BRUITS DU COEUR FCCTAL

av«c les bruits du cœur fœtal , puisqu*dles sont simples et accompagnées d'impulsion , et qu'au contraire les battements du fœtus bien portant sont doubles et sans impulsion aucune.

Cause physique. — S'il peut rester quelque incertitude sur la cause du souffle utérin, il n'en est pas de même pour celle des doubles battements : nul doute qu'ils ne soient constitués par les bruits du cœur du fœtus. A la vérité, le cœur fœtal se contracte avant que ces bruits soient entendus, mais c'est que plusieurs conditions ^ont nécessaires à leur perception: il faut qu'ils aient une force suffisante, et qu'il y ait contact du fœtus avec la paroi utérine , et de l'utérus avec la paroi abdo-* minale qui les transmet k l'oreille. Ces conditions ne setrouventguère réunies qu'après le quatrième ou le cinquième mois, lorsque le fœtus a déjà acquis un certain développement , et que l'utérus s'élève derrière le pubis ; cda ex{^ique pourquoi le bruit n'est évident qu'à la même époque , et pourquoi il va se renforçant, à mesure que le fœtus prend avec l'âge plus de force et de développement^

On comprend aussi , d'après ce qui précède, que le bruit ne sera pas perçu également bien d^s toutes les positions du fœtus. Pour déterminer quelle est la partie du corps dont le voisinage transmet le mieux les bruits , MM. Jacquemier et Depaul ont ausculté un certain nombre de non-.

592 AUSCDLT. APPUQOÉE A LA GROSSESSE.

veau-Dés, et ils ont omstaté qne le pools cardiaque s'entend moins bien en arrière qa'en avant de la poitrine , et sortoat à la r^ion précordiale. Mais il n'en est plos de ipême poor le fœtos contenu dans la cavité utérine. CoQune il est recourbé sur lui-même et infléchi en avant, la partie antérieure de son corps s'applique mal aux parois de la matrice et le coeur est nécessairement éloigné de l'oreille de l'observateur. La partie postérieure du tronc est , au contraire , dans un contact {dus inunédiat, et les battements cardiaques sont plus facilement transmis ; la densité du poumon qui n'a pas respiré , son épaisseur moindre , et l'absence du murmure vésiculaire favorisent encore la transmission. Il en résulte que la proximité du dos est la meitteure condition pour entendre les bruits, qui seront moins évidents si le fœtus présente en avant la partie antérieure du corps. On conçoit encore , par les mêmes motifs , qu'une trèsgrande quantité des eaux de l'amnios soit une condition mauvaise de transmission des doubles battements.

Valeur sémiotique, — Quelle est la valeur du phénomène que nous venons d'étudier? Jusqu'à quel point peut-il servir à déterminer s'il y a gros sesse, s'il y a grossesse simple ou double, si le fœtus est en vie, s'il est malade , quelle position il occupe , quelle présentation il affecte ?

BRUITS DU CCEUR FCETAL. 593

D'après ce que nous avons yu précédemment , le souffle utérin ne fournissait pas , pour fo solution de ces questions, des renseignements posidfe. Il ne pouvait donner que desprobalùlités, grandes il est vrai , sur Texistence de la grossesse , mais fort incertaines sur Finsertion du placenta et sur le nombre des fœtus; et il eût été impossible, avec lui seul, de déterminer si le fœtus est vivaiit, sain ou malade, ou de préciser ses positions et ses présentations. Il n'en est plus de même pour les battements doubles : ils constituent pour la grossesse un signe de la plus haute importance , et qui , à partir du cinquième mois, acquiert chaque jour plus de valeur , puisqu'on le rencontre d'autant plus sûrement qu'on se rapproche davantage du terme de la gestation, et que , dans les trois derniers mois, il ne manque presque jamais.

On sait qu'avant le troisième mois, il ne peut servir au dkgnostic ; mais à dater de l'époque habituelle de son apparition , il devient un inchce précieux, plus encore par sa présence que par son absence. En effet, son absence, à cette époque, ne prouve pas qu'il n'y ait point grossesse; mais , à mesure que les mois s'écoulent , elle fortifié davantage la présomption de non-existence d'un fœtus; toutefois, jusqu'au terme, elle ne démontre pas indubitablement que la grossesse n'a pas lieu. — ^En revanche, sa présence est unsi^rw^ patho-

gnomenique de Inexistence dHun fœtus, puisque le cœur fœtal peut seul produire les pulsations doubles.

La perception des doubles battements d'un seul côté permetreile d'annoncer qu'il n'y a qu'un seul fœtus ?— Ce diagnostic est probable, mais non pas certain, puisqu'on a vu accoucher de deux enfants des femmes chez lesquelles les pulsations n'avaient été perçues que d'un seul côté et dans une étendue peu considérable. Le fait , quelle qu'en soit la cause, a été constaté dans des cas où les deux fœtus naissaient vivants; on concevrait naturellement qu'il se montrât, si l'un des deux était mort pendant la gestation. — Par inverse, si l'on entend deux doubles battements, l'un à droite, l'autre à gauche, avec dinûnution des bruits dans l'intervalle de séparation, Texistence de deux fœtus est présumable ; mais il n'y a pas encore certitude , puisque , même dans des cas de grossesse simple , les battements peuvent être perçus dans tout le globe utérin et même quelquefms à droite et à gauche , et être faibles ou manquer dans les points intermédiaires.

