IV

§. oie.

Le cancer des paupières s'observe plus fréquemment à la paupière inférieure qu'à la supérieure , et plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Tout ce qui peut contribuer au développement du cancer en général, doit être pris en considération dans celui des paupières. — L'âge avancé, l'époque critique chez les femmes, les dyscrasies et les cachexies sont souvent en rapport de causalité avec lui.

La guérison du cancer des paupières ne peut être obtenue que par l'extirpation nu par la destruction des parties malades à l'aide de corrosifs. — L'extirpation est toujours ce qu'il y a de mieux, et le procédé à suivre varie d'après l'étendue et le siège du cancer. — Existe-t-il dans l'épaisseur de la peau, est-il mobile, on l'enlèvera comme un kyste ou toute antre tumeur; mais la dégénérescence cancéreuse est-elle plus étendue sur le tarse ou sur son bord , et la paupière en est-elle envahie dans toute son épaisseur, il faut, si elle n'est pas large, emporter la maladie par deux incisions qui se réunissent en un angle aigu, et bien rapprocher les bords de la plaie à l'aide d'aiguilles à insectes et de la suture entortillée. — Si la perte de substance faite à la paupière pour enlever un cancer de grande dimension , est si considérable qu'on ne parvient plus cà réunir les bords de la plaie selon la manière indiquée, ou a-t-on été forcé d'emporter toute la paupière, il faut d'après la méthode de Dieffenbach (§. 202) remédier à la perte de la paupière au moyen de l'autoplastie. *) — Le cancer s'est-il propagé par dessus les limites des paupières jusqu'au globe de l'œil, on doit extirper le bulbe en même temps que les paupières.

*) Ce n'est qu'au moyen de la blepliaroplastie qu'on peut conserver le. globe de l'œil, lorsque la paupière supérieure a été entièrement perdue, car en faisant l'extirpation totale de la paupière supérieure il faut en même temps enlever le bulbe, pareeque celui ci resté pendant long-temps à découvert se désorganise.

On peut faire usage des caustiques pour détruire les parties malades dans les cas d'ulcères carcinomateux superficiels, et on réussira le mieux à l'aide de la poudre de frère Cosme ou de la pommade d'HELLMUND. — On s'en servira avec beaucoup de précautions, afin de détruire tout ce qui est malade, en agissant assez profondément, tout en ménageant le globe de l'œil. — Mais l'ulcère a-t-il déjà pris beaucoup d'extension, l'emploi du caustique n'est plus guères possible sans nuire au bulbe, et l'extirpation de la paupière suivie de la blepharoplastie d'après la méthode de Dieffenbacii est indiquée.

Dans les ulcères carcinomateux des paupières on emploie ordinairement dans le principe différents moyens d'après la nature de l'ulcère: lorsqu'ils ont un caractère inflammatoire, on a recours à des émissions sanguines locales répétées; on emploie des moyens adoucissants, des pommades et des fomentations. Si l'ulcère a un maivais aspect, on y appliquera de l'eau de chaux, des solutions de borax, de sublimé, de l'eau chlorurée , de l'onguent mercuriel citrin , du suc frais de sedum acre (Beer), de ziziphus lotus et vulgaris (Barton) etc.: à l'intérieur on mettra en même temps en usage des remèdes qui conviennent à la constitution du malade et servent à combattre la dyscrasie qui pourrait exister. — Par ces moyens on parviendra à la vérité à guérir des ulcères opiniâtres qui sont liés à une cause morbide générale, ou qui ont pris un mauvais aspect par l'effet d'un traitement mal entendu ; mais l'état des ulcères carcinomateux n'en est en général qu'empiré. A l'exception de la cautérisation et de l'extirpation, il n'y a qu'un traitement local doux, qui puisse convenir à ces ulcères. L'expérience ne démontre que trop souvent, que dans les cas où de pareils ulcères ne sont couverts que d'un simple emplâtre protecteur, ils font des progrès beaucoup plus lents que là où par des soins minutieux et trop nombreux le médecin met en usage les moyens les plus divers. Quand la maladie a duré déjà quelque temps chez des individus cachectiques, on évitera tout traitement actif, on garantira l'ulcère contre les agents extérieurs , on cherchera à l'aide d'un régime convenable et de moyens internes appropriés à améliorer l'état général, on dérivera de l'œil au moyen de fonticulcs etc.

Dans le traitement du cancer de l'œil par extirpation et cautérisation, il faut toujours porter en même temps sou attention sur l'état général du malade: on combattra la

dyscrasie qui existe, on entretiendra «ne dérivation continuelle à l'aide de f'onticules , afin d'assurer le succès au moyen d'un traitement convenable avant et après l'opération, et d'empêcher d'autant plus sûrement la récidive.

