N[-|,AMMATI0N DU COUPS VITRÉ

sur la capsule représente nécessairement une ligne onJulée et aspccî une sorte de petite collerette, comme nous 1 avons d,t

■"tntrntS^Vexistence d'une couche épithéliale à la face interne de rhvukVide : les auteurs ne sont pas d'accord à cet égard. La plu- , d'entre eux ne l'admettent pas. Ch. Ritter affirme au contra.re on existence. Dans l'opinion de cet anatom.ste, rait de ce que les procédés de préparation, même les plus délicats ont pour conséquence de détacher la plus grande parfe des cellules Lithéliales et d'en détruire la cohésion. La plus légère alterat.o cadavéreuse exercerait une action destructive plus rapide encore. 11 assure au contraire être parvenu à constater un grand nomhre de cellules épithéliales, en employant des yeux bien trais ou prealab ement durcis, soit dans une solution faihle de chromate de potasse, s dans un mélange à parties égales d'alcool et d'eau. Cette couépithéliale recouvre tonte l'hyaloîde et passe sur la zonule Le cellules qui la constituent ont un contour à peine perceptible a 1 état frais : elies sont finement granulées, rondes ou polygonales; chacune d'elles contient un grand noyau à contour accentue et generllement dépourvu de nucléole. Ces cellules sont de grandeurs difé ntes : les unes, plus petites, adhèrent plus à la membrane et son plus faciles à observer, les autres, plus grandes, se de achent Généralement pendant les manœuvres, même les plus délicates, nécessitées pour la préparation. Elles forment a P™ deur dans l'épaisseur dn corps vitré une zone parallèle a la surface interne de l'hvaloîde. Ces cellules, détachées et comme noyées dans la vitrine au voisinage de leur siège primitif, avaient ete deja mentionnées par KôUiker. Apparemment leur présence avait pu donner le change aux anatomistes qui ont attribué au corps vitre une structure cellulaire.

ARTICLE II Inflammation du corps vitré (hyalitis).

Les détails analomiques qui précèdent montrent l'incertitude qui rè^ne encore parmi les micrographes au sujet de la composition du corps vitré. Il en résulte nécessairement une certaine con usion dans la description ou tout au moins dans l'interprétation des phénomènes que l'on désigne sous le nom d'hyalitis. Pour admettre daiis le corps vitré une inflammation propre, il n est pas nécessaire d y

ophtiialmoscopie.

constater des vaisseaux et des nerfs; mais il faut tout au moins admettre la structure cellulaire, car, sans l'élément cellule, le processus inOammatoire manque de substratum. Disons toutefois que l'anatomie pathologique du corps vitré faite avec tant d'autorité par Donders et de Gra3fe, ajoute un grand poids à l'opinion des anatoniistcs qui croient à une structure cellulaire.

Des difficultés d'un autre ordre concourent encore à obscurcir la pathologie du corps vitré. Il est partout enveloppé de membranes auxquelles il emprunte tous ses matériaux de nutrition et de reconstitution et par conséquent sous la dépendance desquelles il se trouve absolument. Comment dans un cas donné faire la part de ce qui lui appartient en propre et de ce qui est la conséquence d'une lésion primitivement développée autour de lui? Sans nous engager autrement dans la question nosologique, nous considérerons comme appartenant au corps vitré les altérations qui seront limitées à sa substance et dans lesquelles l'ophthalmoscope ne fera découvrir aucune modification appréciable dans l'état des membranes ou des organes voisins.

causes. — U n'existe à proprement parler que deux conditions dans lesquelles on conçoive et on puisse admettre l'inflammation du corps vitré. Ces conditions sont réalisées : 1" lorsqu'un corps étranger pénètre dans son épaisseur sans qu'il en résulte de lésion notable des membranes enveloppantes, que ce corps étranger vienne du dehors comme il arrive pour des éclats de capsule, de petits fragments de silex, des poussières métalliques, etc., ou qu'il soit représenté par un épanchement de sang. Les faits de cette nature sont rares dans la pratique. Pour y suppléer, Donders a eu recours à la physiologie expérimentale et mis en œuvre un procédé des plus ingénieux. Il traversa l'œil de part en part avec un fil de caoutchouc. Il tendit fortement ce fil par ses deux extrémités, puis le coupa des deux côtés au ras de la sclérotique. Le fil revenu sur lui-même, ne représenta plus qu'une petite masse entièrement plongée dans le corps vitré. On obtient un résultat analogue , mais avec moins de certitude, en plongeant dans l'œil une aiguille à cataracte qui divise la choroïde sur son passage et occasionne une petite hémorrhagîe dont le produit s'épanche dans le corps vitré. Wecker est parvenu à provoquer artificiellement l'hyalitis en injectant dans le corps vitré à l'aide d'une seringue de Pravaz, quelques gouttes d'une solution assez concentrée de sucre; 2° lorsque, à travers une plaie accidentelle ou chirurgicale, le

