CHANGEMENT DE POSITION DES PARTIES

(Ectopics.)

Du renversement des cils en dedans.

Kortumj Diss. t!e Trichiasi. Francof. ad Viatr. 1724.

Hardkr, Diss. de Ectropio, Entropio et Trichiasi. Jenae 1783.

Heister, de Trichiasi oculoriim. HeJmstaedt 1792.

Aveixan, Diss. de Trichiasi. Upsaliae 1792.

MijrraYj Diss. de Trichiasi. Upsaliae 1792.

Kohler, Versuch einer ncucn Heilart der Trichiasis. Leipzig- 1796. HAssbkmbixkr, Diss. novam ad curationcm Trichiaseos sistens remedhim. Dorpat 1802.

Beyer, fiber Trichiasis und Entropion. Erlangen 1815.

Hosr, Diss. sistens diagnosin et curani radicale»! Trichiasis et Distichia-

sis nec non Entropii. Viennae 1818.

Lahgknbeck, Ûbcr Trichiasu- tmd Enfropiun. : in N. BiMiolhek. U,l I.

SciinKOKn, ncue Mclliude dit] Tiidiiusis /.u opei iren : in c liii ui gibdicMi

VersucluMi. 3N,unibcig 1818. Schmidtj Dîss. de Tn'chiasi et Entropie Berol. 18'23. Vacca BerLiWgmuiu , nuovo metodo di curnré la Tridriasi. Pisa 1825. Fi>jrbr, RilFle.ssioni sulla Tricliiasi , sulla Distichiasi e su\V Elitropio.

Milano 1828.

Lorsque les cils prennent une direction vicieuse en dedans vers le globe de l'œil, le bord du cartilage tarse étant normal (Tri'cjiiasis) , — ou lorsqu'il existe une double rangée de cils (DistichiasiSy Phalanyosis), la conjonctive, la sclérotique et la cornée se trouvent continuellement irritées par le contact des cils ; il en résulte de la pbotopbobie, un clignotement fréquent, un écoulement muqueux abondant, l'œil s'enflamme, la cornée devient trouble, des vaisseaux y deviennent apparens, et elle se recouvre d'une espèce de pannus. Les malades ne peuvent ouvrir les paupières que vers leurs commissures ; de là, ils prennent l'habitude d'incliner la tête de côté et de ne regarder les objets que de travers. — Si la maladie dure depuis quelque temps, il se déclare des taches leucomateuses et des rides sur la cornée, souvent des ulcères qui pénètrent dans sa profondeur, des procidences de L'iris, des dégénérescences staphylomateuses. — Chez les sujets affectés de dyscrasie, l'inflammation prend le caractère de la maladie générale, et si le mal devient chronique, la destruction totale de 1 œil ou des dégénérescences cancéreuses peuvent en être la suite.

La direction vicieuse des cils existe, ou bien dans quelques points seulement (JPiieldasis pnrtialis), ce qui est le plus fréquent, ou bien le long de toute la paupière tTrichiasis totalis), ce qui est plus rare. — Les cils placés d'une manière vicieuse sont, ou bien naturellement conformés, ou bien, ce qui est plus commun, ils sont minces et de couleur blanchâtre, en sorte qu'on ne peut bien les distinguer qu'en abaissant convenablement la paupière. — Souvent les cils se trouvent réunis par paquets dans quelques endroits, collés

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par du mucus, et dirigés vers le globe de L'œil. Dans le distidriasî's, on observe souvent dans la rangée anormale des cils fins et blanchâtres ; je les ai vus souvent tout naturellement conformés, et placés dans un ordre symétrique, le long; de la rangée extérieure des cils.

Le Tristichiasis ou Tetrastichiasis (Ajlbiw, Qoadri), ne doit pas pouvoir être admis, pareeque dans ce cas il n'existe jamais une disposition régulière dans les rangées de eiis, mais seulement un groupement par paquets ; ou des incurvations variables des cils agglutinés par du mucus ou des eroùies.

La cause du trichiasis se trouve ordinairement dans nue altération morbide du bord palpébral, du tissu cellulaire sousjacent, et des racines des cils, suite d'ulcérations chroniques et violentes, dans un épaississement de la peau et du tissu cellulaire, dans l'inflammation, accompagnée de gonflement, des glandes de Meibomius, surtout dans les inflammations scrotuleuses de ces glandes et dans la psorophthalmie : c'est pour cette raison qu'on l'observe le plus fïéqucment dans la classe pauvre. — Les racines des cils se tuméfient, se transforment en tubercules noirâtres et les cils tombent; ceux qui repoussent ne peuvent pas se faire jour à leur place normale à cause de l'altération du bord palpébral, ils paraissent dans une position vicieuse vers la face interne de la paupière, pareeque là ils rencontrent moins de résistance; ou bien d'une seule bulbe on voit pousser plusieurs cils qui sont toujours minces et blanchâtres comme nous l'avons indiqué ci-dessus. — Il arrive aussi que par suite d'une tumeur ou d'une cicatrice, quelques cils isolés prennent une direction vicieuse ou se recourbent vers le globe de l'œil après être sortis dans une bonne direction. — Dans beaucoup de cas de trichiasis et dans le distichiasis, les cils se trouvant évidemment très-nombreux, poussent, le plus souvent de bulbes isolées, ou bien se développent par une force formatrice exaltée au côté interne de la paupière, comme nous voyons se former des cheveux en d'autres endroits, à la conjonctive, à la caroncule etc. Ou bien encore d'après Sciiôn*), les cils : naissent des petits follicules muqueux qui entourent les

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glandes de Meiboiuius et dans lesquelles il se forme des poils à la place de mucus. — Ou enfin il existe véritablement une double rangée de follicules pileux , comme ou est évidement forcé de l'admettre pour les cas où la double rangée des cils existe dans une disposition parfaitement s\ métrique, sans qu'il y ait aucune altération apparente au bord palpébral, comme je l'ai observé plusieurs fois dans le distichiasis congénital.

*) Pathologisclie Anatouiic dos Auges. S. 93.

Comparez AndrÀb, Journal de Grakfe et Walthek. Vol. III. p. 35&. contre l'opinion de Quadui qui u'admet pas une formation nouvelle de poils, mais qui croit que les cils lins déjà existants ne t'ont qu'acquérir plus de dimensions et devenir plus appareils.

Il résulte de ee qui précède, que le renversement des cils en dedans peut epister avec de divers états morbides des paupières: — avec des gonflements, épaississements et des cicatrices du bord palpébral; — avec des gonflements et des obstructions des glandes de Meibomius, avec des racornissements, ou des ramollissements du cartilage tarse, avec un relâchement du tégument extérieur de la paupière, ou avec entropion. — On reconnaît que cette maladie complique l'entropion, lorsqu'après avoir renversé la paupière en dehors et avoir donné au bord palpébral sa position normale, les cils conservent encore leur direction vers le globe de l'œil.

Lft fréquence de la complication d'enfropion avec trichiasis explique pourquoi ces deux affections furent si souvent confondues (car Hippocuate ne parle que du tricliiasis — Cei.sk le distingua le premier de L'entropion); et pourquoi le même traitement a été recommandé par beaucoup d'auteurs contre les deux maladies.

Le traitement des cils renversés en dedans, si défavorables à la vue et pouvant même occasionner la cécité et la dégénérescence de l'œil, est plus ou inoins difficile selon les différentes complications de la maladie. Le pronostic est

d'autant plus défavorable que les paupières et leurs bords ont éprouvé une pins grande altération et que les cils irrégulièrement placés différent d'avantage de leur état normal. — Le but du traitement, c'est-à-dire la cessation de l'irritation de l'œil produite par la position vicieuse des cils, peut être atteint de diverses manières: 1) en changeant la direction des cils ou celle du bord palpébral; — 2) en enlevant tes cils, et 3) en enlevant le bord palpébral. Le choix du mode de traitement est motivé par les différentes causes et les complications de l'affection. Et dans beaucoup de cas il faut combattre en même temps, ou plus tard, les maladies des paupières qui accompagnent cette affection, pour soutenir la guérison et la rendre durable.

Quelque soit le moyen qu'on emploie pour changer la direction vicieuse des cils, on n'y réussit jamais ; on peut tout au plus opérer quelque amélioration en donnant au bord palpébral une direction en dehors, qui sans faire cesser le trichiasis empêche l'action défavorable des cils sur le globe de l'œil. L'inconvénient que produit ce faible renversement de la paupière en déhors, est beaucoup moindre que le mal auquel il porte remède. On parvient à maintenir le bord palpébral renversé en dehors à l'aide des procédés indiqués pour le traitement de l'entropion, tels que l'excision d'un lambeau du tégument externe de la paupière ou l'emploi des caustiques. Mais le succès en est ordinairement incomplet: car les cils dirigés en dedans s'appliquent sur la conjonctive palpébrale ainsi exposée à l'air, se collent contre elle, l'irritent, provoquent un clignotement fréquent, la contraction du muscle orbiculaire et par là, tôt ou tard, le retour de la première affection. En outre, on ne doit pas perdre de vue que les cils dont la direction est encore normale sont trop éloignés de l'œil par le renversement en dehors du bord palpébral, pour être encore de quelque protection à l'organe. Ce mode d'opération n'est indiqué que dans les cas de trichiasis total et partiel où le bord des paupières n'est considérablement changé ni dans sa texture, ni dans sa forme, où les cils ne s'éloignent pas trop de leur position normale.

et lorsqu'il existe eu môme temps un entroplon. Dans le trichiasis partiel on ne fait qu'une excision verticale d'un pli cutané.

Déjà avant Celse (lib. VII. cap. 7) on a, dans le but de recourber les cils en dehors, traversé la peau de la paupière tout près du bord palpcbral, avec une aiguille munie d'une longue anse de cbeveux, à l'aide do laquelle on a fait passer les cils déviés dans la plaie de la paupière et on les y a fixés {Illafjueation). — D'après Rhazks (cont. lib. II. c. 2), on doit coller les cils contre la peau extérieure ou les friser en debors avec un fer ebaud ; — Dioscorides (facile parab. Lib. I. C. 52) agissait de même ; — J. Arculanus (in Rhaz. IX. ad Alm. Venet. 1553. cap. 29) voulait que dans le cas de distichiasis on collât la rangée interne des cils avec la rangée extérieure a l'aide d'une matière gluante. — B. Bell (Chirurgie. Bd. III) recommande de renverser les cils en debors à l'aide d'une sonde mousse et de les fixer contre la peau pendant plus ou mois long-temps au moyen de bandelettes agglutinatives. Le renversement du bord palpébial en debors à l'aide de l'excision d'une portion de tégument, déjà indiqué par Paul d'Egine (loc. cit.) a été principalement recommandé par Scarpa. Ware et Kohler ont aussi proposé contre le trichiasis leur procédé opératoire employé dans l'entropion.