Le cancer du globe de Vœil se développe , ou bien par extension du cancer des paupières au bulbe, ou bien il commence primitivement dans celui-ci, en ce que à la suite d'une irritation long-temps continuée, le globe de l'œil passe à l'état de dégénérescence squirrheuse et se trouve changé en une masse dure, bosselée, dans laquelle on' ne trouve à peine que quelques traces de la structure propre de l'œil ; ou encore ce cancer peut débuter par quelques duretés et végétations de la conjonctive, par de petits tubercules douloureux semblables à des verrues. — Le squirrhe du globe de l'œil se développe ordinairement lentement, mais souvent aussi rapidement, et selon la nature de l'inflammation qui l'a provoqué , il se trouve précédé et accompagné de symptômes variables.

L'opinion que le cancer n'attaquait que la g-Iande lacrymale, la conjonctive et les paupières (Travers), ainsi que celle de Wardrop qui dit n'avoir jamais vu de véritable cancer du globe de l'œil, ne sont pas d'accord avec l'expérience des autres médecins.

Le malade se plaint de céphalalgie, de chaleur brûlante, et de douleur pongitive dans l'œil et ses environs, il y a larmoiement, et photopbobie si grande que bientôt le malade ne peut s'exposer à la lumière sans éprouver de violentes douleurs, quoique les milieux de l'œil dégénérés soient complètement imperméables à la lumière, que la cornée soit trouble et ridée, la sclérotique de couleur jaune sale , proéminant inégalement et parcourue de vaisseaux variqueux, la conjonctive épaissie, tuberculeuse. — Le globe de l'œil augmente de volume, mais non dans le sens de ses dimensions naturelles; il devient irrégulier, bosselé, on ne reconnaît plus la limite entre la cornée et la sclérotique (exophthalmie squirrheuse); le globe devient

bleuâtre, souvent tout à fait noir. — Par les douleurs lancinantes continuelles, et les insomnies qui en résultent, les forces du malade se perdent. — La maladie se propage tôt ou tard aux paupières et au tissu cellulaire de l'orbite, les paupières se gonflent, deviennent rouges et dures, le globe de l'œil perd sa mobilité; les glandes lymphatiques de la face et du cou se tuméfient, et deviennent douloureuses, il survient de l'ulcération à la conjonctive ou au bulbe , l'ulcère s'étend au loin en rongeant les tissus et en sécrétant une sanie de mauvaise nature, ou bien il se couvre de végétations rouges en choufleur, qui proéminant entre les paupières, remplissent l'orbite, le recouvrent en partie et saignent souvent spontanément ou par le moindre «attouchement. — A mesure que la destruction fait des progrès , les douleurs deviennent plus violentes, et le malade succombe avec les symptômes ordinaires de la dyscrasie cancéreuse et de la fièvre hectique. Souvent il survient de la carie des os de l'orbite, et la mort arrive par suite de l'extension de la maladie dans la cavité crânienne.

Si on examine un œil squirrbeux qui a été extirpé dans une des premières périodes de la maladie, on trouve la conjonctive dure, épaissie, charnue, la sclérotique surtout près du nerf optique très épaisse, dure, presque cartilagineuse; lorsqu'on divise ces membranes bosselées, et surmontées de proéminences diversement colorées, on ne trouve dans l'intérieur du bulbe aucune trace de sa structure primitive, mais une substance lardacée , fibreuse, formant des cellules iiTcgulières et remplies de matières de différentes couleurs, tantôt brunâtres, ou bleuâtres, tantôt grisâtres, blancbâtres, jaunâtres ou rougeâtres ; on observe les mêmes altérations dans les muscles qui s'insèrent dans la sclérotique. — Lorsque le squirrhe vient à prendre plus d'extension , tout le globe de l'œil se convertitfen une masse très dure, brunâtre, lardacée, informe, dans lequelle on reconnaît distinctement une structure fibreuse, et on rencontre à peine quelques vestiges de la sclérotique. *) *) Sciion loc. cit., p. 34*,

Le cancer du globe de l'œil s'observe le plus souvent dans l'âge avancé, et plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes. — Le squirrhe du globe de l'œil est toujours précédé d'une inflammation lente surtout de nature cachectique, qui change toute la structure du globe de l'œil.

— Un traitement inopportun , une irritation prolongée , ou une blessure de l'œil amènent souvent le cancer. — Nous avons déjà indiqué en parlant des staphylomes de la cornée et de la sclérotique, de l'hydrophthalmie ainsi que des différentes excroissances de la conjonctive, comment ils pouvaient donner lieu au cancer. — Ici aussi, comme pour le cancer en général, il faut toujours regarder la constitution générale et les prédispositions particulières comme un des points les plus importants de l'étiologie de la maladie.