Les probabilités d'une grossesse gémellaire dixagmenteraient cependant, si les battements étaient très-marqués de chaque côté; si, à mesure qu'où s'éloignerait de chacun d'eux, ils se perdaient par degrés vers la rén^on qui les sépare ; si enfin, une

MUITS DU GCKUR FOBTA]^. 595

ligne transversale étant tirée à la partie moyenne de Tabdomen , un des doubles bruits avait son maximum au-dessuset l'autre au-dessous. Le doute ferait place à la certitude, si, pouvant compter distinctement les battements des deux côtés, on trouvait par minute, deux nombres sensiblement différents (1) : car chaque fœtus, dans le sein de la mère commune, a sa circulation particulière. Le diagnostic serait paiement positif si, dans un point quelconque, on entendait un mélange de battements donnant à Toreille la sensation de bruits très-précipités , ce qui aurait lieu si les deux pouls cardiaques avaient à peu près la mêmefréquaice) ou bien, si Ton percevait des battements mixtes , par instants synchrones entre eux , puis perdant aussitôt ce synchronisme et enjambant Tun ^ur Tautre, ce qui aurait lieu si chacun d'eux avait une fréquence différente.

Remarquons en outre que parfois une grossesse gémellaire , qui ne s'était révélée par aucun phé^ nomène stétboscopique avant la rupture des eaux, a pu être reconnue après l'écoulement du liquide amniotique , les doubles battements étant devenus

(1) C'est ce qui a lieu le plus ordinairement. Voyeg plusieurs cas de grossesse double dans lesquels on perçut, fen deux points différents du véntte, des battements différant les uns des antres de lO à 15 pulsations par minute. (Depaol, loc. dt., f . 894 et sidv.)

distiiicts dans deux régions si éloignées, qu'ils de^ vaâent presque certainement résulter de Timpulsion de deux cceurs. — M. Na^eie fils a publié (1) une d)servation unique dans la science, d'une femme chez laquelle on reconnut, avec le stéthoscope, l'existence de deux jumeaux, après la sortie d'un premier enfant

L'auscultation, qui éclaire tant le diagnostic des grossesses normales, peut-elle jeter des lumières sur celui des grossesses extra-utérines? — Si l'on voyait se dévelq^)er , dans la partie inférieure de la cavité abdominale , une tumeur graduellement croissante, et dont la formation aurait comcidé avec la suppression des menstrues chez une femme jeune encore , habituellement bien r^ée , etc. ; si, d'autre part, l'on constatait par le toucher que la matrice est petite , et (si elle est augmentée de volume) que la portion accessible au doigt n'est point développée proportionnellement à la tumeur abdominale , que de plus les mouvements imprimés à Tutérus par le doigt placé dans le vagin ne sont pas immédiatement transmis à la tumeur de l'abdomen , il y aurait quelques probabilités pour l'existence d'une grossesse extra-utérine ; on resterait néanmoins dans le doute sur la véritable nature de cette tumeur , tant que l'auscultation

(i) Medieinisehe Ànnakn, t xi,c. 4, 1S46.

BRUITS DU CŒUR FŒTÂt. 597

n'aurait fait entendre aucun bruit particuKer. Mais que, daùs ces circonstances, on vienne à percevoir un double bruit tout à fait indépendant de la circulation de la mère , Texistence de la grossesse extra-utérine sera indubitaUe.

Admettons maintenant que la cavité de la matrice renferme un fœtus vivant : par l'auscultation des battements doubles parviendra-t-on à préciser les rapports âe Tenfant avec l'utérus , et à reconnaître en conséquence les positions et les présentor tions ? Sur ce point, les opinions sont encore partagées.

M. le D' Jacquemier ne pense pas que l'étude des bruits du cœur puisse être d'un grand avantage, pendant le cours de la grossesse , pour les positions du fœtus ; « mais , ajoute-t-il, lorsqu'il y a commencement de travail , que les eaux se sont écoulées, que l'utérus se moule exactement sur le corps qu'il renferme, l'auscultation, aidée du palper , donne des renseignements précieux qui conduisent souvent à diagnostiquer d'une manière exacte la position du fœtus et ses rapports avec les divers points de l'excavation pelvienne. »

Le docteur Naegele accorde une assez grande valeur à l'auscultation , et elle peut , suivant lui » fairedistinguer une présentation transversale d'une présentation de l'une des deux extrémités. De plus, quand le toucher fait connaître laquelle des

^98 AOSGULT. APPUQUÊ£ A LA GROSSESSE.

deux extrémités se présente , il devient encore possible de diagnostiquer avec Toreille quelle est la position , à une époque où le doigt ne saurait k préciser , et de décider s'il s^a^it d'une première ou d'une seconde, selon que les doubles battements sont entendus à gauche ou à droite de la ligne médiane.

