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plusieurs endroits de deux couches distinctes, dont l'une est toujours plus superficielle que l'autre; le volume de la lentille et de la capsule est ordinairement beaucoup augmente ; de là, la chambre postérieure plus ou moins rétrécie, la face antérieure de la capsule souvent appliquée sur l'uvée, et l'iris poussé en avant. La vision est réduite à une perception confuse delà lumière, et les mouvemens de la pupille sont considérablement entravés.

La cataracte capsulo - lenticulaire varie beaucoup quant à sa l'orme extérieure , ce qui a permis de la distinguer en : 1) cataracte capsulo - lenticulaire avec f'ongositès à la face antérieure de la capsale; 2) cataracte siliqueuse ; S) cataracte enkystée.

Les fongosités à la paroi antérieure de la capsule se développent toujours à la suite d'un état inflammatoire de cette membrane et se présentent, ou bien sous forme d'obscurcissement de la capsule avec des ramifications nombreuses de vaisseaux, ou bien avec exsudation de lymphe plastique. — La première forme se rencontre dans la cataracte arborescente , la seconde dans la cataracte pyramidale , trabéculaire, ou autre.

La cataracte arborescente (cataracta dendritica, arborescens, Chorioidealis~) offre des taches brunes, noirâtres, floconneuses et veloutées, ou des stries ramifiées comme des branches d'arbres sur une partie de la capsule encore transparente ou légèrement obscurcie. La diminution de la vision est alors proportionelle au degré de l'obscurcissement et au nombre de ces stries ou taches. — Celles-ci sont produites par les nombreuses ramifications des vaisseaux gonflés de sang, qui se trouvent sur la paroi antérieure de la capsule qui prend alors un aspect brunâtre, floconneux et velouté. Au premier aperçu on croirait qu'une portion du pigment noir se serait détachée et appliquée contre la face antérieure

de la capsule : de là le nom de calaracta chorioidealis qui lui a été donné.

Pelubb (Recueil ilo mémoires et d'observations, tant sur les maladies qui attaquent l'œil, cet. Montpellier 1783) regarde les taches brunâtres, et les stries sur la paroi antérieure de la capsule connue de* prolongements de la choroïde. — Rjchter (Anfaugsgriïnde. Bd. III. p. 18b; suppose que les flocons brunâtres proviennent du pigment. — Bei^ii (Le lire von den Augenkrankheiten. Bd. II, p. 307) regarde cette cataracte comme une forme de la fausse cataracte, et la croit uniquement produite par une violente commotion de l'œil avec ou sans blessure du globe et donnant lieu au décollement d'une portion du pigment de l'uvée qui se déposerait ensuite sous forme de cl end ri te sur la paroi antérieure de la capsule. Immédiatement après l'accident, le malade ressentirait une diminution notable et une confusion de la vue; ce ne serait que par un examen bien attentif et à l'aide de la loupe qu'on parviendrait à découvrir les flocons du jMgment déposés sur la paroi antérieure de la capsule encore complètement transparente. — Comme la capsule aurait été lésée dans ses moyens d'union par la commotion, elle deviendrait opaque ainsi que le cristallin. S'il survenait une inflammation traumatique, les flocons du pigment s'accoleroient assez fortement à la capsule, et même l'uvée pourrait contracter avec elle des adhérences sur plusieurs poiuts de son bord pupillaire. L'inflammation ne se déclarerait-elle pas, le bord pupillaire de l'uvée resterait libre, l'iris mobile, et la perception de la lumière assez distincte, quand même la capsule et la lentille seraient complètement opaques. Souvent les flocons dendritiques changeraient de. forme, de dimension et de position , mais ne diparaitraient jamais complètement quoiqu'ils n'aient pas d'adhérence intime avec la capsule, ce qui pourrait être facilement démontré après l'extraction de semblables cataractes.

De Walther (Abhandlungen. S. 65) a le premier démontré que ces flocons brunâtres sur la face antérieure de la capsule , doivent être regardés comme de nombreuses ramifications de vaisseaux gonflés de sang, et il traite l'opinion de Peluer et de R-ichter comme une hypothèse non prouvée et peu probable. 11 serait difficile de comprendre comment des flocons isolés du pigment puissent se détacher; cela ne pourrait arriver que par l'effet d'un choc violent; on observerait dans ces fortes contusions de l'œil, une extravasation notable de sang, mais jamais un décollement du pigment. — Au reste comment pourrait -on s'expliquer l'àdhérence de ces flocons epars sur la face antérieure de la capsule ? — Etant des corps isolés et pour ainsi dire étrangers dans l'œil, ils devraient s'amasser, se déposer dans les parties les plus déclives des chambres de l'œil et être absorbés. — Ces flocons brunâtres pourraient encore quelquefois se former dans les cas où il y aurait eu adhérence de l'iris avec la face antérieure de la capsule, et où par une cause quelconque, par une forte dilatation de la pupille ou autre , l'adhérence serait venue à se rompre, et aurait laissé des flocons de pigment isolés en contact avec la capsule.

Dans tous les cas que J'ai observés, j'ai pu confirmer l'opinion de Waj.ther, et je crois avoir pu constater plusieurs lois, que lorsqu'il j avait des ramifications si considérables de vaisseaux sur la paroi antérieure de la capsule, cela pouvoit donner lieu à la formation de dépots uielanés, sécrétés par les vaisseaux.

Rosas aussi (Handbuch der Augenhcilkunde. Bd. II. S. 685) regarde les taches brunes , noirâtres a la paroi antérieure de la capsule comme la suite d'une inflammation antécédente et parfaitement aualog-ue au pannus de la cornée.

La cataracte capsulo-lenliculuire pyramidale ou conique est caractérisée par une excroissance blanchâtre , presque brillante, qui s'élève du centre de la paroi antérieure de la capsule, fait une saillie plus ou moins considérable dans la pupille et adhère ordinairement au bord pupillaire, de là, la pupille se trouve rétrécie, déformée, anguleuse, rarement normale. La vision est, dans cette espèce de cataracte, considérablement diminuée, souvent réduite à la perception très limitée de la lumière , souvent aussi complètement abolie. — II n'est pas probable que la saillie formée à la paroi antérieure de la capsule soit le produit d'un dépôt de pus sur la capsule, à la suite d'hypopion, comme cela a été admis par quelques auteurs; mais cette saillie consiste plutôt dans une excroissance à la paroi antérieure de la capsule développée par exsudation de lymphe plastique.

Biîer (loc. cit. p. 298) s'est assuré, que cette excroissance pyriforme est non seulement produite par des végétations développées a la capsule, mais aussi en plus grande partie, par dépôt de fibrine et d'albumine pouvant être complètement détachées.

La cataracte irabèculaire {Cataracte en zone d'après Schmidt) se montre sous forme de raie claire, blanche, ordinairement très brillante, filiforme, d'un quart de ligne et plus de large, s'étendant verticalement, horizontalement ou dans une direction oblique par dessus la face antérieure de la capsule devenue opaque, adhérant plus ou moins au bord pupillaire de l'iris, et se prolongeant souvent d'un côté jusqu'aux procès ciliaires. L'iris est immobile, la perception de la lumière est imparfaite ou complètement abolie et le

«lobe de l'œil quelques fois un i»cu atrophie. — jjKEn a trouvé de ees excroissances de consistance variable , tantôt très dures, tantôt cartilagineuses : chez un garçon de douze ans elles étoient réellement ossifiées; la capsule adhérant à la lentille, réduite à un petit noyau dur, pouvait en être détachée et étoit presque cartilagineuse.

Dans la cataracte capsulaire centrale on voit au milieu de la capsule une petite tache isolée, saillante, blanche, brillante, plus ou moins étendue. Le reste de la capsule peut encore avoir conservé sa transparence parfaite ; et le cristallin n'être pas complètement troublé. — Souvent l'opacité centrale de la capsule et du cristallin est si limitée et les parties ambiantes sont si complètement diaphanes, que les malades peuvent lire , écrire et ne sont que fortement myopes. Cette cataracte reste souvent pendant toute la vie à ce même degré de développement.

D'après les différentes formes d'excroissances qu'on observe à la paroi antérieure de la capsule, on a distingué: une cataracte ponctuée, tigrée, marbrée ou tachée. Selon la disposition particulière et le nombre des végétations isolées à la face antérieure de la capsule; — la cataracte striée, lorsque plusieurs stries sillonnent la capsule antérieure dans des directions régulières ou irrégulières; — cataracte étoilée, lorsque les stries divergent en rayonnant du centre de la capsule vers sa circonférence; — cataracte fénêtrèe, lorsque les stries s'entrecroisent et laissent des intervalles entr'elles; — demi cataracte {cataracta dimidiata), lorsque l'obscurcissement n'occupe qu'une des moitiés de la capsule.

La cataracte siliqueuse (cat. capsula lenticularis , arida siliquala~) consiste dans un ratatinement et dans une dessication du cristallin, entouré lui-même de sa capsule également atrophiée et comme convertie en coquille mince. —

Cette cataracte se reconnaît chez les enfants, où elle est le plus souvent observée, à sa couleur gris claire, blanchâtre, rarement très blanche, à son peu d'étendue, à son éloignent de l'iris à moins qu'elle n'y adhère en quelque point.

£a vue n'est jamais complètement abolie dans cette cataracte, elle n'est que plus ou moins limitée. — Chez les adultes, cette cataracte a toujours une couleur blanche, brillante, seulement un peu salie ou jaunâtre dans quelques points, ce qui l'a aussi fait nommer plâtreuse ou gypseuse; elle n'est pas bombée, mais aplatie, également éloignée de l'uvée, et la mobilité de l'iris n'est pas dérangée lorsqu'il n'existe pas d'adhérence ; la vision est bornée à une simple perception de la lumière, souvent complètement abolie.

La cataracte cystique dans la quelle la capsule est toujours épaissie et le cristallin transformé en une bouillie laiteuse, présente une couleur blanche comme la neige et se caractérise surtout par le changement de place qu'on lui fait éprouver dans les différentes positions de la tête du malade. Lorsque la tête est inclinée en avant, la cataracte se rapproche de l'uvée, elle augmente visiblement de voussure et semble même proéminer dans la pupille.

Béer croit trouver la cause de cette mobilité dans la diminution ou l'abolition des moyens d'union entre la capsule et les parties environnantes, c'est pourquoi cette cataracte s'observe le plus souvent après de fortes commotifl^ de l'œil: aussi, lorsque les liens qui fixent la capsule sont plus ou moins détruits, la voit-on souvent sous forme de calaracta branlante ou nageante — (cataracta tremula, natatilis). — Mais ce n'est pas seulement à cette cataracte qu'on doit rapporter tous les phénomènes de diminution ou de cessation de la fixité de la capsule et de la mobilité de la cataracte qui en résulte. Toutes les fortes commotions de l'œil par des violences extérieures, ainsi que les convulsions de ses muscles peuvent léser les liens naturels de' la capsule et donner ainsi lieu à une cataracte, ou lorsque celle-ci existait déjà, en occasionner la mobilité. — En tout cas, la cataracte finit tôt ou tard par devenir cystir/ue , sèche. forme sous laquelle j'ai le plus souvent observé la cataracte branlante et nageante.

La cataracte purulente ou putride consiste dans une accumulation de fluide purulent dans l'intérieur de la capsule,

qui dissout peu à peu le cristallin et le convertit en une masse purulente. On distingue deux degrés de cataracte purulente. — Dans le premier (calarucla capsula -lenlicularis cum bursa ichorem continente'), la capsule contient outre le cristallin opaque, encore un kyste particulier rempli de pus, et logé le plus souvent entre la paroi postérieure de la capsule et le cristallin ; mais on l'a aussi déjà trouvé entre la paroi antérieure de la capsule et l'iris. — Cette cataracte est caractérisée par une couleur jaune citron, analogue à celle du pus. Par la diminution ou l'absence de la chambre postérieure, l'iris se trouve poussé en avant, la pupille est dilatée, ses contractions sont lentes et la perception de la lumière est très incomplète. — Dans le second degré (catarac/a purulenta iotalis), il y a un obscurcissement livide, jaunâtre, verdâtre, souvent brunâtre; la chambre postérieure est effacée, l'iris est poussé en avant, immobile, la sclérotique est de couleur livide, violacée, la perception de la lumière est incomplète, souvent totalement abolie; l'œil est prédisposé aux inflammations.

D'après la nature de l'opacité du cristallin eu égard à sa consistance, on a divisé la cataracte en dure et en fluide, et on a admis des degrés intermédiaires entre ces deux extrêmes.

La cataracte ferme ou dure se distingue par sa couleur assez foncée, qui offre le plus d'intensité à son centre et se trouve à une certaine distance de l'iris; ensorte qu'on reconnaît aisément l'espace formé par la chambre antérieure : la vision n'est dérangée que dans les cas de cataracte tics développée, et le malade reconnaît encore à une lumière peu intense et lorsque la pupille est très dilatée, des corps volumineux ; les mouvements de l'iris sont naturels. — La cataracte dure est- elle accompagnée d'un obscurcissement de la capsule (cat. capsula lenlicularis dura) , il y a à la fois une opacité superficielle, rayée de blanc, et une autre plus profonde, grisâtre ou jaune grisâtre, s'étalant uniforme me nt du

centre vers la circonférence; l'espace de la chambre postérieure est diminué, les mouvemens de l'iris sont gênés, et la perception de la lumière est faible.

Dans cette cataracte, le degré de dureté du cristallin varie depuis la consistance du flbrocartilage jusqu'à la dureté de l'os. *) — Chez des personnes très âgées et maigres, la lentille est souvent très dure, comprimée et comme ligueuse des deux côtés (Marasvius lentis d'après Béer), elle est de couleur presque brun châtain ou encore plus foncée, ce qui lui a fait donner aussi le nom de cataracte noire, ou «rise noirâtre. Dans un cas de cataracte foncée noirâtre, et lorsque le cristallin loin d'être raccorni, se présente au contraire avec une augmentation de volume, le diagnostic peut devenir difficile en ce que la couleur foncée de la pupille et la mobilité très bornée ou même abolie de l'iris, ainsi que la cessation complète ou presque complète de la faculté de voir, peuvent faire prendre cette affection pour une amaurose. 2) — Le diagnostic est basé sur lit diminition progressive de la vision, sur la teinte plombée ou gris d'acier, qui absorbant tous les rayons lumineux, ne réfléchit aucune image et peut être facilement reconnue immédiatement derrière la pupille lorsqu'on regarde l'œil de côté ; ces caractères servent encore à la distinguer de l'aspect trouble que présente le fond de l'œil, lorsqu'il y a absence de pigment; elle se caractérise encore par la possibilité d'améliorer la vue en dilatant la pupille à l'aide de belladone. — D'après Lusardi la pupille se meut plus facilement par l'action d'une lumière modérée que par une clarté trop intense. Selon Edwards les malades voyent, tant au début de la maladie que lorsqu'elle est complètement développée, la flamme d'une chandelle moins vive et plus volumineuse. Dans quelques cas (Pellier et Guillé) les malades ont vu des flocons, des toiles d'araignées et des mouches volantes. — En considérant attentivement le développement et les phénomènes qui accompagnent la cataracte noire, on parviendra toujours à la distinguer de l'amaurose et du glaucome. — La couleur noire de la cataracte est le produit d'une sécrétion morbide

de pigment occasionnée par un développement augmenté de carbone, pouvant dépendre de constitutions et de tempéraments particulièrs et d'affections générales. 8)

') Morand (Histoire de l'académie royale des sciences. 1730) décrit un cristallin dur comme de la pierre , accompagné d'ossification du corps vitré. — Ronnow (Hallcr Biblioih. oliipurg. Vol. 11. p. 543) déprima une cataracte si dure, que lorsqu'on la toucha avec l'aiguille, elle lit entendre du bruit. — Janin (Mémoires sur les maladies des yeux. Paris 1772) et Pbllièr de Quengsy (Recueil fie mémoires et d'observations etc. Montpellier 1783) prétendent avoir fait l'extraction de cristallins durs comme de la pierre. — D'autres observations sur l'ossification du cristallin, voy. p. ex. Schon (Pathologische Anatomie des Auges , p. 206).

