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Des télêangiectasies et des dilatations variqueuses

dans Vorbite.

Les télêangiectasies {anevrysma per anastomosin1) c'est à dire les dilatations d'un grand nombre de vaisseaux capillaires avec ou sans épaississement du tissu cellulaire , peuvent constituer des tumeurs dans l'orbite et occasioner l'exophthalmus avec ses symptômes concomitant. Ces tumeurs se développent primitivement dans l'orbite — ou dans les paupières et s'étendent en augmentant de volume dans l'orbite.2) — Elles sont congénitales ou bien acquises; leur cause occasionelle n'est pas déterminée. 3)

') Quant au sens qu'il faut attacher aux expressions de téléangiectasie, de fongus hématode, de fongus médullaire, je renvoie à ce que j'en ai dit dans mon manuel de chirurgie. Vol. 11.

~) Voy. dans PaUli (Heidelberger medic. Annalen. Vol. III, p. 236) l'histoire d'une téléangiectasie, qui se développant à la paupière, est arrivée à des dimensions effrayantes : j'ai vu moi même à plusieurs reprises l'individu qui fait le sujet de cette observation.

3) Dans les deux cas rapportés par Travers iMedico - chirurgical Transactions. Vol. II, p. 1) et Dalrympee (ibid. Vol. VI, p. 111) la maladie se déclara subitement sans cause connue chez deux femmes, dont l'une avait 34 et l'autre 44 ans; il est remarquable que les deux femmes étaient enceintes.

Le développement des télêangiectasies dans l'orbite est accompagné de douleurs dans l'œil et dans la tète, de gonflement des paupières et de la conjonctive, d'une sensation de claquement ou de crépitation dans l'orbite et d'un sifflement dans la tête. — Les pulsations se communiquent au globe de l'œil et peuvent être manifestement reconnues à 1 aide de la vue et du toucher. L'œil est poussé en avant et la vision se perd. Entre le globe et les bords de l'orbite se montrent des tumeurs dans lesquelles on reconnaît évidemment des pulsations , la pression les fait diminuer et renti er

en pai'tîe ou en totalité , mais ordinairement en causant de violentes douleurs. Les paupières sont distendues ou renversées, leurs veines ainsi que celles des parties environnantes, sont fortement distendues. Toutes les causes qui provoquent l'afflux du sang- vers la tête augmentent aussi le volume de la tumeur, ainsi que ses pulsations, de même aussi que la pression sur le tronc commun de la carotide du coté malade , fait cesser les pulsations dans la tumeur et produit son affaissement. — Si cette maladie est abondonnée à elle même, elle peut arriver à des dimensions extraordinaires, altérer la constitution du sujet par des hémorragies fréquentes et consumer le malade; à moins que la mort ne soit promptement amenée par l'extension de la tumeur dans la cavité crânienne. — Selon que la téléangiectasie se sera développée plutôt dans le système capillaire artériel ou dans le veineux, la marche de l'affection sera probablement plus rapide ou pins lente.*)

*) Voy. : Mon manuel de Chirurgie. Vol. I, p. 783.

L'unique moyen qu'on puisse mettre en usage contre ces tumeurs, c'est la ligature du tronc commun de la carotide du côté malade ; cette opération est alors suivie de l'affaissement de la tumeur, de la diminution ou de la disparition de ses pulsations, et quoique celles-ci puissent reparaître de nouveau et persister pendant quelque temps, elles cessent complètement avec la tumeur elle même, le globe de l'œil rentre , et reprend sa position normale. On peut contribuer efficacement au succès de cette opération par dessaignées répétées, par une diète sévère, en recommandant au malade le repos et en employant sans discontinuer des fomentations froides.

Travers et DalrïmpLe (Ioe. cit.) ont fait la ligature de la carotide avec succès; mais il a fallu des années entières jusqu'à ce que tous le* phénomènes et accidents aient disparu; le globe de l'œil rentra complètement dans sa cavité, niais ne recouvra pas la faculté de. voir.

On ne peut pas appliquer aux tumeurs de l'orbite tous les traitements employés pour les téléangiectasies des autres parties du corps — Ahehnktii y (Surgical Observations on Injuries of the head etc. Londou

1810, p. 228) raconte l'observation d'un enfant, chez lequel une télé&ngiectasie de la grandeur d'une noisette proéminnit à la partie supérieure de l'orbite et s'étendait à la paupière correspondante; on appliqua fréquemment des compresses imbibées d'une solution concentrée d'alun dans de l'eau de roses sur la tumeur, celle-ci doit avoir diminué au bout de trois mois dans la même proportion qu'elle s'était accrue, et une guérison complète s'en serait suivie ! — Dans l'observation rapportée par Dalrymp.le on fit à plusieurs reprises la ponction de la tumeur , l'hçînorragic était forte, et dans le commencement la tumeur devint plus petite et plus pâle , mais dans la suite la ponction plusieurs fois répétée, ne fut suivie d'aucune amélioration. — L'extirpation de ces sortes de tumeurs en même temps que du globe de l'œil paraîtra toujours dange reuse à cause de l'hémorragie qui ne peut être arrêtée. D'après Roo- NStTa l'extirpation aurait été pratiquée deux fois par Dupuytrkn.

Rosas (Handb. Vol. II, p. 422) rapporte l'observation d'un anévrysme de l'orbite (?) chez une fille de 18 ans , qui avait été scrophuleuse dans son enfance , irrégulièrement menstruée ; ayant reçu un coup dans les environs de l'orbite, elle ressentit des douleurs obtuses au fond de cette cavité; l'œil était poussé directement en avant, ne présentait rien d'anormal, mais il rougissait lors d'un afflux plus considérable de sang vers la tête; la malade éprouva un sentiment de chaleur et des pulsations dans l'orbite, des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, la vue s'affaiblit surtout à l'approche des règles. En examinant de plus près, on perçut assez distinctement au fond de l'orbite une pulsation , ainsi qu'un tremblement et une crépitation lorsqu'on touchait l'œil. — Des saignées répétées aux pieds, des sangsues aux parties génitales, des pédiluves irritans et l'usage des emménagogues parvinrent à régulariser les menstrues et en même temps l'affection de l'œil diminua peu à peu et disparut presque complètement. On appliqua en même temps des fomentations froides, et de temps en temps des sangsues dans les environs de l'orbite.

Dans les anévrysmes circonscrits dans l'orbite, les accidens ressemblent «à ceux de la téléangiectasie. Le globe de l'œil est poussé en avant avec des douleurs dans l'organe et dans la tête; en appliquant le doigt, on perçoit distinctement des pulsations. Rarement cependant on observe entre le globe de l'œil et le bord de l'orbite des tumeurs accompagnées de pulsations. — La ligature du tronc principal de la carotide est encore ici l'unique moyen de guérison.

Gutiiiue (Lectures on (lie opeintive Surgery of the Eyc. London 1823, p. 158) vit un anévrysme des artères ophthahniques des deux côtés, le globe de l'œil était poussé hors de l'orbite, mais la vision était à peine dérangée , et il n'existait pas de tumeur saillante. L'autopsie fit voir des

deux côtés un anévrysmc du volume d'une grosse noix; la veine ophthalmiquc était très dilatée et oblitérée à son passage par la fente sphénoïdale, par suite de l'augmentation considérable et de la dureté tout-àfait cartilagineuse des quatre muscles droits.

Burk (the Lancet. Manch. 1836. Nro. 23) lia la carotide avec succès dans un cas d'anévrysme de l'orbite , survenu à la suite d'un coup sur la tête.

Des dilatations des veines variqueuses dans l'orbite ne peuvent que dans des cas rares produire des- proéminences du globe de l'œil. Si la varice se montre entre le bulbe et le bord de l'orbite, elle se fera reconnaître par sa couleur et sa compressibilité. — Elle devra être ouverte et mise dans un état d'irritation et de suppuration, par là elle se rétrécira et finira par s'oblitérer.

Des tumeurs fongueuses dans l'orbite.

Les dégénérescences fongueuses de l'orbite peuvent débuter dans un tissu quelconque contenu dans cette cavité. Elles peuvent consister dans des excroissances bénignes semblables à celles qu'on observe principalement à la caroncule lacrymale (encanlhis fungosa), qui n'occasionnent d'autre accident fâcheux sur l'état général du malade que la dépression du globe de l'œil par l'excès de leur volume, à moins que plus tard et à mesure qu'elles prennent encore plus de dimensions, il ne survienne de fréquentes hémorragies soit spontanément, soit à l'occasion du moindre accident. — Mais elles peuvent aussi prendre un aspect lardacé et revêtir un caractère de mauvaise nature, fongus médullaire, hématode.

Voy. mon manuel de chirurg. , Vol. II, sur le sens attaché aux différente* dénominations de fongus médullaire et liémalode.