MM. Stdtz et Depaul se smi étendus sur les avantages de l'auscultation, relativement au point de diagnostic qui nous occupe : ce dernier surtout a insisté sur l'importance et la précision des données stéthoscopiques; sa thèse est l'exposé emnplet des notions que l'étude des doubles battements du fœtus fournirait à la sémiologie obsté^ trîcale. Kqus en consignons ici les principales condurions.

M. Depaul pose en principe qu'il est un point de l'utérus où les doubtes bruits du cœur ont leur maximum, et qu'avec une oreille exercée on peut le préciser alors même qu'ils se propagent sur «Dut le globe ntérin. Ilrai^lle aussi que ce maximum correspond^ chez le fœtqs , à la région scapulaire gauche; et fait observer que ce point est plus rapproché de l'extrémité céphalique que de l'extrémité pelvienne.

De ces prémisses, il tire cette première conséquent relative aux présentations^ que, si c'est la tète qui plonge dans le bdssiâ , le point qui cor-

BRUITS ï>0 CCEUR FOETAL. 599

respond au maximum des bruits du cceur sera situé plus bas, et que ces bruits iront en diminuant de bas en haut. Lorsque au contraire le siège se présentera au détroit supérieur, le maximum se trouvera dans un lieu plus élevé , et les bruits s'affaibliront de haut en bas.

Une ligne fictive, qui diviserait horizontalement le globe utérin en deux moitiés égales, permettra de ranger dans les présentations de Textrémité pelvienne tous les cas où les battements du cœur auront été constatés avec leur maximum au-dessus de cette ligne, et de rattacher aux présentations de la tête les cas bien plus ûomforeux , dans lesquels la plus grande énergie des pulsations sera perçue au-dessous.

Si le fœtus est placé transversalement au-dessus de rentrée du bassin , les deux extrémités étant infléchies Tune vers l'autre et dirigées vers le fond derutérus, la double pulsation existera au-dessous de la ligne ; mais au-dessus , les bruits ne seront pas entendus , même affaiblis , tandis qu'ils iront en s' affaiblissant à mesure qu'on les suivra dans le sens horizontal.

De plus , le maximum d'intensité sera plus près de la fosse iliaque droite , si la tête est dirigée à droite ; et plus à gauche, si elle est placée à gauche.

Cette détermination du siège des bruits à droite ou à gauche servira de même à signaler avec plus

nOO AUSGULT. APPLIQUÉE A LA GROSSESSE.

de précision les positions de Tune ou de l'autre extrémité : ils s'entendront sur la moitié gauche de Fntérus, si la région dorsale du fœtus est tournée vers le côté gaudie du bassin ; et , dans le cas inverse, ils seront perçus à droite. Une verticale abaissée sur le milieu de la ligne horizontale indiquée plus haut sera, pour les deux cas, une limite assez exacte; et, àFaide de ces deux lignes, tous les points accessibles de Tutérus se trouveront de la sorte divisa en quatre portions, deux supérieures et deux inférieures. Quand la contraction du cceur avec toute son énei^e correspondra au quart inférieur gauche , il s*agira d'une présentation de la tête, et le dos sera tourné de ce côté. Quand elle sera perçue dans le qiart inférieur droit, la tête occupera encore le détroit supérieur, mais le dos affectera des rapports avec la moitié droite du bassin. Lorsqu'elle se fera entendre dans le quart supérieur gauche , on saura déjà que Textrémité pelvienne est la partie la plus déclive, et que le dos est à gauche; ce sera encore l'extrémité inférieure de l'ovoïde fœtal qui se présentera à l'ouverture du bassin; mais le dos sera dirigé du côté droit , quand la présence du cœar sera constatée dans le quart supérieur correspondant.

Si ces résultats n'ont pas encore été admis généralement, ils sont loin toutefois d'être sans valeur, et l'auscultation pourra contribuer, avec les autres

BRtlTS DU COEUR F€ET/IL. 601

roayens de diagnostic, à reconnaître les présentations de Textrémité supérieure jet de Textrémité pdvienne, et à distinguer une première position d'une troisième , une seconde d'une quatrième. Dans un cas, te cœur sera plus près de la ligne blanche ; il s'en éloignera dans l'autre. On ne doit pas oublier qu'à mesure qu'on se rapproche de la colonne vertébrale, la forme de l'utérus et la présence des intestins rendent l'exploration plus diffi* cile, et qu'il faut une certaine habitude pour faire disparaître l'influence de ces obstacles par une pression su£Ssante exercée avec le stéthoscope.

