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métal qui billle à travers la cornée et à la sensation d'une résistance vaincue, on incline la pointe du couteau vers le point où l'on se propose de la faire sortir, ét son plat sera parallèle à l'iris; c'est dans cette direction qu'on le poussera en avant, sans blesser l'iris ni la cornée, jusque vers le bord interne de cette membrane, on la fait ressortir ensuite d'un huitième jusqu'à un quart de ligne en dedans du bord de la cornée ; — puis on pousse le couteau en avant en faisant bien attention que la pointe , qui devient toujours plus saillante dans l'angle interne de l'œil, ne blesse ni les caroncules lacrymales, ni la peau du nez (à cet effet on incline le manche du couteau vers les tempes et en bas) et que l'iris ne rencontre pas le tranchant du couteau; on s'approche de plus en plus du nez en élargissant la plaie. A mesure que celleci s'aggrandit, on fait agir l'instrument plus lentement et lorsqu'il ne reste plus qu'une petite partie de la cornée à diviser, on fait une petite pause pour permettre aux muscles de l'œil de se reposer , et de ne pas occasioner la chute du cristallin et du corps vitré par leur contraction spasmodique, et enfin on terminera par la section de la cornée. Au moment même où cette dernière section est terminée, l'aide laisse retomber la paupière supérieure et on accorde alors au malade, qui fei'me ses yeux comme un individu qui dort, quelques instants de repos, avant de passer au second temps de l'opération.
11 est très impartant d'enfoncer la pointe du couteau perpendiculairement à la cornée; si on la fait pénétrer dans une direction oblique on court risque de voir fuir l'œil vers l'angle interne, de diviser la cornée en biais , et de rendre ainsi le lambeau trop petit , ce qui peut occasionner une large cicatrice ; on peut même s'engager entre les lamelles de la cornée.
En faisant avancer le couteau dans la chambre antérieure , on se gardera surtout de retirer, quelque peu que ce soit, l'instrument ou de le tourner sur son axe, parce qu'on s'expose à voir s'échapper trop tôt l'humeur aqueuse, et l'iris se présenter sous le tranchant. L'incision ne doit être faite qu'en avançant graduellement le couteau et nullement par pression en bas ni par des mouvemens de scie.
Lorsque la pointe du couteau est une fois sortie, de la chambre antérieure, on est maître des mouvemens de l'œil, et il peut alors être avantageux d'attendre un moment, avant de terminer l'incision, pour que les muscles de l'œil se calment un pi'U.
Bjuer cl mitres, lorsqu'ils opèrent sur les deux yeux, pratiquent La section do la cornéo d'abord a un œil, puis sur l'autre, et passent seulement après h l'ouverture de la capsule. Il est pourtant plus avant ageux de terminer d'abord l'opération à un œil, parce qu'autrement il faut trop souvent déplacer le malade pour se procurer un jour convenable.
Pour ouvrir la capsule, il faut faire soulever doucement par un aide la paupière supérieure sans toucher ni comprimer le globe de l'œil; l'opérateur abaisse avec l'index la paupière inférieure, mais ne l'éloigné pas du globe, il la pousse au contraire très légèrement vers la partie la plus inférieure de cet organe, afin de soulever un peu le lambeau de la cornée, de pouvoir introduire plus facilement l'aiguille à cataracte, de faire avancer par cette douce pression le cristallin vers la pupille , qui s'élargit alors aussi un peu , ce qui facilite la déchirure de la capsule. — On applique la tige de l'aiguille contre le bord inférieur du lambeau de la cornée, de manière à laisser la pointe de l'instrument libre dans l'angle interne de l'œil et d'avoir ses deux tranchants dirigés l'un en haut, l'autre en bas; on glisse ensuite l'aiguille dessous le lambeau et on la retire dans une direction horizontale, jusqu'à ce que sa pointe arrive au niveau de la pupille; puis on avance l'instrument sur la capsule, la pointe en haut et le tranchant inférieur vers la face antérieure de l'organe, on divise celui-ci par quelques incisions verticales pratiquées les unes à côté des autres; le manche de l'instrument doit ensuite être tourné dans un quart de cercle sur son axe et la capsule de nouveau incisée par quelques coups obliques, ensorte que sa paroi antérieure se trouve coupée en losanges. On retire enfin l'instrument, dont on a de nouveau fait regarder les faces en avant et en arrière dans une direction oblique, sans soulever le lambeau de la cornée.
De tous les procédés employés pour ouvrir la capsule (§. 361), celui pratiqué avec la lance, comme nous l'avons indiqué, est évidemment le. plus avantageux. L'emploi du cystitome de La Faye, ou l'incision de lu capsule avec la pointe du couteau à cataracte, pendant qu'on traverse la chambre antérieure pour faire la section de la cornée, comme l'ont pratiqué Siegerist, Wkidmann et autres, expose en partie a 1111 trop gfafcd écartement du lambeau de la cornée, à la contusion de l'iris, en partie
à l'écoulement précipité (Je IHiumeun aqueuse, et à la blessure du bord pupillaire, et surtout à l'étroîtesse de l'ouverture de la capsule, dont il y a à craindre des difficultés pour la sortie de la cataracte, mais avant tout l'opacité de la paroi antérieure de la capsule restée en place (cataracte capsulaire secondaire). — D'après Jûngken (Augenoperationen, S. S32) , une incision simple de la capsule faite avec la lance suffirait, seulement il serait nécessaire qu'elle s'étendît de haut en bas sur toute la paroi antérieure de l'organe , et que pour la pratiquer on poussât la lance, introduite dans la pupille de la manière indiquée ci-dessus, jusque vers le bord supérieur de la capsule lenticulaire, qu'on tournât le manche de l'instrument de telle sorte qu'un des tranchants fût dirigé vers la capsule et l'entamât pendant qu'on soulèverait le manche et qu'on abaisserait la pointe: la paroi de la capsule serait alors divisée par une incision verticale s'étendant de son bord supérieur jusqu'à l'inférieur. — Par ce procédé, l'iris est très exposé à être blessé, et on a plutôt à craindre la cataracte capsulaire, que lorsque la paroi antérieure de la capsule se trouve divisée par plusieurs incisions cruciales.
Si l'incision de la cornée est assez grande et si la capsule est divisée dans une étendue suffisante, la cataracte s'avance ordinairement à la suite de l'aiguille, par son bord inférieur, vers la pupille, et se précipite dessous le lambeau de la cornéei par l'action des muscles du globe de l'œil. — Mais si la cataracte ne sort pas de l'œil de cette manière, si elle ne fait que s'appliquer contre le bord pupillaire , il faut engager le malade à diriger son œil fortement en haut, par là, le bord inférieur du cristallin est soulevé, il passe dans la pupille, et de là, dessous le lambeau de la cornée. — Dans le cas où cela n'arriverait pas, l'opérateur devrait faire une légère pression sur la paupière vers le bas du globe de l'œil, avec l'extrémité de l'index qui abaisse la paupière inférieur, jusqu'à ce que la lentille ait franchi la pupille avec son plus grand diamètre. — Aussitôt que le bord inférieure du cristallin est arrivé dessous le lambeau de la cornée, on passe sous celui-ci la curette de Daviel et on favorise ainsi la sortie de la cataracte. Lorsqu'on S'aperçoit que quelques parties molles se sont détachées de la surface du cristallin et sont restées dans la pupille, il faut les faire suivre avec la curette de Daviel, en ayant soin de ne pas trop soulever le lambeau de la cornée. —
Aussitôt que la cataracte est sortie de l'œil, l'aide doit laisser retomber la paupière supérieure et l'opéré doit tenir ses yeux fermés et rester eu repos. On diminue l'action de la lumière en suspendant une toile devant l'œil.
Les accidents qui peuvent survenir dans chaque temps de l'opération sont très nombreux, et dépendent en partie de l'agitation de l'œil, en partie de la main de l'opérateur.
Dans la section de la cornée il peut arriver : 1) que la ponction soit trop oblique , trop haute , trop basse ou trop profonde; — 2) que pendant qu'on fait avancer le couteau, l'œil vienne à fuir , — que l'humeur aqueuse s'échappe trop tôt, que l'iris tombe dessous le tranchant du couteau; —
3) que la sortie de la pointe de l'instrument soit défectueuse 5
4) que la conjonctive soit soulevée avant la terminaison de l'incision — et 5) que la plaie devienne généralement trop petite.
Lorsqu'au moment de la ponction , la pointe du couteau s'engage obliquement entre les lames de la cornée, ce qui arrive facilement lorsque l'œil se tourne brusquement vers l'angle interne et que l'opérateur ne se hâte pas de suivre ce mouvement , ce qu'on reconnaît à la difficulté de faire avancer le couteau , à l'aspect mat et terne de la pointe de l'instrument qui se trouve entre les lamelles de la cornée, et à l'absence de tout écoulement d'humeur aqueuse en retirant le couteau. — Si on s'assure à temps de cet accident, •avant que l'instrument ait pénétré trop avant, on le retirera et on fera une nouvelle ponction plus convenable. — Mais si le couteau est déjà trop enfoncé et tout près de sortir de la cornée , on le retirera encore , on fermera les yeux du malade, ou traitera l'inflammation, et on reviendra à l'opération lorsque l'œil sera complètement remis. Si ou fait la ponction trop haut ou trop bas, il faut incliner le couteau de manière que la pointe s'élève ou s'abaisse avant de sortir de la cornée, et divise celle-ci au moins dans In moitié de sa circonférence.
La pointe du couteau a-t-elle pénétré trop avant et en* tamé, l'iris, il faut le retirer un peu: lorsqu'on a déjà dirigé son inanche vers les tempes et aussitôt que sa pointe est libre, on continuera à le pousser en avant dans une direction convenable pour remplir bien exactement la plaie de la cornée et empêcher l'écoulement de l'humeur aqueuse.