On enlève les cils disposés d'une manière vicieuse, soit en les arrachant, soit en détruisant ou en excisant leurs racines. L'opinion de ceux qui rîe regardent l'arrachement des cils que comme un moyen suivi d'nu succès momentané , a fait recourir à des procédés variés pour détruire radicalement les bulbes des cils; ces procédés sont en général inefficaces et doivent être rejetés, d'autant plus que leur action est trèsincertaine et même très - nuisible dans beaucoup de cas. L'expérience nous montre que les cils arrachés, à mesure qu'ils repoussent, deviennent plus grêles et plus mous, et qu'ils finissent par ne plus revenir, en sorte qu'on peut espérer par là obtenir une guérison radicale.

D'après Celse (Lib. Vil. Cap. 7. 8) on obtiendrait la destruction radicale des cils dans le cas de distichiasis, en renversant la paupière en dehors et en enfonçant une aiguille rougie au feu le long du bord palpébral dessous les racines des cils, en l'aVançant dans l'étendue d'environ un tiers de la paupière et en répétant encore cette opération tout le long de la rangée de cils disposés d'une manière vicieuse; — Papias de Laodicke (Galen Compos. sec. loc. Lib. IV. P. II- P- 221) propose de couvrir les orifices des bulb«s des cils arrachés avec un emplâtre de poix, et d'employer

ensuite de la rat issu re de caméléon blanc uni a du sang de minette; — Galieh (introduit, s. Mcdic. Pars IV. p. 385) recommande d'arracher les cils avec une anse de cheveux et de recouvrir les ori/ices de leurs bulbes avec du sang- de punaise. Rhazei (loc. cit.) arrache les cils avec de l'emplâtre de poix et brûle l'orifice de leur bulbe arec un fer rougi au feu. Amb. Paré détruit les orifices des racines des cils arrachés avec un fer rougi au feu. — Bartisch (loc. cit. p. 198) applique sur le bord de la paupière une pâte caustique qu'il essuie au bout d'un quart d'heure sans arracher auparavant les cils. St. Yves (loc. cit. p. 93) après avoir arraché les cils , fait des cautérisations avec la pierre infernale. Acrel (loc. cit. p. 48) avec une solution de pierre infernale, de camphre et d'aloë's. Calijsen (loc. cit. p. 464) applique sur les orifices des racines , de l'ammoniaque ou de la pierre infernale, ce qui fut aussi recommandé par Puchter (Ioe. cit. Bd. II. §. 589) dans le but de former au côté interne du bord palpébral une cicatrice épaisse qui force les cils reproduits à prendre une autre direction. Demotjrs recommande de cautériser avec la pierre infernale: Solera (annali universali di medicina. Aug. 1829), avec la pierre à cautère enduite de vernis jusqu'à ce que les racines se montrent avec l'apparence de points noirs. De Champesme détruit les bulbes en enfonçant une aiguille fine rougie au feu, ayant quelques lignes de long; et munie d'une boule pour mieux conserver la chaleur, dans les orifices des racines des cils auparavant arrachés. Delpech (chirurgie clinique de Montpellier. Vol. II) cautérisa le bord libre et externe de la paupière immédiatement au dessus de l'origine des cils et eut soin de faire agir aussi le feu sur ces derniers. A cet effet, il appliqua dessous la paupière une compresse humide afin de garantir le globe de l'œil, fit tirer la paupière un peu en bas et des deux côtés par un aide, se servit du fer rouge de manière à diviser et à convertir en escare la peau de la paupière tout près des cils dans toute son épaisseur jusqu'au tissu cellulaire qui recouvre le cartilage tarse et agit en même temps sur la racine des cils. L'inflammation qui en résulterait ne serait pas forte et céderait facilement aux moyens ordinaires. Ce procédé ressemble à la cautérisation pour l'entropion, en ce que la plaie en se rétrécissant donne une autre direction aux cils ; néanmoins il semble qu'on a encore pour but de détruire les ratines des cils.

Carron du Villards (N. d. Bullet. gén. N. 1024) propose de renverser la paupière avec la pince de Graefe, d'enfoncer une aiguille d'acupuncture fine et à grosse tête dans le bulbe des cils à une profond eu r d'une ligne et demie, de la tenir avec le porte sonde (I'Itard et de saisir la tète de l'épingle avec des pinces rougies à blanc. La chaleur en se transmettant au bulbe et au cil, les détruit. — L'action cautérisante d'un fort courant galvanique doit aussi avoir réussi. On fera encore mention ici de la proposition singulière d'EwDERi. (ephem. N. C. cent. X. obs. 75) de garantir le globe de l'œil contre l'action défavorable des cils à laide d'un œil artificiel diaphane et non colorié? et enfin du conseil de couper

rils (1"' en «'«poussant ne font qu'irriter d'avantage l'œil.

L'arrachement est surtout indiqué lorsqu'il n'y a que quelques cils sains et isolés, qui aient pris une direction vicieuse, lorsque le trichiasis n'est que partiel, ou lorsqu'il ne s'agit de procurer an malade qu'un soulagement momentané , ou lorsque celui-ci se refuse à toute autre opération. Après avoir débarrassé les paupières des croûtes et du mucus qui les recouvre, on les éloigne fortement du globe de l'œil (lorsque les deux paupières sont malades, toujours l'inférieure d'abord), avec le pouce ou l'index de la main gauche, et on saisit avec la pince à poil de Beer *) chaque cil dévié séparément, et le plus près possible du bord palpébral , et on l'arrache brusquement dans une direction horizontale. — Après avoir enlevé de cette manière tous les cils dont la position est vicieuse, on laisse reposer l'œil, on nettoie le bord de la paupière, et on examine avec soin si on n'a pas laissé de cil qui doive être arraché. — La douleur qui suit cette opération se dissipe promptemeut, le malade se trouve soulagé et très -rarement il sera nécessaire de combattre quelqu'irritation un peu intense, à l'aide de fomentations d'eau froide ou d'eau de Goulard. A mesure que les cils renaissent, on les arrache de nouveau.

*) Rosas, loc. cit. Bd. III. fig. 14.

Lorsque le trichiasis consiste dans un développement anormal d'un plus ou moins grand nombre de cils, Vacca Berlinghieri *) a proposé le procédé suivant pour exciser les bulbes des cils. Après avoir placé le malade dans une situation convenable, on soulève le bord de la paupière pour s'assurer du nombre de cils dont la position est vicieuse, on trace avec de l'encre le long du bord libre de la paupière, parallèlement et à un quart de ligne de ce bord, une ligne qui devra s'étendre sur tous les cils surnuméraires ; on passe ensuite entre la paupière et le globe de l'œil une lame de corne ou d'ivoire légèrement concave et munie d'une rainure dans laquelle on place le bord libre de la paupière; celle-ci era tendue par un aide, qui à cet effet applique l'index et

le médius sur les deux angles de l'œil et fixe avec l'autre main le manche de l'instrument. — L'opérateur pratique avec un bistouri, aux deux extrémités de la ligne tracée, deux incisions verticales d'une ligne et demie de long, qui s'étendent jusqu'au bord libre de la paupière et circonscrivent l'espace occupé par les cils surnuméraires, une troisième ligne joint ces deux verticales au dessus de la ligne tracée avec l'encre. — Le lambeau ainsi circonscrit est ensuite détaché avec la pince et le bistouri et replié pour mettre à découvert les bulbes des cils saillants à la surface adhérente du lambeau. Il n'est pas toujours facile de distinguer ces bulbes à cause

i du sang et du tissu cellulaire qui les recouvre. Après avoir nettoyé la plaie, on saisit les bulbes avec des pinces et on les excise avec le bistouri ou des ciseaux. On éloigne de cette manière tout ce qui se trouve entre le lambeau rabattu et la portion correspondante du* cartilage tarse, après quoi on réapplique le lambeau et on le maintient avec une bandelette de taffetas gommé. — Dans le cas où les cils déviés sont très-éloignés les uns des autres et se trouvent se-

| parés par des cils naturels, on n'excisera que les bulbes des premiers, et on épargnera les seconds. — Vacca a une fois cautérisé les cils mis à nu, avec un pinceau trempé dans de l'acide nitrique, au lieu de les exciser, et la gnérison a été complète. L'opération quoique plus prompte n'a pas été moins douloureuse. On peut arracher les cils immédiatement après l'opération, ou bien attendre jusqu'à ce qu'ils tombent, ce qui n'arrive pas avant le sixième jour, et même quelquefois beaucoup pins tard. L'arrachement doit être fait lorsque les cils occasionnent de l'irritation et de la douleur.

*) Annali imiversali di med., 1825. Od. et Nov. (Arcli. gén. de mcd. 1825. lom. IX. pag. 592).

Ce procédé opératoire n'est indiqué que dans le cas. où avec un grand nombre de cils déviés le bord palpébral est sain, et où il n'existe pas de relâchement du tégument extérieur de la paupière, et lorsque le malade demande «à être radicalement guéri. Si par contre, la peau est dégénérée

au bord palpébràl, et relâchée et alongéc dans le reste de la paupière, à et quand on a déjà employé sans succès les autres modes de traitement, il ne reste qu'à exstirper le bord palpébràl lui même, ce qui se pratique le plus convenablement en suivant le procédé de F. Jaeger*) modifié. À cet effet, on enlève la lèvre externe de la paupière, c. à. d. qu'on excise un lambeau de la peau et du muscle orbiculaire avec le tissu cellulaire, dans une étendue d'une ligne et demie de large et renfermant les bulbes de cils. On aura soin de ne pas entamer le tarse et de ne pas occasionner un trop fort raccourcissement cà la paupière. — On doit rejeter l'extirpation d'une plus ou moins grande portion du tarse comme cela a été indiqué autrefois , à moins que le tarse lui-même ne soit la cause du trichiasis, ou qu'il participe à la dégénérescence et qu'on ne puisse pas extirper les autres parties altérées sans l'intéresser. — Par cette opération, l'œil ne reste plus aussi bien protégé et il faut cbercher à y remédier à l'aide d'abat-jours, de visières etc.

*) Hosp, Ioc. cit.