La guérison du cancer du globe de l'œil ne peut être obtenue que par l'extirpation de cet organe. — Un succès durable après cette opération est, comme pour tout cancer en général, toujours très douteux. v — Le pronostic est d'autant plus favorable que l'opération a été entreprise de bonne heure, que le cancer s'est plus particulièrement développé à la suite de lésion locale et que l'état général du malade est bon et non cachectique. — Le pronostic est défavorable lorsque l'affection s'est étendue par dessus la conjonctive et les paupières; l'opération est positivement contre - indiquée lorsque le globe de l'œil n'est plus mobile, car alors les tissus de l'orbite sont toujours affectés et on ne peut jamais déterminer les limites du mal: il faut renoncer aussi à l'opération lorsqu'à cause de l'extention de la maladie dans quelqu'autre sens, on ne peut pas se promettre d'enlever toutes les parties affectées, quand il existe du gonflement dans les glandes voisines et des symptômes d'une dyscrasie générale.

— Dans ces cas, on ne peut que se borner à un traitement palliatif et câliner les douleurs à l'aide de moyens narcotiques.

De l'extirpation du globe de œil.

Nous avons déjà indiqué dans plusieurs endroits quels sont les états morbides qui réclament l'extirpation du globe de l'œil, ainsi que les différentes circonstances qui doivent être considérées sous le rapport du pronostic. — L'extirpation du globe de l'œil est toujours une opération très grave et très douloureuse; cependant elle n'est en général accompagnée d'aucun accident grave et même les malades faibles la supportent bien. — Le procédé qu'on emploie dans cette opération diffère selon que le globe de l'œil doit être enlevé seul, ou en même temps que les paupières.

Le malade est assis sur une chaise, un aide placé derrière lui soutient sa tête avec les deux mains placées de manière cà pouvoir soulever la paupière supérieure avec les doigts d'une main et abaisser l'inférieure avec ceux de l'autre. Si la fente palpébrale est très étroite, ou lorsque le globe de l'œil est très volumineux, on divisera la commissure externe de la paupière au moyen d'un bistouri droit dans l'étendue d'environ un pouce et dans une direction horizontale. Cette division n'est pas absolument nécessaire lorsque le bulbe a peu de dimension et que la fente palpébrale est très étendue , il est cependant toujours avantageux d'y avoir recours pour gagner plus d'espace et pour faciliter l'opération. — On implante ensuite à une profondeur convenable la petite pince de Museux dans le globe de l'œil , ou bien si celui-ci proémine fortement, on l'entoure avec un morceau de linge et on le saisit avec les doigts de la main gauche , on le renverse un peu en haut sans le tirailler, et on enfonce dans l'orbite, entre le globe et la paupière, à travers la conjonctive, un bistouri très légèrement convexe dans l'angle externe ou interne de l'œil, selon que l'opération est pratiquée à- droite ou à gauebe , puis on conduit l'instrument, en faisant des mouvements de scie, jusqu'à l'angle opposé de l'œil,

on divise ainsi la conjonctive, et le muscle oblique inférieur. — On déprime ensuite le globe de l'œil en bas, on revient avec le bistouri au point de départ de la première incision, et on passe par dessus le globe en coupant jusqu'à la terminaison de la première incision , on divise ainsi la conjonctive, le muscle releveur de la paupière supérieure et le tendon du muscle oblique supérieur. — Alors pendant qu'on tient le bulbe renversé en bas sans l'attirer plus fortement, on engage des ciseaux courbes sur le plat (de Louis) , en tournant leur concavité vers le bulbe, entre celui-ci et la paroi supérieure de l'orbite, jusqu'à une profondeur convenable, afin de pouvoir couper d'un seul trait le nerf optique. On attirera un peu le globe de l'œil et on divise encore avec quelques coups de ciseaux les autres liens de l'organe. — On saisira ensuite avec un crochet ou avec une pince érigne la glande lacrymale , on l'attirera un peu et on l'enlèvera avec son tissu cellulaire environnant, aussi nettement que possible à l'aide des ciseaux. Après avoir nettoyé l'orbite du sang qui le remplit au moyen de quelques injections d'eau froide, on examinera à l'aide du toucher et de la vue tous les points de l'orbite, et on enlèvera tout ce qui sera désorganisé ou suspect avec la pince et les ciseaux. — L'hémorragie cesse ordinairement d'elle même ou par l'effet d'injection répétées d'eau froide ; on remplit ensuite doucement l'orbite avec de la charpie , on ramène les paupières par dessus , on les maintient rapprochées avec des bandelettes agglutinatives, on réunit aussi de même l'incision faite à l'angle externe de l'œil, et on couvre le tout avec une compresse fixée légèrement à l'aide d'une bande.