Si, pendant qu'on fait avancer le couteau dans la chambre antérieure , l'humeur aqueuse s'écoule trop tôt (ce qui peut être occasioné par l'agitation de l'œil et surtout par son renversement en dedans, par l'action de retirer le couteau ou par une pression sur l'œil) , l'iris se place sous le tranchant de l'instrument qui ne peut alors être avancé sans courir risque de blesser cette dernière membrane, dans ce cas, il faut (selon Beer) appliquer de suite l'extrémité du médius, qui se trouve devant l'angle interne de l'œil, sur la cornée par dessus le couteau, l'iris se rétracte aussitôt et on se hâtera de faire avancer l'instrument. Dans le cas où l'iris retomberait de nouveau sous le tranchant de l'instrument au même instant qu'on retire le doigt, il ne faudrait pas laisser quitter la cornée à celui-ci jusqu'à ce qu'on fut sorti de la chambre antérieure avec la pointe de l'instrument, et si on avait déjà franchi le bord interne de la cornée, il faudrait continuer à pousser le couteau jusqu'à ce qu'une procidence de l'iris ne soit plus possible. Jûngken préfère à cette manière d'agir , qui expose toujours l'iris aux tiraillemens et aux contusions, faire avancer le couteau tout simplement et retrancher la portion d'iris qui est tombée sous l'instrument.
Si l'œil fuit le couteau qui a pénétré dans la chambre antérieure, ce qui arrive facilement chez les malades très agités et craintifs, la plus grande partie et même la totalité de l'humeur aqueuse s'échappe et l'iris s'applique contre la cornée. Beer et autres proposent dans ce cas d aller à la recherche de la plaie de la cornée avec un autre couteau à cataracte, d'introduire celui-ci dessous la cornée en faisant des mouvements de va et vient, jusqu'à le faire arriver au
de la du boni pupillulre externe et mémo Interne, et enfin atteindre le point par lequel l'instrument devra ressortir, pour terminer ainsi la section de la cornée; il est toujours nécessaire, dans ce cas, que l'extrémité du médius soit appliquée sur la cornée, car l'iris est toujours plus ou moins disposé à se placer dessous le tranchant du couteau. Ce conseil (quoique Beer assure que l'œil auparavant agité se tient alors ordinairement très tranquille) est évidemment dangereux à suivre. Il surviendra constamment une inflammation grave de l'œil (comme je l'ai toujours vu chez Beer même), et il est certes plus prudent de fermer l'œil et de remettre l'opération.
Pendant qu'on fait avancer le couteau dans la chambre antérieure , il peut arriver que le globe de l'œil se renverse tellement en dedans que l'on ne parvienne pas à faire ressortir convenablement le couteau. Si on ne peut éviter cet accident en s'opposant au mouvement de l'œil k l'aide du médius appuyé sur la caroncule lacrymale, ou en ramenant de nouveau l'œil dans une bonne direction, on donne le conseil de faire ressortir la pointe de l'instrument aussi bien que possible, lors même qu'on s'exposerait à blesser la caroncule lacrymale , la commissure interne des paupières , ou la conjonctive de la paupière supérieure. Aussitôt que. le couteau est sorti, on est maître de l'œil) on peut le ramener dans une direction droite, et on termine la section, tandis qu'on applique le médius clans l'angle interne contre le globe de l'œil. — Si l'organe s'est tellement renversé en dedans qu'on n'aperçoit nullement le point par où le couteau devra ressortir, un opérateur exercé et confiant dans ses connaissances anatomiques devrait, d'après Jûngken*), pouvoir faire sortir la pointe de l'instrument même dans l'obscurité et ramener avec le couteau le globe de l'œil en dehors! — Dans le cas où l'on n'y parviendrait pas, il faudrait achever la section de la cornée aussi bien que possible, et aggrandir ensuite avec des ciseaux de Daviel la plaie, qui aurait été laite trop petite; procédé auquel on devrait n'avoir recours que dans la dernière nécessité! — Par là, l'œil se trouve
évidemment compromis et il vaut mieux retirer le couteau et réitérer l'opération plus tard, lorsque les suites de cette première tentative auront disparu. Si, d'un autre côté, Jim ken soutient qu'on ne gagne rien par cet ajournement, en ce que lors dune seconde opération, l'œil peut être encore plus agité et l'opérateur plus embarrassé , cette opinion souffre des exceptions, et une autre méthode que l'extraction peut conduire encore plus sîirement au but.
Lorsque le point par où l'instrument doit ressortir, a été manqué, et lorsqu'on a pénétré trop en avant dans la cornée, ou trop en arrière dans la sclérotique, on cherchera dans le premier cas, à retirer la pointe du couteau et à la dégager aussitôt qu'on se sera aperçu de s'être trop avancé dans la cornée, et on tâchera de ressortir de suite sur un point plus convenable. — Si on est arrivé trop en arrière dans la sclérotique, il faudra aussi retirer un peu le couteau, et le faire sortir par la cornée. L'instrument est -il tombé juste sur le bord de la sclérotique, il sera facile d'achever la section de la manière voulue, en tournant légèrement le tranchant de l'instrument en dehors; la cicatrisation de la plaie n'est nullement entravée par la légère prolongation de l'incision dans la sclérotique.
*) Augcnopcrationen . p. 844.
Si, après avoir traversé les lamelles de la cornée, on soulève la conjonctive de la sclérotique, ce qui arrive surtout facilement lorsque la conjonctive est flasque et lorsque le tranchant de l'instrument s'est trouvé tourné en dedans , on ne ferait que soulever la membrane de plus en plus si on continuait de pousser le couteau plus en dedans pour achever la section de la conjonctive, et il est alors nécessaire, ou bien de diviser la conjonctive avec le tranchant de l'instrument, en retirant celui-ci, ou bien de la couper avec des ciseaux lorsque le couteau a été retiré. — Au reste, on évitera le décollement de la conjonctive, en procédant avec précaution à la section des dernières lamelles de la cornée et en ne prolongeant pas l'incision jusque dans le bord de la sclérotique.
La plaie de la cornée a-t-clle été faite trop petite pour extraire le cristallin sans comprimer fortement l'œil , il faut raggrandir avec les ciseaux de Daviel. — Ces ciseaux devront être tenus de manière à en faire regarder la concavité Vers l'opérateur, ils seront ouverts dans une étendue proportionnelle à celle qu'on se propose de donner à l'incision, et l'extrémité de leur lame inférieure sera ensuite glissée dessous le lambeau de la cornée dans la chambre antérieure; on la fera avancer entre la cornée et l'iris tout près du bord de la sclérotique, un peu plus haut que la section ne devra être faite. En fermant l'instrument, on tâchera de couper la cornée perpendiculairement et dans une direction continue à la première incision.
Un accident fâcheux encore à noter lors de la section de la cornée, c'est que l'aide peut laisser tomber la paupière supérieure avant que l'incision ne soit complètement achevée. Dans cette circonstance, il faudrait tenir le couteau en repos jusqu'à ce que la paupière soit de nouveau relevée, et achever l'opération seulement après. — Il peut aussi arriver, et cela même dans les cas de section de cornée exécutée de la manière la plus heureuse, qu'une partie du corps vitré vienne à s'échapper avec le cristallin, soit parce que l'œil a été imprudemment comprimé par l'aide ou l'opérateur, soit parce que les muscles de l'œil se sont spasmodiquement contractés, soit enfin parce que le corps vitré était dans un état diffluent tSynchyse). — Dans ce cas, il faut aussitôt fermer les paupières et les laisser closes quelques jours de plus qu'à l'ordinaire.
Lors de l'ouverture de la capsule et de la sortie du cristallin, il peut arriver que la pupille se rétrécisse fortement ; que l'œil, s'agite ; que la cataracte s'avance difficilement, tombe en fragments ou bien se dépouille de quelques parcelles de sa circonférence en passant par la pupille, que
des portions d« capsula restent en arrière ; que tiris et k corps vitré fassent hernie.
Si la pupille se contracte fortement, parce que la lumière est trop vive on l'œil trop sensible, il n'est pas possible d'ouvrir la capsule sans blesser ou contontlre le bord pupillaire. — Il faut alors faire reposer l'œil un peu et modérer la lumière: par là, la pupille s'élargit ordinairement et on peut entreprendre l'ouverture de la capsule. La dilatation ne se ferait -elle pas, il faudrait selon Rosas *) inciser le bord pupillaire avec les ciseaux de Maunoir. On examinera cependant d'abord avec soin si la dilatation de la pupille n'est pas entravée par la trop grande étroitesse de la plaie de la cornée; la section du bord pupillaire, ainsi que Rosas paraît l'avoir observée à plusieurs reprises, n'aurait pas de suites fâcheuses et se fei nierait déjà au bout de quelques jours»
*) Loc. cit. p. 242.
Si l'œil est très agité, on ne peut guères entreprendre d'inciser la capsule sans léser le bord pupillaire; l'œil peut même tellement se cacher dessous la paupière supérieure qu'il devient même impossible de voir la pupille. Et il serait alors possible de faire l'opération dans l'obscurité, et même sans danger d'après Jûngken *) , pourvu que l'aiguille ait été introduite dans l'œil d'après la manière indiquée cidessus.
*) Augcnoperationen, p. 850.
La cataracte sort -elle difficilement de l'œil, cela peut tenir à la trop grande étroitesse de la plaie de la cornée ou de l'ouverture de la capsule, à une contraction trop forte de la pupille, à des adhérences anormales du cristallin et de la capsule. — Dans le premier cas, il faut aggrandir la plaie de la cornée, comme nous l'avons indiqué cidessus; - lorsque la capsule n'a pas été suffisamment
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ouverte, ce qui arrive facilement, lorsque la pointe île lit îgniMe n'a pas été portée assez en avant dans la pupille, et jttu'on n'a pas fait agir le tranchant dans une assez grande étendue, il tant alors revenir à l'opération avec plus de soin. — Si l'obstacle à la sortie de la cataracte se trouve dans un rétrécissement considérable de la pupille, ou fera reposer In peu l'œil, on diminuera la quantité de lumière, on fera tourner au malade le dos contre la fenêtre, et si alors le cristallin n'avance pas, on devra introduire un crochet fin pour saisir la. lentille et l'entraîner lentement à travers la pupille. — La cataracte est-elle retenue par des adhérences anormales avec la capsule, et celle-ci avec la concavité du corps vitré, et lorsqu'elle s'éloigne même de la pupille, quand on presse un peu sur l'œil, il faut comprimer légèrement la partie inférieure du globe comme nous l'avons déjà indiqué plus haut, et continuer cette pression jusqu'à ce que le bord inférieur de la cataracte vienne ù faire saillie dans la pupille et sort de l'œil, ou jusqu'à ce qué ce bord inférieur, sans s'avancer vers la pupille, remonte assez haut pour qu'on puisse voir au dessous de lui un espace semi lunaire de couleur noire qui le sépare d'avec le bord pupiîlaire inférieur de l'iris. On engage alors, sans augmenter ni diminuer la pression sur le globe de l'œil, la curette de Daviel dans l'espace semi lunaire noir, de manière à pouvoir faire remonter l'instrument, avec la concavité tournée en haut, derrière la face postérieure de la lentille; on culbute ainsi la lentille et on l'amène au dehors. Dans ce cas, il y aura presque toujours une procidence assez considérable du corps vitré.