Il reste une dernière question dont la solution a une haute importapce dans la pratique des accouchements : l'auscultation peut-elle servir à la détermination de Vêtat de santé ou de souffrance de l'enfant ? — Si les battements doubles prouvent qu'il existe un fœtus, leur force, leur netteté, leur r^larité, annoncent en outre qu'il est bien portant. Au contraire, la perversion de l'un des deux bruits, par exemple la transformation du premier en souffle, ou la disparition du deuxième (1), in-

(1) Selon M. Naegele, le second bruit peut s'affaibliij au point de n'être pas du tout entendu, sans que, pour cjela. Ton ait à craindre pour la vie du fœtus. M. Depaul dit au contraire que la vie de Tentant est toujours comproi^ise quand le second bruit a disparu complètement. (LocciUy p. 241.)

diqnerait nft état morbide du fœtus. Leur affaiblissement, leur ralentissement (1), leur inégalité, leur intermittence , dans un cas où jusque-là ils étaient bien prononcés , d*une fréquence normale et réguliers dans leur rhythme, annonceraient certainement un état de souffrance de Tenfant; enfin leur absence, constatée par une exploration attentive, chez une femme parvenue au cinquième mois d'une grossesse justpie-là régulière, ferait craindre que le fœtus n'ait succombé; ces craintes seraient fondées surtout si les doubles bruits ne pouvaient être perçus dans les trois derniers mois de la gestation (2). Il va sans dire que ce résultat négatif n'a de valeur que s'il est constaté par une oreille suffisamment exercée et après plusieurs investigations successives.

L'impossibilité d'entendre les pulsations est au contraire d'une extrême importance, si, à une époque antérieure, ces bruits ont été manifestement perçus; bien plus, si, pouvant suivre les

(1) M. Depaul (loc. cit,, p. 358 et 361) donne le nombre 100 comme la limite au-dessous de laquelle les doubles pulsations ne peuvent descendre sans danger pour le fœtus. Elles peuvent, au contraire, s'élever à 200 par minute sans que les Jours de Tenfant soient sérieusement menacés.

(2) Sur soixante-sept cas, où il avait annoncé la mort dn fDBtus, d'après Tabsence des battements , M. Depaul dit s'être trompé trois fois seulement. (loc. cit., p. 290.)

B&UITS DU CCËUn FWTAL. 60a

altérations des battements, on les avait vus successivement s'affaiblir, devenir intermittents, puis enfin cesser complètement , on ne pourrait conserver aucun doute sur la mort de Tenfant

La disparition du pouls fœtal, dans Fintervalle d*un examen à un autre, a moins de valeur, puisque Ton sait qu'il su£St d'un changement de position du fœtus pour faire cesser le bruit. On devrait craiadre davantage, si cette disparition durait plusieurs jours, et si elle était survenue au milieu de circonstances capables d'influer sur le fœtus d'une manière fâcheuse, telles qu'une chute, etc. — Par inverse, la persistance du bruit après l'action de causes susceptibles de compromettre l'existence de l'embryon, indiquerait avec toute certitude qu'il est encore en vie.

De même encore, si, après avoir constaté positivement l'existence de deux doubles battements inégaux en fréquence, on n'en percevait plus qu'un malgré plusieurs explorations attentives, on pourrait en conclure que l'un des deux fœtus a cessé de vivre.

On conçoit aisément les conséquences pratiques qui découlent des précédentes notions : en faisant constater d'une manière positive l'existence d'une grossesse, lorsque les signes rationnels laissent du doute, l'auscultation empêchera l'emploi de moyens thérapeutiques, utiles contre une affection inter-^

60a AUSGULT. APPUQOÊE A LA GROSSESSE.

currente , mais dont Tadministration iaq)portune deviendrait fatale. De même, dans wi cas où la femme dissimulerait sa grossesse , la constatation d*un signe infaillible qui ne peut être soustrait à Texploration stéthoscopique, fera repousser l'emploi dangereux de remèdes sollicités pour une maladie supposée, et qui pourraient avoir pour effet ravorlement.

En annonçant l'existence de deux enfants, raos* cultatîon guidera le praticien dans sa conduite, soit pendant l'accouchement, soit après la sortie de l'un des deux fœtus.

Par là révélation des battements doubles dans une tumeur extra-utérine, elle fera éviter une méprise funeste, alors que le chirurgien, croyant avoir affaire à un simple kyste, serait tenté de plonger un trocart dans la tumeur.

En contribuant au diagnostic des présentations et des positions du fœtus, elle éclairera sur l'opportunité de l'expectation ou de l'intervention active de l'accoucheur.

, Si la conservation de l'énergie et de la régularité des doubles bruits permet de porter un pronostic favorable et devient un motif de sécurité pour le médecin, leur faiblesse, leur ralentissement et leur irrégularité sont, an contraire, l'avertissement d'un péril inmiinent et une raison d'intervenir. Si ces troubles surviennent dans le cours de la grossesse,

BRUITS DU CCUUR FCETÂU 605

comme ils dépendent souvent de congestions, on trouvera dans leur apparition concurremment avec des symptômes de {déthore de la mère, Findication de pratiquer une saignée à la femme, et cette évacnati<Hi sanguine pourra rendre à la circulatioii œtale sa r^ularité. Ce désordre d^ doubles battements a-t-il lieu pendant un travail prolongé, il annonce une mauvaise position du fœtus, une compression qui peut devenir funeste ; et de là, par conséquent, la nécessité de tenniner au plus tôt l'accouchement , soit par la version , soit avec le forceps, selon les circonstances ; c'est ainsi que le médecin sauvera peut-être, grâce à l'auscultation, un enfant qu'un plus long retard aurait fait périr.

