SECTION II

L'auscultation de l'abdomen comprend Tétude des signes stéthoscopiques fournis par les organes contenus dans la cavité du ventre, et celle des phénomènes de la gestation. Afin de ne pas interrompre Fexposition des signes propres aux maladies, nous traiterons plus loin et séparément de l'auscultation appliquée à la grossesse.

Pour l'exploration des organes abdominaux, le

(1) Dans les maladies de l'abdomen, comme dans celles de plusieurs organes dont il nous reste à parler, rausco^ taUon est loin d'avoir rendu les mêmes services que dans les affections de poitrine. Si eUe a opéré une révolution complète dans la sémiologie des lésions des appareils circulatoire et respiratoire, ici elle s'est bornée à des indications peu nombreuses, et dont la valeur est souvent beaucoup moindre que cdle des autres signes rationnels ou sensibles. Aussi ne croyons-nous pas devoir Insister longuement sur ces applications diverses de la découverte de Laennec, en nous réservant de donner plus de développement aux phénomènes stéthoscopiques relatifs à la grossesse.

FROTTEMENT PÉBITONÉAU 529

malade sera placé symétriquement dans le décubitns dorsal, les cuisses un peu relevées et les genoux très-l^èrement fléchis. Parfois on donnera au corps une inclinaison latérale ; et, dans des cas rares, on fera mettre le sujet à quatre pattes^ pour voir si, par ces changements de position, certain^ bruits se déplacent, se modifient ou cessent de se faire entendre. — Le ventre sera nu, ou recouvert d*un vêtement mince qui ne détermine pas de frottement

Le médecin se placera du côté qu'il veut ausculter. Selon les phénomènes qu'il recherche et Torgane qu'il explore , il se servira de Toreille ou du stéthoscope qui est généralement plus avantageux, en ce qu'il permet de déprimer et de fixer des parties molles et mobiles, et de se rapprocher de celles qui sont situées profondément Pour apprécier le frottement péritonéal, l'auscultation im-. médiate vaut peut-être mieux ; mais pour l'exploration de l'aorte abdominale , de la vessie, etc. , le cylindre est préférable.

Il faut se rappeler que peu de signes stéthoscopiques se produisent spontanément dans le ventre, et que souvent il faut exercer des pressions , des frottements, des chocs artificiels pour les manifester. C'est ainsi qu'on exercera soit des pressions sur les reins, sur la vésicule biliaire, pour déterminer une collision entre plusieurs calculs, soit des frot-

530 AUSGtJLTAtlON I>E 1*ABD0IIEN.

t^ioents s*i) 8*agit de tnmeârs dams l'abdomen, on des chocs avec une sonde pour reconnaître les concrétions calcnleuses de la vessie. C'est aind cfu'on associera quelquefois la percussion à Fanscultation, dans des cas d'asdte, de tumeurs hyd»tiques^ etc.

Lorsqu'on ausculte les différentes régions de l'abdomen^ on n'entend dans les points qui corrmj^ondent au tube digestif que les gai^ouîUemeDts produits par le déplacement des gaz dans ce coih duit 0ans la direction de l'aorte cm ne perçoit que les pulsations que nous arrons signalées ; mais la plupart des actes des tfeeèrœ contenus dam l'abdomen s'opèrent sans bruit appréciable. H n'efl est pltis de même dans Vàat pathologique : certains bruits s'exigèrent, d'autres apparakseat d'une manière spontanée ou sont produits artii' cieU^nent — Passons4es sâecessirement en revue, daaas les différents organes.

Péritoine. — Dans l'état ôoMail, tes déplacements des viscères déterminés par les oontractioAs des muscles abâounnaux , par l'abaissement ou l'élévation du diaphragme, par le mouTement péristalt^ue des ktestins, s'opèrent sans brtâtj à cause du peu d'étendue de ces déplacements, do peu de résistance qu'offrent les faces contiguês des Oignes, et surtout à cause du poli des surfaces tapissées par le péritoine.

FaDTTBMEMT PÊBITOHÊAL. 531

Dêob certaines conditions morUdes, on entend nn bruit particulier qu'on a désigné sous le nom de frottement péritonéal. M. Piorry (1) attribue à laeimec h découverte de ce phénomène (2). Sa juin 183&, M. le docteur Després, dans une cornnmnication faite à la Société anatomique^dimïGaçè. « que dans la première période de la péritonite et avant qu*il y ait un ^)anchement liquide, on en^ tend un bruit de cuir ou de frottem^t analogue Si cdni qui a été indiqué comme appartenant à la péricardite. » Plus tard, M. Beatty de Dublin (S), puis MM. Corrigan (U) et Bright (5) , donnèrent plus de développement à la description du phénomène; M. Després en a fait le sujet de sa dissertation inaugurale (6) ; et enfin M. Robert Spittal, dans un mémoire publié en 1845 (7), a déduit de Tanalyse de quinze d)servations les notions relatives au mécanique de production

(1) De la percussion médiate, 1S98, p. 174.