Lorsqu'au moment où la cataracte franchit la pupille et sort de l'œil, il se détache de sa superficie quelques parcelles de matière glutineuse ou caséeuse qui restent dans la chambre postérieure, il faut, selon Béer l) enlever de suite, ces parcelles, parce qu'elles peuvent donner lieu à une cataracte lenticulaire secondaire, qui n'est pas aussi sûrement résorbée que quelques auteurs le supposent. On doit frotter légèrement la cornée avec la paupière supérieure, puis relever
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celle-ci. Il arrive souvent que par ce moyen on fait passer à travers la pupille et la plaie de la cornée des restes de cataracte, surtout lorsqu'ils sont glutineux. Ou si cela ne suint pas, on devra introduire la curette de Daviel jusqu'au bord pupillaire externe de l'iris , on en tournera la concavité vers la face interne du lambeau de la cornée qu'on ne devra pas trop soulever, on entraînera au debors à la fois autant de restes de la cataracte que possible: rarement il sera nécessaire de dépasser la pupille avec la curette. Mais Rosas croit avec raison que ces manipulations sont inutiles et même nuisibles, car les restes de cataracte sont le plus souvent résorbés au bout de peu de semaines , même cbez les individus âgés, tandis que, par l'introduction de la curette de Daviel , on donne accès à l'air dans l'intérieur de l'œil en soulevant le lambeau de la cornée , et qu'on ne peut guères éviter de contondre l'iris. — Il est tout aussi inutile d'extraire de petits fragments de cataracte plus consistants, parce qu'ils disparaissent également bientôt par résorption, et qu'il n'est guères possible de les enlever sans contusion de l'iris. — Ce sont tout au plus les grands morceaux de cataracte , dont la résorption ne peut être que difficilement- ou pas du tout espérée, qu'on doit extraire avec la curette de Daviel, et autant que possible en n'introduisant l'instrument qu'une seule fois, parce que cette opération est toujours nuisible à l'œil.
') loc. cit. p. 387.
3) loc. Cit. p. 246.
Si, après la sortie du cristallin, quelques lambeaux de la capsule restent en arrière et gênent tant soit peu la vision, il faut porter avec beaucoup de précaution une pince dentée dans la pupille , saisir ces lambeaux et les extraire doucement. Lorsque la capsule est un peu ferme, il peut arriver qu\m l'entraîne au dehors tout d'une pièce. Si on peut constater que la paroi postérieure restée en place est opaque, on doit introduire dans la pupille une aiguille droite à double tranchant, comme pour l'ouverture de la capsule, fendre en différentes directions la paroi postérieure opaque
et provoquer la saillie du corps vitré au centre de sa concavité, afin que, parla, les lambeaux de la paroi divisée viennent à s'écarter (Rosas), ou, d'après Beek, on pourrait passer dans la pupille son aiguille crochet à cataracte (en tournant l'hameçon en bas pendant qu'on l'introduit, et en haut lorsqu'on le retire), et en mouvant l'instrument en différées sens, on détruirait la paroi postérieure de la capsule et les portions d'hyaloïde opaques et adhérentes avec elle, et on retirerait toujours plus ou moins de ces membranes roulées au tour de l'hameçon, ce qui ne peut jamais se faire sans quelque perte de l'humeur vitrée.
Si l'iris vient à taire saillie entre les lèvres de la plaie de la cornée pendant la sortie de la cataracte, on doit aussitôt le faire rentrer; ce qu'on obtient le plus avantageusement eu frottant doucement l'œil avec la paupière supérieure à l'aide du pouce de la main droite appliquée sur le front, en ouvrant ensuite rapidement l'œil à une lumière modérée, pour provoquer la contraction de la pupille et ainsi la rentrée de l'iris.
Il peut se faire que le corps vitré se présente en même temps que le cristallin ou bientôt après, ou même avant que la lentille ne soit sortie; celle-ci s'étant alors retirée dans le fond de l'œil. Cet accident fcôeheux est ordinairement occasioné par des pressions imprudentes du globe de l'œil exercées par l'opérateur ou par l'aide, par l'agitation de l'œil et par de trop fortes contractions de ses muscles , surtout lorsque l'organe est très bombé et proéminent. La quantité de fluide vitré qui peut être perdue de cette manière varie; souvent, il ne s'en échappe que peu, un quart, souvent la moitié et même plus. C'est d'après la masse de ce fluide échappé que l'on a jugé de l'influence de cette perte sur la vision. Richter et autres ont même vu qu'une légère diminution dans le volume du corps vitré, loin de nuire à la vue, la rendait au contraire plus clairé et plus distincte, et que la perte du corps vitré pouvait être reparée; mais toute
diminution de ce corps diaphane est défavorable à lu visfon, car il en résulte toujours un applatisseinent plus ou moins considérable de l'œil et la nécessité de faire usage de lunettes plus convexes (Rosas); c'est pourquoi il n'y a que les malades dont les yeux sont très saillants qui s'en trouvent le moins incommodés. — Il faut encore ajouter qu'autant de fois qu'une certaine quantité de corps vitré s'échappe, la pupille est presque toujours tirée vers la plaie et déformée, l'iris ainsi que l'hyaloïde contracte des adhérences avec la plaie de la cornée, et il se forme des cicatrices blanchâtres plus ou moins visibles. — Toute perte considérable du corps vitré nuit beaucoup à la vue; dépasse -t- elle la moitié, on a à craindre la suppuration ou l'atrophie de l'œil, lors même que l'organe conserve sa forme, la pupille se trouve fermée par l'hyaloïde devenue grise, blanchâtre et pendante au devant d'elle. — Aussitôt que le corps vitré vient à prolaber, il faut fermer l'œil et fixer les paupières au moyen d'une bandelette de taffetas gommé appliquée depuis le front jusqu'à la joue. — Toutes les manœuvres qui auraient pour but de remédier au prolapsus, telles que les tentatives de le repousser ou de le racler avec la curette de Daviel ou avec la spatule, ou de le retrancher avec des ciseaux, sont à rejeter et augmentent nécessairement la hernie.
À chaque temps de l'opération d'extraction de cataracte, il peut survenir des accidents nerveux, tels que défaillances, vomissements, spasmes etc., surtout chez des personnes sensibles , qui sont très agitées avant l'opération ou s'y préparent avec une grande anxiété. — Aussitôt que ces accidents se déclarent, il faut suspendre l'opération, porter le malade au lit et employer des moyens en conséquence; des excitans ou des calmants. Dès que le malade se sera remis, on continuera ^opération en le laissant couché, parce que ces accidens se renouvellent plus facilement dans la position assise.
L'extraction de la cataracte par hèralulomie supérieure est exécutée dans ses dilférens temps, d'après les mêmes règles
que pour la section île la cornée en bas 5 la position de 1 operateur, du malade et de l'aide, ainsi que le choix des | instruments, sont les mêmes.
Pour pratiquer la plaie à la partie supérieure de la | cornée, on tient le couteau dans une position horizontale;, 011 il dirige son tranchant en haut, on abaisse un peu plus la pointe I que le manche, et on l'enfonce à un huitième de ligne du I bord de la cornée, perpendiculairement à cette membrane; I on dirige ensuite le manche de l'instrument vers la tempe, I et on en fait avancer la lame dans la chambre antérieure I jusqu'à l'endroit où la pointe devra ressortir , juste vis-à-vis le point où l'on a pénétré. On s'arrête alors un instant, puis on continue à pousser le couteau en avant jusqu'à ce que l'incision soit terminée. À mesure qu'on s'approche de la fin de l'incision, on conduit le couteau plus lentement, et il est même nécessaire de faire une petite pause avant de terminer la division complète, pour calmer les mouvements de l'œil. La plaie étant faite, l'aide laisse retomber lentement la paupière supérieure.
Une plaie trop petite à la cornée est ici encore plus nuisible que lors de la section en bas, pareeque la sortie du cristallin, déjà plus difficile eu haut , trouve par là encore plus d'obstacles, et si on veut agrandir l'incision devenue trop petite, on n'y parvient qu'avec la plus grande difficulté , et jamais avec les ciseaux. S'il s'agit d'élargir la plaie de lu cornée qui n'est pas suffisamment étendue, on conduira le couteau à cataracte, le tranchant dirigé en bas, dans la chambre antérieure, et en retirant l'instrument on le fera agir sur l'angle externe de la plaie. — Il faut prendre les plus grandes précautions en abaissant la paupière supérieure après que l'incision est terminée, parce que le lambeau de la cornée peut être très bien repoussé par le bord palpébral et renversé en bas. Pour prévenir cet accident, on fera tourner au malade assez fortement son œi! en haut, pour que le sommet du lambeau s'engage dessous la paupière encore retenue, et c'est seulement alors qu'on laissera retomber celle-ci. Dans le cas où l'on ne parviendrait pas à abaisser la paupière sans renverser le lambeau de la cornée, ce qui peut arriver lorsque les yeux sont très agités et saillants, l'opérateur doit saisir la paupière par les cils, refouler le lambeau avec la curette de Davikl et ramener la paupière par dessus la cornée. — Si, pendant l'opération, l'aide laisse échapper la paupière, celle-ci peut rencontrer le. tranchant du couteau et être blessée, elle doit aussitôt être relevée, et Hicmorrhn^ie
anètéa a l'aide de fomentations froides. — Les Autres accidents fâcheux (|iii peuvent se i •enccniti er dans ce temps do l'opération, et les moyens de les prévenir ou de les écarter, sont les mêmes que ceux indiqués pour . la kératotomie inférieure.
