FRACTURES

On conçoit également qu'on appréciera mieux avec le stéthoscope des craquements produits par des extrémités articulaires usées, érodées, etc. On admettra aussi sans peine , avec Lisfranc et Laennec, que certaines ma/adi>5 des os ^ la nécrose, la carie, se révèlent par quelques sons particuliers perçus avec le cylindre au moment où la sonde heurte , soit un séquestre , soit une portion d'ôs carié , dans des cas où la sensation tactile laisserait du doute.

Mais Tune des applications les plus importantes de l'auscultation aux maladies du système osseux consiste dans l'emploi du stéthoscope pour le diagnostic des fractures; et c'est encore à Lisfranc que l'on doit des recherches dont Laennec vérifia l'exactitude, qu'il reproduisit dans son ouvrage, et dont voici le résumé :

Le stéthoscope, placé sur le lieu d'une fracture, produit, sous l'influence du plus léger mouvement que l'on imprime au membre, une crépitation plus manifeste que ne l'est à Toreille nue celle que Ton obtient par les mouvements les plus étendus.

Le cylindre devra, en général, être appliqué sur le lieu même de la fracture ; mais quand les parties molles seront très-épaisses, et gonÛèes, en outre, par l'inflammation, on placera instrument sur le point de Tos fracturé le plus voisin de la peau, ou même sur l'un des os qui s'articulent avec lui, la

crépitation se propageant mieux à travers les os qu'à travers les muscles et le tissu cellulaire. Ainsi, pour la fracture du col du fémur, on fera bien d'appliquer le stéthoscope sur le grand trochanter ou sur la crête de l'os des îles.

La crépitation fournie parles fragments des os compactes donne un bruit éclatant ; celle des os spongieux est plus sourde, et c'est seulement par intervalle que l'on perçoit des sons plus éclatants. Celle des fractures obliques est plus forte que celle des fractures transversales; elle est plus obscure, s'il y a chevauchement. Si la fracture est comminutive, le stéthoscope donne distinctement la sensation de plusieurs esquilles séparées. — Le bruit diminue à mesure qu'on s'éloigne du point où il est produit ; mais il peut être entendu à une trèsgrande distance, et jusque sur le crâne, pour les fractures du fémur surtout La détermination précise du siège de la lésion devient donc très-facile.

Lorsque des liquides sont épanchés autour des fragments, il se joint à la crépitation une espèce de gargouillement. Quand la fracture est compliqua d'une plaie des parties molles qui pénètre jusqu'au lieu même où l'os est brisé, on perçoit simultanément un bruit de souffle analogue à celui que font entendre des inspirations et des expirations fortes, la bouche restant toujours largement ouverte.

FaACTURES. 561

11 est impossible de confondre la crépitation des fractures avec la sensation fournie par les surfaces articulaires déplacées dans une luxation. Cette dernière sensation est sourde et obscure : c'est celle de deux surfaces polies et humides, glissant Tune sur l'autre.

Ajoutons que les caractères précités pourront servir aussi à différencier la crépitation d'une fracture, du craquement que fait parfois entendre , dans les mouvements des membres , le glissement réciproque de deux surfaces articulaires, ou le frottement d'un tendon voisin d'une articulation. Avec le stéthoscope, on distinguera pareillement cette crépitation de celle qui dépendrait d'un emphysème partiel du tissu cellulaire.

On comprend de quelle importance pratique peut être l'auscultation appliquée à ces sortes de maladies : non-seulement elle rendra plus aisé le diagnostic des fractures faciles à découvrir et révélera celles qu'une grande épaisseur de parties molles pouvait faire méconnaître ; mais encore elle mettra le chirurgien à même d'épai^ner au malade les douleurs violentes qui sont la consécpience inévitable des autres moyens d'investigation.

Dans les cas enfin où l'excessive sensibilité des parties ne permettrait pas de produire la crépitation, on pourrait encore reconnaître la fracture à l'aide de l'auscultation combinée avec la percussion

snlyant la méthode de MM. Camman et Clark qui sera décrite à la fin de ce livre.

AUSGUtTATION APPLIQUEE A LA GROSSESSE.