D'après Aetibs (Tetrabibl. Serin. III. Cap. 66) on doit enlever le tarse par deux incisions ; — d'après Bartisch (loc. cit. p. 101) on tendra la paupière avec trois anses de fil ou avec une pince, et on excisera derrière elle le cartilage tarse dans une largeur de deux dos de couteau avec des ciseaux; — d'après Kortum (de Trichiasi. Francof. ad Viatr. 1724) on transformera le cartilage tarse en escarc à l'aide de la pierre infernale et on en provoquera la chute avec des digestifs.

Heister (institut, chirurg. T. I. P. II. Cap. 54), Gendron (Traité des maladies des yeux. Paris 177'2), Ch-inducr (A treatise on the diseases of the Eye etc. London 1780), Kortum (Hanclbuch der Augenkrankheiten. Lemgo 1790) ont déjà recommandé , dans le cas où le trichiasis résiste à tous les moyens et où le malade court risque de perdre la vue, d'enlever le bord de la paupière au devant du cartilage tarse , véritable base des cils. Saundnehs (Treatise on some pratical points relative to the diseases of the eyes. London 1811) étala la paupière sur une lame de corne convexe passée au dessous d'elle, fit dans la direction du tarse: immédiatement au dessus des racines des cils, une incision jusqu'à la surface externe du cartilage, dénuda avec soin le tarse jusqu'à son bord orbitaire et coupa enfin la conjonctive ainsi que les parties latérales auxquelles tenait encore le cartilage; en se gardant bien de blesser les points et les conduits lacrymaux. Schheger (Chirurgische Vcrsuche. Bd. II. S. 255) tendit fortement avec les doigts le bord de In puupière supérieure, incisa la peau à une ligue au dessus du bord des

( ils rt parallèlement a ce bord avec un bistouri petit convexe et court, et termina par une incision verticale. Le lambeau excisé fut ensuite attiré avec une pince érigue. et tout le bord palpébral l'ut disséqué à l'extrémité adhérente de la paupière coupée.

L'excision de la lèvre externe du bord palpébral se pratique de la manière suivante. On passe dessous la paupière nue lame de corne convexe munie d'un manche, sa concavité est dirigée vers le globe de l'œil, la convexité vers la paupière; un aide placé derrière le malade soutient la lame à pleine main et s'en sert pour tendre la paupière et l'éloigner un peu du globe de l'œil ; avec l!ongle du pouce de la même main il presse et fixe les cils sur la lame de corne. L'opérateur tend avec les doigts de la main gauche la peau de la paupière et fait avec un bistouri petit convexe et bien tranchant une incision commençant en deçà du point lacrymal, montant en forme d'arc environ d'une ligne et demie, se prolongeant horizontalement et parallèlement au bord de la paupière et se terminant encore en forme d'arc à une ligne de l'angle externe de l'œil. Par cette incision on divise d'un seul, ou en plusieurs coups de bistouri la peau, le tissu cellulaire et le muscle orbiculaire jusqu'au cartilage tarse, sans blesser ce dernier. Le lambeau ainsi circonscrit est saisi dans l'un ou l'autre angle de l'œil avec des pinces dentées, éloigné du tarse et détaché à coups de bistouri donnés en dédolant, mais d'une manière sûre, ou avec de petits ciseaux courbes, en sorte que tout le tissu cellulaire avec les bulbes des cils se trouvera emporté et qu'il ne restera que le tarse seul. Après avoir arrêté l'hémorragie à l'aide d'épongés trempées dans l'eau froide, on examinera avec soin la plaies'il reste un peu de tissu cellulaire et quelques bulbes de cils qui se font reconnaître par des petits points noirs, on les saisit avec une pince et on les enlève au moyen du bistouri ou de ciseaux courbes. On enlève ensuite la lame de corne on couvre l'œil de fomentations froides et on le garantit à l'aide d'une visière d'une lumière trop vive, ce qui suffit pour le préserver d'une réaction trop forte. Tout autre bandage est inutile et ne fait qu'augmenter l'irritation.

Si l'opération doit être pratiquée en môme (ehips sur le» deux pan pières, on la fera toujours d'abord sur l'inférieure, puis sur la supérieure. — Si pendant la suppuration de la plaie, on reconnaît à un point noir qu'un cil se reproduit, il faudra immédiatement l'arracher et toucher cel endroit avec un crayon pointu de pierre à cautère.

Flarer (loc. cit. et Zannarini diss. sopra alc-uui metodi recentemente propositi a fine di rimediarc alla triebiasi c sulla modificazione l'alfa del Flarer a quello di Jaeger. Pavia 1829) modifia ce procédé en ce qu'il lit d'abord une incision verticale d'une ligne de profondeur à l'endroit du bord de la paupière où ses lèvres se réunissent, et conduisit cette incision entre le muscle orbiculairc et la face externe du tarse et détacha ainsi fous les bulbes des cils, puis au moyen d'une incision horizontale éloignée d'une ligne du bord palpébral, il sépara la peau et le muscle orbiculaire et emporta le lambeau ainsi formé avec des ciseaux.

Dans le cas de trichiasis partiel de la paupière supérieure, il faut, lorsque les procédés indiqués ci-dessus ont échoué, enlever un lambeau triangulaire de la paupière qui devra comprendre les cils et ou réunira la plaie à l'aide de la suture.

Sciikkckr. 1er. cit. p. 255.

Du renversement des paupières en dedans.

Orampton, Essay on Entçopion. London 1S05 et le plus grand nombre des auteurs cités pour le Trichiasis et l'Ectropion.

Dans le renversement des paupières en dedans QEntropium palpebrarum), il existe une direction tellement vicieuse du bord palpébral, que les cils et la peau externe de la paupière se trouvent en contact avec la surface du globe oculaire et produisent par leur action irritante continuelle les mêmes accidents et changements du globe que ceux occasionnes par la direction vicieuse des cils; le plus souvent, tout le bord de la paupière est renversé en dedans dEntr. totale'): — plus

rarement le renversement n'est que partiel [Entr. partiale'); li de même aussi le degré du renversement est variable. Quelquefois il est si considérable que les paupières se roulent pour ainsi dire sur elles-mêmes.

La direction normale des paupières dépend des rapports convenables entre les lames cutanées internes et externes, de l'organisation normale du cartilage tarse, et de l'action régulière du muscle orbiculaire. — Le dérangement de l'une ou l'autre de ces parties peut produire l'entropion. — La cause la plus fréquente est le relâchement de la peau externe de la paupière; comme cela s'observe surtout ebez les individus vieux, boursouflés, — à la suite de gonflement aîdémateux des paupières etc., plus rarement, l'entropion dépend de cicatrices à la face interne de la paupière, suite d'ulcères et surtout de brûlures de la conjonctive palpébrale, — plus souvent, d'atrophie et de racornissement du cartilage tarse à la suite d'inflammations chroniques des paupières avec excoriation, et enfin de contraction spasmodique du muscle orbiculaire ; ce qui s'observe surtout dans les ophthalmies éréthiques et accompagnées de photophobie prolongée, et spécialement chez les personnes, qui avec des ophthalmies chroniques, continuent leurs travaux et fatiguent leurs yeux : par là, l'impression continuelle de la lumière produit une contraction spasmodique des paupières et une prédominence d'action du muscle orbiculaire. — Enfin l'entropion peut encore dépendre d'une tumeur située à la face externe de la paupière qui repousse son bord en dedans. — C'est sur ces différentes causes d'entropion que se base la division en Entropium sentie — organicum — et spaslicum.

La prédominence d'action du muscle orbiculaire est une cause trèsimportante et fréquente de formation d'entropion: — on a tort de la mettre en doute ou de croire qu'ici l'effet soit pris pour la cause, et que le spasme du muscle ne se déclare que lorsque l'œil est irrité par les cils renversés en dedans. — Dans beaucoup cle cas, l'état spasmodique de ce muscle est la cause déterminante de l'entropion, ce qui est trèsimportant pour le traitement.

Le tricliiasis et l'entropion coéxistent souvent lorsque le cartilage tarse est en totalité ou en partie racorni, ou pour ainsi dire desséché et Cmelius, Oplitlialmologie. Vol. II. J)

que par l.'i le boni qui .soutient les cils se trouve renversé en dedans et que les cils eux - mêmes prennent (les directions variables. Dans ce cas encore, l'action du muscle orbiculaire joue un rôle important dans la formation de Feiitr'opîori : c'est par là qu'on peut aussi généralement expliquer pourquoi l'entropion est plus fréquent à ïa paupière inférieure qu'à la supérieure] pareeque le muscle relcveur de la paupière supérieure étant pour ainsi dire l'antagoniste de l'orbiculaire, il contribue à conserver la direction normale de la paupière.

11 est toujours facile de reconnaître le renversement des paupières en dedans; il surfit d'écarter les paupières et de les tirer à soi, pour appercevoir la position vicieuse de leurs bords et s'assurer en même temps s'il existe des dégénérescences de la paupière, des cicatrices à leur face interne, des relâchements de la peau externe etc.

Le traitement du renversement des paupières en dedans se règle d'après ses différentes causes et sa nature, d'où dépend la plus ou moins grande certitude du succès, car il faut remédier à l'action anormale du muscle orbiculaire, ou au rapport vicieux entre la face externe et interne du tégument.

L'entropion se développe - 1- il à la suite d'inflammation chronique ou de photophobie, il faut traiter celle-ci d'après le caractère particulier qu'elle présente 5 l'œil doit être convenablement ombragé, et préservé de toute application soutenue. En éloignant l'inflammation ou la photopliobie, l'entropion commençant disparaît souvent aussi: — s'il persiste, il faut chercher à remédier au spasme du muscle orbiculaire, en préservant l'œil de toute influence irritante et en faisant des onctions narcotiques sur la face externe des paupières et dans le voisinage de l'œil, en appliquant des fomentations narcotiques. De temps en temps, on ramènera à l'aide de légères tractions sur la peau de la paupière, cet organe dans sa position normale. Si la gnérison n'a pas lieu, comme cela arrive souvent lorsqu'on a affaire à des cas

dhvoniquèa , il faut avoir recours nu pvodëdé opératoire que nous indiquerons tout à l'heure.

Dans l'entropion qui a pour cause un relâchement de la peau externe de la paupière, il faut diminuer l'étendue de la peau relâchée ; ce que l'on obtient par la cautérisation ou par l'excision d'une portion convenable de peau, et par la guérisou de la plaie par première intention.