L'ouverture de la capsule doit être pratiquée de la même manière que dans la section de la cornée en bas. Le malade dirigera son œil vers le sol ; on passe ensuite le collet de la lance sur le bord supérieur du lambeau de la cornée , on pénètre avec sa pointe dans la pupille et on pratique plusieurs incisions cruciales à la paroi antérieure de la capsule , et on retire la lance en ayant soin de faire regarder ses tranchants l'un en haut, l'autre en bas. — Les accidents fàcbeux qui peuvent survenir pendant ce temps de l'opération, de même que pendant la sortie de la cataracte, sont semblables à ceux qu'on rencontre dans la section inférieure de la cornée.
Les procédés d'extraction demandent en général à être modifiés selon les différentes espèces de cataractes. Dans la cataracte capsulo-lenticulaire , avec capsule dure et résistante, surtout dans la cataracte enkystée, tremblante et na-- (jeunte, il faut, après avoir ouvert convenablement la cornée,, et si la cataracte ne sort pas aussitôt d'elle-même, introduire un crochet dans la pupille, l'enfoncer dans la cataracte et la ramener doucement en dehors. — Dans la cataracte siliqueuse sèche, on se conduira de même; cependant! alors, il suffit presque toujours de faire, entre le centre et; le bord externe de la cornée, une ouverture de deux à trois* lignes de large avec un couteau à deux tranchants, aprèsavoir convenablement dilaté la pupille par un extrait narcotique, de pénétrer ensuite avec un crochet ou avec une pince pour faire l'extraction. — Même dans la cataracte complètement fluide, quand la capsule n'est qu'en partie très opaque: et épaissie, on doit, d'après Beer, faire les mêmes tentatives? d'extraction: si le crochet s'arrache et si la capsule se vide, | on doit la retirer seule en se servant de la pince (§. 3S1). I — Dans la cataracte trabéculaire , en général très peu )
susceptible d'être opérée, il faut, après avoir ouvert la corn, e, détacher avec le couteau à cataracte aussi bien que possible la végétation d'avec l'uvéo, puis la retirer avec le crochet ou la pince dentée, et seulement alors amener la cataracte de la même manière que lorsqu'elle est enkystée (Beer).
L'extraction est-elle terminée par l'un ou l'autre procédé, on laisse fermer tranquillement l'œil pendant un moment, et on l'ouvre ensuite avec précaution pour examiner la pupille. Si celle-ci était tiraillée, on ferait, d'après la manière déjà indiquée ci-dessus , de légères frictions sur le globe avec la paupière supérieure. — Si un peu d'air avait pénétré sous le lambeau de la cornée , et qu'il apparût sous forme d'une petite bulle perlée à la face interne de la membrane, ou pourrait aussi le chasser à l'aide de frictions avec la paupière, ou s'il ne disparaissait pas, on presserait doucement le lambeau de la cornée avec la curette de Daviel et on exprimerait ainsi la petite bulle. — Aussitôt après, on fermera la paupière en ayant bien soin que le lambeau de la cornée soit bien ajusté , et à cet effet on doit , dans le cas où la plaie se trouve en bas, faire regarder le malade en haut, maintenir la paupière inférieure abaissée jusqu'à ce que la supérieure soit complètement descendue, et seulement alors la laisser se rapprocher de cette dernière, — L'opéré tiendra alors se? yeux fermés comme pendant le sommeil, on nettoiera les paupières et les joues avec un linge fin, et on appliquera (sur les deux yeux, lors même que l'opération n'aurait été faite que d'un côté) une bandelette étroite de taffetas gommé passant depuis le front par dessus les paupières jusqu'à la joue. On attachera avec une bande fixée autour du front une compresse dont l'une des extrémités devra pendre librement devant les yeux. L'opéré sera ensuite couché dans son lit horizontalement , la tête un peu soulevée ; l'appartement ne sera pas rendu trop sombre.
On a regardé comme avantageux d'essayer si les malades voient immédiatement après l'extraction, en partie dans le but de rassurer l'opéré, en partie surtout parce que pendant ces essais des restes dç, cataracte mous ou durs se détachent des angles de la capsule, et obscurcissent la
pupille et la vue, car ai on ne les enlevait pas do suite, ils pourraient oecasioncr une cataracte lenticulaire secondaire (Uar.). — Mais toutes ces raisons ne l'emportent nullement sur les graves incoiivéniens auxquels ces tentatives exposent l'œil opéré. — 11 peut en résulter de violentes inflammations et môme la procidence du corps vitre, surtout datls les cas où l'œil a été beaucoup' tourmenté pendant l'opération , ou est très sensible, ou parce que des malades très inquiets font trop d'efforts avec l'organe pendant ces essais. — Quant au but de rassurer le malade, il est à remarquer que si la vue n'est pas parfaite au premier moment, comme cela arrive même après les opérations les plus heureuses, l'inquiétude du malade n'en est que plus augmentée. — L'avantage d'éloigner aussitôt les restes de cataracte qui pourraient se détacher ne doit nullement engager a faire de pareils essais, parce qu'on peut être sûr que ces débris seront dissouts et résorbés, et qu'il est toujours dangereux de les enlever avec la curette de Davjel (§. 180). — Si, malgré ces raisons, on se décide, néanmoins à essayer de faire voir le malade, il faut s'y prendre avec les plus grandes précautions; on garantit l'œil en faisant tourner le dos de l'opéré à la lumière, qui doit être très modérée, sa tète devra être couverte d'une étoffe, et il ne faudra lui présenter des objets, ni trop clairs, ni trop resplendissants, ni trop petits.
Le traitement consécutif après l'extraction de la cataracte doit être dirigé d'après le même principe qu'après la réclinaison, il doit être même plus sévère et plus actif,, parce que la réaction traumafique devient facilement plus forte, et parce qu'aussi long - temps que les bords de la plaie ne sont pas réunis , il peut survenir des accidents fâcheux , si le malade n'est pas surveillé convenablement. — Dans les premiers temps après l'opération, '2 A — 48 heures, c'est à dire pendant la durée nécessaire à l'agglutination de la cornée, le malade ressent de temps eu temps une légère sensation d'élancement ou de pesafiteur , à de courts intervalles d'abord, à de plus longs dans la suite, et se dissipant toujours avec l'écoulement d'un fluide aqueux (en partie formé par les larmes, en partie par l'humeur aqueuse). Les compresses suspendues au devant de l'œil sont alors fréquemment mouillées et doivent être souvent remplacées par d'autres qui .seront sèches et un peu chauffées. S'il n'arrive pas d'accident particulier, on enlèvera à un jour très modéré, après les avoir détrempé avec de l'eau tiède, les bandelettes de taffetas gommé et le mucus qui colle les paupières ; en outre on
tournera le dos du malade vers le côté d:où vient la lumière et on le couvrira d'une étoffe qui empêchera la chuté d'ar» Hiver de côté. Aussitôt qu'on se sera assuré du bon é(;it de l'œil, en examinant ra paiement l'organe et en permettant à l'opéré d'essayer sa vue un instant (en lui présentant des corps volumineux: pas trop éclairés), on fermera de nouveau les paupières, on les recouvrira d'une bandelette de taffetas gommé et par dessus on mettra une compresse. On répétera ensuite tous les jours ce pansement; du neuvième au dixième jour onsupprimera les compresses, ou garantira l'œil avec une visière verte et on ne l'accoutumera que peu à peu et avec beaucoup de précaution à une lumière plus forte. Vers le quinzième jour on permet au malade de jouir de l'air libre pendant le crépuscule, et on habitue l'œil peu à peu à ses excitants naturels.
Il est indispensable de mettre le malade pendant les premiers jours après l'extraction dans une position horizontale. Car aussi long -temps que la plaie de la cornée n'est pas fermée, le lambeau peut se déplacer et même le corps vitré prohiber, lorsque l'opéré se met sur son séant. Ce n'est qu'au troisième jour qu'on peut permettre au malade, lorsqu'il est fortement incommodé par le décubifus dorsal, de se tenir assis pendant quelque temps dans son lit après s'être fait soulever par un aide: le quatrième jour il peut sortir de son lit et rester dans un fauteuil pendant une ou deux heures.
La première fois que l'opéré se. promène à l'air libre, il ne voit souvent rien du tout au premier moment, et plus tard les objets lui paraissent comme entourés d'un nuage blanc: il est convenable de l'en prévenir.
Les accidens fâcheux qui peuvent survenir après l'opération et modifier le traitement consécutif, sont: l'inflammation, l adhésion incomplète du lamleua de la cornée, la chule de l'iris ou du corps vitré.
Comme ou a toujours à craindre une inflammation plus violente après l'extraction qu'après la réclinaison, à cause du désordre plus grand, il faut employer des moyens plus énergiques pour la prévenir et pour la dissiper, lorsqu'elle o*l déjà survenue. Les saignées générales et locales . les
«os
fomentations froides, employées dans les circonstances mentionnées (§. 34G), présentent ici les plus grandes ressources. — Il faut être réservé sur l'usage des mercuriaux administrés à l'intérieur et à l'extérieur après l'extraction, car par leur propriété de diminuer la plasticité du sang- et d'augmenter l'absorption, ils empêchent la plaie de se cicatriser, ou lorsqu'elle a déjà été fermée, Us peuvent occasioner le décollement du lambeau. *)
*) J'Ongken (Augenopcrationen, p. 867) a observe plusieurs fois, qu'une plaie de la cornée, complètement fermée quinze jours après l'opération , s'ouvrit de nouveau et fut ensuite très difficile à faire cicatriser. C'est pourquoi il conseille de ne faire usage qu'avec graude précaution des mercuriaux quinze jours après l'opération, et ce ne serait qu'au bout de la troisième semaine, lorsque la plaie de la cornée est complètement fermée, qu'on pourrait faire bardiment usage des mercuriaux , s'ils étoient encore indiqués.