CnBUUt, Oulithalmologic. Vol. 11. 2$

Ces tumeurs se développent plus vite ou plus lentement, avec peu ou beaucoup de douleurs, avec inflammation de l'œil, larmoiement etc.; à mesure qu'elles augmentent de volume, elles compriment le globe de l'œil, donnent lieu aux phénomènes déjà indiqués de l'exophthalmus ou de l'exophthalmie; elles poussent les paupières en avant, celles-ci s'allongent considérablement ou se renversent; souvent ces tumeurs entourent uniformément le globe de l'œil, ensorte qu'elles s'avancent sur tous les points du fond de l'orbite ; dans l'un et dans l'autre cas, elles sont molles, élastiques, souvent plus dures en quelques endroits, plus ou moins tendues, et ordinairement d'apparence fluctuante; c'est pourquoi elles peuvent être facilement confondues avec des tumeurs enkystées; leur couleur est d'un rouge vif, fréquemment leur surface est sillonnée de vaisseaux distendus, elles saignent spontanément ou par l'effet du moindre accident, elles laissent transsuder un fluide ténu, purulent, sanguinolent. Enfin l'ulcération survient et le volume de la tumeur augmente en proportion, les hémorragies deviennent plus fréquentes et l'écoulement sanieux plus abondant, les souffrances sont continuelles , le malade s'épuise et succombe. Il meurt plus tôt si l'affection en s'étendant en même temps dans la cavité du crâne , vient à atteindre le cerveau.

À la dissection on trouve ces tumeurs formées, ou bien par une masse homogène, spongieuse, composée de tissu cellulaire raréfié , boursouflé et parcouru par des vaisseaux gorgés de sang, dont les plus volumineux ne se trouvent qu'à la superficie , tandis qu'à l'extérieur du parenchyme il n'y en a que de très ténus et en grand nombre; — ou bien par une matière blanche, semblable à de la substance cérébrale ou médullaire, plus ou moins consistante, ferme et souvent cartilagineuse en quelques points, ayant une couleur uniforme ou variant de nuance dans quelques endroits, rougeâtres, brunâtres ou même noirâtres;*) — excavées plus ou moins dans différents points, elles peuvent contenir dans

leur intérieur du sang grumeux, coagulé ou de la substance médullaire diffluente. Ces tumeurs présentent en général ceci de particulier, qu'elles ne se combinent pas avec les parties environnantes, mais ne font que les déprimer, ou les emprisonner, ou les détruire par pression et par absorption.

*) Dans l'état actuel de la science il est certain que les différentes couleurs avec lesquelles se présentent les tumeurs fongueuses ne peuvent pas servir de base pour leur classification, car ces nuances ne sont dues qu'aux proportions plus ou moins grandes du cruor ou de l'albumine du sang, ce qui peut dépendre aussi en partie des tissus dans lesquels la tumeur se développe, en partie des différentes périodes de leur accroissement. La couleur noirâtre (mélanose) ne tient qu'à une sécrétion accidentelle d'un pigment qui n'est dans aucun rapport avec la nature et le caractère des tumeurs. Aussi la trouve- 1- on dans les produits anormaux les plus divers. Voy. mon manuel de Chirurgie vol. II.

Les tumeurs fongueuses de l'orbite se déclarent ou bien spontanément, ou bien à la suite d'une violence extérieure, principalement chez des sujets affectés de dyscrasie, de scrophules surtout; souvent aussi il n'y a aucune maladie générale, même parfois, il y apparence de santé florissante. — Le diagnostic de ces tumeurs quant à leur bénignité ou malignité est très difficile et même impossible à établir dans beaucoup de cas. Rien ne serait cependant plus important pour le pronostic que cette distinction; car là où le caractère de la tumeur serait de mauvaise nature, le succès d'une opération en apparence favorable ne devrait pas induire en erreur, vu que la maladie pourrait se reproduire, sinon à l'endroit où elle a eu primitivement son siège, du moins sur un autre point quelconque du corps, et amener la mort. II est indifférent pour le pronostic que l'affection soit due ou non à une cause externe, mais il n'en n'est pas de même de la réaction plus ou moins fâcheuse qu'elle aura déjà produite sur l'état général ou la constitution du malade. — Les tumeurs fongueuses peuvent au reste commencer à se développer dans chacun des tissus qui sont situés dans l'orbite: le tissu cellulaire graisseux, la glande lacrymale, les nerfs, le périoste et les os.

La guéi'ison des tumeurs fongueuses de l'orbite ne peut être obtenue que par l'extirpation , si leur siège et leur connexion avec les parties environnantes le permettent. Le globe est-il détruit, entouré complètement ou en partie de la masse fongueuse, il faut l'enlever en même temps. L'opération et le traitement consécutif sont absolument les mêmes, que ceux que nous avons indiqués plus haut pour les tumeurs stéatomateuses et enkystées; pourtant il y a moins de difficultés à détacher le fongus, à cause de la laxité de ses moyens d'union avec les parties environnantes. — Lorsque l'os a été atteint par la dégénérescence fongueuse, toute opération est à rejeter comme inutile et ne faisant que hâter la mort du malade.

Schmidt (v. Ammok's Zeitschrîft fur Ophthalmologie Vol. I, p. 263) observa une exophthalmie de moyenne dimension : l'œil était poussé en dehors au point de dépasser le niveau du dos du nez, il était enflammé, la vision n'était pas perdue: la paupière inférieure et supérieure vers l'angle externe étaient envahies par une tumeur très apparente, non enflammée, cédant à la pression, et sensiblement crépitante. Si on pressait sur la tumeur de la paupière supérieure, celle de l'inférieure proéminait d'avantage et réciproquement; on regarda donc la tumeur comme formée par un kyste. — Lors de l'opération on trouva un tissu spongieux, dense. On n'en fit pas l'extirpation complète à cause de l'hémorragie, la plaie guérit, la tumeur diminua peu à peu et d'une manière plus frappante après l'application répétée des sangsues.

Dans un cas où un fongus dans l'orbite s'étant «développé à la suite d'une violence extérieure , avait aquis de si grandes dimensions qu'il pendait par dessus les joues jusqu'à la bouche et dans lequel on reconnut le globe de l'œil comprimé au centre de la tumeur j'ai trouvé après avoir détaché les paupières, que la tumeur avait des adhérences si lâches dans l'orbite, que je pouvais les séparer en grande partie avec les doigts, et ne fus obligé de trancher avec les ciseaux, que les liens naturels du globe de l'œil, les muscles, les nerfs etc. Après l'extirpation, je pus disséquer avec la plus grande facilité les muscles du globe de l'œil dans la tumeur fongueuse, ils ne présentaient d'autre altération que rallongement et l'amincissement qu'ils avaient subis par l'effet de la distension. La guérison se fit sans aucun accident et il se forma une belle cicatrice régulière. La santé de l'opéré devint florissante et ne se dérangea nullement pendant deux ans que je vis de temps à autre le malade. — Plus tard j'ai appris qu'il mourut à la suite d'une tumeur qui s'était développée à ta partie supérieure du sternum: quoique- • je n'aie pas reçu d'autres renseignements sur la naîurc de cette dernière

affection, il n'y a pas de doute que quant à sa nature, elle ne fut en rapport avec le fongus qui avait été extirpé de l'orbite (voy. Baueii. Diss. sur le fongus médullaire de l'œil. Paris 1830. p. 41, observ. III, Pl. II, Fig. 1).

Dans un second cas j'ai extirpé un fongus médullaire du volume d'un œuf de poule, qui déprimait entièrement le globe de l'œil en bas et s'était aussi développé à la suite d'une violence extérieure. La tumeur se déclara bientôt de nouveau, et il ne fut pas possible d'obtenir de guérison durable par des extirpations et des cautérisations répétées (Bauer loc. cit. p. 45, pl. II, fig. S/.

Schott (loc. cit.) rapporte un cas où le globe de l'œil fut déplacé par un fongus hématode, qui se développa dans le nerf optique depuis le trou optique jusqu'à peu près à un pouce du globe de l'œil et prit les dimensions d'un œuf de poule ordinaire. Le bulbe avec tous le» autres tissus renfermés dans l'orbite fut extirpé.

Les cas de Petit, Astruc, Devergie et ceux rapportés par moi §. 652 , doivent probablement être regardés comme des dégénérescences fongueuses qui se sont développées sur les os de l'orbite, et leur extirpation ne doit jamais être entreprise, pareequ'on ne peut pas savoir à l'avance jusqu'où elles s'étendent en dedans. Schott (loc. cit.) observa une dégénérescence fongueuse qui s'était développée dans le diploé de la grande aile du sphénoïde sur la moitié externe de l'orbite, à sa voûte et à l'apophyse zygomatique du frontal , ainsi qu'à l'angle sphénoïdal du pariétal , à la moitié antérieure de la partie écailleuse du temporal et qui ne s'étendait pas seulement à toute la cavité orbitaire, mais faisait encore saillie dans l'intérieur du crâne. Le globe était déprimé en bas et en dedans. On pratiqua une opération et on enleva la niasse dégénérée de la région orbitaire et temporale , mais le résultat fut malheureux, car le malade mourut douze heures après l'opération.

Ritterich (Cerutti's pathol. anatom. Muséum, H. 4) rapporte un cas où la végétation se trouvait chez une jeune fille de six ans à la paroi supérieure des deux orbites, et correspondait à des fongus de la dure mère. Voy. aussi les cas de Wedemeyer (Rust's Magaz. vol. XIX, p. 209) de Schneider (Diss. de fungo hœmatode oculi. Berol. 1821) de Beck (Handbuch der Augcnheilkunde p. 271).

