LARYNX. (^2 S

dans la plèvre un épanohement de liquide et d*air, la collision de ces fluides, déterminée par les secousses que Ton imprime au tronc ou par les mouvements spontanés du malade , fait entendre à Toreille un cliquetis parfaitement semblable au bruit que Ton pro* duirait en agitant une carafe à moitié remplie d'eau. €« phénomène est parfois si prononcé qu'on l'entend à distance ; il accompagne presque toujours la respi* ration amphorique et le tintement métallique , et il indique, comme eux, l'existence d'un pneumo-hydrotiiorax ou d'une ifès-^aste caverne pulmonaire à demi-pleine de liq^ide,

AET. tV.-^ AXmCVL'TA'WfÙN DU LARYNX.

A Vétai normal^ dans le larynx, le bruit respiratoire a un timbre creux et caverneux , le retenti$$^ mentmcal est ^ ^n maximum, et la touœ donne la sensation du pa$sage rapide de l'air à travers un espace creux.

A y état pathologique ^ leiQunnure respiratoire laryngé est plus rude, plus râpewo, cmnme dans les cas do laryngite aiguë ou chronique , ou bien il est xemr plapé par un sifflements dans le spasme ou l'œdème de la glotte, la laryngite striduleuse , dans quelques cas de corps étrangers, décompression de la trachéeartère, ou par un cri sonore dans des cas d'ulcérations laryngées, avec tuméfaction prononcée des bords et obstacle au passage de l'air, ou bien encore par un ronflement dans la laryngite simple ou striduleuse , dans jes ulcérations, les végétations laryngées, etc., ronflement qui a souvent , dans le croup, un timbre métallique.

62i^ RÉSUMÉ DES SIGNES STÉTHOSGOPIQUES.

Dans quelques circonstances , Toreille perçoit un râle caverneux laryn^^é , quand, par exemple, la trachée-artère et le larynx sont remplis de mucosités ; ce râle peut être phis circonscrit, et se lier à la présence de mucosités sur une ulcération ou autour d'un corps étranger arrêté dans les ventricules, etc.— Enfin, dans des cas rares, on entend un tremblotemefU qui annonce l'existence d'un croup avec fausses membranes flottantes.

Il est un autre signe qu'on rencontre dans un grand nombre de maladies du larynx, que Ton constate , il est vrai , par Tauscultation de la poitrine, mais qui doit être mentionné ici : c'est la diminution ou VaboUtion complète du murmure vésiculaire. Ce phénomène se lie à toute altération qui apporte un obstacle notable à Tintroduction de l*air dans les voies aériennes , soit qu'elle obstrue ou rétrécisse le diamètre des conduits (gonflement, inflammation, végétations, produits accidentels, corps étrangers, etc.), soit qu'elle les comprime de dehors en dedans (tumeurs cancéreuses, kystes, ânévrysme, etc.) soit enfin qu'elle produise l'occlusion plus ou moins complète de l'orifice supérieur du tube aérifère (hypertrophie des amygdales , polype des fosses nasides retombant sur la partie supérieure du larynx, etc.).

CUAP. II. — AUSCULTATION DE L APPAREIL aRGULATOIRE.

Elle comprend l'auscultation du cûpur et celle des yroa vaisseaux. ♦

CGEUR. 625

ART. I.~ AUSCULTATION DU COEUR. S X. Phénomènes physiologiques.

Dans Vétat naturel, quand on applique Toreille à la région précordiale, on entend une espèce de tic-tac constitué par deux bruits successifs qui se répètent régulièrement soixante à quatre-vingts fois par minute.

Le premier de ces bruits, sourd, profond , et plus prolongé que le second, coïncide avec le choc de la pointe du cœur contre le thorax , et précède immédiatement le pouls radial ; il a son maximum d'intensité entre la quatrièma et la cinquième côte, audessous et un peu en dehors du mamelon. — Le deuxième, plus clair, plus court et plus superficiel, se produit après la pulsation des artères, et son maximum d'intensité est à peu près au niveau de la troisième côte, un peu au-dessus et à droite du mamelon.