*) Quoique Peulieb de Quengsy (loc. cit.), Lusardi (traité de l'altération du cristallin. JParis 1819) et autres aient observé dans la cataracte noire la mobilité normale de la pupille, d'autres laits démontrent que les mouvemens de l'iris peuvent être très bornés et même complètement abolis. — Maître-Jean (Traité des maladies de l'œil. Paris 1792. p. 209) vit un cas de cataracte noire, où la pupille n'avait que très peu de mouvements. — Wenzel (Traité de la cataracte. Paris 1786) raporte l'histoire d'un individu affecté de cataracte chez le quel les pupilles n'avaient pas la moindre mobilité, les cristallins étaient si noirs que Van Svieten et Dehaen Crurent à l'existence de l'amaurose. — Les cristallins extraits étaient presqu'ausi noirs que du charbon, l'un avait la consistance du plâtre, l'autre était aussi dur que de la pierre. — Dans un autre cas, des oculistes de Paris avaient regardé l'affection de l'œil comme une paralysie du nerf optique. Les pupilles n'étaient que très peu mobiles , les cristallins extraits très consistants et noirs. Après l'opération le malade pouvait très bien reconnaître les objets. — Ces observations réfutent complètement l'opinion de Pauxi (loc. cit. p. 52) qui croit que dans les cas où la cataracte est très volumi neuse, la capsule peut s'appliquer contre Tuvée et devenir par là noire.

Sur la cataracte noire voyez en outre : Morgagnx , de sedibus et causis niorborum. Ep. 63. art. ad 6. Janin, loc. cit.

Edwards, sur l'inflammation de l'iris et la cataracte noire. Paris 1814. Goillé , nouvelles recherches sur la cataracte et la goutte sereine. Paris 1818.

Leroux , Journal de médecine. Juillet 1814. Lusardi, loc. cit.

G. H. Warnatz, Diss. de Cataracta nigra. Lipsio: 1832. — v. Ai>imon's Zeitschrift fur Ophthalmologie. Vol. II. p. 295.

Peiaier (loc. cit.), rapporte un cas, où le cristallin extrait avait une couleur rouge de sang.

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^ Compar. mon manuel do chirurgie. *S Éjolt Vol. 11. p. 408. 2lKO|fl (RosKrsMi'ri.tii, Diss. de Stuphylouiate Sclerotieae nec non de inelanosi et cataracla nigra. Erlang. IS30) regarde la rataracte noire comme une mélanosc partielle, dans laquelle la capsule devenue variqueuse , déposerait le principe noir du sang dans tout le corps du cristallin. — Il n'est pas prouvé que la cataracte noire soit plus rare dans les climats soptentionaux que. dans ceux de l'orient et surtout cliez les sujets robustes et sanguins'. Werneck (v. Ammon's Zeits. hrirt fur ÔpWàlmoïb'gl'é! Bd. II! S. 481) regarde la rataracte noire comme la suite d'une inflammation arthritique, développée dans des organes disposés à la melauose.

La cataracte fluide consiste dans une dissolution complète de la lentille , en sorte que la capsule se trouve remplie d'une humeur semblable à du lait (^cataracte laiteuse'). Dans un pareil état de dissolution de la lentille, la capsule est ordinairement devenue opaque; mais lorsqu'elle est restée transparente dans quelques points, on observe ordinairement les phénomènes suivans : l'opacité se présente sous un aspect inégal, remplissant complètement la chambre postérieure, la demi circonférence inférieure de l'iris est souvent poussée en avant vers la chambre antérieure, ce qui est surtout plus prononcé lorsque le malade penche la tête en avant, et moins lorsque la tête se trouve renversée en arrière ; — si le malade se tient tranquille pendant quelque temps, on remarque à la cataracte deux couches distinctes, pareeque la partie épaisse du fluide se dépose au fond de la capsule, et alors la partie supérieure de l'obscurcissement présente une teinte grise bleuâtre, tandis que la partie inférieure est blanche comme de la craie. Le malade distingue encore assez bien le contour des corps volumineux; mais aussitôt qu'il remue la tête, ou qu'on frotte le globe de l'œil avec la paupière supérieure, les deux couches se confondent, la cataracte se montre sous un aspect uniformément blanc, et la vue se trouve réduite à la seule perception de la lumière. — La pupille est le plus souvent dilatée, ses mouveinens sont limités, parfois complètement nuls. — Le cristallin n'est il pas entièrement diffluent, et lorsqu'il en existe encore un noyau j celui-ci se précipite souvent vers la partie inférieure

«le la capsule pendant que le malade se tient tranquille, et se montre sous la forme d'une tache jaune blanchâtre à la partie la plus déclive du fluide blanc laiteux.

Dans la cataracte molle , gélatineuse ou caséeuse icataracta mollis, scabrosa, gelatinosa, glulinosa, caseosa), la lentille est convertie totalement ou seulement en partie en une bouillie; sa couleur est d'un gris clair, blanc gris, un peu verdâtre, souvent nacrée , et n'est jamais uniforme, mais toujours sillonnée de stries ou de taches blanches luisantes comme de l'argent ou des coquilles. — S'il existe un noyau dur dans la masse molle de la cataracte , on l'apperçoit au milieu des parties troublées, sous la forme d'un nuage jaune brunâtre. — Cette espèce de cataracte s'oppose toujours complètement à la vision et remplit la chambre postérieure : de là, la pupille est ordinairement dilatée, les mouvemens de l'iris sont lents ou tout à fait nuls. — Il n'y a point d'ombre à la face antérieure de la cataracte.

Quant aux complications observées dans la cataracte, on en distingue de générales et de locales. — Les premières consistent dans des maladies qui affectent tout l'organisme, — les secondes sont des dérangemens de l'œil ayant déterminé la cataracte, ou se trouvant en connexion immédiate avec elle; et il faut les distinguer des maladies accidentelles ainsi que des lésions accessoires pouvant exister dans l'œil sans être en rapport de causalité avec la cataracte.

L'affection n'est purement locale que lorsqu'elle est produite par la diminution de vitalité des vaisseaux dans l'âge avancé, ou par ébranlement de l'œil, ou par diminution de nutrition : mais très souvent, la cataracte a son origine dans un état morbide général ou dans une diathèse particulière, avec laquelle elle a des rapports de causalité et dont elle est la suite. C'est ici qu'il faut placer surtout la goutte.

et les affections rhumatismales , les scrophules, là syphilis, 1rs éruptions cutanées, les vieux ulcères aux jambes, les fâcheries etc., comme nous l'indiquerons plus spécialement en parlant de l'etiologie.

Parmi les complications locales qui sont en rapport de causalité avec la cataracte , il faut compter : les adhérences de la cataracte avec les tissus qui (environnent, la dissolution du corps vitré, le glaucome, (amaurosc.

L'adhérence anormale de la cataracte avec les tissus ambiants, peut subsister, ou bien entre la paroi antérieure de la capsule et Pavée, ou entre la paroi postérieure de la capsule et le corps vitré, ou entre la capsule et le cristallin.

L'adhérence de la paroi antérieure de la capsule avec Pi ris est, ou bien partielle, ou bien totale. — Dans l'adhérence partielle de la capsule avec l'iris, la pupille a plus ou moins perdu sa forme ronde ; à l'endroit où l'adhérence existe, elle est inégale et anguleuse, et cela d'une manière d'autant plus frappante qu'on provoque le resserrement et la dilatation alternatifs de la pupille par changemens brusques de lumière. — A l'endroit de l'adhérence, la cataracte est pins rapprochée de l'iris que là où elle est libre ; — le bord de l'iris n'est pas nettement cintré, mais pour ainsi dire frangé et un peu renversé en arrière, et le plus souvent on trouve à l'endroit adhérent la coloration de l'iris changée. — Quelquefois on voit distinctement les brides filamenteuses qui du bord de la pupille se dirigent vers la capsule, surtout lorsqu'on a dilaté la pupille à, l'aide d'une instillation d'extrait de belladone, moyen qui réussit aussi le mieux à faire apprécier l'étendue de l'adhérence. — Celle-ci est- elle très grande ou occuppe-t-elle même tout le bord de l'iris, la pupille est rétrécie, anguleuse ou encore uniformément ronde ; les mouveinens sont limités, souvent complètement

abolis: la cataracte est appliquée immédiatement derrière l'iris; celui-ci n'est pas vertical, mais un peu bombé vers la .chambre antérieure;} la vue est très imparfaite. — Souvent on voit des vaisseaux rouges et pleins de sang s'étendre du bord pupillaire jusqu'à la paroi antérieure de la capsule.

On peut admettre qu'il y a vraisemblablement adhérence anormale entre la capsule, le corps ciliaire et le corps vitré, dans toutes les cataractes capsulo - lenticulaires où l'on apperçoit des bandes blanches brillantes ou des taches marbrées cà la paroi antérieure de la capsule; car ordinairement on trouve aussi une altération et un obscurcissement de la membrane au bord et à la paroi postérieure de la capsule. Au reste , on ne peut rien affirmer d'avance avec certitude : cette complication ainsi que l'adhérence (problématique) de la capsule avec le cristallin ne se démontrent que lors de l'opération.

La complication de cataracte avec la dissolution du corps vitré (Synchisis corporis vitreï) , où celui-ci n'a pas seulement perdu sa consistance naturelle, mais se trouve aussi moins volumineux, — est caractérisée par une diminution du volume , de la rénitence et de l'élasticité du globe de l'œil; la sclérotique a une couleur bleuâtre, l'iris peu soutenu vacille d'avant en arrière , et la cataracte branle au fond de l'œil ; la couleur de la cataracte est blanche , le cristallin transformé en une matière caséeuse , la perception de la lumière est incertaine. — A un degré peu prononcé de la synéchie , ces phénomènes sont moins apparents ; on ne remarque qu'une mollesse particulière du globe de l'œil et une légère oscillation de l'iris lors des mouvemens un peu brusques de l'organe.

La complication de la cataracte avec le glaucôme se présente sous des formes différentes, selon que la cataracte s'est développée la première et indépendamment du glaucôme

• •il à la suite de celui-ci. - Dans le premier cas, la cataracte sera reconnue à ses caractères ordinaires selon sa n;iturc : en outre, on observera les phénomènes qui sont particuliers au «ilauoôme, tels que la varicosité de la conjonctive et de la sclérotique, la mafité de la cornée tirée vers les angles de l'œil; le rétrécissement de la chambre antérieure, la couleur bleuâtre, sale de l'iris: l'immobilité de la pupille dilatée , ovalaire verticale ou transversale ; la dureté anormale du «lobe de l'œil devenu conique ; l'abolition complète de la i'ision, la sensation de points lumineux clans l'œil, surtout dans l'obscurité ; la "douleur dans la profondeur du «lobe de l'œil , dans les parties qui l'entourent et dans la tète. — La cataracte formée pendant le développement du glaucome, a une couleur grise verdàtre, jaune verdâtre ou vert de mer (de là aussi la dénomination de cataracte verte ou (j1aucômateuse~) ; la pupille est dilatée, tiraillée vers les angles de l'œil, ou en haut et en bas; la couleur de l'iris est altérée , son petit cercle renversé en dedans n'est presque pas visible, la pupille est complètement immobile, la vision totalement abolie. En outre, il existe encore, comme nous l'avons aussi indiqué plus haut, des sensations de points lumineux de toute espèce, du gonflement variqueux des vaisseaux, et des douleurs dans les environs de l'œil. — La cataracte est volumineuse et parait s'avancer dans la pupille dilatée. — La disparition du cristallin est ici toujours la suite de sa décomposition et de sa dissolution purulente ; au moins à l'examen d'yeux ainsi altérés, a-t'on trouvé le cristallin totalement ou partiellement dissout par le pus dans l'intérieur de la capsule. *) *) Rosas (loc. cit. p. 700).

La cataracte compliquée damaurose diffère selon que celle-ci est la cause ou l'effet de la première , ou selon que La cataracte s'est développée indépendamment de l'amaurose. — La cataracte formée à la suite d'une amaurose complète, ; est sillonnée dans le principe par des stries irrégulières blanches claires, ou blanches jaunâtres ; ces stries n'existent pas seulement dans la capsule , mais encore dans la substance

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même. dii cristallin : plus tard, cette cataracte ne montre sons la forme <f 'n no masse comprimée, agglomérée-; blanchâtre et t omme disposée à tomber en fragments , ce qui arrive aussi réellement avec le temps; alors une partie plus ou moins grande en est résorbée, et la lentille réduite à un < rès petit noyau ou à quelques flocons blanchâtres, adhérents avec les débris de la capsule au corps ciliaire. — Cette cataracte a aussi reçu le nom de cataracte èloilêe ou qypseuse. *) Le diagnostic est ici facile et se fonde sur la perte complète de la vue, sur la dilatation et l'immobilité de la pupille et sur le mode de développement de la maladie. — Le diagnostic sera encore facile, lorsque la cataracte est la suite d'une amaurose ou accidentellement compliquée avec elle, dans le cas où celle-ci serait complète, pareeque l'amaurose se caractérise par l'immobilité parfaite de l'iris, par la dilatation de la pupille et par l'abolition totale de la vue. Mais si l'amaurose n'est pas complète, et la vision pas encore entièrement abolie, lorsque l'iris est encore mobile et la pupille naturellement dilatée, le diagnostic est souvent très difficile, et on ne peut être assuré contre Terreur que par une appréciation juste de l'histoire du développement de la maladie , des phénomènes antécédents et présents ; car indépendamment des symptômes indiqués , l'amaurose peut être telle que l'opération n'ait d'autre résultat que de procurer une simple sensation de lumière.

*) Rosas . loc. cit. p. 701.