La dégénérescence fongueuse peut aussi se borner à la glande lacrymale seule, ainsi que le démontrent les cas d'A. Bijrns (Bcmerkungen ùber die chirurgische Anatomie des Kopfes und Halscs. Halle 1821 p. 337, Tab. VIII, Fig. 2) et d'Aumuli.er (Diss. de glandulœ lacrymalis fungo meduliari. Berol. 1833), mais les accidents auxquels elle donne lieu et le procédé que l'on doit suivre pour l'extirper, sont les mêmes que pour la dégénérescence squirrheuse de la glande lacrymale : nous renvoyons à ce que nous dirons plus tard sur cet état morbide.

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.iï . Ue.y tumeurs squirrheuses dans Vorbile.

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Il est raie que les tumeurs de l'orbite présentent au commencement les caractères de squirrhe ou de cancer; ceux-ci se forment ordinairement à la suite d'une induration quelconque, ou d'une dégénérescence stéatomateuse ou autre, ou bien peuvent revêtir la forme squirrheuse dès le principe, etse développer dans le tissu cellulaire de l'orbite, dans la glande lacrymale, ou dans les os. — Les phénomènes varient selon que le squirrhe a son siège à la partie antérieure, ou au fond de l'orbite, ou dans la glande lacrymale,

Si la dégénérescences squirrheuse se développe dans le "voisinage du bord de l'orbite, ou à côté du globe de l'œil, on apercevra dès le principe une tumeur dure, bosselée, peu ou point mobile, qui, selon le volume qu'elle peut atteindre, déprime le globe de l'œil, devient plus tôt ou plus tard le siège de douleurs lancinantes, et convertit en masse sqirrheuse toutes les parties environnantes; à mesure qu'elle s'accroit elle présente tous les caractères du véritable cancer de l'orbite que nous allons décrire. — Si la dégénérescence squirrheuse commence au fond de l'orbite, le globe de l'œil est poussé en avant à mesure que la tumeur augmente de volume et perd peu à peu sa mobilité, ainsi que la faculté de voir. À tout le pourtour du bord orbitaire on voit survenir des tumeurs dures, immobiles, adhérentes au globe de l'œil et s'étendant dans toutes les directions, lorsqu'elles viennent à s'ouvrir et à s'ulcérer. Le tableau que Benedict*) en a tracé est fidèle à la nature et conforme à mes propres observations. — La sclérotique et le nerf optique résistent le plus long-temps à la destruction: les tissus mous de l'orbite sont complètement désorganisés, les parois osseuses deviennent des surfaces ulcérées, les muscles et les glandes

lacrymales disparaissent plus ou moins et les paupières mômes sont en grande partie rongées. Au centre de la cavité orbitaire vide, on remarque un corps rond d'un rouge blanchâtre qui parait tenir en arrière à une tige et être formé par les restes du bulbe; à sa face antérieure où correspondait la cornée se trouve une cavité ronde, ulcérée, qui pénètre dans le fond de l'orbite et lui donne l'aspect d'une tête ronde, et excavée antérieurement. — La mort survient ou bien avec les phénomènes ordinaires de la dyscrasie cancéreuse, par consomption, ou bien promptement par une affection cérébrale, occasionée par les progrès du cancer dans l'intérieur du crâne.

*) Handbuch der pr. Augenheilkunde, Vol. II, p. 292.

La dégénérescence cancéreuse dans l'orbite se déclare sans cause occasionelle déterminée, ou à la suite de quelque violence extérieure chez des sujets scrophuleux ou affectés d'autre dyscrasie, avec diathèse cancéreuse, ou encore par un traitement irritant intempestif, employé pour combattre quelqu'autre dégénérescence. — Si le cancer s'est étendu à une grande partie de l'orbite ou s'est développé dans sa profondeur, la maladie est incurable et le traitement doit se borner à calmer les douleurs. — Ce n'est que lorsque la tumeur est dans le voisinage du bord orbitaire , qu'elle est limitée et peu adhérente à l'os, et lorsque l'état général du sujet est satisfaisant, qu'on peut espérer quelque succès de l'extirpation pratiquée sur la tumeur seule, ou en même temps sur le globe de l'œil d'après les règles indiquées cidessus; mais toujours la guérison sera douteuse.

Du cancer de la glande lacrymale.

Des indurations squirrheuses (et autres) peuvent se développer primitivement dans la glande lacrymale et rester

bornées à celle-ci pendant plus ou moins long- -temps. L'affection commence par un larmoiement x) , une chaleur brûlante , et des douleurs lancinantes dans la partie supérieure et externe de l'orbite , sans qu'on apperçoive de gonflement à l'extérieur; ce n'est que plus tard qu'on découvre une tuméfaction derrière la paupière supérieure, et à mesure qu'elle augmente, le globe de l'œil se trouve déprimé en dedans et en bas et peut être poussé jusque sur la joue, — de là diplopie, amblyopie et enfin cécité. Le globe de l'œil poussé en avant s'enflamme, se tuméfie, et se rompt. La glande devenant de plus en plus volumineuse, occupe enfin tout l'orbite , en distend les parois osseuses surtout vers les tempes , ou les détruit par absorption ; les paupières sont fortement distendues et renversées en dehors. Ce qui reste du globe de l'œil se montre à la partie antérieure de la tumeur couverte par la conjonctive distendue. A mesure que le mal fait encore plus de progrès , la tumeur peut passer à travers la fente sphéno -maxillaire , comprimer le nez et amener la mort par affection du cerveau 2) ou par consomption du sujet si la tumeur s'ulcère: dans ce cas on voit survenir tous les phénomènes que nous avons indiqués pour le cancer du tissu cellulaire dans la cavité orbitaire. — La marche de cette maladie est tantôt rapide, tantôt lente; l'œil est souvent poussé en avant sans être très enflammé, souvent il y a une très grande exopthalmie et des douleurs insupportables.

*) Benedict (Ioc. cit. p. 237) dit que dans le commencement il y a toujours une diminution dans la sécrétion des larmes et une Xérophthalmie, mais toutes les observations de dégénérescences squirrheuses bornées à la glande lacrymale, qui sont connues et que nous indiquerons plus tard, prouvent le contraire, pareequ'il y existait toujours du larmoiement.

3) Mackknzie (Ioc. cit. p. 93) rapporte deux cas dans lesquels cette terminaison fut observée. Dans l'un la tumeur existait dans les deux yeux d'un enfant, avait 2Ô pouces de long et 1^ d'épaisseur et on trouva aussi à la face externe de la dure mère plusieurs autres tumeurs semblables à la première par leur structure et leur couleur. — Dans le second cas chez une femme de 60 ans, la tumeur située dans l'orbite distendu, avait le volume d'un poing et avait passé par la fente spliéno-maxillaire, détruit les os parabsoiption et fortement comprimé le cerveau, les nerfs optiques etc.

Le squirrhe limité à la glande lacrymale se déclare ou bien sans cause bien déterminée, ou bien à la suite d'une violence extérieure qui a porté sur les environs de l'œil. — Les dyscrasies et les cachexies peuvent avoir ici les mêmes influences que pour les altérations des autres tissus dans l'orbite. — A la dissection on a trouvé la trame de la glande lacrymale dégénérée, présentant un aspect divers dans les différens cas connus; elle était homogène, dure, ferme comme du cartilage, seulement un peu plus élastique, contenant des kystes cartilagineux remplis de liquides, cartilagineuse dans son centre, cloisonnée par des lames divergentes, ou bien uniformément cartilagineuse avec des fibres rayonnées blanches. — Dans tous les cas la superficie de la tumeur était lobée, sillonnée par des scissures plus ou moins profondes. Il s'en suit d'une part que la dégénérescence bornée à la glande lacrymale n'était pas dans tous les cas de nature squirrheuse , et d'autre part qu'on a eu tort d'affirmer que la dégénérescence squirrheuse n'a jamais été observée limitée à la glande lacrymale. On conçoit cependant très facilement que la dégénérescence de mauvaise nature de la glande lacrymale puisse se propager très aisément aux parties environnantes, s'étendre en profondeur avant qu'on puisse porter un diagnostic sûr, quand une fois la tumeur fait saillie au dehors.

Mackenzie (loc. cit.) trouva une fois la tumeur lisse à l'extérieur, mais lobée, consistante et homogène, sans présenter de stries blanches fibreuses. Elle était de couleur blanche, verdàtre. Dans un autre cas, elle était blanche et granuleuse; on pouvait reconnaître distinctement à ces granulations qu'elles étaient formées par les acini de la glande lacrymale, augmentés de volume. Todd (Dublin Hospital Reports. Vol. III, p. 419) vit sur la glande lacrymale plus volumineuse qu'une noix, et notamment sur cette portion de sa surface qui est tournée du côté du globe de l'œil , trois saillies ou lobes considérables séparés par des scissures profondes. La glande était aussi dure et encore plus élastique que du cartilage; en l'incisant, on y trouva plusieurs kystes cartilagineux, remplis de liquide, cloisonnés par des hunes dures et graisseuses, et sillonnés de quelques stries membraneuses. — O'Beiiink (ibid. , p. 426) trouva la surface de la glande extirpée, granuleuse, de couleur grisâtre, six l'ois plus volumineuse qu'a PctHt normal, cartilagineuse à son centre,

et cloisonnée par des lames divergentes. — Lawrence (Lancet. London 1826. Vol. X, p. 159 — Treafise on the diseases of the Eye. London 1833 , p. 679) vit la glande extirpée aussi grosse qu'une noix, d'une structure homogène, très dure, semblable à du cartilage, de couleur jaune clair et parcourue dans un endroit par des fibres rayonnantes, blanches ; en sorte qu'elle ressemblait à la partie la plus dure d'une mamelle cancéreuse. Daviel ayant agrandi une ouverture fistuleu.se et extrait quelques fragments d'os, donna issue à près d'une once de matière grumeuse, contenue dans un kyste dur et pouvant être enlevé avec la glande lacrymale; celle-ci était de la dimension d'un œuf de pigeon; on emporta en même temps une tumeur graisseuse. — Ce cas paroit au reste moins un exemple de dégénérescence isolée de la glande lacrymale, qu'une tumeur enkystée, compliquée d'hypertrophie de la glande lacrymale. L'opinion de Schmidt , Desatjlt, Boyer et autres , que la dégénérescence squirrheuse ne se présentait jamais bornée à la seule glande lacrymale, et que chaque fois on avait trouvé le tissu cellulaire de l'orbite stéatomateux , le globe de l'œil carcinomateux ou les os cariés, est refutée par les observations que nous venons de citer et par d'autres plus anciennes encore (Guérin, Warner). Il y a pourtant cela de vrai que par les progrès du squirrhe et par son passage en carcinome et cancer ulcéré la maladie ne manquera pas de se propager aux autres tissus de l'orbite.