(2) LaeDnec avait ea outre annoncé que ûan$ Vascite, le stéthoscope, appûqué contre Fabdomen, transmettait à Toreille le choc du liquide mis en mouvement par la percussion.

(a) Archivées gën. de Méd., t. vi, 2e série, p. 431.

(4) Archives gën, de Méd,, t. xn, 2e série, p. 22C-235.

(5) Med. chir. Transact,, t. ix.

(6) Thèses de Paris; avril 1840.

(7) Londen and Edinh. monthly journal , mai 1846, et Archives gén. de Méd., t. viii, p. 474.

532 AUSCULTATION DE L*ABDOBi£N.

du bruit anormal et à sa valeur sémiotique.

Plus rare que le frottement pleurétique, le frottement pérttonéal donne, comme ce dernier, la sensation de deux surfaces rugueuses, qui, en passant Tune sur Tautre, se trouvent arrêtées par leurs aspérités et frottent avec bruit. — Son intensité est variable, et ses deux extrêmes sont un frôlement à peine perceptiUe, et un râclement rude, appréciable à Toreille et à la main.

Le n^canisme de sa production est exactement le même que celui du frottement de la plèvre oo du péricarde ; c'est-à-dire qu'il exige, pour se manifester, plusieurs conditions, telles que l'existence de deux surfaces rugueuses, dont le contact et le glissement réciproques soient possiUes, et qui présentent assez de résistance pour que le bruit ait une certaine intensité. La rareté de ces circonstances réunies dans l'abdomen explique pourqam le phénomène se montre rarement : en effet, les organes contigus étant presque tous mous et sans fixité , il n'y a presque jamais de point d'appui solide contre lequel un frottement rude puisse s'exercer ; *et d'ailleurs, dans la péritonite aiguë, la douleur borne ou empêche les mouvements nécessaires à la manifestation du bruit , et dans la péritonite chronique , les adhérences qui se sont formées s'opposent au glissement des surfaces en contact.

FROTTEMENT PÊRITONÊAL. 533

Aassi le frottement péritonéal n*est perçu que dans certains cas de péritonite ^ et surtout dé péri tonite tuberculeuse , parce que les tubercules di? séminés dans les fausses membranes forment alor» des saillies plus considérables et plus dures. Il sera plus sensible encore lorsque la péritonite partielle aura un siège spécial, quand, par exemple , les pseudo-membranes tapisseront la r^ion convexe du foie et la face inférieure du diaphragme, surlaces qui offrent une résistance et exécutent des frottements plus marqués sous Tinfluence des mouvements de dilatation du thorax; comme aussi lorsque les dépôts morlûdes recouvriront des corps pleins ou plus solides , tels que des tumeurs de Tutérus, de Tovaire, etc.

Selon M. le docteur Spittal, le bruit de frottement peut être produit non-seulement par les mouvements du diaphragme dans Facte de la respiration, par la contraction des muscles du ventre, ou par les déplacements que détermine la pression de la paroi abdominale antérieure, mais aussi par les mouvements péristaltiques du canal intestinal qui impriment alors aux vibrations 'sonores un caractère particulier et continu ; et cette variété du bruit pourrait servir à différencier le frottement péritcméal produit à la partie supérieure de Tahdomen, d'avec le frottement pleurétique développé à la base de la poitrine.

53/i AUSCUIfTATION DE X'ABOOMEN.

U suit de ce qui précède, que le frottemeat abdoiainal peut être considéré omuiye im «gue ({e péritonite générale ou circonscrite, e^ i) annonce que les surfaces malades glissent sans adhérences ou n'ont contracté que des adhérences peu étendues; mais l'absence du bruit morbide pe prouve point Tabsience de }a |4degmasie , et la rareté de phénomène ôl^ beaueoiip h s^ valeur.