Lorsque la plaie de la cornée ne se ferme pas convenablement, cela peut dépendre d'un défaut de plasticité chez des individus très âgés, ou chez ceux aux quels on fait subir Un traitement trop débilitant, — d'une violente inflammation du lambeau de la cornée passant à la suppuration, — d'une forme trop irrégulière donnée à la plaie de la cornée et de la contusion trop forte de ses lèvres, survenue pendant la sortie du cristallin , — du défaut d'exactitude dans l'application du lambeau de la cornée qui peut se déplacer lorsque les paupières ne sont pas fermées avec précaution , — de l'agitation du malade après l'opération. — Les suites sont toujours une inflammation plus ou moins violente, la suppuration et une mauvaise cicatrice qui entrave la vue. — Le lambeau de la cornée s'est-il déplacé, les lamelles externes; du bord supérieur de la plaie adhérent souvent à celles qui! au bord inférieur sont internes, ou réciproquement, et alors; il se forme le long du contour de la plaie une tumeur oblongue, blanchâtre, couverte de flocons de pus, tumeur qui plus tard se rétracte et se convertit en une cicatrice larget et blanche, ou crève, et donne lieu à une procidence d$i l'iris. — Le traitement consiste, selon la différence des-
motifs indiqués ci -dessus, dans des soins hygiéniques convenables, ou dans l'emploi de moyens propres à empêcher de violentes inflammations et suppurations, ou dans ta i mposition du lambeau de la cornée, s'il a été déplacé (§. 389).
La procidence de l'iris, qui se déclare ordinairement dans les premières 24 heures après l'opération, rarement plus tard, peut être occasionée par une violente toux, par des efforts pour aller à la selle, par des vomissements, lorsqu'on ouvre l'œil trop tôt et sans précaution , et lorsque le malade est très agité. On a lieu de la soupçonner lorsque le malade se plaint subitement de douleur gravative dans l'œil, qui augmente surtout pendant les mouvements de l'organe et est accompagnée de photophobie et de larmoiement. L'inflammation ne devient pourtant jamais très forte , la procidence se recouvre d'un tégument , elle s'applatit peu à peu en, entier, de sorte qu'à sa place on observe une opacité plus ou moins grande de la cornée et une déformation de la pupille tirée de ce côté, ce qui gêne plus ou moins la vue. — Si on reconnaît de bon^e. heure la procidence de l'iris, on peut la faire rentrer de la manière indiquée (§. 382) ; mais a-t-elle déjà contracté adhérence avec les bords de la cornée , ce qui arrive en très peu de temps , on ne dirigera le traitement que d'après le degré de l'inflammation.
Les mêmes causes qui peuvent produire la procidence de l'iris peuvent aussi occasioner la hernie du corps vitré, toujours accompagnée de celle de l'iris alors proéminent entre les lèvres de la cornée. Il en résulte toujours un affaissement du globe de l'œil et une perte complète de la vue.
Si pendant l'opération il était survenu un prolapsus du corps vitré, ou trouverait la portion prolabée et engagée entre les lèvres de la plaio de la cornée entièrement sphacelée au bout de quelques jours, celle-ci présenterait alors l'aspect d'une niasse gluante, purulente et poisseuse, placée entre les lèvres de la plaie et se prolongeant sous forme de fila, mens troubles, mats et blanchâtres, jusque dans la pupille où elle ta
sp perdre. — Dans lu traitement , il faut avoir égard au degré de l'inflammation. Après la guérison. !a pupille est nuii c , tiraillée, vers la plaie de la cornée, niais la vue n'est pas troublée, bi l'œil n'a pas éprouvé quelqu'autre dommage.
Quant aux différens accidens qui peuvent survenir pendant et après l'extraction, et quant à l'exécution plus ou moins facile et sûre de l'opération, on a jugé diversement des avantages et des inconvénients de la section de la cornée par en haut et de celle par en bas. . — De la section de la cornée par en haut on a dit : que les difficultés de l'opération n'étaient pas plus grandes que par en bas, que la paupière supérieure n'empêchait pas d'achever la section de la cornée, même chez les malades les moins tranquilles, pourvu que l'opérateur conserve de l'aplomb , qu'il place l'œil dans une bonne direction, et que l'aide soulève convenablement la paupière; — que l'introduction de l'aiguille pour ouvrir la capsule était aussi facile que dans la section de la cornée par en bas. — Qu'une plaie trop petite à la cornée pouvait être facilement élargie par le couteau; — que la sortie du cristallin et l'extraction des débris de cataracte, au niôiyén de la curette de Daviel ou à l'aide d'une pince fine, n'était pas plus difficile que par la section en bas , — et que le renversement du lambeau de la cornée n'arrivait que sur des yeux très volumineux et pouvait être facilement évité. — En outre on a encore soutenu que l'iris et le corps vitré ne prolabaient pas facilement, ni pendant ni après l'opération, même chez les malades très agités; que, par l'application très égale de la paupière supérieure sur la cornée, les lèvres de la plaie se trouvaient continuellement et uniformément affrontées, de là une cicatrisation plus facile et plus prompte (et un empêchement plus sûr à l'accès de l'air) : de plus, on a avancé que dans la section de la cornée par en bas, surtout chez les malades qui ne sont pas tranquilles, et chez ceux dont les yeux sont très saillants, le bord ou les cils de la paupière inférieure s'engageaient facilement dans la plaie de la cornée et écartaient les lèvres ; que les larmes qui s'amassent toujours sous les paupières dans les premiers temps après l'opération \ .sont en contact avec la plaie
lorsqu'elle se trouve en bas, augmentent l'inflammation et empêchent l'adhésion, ce qui n'arrive pas ou à un degré beaucoup moindre lorsque la section a été faite en haut; si à la suite d'une ifitîs violente survenue après l'opération, il se formait un hypopion, le pus amassé au fond de la chambre antérieure pourrait corroder la plaie déjà en partie guérie et disposer la cornée à la suppuration ; tandis qu'on peut toujours espérer que le pus accumulé au fond de la chambre antérieure se résorbera et que l'œil pourra ainsi être conservé , si on a fait la section en haut. Comme l'humeur aqueuse peut s'amasser plus facilement lorsque la plaie est en haut, l'iris sera moins ou nullement irrité par les débris de cataracte restés, et ceux ci plus facilement dissouts; tandis que par la plaie située en bas, l'humeur aqueuse suinte toujours', au moins dans les premières vingt- quatre heures. Dans le cas d'une cicatrice leucomateuse , suite d'une guérison irrégulière de la plaie, lorsqu'elle se trouve en bas, la vision est considérablement entravée, si non abolie complètement: tandis qu'elle n'est nullement gênée par une cicatrice placée en haut, celle-ci ne défigure" pas même l'œil, car elle est couverte par la paupière supérieure; de même aussi , lorsque pendant la section une portion d'iris a été enlevée, la pupille qui par là est devenue extrêmement grande , gêne moins lorsque la section a été faite en haut, et même cette difformité est à peine apparente , lorsqu'on ne soulève pas la paupière. Si, cà la suite de l'incision païen haut, la pupille venait cà se fermer, il serait plus facile de pratiquer une pupille artificielle, parce que l'espace le plus convenable pour cette opération resterait libre; tandis qu'après la section par en bas, il faudrait faire tomber la pupille sur le segment supérieur de l' i ris , où elle serait moins avantageuse.
Te furent ces motifs qui engagèrent Jaeger et Rosa.s. à proposer la section de la cornée par en haut comme le procédé le plus avantageux, et ils regardent la section par en bas comme seulement indiquée dans les cas où un arc senile large et grand s'oppose à la formation d'une plaie eu haut.
F. Jaeger - Journal vou Graefe und Waether. Bd. IX. H. 4. 8. 647. Rosas, loc. cit. p. 221.
JSeeligkr , Uebersicht dcr verschiedenen Staarauszichungs • MetliodenJ nebst praktiseberi Belegen ûber die wesentlichcn Vorzûge des Hornnautscnnittes nach Obéh. Wien 1828.
Ott, Diss, do nova Jaegeiu cataractani extrahendi ralione. Straubin« 1820.
Par contre , on objecte à la section de la cornée par en haut, que la paupière supérieure ne pouvant être abaissée qu'après l'achèvement complet de l'opération, une grande partie du corps vitré était exposé à s'échapper avec la lentille immédiatement après la section de la cornée chez les individus dont les yeux sont très sensibles et très agités, et surtout lorsque la paupière n'a pas été ouverte avec précaution, ou lorsqu'on s'est servi «à cet effet d'un élévatoire; — qu'il était plus difficile de dégager la lentille et que l'œil en souffrait davantage, et que, même dans les cas les plus heureux, le lambeau de la cornée se renversait complètement en bas au moment de la sortie du cristallin, et qu'ainsi l'air pouvait pénétrer dans l'œil pendant un Instant; — Le même accident peut survenir lorsque l'aide laisse échapper par mégarde la paupière supérieure, dont le bord palpébral peut heurter le lambeau de la cornée et le renverser. Comme l'œil devient plus mobile et plus irritable après la sortie du cristallin, et qu'il se cache plus profondément dessous la paupière supérieure , il deviendrait plus difficile, même impossible, de retirer l'enduit muqueux du cristallin, qui peut s'être détaché au moment où la lentille a franchi la pupille (ce que Richter a déjà objecté à cette méthode opératoire) , et d'enlever la capsule lenticulaire lorsque cela devient nécessaire. — Eu général , il serait plus pénible d'extraire le cristallin lorsque l'œil est agité et irritable , et ce temps de l'opération deviendrait d'autant plus long, que le globe oculaire, en se roulant en haut dessous la paupière supérieure, refoulerait toujours la lentille au moment où elle serait sur le point de sortir. — Si quelques vaisseaux variqueux s'étendent jusqu'au bord de la cornée , comme c'est souvent le cas chez les personnes âgées, le sang qui s'en
écoule s'amasse dans la chambre antérieure, lorsque l'incision a été faite en haut; le même inconvénient se présente lorsqu'on vient à blesser l'iris , et la résorption de ce sang ne se fait que très lentement. — S'il se déclare une suppuration partielle de la plaie de la cornée, le pus s'amasse de même dans la chambre antérieure ; enfin , il serait plus difficile d'appliquer des médicamens , si la plaie tardait a se cicatriser.
Voy. Jungken, Augenoperationcn j p. 859.
En pesant mûrement les avantages et les inconvéniens de la section de la cornée par en bas ou par en haut, on est conduit évidemment à donner la préférence au premier de ces procédés qui doit être adopté comme méthode générale, tandis qu'on ne réservera l'incision par en haut que pour les cas où le globe de l'œil est extrêmement saillant (dans lesquels l'incision oblique de Wenzel avait déjà été antérieurement recommandée), ou dans lesquels il existe un prolapsus incomplet de la paupière supérieure.
Appréciation des différentes méthodes d'opérer
la cataracte.