Considérés dans leur rhythme , ces bruits se répètent dans Tordre suivant : d'abord le bruit sourd, puis le petit silence^ ensuite le l)ruit clair, et enfin le grand silence ; chaque couple, ai^rec les silences in* termédiaires, constitue un battement complet. — Les battements , au nombre de soixante à quatre-viogts chez Tadulte, sont plus fréquents dans Tenfance; l'exercice, les émotions morales, etc., les accélèrent aussi. — Leur force varie en raison de l'énergie et de la rapidité des contractions du cœur , et suivant l'idiosyncrasie des individus et la disposition physique du thorax : ils sont plus intenses chez les sujets nerveux, à poitrine étroite et maigre, etc. — Leur

étendue est également variable : distincts à la région préûordiale , ils s'affaiblissent par degrés à mesure qu'on s'éloigne de ce centre ; ils sont encore perçus assez facilement au cAté droit en avant ; ils le sont moins à gauche en arrière, et à peine au côté droit postérieurement. Ils varient aussi d'étendue selon l'état des oi^anes environnants qui conduisent plus ou moins bien les sons. — Leur timbre offre plusieurs nuances diverses ; mais ils sont d'ailleurs nets, et ils n'ont pour l'oreille rien de rude ni de râpeux.

Le mécanisme de ces bruits a été très-diversement expliqué. Voici les conclusions auxquelles nous ont conduits le raisonnement et l'expérimentation :

La série des mouvements du cœur commence par la contraction des oreillettes ; immédiatement après vient la contraction des ventricules» à laquelle succède leur diastole.

Le choc du cœur, et conséquemment le bruit sourd, coïncident avec la contraction ventriculaire et la diastole des grosses artères; le deuxième bruit correspond à la dilatation des ventricules et à la systole des artères voisines du cœur.

Le premier bruit est produit à la fois par la contraction musculaire des ventricules, par le choc imprimé à la face inférieure des valvules sigmoïdes et à la base des colonnes sanguines pulmonaire et aortique, par le claquement des valvules auriculo-ven* triculaires, et par l'impulsion de la pointe du cœur contre le thorax.

Le second bruit est dô surtout au claquement des val vulea sigmoïdes et au choc en retour, sur leur face concave, des colonnes sanguines lancées dans Taorle et l'artère pulmonaire.

COBÙR^ 627

s ti. t^tiénomènes patliôlogîqaeÉ.

Dans Vétat morbide, les bruits présentent diverses altérations sous le point de vue de leur siège, de leur étendue, de leur intensité, de leur rhythme, de leur Umbre; ils peuvent aussi être précédés, acbompagtiés, suivis ou remplacés par des bruits anormaux*

4® Altérations de siège.

Quelquefois les bruits du cœur se déplacent, et leur maximum ne correspond plus aux poiiits que nous avons indiqués. Ces déplacements peuvent dépendre de lésions du cœur, du péricarde, des gros vaisseaux oii des organes environnants.

V abaissement des deux bruits peut être dû à des tumeurs situées à la base du cœur, et qui le dépriment, ou à une hy()ertrophie avec dilatation des oi-eillettes ; leu^ élévation , au refoulement du diaphragme; leur déplacement lâtérât, à desépanchements de liquide ou de gaz dans la plèvre ; le déplacement en artièrèy à des tumeurs du médiastih anté» rieur.— Les adhérences morbides du cœur au péricarde , les déformations rachitiques du thorax , les hypertrophies générales ou partielles, pourront aussi déplacer les bruits en différents sens.

S* Altérations d'intensité et d'étendue.

Dans certaines circonstances, les battements ne sont sensibles qu*à la région précotdiale , et encore sont-ils à peine appréciables^ tant ils ddàt faibles ou mal transmis à l'oreille. — D'autres fois, ftu contraire, las bruits sont forts ei éclatants : l*oreille, soulevée à

la région du cœur par les contractions énergiques de Torgane, per(;x)it très-distinctement les deux bruits dans tous les points du ttiorax , parfois même à distance, tant leur intensité est grande , ou tant leur transmission est parfaite;

Une diminution dans V étendue et la force des bruits peut dépendre d'une atrophie du cœur, d'une hypertrophie concentrique, d'un ramollissement, ou d'un état d'atonie locale ou de faiblesse générale, ou bien encore de l'existence d'un épanchement dans le péricarde, ou d'un emphysème du bord antérieur du poumon gauche.