Il ^ 4€^ cas, Cendant, où le frottement peut devenir un signe capable de guider le praticieo dans le dii^pM)stic et le traitement de certaines affections situées au dedans ou au dehors de la cavité du péi^oiae* Supposons qu'on veuille ouvrir un abcès ou une tumeur bydatique du foie, et que, d'après le procédé de M. Récamier, Ton ait cherché à développer artificiellement entre la tun^ur et les panris de l'abdomen des adhérences, saos lesqu^es l'opératjiim ne saurait être faite. svremmtj la manifestation d'un frottement local serait un ^gne favorable, en anuin^çânt le travail d'exsudation qui précède la formation des adhérences ; et sa ce$s^<Hi au bout de quelques jours indiquerait d'une manière assez cef taine que l'adhésiou est complète, et que le chirargien peut enfoncer le bistouri da9s la tuija^r, sans craindre qu'il se lasse un épancbemeiAt dans la cavité du péritoine. De même au moment de ponctionDer le ventre pour une ascite, la perception d'un cra-

MACADIBS D£ L'ëSTQMAU 535

qiiement ))éritonéal, au lieu 4'élection pour b parac^itèsç , jd^vraU faire dioisir un autre point , dans la crainte de plonger le trocart dans un intestin en contact avec la paroi abdominale.

Ëilfip, d'après J||. Pesprés (1), « le frottement du péritoine, bien étudié, jettera peut-être quelque lumière sur la thérapeutique des herniesf étran^ glées: fous les cbiruri^ens savent combien il e^ ipapoitant dQ diagnostiquer, dans certains cas, si nn malade porteur d'une hernie irréductible est affecté de péritonite, ou si les symptômes qu'il l^^nté sont produits par un étranglement des yiscères^herniés. A Faide du frott^sient péritonéal, on pourra déterminer quelquefois s'il y a péritomte ou non, puisque ce phénomène se ^velq)pe ^n même temps que les premières coliques, et qu'il persiste très-lmigtemps. »

Estomac. — £n auscultant Festomac , soit en avant dans la fossette épigastrique, soit en arrière, à gauche de la cokmne vertébrale, on entend des bruits variables, tantôt ceux que produkent la déglutition et la chute du bol alimentaire on des b(Wms dans la cavité du viseère, tantôt ceux que déti^minent les éructations gazeuses à travers Fcesophage , tantôt enfin des ^pèces de glougimis auxquels donne lieu le déplacement des tiquides et

(1) Loc, cit.., p. 30. I

536 AUSCULTATION Dt L' ABDOMEN.

des gaz renfermés dans restomac. Ces glouglous ont quelquefois un timbre amphorique, et même, dans certains cas de tympanite stomacale, on perçoit un cliquetis métallique assez prononcé résultant de Tagitation des fluides contenus, par les contractions du viscère. £nfin, nous avons vu (p. 416) que parfois le bruit de la systole du cœur prenait un caractère métallique par suite du voisinage de Testomac distendu par des gaz, et y déterminait même un véritable tintement.

Il est un autre bruit que Ton manifeste par la succussion de Tabdomen et qui donneàroreillela sensation d*un flot de liquide mis en mouvement; ce bruit de fluctuation peut même être perceptible à distance. S'il n'est que passager , il a pen d'importance pour le diagnostic; mais lorsqu'il persiste et qu'il est spécialement produit même longtemps après l'ingestion des aliments, à une époque où le travail de la digestion stomacale devrait être terminé et laisser le ventricule plus on moins vide, il a une valeur sémiotique plus grande: il annonce que les liquides et les gaz sont retenus et accumulés dans l'estomac par un rétrécissement de Corifice py longue, et il devient alors un nonveau signe de cette grave lésion.

Intestins. — Dans quelques circonstances , on entend sur le ventre, outre les borborygmes si fréquents dans l'intestin, surtout au moment de la

MALàMES DE L'INTESTJN. 537

^ËgestM)ii, im bruit de flot très-reinarquable, quelquefds même perçu à une petite distance du malade. Ce bruit se manifeste dans certains cas de rétrécissement intestinal , lorsque le gaz et les liquides s'accumulent dans les circonvolutions en deçà de l'obstacle, et sont mis en mouvement j^ar les contractions énergiques de l'intestin hypertrophié.

Il est un autre phénomène que la pression manifeste parfois dans un point limité de l'intestin , surtout dans la fosse iliaque ; c'est une espèce de gargouillement plus ou moins distinct qui, d'ailleurs, est perçu àla fois par l'oreille, à d^tance, et par la main qui le développe. Ce phénomène indique la présence simultanée de liquides et de gaz intestinaux ; et , quand il est manifeste dans le ccecum, il peut concourir, avec d'autres signes, au diagnostic de la fièvre typhoïde.