En 1818, M. Mayor, de Genève, annonçait que Ton pouvait entendre ^ à travers les parois abdominales, les battements du cœur du foetus ; ce fat là le premier élément de Tapplicatioadela stéthoscopie à Fétude des phénomènes de la gestation. Mais cette observation précieuse était restée ignorée , quand M. de Kergaradec publia , en 1822 , le premier travail qui ait paru sur Fauscultation dans la gross^se, et fit connaître deux phénomè* nés qui constituent les signes les plus certains de la gestation*

Depuis, cette nouvelle application de la décou* verte de Laennec a donné lieu à de nombreiises recherches et à des travaux importants en Aile* magne, en France et en Angleterre* Il faut, dans ce nombre, distinguer les recherches d'Ulsamer (1), celles de Ritgen (1825), le mémoire de Bodson et le rapport que M. Paul Dubois en fit à TAcadémie de médecine (décembre 1831), les travaux de MM. Kennedy, Hohl, Jacquemier, Stolz, Na^le père et fils. Carrière, Hope, Gazeaux, Devilliers

(1) Annales de médecine et de chirurgie du Rhin,

t. VIII.

BtiG£ES PARTICULIÈRES. 563

fik etCbailly-Honoré. ËnTm, M. Depaul, qui, dans sa thèse (1), avait envisagé surtout les indicatioas stétboscopiques comme moyen de reconnaître la présentation et les posititms du fœtus, a publié récemment (1847) un Traàé complet d-Auscultch tian obstétricale f et nous ne croyons pouvoir mieux faire que d*y renvoya nos lecteurs , soit pour la bibliographie, soit pour les questions les plus importantes de cet intéressant sujet.

Règlei.--^ La plupart des préceptes que nous avons e]qK>sés à propos de l'auscultation de Tabdom^n trouvent ici leur application, et nous n^avons que peu de mots k ajouter. Ainsi la femme devra être placée dans une pontion symétrique ; eiles^a couchée plutôt qu'assise ou debout, et les jambes seront l^èrement fléchies , cette position favorisant le relâchement des parois abdominales , et permettant de les déprimer pour les mettre en contact avec Tutérus. Quelquefois le tronc sera incliné à droite ou à gauche , afin de s'assurer si les bruits se iHX)pagent \€^ les flancs , et persis* teat ou se modifient avec les dhangements de rapports qu'on fait subir à la matrice ; pjufois encore il sera penché en avant, de manière à soustraire les artères du bassin à la compression que le globe utérin exerçait sur elles.

(1) Thèses de PortV, décembre 1839.

56Zi AUSCULT. APPLIQUÉE A LA GROSSESSE.

Le médecin devra prendre une position commode , et , pendant qu'il ausculte, il fera bien de toucher le pouls de la femme pour s'assurer plus aisément des rapports de coïncidence entre les bruits utérins et la circulation de la mère. Il pourra se servir de l'oreille pour la recherche de ces bruits , mais , en général , le stéthoscope sera préférable pour en étudier le caractère ; il permettra de les mieux isoler de ceux qui se passent au voisinage , d'en préciser avec plus d'exactitude le siège ainsi que les limites et le maximum d'intensité ; en outre , en se servant du cylinck^ , on pourra déprimer plus facilement les parois abdominales et utérines pour se rapprocher de la surface du fœtus.

Comme les bruits de la grossesse sont ordinairement peu intenses , souvent très-circonscrits, variables dans leur siège, et toujours difficiles à saisir pour une oreille encore peu exercée, leur étude exigera beaucoup d'attention et de silence : l'examen devra être prolongé, répété à différents intervalles , et l'observateur devra explorer snccesâvement tous les points de l'abdomen, Le stéthoscope ordinaire suffira d'ailleurs pour cette auscultation , et rarement on aura l'occasion de se servir avec avantage du stéthoscope recourbé de Nauche {métroscopé) , destiné à être introduit dans le vagin pour ausculter le segment inférieur de l'utérus.

Phénomènes stéthoscopiqms. — Quand on ausculte une femme qui a passé la première moitié de la gestation , on entend plusieurs bruits dont l'un se lie éyidemment à la circulation de la mère {souffle utérin) , et dont les autres sont sous la dépendance de la circulation du fœtus {battements doubles) ou de ses mouvements dans la matrice {bruits de déplacement du fœtus).