Une augmentation de V étendue et de la force des bruits dépendra, soit d'une hypertrophie avec dilatation des cavités du cœur, ou d'une induration du tissu musculaire de ses parois , soit de palpitations nerveuses, d'un état d'excitabilité morbide générale, ou bien d'altérations des organes voisins, telles qu'une hépatisalion pulmonaire, des tubercules, etc.

3° Altérations de rhythme.

Les bruits du cœur peuvent être altérés dans leur fréquence, dans leur ordre de succession , et dans le nombre de bruits qui correspondent à chaque battement.

Sans parler de l'état fébrile , où la fréquence des battements peut aller à 440 ou 450 par minute, il est certaines affections graves du cœur où ils dépassent ce nombre ; et quelquefois ils sont tellement pr^tptYds, qu'on ne parvient plus à les compter. — Quant au ralentissement des battements , dont le nombre peut descendre jusqu'à 30, 20 et même 46, il se lie soit à

GCEUB. 629

certaines maladies du système encéphalo-rachidien, soit surtout à l'action de la digitale; on Ta noté pareillement dans des cas d'altération de Torifice aortique, parfois avec ramollissement ou dégénérescence graisseuse du cœur.

L'ordre de succession peut être troublé de manières très-diverses : tantôt les battements se précipitent ou se ralentissent alternativement ; tantôt ils éprouvent, par intervalles, un arrêt dont la durée égale celle d'un battement entier, ce qui constitue une intermittence; ces désordres n'ont point, par eux-mêmes, une signification morbide bien précise. Mais d'autres fois, Virrégularité est telle que les battements, confus et tumultueux, ne conservent plus aucune mesure, et ce fait, quand il est permanent, est plutôt l'indice de diverses altérations matérielles du cœur parmi lesquelles vient en première ligne le rétrécissement de l'orifice mitral.

Parfois encore, le trouble est borné à l'un des éléments des battements : ainsi, l'un des silences (d'ordinaire le grand) est plus prolongé, ce qui peut dépendre de la gêne qu'éprouve le sang à pénétrer dans les ventricules, quand existe un rétrécissement auriculo-ventriculaire ; ou bien la prolongation porte sur l'un des bruits (ordinairement le premier), comme on l'observe dans des cas d'hypertrophie avec rétrécissement des orifices artériels.

Quant au nombre des bruits, tantôt un seul est perçu f comme lorsque le premier est tellement prolongé qu'il couvre le second, ce qu'on n'observe guère que dans les cas où il est transformé en bruit anormal ; tantôt, au contraire , on entend trois bruits ; ce phénomène a été rencontré dans quelques faits de

rétrécissement des orifices; on a cru pouvoir Tattri* buer, d'autres fois, à l'addition d'un claquement produit par l'oreillette hypertrophiée dont les contractions sont aphones dans l'état naturel ; nous avons noté aussi un dédoublement du second bruit vers la fin de quelques péricardites. — La formation de quatre bruits se lie également à certaines affections organiques avçc rétrécissement des orifices. Enfin, les triples et quadruples bruits reconnaissent ordinairement pour cause un défaut de synchronisme dans les mouvements du cœur droit et du cœur gauche; et, plus souvent encore, ils résultent de l'addition de bruits anormaux.

4® Altérations de caractère.

Les bruits subissent plusieurs modifications relatives à leur timbre ; ils sont plus clairs ou plus sourds qu'à l'état naturel. Les bruits clairs peuvent être rapportés à un amincissement des parois du cœur ; le caractère sourd des bruits annonce, au contraire, un épaississement des valvules, et plus souvent, une hypertrophie des parois ellesHnêmes.

Des bruits secs et durs ont semblé coïncider parfois avec un certain degré d'épaississement et de rigidité des valvules ; des bruits rauques, étouffés, ont paru se rapporter plutôt à un état de mollesse ou de boursouflement de ces voiles membraneux.

Le timbre métallique {tintement métallique du ccsur) peut dépendre de palpitations nerveuses ou d'une distension gazeuse de l'estomac ; il se Ue parfois à une induration des parois ventriculaires, et, dans des

cas très-rareS) il peut être dû â la présonco d'un poeiuDO-tboraxi

En outre , les bruits du cœur peuTient perdre leur netteté, et devenir un peu mmfflanis ou râpeux. Ceê altérations de caractère signaient le premier degré de lésions diverses dans les valvules et les orifices , lésions dont Tenisience , à un degré plus avancé, sera révélée par les bndts unormcMoo,

5"* Bméte mnormauœ du eaur.