Par la cautérisation de la peau externe des paupières, on provoque le raccourcissement, soit en augmentant sa contractilité,* soit en la détruisant et en formant une escare. A cet effet, on se sert de l 'acide sulfurique concentré, ou du fer rouge, et on procède de la manière suivante. — Après avoir fait asseoir le malade sur une chaise en face de la lumière et soutenir sa tête par un aide, on lui ouvre et referme à plusieurs reprises la paupière, afin de reconnaître l'endroit où le relâchement de la peau se trouve le plus considérable. Au dessous de cet endroit , on applique une bandelette d'emplâtre agglutinatif ou de la charpie, afin d'éviter l'extension de la cautérisation par l'épanchement de l'acide. Avec une petite baguette trempée dans l'acide , on porte une goutte de celui-ci sur la paupière, et on l' étend tout le long du renversement en dedans , dans un espace d'environ trois lignes. Au bout de dix minutes à peu près, on sèche la paupière avec de la charpie et on répète l'application du caustique de la manière indiquée, jusqu'à ce qu'il se forme une escare convenable, et que la peau soit raccourcie au point que le bord de la paupière ait repris sa position normale, et que les cils soient éloignés du globe de l'œil. On desséche ensuite la paupière avec de la charpie, i et on ne recouvre pas l'escare qui tombe finalement peu à I peu d'elle-même, et laisse voir la partie cautérisée guérie. Dans le cas où la paupière n'aurait pas encore pris tout à fait sa position convenable, il faudrait répéter la cautérisation au bout de quelque temps. — En employant le fer rouo-e

on couvre d'abord la fente palpébrale avec de la charpie humide, et on promène le cautère sur la paupière pour former une escare suffisamment longue et large, on enduit ensuite celle-ci d'huile', et après sa chute on panse simplement la plaie suppurante jusqu'à parfaite cicatrisation.

La cautérisation pour la guérison de l'entropion a déjà été employée dans les temps anciens. — Celse (Lib. VII. Cap. 7 — 8) recommande dans Tentropion causé par le relâchement de la peau dans l'âge avancé, de promener un fer chaud sur la face externe de la paupière. — Abulkasem (Chirurgia. P. I. L. 1. Cap. 16) conseille de brûler la peau externe avec un fer (Cn feuille de myrthe, ou d'appliquer un caustique composé de savon et de chaux vive. — Costaeus (de igneis medicinae praesidiis. Lib. II. Cap. 16) propose aussi le fer rouge. — Heeling (Hufeland's Journal 1815. St. 4. S. 115) et Quadui (Annotazioni pratiche sulle malattie degle occhi. Napoli 1818. p. 67) recommandent l'emploi de l'acide sulfuriqiie , et en outre le dernier veut qu'on lie ensemble en plusieurs paquets les cils avec des fils de soie dont les bouts sont fixés sur le front et servent à éloigner les cils du globe de l'œil.

La destruction d'une portion de peau au moyen de l'étranglement produisit le même effet que la cautérisation (Paul d'Egine, loc. cit.).

On doit encore faire mention ici des différents modes opératoires qui ont pour but de provoquer l'irritation ou l'inflammation de la peau, l'exsudation de lympe plastique, l'épaississement du tissu cellulaire relâché, ou peut être encore l'adhérence du muscle orbiculaire et par là, la diminution d'action de ce muscle: en même temps la paupière sera fixée et la guérison ainsi favorisée. — De même aussi Fabrice d'Aquapendente, S ci r.TET, Janin, Demoubs recommandent d'éloigner les paupières du globe de l'œil a l aide d'emplâtres agglutinatifs fixés sur le front ou sur la joue; .Tanin veut avoir guéri un entropiou suite de relâchement de la peau , en serrant souvent celle-ci avec une pince. — Koehler (Versuche einer neuen Heilart der Trichiasis. Leipzig 1796. S. 89) traverse le cartilage tarse près de chaque angle de l'œil avec deux anses de fil et les fait passer par dessus un cylindre de diachilon gommé placé dans l'orbite pour les fixer au front â l'aide d'emplâtres agglutinatifs. — Wakdrop (the Lancet. Nr. 202) enfonce une aiguille «i un pouce de là paupière, la conduit dessous la peau jusqu'au cartilage tarse, embrasse ainsi une portion de tégument avec une anse de fil, qui fronce la peau sans y arrêter la circulation.

L'emploi du caustique n'est à recommander que dans les cas où le relâchement de la peau n'est pas bien considérable et où l'entropion est récent ; — et surtout lorsque l'entropion est partiel. L'application de l'acide sulfuriquo

concentre doit être préférée au fer rouge. — La cautérisation m'a en général plutôt réussi dans l'entropion de la paupière supérieure que dans celui de l'inférieure.

Lorsqu'on excise un lambeau de la couche externe de la paupière, il fant, après avoir placé le malade dans une position convenable et avoir fait soutenir sa tête par un aide, saisir avec l'extrémité du pouce et de l'index de la : main gauche ou avec la pince de Graefe la portion la plus i relâchée de la paupière, former un pli assez considérable pour ramener le bord palpébral dans sa position normale. Puis on fait ouvrir et fermer à plusieurs reprises la paupière du malade pour s'assurer de n'avoir pas saisi trop de tégument et préciser au juste ce qu'il faut en enlever. Le pli ainsi formé sera ensuite coupé d'un trait immédiatement au dessous de la pince à l'aide de ciseaux i courbes. La plaie doit être rapprochée très-près du bord ide la paupière, car en cet endroit la peau y adhère plus aisément et ne se distend pan facilement. Après avoir arrêté I l'hémorrhagie par l'application d'épongés trempées dans de I l'eau froide, et débarrassé la plaie des caillots de sang, on réunit celle-ci à l'aide de la suture entrecoupée, en appliquant selon la grandeur de la plaie J —2— 3 fils, et on soutient I les points de suture à l'aide de quelques bandelettes agglutinatives. — La plaie guérit ordinairement vite et sans accident.

— Le troisième ou le quatrième jour, on éloigne les fils et on recouvre la plaie jusqu'à parfaite cicatrisation avec du taffetas gommé. — Quelques points isolés de la plaie viennentils à suppurer, ils n'entravent pas le succès de l'opération, car les places suppurées se rétractent en se cicatrisant.

Celse (loc. cit), le premier qui ait fait mention de l'entropion, a déjà propose l'excision d'un lambeau de peau à la couche externe de la paupière. Voyez Aetius (Tetr. II. Scrni. III. Cap. 25), Paul d'Éginb (Lib. VI. Cap. 1 6—20) et autres. Dans les temps modernes Scarpa, Bekr et Hiiyij.y adoptèrent l'excision comme méthode générale à quelques modifications près qui portèrent surtout sur la forme de l'incision et sur la fixation du pli de la peau. Gblse veut deux incisions parallèles, l'ablation de la peau que celles-ci circonscrivent ? et la réunion des bords à l'aide de deux à trois sutures;

— As-nos recommande de faire l'incision supérieure en demi-lune, l'infémhrv droite, et In réunion par cinq sutures; Acrel (chirurg-. Vorfàlle.

Gbttingen 1777. Bd. I. S. 70) propose une incision en forme de <>• -i D/.ondi (Geschichte des klinisclicn Institutes u. s. w. S. 157) excise d'abord la peau horizontalement, et après la cicatrisation de la plaie, il fait encore une excision verticale. — .Tanin (loc. cit.) emporte plus de peau à l'angle externe qu'à l'interne. — Plusieurs espèces de pinces ont été proposées pour faire l'excision d'une portion de peau ovalaire, plus large vers le milieu de la paupière que vers les extrémités. — Pâli. d'Egine fait le premier mention d'un instrument particulier (Mydion blepharocatochon). — Bartisch propose une pince et des ciseaux (Augcndienst. S. 201, 202). — Vfrduyn et Rau une presse trouée par laquelle doivent être passés les fils (Huister, Chirurg. tab. XV. fig. 21, 22). — Hommel une presse (Pi.atner's Chirurgie. §. 599); Albin une presse (Annotationes academicae). — On fera encore mention de l'appareil de La Faye (Dionis, Cours d'opérations, p. 541), de Pellier (Précis d'opérations de la chirurgie des yeux. T. 11. Pl. 28. fig. 1, 15); de Bkj.l (Chirurgie. B. 111. Taf. IV. Fig. 82): de la pince de Beer (Lehre der Augcnkrankheiten. Bd. 1. Taf. I. Fig. 1, 2): de celle de Beïer (loc. cit. fig. 1, 3), la première qui ait des bords convexes et propres à serrer d'avantage par leur milieu; de celle de Waether (Jenaer Lit. Zeit. 1819. S. 566) dont les bords sont rudes et finement dentés: de celle de Himly: de celle de Heixing (Handbuch der Augenkraukheiten. Bd. î. S. 313. Fig. 7; Himly's Zange. Fig. 8): de celle, de Langenbeck (N. Bibliothek. Bd. I. St. 3. Fig. 2, 3) avec laquelle il attire la peau de la paupière et par dessus laquelle il saisit la peau avec des pinces à branches cintrées: de celle de Baratta (loc. cit. Vol. I. Tab. II. Fig. 11); de celle de Graefe. Scariu saississait le pli de la peau avec les doigts; Demouks (Traité des maladies des yeux. Vol. IV. Pl. 62) avec une anse de fil de plomb tordu; Jungken (loc. cit. S. 688) avec deux pinces ordinaires appliquées F une par dessus l'autre.

Comparez Schrkger (loc. cit. Thl. I. S. 213) , Blasios (chirurgische Abhandlungen. Berlin 1833).

La réunion de la plaie à l'aide de bandelettes agglutinatives appliquées sur les paupières depuis le bord supérieur jusqu'au bord inférieur de l'orbite, à l'aide de compresses appliquées sur le front et l'arcade zigoinatique, à l'aide du bandage appelé monocle (Genjoron, Scakpa), ou au moyen de ligatures faites sur les cils réunis eu paquets et attachés après l'opération au front avec des emplâtres agglutinatifs (Vacca Bkrlinghieri, Journ. univers, des sciences médicales. T. 41. p. 149), est .moins sure et moins efficace que la suture.

Si la cause de l'entropion consiste dans une cicatrice placée à la face interne de la paupière, on devra encore regarder l'excision d'un lambeau de la couche externe de la peau comme le procédé le plus convenable, à moins qu'il ne faille emporter trop de tégument pour redresser la paupière.

et qu'en raccourcissant trop celle-ci, on n'occasionne une lagophthalmie, autre inconvénient qui est encore plus grave, lorsqu'il existe une position vicieuse de la paupière supérieure.