L'auscultation ne sera pas moins utile lorsqu'il s'agira de décider si le fœtus est vivant ou mort, dans le but de savoir si^ dans un accouchement contre-nature devenu impossible sans une opération chirurgicale, il faut porter l'instrument sur la mère ou sur l'enfant Le praticien, éclairé par les renseignements que fournit le stéthoscope, ne risquera point de démembrer ou d'attaquer avec le céphalotribe un fœtus vivant; il ne pratiquera pas non plus l'opération césarienne sur une femme dont l'enfant est mort, à moins cependant que l'étroitesse extrême de la voie naturelle ne permette point l'embryotomie.

L'auscultation fournira de ra'ême les moyens de

606 AUSCULT* ATPLIQUÊE A LA «BOSSESSË.

décider de l'opportimité de la gymi^yséotomie et de raccouchement [nrématiiré. Enfin elle mettra k même de ne j^us exposer la mère aux chances d'une opération qui compromet sa santé ou sa Tie^ pour extraire de Tntérus un en£mt chétif, «loore vivant il est vrai, mais condamné à mourir aussitôt après sa naissance.

AÉSVMÉ.

CHAP. I. — AUSCULTATION DE l' APPAREIL RESPIRATOIRE.

L'auscultation de Tappareil respiratoire est pratiquée sur le thorax ou sur le tube laryngo-iràchéal ; elle a pour but d*étudier trois ordres de phénomènes fournis par le murmure respiratoire, la voix et la toux.

ART. I. — HURHURB RCdPtRATOIRB.

g Z. Be^ÎKttlMMi aormale.

Si, dans Tétat physiologique, on applique Toreille sur la poitrine d'un homme qui respire^ on entend un léger murmure, analogue à celui que produit une personne dormant d'un sommeil paisible ou poussant un profond soupir : c'est le bruit respiratoire naturel ou murmure vésiculaire, — Doux et moelleux à l'oreille, il se compose de deux bruits distincts, celui de Vinspiratiorij qui est plus intense et plus prolongé, et celui de Veocpiration.

Le murmure vésiculaire est plus fort dans les points qui correspondent à une épaisseur de poumon plus considérable ; il est un peu plus rude vers la racine des bronches (respiration bronchique normale), — Égal des deux côtés dans les points correspondants, il est, chez quelques personnes, un peu plus intense au sommet du poumon droit. — Plus briiyant quand la respiration est ample et rapide, il augmente aussi en force chez les enfants {respiration puérile) ; il est jïu contraire plus faible chez beaucoup de vieillankf.

608 RÊSOMÊ DES SIGNES STfiTHOSGOPIQUES.

En général il est d'autant plus intense que h poitrine est plus large et que ses parois sont plus minces.

S n. Ahératîons dn miirmiira respiratoire.

On peut les rattacher à quatre ordres : 4^ altéra* tions d'intemité; 2® de rhythme; 3° de caractère; 4** altérations par bruits anormaux,

4® Altérations d'intensité.

Considérée sous ce point de vue, la respiration peut être forte, faible, nulle.

A. Respiration forte ou puérile, — Elle consiste en un murmure vésiculaire d'une intensité plus grande qu'à Tétat normal , avec conservation du caractère doux et moelleux de la respiration. — * Elle annonce moins une lésion des organes pulmonaires dans le point où on l'entend , qu'une maladie d'une portion plus ou moins éloignée, les parties saines suppléant ici à l'inaction des parties affectées.

B. Respiration faible. — Elle est caractérisée par une diminution dans la force normale du murmure vésiculaire, et tantôt alors celui-ci conserve sa douceur naturelle, tantôt il devient un peu plus rude. — Elle dépend ou de ce que le bruit est transmis moins complètement à l'oreille, ou de ce qu'il se produit avec moins d'intensité.

Dans le premier cas, elle peut être due à des épanchements pleurétiques , à des pseudo- membranes épaisses déposées sur les plèvres, ou à des tumeurs qui éloignent le poumon des parois du thorax. Dans le second, elle reconnaîtra pour causes la pleurodynie, \es rétrécissements du larynx ^ Vobstruction

partielle d^un ou de plusieurs rameaux bronchiques par un amas de mucosités ou par un corps étranger ; le rétrécissement de leur cavité ou la compression de leurs parois par des tumeurs. On la rencontre aussi dans V emphysème pulmonaire et dans la phthisie au premier degré.

De toutes les maladies que nous venons d'énumérer, et qui se révèlent souvent par une respiration faible, les tubercules, Temphysème pulmohaire et les épanchements liquides de la plèvre étant de beaucoup les plus fréquentes {la bronchite, aussi commune, a ses râles spéciaux), le médecin devra fixer presque exclusivement sur elles son attention, — Si la faiblesse du murmure vésiculaire coïncide avec une sonorité exagérée du thorax, il y a emphysème; avec matité, il y a tubercules ou épancheme^t pleural.—» Si la respiration faible , accompagnée de matité^ est bornée au sommet du poumon y il y a plutôt tubercules ; si elle est circonscrite en bas, il y a plutôt épanchement pleurétique ; si elle existe aux deux sommets, il y a presque certainement tubercules des deux côtés ; si elle existe à la base des deux poumons, il y a pleurésie double, ou bien double hydrothorax.