Les bruit$ anormawBy c^est-à-dire ceui dont il n'existe aucune trace dans l'état physiologique , se partagent en deux genres : les bruits de souffle , qui produisent dans les cavités mêmes du cœur, et les bruits de frottement qui se forment en dehors de l'organe, dans le péricarde^

4*'' Genrb.— Bruits de soi^fh*

Nous comprenons sous cette dénomination le souffle proprement dit , ou souffle doux, les bruits de ràpe^ de lime ou de scie, et enfin des bruits musicaux^ tels que le sifflemenl^ le piaulement ^ etc.

A. Bruit de souffle (bruit de soufflet), — De tous les bruits anormaux, celui-ci est le plus commun ; son nom même en est la meilleure définition. Plus ou moins doux à l'oreille, il est unique ou double» c'està-dire qu'il peut être perçu pendant la systole ou la diastole seulement ^ ou à la fois pendant l'une et l'autre.

On rencontre le bruit de souffle : \^ dans un grand nombre de maladies avee lésions matérielles du

cceur , rétrécissements des orifices , altératîoiis des valvules (dépôts fibrineux, végétations, insuffisance, etc.), hypertrophie avec dilatation, endocardite, etc.; 2^ dans des tna/odtes wefi altération du sang (anémie, chlorose) ; S^" dans des maladies avec trouble nerveux du cœur (palpitations, etc.).

Si le bruit de souffle peut se montrer dans des affections si nombreuses et si différentes , comment fera-l-on pour en connaître positivement la signification morbide? Le problème à résoudre d'abord est celui-ci : Un bruit de souffle cardiaque étant donné, y a-t-il ou n'y a-t-il point lésion organique du cœur? — ^Pour décider cette première question, il faut étudier tour à tour le timbre du bruit, le temps où il se montre, sa persistance , sa marche , et enfin l'ensemble des phénomènes concomitants*

Les souffles qui se lient à une lésion organique dn cœur, parfois doux à Foreille, sont plus souvent rudes, et se rapprochent des bruits de râpe, de lime, etc. Au contraire, les souffles avec absence de lésions matérielles sont presque toujours très-doux. — Les uns accompagnent le premier ouïe second temps du cœur, les autres sont toujours au premier temps et jamais au deuxième. — Les uns, permanents, durent des mois ou des années, les autres sont d'ordinaire intermittents et passagers. — Les uns subissent , avec le temps, et à mesure que les lésions des orifices deviennent plus graves et plus profondes, des transformations graduelles depuis le souffle doux jusqu'aux bruits musicaux ; les autres conservent habituellement leur caractère de douceur , quelles que soient leurs modifications d'intensité.

Enfin , les uns sont accompagnés des symptômes

CCBUR. 633

locaux et généraux caractéristiques d'une affection du cœur (matité, frémissement cataire, irrégularités du pouls, œdème considérable des extrémités inférieures), tandis qu'aucun de ces phénomènes ne se montre dans la chlorose ou Tanémie , du moins d'une manière prononcée ou durable.

En résumé, le timbre doux du bruit, sa liaison avec le premier temps du cœur exclusivement, son intermittence ou son peu de durée, et l'absence d'un certain nombre de phénomènes graves, tels sont ^n général les caractères du souffle qui est indépendant d'une lésion physique du cœur, tandis que le souffle indicateur d'une altération matérielle de l'organe a d'ordinaire des caractères opposés de rudesse , de coïncidence avec les deux temps ou avec le second seul, de permanence et de combinaison avec d'autres conditions morbides.

L'existence d'wfie lésion matérielle étant admise, il s'agit ensuite de reconnaitre quelle en est la nature. — Or, les souffles qui dépendent d'une péricardite, d'une hypertrophie, de la formation d'un caillot dans les cavités du cœur, sont accompagnés de signes particuliers, tels que voussure et matité de la région précordiale, diminution dans le choc avec affaiblissement et éloignement des bruits (péricardite)^ matité, augmentation d'intensité des bruits et d'impulsion {hypertrophie excentrique), manifestation soudaine du bruit anormal, petitesse du pouls artériel {formation de caillots). Ces lésions étant écartées, pour le diagnostic, il ne reste guère que les maladies des orifices et des valvules y et, au point de vue de leurs effets principaux, celles-ci peuvent être rangées dans deux espèces, les rétrécissements et les insuffisances.