À peine obtient-on un succès temporaire par l'excision de la cicatrice située sur la conjonctive palpébrale, excision qu'on pratique en renversant la paupière en dehors jusqu'à ce que toute la cicatrice devienne apparente; on circonscrit cette dernière par deux incisions, on l'extirpe, au moyen de la pince et du bistouri ou de ciseaux courbes, et on a soin d'enlever tout ce qui se trouve induré. Ceci fait, on cherche à maintenir la paupière dans sa position renversée en dehors au moyen de bandelettes agglutinatives, ou ce qui serait encore plus sur, a l'aide de ligatures passées par le bord palpébral, et fixées au front ou à la joue , jusqu'à ce qu'il se soit formé une large cicatrice (Jûngken, Augenoperationen. S. 219). Ce procédé a l'inconvénient de remplacer l'ancienne cicatrice par une nouTelle qui est encore plus disposée à resserer la conjonctive et à produire le renversement de la paupière en dedans.

Dans le cas d'entropion , produit par une altération du cartilage tarse, on cherche en général à rétablir d'abord la direction naturelle du bord palpébral à l'aide d'une excision d'un lambeau de peau, mais dans la plupart des cas on n'obtient pas de guérison durable, et l'entropion se reproduit tôt ou tard , ce qui malheureusement arrive aussi fréquemment lorsque le renversement a été occasionné par le relâchement de la peau. — La contraction exagérée du miu;cle orbiculaire doit être regardée ici comme la cause éssentielle du non succès de la méthode d'opération ordinaire , en ce que le cartilage dégénéré n'offre pas assez de résistance à ce muscle; et peut être, sous ce rapport, comparé au peu de ' résistance des os ramollis, les muscles étant sains. — On ne peut espérer ici obtenir la direction normale de la paiir pière qu'en limitant la contraction exagérée du muscle orbieûlaire par la division ou l'excision partielle de ses fibres.

L^ngenbeck (loc. cit.) remarque avec justesse à l'occasion des niamères ordinaires d'opérer IVntropion, qu'une guérisou sûre dépend principalement de l'inflammation et des adhérences du muscle orbiculaire qui entravent son action. — 11 me parait même assez probable que dans beaucoup de cas l'altération du cartilage tarse n'est que la suite de l'action exaltée du muscle orbiculaire, de même aussi qu'on observe des os •'vaut leur fermeté normale se plier sous l'action exagérée des muscles.

On parvient à rliininuer la trop forte contraction du muscle orbiculaire de différentes manières: 1) en incisant le ligament palpébral externe 1), — et dans le cas où la paupière ne reprendrait pas encore sa direction normale, on exciserait un pli de la peau externe de la paupière; — 2) en faisant une incision perpendiculaire à l'angle externe, et uue autre à l'angle interne de la paupière, d'un quart ou d'un demi pouce de long, c'est à dire aussi grandes qu'il le faut pour rendre le jeu de la paupière complètement libre; — puis en excisant un pli de tégument assez grand entre ces deux incisions et en réunissant la plaie à l'aide de trois ou quatres sutures dont les bouts de fil maintenus au front ou à la joue, seraient assez fortement tendus pour redresser la paupière en dehors. On applique sur les plaies latérales de la charpie et une compresse soutenue avec un bandage simple. — Pour empêcher que les plaies latérales ne se réunissent par agglutination, on les bassinerait avec du sulfate de cuivre, et dans le cas où il se formerait des adhérences, on les diviserait avec la sonde 2) ; — 3) en mettant à nu le muscle orbiculaire par une incision dans le voisinage des cils et en écartant les bords de la plaie, puis en retranchant quelques libres du muscle et en réunissant la plaie avec des bandelettes agglutinatives 3) ; — 4) en formant un lambeau de peau longitudinal qu'on raccourcit et qu'on réunit ensuite à la lèvre correspondante de la plaie, soit vers la joue, soit vers le front 4).

*) Déjà Rhazes (De re mcdic. Lib. II) recommande de couper le cartilage tarse, puis de passer des anses de fil à travers la peau, de les fixer au front où à la joue et de maintenir ainsi la paupière renversée en dehors. — Cau.iseiv (Systema chirurg. hodiern. Havn. 1778. Vol. I. p. 307), — Richtur (Anfangsgrùnde d. W.A. Bd. II. V 591), — Wabdrop (HiM/.y, N. Bibliothek fur Ophthalmolo&ie. Bd. I. St. I. S. 57) proposent de faire une incision transversale dans l'angle externe de l'œil; — Mûller (Staub, Diss. de Blcpliaroplastice. Berol. 1835. p. 65) veut qu'on fasse en niême temps l'excision d'une portion de peau convenable.

'-) Guthiuk, Lectures of the operative surgery of tlie Eve. London 1823. — Champton (loc. cit. p. 55) fit des incisions verticales aux deux angles des paupières qui comprirent la partie malade et ne

dépassèrent pa9 lo cartilage:? entre ces deux incisions verticales il tlivi.su la conjonctive par une incision transversale le long du bord des cils, maintint la paupière dans une direction convenable et chercha a obtenir la guéMson par développement de bourgeons charnus. - Ahams saisit avec le pouce et l'index de la main gauche la paupière, l'attira et lit avec des ciseaux une incision verticale d'une et demie à deux lignes de longueur à l'angle interne de l'œil, en se gardant de blesser le conduit lacrymal, et une autre de pareille longueur à l'angle externe de l'œil. Lorsque l'étendue de ces incisions fut suffisante pour renverser la paupière en dehors, il fit à la face interne de la paupière une incision transversale qui intéressa la conjonctive et pénétra assez avant dans le cartilage, puis l'opérateur enleva encore un pli assez considérable de la peau externe de la paupière, réunit cette dernière plaie avec des bandelettes agglutinatives soutenues à l'aide de compresses et d'une bande ; en ayant soin toutefois de placer de la charpie entre les lèvres des plaies latérales. — Le procédé de Bh.ter£ing (de entropio et trichiasi. Dorpat 1827. p. 68) ressemble parfaitement à celui d'ADAivis.

s; Key (The Lancet. Novemb. 5, 1825) a cru dans un cas d'entropion où les différentes méthodes opératoires avaient été employées sans succès, que l'inversion du tarse dépendait d'une contraction du muscle orbiculaire; — il fit une incision tout près des cils de la paupière inférieure, écarta les lèvres de la plaie, mit le muscle orbiculaire à nu, excisa de ses fibres, réunit la plaie avec des bandelettes agglutinatives et obtint une guérison complète.

"*) Brach (Preuss. med. Vereins-Zeitung. 1837. Nr. 6. S. 27. — Zeis, , Handbuch der plastischen Chirurgie. S. 392) ayant observé que l'excision d'un lambeau du tégument externe de la paupière n'est pas toujours suivi de succès et que le relâchement de la paupière occasionne souvent de nouveau le renversement de la paupière en dedans, a proposé de faire une incision transversale à travers la peau, d'un demi pouce à peu près d'étendue, et placée à cinq lignes au dessus du bord orbitaire supérieur, ou à égale distance au dessous de l'inférieur, et de pratiquer ensuite deux incisions verticales à la peau, commençantes aux extrémités de la plaie transversale, se dirigant vers le bord de la paupière et se terminant à une ligne et demie ou deux lignes du bord palpébral. Le lambeau «st taillé de manière à ce que son pédicule encore adhérent au bord palpébral n'ait plus que trois lignes d'étendue , quand son extrémité libre en a six; il est ensuite disséqué et retranché d'autant qu'on l'a jugé nécessaire, par des mesures prises auparavant, pour redresser convenablement le bord palpébral et les cils. Puis le bord libre de ce lambeau est fixé ù l'aide de la suture au bord correspondant de la plaie, et en cas de besoin on peut encore réunir les incisions latérales par des sutures. Les mouvements des paupières doivent être empêchés pendant quelques jours par un bandage convenable, en garantissant l'œil de la lumière et en i •'•commandant le repos.

Lorsque par ces procédés opératoires on ne parvient pas à obtenir un succès durable, il ne reste plus qu'à enlever tout le bord palpébral avec les racines des cils (comme nous l'avons indiqué pour le trïéhiàsis) — ou qu'à arracher les cils autant de fois qu'ils renaissent. — Ou saisit, après avoir renversé la paupière en dehors, chaque cil, séparément avec la pince à ressort de Beer, tout près de leur racine et on les arrache brusquemment. — Les cils en repoussant deviennent toujours plus minces et finissent par ne plus revenir.

Voyez pour l'extirpation radicale des cils les différents procédés indiqués pour le trichiasis.

Du renversement des paupières eu dehors.

Kock (Praesid. Zeixer) , Diss. de Ectropio. Tubing. 1733 ; Haixer,

Disp. chirurg. T. T.

Harder, Diss. de Ectropio, Entropio et Tricliiasi. Jenae 1755. Louis, Précis historique de la doctrine des auteurs sur l'opération, qu'ils

ont proposée pour remédier au ren versement des paupières: mémoires

de l'académie de chirurgie. Vol. V. p. 110. Kunzel, Diss. aetiologiae ectropii et entropii examen eriticum cont. Ha-

lae 1792.

W. Adams, practical observations on ectropium. London 1S12.

Jung, Diss. de morbis quibusdam palpebraruin organicis. Bcrol. 1 818.

Fricke, die Bildung neuer Augenlieder (BlepliaropJastik). Hamburg. 1829.

Dreyer, Nova Blepharoplastices methodus. Vindobon. 1831.

Staub, Diss. de Blepharoplasticc. Berol. 1835.

Lors du renversement en dehors des paupières tEciropium), l'organe se trouve tellement renversé en dehors que sa face interne, la conjonctive, devient apparente et cache une partie de la peau extérieure; — lorsque la paupière est en même temps raccourcie et que l'œil ne peut pas être fermé, on lui

donne le nom d'œil de lièvre (lagophthaltnie). — La conjonctive ainsi que le globe de l'œil sont par là exposés aux influences et aux agents extérieurs, d'où il résulte des irritations continuelles, des inflammations et des boursouflements de la conjonctive. Lorsque c'est la paupière inférieure qui est affectée d'entropion, les larmes coulent par dessus la joue, la corrodent, et l'œil souffre d'autant plus qu'il est en même temps privé de l'iiumeur qui le protège. — L'ectropion n'est pas seulement une difformité frappante; — mais il met encore l'œil en danger lorsqu'il dure pendant quelque temps, surtout cbez les individus cacbectiques, cliez lesquels l'inflammation de l'œil prend le caractère de l'affection générale.