Dans la dégénérescence squirrheuse de la glande lacrymale, l'extirpation est l'uniqe moyen de guérison, car l'application réitérée de sangsues , les frictions d'onguent mercuriel ou d'iode , les vésicatoires dans la région de l'œil , et un traitement général convenable peuvent bien arrêter momentanément le développement de la tumeur , mais jamais en produire la résolution. — L'extirpation çst également indiquée lorsque dans une autre dégénérescence non squirrheuse de la glande lacrymale , le traitement indiqué ne produit pas la résolution de la tumeur, et que celle-ci en augmentant de volume menace de détruire le globe de l'œil etc. — Le globe de l'œil doit toujours être conservé quelque soit l'état de la vision, ce n'est que lorsqu'il est désorganisé qu'il faut aussi l'emporter. — L'extirpation de la glande lacrymale seule sera plus ou moins difficile selon son degré d'adhérence avec les tissus environnants ; on s'en assure par la fixité ou la mobilité de la tumeur (Todd ne la trouva que peu mobile transversalement).

On fait l'extirpation le plus convenablement en pratiquant à travers la paupière supérieure une incision aussi étendue que le comporte le volume de la tumeur et parallèle au bord de l'orbite, de manière à mettre à nu la tumeur par sa partie antérieure, puis on la saisit avec un crochet ou des pinces, on l'attire et on la détache avec grand soin, en partie à l'aide du manche du scalpel, en partie à l'aide du couteau ou des ciseaux. On examine ensuite soigneusement le fond de la plaie avec le doigt , pour s'assurer s'il ne reste plus quelques parties dures qui devraient aussi être saisies avec le crochet ou la pince érigne et détachées avec précaution. Après avoir arrêté l'hémorragie, on réunit la plaie avec des bandelettes agglutinatives , et le traitement consécutif sera conforme aux règles ordinaires. — On peut soutenir au besoin la rentrée du globe de l'œil à l'aide d'un bandage. Si le globe de l'œil est dégénéré , il faut aussi l'enlever, et employer le procédé qui sera indiqué pour l'extirpation de cet organe.

Il est moins convenable de diviser la commissure externe des paupière, d'exciser la conjonctive et détacher la tumeur sous la paupière, que de suivre le procédé indiqué ci -dessus. Lawrence fit une incision de trois pouces le long- du pli de. la paupière supérieure depuis la tempe jusqu'à la racine de nez; sur cette première incision, il en fit tomber une autre verticale , par dessus la portion externe de l'orbite et du front et crut devoir encore pratiquer une troisième incision, qui de la première s'étendait vers la partie antérieure de l'arcade zygoruatique.

Les cas d'extirpation de la glande lacrymale rapportés par différents auteurs sont: Celui de Guérin qui d'après Richerand (Nosographie chirurgicale. Vol. Il, p. 31, 1S08) aurait emporté une glande lacrymale squirrheuse (si grande qu'elle couvrait complètement le globe de l'œil) avec tant de dextérité que le muscle droit externe ne fut pas même blessé. Richerand ajoute: cette opération est peut être l'unique dans son genre. — Travers (Synopsis of the diseases of the Eye. London 1820, p. 225) — Todd et O'Bkirne (loc. cit.) — Lawrence (loc. cit.) — Daviel (§. 568). — Mackenzie (loc. cit.) et autres citent aussi parmi les cas d'extirpation de la glande lacrymale seule l'observation de Wakner qui, dans sa description d'une tumeur extraordinairement grande située dans l'orbite droit, ne dit pas un mot de ce que la tumeur ait eu son siège dans la glande lacrymale, ce qui est d'autant moins admissible que dans le principe „la tumeur s'était montrée sous forme d'une proéminence mobile dessous la paupière supérieure." (A description of the Iiuman eyes,

with their principal diseases. London 1773.) La nature de la tumeur n'est pas du tout indiquée, eu sorte qu'on n'en peut pas porter de jugement quelconque.

Schott (loc. cit.) extirpa une glande lacrymale pesant 8 onces, presqu'aussi volumineuse que la tète d'un enfant à terme, et l'emporta avec le globe de l'œil.

Le rétablissement de la vue après la guérison de la plaie, dépendra du degré de déplacement et des autres altérations survenues dans le globe de l'œil. *) — 11 est remarquable que dans les cas d'extirpation de la glande lacrymale qui ont été rapportés , la conjonctive soit restée humide et glissante, et que l'œil ait même été dans le cas de verser des larmes. 2) — S'il est possible (ainsi que le croit Mackenzie) que quoique le corps de la glande lacrymale ait été enlevé, des portions de glandes conglomérées (Monroi) soient encore restées et aient entretenu la sécrétion des larmes, on pourrait par cela même douter que la glande lacrymale fut réellement extirpée.

') Dans l'observation de O'Beirne la pupille redevint mobile immédiatement après l'extirpation de la tumeur, la vision s'améliora, mais ne se rétablit pas complètement; il en fut de même dans celle citée par Lawrence.

2) Dans le cas de Daviel indiqué ci-dessus.

De la dégénérescence de la caroncule

lacrymale.

Toute augmentation de volume anormale de la caroncule lacrymale et du repli semi- lunaire reçoit ordinairement le nom d'Encanlhis , et d'après la nature de ses causes, ou distingue un encanlhis inflammatoire, fongueux et squirrheux ou carcinomateux. On a déjà parlé de la première espèce

à l'occasion des inflammations, et en général il paroit plus convenable de ne regarder comme encanthis que l'hypertrophie de la caroncule produite par dégénérescence.

L'encanthis fongueux qui consiste dans une végétation et dans un boursouflement de la caroncule et de la conjonctive qui la couvre , présente ordinairement dans le principe une structure granuleuse, comme une petite mûre, ou semble formée de petits lobes frangés; s'il augmente de volume, il paroit encore granuleux dans quelques endroits, mais lisse dans le reste de sa surface , il est de couleur blanchâtre ou grisâtre, parcouru par des vaisseaux variqueux. La tumeur s'étend souvent jusqu'à la cornée et peut acquérir le volume d'une noix et même plus. — Si le mal est arrivé à ce point, l'encanthis envahit toujours le repli semi-lunaire de l'une ou de l'autre paupière ou bien de toutes les deux; on observe alors des prolongements saillants depuis la tumeur de la caroncule jusque tout le long du bord interne de l'une des deux paupières ou de toutes les deux à la fois, et dans ce dernier cas l'encanthis ressemble à une queue d'aronde, ainsi que s'exprime Scarpa. — Ces prolongements ou appendices ont une structure ferme et pour ainsi dire ligamenteuse ou graisseuse, forment un bourrelet saillant, lorsqu'on renverse les paupières, et ressemblent presqu'à un anneau ligamenteux appuyant sur le globe lorsqu'ils existent aux deux paupières. — L'encanthis fongueux n'occasionne ordinairement pas d'autre accident que du larmoiement, de la gêne plus ou moins grande lors des mouvements des paupières et du globe.

II faut encore rapporter ici le cas où le repli semi-lunaire se tuméfie seul et forme un prolongement en queue qui s'étend dessous la paupière inférieure jusqu'à l'angle externe de l'œil: Wellkr (Krankhcitcn des menschl. Auges. Taf. 1, Fig. 4) — Sciion (patliolog. Anatomie des Auges, p. 143).

L'encanthis fongueux se développe à la suite d'une affection inflammatoire de la caroncule lacrymale et peut longtemps subsister comme une simple hypertrophie de l'organe.

— Il peut passer à une dégénérescence de mauvaise nature par l'influence d'agens extérieurs nuisibles, par un traitement mal entendu , surtout chez les sujets affectés de dyscrasie ou de cachexie. La tumeur devient douloureuse, le globe de l'œil même sensible, la sécrétion muqueuse aux bords palpébraux augmente, la couleur de la tumeur devient plus foncée, bleuâtre, cette tumeur saigne spontanément ou au moindre attouchement, sa surface s'ulcère etc.