Outre ces bruits qui sont admis généralement et qui sont faciles à retrouver, il en est un autre beauconp plus rare , beaucoup plus difiSciie à constater , qui a été signalé pour la première fois par le docteur Kennedy, et décrit depuis, sous les noms de souffle ombilical (Naegele fils), et de bruit de souffle fœtal (Depaul). Ce bruit est constitué soit par une pulsation simple , soit par une pulsation avec souîSle; il est synchrone avec les doubles battements du cœur fœtal , mais il s'entend indépendamment de ces derniers et paraît se passer dans le cordon ombilical lui-même. En effet , on Ta observé surtout dans des cas d'entortillement du cordon autour du cou du fœtus , ou bien encore de procidence de cette tige vasculaire ou seulement de son interposition entre le dos de l'enfant et les parois utérines.

Enfin le docteur Stoltz, de Strasbourg, a indiqué un dernier bruit qui consisterait en « un bruissement sourd et irrégulier, comme un bruit de fer-

56ê AUSGULT. APPLIQUÉE A LA GROSSESSE.

mentation; » il l'auiait rencoptré chez pluiâ^irs fiammes qui portaient des eafonts morte ; et il croit pouvoir l'attribuer k la décompoâtioa du fœtus et des eaux de Famnios, Mais ce pbénom^ie n'a pas été retrouvé par 4*autres observateurs. Sai^ai 4ire davantage sur ces bruits excq[>tioimels , oous ^^ Ions passer à la description de ceux qui ont une importance réelle dans le diagnostic de b grossesse.

A. Souffle utérin.

Synonymie,-^ Bruit, souffle placentaire ; bruà utérin; battement simple f pulsation avec souffle, etc.

Caractères, f^ Le souffle uténn » beaiiconp d'analogie avec celui qu'on détermina en com* primant une grosse ar^re ; mais il Qffre une ré^ sonnance particulière* et il existe sans dioc, san9 soulèvement appréciable.-*- Synchrone au pouls radial de la mère » il en suit les variatioiis de rhythme, et en suUt toutes les influences. — Tantôt il est très-court , tantôt il a une durée plus grande, et se prdonge en se renforçant, de manière à être à peine séparé du souffle qui sût — Rarement très-éloigné de Toreille, il varie néaib* moins beaucoup de force : il est ici trè&-prononce, ailleurs si faible, qu'il fuit, pour le perce-* v<Hr , le plus profond silence et plusieurs seâmdes

SOtFFLE UTÊBIN. 567

d*attentioii. En général , son intensité va croissant }nsqa*à la fin du septième mois; à partir de cette époque, elle fait peu de pn^rès. — Le souffle placentaire offre aussi de nomln^uses nuances de timbre et de tons , soit sur le même individu, soit sur des sujets différents : tantôt il est plein , sonore ; tantôt il est aigu, sibilant ; quelquefois il subit successivement plusieurs variations , ou même chaque souffle commence sur un ton bas, et finit par un ton aigu; dans quelques cas, il a un timbre un peu mét^ffique ou réellement musical (1).

Il n*a pas de siège exclusif, et il n*cst point de région de Futérus, accessible h Toreille, où il ne âe montre. Rarement perçu vers le fond de Toi^ane, plus rarement encore vers les lombes, il a le plus souvent Son maximum vers lès régions inguinales j soit dès deux côtés, avec une intensité différente, soit d'un côté seulement, et il se propage de là vers les hypochondres ou l'ombilic. Quekpiefois borné à une étendue de trois ou quatre poticês carrés, il se propage, dans d'autres drçofittattceSi à là totalité ou à la pr^que totalité de la surface de l'utérus. Limité, à son début, aux régions in-

(1) « Sur 336 fSemm^, le bruit de souffle a été perçu simpkp mais différent quant à l'intensité, 227 fois; 49 fois j'ai noté qu'il était siUlant à des degrés divers; je l*ai trouvé ronflant dans 28 cas; dans 32 autres, j'ai constaté des sons variables. » Depaul, hc. cit., p. 170.