Ces différentes altérations de la conjonctive et du globe de l'œil varient suivant le degré et la durée de l'ectropion. Souvent le renversement en dehors n'est que léger, souvent il est plus considérable. — Il peut être partiel, et s'observe alors le plus souvent à l'angle externe de l'œil; ou total, le long de toute la paupière. — Il n'existe qu'à une seule paupière, le plus souvent à l'inférieure, ou aux deux, ou à toutes les paupières à la fois*

La formation de l'ectropion a son origine dans un défaut de rapport entre les différentes parties constituantes de la paupière destinées à conserver à l'organe sa direction et sa mobilité convenable. Celles - ci dépendent (comme nous l'avons déjà indiqué §. 167) du rapport complet entre les couches cutanées internes et externes, de la forme et de la structure convenable du cartilage tarse et de la densité normale du ligament interpalpébral. Toutes ces dispositions réunies régularisent l'action du muscle orbiculaire sous le rapport de la direction de la paupière, et sont en quelque sorte les antagonistes de ce muscle. — Si donc par une des causes que nous indiquerons bientôt, le cartilage tarse se trouve dirigé en dehors, le muscle orbiculaire venant à agir, tendra davantage les ligaments interpalpébraux toujours un

peu dirigés en dehors, et augmentera ainsi le renversement de la paupière en dehors , comme on peut s'en assurer en faisant fermer les yeux aux malades et en voyant alors la paupière se renverser encore d'avantage. — Une autre circonstance qui augmente encore le renversement de la paupière en dehors, c'est que la conjonctive palpébrale quoique non altérée dans le principe, se boursoufle bientôt par l'impression continuelle de l'air ; le tarse s'accoutume peu à peu à cette position vicieuse et se déforme. — Tout cela nous explique la plus grande fréquence de l'ectropion à la paupière inférieure, où il n'existe pas à proprement parler de véritable cartilage, et où le ligament interpalpébral est très -étroit et très - extensible , et rend aussi compte de l'étendue plus considérable de la conjonctive renversée, alors apparente à l'angle externe de l'œil.

Les causes de l'ectropion sont:

1) Le relâchement de la paupière, surtout de la conjonctive et du ligament interpalpébral, comme cela s'observe surtout après les ophthalmies chroniques chez des sujets âgés, boursouflés, cachectiques {Ectropium senile~). La conjonctive dans le principe relâchée et ridée, de couleur rouge jaunâtre ou livide et sillonée de vaisseaux variqueux, devient peu à peu, à la suite de l'action continuée et nuisible des agents extérieurs, boursouflée, enflammée et granuleuse.

2) Le boursouflement de la conjonctive palpébral suite de violentes inflammations et de blennorrhées qui font dégénérer la membrane en une masse sarcomateuse, dure et granuleuse par le développement de son corps papillaire, et renversent la paupière en dehors CEctropium sarcomatosuni).

8) La densité augmentée ou le raccourcissement de la peau extérieure de la paupière suite d'affections impétigineuses, ou de cicatrices profondes qui se forment après des brûlures, des ulcérations, et encore ici la conjonctive, dans le principe à l'état normal, se change en une masse boursouflée, sarcomateuse.

4) Les tumeurs dans l'orbite ou sous la paupière, qui en o-randissant renversent la paupière en dehors CEctropium symptomaticutn).

La cure de l'ectropion réclamée en partie contre la difformité , eu partie contre l'impression défavorable des agens extérieurs sur l'œil , est plus ou moins difficile d'après les différentes causes de la maladie. L'ectropion sarcomateux et sénile sont les plus faciles à guérir; celui qui dépend du raccourcissement de la peau, est le plus difficile. Dans l'ectropion symptomatique , le pronostic dépend de la nature de la tumeur qui est la cause, et de la possibilité d'enlever celle-ci.

L'ectropion par relâchement, surtout lorsqu'il est commençant et suite d'inflammation chronique, est quelquefois emporté ou arrêté à son début par l'emploi de collyres toniques et astringents, unis au laudanum, ou par l'application de bandelettes agglutinatives, qui maintiennent pendant un certain temps la paupière dans une direction droite. — Mais l'ectropion est-il très -développé et déjà ancien, il faut rétablir l'équilibre en enlevant ou en raccourcissant une portion de conjonctive, à quoi on parvient à l'aide des caustiques ou de ï excision.

Parmi les caustiques, la pierre infernale est le plus convenable : après avoir écarté fortement la paupière du globe de l'œil, on touche toute la surface supérieure de la conjonctive palpébrale et on étanche avec de la charpie mollette la partie de nitrate d'argent dissoute, ou bien on l'enlève avec un pinceau trempé dans de l'huile ou du lait. Si l'emploi de la cautérisation doit être efficace, il faut la répéter a plusieurs reprises, et encore ne peut-on espérer de réussir, que lorsque le relâchement de la conjonctive est a un faible degré.

Le relâchement de la conjonctive est-il considérable et accompagné de rides et de boursouflures, il faut retrancher un lambeau de conjonctive suffisament grand. — On saisit avec une pince courbe à e'ntropîôh un repli assez Considérable de conjonctive pour ramener la paupière dans une direction droite, et on excise d'un seul coup avec des ciseaux de Coopkr le repli qui doit s'étendre à toute la largeur de la paupière, et on excise une plus grande portion de membrane à l'endroit où le renversement de la paupière est le plus prononcé.

Un lambeau, qu'on a ainsi enlevé de la conjonctive, doit toujours être assez grand, non seulement dans le sens transversal, mais encore suivant Sa hauteur à commencer de l'orbite jusqu'au bord palpébral. pour que celui-ci soit ramené en dedans par le raccourcisement que produit la cicatrisation. — D'après cela, on peut lapvécier le procédé déjà indiqué par Antylj.us (Aktius Tetr. II. S uni. 3. cap. 72), qui consiste dans l'excision d'une portion de conjonctive palpébrale en forme de A et de réunir les bords de cette plaie par la suture.

L'ectropion est-il déjà ancien et le relâchement considérable, on n'obtiendra point de succès par l'excision de la conjonctive , pareeque les ligaments interpalpébraux en se distendant fortement occasionnent un véritable allongement du bord palpébral, ou pareeque le tarse s'est trop habitué à sa position vicieuse et a subi un changement de forme. — Dans ce cas, la cicatrisation et le raccourcissement de la conjonctive qu'on obtient par l'excision, ne sont pas suffisants pour rétablir l'équilibre rompu; il faut ici en outre raccourcir la paupière dans le sens de son diamètre transverse, ou provoquer un rétrécissement plus fort de la couche interne de la paupière. On arrive au prémier résultat par le procédé ÏTAdams 1), et au second par celui de Dieffenbacu. ~)

') Practical observations on Ectropium or Eversiou of the Eyelids.

London 1S12. p. 4.

2) Rust's Magasin. Bd. XXX. S. 438.

Lorsqu'on fait l'excison (l'un lambeau de paupière intéressant toute son épaisseur, d'après le procédé d' Aoams , ou écarte fa paupière du «lobe de f'œà et on emporte au moyen <lc ciseaux bien évidés un lambeau en forme de A dont la base devra correspondre au bord palpébral et se rapprocher de l'angle externe de la paupière. La plaie sera réunie «à l'aide de la suture qui devra embrasser la peau, le cartilage et la conjonctive. — Lorsque la réunion ne se fait pas complètement, il peut en résulter un colobome plus ou moins considérable, et lorsqu'elle ne se fait pas du tout, l'état du malade est pire qu'avant l'opération.

Weixer (Handbuch der Augcnlieilkunde. S. 105) enlève complètement les végétations sarcomateuses et dures de la conjonctive et excise le tarse vers le milieu de la paupière dans une étendue d'environ deux lignes, tout en laissant intact le bord externe de la paupière. L'ectropion est ensuite réduit et la paupière maintenue dans sa position normale jusqu'à parfaite guérison à l'aide d'emplâtres fortement adhésifs et journellement renouvelles, puis, s'il le trouve nécessaire, il fait pratiquer des embrocations spiritueuses. — Après la guérison il ne resterait qu'un léger sillon à l'endroit du bord de la paupière où le tarse a été excisé.

Déjà Reii. qui a regardé le changement de l'orme et de densité du cartilage tarse comme la cause la plus fréquente de l'ectropion, a indiqué l'incision et l'excision du tarse pour la guérison de l'ectropion (Mcmorabilia elinica. Fasc. IV. Hal. 1795).

L'excision d'un lambeau triangulaire du milieu de la paupière, comme, cela a été pratiqué, est à rejeter avec raison suivant d'Aivinioi* (Zeitsclirift fur Ophtlialmologie. Bd. I. H. 4. S. 529). On ne peut recommander que l'excision d'un lambeau triangulaire a l'angle externe de l'œil. (Taf. V. fig. 5, 6.)

La transplantation de la conjonctive vers la peau externe, indiquée par Dieffenbach, s'exécute de la manière suivante. — On fait à la peau une incision en forme de demi lune à quelques lignes au dessus du bord inférieur de l'orbite parallèlement à lui, et comprenant les deux tiers de la partie moyenne de la paupière. On fait pénétrer l'incision directement jusqu'au tissu cellulaire, ou ce qui est encore préférable, après avoir fait un pli à la peau, on sépare ensuite le lambeau semilunaire dans une étendue considérable du

cartilage tarse contourne, et on achève de perforer la paupière dans la direction de l'incision cutanée jusqu'il ce que la pointe de l'instrument paraisse entre la paupière et le globe de l'œil. Cette ouverture de la conjonctive est ensuite agrandie des deux côtés, juqu'tà ce qu'elle ait la même étendue que la plaie externe. — Puis à l'aide d'un crochet passé à travers la plaie, on entraine la muqueuse adhérente au cartilage tarse, et on l'enclave dans la plaie de la peau externe. On excise superficiellement la face interne de la conjonctive pas encore entamée. On passe ensuite une aiguille fine «à insecte à travers le milieu des lèvres de la plaie extérieure, du cartilage tarse et de la conjonctive et à l'aide d'un fil fin on embrasse ainsi toutes ces parties dans une suture entortillée. — 11 est peut-être tout aussi convenable de fixer la conjonctive et le cartilage à la lèvre inférieure de la plaie de la peau, pareeque la lèvre supérieure s'applique d'elle-même contre la suture; on diminueroit par là les dangers de la suppuration , et on faciliterait l'introduction d'autres aiguilles dont le nombre peut aller de 3 à 5 et on les entoure également d'anses entortillées. Les bouts des aiguilles seront un peu recourbés et coupés tout près des fils. — On préviendra une trop forte inflammation par l'application de fomentations froides, et si elle survient cependant, on appliquera des sangsues aux tempes. — Ordinairement il se forme un peu de suppuration , et lors même que l'adhésion n'a eu lieu que dans la profondeur, le succès de l'opération n'en est pas moins sur. Les premières aiguilles peuvent être enlevées, le troisième: les dernières le sixième jour, plus tôt ou plus tard, selon le degré de l'inflammation et de la suppuration. Dans la suite, on remplace l'eau froide par l'eau de Goulard, et s'il se présentoit quelques inégalités à la peau, on les toucherait avec la pierre infernale.