C, Respiration nulle, — On dit que la respiration est nulle quand Toreille, appliquée sur la poitrine, n'entend absolument rien; le murmure vésiculaire manque alors, et aucun bruit ne le remplace : le si* lence est complet.

La respiration nulle se lie aux mêmes conditions matérielles que la respiration faible, et elle annonce par conséquent les mêmes maladies, avec cette différence qu'elle indique des lésions anatomiques plus prononcées,-^ Mais le silence complet du murmure

respiratoire étant à peu près exceptionnel dans Vemphysème et dam les tubercules ; — les maladies du larynx se révélant par des phénomènes particuliers ; — roblitéralion des bronches, leur obstruction par des corps étrangers, de même que le pneumo-thorax sans perforation, etc., étant des affections rares en comparaison des épanchements liquides de la plèvre, il en résulte que la respiration nulle est un signe d'une très-grande valeur, indice fréquent de ces épanchements; et y comme le plus souvent la pleurésie est simple et Vhydrothorax double, il s'ensuit que le silence du murmure respiratoire, constaté d*un seul côté de la poitrine , annonce presque avec certitude une pleurésie avec épancbement.

2<* Altérations de rhythme.

La respiration, altérée dans son rhythme ^ peut être rare (de douze à sept inspirations par minute), cooune dans plusieurs maladies de Tappareil cérébrospinal, ou fréquente (de trente à quatre-vingts), comme dans un grand nombre d'affections thoraciques ou abdominales. — Quelquefois elle est saccadée, dans l'asthme, la pleurodynie, la pbthisie commençante, la pleurésie chronique avec adhérences, etc.

Tantôt elle est longue, tantôt courte; tantôt enfia il y a expiration prolongée, et presque toujours alors le bruit respiratoire est en même temps plus rude.

De ces diverses altérations, la dernière a seule de l'importance pour le diagnostic. On peut dire que l'expiration prolongée est Vindice de deux maladies seulement : l'emphysème pulmonaire ou les tubercules à la période de erudité. Dans quelques cas, elle

est le premier ou le seul signe stéthoscopique de la phthisie.

3' Âltêratiom de earaetère.

A. Respiration rude, — Elle offre des degrés yariables de force, de dureté, de sécheresse, et pes altérations portent sur les deux temps, ou particulièrement sur un seul.

On la rencontre dans V emphysème du poumon, dans la phthisie commençante, dans tous les cas enfin gù il y a de Vinduration pulmonaire (mélanose, pneumonie chronique, etc.). — De toutes ces maladies, c'est l'emphysème et la phthisie qui donnent lieu le plus souvent à la rudesse du bruit respiratoire. La rudesse est-elle jointe à un caractère de sécheresse^ avec coïncidence de voussure et de sonorité exagérée du thorax, elle indique un emphysème pulmonaire. — La respiration rude est-elle accompagnée d'un bruit d'expiration prolongée : est-eUe bornée au sommet de la poitrine, avec retentissement de la voix et matité à la percussion. Ton devra diagnostiquer des tubercules crus.

B. Respiration bronchique ou tubaire {souffle tu-baire, bronchique), — Remarquable à la fois par une augmentation d'intensité et un ton plus élevé, la res* piration bronchique s'imite très-bien en aspirant et en soufiOant dans la main arrondie en tube ou à t)*a^ vers le stéthoscope : plus on soufflera avec force ^t vitesse, plus on se rapprochera du souffle tubaire.

Quand elle est peu marquée, la respiration bronchique diffère peu de la respiration rude, dont elle n'est que l'exagération. Bien prononcée, elle a un timbre particulier, tubaire, qui sert à la distinguer

612 RÉSUMÉ D£S SIGNES STÉTHOSGOPIQUES.

de la respiration caverneuse^ laquelle a généralement un caractère creux tout spécial.

La respiration bronchique peut être entendue dans un grand nombre d'affections des plèvres, des bronches et surtout des poumons, telles sont : Vhépatisa' tion inflammatoire, les agglomérations considérables de matière tuberculeuscy les apoplexies pulmonaires étendues, etc., les épanchements liquides des plèvres, diverses tumeurs comprimant le poumon , enfin la dilatation uniforme des bronches avec induration du tissu environnant.

De toutes ces maladies, les plus fréquentes sont la phthisie pulmonaire, la pleurésie et la pneumonie. Cette respiration bronchique est-elle peu marquée, circonscrite au sommet du thorax et survenue dans une maladie chronique, on doit V attribuer à la présence de tubercules crus dans le parenchyme du poumon. Le souffle est-il plus intense, se montre-t-ildans une affection aiguë de poitrine, on ne peut penser qu'à une pleurésie ou à une pneumonie ; s'il n*est proportionné ni à Vintensité ni à V étendue de la matité du thorax, il sera plutôt l'indice d'un épanchement pleurétique ; si au contraire il est intense, véritablement tubaire, et s'il est perçu dans toute l'étendue de la matité, il y a lieu de croire à l'existence d'une hépatisation pulmonaire.

C. Respiration caverneuse (souffle caverneux). — Elle ressemble au bruit qu'on détermine en soufflant dans un espace creux : on Timite en inspirant et en expirant avec force dans ses deux mains disposées en cavité. — Son siège habituel est au sommet de la poitrine.