11 est à remarquer qufi I n rétine et le nerf optique rendus inartifs peuvent devenir insensibles d'une manière très prononcée . lorsqu'une! cataracte entièrement développée a persisté pendant quelque temps ; pareequ'alors ces organes ont été presqu'entièrement soustraits à l'action de la lumière: mais la sensibilité s'y réveille peu à peu lorsqu'ils se trouvent de nouveau stimulés par la lumière, après l'opération de la cataracte. — Nous parlerons en temps et lieu des autres complications nombreuses et accidentelles qui peuvent influencer d'une manière particulière le pronostic et le traitement.

Quant à letiologie de la cataracte et auv diverses cuises de cette maladie, nous devons d'abord rappeler ce

nue nous avons dit déjà antérieurement sur la nutrition du Cristallin par sa capsule et l'humeur de Morcacni, et sur les changemcns qu éprouve la lentille aux diverses époques de l'existence fœtale et dans le courant du veste de la vie. — La cause prochaine de la cataracte est toujours une perversion ou un dérangement de la nutrition du cristallin, occasionnés par une augmentation ou une diminution de cette fonction , par une oblitération et une dessication des vaisseaux nourriciers de la capsule , par arrêt de développement du système lenticulaire, ou par un état inflammatoire.

Les causes éloignées de la cataracte, sont: l'âge avancé, réxiguité du système vasculaire dans l'œil, les commotions et les contusions de l'œil, les violentes convulsions, l'application excessive de la vue, surtout près du feu, près de la lumière vive et réfléchie, les recherches microscopiques, l'action brusque d'un rayon de lumière intense, l'impression des rayons solaires sur les yeux et sur la tête, l'abus de boissons spiritueuses, les refroidissements, les cachexies, la suppression d'écoulemens habituels, des héinorrhoides, d'anciens ulcères aux jambes, des blennorrhagies etc. etc., — la goutte, les scrophules, la syphilis, les affections herpétiques et psoriques; les violentes inflammations de l'œil et les blennorrhées. On observe souvent des dispositions héréditaires, et l'origine de la cataracte peut se trouver dans une structure vicieuse des tissus de l'œil ou dans la présence de certaines dyscrasies.

On observe plus spécialement le développement de la cataracte par oblitération des vaisseaux nourriciers de la capsule dans l'âge avancé, et dans ce cas, l'obscurcissement de la lentille se comporte cà cette époque de la vie comme la transformation rétrograde de tous les autres organes à la suite de la diminution d'action des vaisseaux, de l'appau- Missement de la nutrition et du dessèchement des parties. — Le dérangement de la nutrition du cristallin sera d'autant

plus prononcé, que l'activité dos vaisseaux de l'œil soin moindre; c'est pourquoi l'on trouve que les yeux dont l'iris est de couleur claire sont plus disposés que les autres à la cataracte, parceque dans ces yeux où l'énergie vascnkiré est moindre, les vaisseaux nourriciers de la capsule s'oMitèvent aussi plus facilement, surtout lorsqn'en même temps la vue a été trop fortement appliquée à des travaux lins auprès d'une vive lumière etc.

Des commotions de l'œil et du système lenticulaire, des contusions de la capsule et du cristallin et de violentes convulsions peuvent détruire les liens et les vaisseaux nourriciers de la capsule, les déchirer, occasionner ainsi la perversion de nutrition et déterminer l'opacité du cristallin. — Une application excessive de la vue, une lumière trop vive, peuvent produire, surtout chez les personnes âgées, une cessation de nutrition en oblitérant les vaisseaux de la capsule; mais le plus souvent la nutrition de la capsule est entravée, et l'opacité de cet organe ainsi que du crisallin produite par un état congestionnaire et une accumulation du sang dans les vaisseaux de la capsule. — Des cachexies et des dyscrasies peuvent engendrer la cataracte par décomposition et par altération des fluides nutritifs, mais aussi par un état inflammatoire de la capsule, pouvant généralement se présenter dans les cachexies.

Les essais tentés sur les animaux pour éclairer l'étiologie de la cataracte tiaumatique et pour étudier comment la capsule et le cristallin se comportent dans les blessures, sont très importants. (Diktkich . ùber Vci w undungen des Linsensystems. Tùbingen 1824'. — Il résulte des nombreuses expériences tentées à ce sujet: —1) que la division la plus étendue de la paroi antérieure de la capsule n'a aucuue influence sur la diaphanéité de la lentille, pourvu qu'il n'y ait eu ni commotion, ni tiraillement, — que la capsule elle même ne s'obscurcit pas, — que des plaies simples et surtout celles qui sont transversales guérissent complètement le plus souvent sans former de grande cicatrice. — Par Tépanchement de l'humeur de Morgagm , qui s'échappe de la capsule blessée, il se développe ordinairement au bout de 6 à 12 heures, un flocon pyramidal en rapport avec les bords de la plaie de la capsule et en partie avec la lentille elle-même et qui se fixe en avant par son sommet dans la plaie de Ja cornée. (Je flocon est ordinniremeul résorbé au bout de ij à 14 jours,

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— 2) que la lésion do In paroi postérieure de la capsule «c comporte relativement a l'opacité, comme la paroi antérieure, seulement elle eSI plus souvent suivie de cataracte lenticulaire, ce qui prouve évidemment lu grande influence de la paroi postérieure sur la nutrition de la lentille, — 3) que la lentille mémo dans les lésions les plus variées ne souffre «uères des blessures, que sa superficie souffre moins que son centre, que la lésion de sa face antérieure occasionne moins souvent la cataracte que celle de la postérieure : la lentille molle des jeunes animaux supporte sans préjudice les blessures les plus graves, mais le déplacement de la lentille en détermine presque toujours .l'atrophie, cependant la capsule reste transparente. — En général, les causes de l'opacité de la capsule et de la lentille semblent moins résider dans la blessure de la capsule et du cristallin mêmes, que dans les commotions qui atteignent la capsule et détruisent les vaisseaux nourriciers de cet organe, ou dans l'inflammation qui en est la suite. — Par la on peut expliquer jusqu'à un certain point la grande fréquence de la cataracte traumatique chez l'homme, car dans les lésions accidentelles, qui pénètrent jusque dans la capsule et le cristallin, l'œil supporte toujours une forte comn'iotion qui seule, sans blessure du globe, produit souvent la cataracte. — Pourtant on observe souvent la cataracte à la suite de blessures très» minimes, et qui d'après les résultats d'expériences faites sur les animaux ne devraient pas occasionner l'opacité de la capsule et du cristallin : telles sont p. ex. comme je l'ai vu souvent, les piqûres avec des aiguilles fines à travers la cornée et la pupille, jusque dans la capsule et le cristalliu. Il est généralement probable que la capsule et la lentille se comportent autrement dans l'œil humain, que dans les yeux d'animaux sur les quels on a fait des expériences, au moins à en juger par la grande fréquence de la cataracte traumatique et des obscurcissements de la capsule restée en pince après les opérations. — Néanmoins on voit encore assez souvent la capsule et la lentille conserver leur transparence après les plus fortes blessures (Walthkr, Abhandlungen, p. 20).

L'opinion d'ADAMs, de Beck et d'autres, qui attribuent l'opacité du cristallin à la suite des lésions de la capsule, a l'action de l'humeur aqueuse au contact de la quelle il se trouve alors exposé, n'est pas fondée. — Mohrenheim (Richter Chir. Bibl. Bd. VI, St. 4, S. 582), dans un cas de cataracte de la paroi antérieure de la capsule, attira avec un crochet cette paroi antérieure, la déprima vers la partie la plus déclive de la chambre antérieure et l'y laissa en place pareeque son bord inférieur adhérait eu arrière. Le malade pouvant voir alors, l'opérateur ne toucha pas le cristallin et la vue se rétablit parfaitement. Pejj.ier (Ioc cit.) observa un fait pareil. — Graefe (Journal. Bd. VI, S. 45) vit chez une femme dont le cristalliu tomba dans la chambre antérieure à l'occasion d'un coup donne par un éclat de bois, la lentille encore complètement transparente au bout de 1(3 jours. — Cammeuer (Med. Correspond. Blatt. des Wurtemberg, arztl. Vereins, Bd. IV, S. 45) observa a la suite d'un coup, une lentille passée dans la chambre antérieure

qui garda sa transparence pendant deux ans el ne la perdit que p«i s-uile d'une plaie faite dans une opération.

D'après ces différents modes d'origine, les phénomènes qui accompagnent le développement de la cataracte, ainsi que sa consistance et ses autres dispositions, sont variables.

La cataracte des personnes âgées, produite par oblitération des vaisseaux, s'annonce comme une affection purement locale et sans autre symptôme que la confusion et la diminution graduelle de la vision. L'opacité commence toujours au centre du cristallin et s'étend de là vers la circonférence. La cataracte est peu étendue, dure; l'ombre formée par l'iris est large, le cristallin prend presque toujours la nuance de l'ambre, il devient opaque, la capsule se trouble rarement, et lorsque cela arrive, cette membrane commence par paraître blanche, bleuâtre dans sou centre: assez souvent la cornée applatie est entourée d'un arc sénile.

Lorsque la cataracte est la suite de congestions souvent répétées, qui ont produit la dilatation des ramifications séreuses des vaisseaux nourriciers de la capsule, les malades voyent ordinairement, long -temps avant qu'on puisse observer quelqu'obscurcissement dans la pupille, des figures grisâtres, demi transparentes, en chapelet, serpentantes, changeant de place à chaque mouvement de l'oeil, augmentant en nombre, formant au devant de l'œil, un réseau qui se convertit, avec la diminution progressive de la vue, en un brouillard uniformément gris, souvent brillant.

La cataracte goutteuse, plus fréquente chez les hommes, surtout chez ceux qui ont déjà eu parfois des accès de goutte irréguliers, que chez les femmes qui n'en sont ordinairement atteintes qu'après la cessation des menstrues.

s'observe le plus souvent entre 48 — fil» uns. Elle s'annonce par les phénomènes suivants; un tiraillement et une oppression fugace fatiguent assez souvent le globe de l'œil, les yeux s'humectent lorsque le malade lit et regarde avec beaucoup d'attention, ils rougissent facilement, surtout au tour de la cornée;, il se déclare quelquefois une sensation de déchirure dans les arcades sourcillières , surtout le soir et lors des variations atmosphériques. Il y a le plus ordinairement presbytie, et après une durée plus ou moins longue, même de quelques mois, de ces légères d'inflammation souvent reproduites, la presbytie passe à la myopie, la vue des objets placés de près devient enfumée. Il n'y a pas toujours des mouches volantes, et lorsqu'elles existent, elles ne se montrent qu'à un faible degré. Plus souvent, il y a avec des douleurs passagères dans et au tour de l'œil, -une légère photopsie, surtout dans l'obscurité. En examinant avec la loupe et même quelquefois à l'œil nu la pupille dont on a provoqué une forte dilatation , on trouve sur un fond vert de mer foncé, ou même vert noirâtre, dans le commencement 2—4, et à mesure que le mal fait des progrès 9 — 10 cônes rayés, ressemblant à des houppes de cristaux légers, mats et gris verdâtres. La base de ces cônes est toujours dirigée du côté des procès ciliaires, et souvent leur sommet s'étend jusqu'aux deux tiers du diamètre de la lentille. Souvent la maladie se maintient à ce degré pendant un temps assez, long et même pendant des années entières, et le malade peut encore vaquer à toutes ses occupations domestiques. — A mesure que le mal fait des progrès et que le nombre des cônes augmente, la capsule devient plus épaisse, plus fibreuse: les figures rayonnées blanches, plus brillantes et comme argentées, l'humeur de Morgagni plus trouble, plus laiteuse, plus tenace, la lentille s'obscurcit aussi d'avantage, et alors ces cônes die -cristaux deviennent de moins en moins appareils et finissent par s'effacer. — La consistance de la cataracte est fluide ou sèche, selon que le changement éprouvé par la capsule est partiel ou total. La paroi postérieure de la capsule est elle convertie complètement en une membrane dense fibreuse, elle perd aussi sa faculté de sécréter, le cristallin se desséche peu n peu

et devient dur: mais hi capsule n'est elle devenue fibreuse qu'en partie, et n'a telle pas entièrement perdu ses propriétés de sécrétion et d'absorption , la liqueur de JWoroaoni se trouve encore sécrétée sous forme d'un fluide trouble, détrempe la superficie du cristallin et donne ainsi lieu à la cataracte dite caséeuse. — Cette espèce de cataracte acquiert quelquefois de si grandes dimensions, qu'elle remplit toute la chambre postérieure, et devient si convexe que par sa pression continue sur l'iris, elle en empêche les mouvements, et efface même plus ou moins l'uvée. La pupille parait alors tiraillée, sans adhérence. Lr'iris pâlit, est comme paralysé et les moyens pharmaceutiques propres à dilater la pupille opèrent peu d'effet. Le malade distingue à peine le jour d'avec la nuit, la lumière de l'ombre. Les adhérences de la capsule lenticulaire avec l'uvée ne sont pas rares; la capsule adhère toujours aux procès ciliaires.

*) Compar. Wehneck in v. Ammon's Zeitscltiift lui Oplitliuliuologie. 13(1. 111. S. 475.

La cataracte scrophuleuse survient ordinairement dans I enfance, principalement entre la troisième et la septième année. La vue n'y est presque jamais tout à fait abolie : aussi les cas où la capsule et la lentille se trouvent detruites sont très rares ; l'humeur de Morgagni est rarement décomposée en totalité; mais on observe plus fréquemment un épaississement et une grande ténacité de la capsule, elle devient même tout à fait coriace. Les malades affectés de cataracte scrophuleuse souffrent tous, plus ou moins, de photophobie, sont très myopes et marchent la tête baissée. Cette photophobie est surtout très prononcée au début de la cataracte, elle disparait plus tard jusqu'à un certain degré, et ne s'efface enfin complètement que lorsque l'affection scrophuleuse est tout cà fait dissipée. — L'opacité commence ordinairement au centre du cristallin et lorsqu'on examine l'œil I avec une forte loupe, on voit sur la capsule lenticulaire des< endroits ronds, gris, un peu saillants comme des pustules* boursouflées, entourées d'une ombre circulaire. Les obscurcissements augmentent tantôt plus vite, tantôt plus lentement, .

et il s'y joint des figures striées, courtes, dont plusieurs restent isolées, d'autres se confondent. La lentille aussi se trouble peu à peu, sa couleur mate, grisâtre, ne peut être mieux comparée qu'à un verre dépoli ou terne, qui serait visible à travers ces points et ces stries gris-blanchâtres. La cataracte prend alors l'aspect d'un disque blanc, irrégulier, grossièrement haché sur un fend gris mat. La capsule lenticulaire est ordinairement petite, nullement épaisse, elle parait même souvent s'atrophier. Le mal veste quelquefois stationnaire à ce degré de développement lorsque l'individu s'approche de la puberté. Il arrive souvent que le bord du cristallin conserve sa transparence dans une étendue d'une demi ligne et plus; alors on voit distinctement à ce cercle noir, que les hachures n'ont leur siège qu'entre la capsule et l'enduit séreux du cristallin.

