HM

Dans les cas extrêmes de raccourcissement et de destruction des paupières, on a proposé la formation dune nouvelle paupière en transplantant des lambeaux de tégument.

— (iHAEFB ') est le premier, qui ait exécute cette opéra tion, Dzondi a) en a fait mention d'une manière obscure et superficielle; elle fut exécutée par des procédés divers et avec un succès variable par Frickb , 3) Jungken, 4) Dief-

FENBACH 6) et d'AMMON. 6)

') Rliinoplastik. p 15. Il entreprit la réparation de la paupière intérieure détruite par une brûlure, en faisant remonter la portion de peau de la joue la plus voisine.

î) Gescliielite des klinischen Instituts zu Halle. 8. 137.

3 ) Die Bildung nouer Augcnliedcr, Blepharoplastik. Hamburg 1820,

4) Lehre von den Augenoperationen. S. 267. — Vorredc S. IX.

») Staub, Diss. de Blepliaroplastiec. Bcrol. 1835. — Casper's Wochenschrift fur die gesaunnte Heilkunde. Nro. V. 1835.

fl> Zeitsclirift fur die Ophthalmologie. Bd. IV. S. 428.

D'après Friche, on doit circonscrire par deux incisions les cicatrices larges, et entailler par petits coups celles qui sont étroites et légères. L'incision doit être conduite parallèlement au tarse par dessus toute la paupière, et autant que possible sans intéresser le cartilage, afin de conserver assez de peau pour y fixer la nouvelle paupière. Les bords de la plaie seront écartés soigneusement par un aide, et ensuite on divisera le tissu cellulaire et le muscle orbiculaire jusqu'à la conjonctive qu'il faut éviter, de blesser, et on cherchera à gagner ainsi un espace suffisant pour y loger la nouvelle paupière. — On prendra avec soin la mesure de la plaie de la paupière, si on ne se fie pas assez à son coup d'œil : puis on taillera, en coupant la peau bien nettement jusqu'au muscle, un lambeau de même dimension à la région frontale (si on opère sur la paupière supérieure) , un peu en dehors et à deux lignes au dessus du bord orbitaire. Eu égard i à la rétraction de la peau, il faudra donner à la paupière nouvelle une ligne de plus de largeur et autant de plus de longueur. Ce lambeau de peau sera détaché avec beaucoup de soin du muscle sousjacent, et l'incision sera prolongée en bas et en dehors, suffisamment pour éviter que le lambeau ne soit tiraillé , froncé ou replié lorsqu'on cherche à l'adapter à la plaie de la paupière. Le pont qui sépare le bord interne du lambeau de Itengtle externe., de la plaie de h»

paupière, sera divisé, et on en retranchera autant de peau qu'il en faudra pour loger le pédicule do lambeau. Si on opère sur la paupière inférieure, on empruntera à la joue une portion de tégument à la morne distance et dans la même direction qu'à la paupière supérieure. Après avoir arrêté l'hémorragie avec de l'eau froide, on appliquera exactement le lambeau dans la plaie de la paupière, et on pratiquera avec le plus grand soin 8 — 10 sutures entrecoupées, d'abord au bord supérieur, puis 6 — 8 au bord inférieur. Si le lambeau ne s'applique pas convenablement vers l'angle interne de l'œil, il faut souvent y exciser une portion plus ou moins grande de la peau pour obtenir une coaptation plus parfaite. — La paupière sera mollement couverte de charpie soutenue par des bandelettes agglutinatives étroites ; sur la plaie externe on appliquera de la charpie trempée dans de l'huile. — Un traitement antiphlogistique sera convenablement mis en usage; après deux fois 24 heures, on enlèvera les sutures, si la réunion s'est opérée, et ou soutiendra celle-ci avec des bandelettes agglutinatives. — Lorsqu'il y a des fongosités dures à la conjonctive, il faut les enlever avant ou après l'opération.

Jïingken (Icc. cit.) après avoir pris des mesures exactes, excisait un lambeau de peau dans la région de l'angle externe de l'œil, à quelques lignes du bord orbitaire , soit du front, soit de la joue, selon qnil opérait sur la paupière supérieure ou inférieure; il prolongeait l'incision supérieure à la paupière supérieure, l'inférieure à la paupière inférieure jusque dans la plaie de la paupière, renversait en liant ou en bas le lambeau détaché et ne tenant plus aux autres tissus que par un pédicule, et le fixait dans la plaie au moyen de la suture entrecoupée. Dans deux cas, où JSngken suivit ce procédé, le lambeau se gangrena, ce qui doit être évidement attribué à la torsion du lambeau — et c'est pourquoi ce mode d'opération doit être rejeté, et que celui de Fuicke doit lui \i e préféré sous tous les rapports.

Dans ce procédé opératoire, on doit moins craindre la gangrène du lambeau de peau transplanté j que sou recoquillement après la complète cicatrisation. Pour que cette opération réusisse , il est nécessaire que la paupière soir appliquée sur une base suffisamment large, et que le bord

palpebral ne soit pas trop long. Cependent dans tous les cas où ce procédé serait applicable, on arriver oit encore mieux au but en suivant nia méthode ou celle de Jakoer.

Le procédé de Dieffenbach est évidemment le plus avantageux, tant sous le rapport de la facilité d'exécution, que sous celui du peu de difformité qui en est la suite; il doit être mis en usage autant de fois qu'une perte de substance trop considérable, ou la destruction complète d'une des paupières ne permet pas de suivre les procédés indiqués ci dessus. — On commence par extirper la cicatrice en pratiquant une plaie triangulaire qui ne devra nullement intéresser le bord libre de la paupière. — Mais lorsque la paupière est complètement détruite, on détache avec un bistouri fin et pointu, conduit le long du bord supérieur ou inférieur de l'orbite depuis un angle de l'œil jusqu'à l'autre, la conjonctive, qui lors de pareils désordres est ordinairement restée adhérente sous forme de valvule, puis on saisit le bord de cette conjonctive avec une pince érigne, et on la décolle jusque près du globe de l'œil. On taille ensuite un lambeau de peau triangulaire dont la base devra se trouver près de l'œil et s'étendre d'un de ses angles à l'autre, et dont le sommet devra avoir une direction opposée. — On enlevra toute la peau dégénérée et tout le tissu de cicatrice qui se trouvera compris dans ce triangle, on aura soin de ménager les filets nerveux de la région. Ceci fait , on pratique une incision horizontale commençant à l'angle externe de l'œil et se dirigeant vers la tempe clans une étendue plus grande que n'est la plus grande dimension de la fente palpébrale, car la peau qu'on viendra à y détacher, devra former le bord de la nouvelle paupière. À commencer de l'extrémité de cette incison horizontale, on pratiquera une incision oblique, parallèle, au bord externe de la plaie triangulaire, incision qui devra être dirigée en bas pour la paupière inférieure, en haut pour la supérieure, et se prolonger jusqu'au niveau du sommet du triangle. V7 Le lambeau de peau sera disséqué de tout le