INFLAMMATION DU CORPS VITRÉ. 117 corps vitré \ient faire hernie, et fournir l'occasion d'étudier en quelque sorte de visu les transformations qu'il subit. C'est surtout à la suite de l'extraction de la cataracte que se produit cet accident.

PiW«ié «rcxpioratioii. — C'est à l'éclairage oblique qu'il faut avoir recours autant que possible. Toutefois ce moyen d'exploration n'est possible qu'autant que l'altération siège h. la partie antérieure du corps vitré, dans les plans qui confinent à la cristalloïde postérieure. Si l'altération siège plus profondément, on lui substituera le miroir oculaire. La pupille sera dans tous les cas préalablement dilatée par l'atropine, et la cavité oculaire soigneusement explorée dans tous les sens.

Symptômes. — Le corps étranger provoque rapidement autour de lui une légère opacité : celle-ci s'épaissit, mais, en s'épaississant, elle diminue d'étendue, elle se délimite mieux et représente une sorte d'enveloppe membraneuse qui dérobe le corps étranger à l'observateur. C'est quelque chose d'analogue à ce que l'on observe autour des corps étrangers implantés dans la cornée. Dans certains cas raltèration reste ainsi tout à fait locale ; dans d'autres, il survient, à une certaine distance du foyer primitif du mal, un pointillé fin grisâtre qui peu à peu revêt les caractères de ce dernier.

Ces petites opacités sont fréquemment méconnues, surtout si elles sont trop profondément situées pour être accessibles à l'éclairage oblique. En raison de leur exiguïté et de leur immobilité, de leur couleur grise et de leur demi-transparence, elles sont perdues dans une petite partie du champ visuel : plus elles se rapprochent dé la rétine, c'est-à-dire du foyer de l'appareil réfringent oculaire, plus elles seront grossies et par conséquent faciles à reconnaître. Contrairement à l'opinion de SchYi^eigger, nous attribuons les difficultés du diagnostic dans ces cas particuliers au caractère de ces délicates altérations, sans faire jouer aucun rôle aux difficultés que peut éprouver l'observateur à accommoder exactement pour leur position respective. Il importe de signaler les difficultés de cette recherche, parce que ces opacités entraînent de grands troubles de la vision. Elles voilent des parties étendues du fond de l'œil, et donnent à l'image ophthalmoscopique un défaut de lumière et de netteté facilement attribué à des opacités rétiniennes. Jusqu'alors l'examen au miroir est possible : il ne révèle rien du côté de la choroïde ou de la rétine.

Dans d'autres cas plus graves, l'opacité du corps vitré augmente d'intensité et d'étendue, elle gagne les régions déclives, prend line

^ g OPIlTHALMOSCOPIi:.

teinte iaunâtre et devient le siège d'un travail pyogéniquc La tend-^nce auê les opacités ont dans ces circonstances à gagner les parties iHI cL^ a conduit Ritter à croire que le pus tait cons tamment fourni par le stroma choroïdien. Mais les recherches de Donders mentionnées ci-dessus, lui ont nettement démontre que le travail de suppuration est circonscrit autour du corps étranger, et qu'au moment où il commence, les cellules du stroma choroïdien sont entièrement saines.