férieures occupées par la matrice, il s*étend de bas en haut à mesure que Torgane s'élève dans Tabdomen. Il est perçu, tantôt du même côté que les brtdts du cœur du fœtus, et tantôt du côté opposé. — Suivant quelques auteurs, il serait immuable dans le lieu qu'il occupe, quel que soit d'ailleurs son siège ; selon d'autres , il est susceptible de déplacement — Il n'est pas permanent dans tous les cas : il est des jours où l'on a de la peine à le trouver; d'autres fois on ne l'entend plus, ou bien il a changé de place ; parfois il cesse, ou reparaît sous le stéthoscope. Une pression légère avec le cyjindre peut suffire pour le déplacer, et pendant les fortes contractions utérines, il cesse tantôt sur tous les points de l'utérus, tantôt seulement sur les régions correspondantes au fond et au corps de l'organe, tout en persitant aux r^ons inguinales.

Le souffle utérin apparaît d'ordinaire vers le commencement du quatrième mois. L'époque la moins avancée à laquelle MM. Depaul et Kennedy l'aient rencontré est , dans des circonstances trèsfavorables et tout à fait exceptionnelles, la un de la dixième semaine (1) ; les cas sont encore rares à la fîn du troisième mois ; mais à mesure que la grossesse avamce dans son cours, on Je retrouve

(1) Depaul, hc. ciu, p. J76.

avec une fréquence de plus en plus grande (1) ; il manque rarement dans la seconde moitié de la gestation; et, après le cinquième mois, une oreille un peu exercée le rencontre presque sans exception.

Laennec admettait, d*après le docteur Ollivry , que le bruit cesse à Finstant où Ton coupe le cordon ; selon Naegele, il cesserait après la délivrance, et M. Jacquemier dit aussi que les bruits entendus pendant le travail ont toujours disparu immédiatement après l'expulsion du fœtus. Mais, suivant quelques auteurs (P. Dubois), on réussit quelquefois à entendre le souffle, même après Texpulsion du placenta, surtout, ajoute M. Helm, si Futérus n'est pas fortement revenu sur lui-même. Selon M. Depaul, il se produirait, après l'accouchement, comme s'il s'agissait d'une grossesse de cinq à six mois.

Diagnostic différentiel. — A un examen inattentif, on pourrait prendre pour un souffle utérin le bruit de la respiration de la mère qui se propage quelquefois jusque dans l'hypogastre et les flancs. Mais la lenteur du rhythme du murmm^e

(1) Sur 35 femmes, M. Nsegele a constaté le soulHe trois fois seulement dans la quatorzième semaine. — De trois mois et demi à quatre mois, M. Depaul ne Favait trouvé que 13 fois sur 32 ; il l'a noté 295 fois sur 307 femmes qui avaient passé le cinquième mois, de sorte que le bruit aurait manqué une fois seulement sur 26.

570 AUSCULT. APPUQUÉE A LA GROSSESSE.

vésiculaire, et son synchronisme avec les mouvements respiratoires, son intensité progressivement plus grande à mesure que l'observateur se rapproche de la poitrine avec le stéthoscope, dissiperaient bientôt cette erreur. — D'autres fois le souffle utérin pourrait être confondu avec les bruits du cœur de la mère, lorsqu'ils s'entendent jusqu'audessous de l'ombilic, et surtout lorsqu'un souffle systolique est assez prolongé pour couvrir le deuxième bruit Comme dans le cas précédent, on évitera une méprise en auscultant de bas en haut jusqu'à la région précordiale, où le souffle cardiaque aura son maximum d'intensité.

Des battements avec souffle, accidentellement développés dans l'aorte abdominale, ou dans les artères iliaques, et synchrones au pouls de la mère, seraient plus facilement confondus avec le souffle utérin ; mais on les reconnaîtra au choc qui les accompagne, à leur éloignement, à leur disparition, si, en changeant la position de la malade, on soustrait le vaisseau à la compression qui déterminait le bruit anormal, et surtout enfin à l'absence des doubles pulsations du fœtus.