L'encanthis peut offrir dès le principe ce caractère de mauvaise nature , en ce qu'il se montre sous forme de dégénérescence squirrheuse. Dans ce cas la tumeur est très dure, irrégulière, elle s'étend rapidement au repli semilunaire et à la conjonctive des paupières, sa couleur est d'un rouge bleuâtre , blanchâtre seulement dans quelques points, parcourue de quelques vaisseaux variqueux, elle saigne facilement et est le siège de douleurs lancinantes, qui s'étendent an globe de l'œil , au front et aux tempes et s'exaspèrent surtout facilement lorsqu'on touche la tumeur. — Des ulcérations surviennent , les bords de l'ulcère se renversent, la matière qui s'écoule est ténue, âcre ; ce fluide ainsi que les larmes abondantes qui s'échappent continuellement excorient les parties environnantes, la dégénérescence cancéreuse s'étend, pénétre dans la profondeur, attaque les tissus situés dans l'orbite, les paupières et même le globe de l'œil.

Si l'encanthis fongueux à son début est encore accompagné d'inflammation, et n'a pas de grandes dimensions, il suffira pour enlever la tumeur formée par la caroncule lacrymale boursouflée, d'appliquer fréquemment des sangsues autour de l'angle interne de l'œil et immédiatement après des fomentations faites avec des solutions de plomb ou de zinc, mais avant tout d'introduire souvent du laudanum avec un pinceau. — L'encanthis a - 1 - il atteint une plus grande étendue , p. ex. celle d'une noisette , il n'y a rien de mieux que d'opérer la résection de la tumeur: on y procédera

différemment selon que l'encanthis est borné à la caroncule, on qu'il s'étend sous forme de queue d'aronde sur la conjonctive des paupières.

Dans le premier cas, après avoir fait fixer par un aide la tête du malade assis sur une chaise et avoir recommandé d ecarter les paupières, on saisit la tumeur avec une pince érigne, et on enlève avec des ciseaux de Cooper une grande partie de la tumeur, sans emporter la caroncule en totalité (lorsque l'encanthis est volumineux, on en retranche environ les deux tiers, et un peu plus que la moitié lorsqu'il a peu d'étendue). — L'ablation totale de la caroncule doit être rejetée, car on occasionnerait un larmoiement incurable ; tandis qu'après la résection partielle , la portion de caroncule restée se réduit par la supputation à son volume normal. Mais si l'encanthis est très étendu , ancien , et accompagné de prolongements en queue au côté interne des paupières, on fait d'abord une incision profonde daus un de ces prolongements, le long du bord de la paupière inférieure, et on le détache avec les ciseaux ou avec le bistouri de la surface interne de la paupière jusqu'à l'angle interne de l'œil et on arrive à la tumeur proprement dite de l'encanthis; on agit de même avec le prolongement qui se trouve à la paupière supérieure ; puis on saisit la tumeur de la coroncule lacrymale avec une pince érigne, on la soulève un peu, on la détache du globe de l'œil avec des ciseaux ou avec le bistouri, et on l'enlève assez profondément. Le plus souvent lorsque l'encanthis est ancien , les racines de la dégénérescence s'étendent si loin qu'on ne peut pas toujours laisser autant de la caroncule lacrymale qu'il serait nécessaire pour prévenir un larmoiement incurable.

L'extirpation de l'encanthis avec le couteau ou avec les ciseaux (ainsi qu'elle a déjà été recommandée par Celse , Galikn, Aetius, Woolhousk et autres) est bien préférable à l'emploi des corrosifs (Aetius, Heister) et à la ligature au moyen d'un fil (Aetius, Heister); parccqtte l'action des caustiques est pet sûre, peut s'étendre facilement a la conjonctive et au globe de l'œil, et lorsqu'elle ne s'étend pas assez profondément, elle peut donner lieu à des dégénérescences de mauvaise nature, et que, pour ce qui regarde la ligature, il est excessivement rare que l'encanthis soit assez pédicule pour qu'on puisse le circonscrire complètement avec

un fil ; car sa base est ordinairement large à cause de ses prolongements sur le repli semi-lunaire et la conjonctive. — Il est plus simple et plus sûr de saisir la tumeur avec une pince érigne qu'avec un crochet simple ou double qui s'arrachent plus facilement. — Le procédé qui consiste à passer une ligature à travers la tumeur pour l'attirer, est inutile et doit être rejeté.

L'extirpation totale de tout ce qui est malade , ne peut être mise en usage avec succès que lorsque l'encanthis est de mauvaise nature, squirrheux ou cancéreux. Mais cette opération est toujours très douteuse relativement k ses suites, et ne doit être entreprise que lorsque la dégénérescence squirrheuse est nettement limitée et ne s'étend pas dans la profondeur de l'orbite ou au globe de l'œil lui même, et lorsqu'en général il n'existe aucun de ces symptômes qui contr'indiquerait l'extirpation dans un cas de cancer situé sur quelqu'autre partie du corps. — Pour ces motifs la dégénérescence cancéreuse de la caroncule lacrymale ne permettra dans le plus grand nombre de cas, qu'un traitement palliatif, à moins qu'on ne se décide à emporter tout ce qui occupe la cavité de l'orbite ; opération dont les suites seront très chanceuses.")

*) Scarpa , traité des maladies des yeux. Vol. I , p. 403.

En pratiquant l'extirpation totale de l'encanthis squirrheux (sous les conditions indiquées) , on saisit la tumeur avec une pince érigne , on l'attire convenablement et on la détache d'abord du globe de l'œil vers le nez, par en bas et par en haut; on a soin d'enlever en même temps la conjonctive et de la détacher soigneusement de la sclérotique. Si on a ainsi décollé la tumeur jusqu'à l'angle interne de l'œil, on entreprend la section de la commissure interne des paupières vers le globe de l'œil, jusqu'à ce que la tumeur soit complètement détachée. — Puis on examine soigneusement avec le doigt tout le fond de la plaie, pour s'assurer s'il n'existe plus quelque points endurcis; dans ce dernier cas, on les saisit avec la pince érigne et on les enlève avec soin à l'aide des ciseaux ou du bistouri.

Si on voulait détacher complètement du globe de l'œil la tumeur vers l'angle interne, il serait facile d'arriver avec des ciseaux sous la commissure interne des paupières et de blesser celle-ci ainsi que les conduits lacrymaux (Jïincken, Augenopcrationen , p. 381).

L'hémorragie après l'ablation partielle de l'encanthis n'est ordinairement pas considérable et s'arrête spontanément: si elle était plus forte, ce qui arrive plus facilement dans l'extirpation totale, on la fait cesser avec de l'eau froide ou en appliquant des morceaux d'amadou qu'on presse convenablement et qui en général conviennent le mieux pour couvrir les plaies. — On évitera ou on combattra de fortes inflammations en employant continuellement pendant quelques jours des fomentations froides, et en mettant le malade à un régime approprié. — Si les surfaces de la plaie viennent à suppurer, on commencera par laver l'œil avec un collyre adoucissant mucilagineux ; plus tard on emploiera des solutions légèrement astringentes de pierre divine ou de sulfate de zinc dans de l'eau de roses avec du laudanum. S'il se montrait de nouveau des végétations fongueuses, il n'y aurait rien de mieux que de les toucher souvent avec du laudanum. — Après l'extirpation totale on ne lève l'appareil que lorsqu'il est entièrement soulevé par le pus. On nettoie ensuite la plaie avec de l'eau tiède, et on la couvre de charpie mollette: on renouvelle le bandage tous les jours ou tous les deux jours , selon la quantité de pus sécrété. On continue ainsi ce pansement simple jusqu'à la cicatrisation de la plaie. — Il reste toujours un larmoiement incurable après l'extirpation totale de la caroncule lacrymale. — ■ Si la plaie prend un aspect suspect , si les granulations deviennent fongueuses , on cherchera à les détruire à l'aide d'une cautérisation profonde avec la pierre infernale ou quelqu'autre caustique.

Chemi's Ophtlirtlmologlc. Vol. II.

xr.

Des tumeurs verruqueuses, charnues et graisseuses de la conjonctive.

La conjonctive oculaire peut être le siège de tumeurs variables, qui eu égard à leur origine, peuvent se présenter sous forme de végétations circonscrites et d'altérations du tissu de la conjonctive, ou bien peuvent être constituées par la dégénérescence du tissu cellulaire, situé dessous la conjonctive, et sont alors recouvertes par celle-ci. — Aux premières appartiennent les papules, les verrues, les excroissances sarcomateuses et polypeuses de la conjonctive ; aux secondes , les tumeurs entourées de la conjonctive comme par un sac et formées de masses graisseuses , stèatomateuses ou cartilagineuses.

La papule se présente comme une petite élévation isolée, arrondie, peu saillante, assez dure, pâle, du volume d'une grosse tête d'épingle , située presque toujours entre la paupière inférieure et le repli semi - lunaire de la conjonctive, près du point lacrymal inférieur et ne cause d'autre incommodité qu'une démangeaison ou un chatouillement continuels. Si le malade frotte souvent l'œil , la tumeur devient très rouge, enflammée, douloureuse et augmente rapidement de volume jusqu'à acquérir celui d'un pois en deux ou trois jours. — Chez des malades cachectiques, il peut se faire que par le frottement continuel ou par l'effet d'un traitement mal entendu la petite tumeur se convertisse en carcinome.