Comparez Arnold dans le journal d*bphthalmolpgie iVAmmon. Vol. & ah. 4. p. 509.

Le traitement de l'ectropion sarcomateux se règle d'après le degré et la densité de la végétation. Lorsque la conjonctive n'est que boursouflée et spongieuse, on n'appliquera

que des topiques astringents et altérants, en ayant égard aux causes de la maladie: à cet effet, on emploiera avec le plus d éfiicacite des solutions de plus en plus concentrées de sulfate de zinc, de pierre divine et de sulfate de cuivre, i unis au laudanum , et des onguents de précipité rouge ou blanc avec de la tutie ; — mais ce qui convient encore le plus, c'est de toucher journellement la Surface boursouflée de la conjonctive avec un pinceau trempé dans du laudanum. — L'emploi de ces moyens peut quelquefois être convenablement aidé par des scarifications de la conjonctive. — '> Le boursouflement est il plus considérable, et ne cède-t-il pas aux moyens indiqués, il faut avoir recours aux caustiques, parmi les quels ou donnera la préférence à la pierre infernale ; à cet effet, on passe entre la paupière et le globe de l'œil une carte à jouer, taillée en conséquence, et on la fait fixer/ par un aide, puis on toucbe les fongosités avec la pierre infernale dans toute leur étendue, jusqu'à cequ'on soit parvenu à former une esçare assez profonde ; celle - ci sera desséchée avec de la charpie et enduite d'huile. — Des fomentations froides sont suffisantes pour empêcher que l'inflammation ne devienne trop forte. Lorsqu'après la chute de l'escare, la fongosité se trouve détruite, la paupière reprend ordinairement d'elle même sa position normale; ou bien, on peut l'y maintenir à l'aide de bandelettes convenablement appliquées, et employer pendant quelque temps les moyens astringents indiqués. — Dans le cas où la fongosité n'est pas complètement détruite , il faut répéter la cautérisation.

La végétation est elle plus considérable , dure et granuleuse, l'emploi de caustiques ainsi que du fer rouge reste insuffisant, car l'épaisseur de la végétation réclamant des applications réitérées des caustiques, rend souvent l'usage de ceux ci dangereux. — 11 est plus simple et plus sûr d'enlever la masse sarcomateuse par excision, ordinairement suivie de peu de réaction traumatique. — La végétation est elle limitée et fortement proéminente, on peut l'enlever avec les ciseaux de Cooper: mais lorsqu'elle est plus étendue, il

Cminvi, Oplithnlmologie. Vol. II. I ()

(nui la saisir avt'ec ries pinces recourbées et l'emporter avec ■ les ciseaux, ou avec le couteau à cataracte, d'un seul ou eu plusieurs coups. — On laissera saigner convenablement la plaie, et on pratiquera dans les premiers moments des fomentations froides. — • Si plus tard, des chairs fongueuses repu- Inllent quelque part, on les détruira par l'application de la pierre infernale.

Do tous les caustiques • la pierre infernale est le plus avantageux pour détruire la conjonctive boursouflée; — Weli.er recommande le heu re d'antimoine; Guturte l'acide sulfuriquc etc. — Il est déjà fait mention du cautère actuel dans HirrocruTE — Cei.se (Lib. Vil. C. 10 — Guy de Chauuac (Tr. VI. Daetr. II. C. Il) — G. de Salickt (Guilclnii CMr'm'gia. Lib. I. Cap. 7,8) — Percy (Pyrotechnie chîrurgicale, p. 205); Graefe (Luce , Diss. de ectropio sarcomatoso per ferramentutn candeiis sanando. Bcrol. 1818) fait soutenir la paupière avec une carte mouillée et cautérise avec un fer auquel il a fait donner la forme de la surface de la paupière, et répète ordinairement l'opération tous les quinze jours.

Antyllus fait l'excision de la conjonctive boursouflée d'après la manière indiquée ci dessus (§. 188); — Paul d'Aegine recommande de périmer avec une aiguille le boursouflement de la conjonctive d'un angle de I'mmI à l'autre et de l'exciser ensuite; — Guy de Chaujjac (loc. cit.) — Bartisch (Augendienst. S. 303) — Bordenave (mémoires de l'académie de cbirurgie. Vol. V. p. 107) veulent que l'on soulève la conjonctive boursouflée avec des anses de fil . une érigne ou une pince ; et qu'on l'excise à sa base avec des ciseaux ou un couteau: — Richter. Scarpa . Roi'v Zaisg et autre* recommandent le même procédé.

Si la cause de l'ectropion se trouve dans une densité anormale ou dans le raccourcissement de la peau extérieure, ce sera le. degré de ce raccourcissement de la peau de la paupière, la nature de la cicatrice qui l'aura occasionc et le j degré du boursouflement de la conjonctive qui en réglera le traitement.

Lorsque la peau est endurcie par suite d'affections im pétigineuses — ou bien lorsqu'il existe des cicatrices superficielles ne pénétrant pas à toute la profondeur de la peau et n'adhérant pas aux tissus sousjacents, il est possible d'obtenir peu à peu de l'amélioration et même la guérison, à l'aide d'embrocations émollientes et de distensions répétées et long-temps

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continuées, pratiquées avec les doigts ou à l'aide d'emplâtres aoo-liitiiKiUf's : car très souvent le boursouflement de la conjonctive qui accompagne le raccourcissement de la paupière, peut taire paraître celui-ci beaucoup plus considérable qu'il ne l'est en réalité.

Fabrice d'Aoi'ai'kin-dknte et |llus UU"d Hichtkh. 1>ui:r, Bknedict ci autres ont recommandé le ramollissement et la distension de la peau pour les cas d'ec.lropion légers et partiels; — Scarpa a conseillé des topiques émolliens et relâchants.

Chaque fois que le raccourcissement de la peau existe à un degré notable, et qu'il y a une cicatrice très dure, ces moyens restent complètement inefficaces , et pour rétablir la direction normale de la paupière, il faut chercher à obtenir une cicatrice suffisamment large et raccourcir le diamètre transversal du bord palpébral qui dans i'ectropion considérable est ordinairement allongé. — Â cet effet, on procède de la manière suivante. On fait une incision intéressant toute la largeur de la paupière, et aussi près que possible du bord du cartilage tarse, on divise la peau jusqu'au tissu cellulaire sousjacent , puis on dissèque les lèvres de la plaie . et on les détache du tissu cellulaire aussi loin qu'il est nécessaire pour ramener la paupière dans sa position normale, et à l'aide de quelques coups de bistouri donnés verticalement, on coupe les fibres du muscle orbiculaire. — Si un boursouflement notable rend la réposition de la paupière impossible, il faut l'enlever avec les ciseaux et le couteau, et inciser ensuite horizontalement la commissure externe des paupières dans une étendue de quelques lignes , puis passer à travers la peau tout près du bord palpébral deux anses de fil, en se servant d'une aiguille courbe sans blesser le cartilage tarse. Avec ces anses on maintiendra la paupière dans sa direction normale , en les fixant au front lorsqu'on opère sur la paupière inférieure; à la joue, lorsqu'on opère sur la supérieure. Les plaies de la paupière et de l'angle de l'œil seront recouvertes avec de la charpie soutenue par des bandelettes agglutinatives, sans autre bandage,. — Pendont le traitement consécutif de la plaie de la paupière, on

ne. fera u.sa^c que de charpie sèche ou enduite d'onguent adoucissant , et on évitera avant tout de toucher avec la pierre infernale les granulations qui peuvent s'élever au dessus des lèvres de la plaie, parceque la cautérisation tend ;i faire contracter les hourgeons charnus.

Ce procédé opératoire est sous tous les rapports le plus convenable parmi tous ceux indiqués depuis Ceese pour remédier au raccourcissement de la paupière. — L'incision pure et simple de la cicatrice ne produit jamais un écartement convenable des lèvres de. la plaie, quelque soit le moyen mécanique a Fajde du quel on cherche à le provoquer. — En décollant la peau qui avoisine la plaie du tissu cellulaire sous-jacent . la paupière se laisse étendre sans effort, et les bords de la plaie se trouvent en contact avec, d'autres portions de tissu cellulaire: la plaie prend une apparence plus large sans qu'on ait besoin d'écarter ses bords il l'aide, de charpie ou de quelqu'autre corps dilatant qui ne font qu'occasionner de l'irritation et provoquer la tendance & la contraction pendant le travail de la cicatrisation. — La section verticale des fibres du muscle orbiculaire diminue l'action de ce muscle qui est si importante dans la direction de la paupière (§. 183) : sous ce dernier rapport , l'incision de la commissure est de rigueur. Cette incision favorise dans le principe la direction qu'on donne a la paupière, et lorsqu'elle vient à se cicatriser, elle produit la contraction de l'angle de l'œil et agit en quelque sorte directement contre la cicatrice, en ce qu'elle diminue la trop grande largeur du bord palpébral, et qu'elle la conserve dans sa position normale: sous ce dernier rapport, ce procédé ressemble en partie a celui exécuté par Ledran (Mémoires de l'académie de chirurgie. Vol. I. p 441) qui emporta les bords palpébraux à l'aide de deux incisions commencées près des points lacrymaux et se joignant s angle aigu à la racine du nez. et réunis ensuite à l'aide de deux points de suture. WaI/tber (Journal ftjr Chirurgie und Augenheilkunde. Bd. IV H. 1") de son côté a pratiqué l'excision des bords palpébraux à l'angle externe de l'œil, et a réuni les lèvres saignantes de la plaie à l'aide de la suture, il a donné à ce procédé le nom de Tarsoraphie. — Les résultats que j'ai obtenus à l'aide de ma manière d'opérer ont surpassé mon attente , même dans les cas où le racourcissement de la peau de la paupière était très considérable; les reproches qu'on a faits avec raison à l'incision ordinaire de la peau de la paupière, ne sont pas valables dans ce cas. Comp. R. Fischer, Diss. de Ectropio. Heidelberg 1830. — D'àpiès Cklsb (Lib. VIL Cap. 7, 9, 10) on doit faire une incision en demi lune à convexité inférieure à la paupière inférieure, et supérieure à la paupière supérieure, et écarter les bords de la plaie à l'aide de linge interposé; — d'après .Abclkasem (Chir. P. II. Cap. 14) la forme de l'incision sera déterminée d'après la direction de la cicatrice; d'après Grii jumeau (THBVENirt Oeuvres, chap. 99. Paris 1659), Heister (Chir. P. 11. Sect. 2 Cap. 48), la concavité de l'incision devra être dirigée à la paupière