Dans l'appréciation des avantages et des inconvéniens attachés à chaque méthode opératoire en particulier, il faut surtout avoir égard à la facilité ou cà la difficulté dans l'exécution, aux accidens qui peuvent survenir pendant ou après l'opération, et à la sûreté avec laquelle on peut arriver à son but dans la plupart des cas.
On peut dire. avec raison de l'extraction, qu'elle est de toutes les opérations de cataracte celle qui demande le plus d'habileté , et que le succès dépend de l'exécution de chacun
<lc ses temps en particulier. — La plaie de la cornée doit avoir une forme et une dimension voulues, et ne doit avoir été faite que par le tranchant de l'instrument pousse méthodiquement en avant \ — si elle est trop petite . il y a de la difficulté ;ï faire sortir le cristallin, et il est toujours dangereux d'agrandir l'ouverture, de quelque manière qu'on s'y prenne. Une mauvaise incision est toujours suivie d'une cicatrice opaque qui entrave plus ou moins la vue. — En pénétrant avec le couteau dans la chambre antérieure, l'humeur aqueuse peut s'écouler, l'iris en se présentant sous le tranchant du couteau peut être contus ou blessé. — Lorsqu'on ouvre la capsule , le lambeau de la cornée ne doit pas être trop fortement soulevé, l'iris ne doit pas être entamé par la lance; ceci est d'autant plus difficile à éviter, que ce temps de l'opération demande un jour très clair, qu'alors la pupille se contracte, et que la capsule doit cependant être ouverte dans une assez grande étendue. La sortie du cristallin doit être opérée lentement; si elle se fait brusquement, une partie de l'humeur aqueuse s'échappe presque toujours; J cet accident ne peut guères être évité lorsque les muscles , de l'œil sont dans un état de spasme et lorsqu'il y a dissolution du corps vitré. — L'iris aussi peut prolaber dans ce i cas. — Il n'y a que les cataractes dures qui sortent ordi- « uairement en entier de l'œil; les molles se rompent, et quel " que soit le procédé auquel on ait ensuite recours pour sortir les fragmens de la cataracte, l'œil en sera toujours plus ou (' moins lésé. — Tous ces accidens et ces difficultés ne dé- 5 pendent pas seulement du degré d'habileté de l'opérateur et ji de l'aide , mais plutôt de l'agitation de l'œil et de sa confi- tj giiration spéciale. Lorsque les yeux sont très enfoncés, que f le.; fentes des paupières sont petites, et que la chambre anté- î rieure est étroite, il est presque toujours impossible de terminer g. convenablement chacun des temps de l'opération en particulier ; il en est de même chez les jeunes sujets auxquels il lu est difficile de recommander le repos. — Les cataractes quii T'adhèrent à la face postérieure de l'iris sont très difficiles à décoller. — L'ouverture de la capsule ne garantit pas de lai cataracte capsulaire secondaire; celle-ci peut se former en ! partie des portions de la paroi antérieure de la capsule restée i St,
dans le champ de la vision, en partie par l'obscurcissement de la paroi postérieure. Tous les essais d'extraction de la cataracte avec la capsule n'ont pas fourni de résultat favorable jusqu'à ce jour. — La blessure qu'on fait à l'œil pour opérer l'extraction est déjà grave par elle-même, et encore par la circonstance qu'on ne peut empêcher l'accès de l'air dans l'intérieur de l'œil, d'où l'on a encore plus à craindre une violente inflammation, surtout chez les sujets qui sont sensibles et irritables ou atteints de quelque dyscrasie. — Le traitement consécutif après l'extraction est toujours très important : il faut faire concber le malade sur le dos et lui recommander l'immobilité, et lorsqu'il survient quelques accidens, leurs effets sont toujours plus funestes qu'après les opérations par déplacement.
Un des points les plus importans dans l'appréciation des différentes méthodes d'opérer la cataracte, c'est que la capsule restée en place peut former une cataracte capsulaire secondaire (Cal. secundaria membranacea S. capsularis) , qui entrave plus ou moins la vision ou l'anéantit complètement. On peut poser en fait que le cristallin peut être déplacé sûrement d'après toutes les méthodes opératoires, mais il n'en est pas de même de la capsule.
Beer (Lehre von den Augenkrankheiten. Vol. II, p. 406), le plus zélé défenseur de l'extraction, reconnaît même que la cataracte capsulaire secondaire est plus fréquente après l'extraction qu'après la réclinaison, et que dans ce dernier cas la cataracte secondaire est toujours moins complète, et qu'elle entrave moins la vision que lorsqu'elle survient après l'extraction. — Les essais tentés pour extraire la lentille avec son enveloppe (principalement ceux de Beer, qui, au lieu de fendre la capsule, enfonce son aiguille à cataracte à crochet ou la lance au centre de la lentille, fait des mouvemens en bas, en haut et de côté pour disloquer la capsule) n'ont été suivis jusqu'à aujourd'hui d'aucun résultat satisfaisant. — Comparez Richter, Observât, chirurg-. fasc. II, p. 101. — Eeer's Méthode, den grauen Staar sammt der Kapscl auszuziehen. Wien 1799. — J. A. Schmidt's Priïfung- der BEER'schen Méthode etc.; Loder's Journal. Bd. III, St. 3, S. 164. — Beer's Antwort , ibid. St. 4. Schmidt ùher Beer's Antwort ibid. Bd. IV, St. 1. — Jacobi Grùnde gegeu die Anwendbarkeit der Méthode etc. Wien 1802. — Marten's Paradoxicn. Leipzig 1833. Bd. 1, St. 1. — Redlich Ibid. — Rudolphi, anat. phys. Abhandl. Berol. 1802, S. 29.
Si on compare ces nombreux inconvéniens à l'avantage sur les autres manières d'opérer qu'on attribue à l'extraction,
CiiELifs, Ophtlialmologie. Vol. 11, 20
c'est-à-diie celui de procurer une guérison radicale, taudis que la récliuaisou peut u 'être qu'une cure palliative (nous eu parlerons plus tard plus longuement), on ne peut considérer comme indications pour l'extraction, que les circonstances suivantes :
1) Quand la cataracte est dure, surfout chez les sujets âgés. — Les cataractes peu fermes, caséeuses, glutineuses, ne sortent jamais tout d'une pièce, elles se rompent, et il en reste des fragmens dans l'œil: si on veut les extraire, on augmente considérablement le danger de l'inflammation, et si on se décide à les abandonner à l'absorption, pourquoi ne pas y conformer la méthode tout entière? — Chez les jeunes sujets qu'on ne peut pas maintenir tranquilles par la persuasion, il est impossible de faire l'extraction.
2) Quand les yeux et les paupières sont bien conformés. La fente des paupières doit être convenablement grande, l'œil pas trop enfoncé , la chambre antérieure spacieuse ; il ne doit pas y avoir d'adhérence d'iris, pas d'arc sénile large, point de dissolution du corps vitré.
3) Quand il n existe aucune complication d'affection générale et que les sujets jouissent dune parfaite santé. Dans ces cas , les dangers et les difficultés de l'extraction sont bien diminués ; ce sont en général les circonstances les plus favorables, mais aussi le résultat sera d'autant plus heureux par toute autre méthode opératoire.
La réclinaison de la cataracte par la sclérotique expose à bien moins de dangers que l'extraction pendant et après l'opération, son exécution est plus facile, elle est suivie de bien moins d'accidens fâcheux, et la blessure qu'on est obligé de faire à l'organe est beaucoup moins considérable. L'air n'entre pas dans l'œil, et l'iris n'est pas lésé, l'opération peut être pratiquée sur tous les yeux, quelles que soient leur forme et leur disposition , dans les cas où l'iris serait partiellement adhérent à la cornée ou à la face antérieure de la capsule; l'écoulement du corps vitré n'est pas à craindre, le malade n'a pas besoin de prendre autant de précautions, et le traitement consécutif ne demande pas autant de soins ;
lorqu'une première opération n'a réussi que d'une manière incomplète, elle peut être répétée. La vision est ordinairement meilleure après cette opération, parce que la paroi postérieure de la capsule a aussi été déplacée , et la cataracte capsulaire secondaire est plus rare, comme nous l'avons déjà indiqué ci-dessus.
Ce qu'on reproche à la réclinaison comparée à l'extraction , c'est: 1) que l'opération n'était que palliative, que la cataracte déplacée de l'axe visuel pouvait remouter; — 2) que la blessure était beaucoup plus grave, en ce que toutes les membranes de l'œil se trouvaient divisées ; — 3) que de là, on pouvait s'expliquer tous les accidens de réaction traumatique , ainsi que les vomissemens , les suffusions de sang et même l'amaurose qui se déclare souvent. — Mais tous ces reproches ne sont pas d'une égale valeur. — Quant à la réascension de la cataracte, nous rappellerons ce que nous avons dit plus haut (349) , que le cristallin ne i*emonte que très rarement, et que cet accident n'a lieu que par l'effet de violences très fortes ; ou même a été confondu autrefois , comme déjà Pott l'a très bien remarqué , avec l'opacité consécutive de la paroi antérieure de la capsule , qui , étant encore transparente lors de l'opération, n'a pas été remarquée et est restée en place. — Le cristallin déplacé, dont la capsule se trouve toujours déchirée, sera dissous au bout d'un temps plus ou moins long, et peu à peu résorbé; et si, dans quelques cas, on a encore trouvé lors de l'autopsie, long-temps après l'opération , le cristallin peu diminué de volume, cela n'a été remarqué que dans les cataractes très dures et pour ainsi dire ossifiées. — La gravité de la blessure est démentie par l'expérience, pourvu que l'opération
| ait été faite selon les règles indiquées (§. 337). D'après un très grand nombre d'observations de déplacemens de la ca-
; taracte par la sclérotique, je suis obligé de regarder le vomissement comme un accident très rare après l'opération; je n'ai jamais vu survenir d'épanchement de sang dans l'œil ni d amaurose (par suite d'opération), et je ne saurais les attri»
< buer qu'à des procédés peu conformes aux règles de l'art.