Wkrnkck loc. cit.

La cataracte qui a pour cause une nutrition diminuée et une oblitération des vaisseaux, commence ordinairement par l'opacité du cristallin seul, plus rarement par un obscurcissement simultané de la lentille et de sa capsule ; — dans la cataracte traumatique, inflammatoire, cachectique ou suite de dyscrasie, elle débute au contraire par un obscurcissement de la capsule, ou en même temps par celui du cristallin.

La consistance de la cataracte varie d'après ses différents modes de développement. — Celle qui a pour cause la diminution de nutrition clans l'âge avancé, est toujours dure ; par contre, elle est d'une consistance molle , lorsque son origine se tvouve dans une cachexie ou dans une dyscrasie; cependant l'époque de la vie à laquelle la cataracte se développe est d une importance marquée. — Walther (qui le premier a démontré que l'inflammation de la capsule pouvoit devenir cause de cataracte) , a comparé les divers changements de consistance dont la lentille est susceptible, aux différentes terminaisons de l'inflammation dans les autres organes. D'après cela, la cataracte dure ressemblerait à la terminaison de l'inflammation par induration ; la cataracte fluide

à l«i dissolution en une matière lymphatique et purulente: et la cataracte siliqueuse , aride, serait une véritable momification, une gangrène sèche. — Quoique cette manière de voir explique, dans beaucoup de cas, les diverses modifications de la cataracte, il en existe cependant beaucoup d'autres, outre celle de l'âge avancé, qui sont la suite d'une diminution de l'activité des vaisseaux sans inflammation , par l'effet d'une cachexie et d'une simple dyscrasie des humeurs, pour lesquelles letiologie indiquée plus haut n'est pas admissible.

Le développement de la cataracte dure , le passage du cristallin à l'état d'induration, est occassionné par une oxidation, comme, par contre, la diffluence de la lentille doit être considérée comme le produit d'une hydrogéiiisation. Car cette dernière a toujours pour effet le ramollissement, tandis que l'oxidation tend toujours à coaguler et à raidir les fluides animaux. — C'est là ce qui différencie les cataractes aux diverses époques de la vie. Dans tout le jeune âge, la réparation est plus grande que la perte des élémens organiques, la réproduction est très active , la lymphe est relativement en excès et l'hydrogénisation prédominante. Plus l'enfant est jeune, moins il a besoin d'oxigène pour vivre, et c'est pendant la vie placentaire qu'il lui en faut le moins. A mesure que l'individu avance en âge , à l'époque de la puberté et lorsque le corps est complètement développé, l'action vitale est plus énergique. La décomposition intime est plus grande , et elle ne se trouve compensée que par un échange d'élémens plus rapide. Cet échange devient plus lent à un âge avancé et l'action vitale se réduit à une combustion sans alimentation proportionelle \ de là ia rigidité et l'augmentation de sécheresse des organes.

Les expériences sur le changement qu'éprouve la lentille par l'action de la pile galvanique, s'accordent avec ce que je viens de dire (coinpan mon traité sur la cornée transparente, p. 82). Le pôle positif trouble, le cristallin et le rend dur, le pôle négatif le trouble et l'amollit. Le cristallin de l'homme contient d'après Br:n/.ELius du laclatc ci de l'hvdrochlorate de soude et de potasse. Lorsque ces sels se trouvent souiiii* à l'action de la pile de Volta , le chlore et l'acide lactique se tendent au pôle positif, et les, alcalis (soude eî potasse) au pôle iiigalil'. Lôrs doue

qu'on fait plonger chacun des deux «ils de In pile, l'tttl dttui ui) cristallin, l'antre dans l'autre cristallin de la tèto d'un cadavre, le courant électrique qui s'établit entre les deux lentilles, produit une accumulation de chlore dans la lentille qui est en contact avec le pôle positif, coagule l'albumine et la rend opaque, lundis qu'au pôle négatif, il s'amasse de la potasse et de la soude dans la lentille qui s'amollit alors et devient en quelque sorte dilïluente.

L'influence des différens âges de la vie sur la nature de la cataracte est évidente. — La cataracte congénitale est toujours fluide ou molle; elle n'appartient qu'an jeune âge et ainsi de suite; selon les différentes époques de la vie, il y a successivement cataracte gélatineuse, glutineuse, caséeuse, et enfin cataracte dure; celle-ci n'appartient qu'à l'âge avancé.

Lorsque nous admettons une pareile influence des périodes de la vie sur les divers degrés de consistance de la cataracte, il ne s'ensuit pas qu'une modification en sens iuverse ne soit possible. Les divers âges ne font qu'occasionner des prédispositions particulières ; mais le caractère propre de chaque cataracte peut encore dépendre de plusieures causes accidentelles , de constitutions spéciales , de cachexies, de dyscrasies etc. — C'est ainsi que nous voyons p. ex. que la cataracte qui est en rapport de causalité avec une diathèse scrophuleuse, est ordinairement molle, tandis que la cataracte arthritique est dure , c'est pourquoi l'on trouve aussi chez des viellards des cataractes molles, et chez les jeunes gens, de dures.

Quant à l'étiologie de chaque variété de cataracte, et aux < iiuses spéciales dont nous n'avons pas encore parlé, nous ferons les observations suivantes. La cataracte lenticulaire centrale est le plus souvent congénitale et suite d'un arrêt de développement. Le noyau de la lentille qui dans la marche naturelle est la dernière partie à devenir limpide dans l'œil de l'embryon, reste ici opaque, on en ignore ln cause

précise. La cataracte capsulairc centrale est ordinairement causée par des ophthalmies qui affectent les nouveaux nés. — Toutes les cataractes capsulo-lentieulaires avec végétations sur la paroi antérieure de la capsule, sont produites par des inflammations, et la densité de l'exsudation sur la capsule permet de conclure à la densité du cristallin, c'est pourquoi la cataracte pyramidale et trabéculaire appartiennent en général aux cataractes dures. — La cataracte fluide ^cataracte laiteuse} s'observe le plus souvent dans l'enfance et la jeunesse , pour les motifs indiqués ci dessus 5 on la rencontre cependant quelquefois aussi chez les adultes et chez les viellards ; mais dans ce cas, elle est toujours en rapport de causalité avec quelque cachexie et surtout les scrophules. — L'action sur l'œil d'agents chimiques, surtout de ceux qui se dégagent pendant l'oxidation des métaux, donne toujours lieu à la cataracte fluide, le produit de la sécrétion de la capsule se trouve changé et la lentille est par là dissoute, en partie ou en totalité, rapidement chez les jeunes gens, plus lentement chez les vieillards 5 chez ces derniers , le noyau conserve quelquefois sa dureté. — Dans toutes les cataractes qui sont en rapport de causalité avec des maladies de l'œil profondes et liées aux altérations des vaisseaux et des nerfs, telles que le glaucome, l'amaurose, la synchyse du corps vitré etc. , la lentille se change en bouillie , ou en matière caséeuse ; l'obscurcissement semble toujours procéder de la capsule, et la lentille paroit se dissoudre lentement, en totalité ou en partie , jusqu'à sa réduction en un petit noyau. Ce que nous voyons aussi dans la cataracte dite purulente, qui est le plus souvent compliquée d'altérations plus profondes de l'œil. — La cataracte capsulo- lenticulaire, siliqueuse sèche est occasionnée par le décollement partiel de la capsule d'avec ses liens naturels ; par là, elle se trouve soumise à l'action des vaisseaux absorbants et amenée à l'état de raccornissement. Cette cataracte se rencontre aussi bien chez les jeunes individus qui ont souffert de convulsions (d'après l'opinion de Schmidt)-, que chez les adultes qui ont éprouvé de violentes commotions de l'œil. Beeii n'admet pas seulement comme cause de cette espèce de cataracte, chez les enfans et les adultes, le décollement de la capsule, mais

encore une inflammation lente de cet organe. Cette màhféîre do voir a dêfa été omise pins positivement par Waitiiku qui a comparé le raeoornissemcnt et la modification de la lentille et de la capsule, à la gangrène sèche des autres parties du corps par suite d'inflammation. — Toute espèce de décollement de la capsule, selon quil est partiel ou total, produit par un agent mécanique ou toute autre cause, donne lieu à la cataracte branlante et nageante.

Le traitement de là cataracte par résolution à l'aide de moyens pharmaceutiques, a été l'objet, dès les temps les plus reculés , d'opinions les plus diverses , de tromperies les plus grossières. — Le nombre des ^remèdes les plus disparates qui ont été pronés , est très grand: saignées, vomitifs, purgatifs, préparations mercurielles et antimoniales, ciguë, belladone, digitale, aconit, chélidoine, pulsatille noire , arnica , millepieds ; instillation d'éthers dans l'œil, embrocations volatiles et irritantes autour de l'orbite , électricité, galvanisme; dérivatifs énergiques à la nuque, sétons au synciput , cautérisations avec le fer rouge ou les pommades escarrotiques etc. — Ce n'est que par la connaissance exacte des causes qui ont produit la cataracte , qu'on peut porter un jugment convenable sur la possibilité de la guérison et sur le traitement à suivre. Si l'opacité de la capsule est occasionnée par une inflammation, mais surtout par la syphylis ou par une affection impétigineuse ou exanthématique supprimée , il y a le plus de chances pour obtenir la résolution de l'opacité à l'aide d'un traitement antiphlogistique convenable et de moyens propres à combattre l'affection générale. Mais il est nécessaire que l'inflammation subsiste encore et que l'opacité ne soit pas la suite d une inflammation déjà complètement dissipée: si cela étoit, ou si la cataracte avait atteint un haut degré de développement , il ne faudrait pas songer au rétablissement de la diaphanéité du Cristallin, car ou risquerait de détériorer la constitution du sujet, en recourant à un traitement trop actif et trop longtemps prolongé. Le traitement le mieux conduit n'aura guères de succès dans les cataractes qui sont en rapport de

causalité avec quelque cachexie. Les opacités du cii.staliSn lui même, ne pourront en général jamais être résolues. Ce qu on peut espérer de mieux, c'est d'arrêter les progrès du mal , et de le retenir à un certain degré de développement. Il y aurait folie à vouloir tenter l'éclaircissement d'un cristallin devenu entièrement opaque, surtout chez les viellanls.

On connaît plusieurs observations, qui prouvent qu'on peut guérir la cataracte, dans les circonstances indiquées ci dessus, à l'aide d'un traitement appropriée. — Moi •même j'ai rétabli la vue chez plusieurs malades qui étoient affectés de cataracte syphilitique et qui n'avaient plus pu marcher sans guide. — Je n'ai observé qu'un seul cas de cataracte où l'un des yeux, ayant complètement perdu la faculté de percevoir la lumière, a récupéré la vue à un degré assez prononcé, sous l'influence d'un traitement convenable, long-temps continué, dirige confie les congestions vers les yeux , les obstructions du bas ventre et les affections liémorroidales qui les compliquaient, et entrepris dans le but de conserver l'autre œil.

On doit encore faire mention ici de la disparition de la cataracte par résorption, lorsque. la capsule est déchirée, comme nous le voyons souvent dans les cataractes traumatiques , ainsi que du déplacement de la cataracte de l'axe visuel, lorsqu'elle se trouve détachée de ses liens naturels, se récline ou se déprime. (Desgt.anges : compte rendu des travaux de la société de médecine de Lyon. Lyon 1831. — Warnatz , v. Ammon's Zcitschrift fur Ophthalmologie. Bd. V. S. 49.)

On comprend aussi par ce qui a été dit plus haut, quel cas il faut faire des différens modes de traitement préconisés pour guérir la cataracte, p. ex. de ceux de (xondret et Lattiep. de ea Roche. — Le premier recommande la cautérisation du synciput , des stimulants sur l'œil, l'électricité, le galvanisme et des collyres contenant de l'ammoniaque. Magéniue (Journal de physiologie. T. V, p. 41, 64) trouve dans ces traitements un appui pour son opinion sur l'influence de la cinquième paire de nerfs sur la nutrition de l'œil. S'il était vrai que par la section de ces nerfs la nutrition de l'œil fut interrompue, la cornée rendue opaque et les humeurs de l'œil converties en une masse caséeuse, ou comprendrait facilement, dans les cas où le cristallin serait devenu opaque par défaut d'action de ces nerfs et par le dérangement de nutrition de la lentille, qui en aurait été la suite, quelle serait l'efficacité d'un traitement qui aurait pour but de stimuler l'action de la cinquième paire de nerfs, d'écarter ainsi la disposition à la cataracte et de rétablir même quelquefois la diaphanéité du cristallin. — Compar. le procédé de Goindret et de LiTTir.n nr. la Roche (Brfschet: lettre a M. de Gkaeff. . Journal de liiuKFi. et YVAr.Ti.F.R. Vol. XXII, p. 656.)

Lorsqu'on n'obtient pas la résolution de la cataracte à l'aide des traitemeus indiqués — ou lorsqu'on renonce à toute espèce de traitement ayant cette résolution pour but, parceque la cataracte est trop avancée, ou pareequ'ii se présente encore d'autres circonstances, il ne reste que l'opéra/ion, unique moyen pour rétablir la faculté de voir. — Par l'opération elle-même on ne peut encore se promettre qu'un succès plus ou moins chanceux; il importe donc d'indiquer d'abord quelles sont les circonstances qui rendent le succès de l'opération probable, et celles qui eu font plus ou moins douter.

Le succès de l'opération de la cataracte est très probable: lorsque l'affection est sans aucune complication locale ou générale, l'œil bien constitué, le malade assez raisonnable pour bien se conduire pendant et après l'opération, et lorsque celle-ci a été pratiquée avec la dextérité nécessaire. — Au contraire, le succès sera plus ou moins douteux: lorsque la cataracte est compliquée de maladie locale ou générale, lorsque l'opération est entravée par une structure vicieuse de l'œil, par sa position profonde, l'étroitesse des paupières et de la pupille ; lorsqu'il existe une grande sensibilité (vulnérabilité) de l'œil , et une certaine disposition aux affections rhumatismales et catarrbales, et si l'organe a déjà été affecté antérieurement par quelqu'inflammation de ce genre; lorsque la cataracte a débuté par des céphalalgies quoique dissipees plus tard : lorsque la cataracte est due à une cause traumatique: si un des yeux a déjà été perdu par une opération dont l'insuccès ne pouvoit pas être attribué à la manière tropérer: enfin le succès de l'opération est plus ou moins douteux chez des personnes hypocondriaques et hystériques; il sera d'autant moins sûr qu'une dyscrasie quelconque sera plus prononcée chez le malade, que sa constitution sera plus détériorée, et qu'il aura d'avantage un habitus cachectique . qu'il sera atteint de quelqu'cruption à la peau de la Eace, de celle dite couperose, ou lorsque L'iris est adhérent dans une grande étendue avec la cataracte. — Quant à la

nature de la cataracte, le pronostic est le plus favorable dans celle qui est dure, chez les personnes âgées surtout dans la cataracte capsule - lenticulaire , lorsque l'opacité ne s'étend pas à la paroi postérieure de la capsule. — Si la capsule a encore éprouvé quelqu'autre altération , comme dans la cataracte étoilée , marbrée , fénétrée , ponctuée, partagée en deux, trabéculaire , le pronostic n'est point favorable. Tl est douteux dans la cataracte pyramidale, arborescente et chorioidienne ; il est toujours mauvais dans la cataracte siliqueuse sèche, et dans la cataracte cystique.