Chez quelques femmes (1), il peut arriver qu'on perçoive deux souffles, l'un qui est utérin et Tau-

Ci) Trente ou quarante fois sur plus de 3,000 femmes. Depaul, loc. cit., p. 201.)

tre qui est dû à Tune des artères placées dcitière la matrice : U est aisé, même dans cette circonstance, de retrouver les caractères distinctifs de l'un et de l'autre ; et l'absence d'un choc, dans le premier cas, la présence d'une pulsation concomitante dans le second, suflBsent le plus ordinairement pour le diagnostic.

Enfin, on pourrait prendt^ pour un souffle utérin, soit le souffle ombiBcal, soit un bruit anormal accidentel qui se produirait dans le coeur de Ten^ faut : que l'on toucKe alors le poub de la ttièrë, et l'on s'assurera que le souffle utérin lui est synchrone, tandis que les autres bruits, synchrones à la circulation du fœtus, sont par cela même beaucoup plus rapides.

Cause 'physique. — Le souffle de la grossesse a été expliqué très-différemment. M. de Kergaradec pensait qu'il était produit par certaines artères dilatées pendant la grossesse, et qui rampent dans l'épaisseur des parois utérines: il inclinait à en placer le siège dans le placenta ou dans la partie de la matrice où il s'implante. Le docteur Ollivry « s'étant assuré, en introduisant la main dans l'utérus immédiatement après la sortie de l*enfant, ijue le point où il avait entendu les pulsations avec souffle avant l'accouchement, correspondait exactement à celui où lé placenta était implanté, » Laennec en conclut que le souffle placentaire.

semblable à celui des carotides, devait se passer aussi dans une artère d'un certain volume; et, selon lui, le bruit serait « donné par la branche artérielle qui sert principalement à la nutrition da placenta* »

Le docteur Hohl, exprimant une opinion analogue, dit que le souffle dépend du passage du sang dans la substance du placenta, et à travers le tissu de cet organe. Il se fonde sur les propositions suivantes : 1° on n*entend rien de semblable au souffle chez les femmes hors Fétat de grossesse; 2® une oreille exercée le perçoit chez toute femme enceinte; â° il commence à se montrer vers le quatrième mois, époque où les vaisseaux utérins se dilatent et se prolongent pour former la portion utérine du placenta ; 4° on Tentend le plus fréquemment au côté droit de l'utérus et vers le fond de l'oi^ane, régions où le placenta est le plus ordinairement implanté; 5° il persiste, qudle que soit l'attitude de la femme, même lorsqu'elle est appuyée sur les genoux et sur les mains, de sorte qu'une pression de l'utérus sur l'aorte ou les artères iliaques est impossible ; 6° on l'entend d'ordinaire dans un espace circonscrit et correspondant au volume du placenta; 7** l'étendue et la clarté du bruit diminuent dès que le placenta se détache, et il cesse entièrement lorsque le décollement est complet

SOUFFLE UTÊBIN. 573

Ces propositions semblent convaincantes au premier abord; mais Texpérience d'autres observateurs n*a pas démontré qu'elles fussent toutes Cernent justes, et d'ailleurs quelques-unes s'appliquent aussi bien à une opinion différente.

Ainsi, 1° on a entendu, sur Thypogastre, hors l'état de grossesse, un souffle analogue au bruit utérin, surtout dans des cas de tumeurs fibreuses de la matrice. MM. Stoltz, Bouillaud, Jacquemier et Depaul le prouvent par des observations.

Le 2' et le Z^ argument de M. Hohl sont tout aussi applicables à la théorie qui explique les bruits par la circulation utérine, puisque, chez toutes les femmes enceintes, les vaisseaux utérins acquièrent beaucoup de développement, et qu'on peut s'assurer de leur dilatation aussitôt que la matrice commence à dépasser le pubis^

li° Si le souffle est le plus souvent entendu là où le placenta s'insère ordinairement (ce qui est contesté), il faut observer que, dans ce point, les vaisseaux utérins sont très-développés. — La 5' proposition exclut, à la vérité, l'influence des artères iliaques, mais elle ne prouve pas que le souffle dépende de la circulation placentaire plutôt que de la circulation utérine. — 6° Le bruit est quelquefois entendu sur toute la surface de l'utérus accessible au stéthoscope. — 7° Enfin, l'on sait que le décollement du placenta est dû au retrait

57^ AUSGULT. APPUQUÊE A LA GROSSESSE.

