

SigmficatMU paihoiofi^. *- A{k^ ce qoé BOUS YenoDs d'exposer, il nous reste peu de chose à dire sur la signification morbide de» bruits eoiH tinus. De même que le souffle intermittent des artères, et mieux que lui, ils annoncent une altération du liquide sanguin ; car le souffle peut aussi être dû à diverses lésions des vaisseaux, tandis que les murmures continus se lient beaucoup plus exclusivement à des maladies du sang, et leur manifestation ne laisse guère de doute sur Texistence de ces altérations.

De plus, ils en précisent la nature, c*est-^dire un abaissement dans le chiffre des globules. Ils peuvent même en indiquer le degré : en effet , comme les murmures continus n'apparaissent, en général, qu'après le souffle intermittent des artères, ils révèlent une période plus avancée de l'état morbide. Enfin, par leur accroissement» il» donnent la mesure des progrès de la sMiladîe, et par kw diminiRion , ils ingnalent le retour du sang yfCfs SCS proportions nonntales.

En résumé, les murmures continus, simples ou musicaux, qu'ils existent isolés ou réunis au souffle artériel intennittent, de moaière à constituer ie bruit de diable , Sont des s^es d'une gratfide

a trouvé te «oirille kitermHteïrt hait fois, le chiffré de» globules oseiUanl entre 117 et 77, et le souffle eontinii quatone fois, le chiffre des globules variant de 113 à 29.

528 AUSGOtTATlON DE L'ABDOMEN.

valeur. Ils sont Findice le plus certain de la chlorose avancée^ et de V anémie avec dimimaian notable des globules du sang,