II est plus convenable et plus sûr de fixer le globe de l'œil avec les pinces de Museux, que de le traverser par une anse de fil (Sounokn, Richter), de le saisir avec les doigts, qui à cet effet devroient avoir des ongles un peu longs (Desault) , d'y implanter une broche (Schmucker), un crochet simple ou double (Béer, Richerand) qui s'arrache toujours facilement; — Weir se servit de la même manière d'un ténaculum double (Ehrlich , chirurg. Beobachtungcn etc., p. 44). — On ne peut saisir le globe de l'œil avec les doigts, que lorsque la tumeur proemine fortement hors de l'orbite; on l'enveloppe- auparavant avec une pièce de linge. F. Hildanus enferma la tumeur dans un sac de cuir qu'il serra nvco une coulisse.

Les ciseaux de Loris sont préférables à fous les autres instruniens destinés à faire l'extirpation, tels que rcux de Bartisch (qui le premier a donné une description exacte de l'extirpation du globe de l'œil) en forme de cuillère trancliante à ses bords; de Hildanus, courbe sur le plat et boutonné; de Solingen, en feuille de myrte; de Helling, courbé, ne tranchant que sur un de ses bords ; de Graefe , tranchant des deux côtés. — L'extirpation du globe de l'œil avec un scalpel ordinaire (Desault, Riciiter) n'est pas avantageuse, et n'est guères praticable sans tirailler le globe de l'œil. Tant que le nerf optique n'est pas divisé, il faut éviter de tirer sur le globe, car on provoquerait les douleurs les plus violentes et même des convulsions chez des personnes sensibles.

L'extirpation de la glande lacrymale (Louis, Richter, Beer et autres) est nécessaire, car c'est par elle que débutent les récidives; et l'opinion de Walther que la glande lacrymale après l'extirpation de l'œil changeait complètement de nature par l'effet de l'inflammation et qu'il ne survenait ni fistule, ni larmoiement continu ainsi que le craignait Desaui.t, ce qui n'a pas été observé par Beck dans quelques cas où il a laissé la glande lacrymale en place, est refutée en partie par l'observation de Nulle (Casper's Wochenscbrift. Mai 1834. Nro. 18).

Si en suivant le procédé que nous avons indique on ne parvenait pas à arrêter une forte hémorragie, ce qui ne doit arriver que très rarement, il faudrait tamponner la cavité orbifaire avec de l'amadou ou de la charpie et exercer une pression convenable à l'aide du monocle.

D'après Beer on ne doit pas introduire de charpie dans l'orbite, mais seulement rapprocher les paupières avec des bandelettes de taffetas gommé; mais l'introduction de charpie mollette est évidemment préférable, pareeque par là l'écoulement des matières sécrétées par les sufaces de la plaie est favorisé, et qu'on empêche les paupières de s'enfoncer trop profondément; il est naturel qu'on ne doit pas bourrer la cavité orbitaire.

Si les paupières sont en même temps malades, en sorte qu'on soit obligé de les emporter avec le globe de l'œil, on les circonscrit par deux incisions sémilunaires qui doivent se joindre aux angles de l'œil et contourner toutes les parties malades. On détacbe ensuite les paupières du bord de l'orbite et on termine l'extirpation du bulbe de la même manière que nous l'avons déjà indiquée ; s'il n'y avait qu'une seule paupière de malade, on la circonscrirait par une incision sémilunaire, après avoir divisé la commissure externe par une incision horizontale, et on entreprendrait l'extirpation du bulbe de la manière indiquée ci-dessus.

Le traitement consécutif sera antiphlogistique et répondra aux circonstances, afin de prévenir une violente inflammation, qui dans les cas où elle viendrait à se déclarer, devrait êtrë combattue de la manière la plus énergique, car elle pourrait facilement se propager au cerveau. — S'il survient une hémorragie consécutive, on l'arrêtera par de l'eau froide, par des moyens styptiques ou la compression. — On ne renouvellera le bandage que lorsqu'il sera soulevé par le pus. Après avoir convenablement nettoyé avec de l'eati tiède l'orbite, on y introduira de nouveau de la charpie molle, et on continuera ainsi jusqu'à ce que l'orbite soit plein de granulations; on diminuera peu à peu la quantité de charpie. — Un bandage simple avec de la charpie sèche est ce qui convient le mieux, et entretient le plus convenablement la formation de bourgeons charnus; si ceux ci deviennent flasques et fongueux, on doit les toucher avec la pièrre infernale et charger l'appareil de solutions de chlorure de chaux ou de sublimé , d'onguent de précipité rouge etc. — Si les chairs repullulent, il faut les enlever avec le couteau, les ciseaux et le fer chaud. Dans ces cas, le pronostic est toujours très défavorable , et on ne peut guères empêcher les récidives.