L'opération est contre indiquée lorsque la cataracte est compliquée d'amaurose, rendue évidente par des circonstances antécédentes et présentes; lorsqu'il existe une dissolution du corps vitré , une atrophie du globe de l'œil, une hydropisie, une Yaricosité des vaisseaux et un glaucome, ou lorsque l'iris est adhérent dans l'étendue de plus d'un tiers à la paroi antérieure de la capsule: dans ces cas, il faut pratiquer une pupille artificielle.

Ce n'est que dans la complication de la cataracte avec l'amaurose, que diverses circonstances peuvent laisser du doute dans l'esprit (§. 302).. et alors on peut se décider pour l'opération, car quelque minime que soit le résultat, le malade ne peut que gagner beaucoup et dans aucun cas il ne peut jamais rien perdre par l'opération. Cependant on se mettra à couvert en portant un pronostic en conséquence.

Le degré auquel on parvient à rétablir la vue par l'opération , dépend aussi dans les cas les plus heureux de l'état de la vision, avant que la cataracte se soit formée. — Les personnes qui étoient auparavant myopes, gagnent le plus par l'opération ; elles voyent ordinairement très bien à l'œil nu. — Celles qui étoient presbytes ne voyent pas aussi bien après l'opération , et ont besoin de lunettes convexes particulières.

L'opération ne doit jamais être entreprise que lorsque la cataracte est arrivée à ce degré de développement dit

maturité, auquel le malade ne distingue plus les petits objets et ne voit les grands que confusément, ou bien encore lorsque la cataracte ne peut plus se développer davantage. La formation de la cataracte a-t-elle sa cause dans une inflammation du système lenticulaire, il est d'autant plus important d'attendre sa maturité complète, que l'on a à craindre des inflammations violentes après l'opération lorsque le travail inflammatoire premier n'a pas été complètement éteint et ne s'est pas épuisé dans son produit; cette considération tombe naturellement devant la cataracte formée par marasme du cristallin. — La cataracte centrale ne réclame pas d'opération tant que l'opacité est réduite à une petite étendue et que la vision n'est pas considérablement dérangée; mais lorsque l'opacité est très prononcée et qu'elle entrave beaucoup la vue, l'opération est indiquée. On ne doit pas opérer lorsque la cataracte existe à un seul œil et que le malade voit encore avec l'autre ; car l'opéré , même dans les cas les plus lieureux, n'y gag-nera presque rien; parceque la puissance réfringente, différant dans les deux yeux, ne fait qu'embrouiller la vue, et le malade ne se sert que de l'œil non opéré. — Ce n'est que cbez les personnes jeunes qu'on est quelquefois contraint de dévier de ce principe, lorsqu'elles demandent absolument à être débarassées de l'opacité frappante qui existe dans l'un de leurs yeux; mais lorsque la cataracte se développe aussi à l'autre œil , on commencera par opérer sur l'un des deux afin d'éviter la cécité complète.

L'opinion anciennement admise sur l'a maturité de la cataracte dans laquelle la matière opaque remplissant la pupille deviendrait avec le temps plus dense et plus dure, ne mérite aucune mention. — Mais il est important de noter que dans les cas où la capsule conserve encore en partie sa faculté de sécréter une humeur qui devient trouble et augmente le volume de la cataracte, au point de presser sur l'iris eî de détacher l'uvée, il y a de l'inconvénient à différer l'opération , parce qu'alors les désordres les plus graves dans l'œil peuvent en résulter. C'est dans ro sous qu'on peut admettre des cataractes trop mures, pour lesquelles on doit renoncer à l'opération comme il importe aussi de la différer dans les cataractes qui ne sont pas assez mûres —

(WliRNliCK).

Stevensoin (Edinburgh médical and surgirai journal. 1820. octob. — A Treatise on rafaract and tlte cure ol' that disoa.se in ils c:irly stages - Chemun, Ophthnlmnlogle. Vol, II. l(ï

Londun 1834) propose d'opérer la cataracte avant que le cristallin .soit devenu complètement opaque, parte que la cataracte commençante serait molle, se laisserait broyer pendant l'opération, et serait plus facilement dissoute et résorbée que la cataracte entièrement développée. — Cette opinion n'est pas fondée; d'après tout ce que nous avons dit sur l'étiologic des différentes espèces de cataracte , elle doit même être rejetée comme pouvant nuire, eu égard aux dangers qui accompagnent dans quelques cas l'opération entreprise trop tôt; abstraction faite même qu'aussi longtemps qu'un œil voit encore un peu, il se tient moins tranquille qu'unautre pendant l'opération et rend celle-ci plus difficile (voy. sous ce rapport Langeneeck : Neue Bibliothek fur Chirurgie und Ophthalmologie. Vol. IV. p. 393).

L'opinion de ceux qui croient que l'opération pratiquée sur un œil pourrait empêcher le développement et les progrès de la cataracte sur l'autre œil , est fausse.

Quant cà l'époque de la vie à laquelle on doit opérer la cataracte congénitale, il est à remarquer que plus on l'entreprend de bonne heure, mieux cela vaut. — Les cataractes congénitales long- temps abandonnées, ont ordinairement les inconvéniens suivans: l'œil ne se développe qu'imparfaitement; toujours incertain dans ses mouvemens, il roule en tout sens dans l'orbite; la rétine par son inaction perd de sa sensibilité qui, même après le déplacement de l'opacité, reste toujours moindre qu'à l'état normal. — Si la sécrétion qui s'opère dans l'intérieur de la capsule continue, il peut se former une adhérence entre l'iris et la capsule par la distension de cette dernière; ou lorsque cette sécrétion a cessé, le cris- (allin peut être résorbé et la capsule racornie (Cut. arida siliquatfi)-

La question de savoir si, dans les cas où les deux yeux sont affectés de cataracte, on doit opérer en même temps les deux, ou bien s'il ne faut entreprendre qu'un seul, et attendre pour opérer l'autre que le premier se soit complètement rétabli, a été résolue affirmativement en faveur de • l'une comme de l'autre manière , et chacune de ces opinions i est fondée sur de bonnes raisons. — On a objecté à l'opération faite sur les deux yeux à la fois, que la lésion des-

deux organes donnait lieu à une réaction plus violente; que s'il survenait un accident imprévu, ou irrémédiable, il y aurait à craindre une issue fâcheuse pour les deux yeux; que la manière dont les choses se passeraient après une première opération faite sur un œil, pourrait fournir des indications très utiles à suivre dans le traitement consécutif qu'on mettrait en usage pour l'autre œil opéré plus tard, et enfin que le malade, après avoir subi une première opération, se soumettrait à une seconde avec plus de confiance et de tranquillité. — A cela on peut répondre avec raison que, d'après l'expérience , il n'y a pas une plus grande réaction traumatique lorsqu'on opère sur les deux yeux à la fois, que lorsqu'on n'en entreprend qu'un seul ; que si l'opération première devait avoir une issue fâcheuse, le malade deviendrait d'autant plus craintif et plus agité lors de la seconde opération , ce qui pourrait facilement entraver le succès; tandis que le malade qui a été opéré aux deux yeux est très content, lors même qu'il ne conserve la vue que sur un seul œil , de même aussi qu'il arrive qu'une fois heureusement opère" à un œil , le malade refuse de se soumettre à une seconde opération. — Pour tous ces motifs , il est généralement préférable d'entreprendre de suite l'opération aux deux yeux à la fois, et de délivrer ainsi en même temps le malade de sa double affection et de ses inquiétudes. — Mais, dans tous les cas où une sensibilité extraordinaire et des dispositions constitutionelles particulières du malade me font craindre une trop forte réaction, et lorsque j'ai quelque doute sur la docilité du malade, je préfère, par les raisons indiquées ci -dessus, n'opérer qu'à un œil, et n'entreprendre l'opération sur l'autre que lorsque le premier œil et le malade se sont complètement rétablis, et après que l'organe a de nouveau été exposé pendant quelque temps à l'action de l'air. — Le motif qui détermine certains oculistes k exécuter l'opération sur les deux yeux à la fois, pour ne rien laisser au malade qui puisse l'engager à s'adresser à un autre homme de l'art après un premier insuccès , mérite d'être blâmé et non discuté.

Je ne puis în'empecher ici de faire une remarque, qui, quelque paradoxale qu'elle puisse paraître, est pourtant confirmée par l'expérience

et peut niÉme être expliquée: chez les malades excessivement pusillanime qui suivent trop exactement les conseils du médecin, les accidents fâcheux sont plus fréquens que chez ceux qui, sous ce rapport, méritent des réprimandes. Je n'ai pas besoin de rappeler que ceci ne doit pas être pris à la lettre.

Quant «à l'époque de l'année à laquelle l'opération de la cataracte doit être entreprise, on a depuis long-temps renoncé à l'ancienne opinion, qui regarde les mois de mai et de juin , comme les plus favorables et d'une influence réelle sur le succès de l'opération. Celle-ci peut être entreprise avec les mêmes chances de succès à toutes les époques de l'année , pourvu que l'état de l'atmosphère soit bon et constant: ce n'est que sous ce rapport que les mois de mai et de juin doivent être préférés, car c'est à cette époque de l'année que le temps est ordinairement constant, la température pas trop variable et la chaleur pas trop forte. — On évitera les trop fortes chaleurs, les temps d'orage et de coups de vents; ainsi qu'un ciel couvert, pluvieux, variable, quelle que soit la saison de l'année. — Pour les malades atteints d'affections arthritiques et rhumatismales, c'est l'été ([ni convient le mieux. Les journées fraîches sont préférables pour les personnes grasses et replètes, parce que l'immobilité nécessaire leur est trop pénible à supporter par les temps chauds.

Un traitement préparatoire pour l'opération de la cataracte, par des saignées, des purgatifs etc., autrefois en usage, est inutile. Si l'individu affecté de cataracte se porte bien du reste, il n'y a rien de mieux que de le laisser à son régime habituel jusqu'au moment de l'opération. — Ce n'est que lorsqu'il existe une affection évidente , pouvant avoir une influence fâcheuse sur les suites de l'opération, qu'il faut commencer par l'écarter. — Chez les malades atteints de catarrhes et de rhumatismes qui se portent facilement sur les yeux, de même que dans les cas d'éruption cutanée, il faut avoir recours avant l'opération aux dérivatifs. — H est nécessaire d'entourer, peu avaut l'opération, les jambes

des individus goutteux et arthritiques avec des cataplasmes fortement sfoàpiséa. — Chez les personnes âgées qui souffrent d'inflammations chroniques et de boursouflement de la conjonctive des paupières et même du globe, ordinairement en relation avec des obstructions du système de la veine porte, il faut employer des médicamens résolutifs, et localement des collyres légèrement astringents avec de la teinture d'opium. — Pourtant un faible degré d'inflammation chronique des paupières n'est pas nuisible chez des personnes âgées.

Le moment du jour le plus favorable pour l'opération de la cataracte est 1 — 2 heures après le déjeûner. On instillera deux heures avant l'opération un peu d'une solution d'extrait de belladoune (gr. v. sur Dr. ij. eau) dans l'angle interne de l'œil, pour dilater la pupille, ce qui est très avantageux dans toute espèce de méthode opératoire.

De l'opération de la cataracte.

Dans l'opération de la cataracte on a pour but d'extraire le cristallin devenu opaque, ou de le déplacer de l'axe visuel, et selon la méthode, d'après laquelle on cherche à obtenir ce résultat, nous divisons l'opération de la cataracte de la manière suivante :

1) Déplacement de la cataracte du champ de la pupille par abaissement, rèclinaison , ou renversement latéral (Depressh, reclinalio calaraclae~) et cela en pénétrant:

a) par la sclérotique (scleroiiconyxis~) ;

b) par la cornée (lier -atony sis~);

2} broiement de la cataracte (Discisio calaraclae) :

a) par la sclérotique;

b) par la cornée;

3) extraction de la cataracte {Extraclio calaructae) , par la section de la cornée {Keratolomia) , par la sclérotique Î.Scleroticotomia').

On doit considérer comme préceptes généraux et pour ainsi dire préparatoires a toutes les opérations de cataracte : 1) le choix d'une position convenable pour le chirurgien et le malade ; 2) l'écartement des paupières , et 3) la fixation du globe de l'œil.

Le malade sera placé vis à vis d'une fenêtre sur une chaise cà dossier bas, et de manière à ce que la lumière vienne à tomber par dessus le nez sur l'œil à opérer. — Le chirurgien assis en face du malade , écartera ses jambes pour s'approcher davantage, et son siège devra être assez élevé pour que sa poitrine se trouve à la même hauteur que la figure du malade , — un aide placé derrière celui-ci en fixera la tête, en posant une main sous le menton ut l'autre sur le front vers l'œil à opérer, et avec les extrémités de l'index et du médius saillants par dessus les sourcils, il relèvera la paupière supérieure, jusqu'à ce qu'il parvienne à appliquer le bord libre de la paupière contre le bord supérieur de l'orbite, sans presser sur le globe de l'œil. Les extrémités des doigts devront dépasser assez pour que, pendant que le globe de l'œil tend à se diriger en haut, la cornée qui en est la partie la plus saillante vienne à s'y arrêter. — Lorsqu'on opère sur l'œil droit , ce sera la main droite de l'aide, qui devra être placée sur le front, et la gauche sur le menton , et l'inverse pour l'œil gauche. — L'opérateur abaisse avec l'index la paupière inférieure et place l'extrémité du médius dans l'angle interne de l'œil pardessus la caroncule lacrymale (à l'œil droit avec la main droite , au gauche avec la gauche).