— La papule est très rare et ne se rencontre que chez des femmes non encore menstruées, mal ou très peu réglées.*)

— Si on parvient à bien établir la menstruation , la papule disparait d'elle même; à cet effet on emploiera selon la constitution de la malade, des pcdiluves dérivatifs, des sangsues aux parties génitales, des ventouses au côté interne

des cuisses et des médicamcus convenables à l'intérieur. — Si la tiunenr est grande, on la saisit avec une pince érigne, on la soulève et on l'excise avec des ciseaux. — La menstruation n'est-elle pas devenue régulière pendant ce temps, la petite tumeur reparaît bientôt pour ne disparaître que quand la femme sera bien réglée. — On doit rejeter les caustiques pour opérer la destruction de la papule, car on peut facilement donner lieu à la dégénérescence carcinomateuse.

*) Bb , Lehre von den Augenkranklieiten. Vol. II , p. 679.

Les excroissances verruqueuses de la conjonctive dCarunculne, Epanastemala) sont des tumeurs rougeâtres, charnues, granuleuses à leur surface, qui peuvent se présenter isolément ou groupées ensemble sur un point quelconque de la conjonctive, de la sclérotique et de la cornée. Celles qui sont isolées , ont ordinairement le volume d'une tête d'épingle, et peuvent être si nombreuses que la cornée en est toute ponctuée, et chacune de ces excroissances est entourée d'une auréole nébuleuse; lorsqu'elles sont groupées, elles forment des tumeurs arrondies du volume et de la forme d'une fraise, ayant le plus souvent leur siège dans le voisinage du bord externe de la cornée, et s'étendant même sur celle-ci lorsqu'elles acquièrent plus de développement. Ordinairement on voit des vaisseaux nombreux dans la conjonctive , qui se rendent à la base de cette excroissance ; il y a en même temps irritation, inflammation et sécrétion de mucus augmenté, accidents qui empirent et peuvent même amener la destruction de la cornée à mesure que la tumeur prend de l'accroissement, qui en général est très lent; et il peut survenir une dégénérescence carcinomateuse lorsque les malades ont une constitution détériorée ou ont été traités d'une manière peu rationnelle.

Ces excroissances verruqueuses doivent être regardées comme des végétations sarcomateuses circonscrites de la conjonctive, et survenant le plus souvent après des ophthalmies

blennorhoiques chroniques, surtout chez, les sujets scrophuleux; *) pourtant elles peuvent aussi être congénitales,2) et j'ai ohservé un cas où la tumeur de la dimension d'une noisette située en partie sur la sclérotique, en partie sur la% cornée, s'était développée avec les symptômes d'une inflammation catarrhale de la conjonctive chez un homme âgé. Mackenzie 3) a vu après l'ablation d'une ven ue qui existait à la face externe de la paupière inférieure, survenir un groupe de verrues sur la conjonctive.

*) Travers compare très bien ces verrues (le la conjonctive à celles qui ont leur siège à la face interne du prépuce et les attribue, aux mêmes causes, c'est a dire à l'irritation et à. une sécrétion morbide.

'*') Wardrop (Morbid Anatomy of the human Eye. Vol. I, p. 32, PI. 4, fig. 2) décrit une excroissance verruqueuse congénitale de la conjonctive de la cornée, rude et granuleuse à sa surface, dure et immobile ; elle augmenta de volume avec l'accroissement du corps.

a) Loc. cit , p. 249.

Si ces excroissances verruqueuses sont petites et isolées, on peut ordinairement les faire disparaître par l'emploi d'onguents astringents, de collyres avec le laudanum, mais surtout en les touchant avec le laudanum et en y joignant un traitement général convenable ; mais lorsqu'elles sont plus volumineuses ou groupées en une seule masse, il faut les saisir avec la pince érigne, les attirer et les enlever avec soin à l'aide de ciseaux ou du scalpel. — Si pendant la suppuration de la plaie il se montrait des excroissances granuleuses, et qu'on ne put réprimer ces dernières en les touchant avec du laudanum, il faudrait les détruire en les cautérisant avec précaution au moyen de la pierre infernale.

Les tumeurs sarcomateuses de la conjonctive sont formées par des végétations et des dégénérescences de la conjonctive elle-même, ou bien du tissu cellulaire sousjacent. — Elles sont fermes et homogènes, blanches, rougeàtres ou ronges, lisses à leur suface, elles peuvent se développer sur tous les points de la conjonctive oculaire et prendre des dimensions extraordinaires.1) Leur base peut avoir plus ou moins

d'étendue, elles sont souvent mobiles ou fortement adhérentes; le premier cas paroit se présenter lorsqu'elles sont formées par végétation de la conjonctive elle même ; le second, lorsqu'elles se sont développées dans le tissu cellulaire sousjacent. — On peut rapprocher de ces tumeurs sarcomateuses les polypes qu'on a observés dans le pli de la conjonctive, tantôt de la paupière supérieure, tantôt de l'inférieure. Ces polypes se présentent comme des tumeurs nettement circonscrites, sensibles, rouges, semblables a de la chair saine, en partie adhérentes par une base large et proéminant beaucoup. Jùngken 2) vit un cas où un polype situé dans l'angle externe de l'œil et envahissant une partie de la paupière supérieure et inférieure, était si grand qu'il déprima le globe de l'œil en dedans et le couvrit en partie. — Ces polypes ont été observés chez des sujets scrophuleux et encore jeunes et se sont développés sans cause appréciable. — Le traitement de ces tumeurs consiste toujours dans leur extirpation ; — on les saisit avec une pince érigne, on les attire convenablement et on les excise avec des ciseaux ou avec le scalpel. Jùngken détruisit en même temps le fond de la plaie avec la pierre infernale, ce que je ne regarde pas comme indispensable, car j'ai obtenu dans plusieurs cas la guéris on sans avoir été obligé de recourir à la cautérisation. — Si les tumeurs sarcomateuses s'étendent par dessus la cornée, celle-ci conserve néanmoins souvent sa structure normale et n'est pas envahie par la dégénérescence morbide, ce qui est très important pour l'extirpation. 3)

') Bouttatz (observations pratiques sur différentes maladies. Londres. — Himlx et Schihidt, ophthalinojqgîsche Bibliothek. Bd. I, S. 157) vit chez un homme de 45 ans une tumeur longue de 7 pouces, mobile dans tous les sens, d'un brun rougeâtre, pyriforme, paraissant creuse au toucher et entourant presque tout l'œil. Elle devint toujours plus dure vers la base et sa circonférence était de 3 pouces et Elle existait depuis quinze ans et pesait 2 et i livres après l'extirpation: elle était formée par une excroissance de la conjonctive qui s'était élevée en cône creux de tous les points de lu cornée et s'était réuni au devant d'elle, la cornée n'était pas changée, mais avait conservé sa transparence. — Ajbkhnethy (Surgical observations on tumors. London 1811, p. 43) regarde la masse de cette tumeur comme identique avec celle qu'il a nommée sarcoma panercaticum,

ii laquelle elle ressemble en effet sous le rapport de son accroissement lent et régulier et de l'absence de toute tendance à s'enflammer et à suppurer.

2) Augcnkrankheiten, p. 628.

a) Travers (Joc. cit. p. 102, 394) rapporte un cas on la cornée était couverte par une grande tumeur de couleur rouge pourpre, foncée et où il entreprit l'extirpation de la moitié antérieure du giobe de l'œil. A la dissection on trouva que la cornée et la sclérotique n'étaient point altérées. Si on avait reconnu que le siège de la - tumeur ne fut que superficiel, on n'aurait essayé que l'ablation de celle-ci et non sacrifié la moitié du globe de l'œil.

Lorsque le tissu cellulaire situé dessous la conjonctive dégénère, et que des matières anormales s'y trouvent sécrétées, il se forme des tumeurs variables, qui peuvent être de nature graisseuse, stéatomateuse, séreuse, fibreuse, et cartilagineuse. — La pinguicule est une tumeur nettement limitée, appiatie, d'une jaune sale, située immédiatement dessous la conjonctive de la sclérotique, dépassant rarement les dimensions d'une lentille et ordinairement rapprochée du bord de la cornée du côté de l'angle externe ou interne, rarement en bas ou en haut; elle est le plus souvent entourée de quelques vaisseaux de la conjonctive. Ordinairement cette tumeur se déclare aux deux yeux à la fois et souvent on en trouve deux à chaque globe oculaire. — Les constitutions flasques, l'âge avancé, des dérangements dans le bas ventre et l'abus de boissons spiritueuses, semblent favoriser son développement; c'est pourquoi on la rencontre principalement chez les hommes. — Ces tumeurs consistent dans un boursouflement du tissu cellulaire avec accumulation d'albumine et de gélatine; ce que Weller*) a démontré par des recherebes cb> miques faites sur une pinguicule, et il parait que ce n'est que son aspect graisseux extérieur qui a donné lieu à sa dénomination peu propre. — Cette tumeur', à part sa toute légère difformité, n'occasionne pas d'autre inc uunodité et reste stationnaire pendant toute la vie du suj' *; si celui-ci demandait à en être débarrassé, on soulèverait ie petit, tubercule avec une pince érigne et on le couperait avec des ciseaux.

*) Loc. cit. p. 1<JG.

Il faut rapprocher de ces pinouicules ces tumeurs circonscrites qui sont formées par une accumulation de fluide albuuiineux ou par de véritables kystes. — Elles offrent souvent une résistance assez forte et une dureté qui n'est pas en rapport avec le peu de densité de leur contenu et n'occasionnent au reste que peu d'inconveniens, elles peuvent être détruites par la ponction et l'évacuation du fluide qu'elles contiennent, ou bien on peut les extirper.