de la matrice sur elle-même, et qae ce retrait suffit pour diminuer le calibre des vaisseaux utérins et pour faire cesser le bruit ; d'aiDeurs le souffle peut même persister après la délirrance. Ajoutons que M. Jacquemier a entendu « des bruits de souffle très-marqués chez trois femmes qui ont accouché d'enfants putréfiés, et dont Je placenta contenait dans son système vasculaire du sang coagulé, épais, altéré, qui ne laissait pas la possibilité d'admettre une circulation, quelque limitée qu'elle fût, et par conséquent devait suspendre le passage des fluides de la mère au placenta. »

Ces objections nous paraissent de natufe à infirmer beaucoup l'opinion de ceux qui ex^diquent le souffle utérin par la circulation placentaire. Dès 1831, M. P. Dubois avança que le|bruit se produisait dans la circulation utérine; il se fondait sur la ressemblance du souffle avec le bruit vasculaire qui résulte, dans la varice anévrysmale, du passage du sang d'une artère dans une veine : les parois de l'utérus seraient comme transformées par la grossesse en un tissu d'anévrysme variqueux, et il s'y formerait un bruit déterminé par le mélange du sang rouge avec le sang noir qui ne cii^ cule pas avec la même rapidité. M. Dubois plaça le sîége du souffle dans les vaisseaux de la matrice, et « comme le développement de ces vaisseaux est

SOUFFLE UTÊBIN. 575'

surtout remarquable sur le point des parois utérines qui répond au placenta, il est naturel xpie le souffle soit plus fort et plus distinct, et d'ordinaire même exclusivem^t entendu dans le lieu qui répond à l'insertion de cet organe yasculaire. » Cette explication reçut l'assentiment d'un grand nombre d'observateurs; elle a été soutenue par les docteurs Helm et Naegele ; et M. DeçàuX l'a modifiée en attribuant le souffle au passage du sang des artères utérines modérément dilatées dans les sinus pn^rtionnellément beaucoup {dus distendus, ou Ûen à une compression accidentdle opérée de dedans en ddicurs sur les vaisseaux utérins par les différentes saillies de l'ovoïde.

Une autre théorie a été proposée par M. Bouil-* liud : il admet, comme Laennec, que le bmit entendu pendsmt la gestation est un bmit de soufflet de c^sse art^e; mais il l'attribue à la compression que l'utérus exerce sur les artères bypogas* triques et iliaques externes (4). A quelques-une^

(1) Hope, se fondant sur plusieurs observations de grossesses dans lesquelles il a constaté à Thypogastre un bruit de souffle continu soit simple, soit avec renforcamMits, pense que ce phénomène peut (comme les bruits vasculaires de l'uiémie et de la dilor ose) se passer quelquefois dans les veines, et dépendre de la compression des veines iliaqaes, hypogastriques, etc. Quand le bmit est un souffle proprement dit, il se produirait dans les artères j quand

&76 AUSGULT. APPUQUÉE A LA GROSSESSE.

des objections faites à cette théorie, M. BonillaQd répond : « 1° qu*il est fort possible qae les artères précitées ne soient pas également comprimées ï droite et à gauche, et que celles d'un côté peuvent, par conséquent, donner le bruit de sou£Qet, tandis que les autres ne le donnent point; T qu'il est d'ailleurs des cas où Ton entend effectivement le bruit de soufflet des deux côtés de Tutérus ï h fois. »

M. Jacquemier se range à cette opinion, et la défend par les considérations suivantes : si l'on veut déterminer par des compressions momentanéesdes bruits de soufflet dans les artères superficielles, tantôt une compression légère suffit, tantôt il faut une compression forte. Il en est de même dam h grossesse : Tutérus développé est d'ordinaire déjeté d'un côté ou de l'autre ; c'est un corps mobile qui peut faire varier d'une inanière presque indéfinie ses rapports avec les artères iliaques et hypogastriques, et surtout faire varier sans cesse les degrés de pression. Si d'ailleurs le bruit paraît tellement superficiel , cela dépend de sa transmission fadle à travers l'utérus rempli par le produit de la conception.

c'est OD munnure continu, sans renforcements synchrones au pouls, il siégerait dans les veines ; quand il est contino avec renforcements, il serait à la fois artériel et veineux. (Op. cit., p. 133.)