6S& RÉSUMÉ DES SIGNES STÉTHOSœPlQU£S.

Comment stToir s'il y a rétrécissemenl ou indtiffi^ 9^06? — Pour répondre à cette question^ il faudra d'abord rechercher le temps auquel appartient le bruit anormal , (^terminer s'il précède ou accompagne la systole i OH bien s'il coïncide avec la diastole du cœur, et l'on en déduira la signification morbide du souffle, en se représentant les actes qui correspondent à chacun de ces mouvements.

Le bruit morbide précède-t-il le premier bruit normal du cœur, il a lieu au moment de la contraction des oreillettes et dépend d'un (^staclé su libre passage du sang dans les ventricules : le souffle préèy^toliqxie eêt donc Vindice d'tin réiréeissetnent dei orifices auriculO'V^triculaires,

Le bruit anormal coïttcide-t-il avec le premier bruit, il correspond à la systole des ventricules , et peut être dû soit à un obstacle qui gène le cours direct du atng par les ouvertures aortique on pulthottaire , soit à quelque condition moli)ide qui facilite le reflux de ce liquide dans les auriculed: le souffle systolique pourra donc indiquer, soit un rétrécissement des orifices artériels, soit une insuffisance des ouverti»têS anricuUM)entriGîUaires .

Enfin» le bruit anormal existe-t-il au deuxième temps, il correspond à la diastole du cœur, et se lie, dans l'immense meyorité des cas, au reflux du sang dans les ventricules : conséquemment, le soufffe diastolique annonce presque totnjours une insuffisance des valvules sigmoïdes,

£n cas de doute , et notamment pour le souffle au premier temps , la détermination eoMcte dé Vorifice malade indiquera de quelle sorte de lésion il s'agit.

(1I3BUB, 635

Si nous précisons qU'il existe , ^r exemple , une lésion d'un orifice artériel, dans un cas où le souffle remplace le preipier bruit du cœur, nous aurons en conséquence diagpostîqué un rétrécisseinent artériel.

Or le siège de la maladie se reconnaîtra par Tap*préciation du lieu où se produit le maximum du souffle , et par celte considération qu'il se propage dans les gros vaisseaux, ou qu'il ne s'étend pas au delà de la région du cœur. En effet, le souffle dû à une lésion des valvules sigmoïdes a son maximum d'intensité au-dessus du mamelon, à la base du cœur, et peutse propager dans les grosses artères, tandis que le souffle dû à une altération des valvules auriculo-ventriculaires a son maximum au-dessous du mamelon , plus près de la pointe du cœur , et ne se propage point dans les gros troncs artériels,

Si donc un souffle au premier bruit a son maooimwn d'intensité à la base du ccpur, et se propage dam les grosses artères, il sera Vindice d'un rétrécissement artériel. Ce même souffle, au premier bruit qui attrait, par inverse, son maximum à la pointe de V organe, sans propagation dam les gros trônes artériels, indiquerait une insuffisance auriculo-ventriculaire.

Rappelons ici que , tout en reconnaissant qu'un souffle appartient au premier temps du cœur, il est souvent fort difficile de déterminer exactement s'il précède, s'il accompagne ou s'il suit immédiatement la systole ; on est réduit alors, pour en juger la valeur, à savoir s'il se propage dans l'aorte ou s'il reste circonscrit à la région précordiale : dans le premier cas, il indique une lésion de Toriôce aortique qui est toujours un rétrécissement; dans le deuxième, oe souffle au premier temps signifie une altération de

636 BÊSUMÊ DES SIGNES STÉTHOSCOPIQUES.

l'orifice auriculo-ventriculaire, laquelle peut être un rétrécissement ou une insuffisance.

Quant au souffle au second temps , comme il se produit le plus habituellement au niveau des orifices artériels et presque jamais au niveau des ouver tares auriculo-ventriculaires , on devra , d'après le fait seul de sa présence, présumer une aliération des valvules sigmoïdes , et , si Ton constate qu'il se propage dans les grosses artères , on ne pourra douter qu'il s'agisse en effet d'une insuffisance artérielle, D s'ensuit que le soufQe diastolique sera bien rarement l'indice d'un rétrécissement auriculo-ventriculaire , et cette dernière lésion se reconnaîtra mieux , comme nous l'avons dit , à la présence d'un souffle présystolique.