tissu cellulaire graisseux sousjaccnt , par quelques coups de bistouri donnés en dédolant, et l'hemorrbagie sera ensuite arrêtée; puis la face interne de ce lambeau sera nettoyée des caillots de sang, et ramenée sur la plaie triangulaire. On fixera d'abord ce lambeau à l'angle interne de l'œil avec un seul point de suture, et on en réunira le bord supérieur au bord de la conjonctive détacbée (ou au bord du cartilage tarse, si celui-ci avait été conservé) au moyen de quatre points de suture fins, et entrecoupés, et on terminera l'opération en fixant le bord interne du lambeau à l'aide des sutures de Dieffenba.ch, après avoir décollé le bord correspondant de la plaie triangulaire dans la largeur d'une ligne. L'angle externe de l'œil ne recevra point de suture, on se contentera d'appliquer le bord externe du lambeau transplanté. — La plaie qui se trouvera alors à la tempe, sera couverte de charpie, le tout sera soutenu par quelques bandelettes agglutinatives , afin que le lambeau soit convenablement appliqué et qu'il ne puisse pas s'amasser du pus au dessous. — Le traitement consécutif sera dirigé d'après les règles ordinaires. — Il sera nécessaire de chercher à conserver, par des fomentations froides, la peau transplantée dans un degré de vitalité suffisante pour permettre une adhérence plastique très prochaine, et empêcher la sécrétion trop abondante du pus et l'accumulation du sang sous le lambeau.

J'ai vu dans un cas, où j'ai exécuté la blepharoplastique d'après la méthode de Dieffenbach, la plaie résultant du décollement du lambeau réunie par la suture et la guérison obtenue de la manière la plus satisfaisante. Je regarde cette modification comme, très importante . paneqiie dans le cas où la plaie vient à se cicatriser par granulation . il se fait un froncement qui change considérablement la forme, et la position du lambeau et occasionne une difformité de la paupière artificielle.

De l'E picantli us.

D'Ammon. l'épicaftfhua maladie ordinairement congénitale tle l'angle in terne «lu l'œil « non encore décrite , et la Rhinoraphic , méthode la plus sûre d'y remédier par un procédé opératoire (Zeitschrift fiir Ophthalmologie. Bd. I. H. 4. S. 533).

D'Ammon a désigné sous le nom d'épicanlhus ce vice de conformation congénital de l'angle interne de l'œil, qui consiste dans une trop grande ampleur de la peau de la face depuis la racine du nez, jusque vers l'angle de l'œil. La peau dans ce cas n'est pas fortement adhérente aux os, mais forme un pli assez considérable, qui s'étend de la paupière supérieure à l'inférieure comme une membrane natatoire, et couvre la région des paupières cà l'endroit où sont situés les points lacrymaux, et naturellement aussi tout l'angle interne de l'œil, ainsi que la caroncule lacrymale. Très souvent, l'épicanthus empêche les paupières de s'écarter complètement vers leur angle interne, et les individus affectés de ce vice de conformation , déforment les traits de leur visage d'une manière particulière en faisant des efforts pour ouvrir les yeux. Le pli que forme l'épicanthus varie dans ses dimensions en longueur et en largeur, et donne cà la physionomie une ressemblance plus ou moins grande avec celle des kalmoucks. — La direction même des yeux peut être modifiée par ce vice de conformation , en ce qu'il peut occasioner le strabisme.

Schon (Handbuch der pathologischen Anatomic. S. 59 — v. Amivîôn'r Zeitschrift. Bd. II. S. 120) a déjà indiqué ce vice de conformation.

Le moyen le plus convenable de remédier «à cette difformité, consiste dans l'excision d'un lambeau de tégument d'un peu plus d'un pouce de long à la racine du nez.

La longueur et la largeur du lambeau de peau h emporter avec des ciseaux courbes sur le piaf, doivent être déterminées avant l'opération à l aide d'un pli pratiqué à la peau. — Les lèvres de la plaie seront réunies par suture entortillée.

Voy. d'Ajwmon, !•><:• cit. tah. V. fig. l, 2. 7.

De la eliu te de la paupière supérieure.

La chute de la paupière supérieure (.Prolapsus palpebrne superioris. Blepharoptosis, Alonia palpebrae. Atonia (un Blepharon) consiste dans un relâchement de l'organe, qui pend alors devant l'œil, et ne peut être relevé que difficilement, ou même pas du tout, par la volonté du malade. La peau de la paupière supérieure est pâle, distendue, relâchée, et pend sous la forme d'un repli pins ou moins grand par dessus la fente palpébrale fermée. L'allongement de la peau n'occupe pas toujours toute la largeur de la paupière, mais se trouve souvent borné à l'angle externe de l'œil, en sorte que la paupière paraît! relevée vers l'angle interne de l'œil et que le malade est obligé de diriger le globe de l'œil vers le nez, pour voir, et qu'il en résulte du strabisme. — Le muscle releveur de la paupière supérieure a perdu plus ou moins de son énergie, ce qui est surtout très-manifeste, lorsque les malades essaient d'ouvrir les yeux et qu'on voit alors les efforts et les contractions de ce muscle, efforts qui sont insuffisants pour relever la paupière. En saisissant la peau de la paupière avec le bout des doigts ou avec une pince, tout près du bord palpébral , et en lui faisant faire un pli aussi étendu que le comporte le relâchement, il sera possible au malade de relever la paupière et d'ouvrir l'œil*).

*) La chute de la paupière par relâchement et par allongement de la peau cr distinguo de la paralvsie de la paupière^ ÈfapKàrofltegïe). on ce

ipip (1,:iis tel 1(> - fi il est encore impossible au malade, d'oimir l'eût; li>r*-mèmo tjn'on a l'ait préalablement un pli ù la peau.