SOUFFLE UTÈBIN. 577

Nous dirons , en outre , à ceux cpji se prévaudraient, contre l'explication de M. Bouillaud, de la rareté du bruit de souffle dans les autres cas de tumeur de Thypogastre, qu'il n'y a point parité entre ces tumeurs, le plus souvent inégales et bosselées , et la matrice qui, régulièrement développée par les eaux de Famnios , constitue un corps plein et arrondi , capable d'exercer une compression plus sûre et plus égale. Ajoutons que les dé* placements du fœtus dans la cavité utérine pourraient encore être une cause des variations que l'on observe dans le souffle, en changeant les conditions de pression sur telle ou telle artère du bassin.

Toutefois, la théorie de M. Bouillaud n'est pas non plus à l'abri des objections. Si le souffle est l'effet d'une compression artérielle , pourquoi n'augmente-t-il point d'intensité lorsque l'on presse avec le stéthoscope sur l'utérus , et médiatement sur les vaisseaux du bassin? Pourquoi même disparaît-il parfois , quand le cylindre est fortement appliqué sur la région antérieure de la matrice? Pourquoi ne donne-t-il jamais cette sensation d'un choc , qui accompagne ordinairement les souffles produits par une compression artérielle? D'où vient que dans certains cas où l'auscultation pratiquée sur l'abdomen ne révélait aucun souffle , on a pu, à l'aide du métroscospe de M. Nauche , percevoir le bruit sur le col Mtérin, qui , j^acé au

576 AUSCULT. APPLIQUÉE A LA GBOSSESSE.

centre de rexcavation pelvienne » est éloigné des troncs vasculaires du bassin ? D'où Tient encore qne, d'autres fois , il se passe exclusivement à la partie antérieure de Totérus , tout à fait circonscrit, superficiel, sous l'oreille, tandis que par l'exploration des parois latérales , et même d'une partie de la région postérieure , on peut s'assurer qu'il est indépendant delà compression des artères hypogastriques ou iliaques ? Enfin , comment se rendre compte, par celte théorie, de la persistance du souffle dans des positions telles que la matrice ne comprime certainement pas ces vaisseaux ? Dépendrait-il , dans ces cas, de la compression des artères épigastriques ? C'est ce qui ne nous paraît pas probable.

On volt , d'après cet exposé , qu'il serait asset difficile de se prononcer, sans risque d'erreur, pour telle ou telle opinion à l'exclusion des autres. il ne nous paraît pas impossible que plusieurs des circonstances mentionnées plus haut concourent simultanément ou tour à tour à la production dit phénomène ; mais la plus grande part nous semble devoir être attribuée à la circulation utérine et à la compression des artères du bassin par la matrice. C'est aussi l'opinion à laquelle s'est arrêté M. Cazeaux ; et MM. Devilliers et Chailly reconnaissent également que le souffle peut dépendre d^influences multiples et variables.

SOUFFt£ UTÉRIN. (7i^

VaLetir sémiotique. — Quelle que soit la cause du souffle utérin , voyons quelle en est la signification dans le diagnostic de la grossesse. Les conclusions suivantes, empruntées à M. le profes^ur Paul Dubois (1), résument quelques-uns des points principaux de cette question :

« Connue le souffle utérin est la conséquence ordinaire du développement de l'appareil vascu* laire des parois utérines « et comme ce développement même résulte presque toujours de la pré* sence d*un produit de conception dans Futérus^ce bruit a une très-grande importance» et il permet de r^arder la grossesse conune presque certaiw quand il se joint à d'autres signes qui déjà e^ faisaient présumer Texistence.

« Comme il est possible d'entendre le souffle utérin à une époque où les doubles battements na peuvent pas encore être découverts, il a sur ce& derniers l'avantage d'éclairer plus tôt sur l'exi* stence de la grossesse.