Après avoir déterminé le genre d'orifice malade et l'espèce de lésion dont il est affecté , il ne reste plus qu'à décider si l'altération appartient au cœur droit ou au cceur gauche. — On arrivera à la solution de ce problème par Texamen du siège relatif du bruit anormal 'd'une moitié du cœur par comparaison avec les bruits normaux de l'autre moitié. On sait que des conditions capables de produire des souffles résident dans les deux côtés , et qu'ainsi un des deux bruits peut être altéré dans le coeur gauche , et rester normal dans le cœur droit , et réciproquement. Si donc, pour prendre un exemple, on entendait à gauche d'un point quelconque le maximum d'un bruit anormal , tandis que , plus à droite , on retrouverait le bruit naturel , il faudrait en conclure que la lésion et le souffle qui la révèle appartiennent au cœur gauche, et vice versa.

En outre , le diagnostic des maladies des cavités

CCEUR. 637

gauches sera plutôt confirmé par l'existence d'altérations dans le pouls , et celui des affections des cavités droites , par des troubles dans la circulation des grosses veines et surtout des jugulaires.

Jusqu'ici nous avons supposé qu'il existait un souffle unique à la région précordiale. Admettons à présent qu'il soit double : il indiquerait soit une lésion de deux orifices , soit une double lésion de la même ouverture , et les mômes considérations tirées du siège du souffle , de sa propagation , etc. , serviront encore à déterminer quelle espèce de lésion combinée existe.

Ajoutons , en outre , que les maladies des valvules qui entraînent un rétrécissement ( telles que l'épaississement , l'induration de ces voiles membraneux ) sont souvent aussi dé nature à déterminer lenr insuffisance. Il faut eu conclure qu*un double bruit de souffle sera plutôt Vindice d'une double lésion d'un seul orifice, que de deux lésions siégeant l'une à un orifice artériel , l'autre à un orifice auriculo - ventriculaire ; et comme le rétrécissement auriculo-ventriculaire existe souvent sans bruit, il en résulte qu'un double bruit anormal, considéré indépendamment des autres éléments de diagnostic , indiquera plutôt un rétrécissement et une insuffisance artériels qu'aucune autre espèce d'altération combinée ; de plus, comme les maladies des valvules sont beaucoup plus fréquentes à gauche qu'à droite , un double bruit du souffle annoncera d'ordinaire un rétrécissement de V orifice aortique avec insuffisance des valvules sigmotdes»

B. Bruits de râpe, de lime, de scte.— Ces bruits anormaux , que leur nom même peint assez exactement , remplacent le plus souvent le premier bruit

du cœur ; parfois ils sont doubles, et couvrent le deuxième comme le premier.— Ils sont permanents, et d'ordinaire ils ne disparaissent plus, une fois qu'ils sont bien établis ; il est plus commun de les voir , au contraire , se transformer plus tard en bruits musifaux.— Ils sont presque toujours accompagnés d'un frémissement vibratoire {frémissement cataire) , sensible à la main,

Ils annoncent à peu près constamment des altérations organiques des orifices du cteur, et des rétrécissements plus souvent que des insuffisances, — Leur caractère de rudesse indique , en général , un frottement plus grand, et en conséquence, des lésions plus prononcées que celles qui sont signalées par de simples bruits de souffle; ce sont, le plus ordinairement, des indurations cartilagineuses ou osseuses, des dépôts calcaires, etc.

C. Bruits musicaux, sifflement, piaulement — Ce ne sont plus seulement des bruits que l'on entend dans quelques circonstances, mais des sons musicaux comparés a un sifflement, à un roucoulement, ou au râle sibilant de la bronchite.

Le plus souvent ces bruits ne sont que le degré le plus élevé , le ton le plus aigu des bruits de souffle , et supposent à peu près les mêmes conditions physiques à leur degré extrême. En effet, ils se lient à des lésions profondes des valvules, et principalement à des rétrécissements considérables de l'orifice aortique, déterminés par la dégénérescence ossiforme des valvules, par des dépôts calcaires.

Dans des cas rares , ce sifflement musical du cœur peut se produire indépendamment de toute lésion matérielle de l'organe, dans des altérations du sang.