La lumière ne devra provenir que d'une neule croisée (cl dans un appartement qui aura plus d'une croisée, il faut placer des rideaux devant les autres) on év itera autant que possible les i ayons directs du

soleil, et lu lumière trop fortement rqflçcliic. : il est avantageux pour le malade d'être opère dans la même pièce, où il pourra ensuite être couché, Toute autre position du malade et de l'opérateur que celle indiquée ci-dessus, n'est guères convenable: ainsi d'après Barth le malade devrait être adosse contre l'embrasure d'une fenêtre, et l'opérateur placé debout devant lui; — le malade sera couché dans son lit et l'opérateur debout à côté de lui, d'après le procédé de plusieurs oculistes fiançais. — Le chirurgien qui n'est pus ambidextre devra se placer derrière son malade lorsqu'il opère sur l'œil droit. — Les enfans seuls seront enveloppés d'un drap, jeté autour de leurs bras, et opérés soit couchés dans leur lit. soit soutenus par un aide assis qui leur fixe les jambes entre les siennes et presse le corps du petit contre sa poitrine: un second aide maintiendra la tète. On rejètera le conseil de certains opérateurs, qui fixent eux-mêmes les deux paupières avec les doigts, comme l'ont déjà pratiqué les anciens oculistes, ainsi que Barth (Ehvas ùber die Ausziehung des graueu Staares fur den geùbtcn Operateur. Wien 1797).

f Celui qui est chargé de fixer les paupières, doit en être uniquement occupé et nullement chercher à voir l'opération. — Un aide intelligent rend superflus tous les élejratoires de la paupière qui ne font qu'augmenter l'agitation de l'œil. Je n'ai encore jamais eu besoin de recourir à aucun élévatoire de la paupière : le plus convenable au reste serait celui de Pellier (en fil d'argent, monté sur un manche de corne, d'après Jaeger). — Parmi les élévatoirs proposés se trouvent: le crochet: le double crochet de Daviex,, — le crochet ordinaire en acier ou en argent; — le crochet double pour la paupière inférieure et supérieure de Casaa» mata : — le crochet de Bell (traité de chirurgie. T. III. Tab. II. f. 21. ïab. III. fi g. 80); — le spéculum oculi de Fabrice d'Aquapendente , — de Ware (Hiiyily's neue Bibliothek fur Ophthalmologie. Bd. I, H. 2. Fig. 3, 4) de Santarelli (Spéculum ovale), — de Baratta (osservazioni pratiche sulle principali malattie degli occhi. Milano 1818. T. I. tab. 11. fig. 10), — de Lusardi (un anneau entier et à -demi ouvert avec un manche).

Pour maintenir immobile l'œil à opérer, on blindera l'autre, en couvrant de charpie les paupières fermées, et plaçant par dessus une compresse soutenue avec une bande qui entoure la tête obliquement. — On recommandera au malade de diriger son œil dans une position favorable à l'opération, on le tranquillisera par des paroles amicales et rassurantes s'il est pusillanime, et s'il agite l'œil, on rengagera à le fei ■mer pendant quelques minutes, on remontera son courage et on rouvrira les paupières de nouveau. — On donne aussi le conseil, lorsque l'œil est très agité, de passer brusquement par dessus lui avec l'instrument à plat et de profiter

ensuite Immédiatement d'un moment de surprise et d'arrêt pour faire la ponction.

Si le blindage d'un œil doit servir à maintenir immobile l'organe du côté opéré, il est nécessaire que les paupières soient bien fermées, ce qu'on obtient en le serrant doucement à l'aide de charpie et de compresse, c'est pourquoi j'ai recours à ce bandage non seulement pour 1rs individus qui voient encore, mais aussi pour les aveugles. — Béer préférait, lorsqu'un œil jouissait encore de ta faculté de voir, ne pas le bander, mais le faire regarder vers un point déterminé, et croyait pouvoir mieux le fixer ainsi. Mais la plupart des malades s'effrayent et s'agitent lorsqu'ils voyent approcher l'instrument, c'est pourquoi il vaut toujours mieux bander l'œil. Tous les appareils ' proposés pour fixer l'œil dans l'opération de la cataracte (ophlhahnostates) sont superflus et inutiles, en ce qu'ils pressent et peuvent même blesser le globe. Tels sont: le crochet double de Béranger (Saeatier, Thèses de variis cataractam extrahendi methodis. Paris 1759); — la pince de Le Cat avec laquelle on saisissait la conjonctive: — la pince de Pope (Henkee, Sainml.) ; — la pique de Paiyiart; — la piqBe de Casaamata courbée en forme d'S (Feeler, Diss. de methodis suffusiouem oculorum curandi a Casaamata et Simone cultis. Lipsiae 1782): le dé de Rlmpeet : l'anneau <1'Oelenroth (Mursinna, medicinisch-chirurgische Beobachtungen. Sammlung j) ; le crochet de Demours (Journal de médecine. T. LXI1I) modifié par Mueder; l'instrument de Siegerist; celui de Dégrange: le tenaculum fourchu de Ten Haaf; — l'instrument de Simon (voy. Feeeer loc. cit.); l'élévatoire de Waathen (Savigny, pl. XVI. fig. 516): le crochet de Bonzel; — l'aiguille à cataracte ronde, entourée de soie, jusqu'à une demi-ligne de sa pointe, de Fischer.

Plusieurs des spécula oculi indiqués ci - dessus ont aussi servi « fixer le globe de l'œil.

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2il>

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Dans cette méthode opératoire on pénètre, à travers la sclérotique à une distance déterminée du bord de la cornée, avec une aiguille appropriée jusqu'à la cataracte , et on la déplace de l'axe visuel en la déprimant, ou en la renversant en arrière, ou en la poussant de côté — ou bien on la broie pour l'abandonner à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse — iDepressio , Reclinatio — Depressio îateralis — Diseisio Cataractae per Scleroticam).

La scléroticonyxis avec abaissement de la cataracte est la méthode opératoire la plus ancienne. — Décritè eu premier lieu par Celse d'après l'école d' Alexandrie, elle resta la même entre les mains des oculistes ambulans jusqu'au commencement du dix-huitième siècle, il n'y eut que Smalz et Brisseau qui perfectionnèrent la forme des aiguilles. — L'invention de l'extraction de la cataracte (1745), qui surtout en France trouva beaucoup de partisans , menaça pour un moment la dépression d'être abandonnée. De la lutte sur la préférence à donner à l'une ou à l'autre de ces deux méthodes , surgirent des perfectionnemens notables. Parmi les défenseurs de l'abaissement se distingue surtout Pottv — Plus tard, la réclinaison indiquée par Willburg fit presqu'oublier la dépression, mais celle ci améliorée dans la suite, et le déplacement latéral indiqué par Bell, ayant été perfectionné par Scarpa, la méthode est devenue tellement générale qu'aujourd'hui elle se trouve bien plus répandue qu'aucune autre manière d'opérer la cataracte.

D'après Celse (Lib. VII, C. 7 — 14) on introduit une uiguille droite, ronde et pointue, à égale distance de la cornée et de l'angle externe de l'œil, on l'incline vers lu cataracte et on abaisse celle-ci doucement sous la pupille, l'aiguille est ensuite appliquée avec un peu plus de force et maintenue en repos pendant «» instant alin de retenir la cataracte en bas et d'en empêcher la réascension. — Si on n'y parvenait pas , on cherchait à broyer le corps opaque, et on terminait l'opération en retirant l'aiguille clans la même direction qu'on avait suivie pour l'introduire. — Paul d'Egine (Lib. VI. C. XXI), pratiquait la dépression d'après Celse, mais il fixait le point où l'aiguille devait être introduite, à la largeur d'un couteau à cataracte, du bord de la cornée. — Abi;l-R\m::u (Chirurg. Lib. II. Sect. XXIII, p. 168) préparait la voie a l'aiguille ronde, lorsque la sclérotique était trop résistante, en ouvrant celle-ci avec une aiguille triangulaire yointue (en forme de lancette). — Guil. dk Salicet (Lib. I. Cap. X. tig. 307) abaissa la cataracte (la squamme supposée) avec une aiguille ronde en argent; de même que Guy dk Challiac (Doctr. II. ter. 6. C. 2 fol. 70) le seul de tous les médecins du moyen âge , qui paraisse ne s'être pas abstenu de faire l'opération de la cataracte, tandis que tous les autres semblent l'avoir abandonnée aux oculistes ambulants; au moins Jean de Vigo (Pract. magn. p. 152) décrit encore au commencement du seizième siècle (1522) cette opération, comme il l'a vu exécuter par des layques. Fabrice d'Aquapendeiste (De opérât. Chirurg.) opéra d'après Cei.se: — ainsi cju'Ambb. Paré (opp. Iih. XVI. Cap. 22) avec une aiguille droite, en acier, élargie vers la pointe (1585). — Smaltz (Nuck, oper. et exper. chir. Lugd. Bat. 1692) et Solingen (Chirurg. Amst. 1684) rendirent l'aiguille tranchante des deux côtés, en forme de lance et la munirent d'une gouttière sur une de ses faces. Brisseaxi (Traité de la cataracte et du glaucome Paris. 1809) se servit d'une aiguille à double tranchant terminée par une pointe médiocrement arrondie, concave à une de ses faces , garnie d'un petit renflement à son collét arrondi , et d'un trait à son manche pour mieux assurer les mouvements. Albin. (Gosky praesid. Albino Diss. de Cataracta. Francof. ad Viatr. 1695 — Haller, disp. chirurg. T. II. p. 47) s'est servi de deux aiguilles: une prmeière pointue et courbée, était munie d'une gouttière triangulaire et introduite d'abord dans l'œil; sur cette aiguille il glissa ensuite le long de sa gouttière une seconde droite, obtuse et plate. Freïtag (Diss. de cataracta. Argent 1721. — Haixer, disp. chirurg. T. Il, p. 83) recommande d'employer l'aiguille ronde ordinaire dans les cataractes non adhérentes à l'uvéej celle qui est tranchante, lorsqu'il y a adhérence, et une aiguille recourbée en crochet lorsque la cataracte est élastique, et tend toujours a remonter; le dernier instrument pouvant aussi servir à retirer la peau qui forme la cataracte. — Heister (De cataracta et glaucomate. Altorf 1720, p. 297) se comporta entièrement connue Brisseau et insiste aussi sur le conseil, déjà donné par Celsk, Gu/ixkjwau. Paré et autres, de broyer la cataracte lorsqu'elle tend toujours à remonter. Ferrein (mémoires de l'académie des sciences 1716) et Petit (ibid 1722. Haixer. Disput. Chirurg. Tome V. p. 575> ouvrirent ave.

l'aiguille introduite à là manière ordinaire, la capsule ù sa (ace pQSr lerieurc à partir de son centre,, jusqu'à son bord inférieur, et pratiquèrent à travers cette 'ente la dépression du cristallin ainsi que de sa capsule (Dépression à la boutonnière). Cette, méthode opératoire fut plus tard modifiée par Henriu. (Dissert, de cataract. cristallina. Francof. 1744. IIajxkh, Disp. Chir. T. Il, p. 97), qui ouvrit la capsule derrière son bord externe, obliquement en bas; — Pousse (De flepressionc cataractae. Paris 1752), incisa la capsule au milieu de son hémisphère antérieur; — Troschel (De cataracta omni tempore deponenda. Halle 1753) en haut ou à toute sa circonférence et O'Hai.laran (Transactions of the irish académie. Dublin 1788) aux deux côtés. — Duddel (on the diseases of the horny coat and the varions kinds of Cataract. London 1729) perça la capsule après avoir déprimé le cristallin, alin d'ouvrir une voie aux rayons de lumière à travers cette fente comme par une fenêtre. Sharp (Trcatisc on the opérations of surgery p. 170) se servit d'une aiguille légèrement courbée, munie d'une rainure à son manche; Nannoni (Dissertazione chirurgiche. Paris 1748) d'une aiguille, droite, ronde (et soutint que la lentille remontée s'absorbait); — Paelucci (Description d'un nouvel instrument propre à abaisser la cataracte. Paris 1750) d'un instrument ressemblant à un trocart, caché dans une canule.

Piichter (Abhandlung von der Ausziehung des grauen Staares. Gottingen 1773. -- Observationes chirurgicae fasc. 1. H. Gotting. 1770. 1776) recommanda une aiguille à double tranchant, un peu concave à l'une de ses faces, il l'enfonça à une ligne du bord de la cornée dans le corps vitré au dessus du bord supérieur du cristallin et déprima celui-ci. — Pott (Chirurgical Works 1791) a surtout cherché à faire prévaloir les avantages de la dépression et à étendre son application en démontrant que le cristallin réduit en fragments, se dissout dans l'humeur aqueuse et que la vision se trouve souvent entravée par les restes de capsule; — il prouva que la cataracte molle peut-être opérée avec un aussi grand succès que celle qui est dure, pourvu que la capsule ait été convenablement incisée, afin que la lentille puisse êh'e résorbée. Il rendit attentif sur la promptitude avec laquelle des morceaux de cataracte disparaissent, lorsqu'ils sont tombés dans la chambre antérieure, et il reconnut évidemment, que ce qu'autrefois on avait pris ordinairement pour la cataracte remontée, n'était autre chose que la capsule devenue opaque après l'opération. — Ces opinions fondées sur des observations exactes ont eu la plus grande influence sur les progrès ultérieurs de cette méthode opératoire. — Ce furent ces opinions de Pott mais surtout la récliiutison de la cataracte inventée par Wielburg (Bctraehtung ù'ber die bisher gcwohnliche Opération des grauen Staares. Nùrnberg 1785) qui firent abandonner en grande partie les anciennes manières défaire la dépression, les remplacèrent par d'autres mieux perfectionnées, et élevèrent la méthode au même niveau que l'extraction. La réclinaison . exécutée pour ainsi dire déjà par Tavlor (Mechanismus oder neue Ablumdlung von der kù'nstlichcn Zu.sammeuset/.ung des

memscblichen Auges. Frankfurt 1750. p, 150. Tal». IV. lig. C> et proposée par Guntz (Dissertatio de sull'usionis natura curationc. Lipsiae 1750. Hai.j.bh Disput. chirtrrg. T. II. p. 105) lut Cuite par Wju.hciig avec une aiguille ' droite, plate en forme de fer de lance qu'il avança, à une distance moyenne (lu bord de la cornée à travers la sclérotique , ayant soin de faire correspondre les deux faces de l'instrument, l'une en haut, l'autre en bas. et au lieu de glisser par dessus le bord supérieur du cristallin, il passa de suite à côté de son bord externe, arriva dans la chambre postérieure, appliqua l'instrument contre le centre de la face antérieure du cristallin et renversa celui-ci en bas et en arrière clans le corps vitré, en inclinant le manche de l'aiguille en avant , en sorte que la face antérieure de la cataracte regarda en haut, la postérieure en bas.