Schon (loc. cit. p. 166) observa chez une fille de 14 ans une tumeur blanche, du volume d'un pois, peu éloignée du bord inférieur de la cornée, et formée à la suite d'une ophthalmie interne qui fut produite par un coup violent. Elle contenait une sérosité assez semblable en couleur et en consistance au corps vitré et disparut complètement après l'écoulement de ce fluide.

Weli-er (loc. cit. p. 198) extirpa sur un garçon de 8 ans une véritable tumeur enkystée qui avait son siège vers l'angle interne de l'œil et était du volume d'un petit pois. Elle était dure et coriace et contenait quelques traces d'un fluide visqueux.

On peut encore rapporter ici comme tumeur diffuse l'œdème et l'eniphysème dessous la conjonctive. — Le premier s'observe le plus souvent chez les personnes âgées, flasques, et abusant des boissons alcooliques; soMvent aussi à la suite de migraines et de névralgies dans le voisinage de l'œil. — Le gonflement de la conjonctive devient quelque fois si considérable que le globe de l'œil fait saillie d'une manière extraordinaire. — Dans le premier cas, l'œdème cède à l'usage de sachets aromatiques ou de fomentations de vin aromatique et de purgatifs répétés, en même temps qu'on met le malade h un régime convenable: dans lo second cas, le traitement sera dirigé d'après la constitution du malade et la nature de la névralgie. — L'emphysème de la conjonctive n'a lieu que lorsqu'à la suite d'une lésion des os, l'air peut passer des sinus frontaux, ou du nez jusque dessous la conjonctive. Celle-ci est-elle très distendue et douloureuse, il faut donner issue à l'air par des ponctions répétées.

Les tumeurs qui sont formées par l'accumulation de véritable graisse dessous la conjonctive , ne sont pas très rares, elles peuvent se développer sur tous les points de la conjonctive, de la sclérotique et se caractérisent par le poli de leur surface couverte par la conjonctive, par leur couleur Blanche, jaunâtre et assez souvent par des poils uniques ou nombreux, qui s'élèvent de leur substance. Elles sont de

grandeur variable, occasionnent par leur frottement de l'irritation et de l'inflammation du globe de l'œil, qui augmente encore par le contact des poils souvent très rudes. — On a regardé ces tumeurs comme des vices de conformation congénitale; elles peuvent cependant aussi se développer plus tard, on ne peut rien dire de positif sur leur étiologie. — Il est facile de les couper à leur base avec des ciseaux ou avec le couteau à cataracte et d'obtenir une guérison sûre.

Graefe (Journal fur Chirurgie und Augenheilkunde vol. IV, p. 134) croit qu'autant de fois qu'on observe des poils dans les membranes de l'œil (Trichasis bulbï), on en peut conclure qu'un développement de graisse a précédé, et il appuie son opinion sur sa propre observation et celle d'autres auteurs. — Dans le cas qui lui est particulier toute la tumeur située en partie sur la sclérotique, en partie sur la cornée, de la dimension d'une lentille et d'une couleur jaune paille, surmontée de deux poils longs, semblait déjà à la simple inspection extérieure, être de nature graisseuse. Après l'extirpation on trouva que la petite tumeur était en totalité composée de petits lobes graisseux, entourés d'un épithélium extrêmement mince et que juste au centre de cette masse graisseuse les deux poils avait leur racine commune. — Himly (ophthalmologische Bibliothek Bd. II, H. 1, S. 700) observa chez une fille de vingt et quelques années sur le globe de l'œil une excroissance, qui n'avait été remarquée pour la première fois que lorsque l'enfant avait deux ans, mais qui avait augmenté plus sensiblement depuis quelques temps, et s'étendait depuis l'angle externe de l'œil aux deux paupières et presque jusqu'au bord de la cornée. Elle n'avait que des adhérences lâches, était surmontée de quatre poils noirs et contenait de la graisse. — Wardrop (loc. cit. p. 32, pl. 4) décrit une tumeur du volume d'une fève , située en partie sur la cornée et s'étendant sur la sclérotique jusqu'à l'auglc externe de l'œil; sa surface était lisse et recouverte par la conjonctive, plus de douze poils forts et très longs proéminaient de sa surface et pendaient entre les paupières jusque sur la joue. Le malade avait 50 ans et déclara que ces poils ne s'étaient montrés que lorsqu'il avait 16 ans, époque où sa barbe avait commencé à pousser. Un cas pareil observé par le Dr. Barron est cité par Wardrop (loc. cit.), le malade avait 15 ans et portait une tumeur applatic du diamètre de 4 lignes à base ronde, située en partie sur la cornée, en partie sur la sclérotique vers l'angle externe; elle était lisse, blanchâtre et avait deux poils à son centre, semblables à ceux des cils. — Quoique dans ces deux derniers cas on n'ait pas disséqué les tumeurs, elles pouvaient contenir de la graisse à en juger d'après la description qui avait été donnée de son aspect. Il ne s'en suit pas cepeudant qu'on doive toujours admettre avec Graefe que le développement des poils est toujours précédé de celui de corps graisseux, car il existe d'autres observations de formation de poils anormale sans tumeur, où il n'existait pas de sécrétion graisseuse.

De la dégénérescence fongueuse de la

conjonctive.

De Walthkr, Journal fûr Chirurgie und Augenheilkunde. Bd. V, H. 2. Baukr, Diss. sur le fongus médullaire de l'œil. Paris 1830. Unger, Obscrvationes clinicae. Fasc. I, p. 22—37. Tab. I, II.

La dégénérescence fongueuse de la conjonctive présente dans son début et dans sa marche des différences notables d'après les quelles nous distinguerons sa nature bénigne ou maligne. — ôuelqu'importante que soit cette distinction sous le rapport du pronostic et du traitement , il est cependant très difficile d'établir dans beaucoup de cas un diagnostic sûr d'après cette différence.

La dégénérescence fongueuse bénigne de la conjonctive (ordinairement appelée exophtbalmie fongueuse, sarcomateuse, sarcome du globe), commence à la conjonctive de la sclérotique, souvent aussi à la conjonctive palpébrale, sous forme de bourrelets isolés, mous, rouges pâles, informes, s'agglomérant à mesure qu'ils augmentent de volume, et formant alors une masse molle, irrégulière, de couleur rouge plus ou moins foncée, souvent violette. Par l'effet de la compression qu'exercent sur eux de tous côtés les paupières, ces bourrelets se rapprochent du centre de la cornée, en sorte que celle-ci en est complètement couverte et n'est plus visible. — A mesure que cette masse fongueuse s'accroît, elle proémine entre les paupières, la supérieure est alors distendue considérablement et l'inférieur se renverse le plus souvent; la fongosité peut devenir d'autant plus considérable , qu'elle se trouve continuellement exposée aux agents extérieurs; de sa surface suinte un fluide sero-muqueux , brunâtre, sanguinolent, elle saigne spontanément ou par le moindre contact. Par l'action de l'air sur ces parties, il se forme des croûtes

jaunâtres ou brunâtres , qui sont ensuite soulevées par les fluides qui s'accumulent dessous elles, ou se trouvent détachées par un agent extérieur quelconque; ce qui donne ordinairement lieu à une forte hémorragie. — La masse fongueuse reste long-temps molle et compressible, elle finit par devenir plus dense et plus charnue. — Le globe quoique complètement entouré de cette fongosité , résiste quelque fois pendant long-temps, mais se laisse détruire à la fin par la pression ou se rompt. La conjonctive de la cornée est très rarement attaquée. — Cet état n'est dans le principe que peu ou point douloureux, et même lorsque la masse fongueuse augmente de volume, les souffrances ne sont guères fortes. L'état général n'en est que peu affecté , et ne souffre que par la sécrétion abondante qui se fait sur la tumeur, et par les hémorragies fréquentes.

La dégénérescence fongueuse maligne ou le fongus médullaire de la conjonctive, débute ou bien sous la forme de tumeurs d'un rouge pâle ou rouge jaunâtre, semblables à des polypes muqueux ordinaires, se développant isolément ou eu groupes sur la conjonctive de la sclérotique, surtout à son repli près de la paupière inférieure, elles sont mobiles et douloureuses et s'étendent en augmentent de dimensions sur toute l'étendue de la conjonctive; — ou bien il survient à La conjonctive une tache rouge ou bleuâtre qui s'élève en tubercule et s'accroît peu à peu en revêtant la forme d une masse fongueuse, molle, ou bien encore le petit tubercule s'ulcère et de la surface ulcérée s'élèvent des masses fongueuses. Dans l'un ou l'autre de ces modes de développement la tumeur, en augmentant de dimension , distend les paupières surtout la supérieure , fait saillie entr elles , renverse l'inférieure, envahit toute la cavité orbitaire et peut acquérir le volume de deux poings et même plus. — 11 s'écoule de la surface de la tumeur un liquide sanieux, sanguinolent, le plus souvent fétide, se desséchant en croûte par l'action de l'air; les croûtes tombent de temps en temps et se renouvellent ensuite. — À la surface de la masse fongueuse

sillonnent des vaisseaux distendus par du sang noir, ils saignent souvent spontanément ou par le moindre contact. — Souvent il se détache de la masse fongueuse des morceaux considérables et du sang coagulé, mais bientôt ils sont rapidement remplacés par de nouvelles végétations. Cette affection est presque toujours indolente dans le principe; plus tard surviennent des douleurs continuelles, qui augmentent aillant de fois qu'on touche la tumeur ou que les paupières se meuvent. Ces douleurs s'étendent à toute la tête, occasionnent de l'agitation et souvent des insomnies. — Le fongus médullaire peut perforer la paupière supérieure distendue, et végéter à travers ces ouvertures , il peut même passer à travers les fentes de l'orbite dans la cavité crânienne. — Le globe de l'œil lui-même résiste souvent long-temps à la pression exercée par cette masse fongueuse qui l'entoure de tous côtés, mais il finit par être détruit. On reconnaît ordinairement encore distinctement la sclérotique et la cornée, quand même toutes les autres partie du globe ont été complètement ou en partie détruites. — A mesure que le mal fait des progrès, l'état générai est affecté à un haut degré, la constitution se détériore, des sueurs gluantes surviennent, l'appétit se perd; les environs de l'oeil, la parotide, les glandes sous-maxillaires et celles du cou se gonflent et la mort survient par marasme; quelque fois plus tôt par affection cérébrale.