La chute de la paupière est occasionée par le relâchement et l'allongement de la peau externe de la paupière, qui alors est trop étendue et pesante, en sorte que faction Au muscle relcveur n'est pas assez forte pour !a soulever convenablement. — Cette affection est, pour cette raison, observée le plus fréquemment chez les personnes âgées, boursouflées, à fibres lâches, — après des blessures de la région souicillaire, lorsqu'elles ont été accompagnées de fortes contusions, suffisions .sanguines et d'accumulations de pus, — après des inflammations des paupières de longue durée avec tuméfaction œdémateuse ou des abcès; — après l'usage prolongé de cataplasmes relâchants, après celui des bandages qui ont trop long-temps couvert ou comprimé l'œil etc. — Dans des cas rares, la chute de la paupière est congénitale et existe à un œil ou à tous les deux à la fois. — Elle peut se former d'une manière symptomatique à la suite de tumeurs enkystées et autres qui se développent dans la paupière.

La chute de la paupière est-elle abandonnée à elle-même, il peut en résulter une véritable paralysie du muscle releveur, ainsi qu'un renversement en dedans du bord palpébral et des cils ; et si la faiblesse se propage jusqu'à l'appareil des nerfs ciliaîres, l'œil peut devenir amaurotique. — La ptosis de la paupière supérieure est-elle partielle, il en résulte ordinairement un strabisme , comme nous l'avons déjà indiqué ci-dessus.

Le pronostic dans la chute de la paupière supérieure dépend des causes et de la durée de l'affection et de la constitution du malade. — Il est toujours difficile d'y porter remède, et on a constamment à craindre des récidives chez, les personnes très-âgées, avec un relâchement général de la peau et lorsque le mal est devenu chronique; il en est «le

même lorsqi. il y a chute pongéiifoate de h i>atipière supérieure, cas où les récidives sont très - communes', quelqu'ail ete le moyen de guérison.

Le traitement de la blépharoptosc peut être tenté de deux manières: 1) par des moyens qui rétablissent le ton et l'élasticité du muscle relâché, ou, lorsqu'on n'y parvient pas; 42) par l'excision d'un pli convenable à la peau externe.

Si la chute de la paupière supérieure n'est que la suite d'un relâchement de la peau, et lorsqu'elle est récente, chez des sujets pas trop avancés en âge et à fibre flasque , on peut espérer d'obtenir la guérison par des toniques locaux, par des fomentations d'eau froide unies à des liqueurs spiritueuses, par des embrocations volatiles, par l'éther avec la teinture de cantharides, par des vésicatoires répétés sur le trajet du nerf frontal ; et dans les cas opiniâtres , par l'électricité et le galvanisme, et enfin par l'emploi du cautère dans la fosse mastoide.

Si ces moyens ne suffisent pas, et lorsque la chute est la suite d'un relâchement considérable et d'une très-grande ampleur de la peau de la paupière, accompagnée d'atonie du muscle releveur, ou lorsqu'elle est congénitale ; il faut raccourcir la peau externe de la paupière au moyen des caustiques ou par l'excision. — Les caustiques sont indiqués, lorsque le relâchement de la peau n'est pas trop considérable, lorsqu'il est plutôt partiel et qu'il n'occupe pas toute la largeur de la paupière. L'emploi de l'acide sulfurique concentré comme nous l'avons indiqué pour l entropion (§. 172), est ici le plus avantageux. — Le relâchement de la peau est-il plus étendu, et est-il congénital, il vaut mieux exciser un lambeau suffisant de la peau externe de la paupière , et l'opération devra être pratiquée comme nous l'avons indiqué pour l'eut m pion (§. 174). On aura surtout soin de bien apprécier les

Kit

limites du pli île la peau qui tlevra être excisé. Avec la pince à entropion de Uraefe, on saisit un pli de la peau h l'endroit où elle se trouve le plus relâchée, ou là soulève doucement, et ou fait fermer et ouvrir à plusieurs reprises les paupières au malade: s'il y parvient facilement, c'est une preuve qu'on n'a saisi ni trop, ni trop peu de la peau; ne peut -il pas soulever suffisament la paupière, il est évident qu'on a saisi trop peu, et il faut faire avancer d'avantage la pince; le malade peut-il soulever la paupière, mais non fermer l'œil complètement, en sorte qu'il reste toujours quelque portion du bord libre de la paupière apparente, il faut relâcber un peu la pince. — Après l'excision, le malade ne soulèvera jamais la paupière opérée aussi bien que celle du côté sain ; cependant toujours assez pour regarder les objets sans être obligé de relever la paupière avec les doigts.

Comparez Beer, Lehre von tien Augenkrankhciten. Bd. II. S. 113. — jScarpa, loc. cit. t. I. p. 155.

Dans des cas de ptosis traumatique de la paupière supérieure, lorsque le muscle releveur est coupé ou déchiré, lorsque le filet de la troisième paire qui s'y rend se trouve rompu, et lorsque la faculté de relever la paupière ne se rétablit pas peu à peu, comme cela arrive quelquefois, l'excision d'une portion de tégument comme on la pratique ordinairement est insuffisante selon Mackenzje (Practical treatise on the diseases oftlie cye. 2. edit. p. 200); cet auteur recommande le procédé opératoire indiqué par Hunt (Nortli of England médical and surgical Journal. Vol. I. p. 166), qui diffère de l'excision ordinaire en ce que la division supérieure des téguments se pratique immédiatement au dessous du bord sourcillicr et se prolonge jusqu'au niveau de la commissure des paupières. 11 serait impossible d'indiquer au juste la direction que devra prendre l'incision inférieure, elle se rapprochera de très-près du bord palpébral, selon qu'il sera nécessaire d'enlever un lambeau plus ou moins large. Lorsque lu peau ainsi circonscrite se trouve détachée, il faudra réunir les bords de la plaie par trois sutures au moins.