Le reproche qu'on a fait à la réclinaison par la sclérotique, de voir passer le cristallin à travers l'iris dans la chambre antérieure, est de peu de valeur. — Cet accident est très rare, et n'arrive que dans les cas où un petit noyau dur de la lentille se tror.vc entoure d'une masse molle ou fluide, et où la résorption se fait plus ou moins vite ou lentement 5 encore peut-on, en suivant les préceptes que nous avons donnés (§ 341), ramener dans la chambre postérieure le cristallin tombé en avant. Il ne sera que très rarement nécessaire d'enlever la lentille de la chambre au moyen d'une plaie faite à la cornée.
D'après cette appréciation des avantages et des inconvéniens de la réclinaison à travers la sclérotique, on sera obligé évidemment de convenir qu'on arrive le plus facilement à son but par cette méthode , et qu'elle peut être le plus souvent mise en usage. — Elle est indiquée : 1) lorsque la cataracte est compliquée de maladie générale et que l'œil est facilement irrité par les blessures ; 2) lorsqu'il existe une adhérence partielle de la cataracte avec l'iris et de celui-ci avec la cornée; 3) lorsque la pupille n'est pas très dilatée; 4) lorsque le corps vitré est malade; 5) dans les cas de dispositions aux varices ; 6) dans la cataracte tremblante, nageante et aride siliqueuse; 7) dans celle qui est dure, molle et fluide; 8) dans la cataracte capsulaire ; 9) lorsque les yeux sont très enfoncés dans l'orbite et que les paupières sont peu fendues; 10) lorsque la cornée est plate et que la chambre antérieure de l'œil est peu spacieuse; 11) chez les malades pusillanimes et agités.
Jïïngken et autres regardent la réclinaison comme contre indiquée, lorsque la capsule est opaque en même temps que le cristallin. Mais cette opinion n'est pas fondée, car c'est justement dans la cataracte capsulolenticulaire qu'on pratique le plus facilement et le plus sûrement la réclinaison. Si, dans ce cas, on applique l'aiguille irettement sur la face antérieure de la capsule , on déplace celle-ci en même temps que le cristallin, et si elle se déchire et se laisse traverser par l'aiguille, on peut la détacher dans une étendue convenable eu inclinant l'instrument en différens sens, parce qu'on voit distinctement la capsule. Cette manière d'opérer est certainement plus facile et plus sûre, que d'aller à la recherche du reste de la capsule en introduisant à plusieurs reprises la pince ou le crochet lors de l'extraction. Une autre objection, qui a été faite à la réclinaison comparée à la dépression, n'est pas plus fondée; on a dit que dans la première on ne détachait pas la paroi intérieure de la capsule
comme clans la seconde, mais qu'on la déchirait seulement dans le point où l'on appliquait l'aiguille , et que par conséquent , dans les cas où la paroi antérieure était altérée et opaque, celle-ci serait laissée derrière la pupille et empêcherait la vision.
On a aussi dit que, lors de la réclinaison, le corps vitré était plus lacéré que par la dépression , parce qu'on faisait basculer le cristallin à travers sa substance ; mais d'après tout ce que nous avons mentionné plus haut sur les rapports qu'ont entre eux ces deux procédés, il est inutile de les comparer de nouveau, car la réclinaison ou déplacement latéral est toujours préférable à la dépression clans les cas où cette dernière serait indiquée; tels que les cataractes peu volumineuses, arides siliqueuses, et lorsqu'il existe des débris de cataracte isolés.
Outre les avantages de la kératonyxis (dépression , réclinaison et broiement de la cataracte) qu'on a déjà fait connaître d'une manière générale en parlant de la scléroticonyxis, c'est-à-dire les avantages de conserver l'œil entier, d'empêcher l'entrée de l'air, de n'être pas obligé de suivre un traitement consécutif aussi rigoureux, etc. 5 on a encore avancé , que l'opération était plus facile que par tout autre procédé , qu'elle pouvait aussi être pratiquée à l'œil droit avec la main droite, qu'on voyait toujours la pointe de l'aiguille et qu'on en pouvait diriger avec sûreté les mouvemens; ensuite, que puisqu'on agissait directement d'avant en arrière sur la cataracte, on parvenait le plus sûrement à l'éloigner de l'axe visuel , à la broyer et à diviser la capsule , et que de plus le désordre qu'on occasionait était beaucoup moindre qu'en suivant tout autre procédé , parce qu'on n'entamait avec un instrument fin qu'une seule membrane dépourvue de nerfs et de vaisseaux, et qu'ainsi il y avait moins d'accidens à craindre après l'opération.
Cependant on peut dire, sans prévention contre la kératonyxis, que quant à la facilité d'exécution, cette méthode opératoire n'a sur la scléroticonyxis d'autre avantage que de pouvoir être pratiquée avec la main droite sur l'œil droit, et qu'au reste il est plus difficile de bien manier l'aiguille que lorsqu'elle a été introduite par la sclérotique. L'opérateur
est moins maître des mouvemens de l'œil, en ce qu'on est obligé de diriger obliquement l'aiguille en haut et qu'alors l'organe suit facilement ces mouvemens, par là l'opération ' f devient plus pénible et il est presque impossible de l'achever d'une manière régulière. — Les mouvemens qu'il faut faire avec l'aiguille pour déplacer la cataracte, ne peuvent pas être dirigés aussi sûrement dans la kératonyxis que dans la jj scléroticonyxis ; car l'aiguille ne peut pas agir par son plat sur la lentille et sa pointe s'y enfonce plus facilement que É lorsqu'on pratique la scléroticonyxis. — Il arrive donc facilement qu'on ne déplace pas convenablement le cristallin de l'axe visuel, et qu'en retirant l'instrument on fasse re- j monter la cataracte. — Quant à l'innocuité de la kératonyxis, on aurait tort de vouloir la trouver dans la petitesse de ' la plaie de la cornée ; si la cataracte ne se laisse pas dé- ' placer par un premier mouvement de l'aiguille , ou bien si l'on est obligé de mouvoir l'instrument en différens sens , de j le ramener en arrière ou de le repousser en avant pour exécuter le broiement, l'humeur aqueuse s'écoule avant que l'opération soit terminée , la cornée s'affaisse et se trouve comprimée, tiraillée et contuse à chaque mouvement, ce qui peut donner lieu à une violente inflammation, quand même celle-ci n'aurait pas spécialement sa source dans la phlogose de la membrane de l'humeur aqueuse, reprochée à la kératonyxis par quelques auteurs, et au sujet de laquelle nous nous sommes déjà prononcés.
On peut donc s'expliquer pourquoi la kératonyxis , adoptée comme méthode générale et unique par tant de chirurgiens, ne compte que le plus petit nombre de succès complets , et pourquoi aussi parmi ses défenseurs les plus zélés il n'y en ait que très peu qui lui soient restés fidèles, et que même L^ngenbeck, après avoir publie des succès inouïs s< obtenus par cette méthode, l'a cependant abandonnée pour la sclérotico- t nyxis qu'il avait déclarée comme la méthode la plus défavorable (Biblio- ^ thek fur Chirurgie und Augenheilkundc).
Je regarde d'une manière générale la kératonyxis indiquée dans les cataractes molles ou fluides, et surtout dans le jeune âge et chez les sujets dont les plaies prennent facilement un mauvais caractère. — L'opération se réduit alors I
presque uniquement à inciser et à déchirer convenablement la capsule, afin que la cataracte puisse se dissoudre dans l'humeur aqueuse , et que la pupille ne vienne pas à se troubler par des restes de capsule demeurés en place.
Pour l'appréciation de ces différentes méthodes d'opérer la cataracte, on peut comparer les ouvrages suivans :
Djei-pech loc. cit. — Ueber das Werth-Verhâltniss der Dépression und
Extraction; Rust's Magazin. Bd. I, St. 3, S. 331. Schkurinc, Parallèle der Vortheilc und Nachtheile der vorzt'igliehsten Ope-
rationsmethoden des grauen Staares. Bambcrg und Wùrzburg 1811. Gendive, Diss. sistens diversarum cataractae operandae methodorum inter
se comparationem. Landishuti 1818.
Fischeb, iiber das Werth-Vcrhaltniss der Extraction zur Keratonyxis;
Langenbeck's n. Bibl. Bd. II, St. 2, S. 153. Wenzel J. B., Ueber den Zustand der Augenheilkunde in Frankreieh. OriERL, Reissinger's baier. Annalen. Bd. I, S- 82.
W. Soemmering , Beobachtungen ù'ber die organischen Verânderungen
nach Staar-Operationen. Frankfurt a. M. 1828. J. Beck , Beitrag zur Lehre von den organischen Verânderungen des
Auges nach Staaroperationen ; v. Ammon's Zeitschrift fur Ophthal-
mologie. Bd. IV, St. 1 et 2.
De la cataracte secondaire.
On appelle cataracte secondaire (cat. secundaria), toute espèce d'obcurcisseinent dans la chambre postérieure occasioné par les débris du cristallin (calaracta secundaria lenticularis} ou de la capsule (cataracta secundaria capsularis seu membranacea^ restés en place après l'opération ; — la vue peut alors être plus ou moins dérangée selon l'étendue et l'épaisseur de ces restes opaques et selon leur position dans la pupille.
La cataracte secondaire lenticulaire peut se déclarer après chaque opération de cataracte, autant de fois que des
fragmens de cristallin demeurent en place après l'extraction, I que la cataracte se rompt lors de quelque opération pratiquée avec l'aiguille , ou que la lentille déplacée de l'axe visuel remonte de nouveau. Mais comme les fragmens de cris- |; tallin sont ordinairement absorbés tôt ou tard , la cataracte e secondaire lenticulaire est rarement de longue durée et en { général moins fréquente et moins grave que la cataracte se- f condaire capsulaire. Cette dernière s'observe bien plus sou- j vent, et d'après tout ce que nous en avons déjà dit plus ! haut (§. 401), elle peut être reprochée à toute espèce d'o- < pération. — Rarement la cataracte secondaire capsulaire surviendra lorsque, lors de l'opération, la capsule a déjà 11 été opaque; parce qu'alors on reconnaît distinctement la ' membrane obscurcie et qu'on peut l'éloigner de la pupille, ' quelle que soit la méthode que l'on ait suivie, l'extraction, la réclinaison ou le broiement. La cataracte capsulaire secondaire s'observe plus fréquemment après les opérations de ( cataracte lenticulaire sans obscurcissement de la capsule, | car alors on ne peut pas distinguer la capsule transparente, t lorsque une fois la lentille a été extraite , déplacée ou j broyée. Si, lors de l'extraction, on n'ouvre pas suffisamment \ la paroi antérieure de la capsule, ou qu'au moment de la ( réclinaison ou du broiement on ne la déchire pas convena- ( blement, ou que, pendant la scléroticonyxis , l'aiguille est , poussée entre elle et le cristallin et ne l'atteint pas même, ses restes deviennent tôt ou tard opaques, et toujours de; bonne heure lorsqu'il se déclare une inflammation; dans cet cas, la capsule ne devient pas seulement blanche, mais encore très ferme et très tenace, ses débris contractent des;! adhérences avec l'iris, la pupille est tiraillée et la vision est:!, considérablement dérangée. — Si on n'ouvre pas convena- l , blement la capsule en pratiquant le broiement, elle peut se | , froncer et donner lieu à une cataracte secondaire capsulaire,. Il , aride siliqueuse, pouvant encore contenir un petit noyau durrl ( de cristallin qui a résisté à l'absorption.