« Comme cependant la grossesse n'est pas la seule circonstance qui produise le développement de l'utérus et de son appareil vasculaire , et par conséquent les battements avec souffle qui en sont le résultat ; comme d'ailleurs, des tumeurs abdominales entièrement étrangères au développement

(1) Ptctton. de médecine, 2* édit., t. xiv, p. 360.

d*un produit de conception ont offert plusieurs fois le même phénomène (1), on comprend que la perception du battement avec souffle ne puisse pas établir une certitude complète.

ce Comme d'ailleurs le souffle utérin n'existe pas toujours, ou du moins n'est pas toijyours perceptible, son absence ne saurait exclure nécessairement ridée d'une grossesse.

« On a cru à tort que l'existence ou la cessation du souffle utérin pouvait instruire de la vie ou de la mort du fœtus. Ce bruit persiste quoique le fœtus succombe pendant la grossesse, parce que la mort ne change rien aux conditions vasculaires qui (Mt)duisent les pulsations avec souffle (2). »

Le docteur Stoltz a pensé qu'il serait possible de reconnaître, à l'aide du souffle, si la grossesse est douMe : « Lorsque deux enfants sont renfermés dans la matrice, ce bruit serait ou plus étendu et perceptible sur une surface plus lai^e que dans la grossesse simple, ou bien il s'entendrait distincte^

(1) Foy ex plusieurs observations de tumeurs, soit de l'utérus (polypes, corps fibreux, etc.), soit de l'ovaire, qui donnèrent lieu à un soafHc dont les caractères étaient tout à faitjseniblables à ceux du souffle utérin. (Depaul, p. 210 et suiv.)

(2) «« Sur plus de 100 femmes qui portaient des enfanU morts, deux fois seulement le souffle a manqué. » (Depaul, loc cit., p. 224.)

ment dans deux endroits séparés; n mais les faits sont en désaccord avec cette opinion : d*une part, dans la grossesse simple, le souffle existera souvent des deux côtés dans deux endroits diamétralement opposés; et, par inverse, dans certaines grossesses ^mellaires, on peut n'entendre qu'un souffle unique ou limité à une petite étendue (1). Dans un cas d'accouchement de troiâ jumeaux publié par M. Na^ele fils, il a été noté que le souffle utérin n'était ni plus fort ni plus étendu que dans une grossesse ordinaire.

Ce n'est pas tout : selon le docteur Hohl, il serait permis di'annoncer avec quelque certitude la présence d'un dépôt calcaire dans le placenta, d'après la perception d'une espèce de sifflement qui se joindrait alors au bruit placentaire. Mais cette assertion, qui repose sur la supposition que le souffle est exclusivement dû à la circulation placentaire, est fort contestable^ et les maladies du placenta ne semblent en aucune façon liées aux modifications diverses du souffle utérin. — Nous en dirons autant de la possibilité d'apprécier le degré de développement du fœtus, sa force ou sa faiblesse, son état de maladie, d'après l'intensité plus ou mom

(1) Uanatomie fait voir qu'il n'y a le plus ordinairement, dans les grossesses doubles , qu'une seule masse j^açentaire.

582 AUSGULT. APPUQUÊE ▲ LA GROSSESSE.

grande du souJQDle, ou d*après ses autres caractères; ce souffle est trop variable dans ses manifestations pour qu'on puisse fonder un diagnostic certain sur de légères modifications, dont la cause reste le plus souvent ignorée.

Enfin, quelle que soit la théorie qu'on adopte, on ne saurait tirer de Tétude du souffle utérin aucune indication précise ni pour les positions, ni pour les présentations : « Quoique Ton ait observé (Stoltz) que le bruit s'entend d'ordinaire du côté opposé à celui où se trouve le dos de l'enfant, ce serait s'exposer à se tromper ^ chaque instant, que d'avoir en ce signe une grande confiance. »

B- Bruits de déplacement du fœtus.

Les bruits qui sont dus aux mouvements de l'embryon dans la matrice consistent : tantôt en un bruit de choc brusque et sourd, parfois unique et parfois redoublé, auquel se joint toujours une impulsion communiquée à la tête de l'observateur, tantôt en un bruit de frottement pkis lent et plus prolongé, qui donne la sensation assez évidente d'un corps qui se déplace sous l'oreille.

D'une intensité très-différente selon l'âge du fœtus, selon sa force, selon la quantité du liquide amniotique, ces bruits sont aussi très-inconstants dans leur manifestation : ils apparaissent à des in-