Quoique le traitement de la blépharoptose ait été indiqué anciennement comme devant être le même que celui de l'entropiou (Paue d'Éciine,

i Abuj.kasem) , c'est surtout par Beer et par Scarpa qu'il a été le plus préconisé. — Les moyens anciennement proposés sont les suivants : Caejjus Aurei.iainus conseille d'ouvrir et de fermer fréquemment la paupière avec les doigts, ce qui ne pouvait être de quelqu'éflicacité que pareeque

I par là on augmentait l'activité de la peau; Rosas recommande dans le même but d'attirer souvent le pli de la peau ou de pincer celle-ci avec les doigts ou avec un instrument: — Fahrice n'AouArjiisnF.ivrn qui rejette Ciii i.n s. Ophtltlllmologte. Vol, II. | |

l'opération de l'excision, veut qu'on relève la paupière avec des bandelettes agglutinatives. — Scultet recommande d'appliquer un emplâtre agglutinatif sur le front, d'y attacher trois fils, de les passer à travers la paupière et de s'en servir pour la relever. — Aetius veut qu'on fasse une suture au dessus de la paupière, si les autres moyens ne réussissent pas (Annarhttphe) ; — Bartisch enclave un pli de paupière pour le faire tomber en gangrène ; — Heuermann dans le cas de blépharoptosc déterminée par le relcveur de la paupière même, saisit un pli formé à toute la paupière avec la pince à anneau et l'excise; — Cai.lisen emploie le cautère actuel et potentiel lorsque la maladie est considérable; est-elle encore plus prononcée, il a recours à l'excision et à la suture.

Rosas (Augenhcilkunde. Bd. II. S. 158) à l'occasion de l'allongement de la paupière, fait aussi mention de V allongement du cartilage tarse qui surviendrait principalement à la paupière supérieure par suite d'uphthalmies blcnnorrhoïqucs trés-Iongues ou très-violentes. La peau externe de la paupière serait dans ces circonstances relâchée et parcourue par des veines variqueuses, surtout vers le bord palpébral; le tarse augmenté de dimensions en tout sens, mou, très-flexible, épaissi, la conjonctive de la paupière couverte çà et là d'excroissances fongueuses , les glandes de Meibomius atrophiées, les mouvements de la paupière sensiblement limités ou même abolis, la supérieure pendante comme privée de vie, l'inférieure renversée en dehors, l'œil fuyant la lumière et la vision affaiblie. — Cette affection réclame dans le principe des collyres astringents, mais lorsque le relâchement est ancien, il faut recourir à l'excision d'un lambeau de peau triangulaire d'une dimension convenable, à la paupière tout près de l'angle externe; les bords de la plaie seront réunis par la suture.

Vf.

De la procidence de l'iris.

Lorsque des ulcères ou des blessures de la cornée pénètrent jusque dans la chambre antérieure de l'œil, l'humeur aqueuse s'écoule, et l'iris pressé par le fluide contenu dans la chambre postérieure vient faire saillie à travers l'ouverture de la cornée {Prolapsus , Plosis iridis~). — La forme que présente la procidence de l'iris, est variable, et dépend de la grandeur de l'ouverture cà la cornée et de la masse d'iris prohibée: la procidence peut se manifester

sous l'apparence de petite saillie noirâtre plus ou moins volumineuse, et est alors désignée dû nom de tête de mouche (Myocephalon), clou (Clavus, Hylon, //dus'), pommelle (Ma/uni, Melon). Si l'iris ne proémine qu'à un seul endroit seulement, la procidence est simple ([Prolapsus iridié simples)', — fait-il saillie par plusieurs ouvertures de la cornée, il constitue la procidence multiple (Prolapsus multiplex, Slaphyluma racemosuin). — La pupille est toujours tiraillée vers l'endroit de la procidence.

L'influence de l'air extérieur, des larmes et du frottement des paupières sur la procidence , occasionne toujours des accidents plus ou moins considérables; le malade se plaint d'une douleur pongitive et d'une sensation de constriction de l'œil, de photophobie ; l'écoulement des larmes devient plus abondant, et la procidence, peu prononcée au commencement, augmente de volume et prend une forme vésiculeuse , grise, blanchâtre, quelquefois assez transparente. — La procidence est- elle abandonnée à elle même et l'inflammation qui la suit n'est-elle pas aggravée par quelque traitement inopportun, la saillie ainsi que l'inflammation diminuent peu à peu, la tumeur s'applatit de plus en plus et disparaît enfin complètement, en sorte qu'on ne voit plus à sa place la moindre trace d'élévation, mais seulement un petit point noirâtre, entouré d'un obscurcissement plus ou moins étendu de la cornée; l'iris est adhérent dans cet endroit à la cornée et la pupille est tiraillée vers ce côté. — Souvent lorsque la procidence est devenue très -considérable, elle finit par créver, il s'écoule un fluide aqueux, la tumeur s'affaisse et ordinairement ne se distend plus; pourtant, j'ai vu des procidences récidiver et se rompre avant de disparaître complètement.

L'augmentation de volume de la procidence de l'iris dans le commencement de sa formation, n'est pas due, comme on le croit communément, au gonflement de la portion d'iris enclavée et à l'accumulation de sang dans ses vaisseaux ÇSoarpa), mais elle est occasionéc par la distension que produit l'humeur aqueuse sur la partie prolabée de l'iris. Ce fluide se trouvet-il en grande quantité, il n'v aura qui l'enveloppe séreuse de l'iris qui

Il *

formera repliement la saillie, p.nrcccfue les vaisseaux déliés se trouvent comprimés. — Par là on peut expliquer la nature vésiculeuse de la procidence et l'écoulement de l'humeur aqueuse, lorsque la vésicule se rompt, ou lorsqu'on la pique avec une aiguille à cataracte. — Aussitôt qu'il se forme une adhérence complète entre la procidence et les bords de l'ouverture de la cornée, l'humeur aqueuse ne peut plus distendre la partie prolabce de l'iris, et la tumeur vésiculeuse disparait piompfcmcnt en se rompant ou en diminuant sensiblement. — Telle est la marche ordinaire que suit la procidence de l'iris, et voici pourquoi l'on n'observe jamais de procidence ancienne, bien saillante, et encore moins comme le dit Scakpa, (loc. cit. p. 13) à l'état dur, calleux et insensible.

Les indications que l'on pose et que l'on suit ordinairement dans le traitement de la procidence de l'iris, consistent dans la réposition de la partie prolabée — et lorsqu'on n'obtient pas la rentrée de la tumeur, il faut la détruire par des caustiques, ou la faire adhérer h la cornée, au moAcn des astringents, afin d'empêcher qu'elle n'augmente de volume.