Schifferli (Theoretisch-practischc Abhandlung ùber den grauen Staar. Jena und Leipzig 1797) modifia le procédé de Wcllburg , en ce qu'il fit pénétrer l'aiguille introduite a travers la sclérotique jusque derrière le cristallin, la passa par dessus le bord supérieur de celui-ci, arriva devant sa face antérieure, le détacha au moyen d'une légère pression en arrière, remonta un peu l'aiguille et acheva la réclinaison. — Beer pratique la réclinaison absolument comme Wjllburg. Scarpa (Trattato de le principali malattie degli occhi. Pavia 1816), a déjà perfectionné jd'une manière particulière la dépression latérale du cristallin indiquée par B. Bell (loc. cit.). — Son aiguille , légèrement recourbée vers la pointe, est tranchante sur ses deux bords, applatie à sa face convexe, et munie dhtne arête saillante et aiguë à sa face concave. Elle doit être enfoncée dans la sclérotique, à une ligue du bord de la cornée, avoir sa convexité dirigée en avant et le manche incliné vers la tempe. On la conduit ensuite depuis la face postérieure du cristallin, par dessus le bord supérieur et externe de cet organe qu'on aura soin de déprimer un peu avec la convexité de l'instrument, jusque dans la chambre postérieure où sa pointe devra être rendue nettement visible à travers la pupille. Puis on l'ait avancer l'aiguille horizontalement, sa face' convexe tournée vers le cristallin, jusqu'à ce que sa pointe, arrive au bord interne de celui-ci. En ramenant le manche de l'instrument en avant, on enfonce alors sa pointe dans la lame antérieure de la capsule et dans la substance même de la lentille et par un mouvement en arc de cercle, on déchire la lame antérieure de la capsule, on déplace le cristallin de l'axe visuel, on l'enfonce dans le corps vitré jusqu'à ce que la pupille paraisse, noire, ronde et parfaitement nette. Ceci fait on maintiendra l'aiguille en repos pendant un instant, et lorsqu'on s'apercevra que la pupille reste nette, noire, ronde et parfaitement libre, on communiquera au manche de l'instrument quelques mouvements de rotation, afin de dégager sa pointe du corps de la lentille, et on le retirera de l'œil dans la même direction qu'on a suivie pour l'y introduire. — Dans les cataractes molles ou caséeuses, il faut déchirer la paroi antérieure de la capsule dans toute sou étendue, pour rendre la pupille complètement libre, la masse cascrusc de la cataracte sera divisée avec la pointe de l'aiguille, et les plus petits fragments seront poussés à travers la pupille dans la chambre anfci ieuie

où ils seront plus promptement résorbés. — Himi.ï procéda do la même manière, seulement il se servit d'une aiguille courbée en are, applatie vers s<> pointe et munie d'une petite traverse à son col, il l'enfonça à travers la sclérotique, en dirigeant les côtés tranchants de l%fltr(iune»t $ l'un en dedans, l'autre en dehors, en inclinant le manche en bas, il poussa l'aiguille derrière le cristallin, la conduisit jusqu'au bord supérieur de cet organe et en appliqua la concavité sur ce bord supérieur , abuissa d'abord la lentille directement en bas, et après l'avoir ainsi déplacée, il la laissa remonter de nouveau; puis il ramena l'aiguille au devant de la face antérieure du cristallin, en dirigeant la concavité de l'instrument vers la lentille, et réclina celle-ci en bas et en dehors. — (Meybr, Diss. sistens ciataractae operatiducm perficienoi methodum, qua utitur IIimjly. Rostochii 1829.) — Rosas (Handbuch der Augenheilkunde. Bd. III. p. 296) se sert d'une aiguille semblable à celle de ITiiwr.Y, seulement un peu moins courbée , il l'enfonce de la même manière à travers la sclérotique jusque derrière la cataracte, de là il remonte, passe par dessus le bord supérieur de la lentille , la comprime légèrement de haut en bas et arrive au devant du cristallin. Il élève un peu le manche de l'instrument, embrasse la paroi antérieure de la capsule avec la concavité de la pointe de l'aiguille, coupe la capsule en différens sens, horizontalement et verticalement en faisant faire au manche de l'instrument des mouvements en haut, en bas, en avant et en arrière vers les tempes, puis il saisit avec la pointe de l'aiguille la cataracte tout près de son bord interne et supérieur, ramène le manche dans une direction oblique de bas en haut et de dehors en dedans, jusqu'à ce que l'instrument fasse un angle droit avec la direction qu'il avait suivie au moment de la ponction. La cataracte est alors enfoncée dans la portion externe et inférieure du corps vitré, à l'endroit qui correspond à l'intervalle des muscles droits interne et inférieur. L'aiguille est maintenue en repos un instant sur la cataracte, puis dégagée par de légers mouvements de rotation, et ramenée dans la pupille : la paroi postérieure de la capsule est ensuite incisée crucialement pendant qu'on fait une légère pression sur l'œil avec l'indicateur de la main libre , enfin l'aiguille est retirée clans une direction absolument semblable à celle qu'on a prise pour l'introduire.

Pour compléter cet aperçu historique, nous ferons encore mention des procédés de Weinhold, et de celui encore en usage parmi les Indiens: ainsi que de la Sclerotico-hi/alonyxis de Bovven. — Weiinhoj.d (Anleitung. den verdunkelten Krystallkôrper mit seiner Kapscl umzulegen. Meissen 1809, 1812) chercha à détacher le cristallin et sa capsule du corps ciliaire et à l'éloigner de la pupille à l'aide de son aiguille ciseaux à cataracte, qui doivent être introduits fermés dans l'œil, ramenés au devant de la cataracte après avoir passé par dessus son bord supérieur, ouverts ensuite pour coucher le cristallin de côté. À ce procédé , il faut joindre celui de Bercern (Thèse de la réclinaison capsulo-lenticulaire, ou nouveau procédé d'abaissement de la cataracte avec une aiguille nonvelle. Paris IS33). Dans le procédé des Jîratnines indiens (Scott: Journal o(

sciences and arts. Nro. III. London 1816. p. 07. P. II. A. B). — Gûivthf.r; Himly's Bibliotliek (iir Ophthalmologie. Vol. I. St. I. S. 54. — .TiïNfiKim (Journal von GnAKFr: nnd Wai.tiier. Bd. I. S! 515) on enfonce ' une lancette derrière le bord de la cornée, un peu en dehors et en haut à travers la sclérotique jusqu'à ce qu'on aperçoive la pointe de l'instrument dans la pupille , puis on exprime une certaine quantité du corps vitré à travers cette plaie transversale , qui doit avoir trois lignes de largeur, et on déprime le cristallin avec une baguette en cuivre, triangulaire, bon-, tonnée et entourée de coton à son extrémité, servant aussi à essuyer les flocons de capsule qui pourraient rester. — Bowkn (Observ. on the removal of every species of cataraeta by liyalonyxis or vitrous opération etc. London) enfonce une aiguille à trois lignes ou trois lignes et demie de' la cornée à travers la sclérotique dans le corps vitré, et parvient de là avec la pointe de l'instrument jusqu'à la paroi postérieure de la capsule. Lorsque le cristallin est mou ou fluide, l'aiguille traverse son centre et; arrive dans la chambre postérieure et les fragmens de cristallin sont . alors en partie déprimés, en partie poussés dans la chambre antérieure;, dans le cas où le cristallin est dur, on conduit l'aiguille au dessus du bord supérieur de celui-ci , et, en soulevant le manche de l'aiguille, on i abaisse la lentille jusqu'à ce qu'on puisse faire passer la pointe de l'instrument entre l'organe déprimé et le corps ciliaire dans la chambre antérieure ; puis à l'aide de trois à quatre mouvements circulaires on déchire avec la pointe de l'aiguille une grande partie de la paroi antérieure • de la capsule et on la déprime ainsi que le cristallin en arrière et en bas • dans le corps vitré. En retirant l'aiguille, on éloigne tous les restes de' capsule en faisant encore quelques mouvemens circulaires semblables < (voy. Froriep, chirurgische Kupfertafeln. Taf. 135. Fig. 1. 3).

Outre les différentes formes d'aiguilles à cataracte déjà indiquées, nous • mentionnerons encore: l'aiguille de Scarpa modifiée, avec ses tranchants I plus alongés , courbée presqu'à angle droit , montée sur un collet un peu i épais, usitée en France, et connue sous le nom d'aiguille de Dupuvtren- (Ammon, Parallèle der franzosischen und deutschen Chirurgie. S. 422.. — Delarue , cours des maladies des yeux. Paris 1820. p. 278): — lai modification de Bretonneau (Dictionnaire de médecine. T. IV. art. Cataracte). — L'aiguille de Heï n'ayant pas tout à fait un pouce de long,, plate et courbée presqu'en demi-cercle (Practical Observations in sorgery. London 1803). — L'aiguille de Baratta , un peu courbe et en forme de feuille de myrthe (Osservazzioni pratiche sulle principali malattie degli occhi. Napo. 1819—1827. vol. II. tab. VI. fig. 2).

L'histoire de la scléroticonyxis prouve évidemment que1 le simple abaissement, dans lequel l'aiguille est appliquée sur le bord supérieur du cristallin pour l'enfoncer verticalement dans le fond de la chambre postérieure, a été'

remplacée avec raison par la rèclinuison et la dépression latérale, en ce que, par le simple abaissement, la cataracte n'est pas aussi sûrement déplacée, et que ce procédé ne peut en générai être employé que dans les cas de cataracte peu volumineuse; c'est pourquoi nous nous abstenons de le décrire plus longuement.

On pratique la réclinaison le plus convenablement à l'aide d'une aiguille droite, suffisamment tranchante, pas trop large ni trop longue, terminée par une pointe fine et montée sur une tige bien proportionnée. Ses mouvemens devront être exécutés dans les temps suivants: 1) ponction de la sclérotique; 2) arrivée de l aiguille dans la pupille; 3) renversement du cristallin; 4) sortie de l'instrument hors de V organe.

L'opérateur et le malade étant placés selon la manière indiquée ci-dessus (§. 331), et les paupières convenablement fixées , le chirurgien saisit l'aiguille droite , à double tranchant, comme une plume à écrire; il a soin de fléchir un peu fortement le pouce, l'index et le médius, il applique le petit doigt sur l'arcade zigomatique afin de soutenir la main; il enfonce ensuite l'instrument, dont les deux faces devront être tournées l'une eu haut et l'autre en bas , à une, tout ou plus à une ligne et demie, du bord de la cornée, et à une ligne au dessus du diamètre transversal de la pupille, il pénètre rapidement dans la sclérotique, en dirigeant l'instrument comme s'il voulait arriver au centre du globe de l'œil. — L'aiguille est -elle enfoncée jusqu'à sa tige, on la tourne sur son axe et on incline en même temps son manche vers la tempe, on fait regarder l'une de ses faces en avant et l'autre en arrière, la pointe sera dirigée vers l'angle interne de l'œil. — C'est dans cette position qu'on fait avancer l'aiguille entre la paroi antérieure de la capsule et la face postérieure de l'iris jusqu'à ce que sa pointe ait dépassé le bord interne de la pupille; puis on soulève le manche de l'aiguille dans une direction oblique en dedans et en haut vers la racine du nez, et on déprime ainsi

la cataracte en bas et en dehors , afin qu'elle vienne à se loger dans le corps vitré , justement vis à vis l'intervalle qui existe entre les muscles droit inférieur et droit externe de l'œil. — On maintiendra l'instrument dans cette position pendant quelques instans et on le retirera ensuite doucement jusqu'à son collet, et si la cataracte ne remonte pas, on enlève l'aiguille dans la même direction qu'on lui avait fait prendre en entrant. — Si la cataracte remontait au moment, oii l'aiguille est retirée jusqu'à sa tige, il faudrait revenir avec l'instrument devant la pupille et répéter de nouveau la dépression du cristallin.

La scléroticonyxis pratiquée de la manière indiquée ci -dessus avec une aiguille droite à double tranchant, est la plus simple, la plus sûre et la plus avantageuse. 11 est facile d'introduire et de faire avancer l'aiguille, celle-ci arrive par le chemin le plus court à la pupille, où on peut la voir et diriger ses mouvements. — Si la ponction est faite exactement à la distance indiquée du bord de la cornée, on ne blessera pas le bord frangé de la rétine, ni le corps ciliaire, ni une branche notable des nerfs ou des vaisseaux ciliaires. — De là, l'inconvénient d'aller au delà de deux lignes et plus de la cornée, comme Font indiqué quelques praticiens. — Le procédé qui consiste à contourner la cataracte avec l'aiguille, en passant de la face postérieure, par dessus le bord supérieur, jusqu'à sa face antérieure, est évidemment accompagné de beaucoup plus de déchirure dir corps vitré et expose d'avantage à blesser le corps ciliaire. — L'introduction des aiguilles courbes en forme de trocarts , est toujours difficile et occasione des contusions. On a de la peine à les faire avancer clans l'œil, et lorsqu'elles contournent la cataracte par dessus son bord supérieur , elles déterminent de grands désordres. — Le cristallin est facilement embroché, on n'incise pas aisément la capsule, et on ne broie pas facilement la lentille, lorsque c'est nécessaire, parce que l'aiguille n'est pas assez tranchante. — Plusieurs de ces objections ne portent pas sur les aiguilles médiocrement recourbées et à double tranchant (Hiivily et Rosas), mais il est toujours plus difficile et moins sûr de les conduire, que les aiguilles droites à double tranchant.

La nature de la cataracte, ses adhérences anormales avec les tissus environnants, peuvent exiger des modifications importantes dans le procédé indiqué.

11 est très important dans le déplacement de la cataracte, pour bien réussir, que la pointe de l'aiguille poussée

derrière l'iris apparaisse complètement nette, et bien brillante dans la pupille, elle doit donc être avancée aussi près que possible derrière la face postérieure de l'iris, sans pourtant blesser cette membrane. Si la pointe de l'aiguille est trop fortement inclinée en avant, on peut embrocher l'iris à son bord pupillaire, ce qu'on reconnaît à la saillie que fait l'iris poussé en avant par l'aiguille; dans ce cas il faut retirer légèrement l'instrument et le faire avancer dans une direction plus convenable. L'aiguille n'est-elle pas tout à fait nette dans la pupille, c'est une preuve qu'on l'a enfoncée dans la capsule ou dans le cristallin; on s'assure encore de cet accident, en ce qu'an ne peut pas amener la pointe de l'aiguille dans la chambre antérieure, ou la promener librement dans la chambre postérieure, ou encore, en ce que la cataracte suit tous les mouvemens de l'instrument.

— Il faut surtout y faire attention, lorsque la paroi antérieure de la capsule n'est pas opaque. Si eette paroi reste en place après que le cristallin a été déprimé , elle peut devenir plus tard opaque, et la vision est souvent autant gênée qu'avant l'opération. — Lorsque la capsule est opaque en même temps que le cristallin, et qu'on vient à y enfoncer l'aiguille derrière elle, on n'apercevra que difficilement la pointe de l'instrument. Dans ces cas, il faut un peu retirer l'aiguille et en amener la pointe un peu plus en avant dans la pupille. — Si, après le déplacement de la cataracte, quelques fragmens de la capsule apparaissent encore dans la pupille, il faudrait ramener de nouveau l'aiguille devant ces débris, et chercher à les déchirer ou à les déplacer.

Dans la cataracte capsulo-lcuticulaire, on déplace la capsule en même temps que le cristallin, et la pupille paraît alors nette, lorsque l'aiguille a été conduite comme nous l'avons indiqué : s'il reste aussi quelques débris de capsule, on les distinguera facilement, parce qu'ils sont opaques, ce qui n'est guères possible dans les cas où la capsule est transparente. C'est une raison de plus pour conduire avec beuucoup de soin raig-uille dans la pupille au devant de la face antérieure de la capsule.