La dégénérescence fongueuse bénigne de la conjonctive se développe ordinairement à la suite d'inflammations blennorhoiques chroniques, mal traitées, ou de chéinosis, surtout çhez des sujets boursouflés, à, chairs flasques; ou à la suite de blessures de l'œil ou par l'effet de corps étrangers, qui restent dans la conjonctive et y entretiennent une irritation continuelle. — Quant aux causes de la dégénérescence fongueuse maligne de la conjonctive, elles sont aussi obscures que toutes celles qui donnent ordinairement lieu au fongus médullaire en général. Souvent la maladie se déclare sans cause occasionelle appréciable ; souvent elle a été .précédée

pin* des violences extérieures qui ont agi sur l'œil ou ses parties environnantes. — Et nous sommes obligés d'admettre une diathèse morbide générale, qui tout en ne se manifestant pas par des symptômes particuliers, puisque souvent la maladie se déclare chez des sujets très sains en apparence, devient cependant évidente par la circonstance que le fongus une fois enlevé d'une manière quelconque, se reproduit de nouveau à la place qu'il avait primitivement occupée ou sur toute autre partie du corps.

C'est sur cette dernière circonstance que repose le pronostic, en ce que dans la forme bénigne de la dégénérescence fongueuse, on peut selon les différents degrés du développement de la maladie, obtenir une guérison durable avec ou sans la conservation du globe de l'œil ; tandis que dans la forme maligne, toute tentative de guérison reste toujours sans succès durable. — Malheureusement nous ne sommes pas dans le cas d'après les phénomènes indiqués ci - dessus de diagnostiquer avec sûreté la nature bénigne ou maligne de cette affection; et ni la structure anatomique de la tumeur, ni le mode de développement des symptômes qui l'accompagnent, ni la constitution générale du malade, ne peuvent toujours nous mettre sur la bonne voie et nous garantir de l'erreur. — A ce sujet on a avancé que le tissu du fongus bénin est au commencement mou, flasque; que plus tard, lorsqu'il augmente de volume, il devenait plus dur, sarcomateux, même souvent cartilagineux, riche en vaisseaux sanguins, mais se laissant décolorer par la macération , et devenant alors très pâle; que le fongus malin se présentait sous forme d'un tissu variqueux composé de vaisseaux dilatés et allongés, entre lesquels on trouve dans différents points, quelques lames blanches celluleuses et qu'il était assez dur, de couleur brune ou noire brunâtre; *) on donne encore comme caractère de sa malignité , son accroissement rapide , l'état douloureux de la tumeur, le gonflement du globe de l'œil, la prompte reproduction de la masse lorsque des parties du fongus se sont sphacélées ou ont été détruites;2) enfin on a encore indiqué la disposition particulière dans laquelle se

trouvait le malade avant et pendant le développement du fongus, l'effet pernicieux de celui-ci sur la constitution générale et surtout les symptômes d'une diathèse scrophuleuse.

') Radius, Handwortcrbuch der gcsainmtcn Chirurgie und Augcnheilkunde. Bd. Ul, S. 375.

2) Loc. cit. , p. 369.

J'ai observé un fongus médullaire très intéressant sOus le rapport de son origine et de ses suites chez un homme âgé de 50 et quelques années, bien portant en apparence. Des tumeurs lui survinrent dans la conjonctive de la sclérotique aux deux yeux, elles étaient grandes comme des fèves, d'uue structure tout-à-fait semblable à celle des polypes muqueux, indolentes et mobiles. Elles n'étaient accompagnées d'aucun autre dérangement dans les yeux, si ce n'est une gêne très légère lors des mouvemens des paupières et du globe de l'œil : les tumeurs furent saisies avec des pinces et ensuite excisées à l'aide de ciseaux avec la plus grande facilité, les plaies se fermèrent sans le moindre accident. — Au bout de quelques temps de pareilles tumeurs se présentèrent de nouveau à la conjonctive, mais en même temps l'amygdale gauche se tuméfia et la déglutition devint pénible, on fit de nouveau l'ablation de ces excroissances de la conjonctive, et comme on s'était alors assuré du mauvais caractère de cette affection , on fit passer au malade le traitement par la faim et les frictions mercuriellcs , qui agirent d'une manière énergique; l'amaigrissement devint extrême et le gonflement de l'amygdale disparut complètement; le malade se remit bientôt après et parut de nouveau plein de santé. On lui passa un séton à la nuque, celui ci fut enlevé au bout d'un certain temps sans qu'on me consultât, parce que la santé semblait se maintenir parfaitement et qu'il ne se montrait plus de trace de tumeur. Peu après on vit survenir dans les deux fosses nasales de nouvelles excroissances qui prirent bientôt de l'accroissement, je pus extraire avec la pince à polypes l'une de ces masses, qui était si grande qu'elle remplissait tout le creux de la main. Quelques temps plus tard la racine du nez se tuméfia, les os furent perforés et il se développa une tumeur fongueuse qui acquit bientôt le volume d'un poing, saigna fréquemment et occasiona des spasmes et des convulsions, des douleurs violentes «'étendant à toute la tête; enfin cette tumeur finit par tomber. Le malade se remit de nouveau et la plaie suppurante semblait vouloir se cicatriser; mais la végétation du fongus reparut encore et amena plus tard la mort par affection cérébrale.

Le traitement du fongus bénin de la conjonctive demande au commencement qu'on applique des collyres légèrement astringents avec la teinture d'opium et qu'on touche la partie malade avec des pinceaux trempés dans cette dernière substance. Si la dégénérescence fongueuse en se développant est

accompagnée d'irritation plus forte, on peut employer avec avantage des scarifications et des sangsues à la conjonctive. Le mal est-il encore plus avancé, il faut le détruire par des corrosifs, surtout la pierre infernale; mais si la cornée est en grande partie ou complètement couverte par la végétation, et que celle-ci soit déjà devenue plus dure et plus granuleuse, on ne peut espérer de secours que dans l'extirpation. Il dépendra alors de l'état de la cornée, si et à quel point la vue pourra être rétablie par l'opération. — Pour faire cette extirpation , on saisit les bourrelets isolés avec la pince érigne (qui s'arrache bien moins facilement et peut être réimplantée bien plus aisément que le crochet), et au moyen du bistouri ou des ciseaux on les enlève avec soin de la sclérotique sans blesser cette membrane ou la cornée. S'il reste quelques débris de la masse fongueuse , il faut les emporter aussi. L'hémorragie s'arrête ordinairement d'elle-même, ou par l'application de fomentations froides qui empêchent ou dissipent aussi le plus sûrement une réaction traumatique violente. — Si pendant la suppuration de la plaie, des végétations se montrent de nouveau, il faut les détruire par des applications énergiques de pierre infernale.

— Si la masse fongueuse est grande, on ne procédera à l'extirpation telle que nous l'avons indiquée qu'après avoir fendu l'angle externe de l'œil. — Le globe est-il détruit, il faut l'enlever avec toute la masse environnante ; à cet effet on suivra le même procédé que pour l'extirpation du globe de l'œil, qui sera indiquée plus tard. Ce traitement local devra être en même temps accompagné de soins généraux qui répondent à l'état des forces, à la cachexie etc. du malade.

Dans le fongus malin de la conjonctive l'extirpation, quoique d'un succès très douteux, est le seul moyen «à employer; on doit autant que possible enlever complètement les tumeurs, lorsqu'elles sont isolées, — si elles sont très étendues et si l'œil est détruit, il faudra même extirper celui-ci.

— L'extirpation des tumeurs isolées est toujours très facile, parcequ'elles sont mobiles et peu adhérentes à la sclérotique.

Après l'ablation du fongus malin de la conjonctive on emploiera toujours selon la constitution du sujet, des moyens altérants, de forts dérivatifs etc., afin d'assurer autant que possible le succès de l'opération.

Voyez mes observations dans Bauer Ioc. eit.

Du fongus médullaire du globe de l'oeil.

J. Wardrop, Observations on fongus haematodes on soft cancer. Erîir,burg 1809.

Sauivders, Treatise on some praclical points relating to the diseases of

the Eye. New Edit. by Earle. London 1816, p. 143 — 154. Travers, Synopsis ou the diseases of the Eye and their treatement.