Pour obtenir la réposition de l'iris prolabé, on recommande l'instillation d'extrait de belladonne ou de jusquiame, qu'on doit répéter au bout de S— 10 heures, pour maintenir l'action de ce moyen jusqu'à la cicatrisation de l'ouverture de la cornée, — ou bien on conseille de frictionner légèrement le globe de l'œil avec la paupière, d'ouvrir rapidement celle-ci afin de produire une forte contraction de la pupille par l'entrée subite d'un vif rayon de lumière; — ou bien encore de replacer la procidence avec une spatule ou une sonde. — Comme l'iris est pressé par l'humeur aqueuse dans l'ouverture de la cornée et se trouve distendu sous forme de vésicule, il est facile de comprendre combien ces moyens doivent rester inéfficaces. — En effet, lorsque par l'action de l'extrait narcotique la pupille ne se dilate pas au point de faire arriver son bord jusqu'entre la plaie de la cornée et la circonférence de cette membrane et de permettre l'écoulement de l'humeur aqueuse à travers l'ouverture — et lorsqu on ne parvient pas à conserver la pupille ainsi dilatée

jusqu'à la cicatrisation complète de la plaie de la cornée, — l'iris, ou bien ne rentrera pas du tout, ou bien reparaîtra aussitôt que la dilatation de la pupille aura cessé. La contraction de l'iris par l'influence d'une vive lumière ne peut

i produire qu'une réposition momentanée de la procidence. — La distension vésiculeuse qu'éprouve généralement la procidence de l'iris, et qui l'étrangle en quelque sorte et la fait adhérer promptement aux bords de l'ouverture, déjoue en gé-

i néral l'action de ces moyens, ainsi que la réposition à l'aide

i de la sonde, qui ordinairement ne peut être pratiquée que dans la procidence de l'iris à travers une large blessure de la cornée^ p. ex. lors de la section de la cornée. — En tout

i cas, il faut rejeter le conseil d'agrandir l'ouverture de la cornée dans l'intention de replacer la procidence. — C'est

' en faisant reposer le malade sur le dos dans une position horizontale, qu'on empêchera le plus convenablement l'afflux de l'humeur aqueuse, et par là, l'augmentation de la procidence.

L'emploi des moyens astringents, l'application du laudanum ou d'un crayon pointu de pierre infernale sur la proi cidence, comme on le recommande généralement, sont aussi inutiles que nuisibles dans beaucoup de cas , en ce qu'ils augmentent l'inflammation, occasionnent un obscurcissement notable de la cornée, et à la fin n'aident en rien la nature qui n'étant pas contrariée dans sa marche lorsqu'on suit les conseils que nous avons donnés plus haut (§. 213), arrive encore plutôt à son but. — Ces mêmes réflexions s'appliquent aussi à l'excision de la procidence de l'iris exécutée avec des ciseaux courbes.

Il n'y a point d'indication spéciale pour la procidence de i Itris^ le traitement se règle uniquement sur les phénomènes concommitans. La procidence de l'iris est-elle accompagnée de violente inflammation, on combattra celle-ci d'une manière « ouvcnable. — L'inflammation vient-elle à cesser, il persiste toujours pendant quelque temps une irritabilité de Pœil qui

diminue sous l'influence de soins convenables et lorsqu'on garantit l'organe contre les agents extérieurs, à mesure que la procidence de l'iris devient plus petite et disparait enfin complètement. S'il existe avec la procidence de l'iris une ulcération longeante à la cornée et une inflammation lente, il faut recourir aux collyres astringents avec le laudanum, à l'application du laudanum avec un pinceau, et aux sachets aromatiques secs. — Si, en suivant ce traitement, on parvient à faire cicatriser l'ulcère, la procidence de l'iris disparaît d'elle même, comme nous l'avons indiqué ci-dessus; il est évident qu'on attribuerait alors faussement une certaine action à ces moyens dans la disparition de la procidence, et que l'emploi des caustiques est inefficace et accompagné de beaucoup d'inconvénients. — Ce n'est que quand la procidence de l'iris est très-distendue et quand elle occasionne de violentes irritations, que j'ai vu diminuer promptement tous les accidents, et en entamant légèrement avec le couteau à cataracte cette tumeur vésiculeuse, celle-ci laissa échapper l'humeur aqueuse et s'afï'aisa, ainsi qu'on l'observe souvent lorsqu'elle se rompt spontanément. — 11 est erroné de croire que par l'emploi des caustiques on peut hâter la disparition de la procidence et eu abréger le traitement : l'expérience m'a prouvé le contraire, car il faut généralement répéter souvent la cautérisation.

Ces principes que nous venons de poser sur le traitement de la procidence de l'iris, sont le résultat d'observations nombreuses et recueillies avec soin, et s'accordent complètement avec ce que Demouiis (Traite des maladies des yeux. T. T. p. 300) en a dit: que la procidence de l'iris disparaît spontanément au bout de quelques semaines ou d'un mois, si un traitement inopportun ne vient pas contrarier la marche de la nature.

■or

De la hernie de la choroïde.

De même que l'iris peut faire saillie dans les cas de blessures pénétrantes et d'ulcères de la cornée, de même aussi la choroïde est sujette a proéminer en forme de tumeur boursouflée , bleuâtre ou noirâtre, lorsqu'il existe une solution de continuité à la sclérotique {Prolapsus , Hernia choroideae). — Ici encore, comme dans la procidence de l'iris, la nature parvient à faire disparaître la tumeur, si l'inflammation concomitante a été convenablement traitée, et il ne reste à la place de la cicatrice qu'un petit point noirâtre ou bleuâtre. — Le traitement dépendra dans ce cas encore du degré d'inflammation qui accompagne cette affection. — La procidence elle-même n'offre aucune indication particulière.

VIH.

De la hernie de la cornée.

Si la cornée est divisée jusqu'.à sa lame interne par un ulcère ou par une blessure; la membrane de Demours pressée l>;ir l'humeur aqueuse, formera une petite tumeur vésiculeuse, remplie d'un liquide transparent, surtout apparente lorsqu'on regarde l'œil de côté: cette tumeur qui correspond à l'étendue de l'ouverture, a été appelée hernie de la cornée {hcralocèlc'). Les bords de l'ouverture qui entourent la vésicule sont un peu boursouflés, et troublés dans une étendue plus ou moins grande. — Si cette hernie persiste pendant quelque temps.

elle peut se rompre d'elle même, ou lorsque le malade éternité etc. se reproduire après la cicatrisation de l'ouverture. Selon que la vésicule ne renferme que de l'humeur aqueuse, ou bien qu'elle contient en même temps l'iris; ou a admis une hernie de la cornée simple et compliquée : dans ce dernier cas, la vésicule doit avoir une couleur bleuâtre.