Elle annonce la dilatation en ampoule d^une bronche

MURMORE RESPIRATOIBE. 613

assez volumineuse, x>u l'existence d*une caverHe proprement dite. — Mais , de la rareté des dilatations bronchiques en ampoule et des excavations pulmonaires à la suite d'abcès, de gangrène, etc., comparée à la fréquence de la phthisie, on peut conclure que, neuf fois sur dix, la respiration cavemeufie indiquera une caverne résultant de la fonte des tubercules»

D, Respiration amphorique, — C'est un bruit retentissant , à timbre métallique , et que Ton imite très-bien en soufflant dans une grande cruche vide, ou dans une carafe à parois résonnantes. Elle coïncide presque toujours avec le tintement métallique,

La respiration amphorique bien caractérisée indique presque infailliblement un pneumothorax avec fistule pulmonaire. Mal caractérisée, elle peut annon^ eer cette même maUidie, mais aussi être l^indice d'une vaste caverne presque toujours tuberculeuse.

i** Altérations par bruits anormaux.

Les bruits anormaux sont de deux genres : les râles et le bruit de frottement.

4**" Genre. — Bruit de frottement.

Frottement pleurétique. — Les deux feuillets de la plèvre qui, dans les mouvements du poumon, glissent Tun sur l'autre silencieusement à Tétat normal, frot^ tent avec bruit quand certaines conditions pathologiques se rencontrent. Le frottement pleurétique assez analogue au froissement d'un parchemin plus ou moins sec, est d'ordinaire saccadé et coiçme composé de plusieurs craquements successifs. Il ofiEre des variétés de rude.'ise et d'intensité, ce qui a fait admettre un

filft RÉSUMÉ DES ftffiNBS STÊTHOSCOPIQUES.

froitenent doux cmi frôlement, et un frottement dur ou ràolement; quand il est très-fort^ il est perceptible à la main appliquée sur le Uiorax; parfois le malade lui-même peut le sentir.

Pour que le bruit de frottement se produise, il faut que les feuillets pleuraux, ou au moins Tun des deux, présentent des aspérités et qu'ils glissent Tun sur l'autre dans les mouvements d'élévation et d'abaissé- Hient des côtes : ces aspérités dépendent presque tou* jours de la présence de fausses membranes déposées à la surface des plèvres.

On rencontre le frottement ^enrétique daps h pUuréêie, dans certains cas de tfi^eulêê de la plèvre sans adhérences, dans quelques autres altératùm orgamqtm dû eeiiê numbram, et, fort rarement, daoB quelques variétés â'emphfième puhnonetire, — Jliais le pUiê aouvenl ce phéHêmèm indiqué une pliBUrésie en voie de guérison. S'il était entendu exclusivement au sommet de la poitrine, il pourrait faire soupçonner une pleurésie tuberculeuse.

2« Genre. — Rdles.

Les râleis sont des bruits anormaux qm, formés pendant l'acte de la respiration par le passage de l'air dans les voies aériennes, se mêlent au murmure respiratoire, et l'obscurcissent ou le remplacent complétemfflit. Nous les divisons en deux groupes, les uns appelés secs ou vibrants, parce qu'ils ne consistent qu'en des sons variables; et les autres humides ou buUemjD, parce qu'ils sont constitués par des bulles.

4<» Rdies vibrgnts. — On comprend sous ce nom les deux principales variétés du râle sonore : le sonore aigu ou sibilant et le sonore grave ou ronflant. Le

«mMORE 1ŒSHRAT0IRE. 615

premier consiste en un sifBemefit plus ou moind aigu ; le second est caractérisé par un bruit musical plus grave qui ressemble au ronflement d'un homme én^ dormi ^ ou plutôt au son que rend sous le doigt une corde de basse. Souvent réunis, ils alternent parfois et se remplacent Pun Tautre.

Le râle waot& peut être entendu dans un grand nombre de maladies, telles que ïemphyêème pulmo" naircy les phlegmasies ou les catarrhes des bronches^ et la compression de ces conduis par des tutn^rs situées sur leur trajet; états morbides différents, mais qui ont tous un élément commun, savoir : le rétrécitsament momentané ou permanetit de tel ou tel point des voies aériennes.

En raison de la fréqtienoe des caktrrhes bronehi* qites et de la rareU conipalfHit4m des emtres eondi-* tions morbides, dam lesquelles du ronflement et du sifflement peuvent se manifostei*, le f aie sonore utinonce presque certainement un état pfalegi&asique oia fluxion naire des bronches*

2o Râles huileux. — ils comprennent le râle cré^ pitant^ le sous-crépitant et le caverneux.

A. Mie crépitant. — Le rhonchus crépitant ou v^ siculaire donne à l'oreille la sensation d'une cr^itation fine et sèche, analogue au bruit que produit du sel que Ton fait décrépiter à une chaleur douce dand une bassine, ou à celui que fait entendre la pression entre les doigts, d'une lame de poumon aéré. — Ses bulles, perçues exclusivement dans l'inspiration, sont très-petites, très-nombreuses» égales en volume et un peu sèches. — Son siège de prédilection est la partie postérieure et inférieure de la poitrine, d'un seul côté.