— Je regarde comme superflu le précepte de diviser la paroi antérieure de la capsule avant de déprimer la cataracte, pourvu qu'où ait soin de conduire l'aiguille comme nous l'avons indiqué. — - Il n'y a pas de doute que la paroi postérieure sera toujours déplacée ou déchirée, lorsqu'on fait

Ciirutr», OphMinlinologic. Vol. 11. 17

la t e< Imuison de la cataracte . et il est inutile de l'inciser, comme l'indique Rosas, lorsque la cataracte a été déprimée.

Lorsqu'il existe une adhérence entre la paroi antérieure tle la capsule et la face postérieure de l'iris, il faut conduire l'aiguille vers ces adhérences et les détacher par des mouvrmens de bascule communiqués à l'instrument, et on ne fera la réclinaison de la cataracte qu'après avoir détruit les brides. — Lorsque celles-ci ne sont pas remarquées, et qu'on récline la cataracte, la pupille sera tiraillée et allongée jusqu'à ce que la cataracte remonte, ce qui arrive ordinairement bientôt; si la pupille vient à être ainsi tiraillée, il faut diriger l'aiguille vers la face postérieure de l'iris et diviser les adhérences, ce qui rend bientôt à la pupille sa forme normale.

Lorsque la cataracte est molle , et se divise en fragments, ou lorsque la capsule se déchire dans un cas de cataracte fluide, et que la matière tenue s'épanche dans les chambres de l'œil, il faut abaisser les fragmens les plus volumineux, et toujours diviser la capsule dans une assez grande étendue , en décrivant avec le tranchant et la pointe de l'instrument des mouvements en différens sens. — Il ne faut pas négliger de retirer parfois un peu l'aiguille et de la faire avancer de nouveau immédiatement derrière l'iris, afin de la faire agir sûrement sur la paroi antérieure de la capsule, et de ne pas la laisser enfoncée dans la substance de la cataracte: dans ce cas, on n'atteindrait pas la capsule, lors même que les mouvemeus seraient faits convenablement.

On conseille ordinairement, lorsque la cataracte se trouve ainsi brisée et la capsule incisée, de pousser quelques parcelles dans la chambre antérieure, parce que là elles seraient plus facilement dissoutes par la quantité très abondante de l'humeur aqueuse. Cette précaution est inutile, car lorsque la paroi antérieure de la capsule est bien incisée, il so trouve toujours quelques fragments de la cataracte qui tombent en avant pendant l'opération ou peu après. — C'est toujours un avantage lorsqu'on voit de ces parcelles tomber dans la chambre antérieure, car cela prouve que la capsule a été divisée dans une étendue convenable.

Je no décrirai pas comme unn méthode pnrtii-.nlit' re . à l:instar de beaucoup d'autres chirurgiens,, la discisinii de la cataracte et la division de sa capsule (discisio ctituraclae per seteroticam) , mais j'en forai seulement mention comme d'une modification de la scléroticonyxis , — pan e que, dans les cas où l'on a même, reconnu là mollesse de la cataracte, il faut toujours essayer d'abord la inclinaison , et ce n'est que quand celle-ci ne réussit pas. qu'il faut se contenter de la discision.

Si la cataracte remonte toujours dès qu'on a cessé de presser sur elle avec l'aiguille, et malgré qu'on ait pris les précautions indiquées plus haut (§. 337), cela peut tenir à ce que la cataracte a été embrochée, ou que des adhérences n'ont pas été détruites. — Dans le premier cas, il faut tourner sur son axe l'aiguille fichée dans le cristallin , et la retirer jusqu'à sa tige, afin de la sortir de la lentille; si celle-ci remonte de nouveau , il faut recommencer la inclinaison comme nous l'avons déjà indiquée, en ayant soin surtout de pousser l'aiguille dans la pupille au devant de la face antérieure de la cataracte. — Dans le second cas, il faut conduire l'aiguille d'arrière en avant, depuis la face postérieure du cristallin , par dessus son bord supérieur, jusqu'à sa face antérieure, et contourner ainsi la cataracte afin de la détacher de tous ses liens et de la récliner ensuite. — Les anciens donnaient à ces sortes de cataractes le nom d'élastiques. Si la cataracte échappe à l'aiguille et s'avance dans la pupille, ou tombe dans la chambre antérieure, on peut y implanter la pointe de l'instrument, la ramener en arrière par la pupille et la récliner , ou si elle n'est pas trop volumineuse et trop dure, on peut l'abandonner à la résorption, ou encore l'extraire en faisant l'incision de la cornée.

On doit rejeter le conseil ordinaire de ramener l'aiguille dans la pupille, lorsque la cataracte a été bien déplacée, et de la retirer seulement après: par cette manœuvre on s'expose à faire remonter très facilement la cataracte, tandis que lorsqu'on retire directement l'aiguille jusqu'à son collet, on la détache sans difficulté. Très souvent on voit alors le cristallin se soulever encore un peu , mais redescendre aussitôt qu'il a quitte l'aiguille, et ne plus jamais remonter.

Il faut encore faire mention de deux accideus qui peuvent se présenter pendant l'opération : l'un consiste dans la

suffuslori de sang dans le tissu cellulaire de ia conjonctive, autour du point où l'on a fait la ponction de la sclérotique, et qui forme bientôt une tumeur vésiculeuse entourant l'aiguille comme un entonnoir. L'autre, c'est 1 epancheinent de sang dans les chambres de l'œil par la blessure d'un grand ou de plusieurs petits vaisseaux. — Il est facile d'éviter l'ecchymose dessous la conjonctive, en évitant lors de la ponction les plus gros vaisseaux de cette membrane. — Si cet accident survient , il n'empêche nullement de continuer l'opération, et l'écchymose disparaîtra sans suite fâcheuse, par l'effet d'un traitement consécutif. — L'hémorragie interne est plus importante ; ce n'est que clans le cas où le sang s'épanche en petite quantité et lentement qu'on peut terminer l'opération , mais lorsque l'hémorragie est très abondante, la cataracte et l'aiguille en seront couvertes. L'instrument ne peut pas être conduit avec sûreté, et doit être retiré de l'œil sans achever l'opération. Cette hémorragie interne n'arrivera cependant que lorsqu'on opère avec une aiguille peu acérée, et qu'on la manie avec peu de précaution et d'assurance. Du moins je ne l'ai jamais observée dans un très grand nombre de inclinaisons que j'ai pratiquées à travers la sclérotique.

L'opération étant achevée, on fera doucement fermer les paupières au malade, on lui appliquera sur chacun des yeux une bandelette étroite de taffetas gommé, qui s'étendra du front à la joue, et on suspendra au devant des deux yeux une compresse légère qu'on fixera à l'aide d'une bande passée autour de la tête. L'opéré est mis au lit avec précaution, il sera couché sur le dos et aura la tête soulevée: la chambre sera tenue obscure, il faut recommander le repos du corps et de l'âme, les alimens seront de facile digestion, pris en petite quantité , et ne devront pas exiger une forte mastication. On renouvellera les compresses autant de fois qu'elles auront été mouillées par les larmes. — S'il ne survient pas d'accident, on peut ouvrir les yeux du quatrième au cinquième jour, après avoir eu la précaution de détremper avec de l'eau tiède les paupières accolées. — On répète chaque matin ce pansement

des paupières qui sont agglutinées pendant la nuit; peu à peu on couvrira l'œil moins et on laissera entier de plus en plus de jour dans l'appartement, tandis que le front de l'opéré sera recouvert d'un abat-jour vert. Le malade sera habitué à la lumière insensiblement, comme nous l'indiquerons encore plus tard,

11 ne faut jamais permettre aux malades d'essayer s'ils peuvent voir après l'opération de la réclinaison , parce que la contraction spasmodiquo des muscles de l'œil peut produire la réascension du cristallin ; chez ceux qui sont très raisonnables, il n'est pas absolument nécessaire de fixer les paupières avec des bandelettes do taffetas gommé, et alors on a l'avantage de ne pas voir les larmes s'accumuler dans l'œil , y occasionner la •ensation de tension et de picotement, et irriter l'organe.

Les accidents qui peuvent survenir après l'opération sont: l'inflammation de l'œil et surtout l'iritis avec ses suites , — l'hypopion , l'occlusion de la pupille par une exsudation plastique, les vomissements, l'ainaurose, la cataracte secondaire par obscurcissement des débris de capsule restés dans la pupille; la cataracte remontée — et la non résorption des fragmens de cataracte lorsque celle-ci a été broyée.

L'indication la plus importante après l'opération , est toujours de prévenir l'inflammation. Si donc le sujet est fort, et lorsque l'opération n'a pas été très facile, qu'elle a exigé beaucoup de mouvements de l'aiguille, il faut de suite pratiquer une large saignée , et couvrir l'œil avec des fomentations froides , si le malade ne souffre pas d'affections rhumatismales ou arthritiques. — S'il survient une inflammation avec de violentes douleurs dans l'œil et dans les parties environnantes, et avec tous les phénomènes d'uue iritis idiopatique, il faut diriger le traitement absolument de la même manière que nous l'avons indiqué pour cette dernière maladie: les mêmes règles s'appliquent à sa terminaison par suppuration et exsudation.

tt*> kiiUi *yt* *io*iJ!i'.» j; « j;I ,rf*> la ttftfejtu Ji*u'l h/mvj rtt> uûj Le vomissement est la suite d'une déchirure ou d'une

contusion des nerfs çiliaires . peut - être aussi de la rétine. I! se déclare, ou bien en même temps que les symptômes d'une violente inflammation de l'œil, ou bien sans cette dernière. Dans le premier cas, le vomissement est plus violent et plus pénible pour le malade que dans le second, le traitement doit alors être largement antiphlogistique ; — si le vomissement continue , il faut avoir recours aux moyens que nous indiquerons tout à l'heure, et qui employés, dans le principe, restent sans effets et augmentent souvent les accidents. — Dans le vomissement sans douleur et sans réaction inflammatoire dans l'œil , toujours moins pénible et survenant ordinairement après que le malade a pris un peu d'alimens, on fait usage avec succès de la potion de Rivière avec l'eau de laurier cerise , de l'extrait de jus^uiame ou de l'opium, d'un sinapisme appliqué sur l'épigastre , ou de lavements opiacés.

-*i;Iq 4feifefainara.4i.il ™<J »*» ™^*»>'l ^ùi^fâ ^

L'amaurose peut se déclarer dans quelques cas rares de réclinaison pratiquée à travers la sclérotique, lorsque la cataracte trop profondément déprimée presse sur la rétine, que celle-ci ou les nerfs çiliaires ont été trop fortement blessés ou contus; ou lorsqu'il est survenu une trop violente inflammation interne de l'œil. — Dans le premier cas, la vision peut se rétablir si le volume de la cataracte diminue par la résorption, ou si elle se soulève d'elle même, ou à la suite de quelqu'ébranlemeut du corps. — L'amaurose qui est occasionée par une violente inflammation ou par une blessure et une contusion considérable de la rétine ou des nerfs çiliaires , est ordinairement incurable , et dans ce dernier cas, la nutrition de l'œil peut être pervertie par la paralysie du système nerveux ciliaire, au point que l'organe s'atrophie et devient flasque.

Lorsque des débris plus ou moins étendus de la capsule opaque restés dans la pupille, gênent ou empêchent

complètement lu vue et ne se rétractent pas peu à peu, il faut les éloigner par une opération subséquente, en choisissant selon les circonstances, la discision rabaissement, ou l'extraction. — Dans les cas où toute la paroi antérieure de la capsule est restée en place, ce qui peut avoir lieu lorsque la paroi antérieure était transparente lors de l'opération et que l'aiguille a été enfoncée derrière elle, il faut toujours essayer la dépression, et si celle-ci ne réussit pas, on aura recours à la discision, en ayant soin surtout de faire une ouverture suffisamment large au centre de la capsule opaque.

La cataracte remontée se présente rarement et ne survient que lorsque la lentille n'a pas été convenablement dégagée de ses liens , on lorsqu'elle n'a pas été suffisamment abaissée et déplacée de côté, et lorsque dans les premiers temps après l'opération le malade a fait des mouvemeus très violents en toussant etc. — Le cristallin remonté peut disparaître peu à peu par résorption, ou si cela n'arrive pas, on peut répéter la réclinaison. — Lorsque la cataracte remontée passe dans la chambre antérieure à travers la pupille, ce qu'on a observé dans quelques cas rares, il faut, s'il n'est pas absorbé , l'enlever par une incision à la cornée.

Anciennement on a regardé la réaseension de la cataracte comme un accident fréquent après la dépression; mais il n'y a pas de doute que dans ces cas on s'est souvent trompé en regardant comme cataracte remontée la capsule antérieure, restée en place après l'opération et devenue opaque plus tard. — Une cataracte convenablement abaissée, n'a pas de disposition particulière à remonter, et si elle est une fois restée déprimée pendant quelques jours , elle ne pourra être relevée que par les mouvements les plus violents du corps; on s'en assure bien manifestement, en ce que la cataracte dégagée de la pointe de l'aiguille s'enfonce d'ellemême (§. 342), et que la lentille déplacée de côté peut être vue à travers la pupille, s'élève et s'abaisse par les monvcmens de l'œil sans jamais remonter a sa première position, pas même chez les personnes (comme je l'ai observé quelquefois), chez lesquelles la réascension du cristallin serait fortement à craindre , parce qu'elles appliquent ln vue dans une position courbée eu avant et fléchissent souvent le corps dans de vin lents mouvemeus.

Si la résorption ne se (ait pas après le broiement de la cataracte, cela peut dépendre de la trop grande fermeté des débris de cataracte, d'un échange d'éléments trop lent, de la saturation de l'humeur aqueuse par des parcelles de cristallin dissoutes, ou du défaut de division suffisante de la capsule. — Dans les deux premiers cas, on peut instiller detemps en temps une solution de belladone dans l'œil, afin que, lorsque le malade penche la tête en avant, de petits fragments de cataracte puissent par hazard passer dans la chambre antérieure et mieux être baignés dans l'humeur aqueuse, ou bien on peut employer des moyens qui activent la résorption et l'échange des élémens. — Dans le troisième cas , on a souvent recours avec succès à la ponction de la cornée et cà l'évacuation de l'humeur aqueuse renouvellées de temps en temps et recommandées par Werneck. *) — Dans le quatrième cas , il n'y a rien à faire que de répéter le broiement et surtout la division de la capsule après que l'œil s'est complètement rétabli de la première opération.

*) Salzb. mecl.-chirurg. Zeitung. 1823. Bd. I, S. 124.

Aussi long- temps que la dissolution et la résorption des restes de cataracte n'est pas accomplie, il faut ménager l'œil avec soin. — Dès que les restes de cataracte prennent une autre position et se gonflent, uous voyons souvent que la pupille change diversement de forme par la pression qu'exercent ces débris de cataracte sur l'iris. Il s'établit facilement une iritis chronique, qui s'étend a la tunique de l'humeur aqueuse et fait naître des exsudations, et par là i ocilusion do la pupille.

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