Jïingkkn (Lehre (1er Augcnkrankheitcn. S. 749) admet encore une hernie externe, lorsque les lames internes de la cornée sont détruites et que les externes sont poussées en avant par l'humeur aqueuse.

La liernie de la cornée ainsi comprise, est un des phénomènes les plus rares, et il n'y a pas de doute, d'après mes observations nombreuses et faites avec soin, qu'on a pris trèssouvent la procidence vésiculeuse de l'iris décrite plus haut ("§. 212) pour la hernie delà cornée, et qu'on a méconnu la déformation de la pupille alors existante à cause du trouble de la cornée; et ce qui me confirme encore dans cette opinion, c'est la hernie compliquée de la cornée, admise par quelques praticiens, où l'iris serait poussé dans la tumeur vésiculeuse formée par la membrane de (Amours.

Cette assertion est fondée sur un grand nombre de faits observés avec soin; il est vrai que je n'ai vu qu'un petit nombre de véritables hernies de la cornée, mais très-souvent on m'a présenté des cas qui ont été regardés par d'autres médecins comme des hernies de la cornée, et qui examinés de près, n'étaient que des procidences vésiculeuses de l'iris.

Scarpa (loc. cit. Vol. II. p. 16) a formellement nié la hernie de la cornée et a regardé la tumeur vésiculeuse comme une procidence d'une partie de la membrane hyaloïde. A l'appui de cette opinion, il remarque que si la tumeur vésiculeuse provenait de la saillie formée par la membrane fine et élastique de Pemours, on ne devrait l'observer que dans le voisinage de la réunion de la cornpe avec la sclérotique , et non pas aux autres endroits de la cornée, où il est difficile de distinguer et de séparer cette membrane ; — il ajoute que cette hernie survenant le plus souvent après la section de la cornée pour faire l'extraction de la cataracte, peut être tout aussi peu formée par la saillie de la membrane de l'humeur aqueuse, que la tumeur vésiculeuse qu'on observe souvent après l'excision de la procidence de l'iris — et enfin que l'excision de la vésicule au moyen des ciseaux, donne issue à peu de liquide limpide et n'occasionne pas l'écoulement de l'humeur aqueuse de la chambre auto rjtcnrfl, — Toutes ces assertions de Scawa ne prouvent absolument rien

IflO

contre mon opinion; abstraction faite de la grande différence qu'il y a entre la hernie v.ésiculeusé du corps vitré après la section de la cornée et la hernie de la cornée, il est difficile de comprendre comment un ulcère pénétrant de la cornée puisse former un prolapsus du corps vitré; il se formerait ici plutôt une procidcncc de l'iris, et c'est justement cette circonstance qui me fait croire que Scam*a a été induit en erreur par la procidence vésiculeusc de l'iris.

Je trouve par là mou opinion émise plus haut, en partie confirmée.

La hernie de la cornée, si réellement elle existe, ne réclame aucun traitement particulier: celui-ci se dirigera d'après le degré et la nature de l'inflammation et de la suppuration qui l'accompagne, et sera donc antiphlogistiqtie, ou en cas d'une suppuration corrosive et de mauvaise nature, on fera usage de moyens astringents, du laudanum etc. comme nous l'avons indiqué pour le prolapsus de l'iris (§. 216). Pour cette même raison, il faut rejeter comme inefficaces la cautérisation avec la pierre infernale ou autres escarotiques, et l'excision ou la ponction de la vésicule suivies de l'emploi de la pierre infernale.

De la procidence du cristallin.

A la suite de violences extérieures avec ou sans plaie par commotion de l'œil et de ses parties environnantes — ou par de forts ébranlemens suite de mouvemens brusqi:es, comme lors de l'éteriiuement, du vomissement etc. ou encore sans autre cause appréciable — le cristallin peut être disloqué et faire saillie entre la pupille dilatée, ou même passer en totalité dans la ebambre antérieure. — D'après ces différentes causes déterminantes, on distingue une procidence du hktfiUin fraumadijiue, et une spontanée.

II n déjà été question à Poedasîbn (le* blessures de l'oeil, de la dislocation traumatique de lu lentille.

Les phénomènes qui se présentent lors de la procidence du cristallin sont divers. — La procidence qui a pour cause une blessure ou commotion de l'œil, peut être accompagnée d'un grand nombre d'accidents proportionnés au degré de violence. — Il existera toujours une inflammation plus ou moins prononcée, occasionnée par le déplacement même du cristallin, et par la pression sur l'iris qui en résulte. Cette inflammation se rencontre donc aussi dans les cas de procidence spontanée, l'œil larmoie, fuit la lumière, il est souvent très-douloureux, la rougeur de la conjonctive est considérable; on observe souvent dans la sclérotique un réseau vasculaire, fin et délié ; les pupilles sont dilatées, immobiles, la couleur de l'iris (au moins dans mes deux observations) n'est pas changée. — Les douleurs et les accidents inflammatoires diminuent quelquefois, reviennent souvent, surtout chez les femmes lors de l'époque de leur menstruation (d'Ammon). En examinant l'œil, on trouve la lentille, ou bien saillante par sou bord supérieur à travers la pupille dilatée et cernée par le bord pupillaire, ou bien complètement déplacée dans la chambre antérieure. — Il arrive souvent que le cristallin rentre de nouveau dans la chambre postérieure, lorsque la tête se trouve renversée en arrière, reparaît encore dans la chambre antérieure, et finit par y rester. — La lentille conserve souvent pendant long -temps sa transparence, devient d'un jaune topaze, et à la fin, tout -à - fait opaque. — La vue est complètement abolie après un certain temps du déplacement du cristallin.

Graefe (Journal fur Chirurgie und Augcnhcilkunde. Bd. VI. S. 75) a vu chez une femme dont le cristallin était tombé dans la chambre an térieure par suite d'un coup de bûche tombée sur l'œil, que la lentille était encore complètement transparente au bout du dix-septième jour. Pareille circonstance clans la procidence traumatique du cristallin a encore été observée par d'autres médecins. — Cammerer (Med. Correspondeii7.blatt des Wùrtemb. àrztlichen Vcrcins. Bd. IV. S. 45) a vu même un cas de procidenec du cristallin dans la chambre antérieure, occasionné par un coup, où la lentille a gardé pendant deux ans sa transparence et

n'est devenue opaque qu'après une blessure pendant une opération. — D'ans un cas <lc proeàdençe spontanée (lu cristallin que j'ai observé, la lentille est restée, transparente pendant un certain temps.