Des fragmens de cristallin restés en arrière se dissolvent ordinairement au bout d'un temps plus ou moins long,.
pendant lequel il est nécessaire de bien garantir l'œil contre les influences extérieures, et de dilater fréquemment la pupille avec de l'extrait de belladone. — Si ces restes de ca^ taracte ne diminuent pas, on peut faciliter leur dissolution en faisant de temps à autre la ponction de la cornée (§. 350) et en vidant l'humeur aqueuse. Mais si alors ces débris ne sont pas résorbés et entravent beaucoup la vue, on peut les déplacer de l'axe visuel au moyen de l'aiguille passée par la sclérotique, ou les extraire par une petite incision faite à la cornée.
Ni dans la cataracte secondaire lenticulaire, ni dans la capsulaire, on ne doit entreprendre l'opération si les parties internes de l'œil ont trop souffert par une inflammation précédente, et s'il n'existe plus ou que très peu de sensibilité a la lumière.
Dans la cataracte capsulaire secondaire , qui entrave considérablement la vision, il ne reste d'autre ressource que d'éloigner la membrane opaque , car ici il n'y a rien à attendre de la propriété dissolvante de l'humeur aqueuse. — JLe procédé qu'on mettra alors en usage sera motivé par la nature, la dureté et la ténacité plus ou moins grande de la capsule. — Celle-ci est-elle peu épaisse et peu tenace, ce que l'on reconnaît à sa couleur toujours plus grise et à son opacité moindre, il est le plus convenable de la détacher dans toute sa circonférence et de l'éloigner de la pupille à l'aide d'une aiguille introduite par' la sclérotique ou la cornée , et après avoir auparavant suffisamment dilaté la pupille au moyen de l'extrait de belladone. Il faut surtout chercher à rompre la capsule à son centre et à y pratiquer une ouverture assez grande en face de la pupille ; — on n'y parviendra cependant pas facilement lorsque la capsule est très tenace, car elle est quelquefois si dure et si résistante qu'on ne parvient ni à la couper ni à la déchirer; on peut même parfois la déprimer jusque dans le corps vitré, mais elle remonte aussitôt qu'on cesse de la presser avec l'aiguille. — On reconnaît cette densité coriace de la capsule à sa couleur blanche, souvent brillante, et à sa plus grande opacité ; ici il faut ouvrir la cornée dans Une très petite étendue et extraire la capsule avec la pince dentée ou avec le crochet.
Si les débris de la capsule adhèrent au bord pupillaîre, on peut tenter le décollement de ces brides, lorsqu'elles ne sont pas considérables, à l'aide d'une aiguille passée par la sclérotique : l'adhérence est -elle très étendue, ou compliquée d'exsudations de lymphe plastique dans la pupille, il faut avoir recours à la formation d'une pupille artificielle.
Nous devons encore faire mention ici de la régénération de la lentille (déjà indiquée par G. Vrolik (1801) et Dietrich (iiber Verwundung des Linsensystems) admise par Cocteau et Leroy d'Etioljle (Magendie , Journal de médecine, T. VII, p. 30, Janv. 1827) qui se 6ont appuyés sur des expériences faites sur des animaux, et prétendent avoir trouvé dans la capsule, plus ou moins long-temps (15 jours à 6 mois) après avoir fait l'extraction du cristallin, une lentille ordinairement petite, mais semblable à celle qui a été extraite. — Mayer a soutenu d'après des expériences faites sur des lapins, que le cristallin se régénérait après l'opération de l'extraction de cataracte et de son déplacement par la réclinaison et la dépression, pourvu que la capsule fût saine, et qu'alors la lentille régénérée serait le produit de la sécrétion de la paroi antérieure de la capsule , dans ce cas toujours adhérente au nouveau cristallin. — Backhausbn (Diss. de regeneratione lentis crystallinae. Berol. 1827) n'a pas pu trouver de cristallin régénéré dans quatorze expériences faites à ce sujet avec le plus grand soin et sous les yeux de Rodolphi, et conclue avec raison que ce que Cocteau et Leroy d'Etiolle ont pris pour des cristallins régénérés n'étaient que des fragmens de cristallin qu'on avait laissés dans l'œil lors de l'extraction. — W. Soemmering (loc. cit.) rapporte quatre observations devant prouver la régénération du cristallin. Il nomme la lentille nouvellement formée, tumeur cristalline. — Retzius (Tidschrift for Lâkare 1837) prétend avoir trouvé un cristallin reproduit chez un homme sur lequel on avait fait la discision et la dépression, et croit que cette régénération de la lentille n'est pas rare chez les individus opérés de la cataracte, parce que assez souvent, quelque temps après l'opération, ces personnes n'ont plus besoin de verres aussi couvexes. — Pauli (loc. cit. p. 2, note) pense, que si les expériences tentées pour constater la possibilité de la reproduction du cristallin n'ont eu que des résultats équivoques , cela ne tient qu'à ce qu'on s'est servi d'animaux trop petits. Il fit l'extraction sur un vieux chien de chasse et sur un bœuf, et examina les yeux du premier 163, et ceux du second 211 jours après l'opération. Chez le premier, il ne trouva dans l'œil droit aucun vestige de la capsule et de la lentille ; dans l'œil gauche il y avait, à la place du cristallin extrait, un corps qui, quoique mou et petit, était pourtant transparent et ressemblait à une lentille. Dans les deux yeux du bœuf, on trouva de petits corps analogues qui ne dépassaient pas de beaucoup la moitié de la dimension du cristallin extrait: leur
masse était un peu plus dure et plus dense, ce qui pouvait tenir à un séjour plus prolongé dans l'œil. Les bords de la plaie de la paroi antérieure de la capsule étaient manifestement dirigés, ainsi que chez le chien de chasse, vers la nouvelle lentille, et dans cet endroit il était plus facile de les en détacher que partout ailleurs. - Patjli soutient encore (contre Mayer) que la lentille ne pouvait pas se régénérer après la réclinaison et la dépression, parce qu'alors la capsule se trouve lacérée et que la reproduction ne s'opère que quand la membrane est simplement incisée; et qu'il ne fallait pas seulement croire (comme le suppose Mayer), que ce ne fût que la paroi antérieure de la capsule qui régénérât la nouvelle lentille. — A en juger per toutes ces expériences dont les résultats sont si divers, ainsi que les opinions qui en découlent , il faut évidemment remettre la solution d'une question si importante à de nouvelles recherches faites avec soin. — Une circonstance remarquable, c'est qu'on ne comprend pas comment, dans un cas où l'ouverture de la capsule ne se referme pas complètement, et que par conséquent le cristallin nouvellement formé reste en contact avec l'humeur aqueuse, celui-ci résiste à l'action dissolvante de ce fluide et présente le même degré de transparence que l'ancienne lentille.
Des lunettes à cataracte.
Après l'extraction de la cataracte ou après son déplacement hors de l'axe visuel , il y aura , même dans les cas les plus heureux, des différences dans la faculté de voir, selon la puissance réfringente dont l'œil était doué avant l'opération. Par le déplâcement du cristallin, corps le plus réfringent de l'oeil , l'opéré devient presbyte , et cela d'autant plus qu'il avait déjà antérieurement été menacé ou même atteint de presbytie. Ce ne sont que les individus myopes à un très haut degré auxquels la vue est rendue bonne, pour toutes les distances, après l'opération.
Après l'opération de la cataracte, il n'y a rien de mieux que de faire porter des lunettes convexes, mais on ne devra y recourir que lorsque l'organe s'est complètement remis de l'opération et que la vision cesse de s'améliorer. L'époque
à laquelle on pourra se servir de ces lunettes, varie selon la méthode opératoire qu'on aura suivie et les dispositions individuelles du malade. — Si l'on a recours trop tôt à ce moyen, on expose l'opéré à être obligé de prendre des verres de plus en plus forts qui ne lui rendront jamais sa vue primitive. — Par contre , en usant des lunettes de cataracte avec précaution et à temps convenable, il ne sera nécessaire d'augmenter la force des verres que lorsqn'avec les progrès de l'âge, l'œil s'applatira et deviendra davantage presbyte. — Les personnes dont la vision ne se rétablit pas complètement après l'opération ont ordinairement besoin de deux espèces de lunettes à cataracte, les unes pour voir de près, les autres de loin.
Avec de bonnes lunettes à cataracte, l'opéré doit voir distinctement et sans se fatiguer, les plus petits objets, à une distance de 15 à 20 pouces. Ce n'est qu'en essayant plusieurs verres qu'il pourra choisir ceux qui lui conviennent le mieux; et comme il arrive souvent que les deux yeux ne voient pas à une égale portée, il faudra prendre un verre particulier pour chaque œil.
Si l'opéré n'est pas à même d'avoir un grand nombre de verres parmi lesquels il puisse choisir, il doit, d'après Beer (loc. cit. V. II. p. 115) essayer de regarder avec l'œil opéré le titre d'un livre imprimé en gros caractères , et de s'assurer de la distance à laquelle il distingue nettement une lettre à l'œil nu ; on prendra alors avec un fil la mesure de cette lettre et aussi la mesure de la distance qu'il y a entre la lettre et l'œil; d'après ces données, tout bon opticien pourra choisir des lunettes convenables. — Si les deux yeux ont été opérés, l'essai doit être fait avec l'un et l'autre œil.