616 RÉSUMÉ 1>£S SIGNES STÊTHOSCOPIQUES.

Le ràle crépitant se montre dans la pneumonie^ dans certaines formes de congestion pulmonaire, dans Vœdème et dans Yapoplexie du poumon.

En raison de l'extrême fréquence de la phlegmasie du poumon opposée à^la rareté comparative de rœdème et de ^apoplexie, le rhonchus crépitant, surtout quand ses caractères sofit bien tranchés, est le signe presque pathognomonique de la pneumonie à la période d'engouement.

B. Râle souS'Crépitant (muqueuœ^ bronchique humide). — On a comparé avec justesse le sous-crépitant au bruit que l'on détermine en soufflant avec un chalumeau dans de Teau de savon. Le volume variable de ses bulles doit le faire distinguer en sous-crépitantfin, moyen et gros: le nombre des bulles et leurs caractères sont également variables. — Le ràle accompagne Tinspiration et Texpiration, et son lieu d'élection est la partie inférieure et postérieure de la poitrine, des deux côtés.

Le râle sous-crépitant peut être perçu dans un assez grand nombre de maladies, telles que la bronchite à la deuxième période, les différentes espèces de catarrhes de la membrane muqueuse pulmonaire, la dilatation des bronches avec supersécrétion, certaines formes de congestion et d'apopleooie pulmonaire, et la phthisie au commencement de la fonte des tubercules.

De toutes ces affections, les deux plus fréquentes sont la bronchite et les tubercules à leur période commençante de ramollissement : la nMnifestation du râle sous-crépitant doit donc faire songer surtout à ces deux maladies, et c'est la connaissance du siège de prédilection du rhonchus qui guidera dons le

ddagnosHc. — Si les bulles, irès-nomhreuses à la base des deux poumons , diminuent d'autant plus que Voreille de Vobservateur se rapproche davantage du sommet de la poitriney l'existence de la bronchite est presque certaine; si, au contraire, absentes ou peu nombreuses à la base du thorax, elles sont entendues plus haut, surtout d'un seul côté, et deviennent dé plus en plus évidentes et nombreuses à mesure qu'on s^éléve en auscultant, on devra diagnostiquer des tubercules à l'état de ramollissement.

C. Râle caverneux (gargouillement), — Ce râle est ooBStitué par des bulles peu nombreuses, grosses, ijiégales et mêlées de respiration caverneuse; c'est ce mélange qui forme son caractère distinctif. Perçu dans l'inspiration et dans l'expiration, il est d'ordinaire circonscrit au sommet de l'un des deux poumons. — Quelquefois le rhonchus, tout en siégeant à la partie supérieure de la poitrine, a des buHesplus petites, à timbre plus clair, sans mélange de respiration caverneuse : c'est le râle cavemuleux.

Le rhonchus caverneux annonce l'existence d'une excavation pulmonaire, communiquant avec les bronches, ou bien, une dilatation bronchique en ampoule* — S'il coïncide avec ia voix caverneuse et siège au sommet du poumon, il sera l'indice presque certain d'une excavation tuberculeuse.

Appendice,

11 est encore des bruits anormaux moins bien caractérisés^ plus rarement perçus, et dont la valeur a été déterminée avec moins de précision : ce sont tantôt des craquements, tantôt des cris plaintifs, ou bieu

6iS RÉSUMÉ as» SIGliBS STÊTHOSCOPIQUES.

quelqiie chose d'analogue au claquement so^j&d d*fmè soupape ; d'autres fois on croit entendre un ImUt rfe froissement (Foumet). Ces phénomènes nous ont pani devoir être rapportés à l'existence û'exoévùtions fuberculeuse^, à Texception des craquements que l'on ne rencontre guère qu'au début de la phthisie pul^ monaire,

ART. n* — AU8CVLTATIOM VÉ LA \mTL*

Quand on ausculte sur le larynx d'un homme qui parle, les sons vocaux retentissent avec bruit sous l'aire du stéthoscope et frappent l'orelUe avec force. Le long de la trachée-artère cette résonnance estjun peu moins grave et moins intense, et sur la poitrine on n'entend plus qu'un bourdonnement confus. —Le retentissement naturel de la voix, qui représenta exactement toutes les variétés de la voix elle-mômO) est d'autant plus intense que celle ci est plus forte et plus sonore, qu'on ausculte plus près des gros tuyaux bronchiques^ et que la poitrine est plus large et à parois plus minces. Égal des deux côtés dans les points correspondahts , il est un peu plus marqué vers le sommet du poumon droit, à cause du diamètre plus considérable de la bronche principale.

A Vétat patholojgique , tantôt le retentissement vocal est seulement exagéré , tantôt il subit en même temps des modifications de nature , et la voix devient bronchique, chevrotante, caverneuse, amphorique.

A. Le retentissement exagéré de la voicù bu 6ronchophonie légère, est caractérisé pflr une résonnance de la voix un peu plus forte que la résontiance naturelle, et n'est qu'un degré de moins de la voiù) bron-