Okks (London médical »azctte. Au»-. 30. 1834) cite l'observation d'un individu, clicz lequel par suite d'inflammation de l'œil, il est survenu une cataracte: celle-ci étant devenue douloureuse, on trouva une procidenec de la lentille dans la chambre antérieure, qui rentra à plusieurs reprises, la tétc étant renversée en arrière, enfin elle resta dans la chambre antérieure..

Dans la procidence de la lentille à la suite d'une blessure ou d'un ébranlement de l'œil, on peut presque toujours admettre une déchirure de la capsule. J'ai vu distinctement dans plusieurs cas de ce genre les débris de la capsule déchirée, après que le cristallin était résorbé. — Des observations précises nous manquent encore pour savoir ce qui se passe à cet égard dans la procidence spontanée ; pourtant d'après deux cas que j'ai vus, et d'après quelques observations d'autres praticiens, je serais tenté d'admettre également une déchirure de la capsule1). Mais il" reste encore à demander à l'anatomie pathologique comment s'opère en général la procidence spontanée du cristallin ; le nombre d'observations connues jusqu'aujourd'hui , est encore trop restreint , pour établir une opinion bien fondée. — Himly 2), qui regardait la procidence spontanée de la lentille comme occasionnée par une augmentation de volume, ou une espèce d'hydropisie du corps vitré , n'est pas toujours dans le vrai; car dans mes deux observations, la procidence est survenue sans autre altération de l'œil et sans diminution de la faculté de voir. — La supposition de d'Ammon 3) est plus probable; cet auteur demande s'il ne peut pas se former en très peu de temps un ramollissement du corps vitré et de la zone capsulo-ciliaire (le moyen d'union entre la capsule cristalline et les procès ciliaires) sans un état hydropique, et si par là la capsule, ramollie à son tour favoriserait la procidence spontanée du cristallin. — Peut-être aussi que par une cause quelconque, la capsule peut cesser d'être raffermie dans tous ses points (comme cela arrive dans la cataracte tremblante), et alors à la moindre occasion, il peut

survenir subitement une séparation complète du cristallin et une chute de cet organe dans la chambre antérieure (comme dans la cataracte flottante) 4). La conservation de la transparence de la lentille disloquée, souvent pendant un temps très-long-, doit être manifestement attribuée plutôt à l'influence de l'humeur aqueuse, qu'à la conservation des moyens d'union entre la capsule qui entoure le cristallin et ses vaisseaux; car cette transparence a été observée justement dans les cas où la lentille n'a plus été entourée de sa capsule.

') Dans le premier cas observé par moi (Heidelb. klinisclie Annalen. Bd. IV. S. 522), où la procidence du cristallin a eu lieu sans cause appréciable, et où la lentille est restée long-temps transparente, je ne pouvais, malgré les plus minutieuses recherches, rien découvrir de la capsule. — Dans le second cas (id. p. 523), on vit après l'extraction de la lentille devenue opaque, celle-ci, surtout placée dans l'eau, présenter quelques taches à sa superficie; sans que j'osasse prétendre, que ces taches aient été des portions de capsule adhérente. — Dans l'observation déjà citée d'ÛKEs, après que l'extraction du cristallin fut faite, la capsule opaque vint saillir entre les bords de la pupille et disparut peu à peu.

*) Lodek's Journal. Bd. I. S. 407.

:') Zeitschrift fur Ophthalmologie. Bd. I. H. 2. S. 258.

*) On a encore émis l'hypothèse que le. corps vitré était plus fluide, et que par là les vaisseaux de la membrane hyaloïde, et même le canal de Petit pouvaient s'allonger au point de passer avec le cristallin jusque clans la chambre antérieure, et alors le cristallin resterait aussi transparent (Asson, vollstaudige Hernia der Krystall-Linse ; Anthologia medica. April 1S34. — Neuber, in Schmidt's Jahrbûchern. 1835. Nr. 2. S. 227).

La procidence du cristallin, quelle que soit la cause qui l'ait occasionnée, est toujours très-grave. Le plus souvent elle est accompagnée de violente inflammation et de douleur, lors-même que, son traitement étant bien dirigé, elle ne cause pas de préjudice à l'œil , la présence prolongée de la lentille dans la chambre antérieure, amènera toujours un dérangement assez notable dans les tissus de l'œil, pour qu'à la fin de la résorption du cristallin ou qu'après son extraction faite, la pupille reste dilatée et immobile et que la vision finisse par être abolie; comme l'ont complètement prouvé

les observations mentionnées ci-dessus, surtout celles de providence spontanée du cristallin*). — Pour ces motifs, je regarde l'extraction de la lentille tombée clans la chambre antérieure, aussi long -temps qu'il n'existe pas encore de forte inflammation, comme le seul moyen de prévenir peutêtre la perte de la vision. — Mais s'il s'est déjà déclaré une violente inflammation, il faut la combattre par un traitement antipblogistique approprié, par des frictions d'onguent gris avec opium dans la région de l'œil etc. L'inflammation est-elle dissipée, il faut passer à l'extraction de la lentille. — Bans tous les cas, il me paraît dangereux de laisser la lentille dans l'œil et d'attendre sa résorption, car alors la perte de la vision est d'autant plus à craindre.

*) Ce n'est que dans un seul cas de procidence spontanée de la lentille cataractée, rapporté par Ullmann (v. Ammon's Zeitschrift fur Ophtbalmologie. Bd. II. H. 1. S. 129), qu'après l'extraction faite, la vision s'est complètement rétablie ; l'opération étant achevée, on put voir qu'on avait en affaire à une cataracte capsulo-lenticulaire. La capsule dégénérée formait une incrustation calcaire dont la face externe était rude et comme du sable au toucher, sa face interne était lisse et sur divers points, elle formait une coque d'un quart jusqu'à un huitième de ligne d'épaisseur, assez spacieuse et renfermant dais son intérieur le noyau de la lentille pas plus grand qu'une tète de camion et ressemblant à de la gélatine.