intérieure vers lo tarse : — «Vari és Dionis, on doit chercher a l'aide d'incisions parallèles ù provoquer deux cicatrices — trois d'après Jimnttftj Heisteh, Pi.atner; selon ce dernier oit placera dessous la paupière une lame concave en corne ou eu plomb, afin de pratiquer l'incision plus sûrement' (Instit. chir. §. 602). — Roger et Roland (Cliir. Veuet. 1519) fixent lu paupière à une lame de plomb pour tenir les lèvres de la plaie écartées; Fahkicu d'Aouapendente se sert dans le même but d'emplâtres agglutina Hft; Richtkii fait un pli à la peau, le soulève, le divise par une irai sion un peu courbe parallèle au bord palpébral, agrandit l'incision avec des ciseaux, et maintient les lèvres de la plaie écartées avec des bandelettes agglutinatives; — Acncr. (Chirurgische Vorfàlle. Bd. I. S. 78) conseille de comprendre, les cicatrices de la joue dans des anses de fil conduites à travers la peau avec des aiguilles, et de provoquer par là leur chute: il veut qu'on excise la conjonctive et qu'on rapproche ensuite les paupières à l'aide de (ils de soie passés à travers ; — Beck (.Handbuch der Augenheilkunde. S. 279) recommande d'inciser profondément la cicatrice étroite, d'enlever la conjonctive boursouflée, de tendre la paupière à l'aide d'anses de fil et de maintenir ainsi la plaie écartée. — L'emploi de moyens irritans, d'onguent basilicum , de càntharides , de pierre infernale pour provoquer la .suppuration et la formation de bourgeons charnus (Dionis) doit être rejeté et ne fait qu'augmenter l'étroitesse de la cicatrice.

Jaëger*) est parvenu à obtenir l'allongement de la paupière et le raccourcissement du bord palpébral dans sou diamètre transverse, par un procédé qui répond aux indications, à l'aide du décollement et de la distension de la peau, et de l'excision d'une portion de la paupière. — Afin de préparer les parties à l'opération , on fait bien d'attirer la peau vers la paupières pendant quelques jours au moyen de bandages ; lorsque les cicatrices sont très dures, on les ammollit avec des cataplasmes, et lorsqu'il y a des fongosités à la conjonctive, on les fait disparaître. — Après avoir fait asseoir le malade convenablement, et avoir fait soutenir sa tête par un aide, on prend avec un ni la mesure du bord palpébral trop court, on la compare avec celle du côté sain, et la différence donne la dimension du lambeau qui devra être excisé. Si c'est à la pau pière supérieure qu'on opère on en saisit le bord raccourci avec une pince ou avec un crochet simple, on l'attire et on tend la cicatrice, puis avec un bistouri convexe on pratique une incision profonde entre le bord orbilaiic et le bord de la paupière renversée, en commençant à la

peau saine de l'un des angles de l'œil, et en terminant à la peau saine de l'autre angle. Toute l'épaisseur de la paupière et même la conjonctive doivent être divisées : si ou craignait de blesser le globe de l'œil, on pourroit le garantir à l'aide d'une laine de corne. — Sur le bord palpébral, on trace avec de l'encre le contour du lambeau qui devra être emporté, et on l'excise avec des ciseaux. — Puis on saisit le bord supérieur de la plaie avec une pince , on l'attire et on glisse dessous un bistouri à double tranchant : on fait avancer celui-ci entre la face postérieure du muscle orbiculaire et l'os frontal, et à l'aide d'incisions pratiquées en sciant en dehors et en dedans on détache la peau sans la blesser et on évite aussi d'entamer le périoste. Les bords de la plaie verticale de la paupière seront ensuite réunis à l'aide de deux points de suture séparés et passés à travers le cartilage tarse. — Il faut ensuite recommander à l'aide, de pousser en bas la peau de la région orbitaire supérieure, surtout vers les angles de l'œil, afin que les bords de la plaie horizontale se rapprochent convenablement et puissent être réunis à l'aide de la suture. Si le bord supérieur de la plaie formait un pli , il faudrait l'inciser ou même en exciser un triangle, pour obtenir sur tous les points une coaptation parfaite. — Il n'est pas possible de préciser à l'avance le nombre de points de suture nécessaires ; il faut avoir soin de les passer tous à travers la peau et le bord du cartilage tarse sans blesser la conjonctive. — A la paupière inférieure. on prend la mesure du bord palpébral comparativement à celle du côté sain , on marque avec de l'encre deux points aux limites de la différence qu'on a trouvée au bord palpébral malade; depuis ces deux points on trace deux lignes qui vont ensuite se rencontrer à angle aigu sur la joue, et circonscrivent la cicatrice. On note aussi deux lignes imaginaires sur la face interne de la paupière renversée, depuis le bord palpébral jusqu'au globe de l'œil, ces deux lignes devront être parallèles aux ligues extérieures, se rapprocher, mais non se réunir à angle aigu. — C'est dans la direction de ces quatre lignes qu'on pratique ensuite successivement quatre iucisions qui devront circonscrire un lambeau triangulaire et comprendre toute l'épaisseur du cartilage tarse . la peau

cl les muscles jusqu'à l'os; co lambeau sera ensuite emporté i avec le bistouri et avec des ciseaux courbes. - Ni cela est j nécessaire, on détache la peau de la joue des parties sous latentes, comme cela so pratique pour la paupière supérieur*', et on tâche de rapprocher du globe de l'œil les deux cotés de la paupière , afin que les bords de la plaie de la joue et du cartilage tarse viennent à se toucher parfaitement sur une ligue verticale. On réunit ensuite la plaie à l'aide de trois à quatre points de suture entortillée , sans blesser la conjonctive. — On soutient les sutures de la paupière supérieure comme celles de l'inférieure avec des bandelettes de taffetas gommé, on couvre la plaie avec un plumasseau huilé, et on applique une compresse graduée, enduite inférieurement d'emplâtre adhésif, sur la région susorbitaire ou sousorbitaire, et au moyen d'une bande de sparadrap de deux pieds de long et d'un demi pouce de large posée sur la nuque par son milieu, le tout sera maintenu dans une position convenable. Si cette bande ne suffit pas, on la soutiendra avec une bande ordinaire, et on mettra par dessus un bonnet de nuit. — Le traitement consécutif doit être convenablement autiphlogistique; dans le cas d'accidents inflammatoires violents, on fera des émissions sanguines, et on appliquera des fomentations froides après avoir enlevé les bandes superficielles. Si les points de suture se détachent vers le cinquième ou le sixième jour, on les enlève avec précaution et on soutient la cicatrice avec des bandelettes agglutinatives. — Lorsqu'une ligature vient à manquer, il faut la renouveler, ou ce qui vaut encore mieux , soutenir la réunion avec des bandelettes agglutinatives. — S'il survient de l'ulcération, elle a toujours pour cause une dyscrasie, et demande un traitement approprié. — Le vomissement qui a lieu quelquefois, doit être calmé avec la potion de Rivière ou une dose convenable d'opium. — 11 sera possible d'éviter la blessure des nerfs sus et sous orbitaires.

*) G. .1. Drbïeh . nova blcpliaroplasticcs motliodus. Vindobonac 1831.

D'après ce que nous avons dit sur la nécessité de rallonger la paupière raccourcie dans le sens de son diamètre

usa

vertical, et de la raccourcir dans sou diamètre transversc. lorsqu'on veut obtenir la guérison de l'éctropion occasions par des cicatrices , il résulte , que par le procédé de Jaegek et le mien, on parvient à remédier à cette difformité, taudis que les différents modes opératoires indiqués, dès les temps les plus reculés , n'atteignent qu'en partie le but qu'on se propose, dans le plus grand nombre de cas, ou le raccourcissement de la paupière est peu considérable, et la guérison vers laquelle on tend, ne sera que plus ou moins incomplète. — L 'incision des cicatrices est inefficace comme nous l'avons démontré plus haut. — L'excision de la conjonctive n'est applicable dans l'éctropion causé par des cicatrices,' que lorsqu'il existe un boursouflement considérable de la conjonctive, faisant paraître l'éctropion beaucoup plus prononcé quil n'est dans la réalité. — L'excision de la conjonctive et l'ablation d'un lambeau en forme d'A à la paupière d'après la méthode d'ADAMs, ne donne qu'un résultat incomplet lorsque l'éctropion est très considérable; lorsque l'éctropion n'est que partiel, et surtout, lorsqu'il n'existe qu à l'angle externe, on parvient à le diminuer ou à l'enlever completèment, à l'aide de la réunion pratiquée suivant le procédé de Ledran ou de Walther à l'angle externe ou interne , ou bien en réunissant par dessus la cicatrice la peau décollée, comme le veut d'AiviMON.

M. A. Skvérin (de medicina efiicaci. P. II. Cap. 33) parait ayoii été le premier qui ait enlevé la conjonctive pour les cicatrices de la paupière , procédé recommandé surtout par Bordekave (loc cit ) et préfère par Roux (loc. cit." à l'excision d'Arums.

D'Aivjmon (Zeitsclirift fur die Ophthalmologie. Bd. I. S. ZI) circonscrivit une cicatrice adhérente à l'os qui avait éprouvé une perte de substance et donné lieu à un ectropion partiel , il détacha la peau dans une assez grande étendue pour permettre à la paupière supérieure de couvrir facilement l'œil, et rapprocha les bords de la plaie par dessus la cicatrice à l'aide de plusieurs points de suture entortillés.