L'auscultation pourra encore servir, dans les cas de hernie, à déterminer la nature des parties déplacées ; si, par exemple, dans une tumeur herniaire, il se produisait sous la pression des doigts un gargouillement perceptible à l'oreille, ce serait un signe certain d^enté^ocèle.

Chez une malade observée par l'un de nous à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Rayer, et qui était affectée d'un cancer du colon descendant, l'auscultation permit de préciser la nature

d'une petite tumeur dével(^)pée tout k coup dam Taine gauche et s'étendant au-dessous de l'arcade crurale à la partie supérieure et interne de la cuisse : cette tuiœar^ sonore à la percussion , donnait à la main une crépitation manifeste, et en la comprimant avec le stéthoscope, on y déterminait des craquements plus évidents, une espèce de gargouillement et un bruit particulier annonçant le passage de gaz intestinaux à travers un orifice étroit II fut facile de diagnostiquer, d'après ces s^es physiques, l'existence d'ui^e perfaraiùm intestinale que dén)ontra la nécropsie.

Foie et vésicule biliaire. — « Je pense, disait Laennec (4), que le stéthoscope pourra faire reconnaître les a^Kès du foie, et les kystes hydatiques formés dans ce viscère, lorsqu'ils viendront^ s'ouvrir, soit dans l'estomac ou les intestins, spit dans le poumon, comme on en a vu quelques e^pemples. Dans les deux premiers cas, en pressant l'abdomen dans la portion molle de l'hypochondre droit , oq détiendra probablement un gargouillement manifeste, dâ à l'introduction des gaz intestinaux dans l'excavation du foie. Dans le dénier, c'ei^-à-dire dans le cas de conmiunication fistuleuse de l'abcès du foie avec les bronches, je ne doute pas que l'on n'obtienne la toux et la respiration caverneuses,

(1) Tome m, p. 534.

MAtÂDIBS DtJ FOIE. 559

le rille de môme âaMre, peut-être môme la tra»smission de la voli à travers le tnbe do cylindre, et, si l'excavatNHi était trè«-va»te < le tintement tnétallique. »

L'obsertation cllniqtte a démontré la justesse de ces préTisions, et plus d'une fois il a été donné de ree(Hma1tre aux signe» stéthoscopiqnes précités Texîstence d*ane communication anormale étabUe estre le fme (ou même d'antres organes contenus dans Tabdomen) et les voies respiratoires.

Mai» ce n'est pas seolement à cette période avân« eée des affections du fœe que Tauscnhation peut être utile : elle servira quelquefois au diagnostic de tumeurs diverses de la région hépatique , qui ^'auraient ancuàe communication , Soit avec les cavités digestives, soit avec les voies pulmonaires: c'est ainsi qu'elle pourrait contribuer à rév^er l'existence d'un kyste hydatique, en faisant percevoir-(avec l'oreille, aussi bien qu'avec la main) une espèce de frémissement particulier produit par la colHsion des acéphalocystes. L'intensité du bruit, son degré de proôdmité, indiqueraient i^ te kyste est près on loin de la surface convexe du foie, et conséqnemmeUt éclaireraient sur la possibilité de l'attaquer par la ponction qui, dms les mains habiles de M. Récamier, a été couronnée de succès.

L'auscultation concourra également à faire reconnaître de simples changements dans le volumt

du foie, en permettant de préciser avec exactitude les limites qui le séparent des organes thoraciques. £n effet, si, en Tabsence de signes de lésions pulmonaires, et sans déplacement de bas en haut du bord hépatique inférieur, on constatait au bas delà poi(;rine, à droite, le silence du murmure respiratoire jusqu'à un niveau plus élevé qu'à Tordinaire, on devrait en conclure que le foie est hypertrophié.

Le professeur WiUiams a rapporté (1) l'observation intéressante d'un malade qui avait présenté, pendant la vie, une tumeur située au-dessous des fausses cotes droites, tumeur d*abord solide , puis nH>lle, élastique, sonore à la percussion, donnant à l'oreille un bruit de gargouillement, et même un tintement métallique par les secousses de la toux ou par une percussion plus forte ; à l'ouverture de cette tumeur , il s'échappa une matière brunâtre mêlée de pus et de gaz fétides. A l'autopsie , ou constata l'existence d'un vaste abcès formé aux dépens du foie, à la face antéro-supérieure de son lobe droit, et dans le fond de la poche purulente on découvrit le colon qui communiquait avec elle par deux perforations ulcéreuses.

Dans certains cas de calculs biliaires, en plaçant le stéthoscope (en même temps qu'on exerce des

(1) London med. Ga%,, décembre 1846; ti Archives gén. de Mëd.^ 1840, t. x, p. 311.