Un autre cas est celui de Marschetti, dans lequel la lentille passée dans la chambre antérieure, probablement par suite d'un coup, est resiée transparente et où la vision s'est rétablie après l'extraction (v. Ammon's Zeitschrift fur Ophtbalmologie. Bd. IV. S. 463).

D'après mes propres observations, je dois croire que la pression que l'iris éprouve par la lentille disloquée, a une grande part à l'amaurose qui suit l'extraction entreprise plus tard. — Je ne veux pourtant pas nier que la perte de la vision après la procidence du cristallin, ne puisse être attribuée à une altération notable dans la chambre postérieure.

De la procidence du globe de l'oeil.

Dans la procidence du globe de îœil (prolapsus hulbi, Oph/ha/moptosîs) Y organe proémine plus ou moins hors de l'orbite selon que ses moyens d'union ont été pins ou moins lésés ; de là, la distinction entre la procidence incomplète et complète du globe de l'œil. Dans le premier cas, le bulbe est encore en partie couvert par les paupières; dans le second, il est complètement découvert et pend au devant de l'orbite.

La procidence du globe de l'œil diffère de l'exoplithalmus et de l'cxophthalmic, en ce que dans le premier, l'organe est poussé hors de l'orbite par une tumeur quelconque qui s'y est développée: — et dans le second, c'est le globe de l'œil lui même augmenté de volume, qui fait saillie hors de l'orbite.

Les causes de l'optlialmoptose sont ou bien des blessures et des déchirures des muscles et autres liens de l'œil par des corps obtus et contondants, qui pénétrent dans l'orbite (§. 4) — ou bien des distensions et des allongemens des liens naturels, lors de violens efforts pour soulever de lourds fardeaux etc.*) — Selon les différents degrés d'action de ces causes, il peut coéxister plusieurs complications: blessures, contusions du globe de l'œil, déchirures, extravasations de sang dans le tissu cellulaire et même dans le globe lui-même; diminution ou perte de la vision; plus tard, violente inflammation, gonflement, suppuration etc. — Nous avons déjà traité à l'occasion des névroses de l'œil, delà procidence du globe de l'œil suite de paralysie de ses muscles (jiphthalvioplosis paralylica), dans la quelle la vision est en même temps diminuée ou abolie, et aussi de la procidence causée par la paralysie des paupières.

'■') On a révoqué en doute l'oplithalmoptose produite par de violents efforts ou par une forte distension et allongement des liens naturels; pourtant Mackenzie (London médical Gazette. Juli 183S) ra])porte un cas remarquable de ce genre: un liommc qui se trouvait a l'hôpital pour une ophthalmie rhcuniatico-catarrliale du côté droit, et qui au bout de quelque temps avait récupéré sa vue. regarda un jour en bas, et son œil lui tomba sur la joue; le malade fit alors des efforts pour le repousser il souleva la tête, et frotta l'œil qui rentra aussitôt. Il se plaignit de violentes douleurs dans la cavité orbitairc; et fut soulagé par des évacuans inercurîàux. Le malade rapporta que cette procidenec s'était déjà déclarée une première fois il y avait cinq ans, lorsqu'il portait un lourd fardeau sur le dos. Ce. qu'il y a de plus curieux , c'est que dans une pareille procidenec , où il doit pourtant toujours exister quelque allongement ou déchirure des nerfs de l'œil (déchirures et allongement qui dans le principe pourraient fort bien n'être pas aussi considérables qu'ils le paraissent à cause de la direction tortueuse des nerfs), la rétine continue à faire ses fonctions.

Le pronostic se règle principalement d'après les complications et la durée de la maladie. Dans beaucoup de cas on parvient, «à l'aide d'un traitement convenable, non seulement à conserver et à replacer le globe de l'œil , mais encore à rétablir la faculté de voir. *) — Dans la procidenec suite de lésions des muscles de l'œil, il reste, même dans les cas les plus heureux, du strabisme et une position oblique du globe de l'œil.

*) Comp. une observation intéressante dans Beer (Lehre von de» Augenkrankheiten. Bd. ]. S. 14G. Notc\

Dans le traitement de l'oplithalnioptose traumatique, if faut observer avec soin toutes les règles que nous avons indiquées pour les blessures pénétrantes dans la cavité orbitairc (§. 5), lorsqu'il s'agit d'enlever des corps étrangers ou des caillots de sang amassés dans l'orbite. -- Si le globe de l'œil ne rentre pas de lui même, lorsqu'on fait coucher le malade sur le dos, il faudra tâcher de le repousser eu pressant avec douceur et précaution ; mais il faut renoncer aussitôt à la répositiou, si .elle ne peut s'effectuer dune

manière douce et sans effort, ou s'il s'est déjà déclaré une violente inflammation et du gonflement. — Dans tous les cas, il faut chercher à éviter ou éloigner une trop forte inflammation, en employant un traitement antiphlogistique vigoureux — par des saignées générales et locales et par des fomentations froides. — S'il n'avait pas été possible de replacer dans le commencement le globe de l'œil, il faudrait, après avoir obtenu, par le traitement indiqué, la diminution de l'inflammation et de la tuméfaction, et dans le cas où le globe de l'œil ne rentrerait pas de lui même dans l'orbite, tenter la reposition avec beaucoup de soin. Si ou ne peut réussir à l'aide d'une pression douce avec les doigts, on aura recours à une compresse soutenue avec un bandeau, dont faction sera journellement augmentée, sans cependant occasionner de compression douloureuse au globe de l'œil. — Lorsqu'après la guérison les mouvemens restent gênés et louches, on peut essayer d'améliorer cet état, par des embrocations volatiles dans la région de l'œil, par des vésica toires , par l'électricité, par le galvanisme et par de fréquents mouvements de l'œil ; généralement, l'usage des mouvements libres ne se rétablit pas complètement. — Le globe de fœil sorti de sa cavité est -il détruit et dégénéré au point de ne plus pouvoir être conservé, il faudra l'enlever.

La procidence du globe de l'œil par suite de violents éfforts avec-tlistension et allongement de ses liens naturels, demande aussitôt la réposition ; s'il existe de l'inflammation , on la combattra par un traitement antiphlogistique approprié — et plus tard, on cherchera à rétablir l'énergie et la contractilité des muscles à l'aide d'un repos convenable, et par l'usage de moyens stimulants dans le voisinage de fœil.

ALTÉRATION DES MILIEUX TRANS- PARENTS DE L'OEIL , RELATIVE- MENT À LEUR QUALITÉ ET LEUR