La suppuration s'observe aussi dans certains cas de prolapsus persistant du corps vitré. C'est dans ces conditions qu'il a ele s. bien observé par de Grcefe. La portion hcrniée non réduite perd ^a transparence et se transforme progressivement en une sorte de fausse membrane chargée de globules purulents. Schweigger a constaté que cet aspect résulte du développement derrière hyaloide d'un nombre très-considérable de petites cellules, semblables par leurs caractères microscopiques au globule purulent ; il a cite quelques cas dans lesquels la*suppuration du corps vitre s est développée chez des opérés de cataracte avec une effrayante rapidité, sans que pour cela il se soit révélé une participation quelconque de la choroïde! Ce travail de désorganisation s'effectue silencieusement, il peut même passer inaperçu pour tout observateur qui n a pas recours à l'ophthalmoscope à cette période du mal. Si a pyogenese est limitée, la guérison est encore possible. Mais le plus fréquemment tout le corps vitré est envahi, l'injection sous-conjonctivale, l'apparition du cercle vasculaire précornéen, un état chemotique, indiquent l'invasion d'une choroïdite suppurative qui en rame rapidement une atrophie aiguë du globe. Autant qu'on peut en juger par le petit nombre de faits que possède la science, ce n est qu au début de ces proliférations cellulaires et pyogéniques du corps vitre, qu'il est possible de les différencier de la choroïdite. Ajoutons d ailleurs que, dans les cas où les deux affections se ressemblent assez pour être confondues, le traitement ne diffère pas. Les accidents dont nous venons de parler affectent une marche rapide.

Il arrive le plus souvent que le corps vitré est le siège d une opacification plus lente, sans tendance à la-.suppuration etse traduisant par la formation de nouveaux éléments, semblables a ceux du tissu cellulaire. On est naturellement condmt à attnbrier otat ^ "^^^ inflammation chronique. Il s'ob.erve à la suite des opération d cataractes dans lesquelles l'hyaloïde a ete rompue. 0^5^^,^ ^^ ^^^ après l'opération, parfois un peu plus tard, on voit a leclaiia.e

INFLAMMATION DU GORPS VITRÉ. 119 oblique dans le champ de la pupille et sur un plan plus profond que l'enveloppe cristalline de petites stries grisâtres, tantôt parallèles entre elles, tantôt entre-croisées de façon à représenter un véritable réseau. Les mailles de ce réseau sont d'abord transparentes, mais elles ne tardent pas à se remplir d'une matière opaline. Quelle qu'ait été leur forme primitive, elles sont représentées à un moment donné par une plaque grisâtre, profondément située et présentant sur ses bords des stries fines de même couleur qui se perdent dans la masse transparente du corps vitré. Arlt a cité des cas dans lesquels l'opacité était unie à la cicatrice cornéenne, par l'intermédiaire d'un cordon blanchâtre qui déprimait le bord de l'iris dans son passage à travers la pupille. Ces opacités peuvent être assez légères et surtout assez circonscrites pouj- nuire peu à la vision; d'autres fois elles envahissent toute la pupille et sont assez opaques pour permettre seulement au malade la perception de la lumière du jour. Nous avons en ce moment en observation un fait de ce genre. Il s'agit d'une opacification dense, étendue, survenue à la suite d'un épanchement de sang causé par un grain de plomb qui est venu heurter la sclérotique sans pénétrer dans l'œil.

Enfin dans d'autres circonstances infiniment plus graves, mais toujours reliées à un travail inflammatoire des membranes intraoculaires, le corps vitré tout entier est envahi par le développement de masses cellulaires qui, à une époque plus avancée de leur évolution, exercent leurs propriétés rétractiles, entraînent un décollement complet de la rétine, la formation entre cette membrane et la choroïde de dépôts plastiques qui subissent dans certains cas la transformation osseuse, et finalement aboutissent à l'atrophie complète du globe.

Ces opacifications chroniques du corps vitré occupent le plus souvent, en raison des causes qui leur donnent naissance, la partie antérieure du corps vitré.

Lorsque les proliférations cellulaires restent circonscrites, elles sont généralement suivies de guérison , le corps vitré recouvre sa transparence, au moins à un degré suffisant pour permettre une bonne voie, car à l'éclairage au miroir, on pourra s'assurer bien souvent qu'à ce travail d'opacification a succédé un ramollissement de toute la vitrine, ce que l'on reconnaît à l'existence d'une certaine quantité de corps flottants.

Le traitement des hyalitis ofl're peu de ressources. Quand les

• OPHTIIALMOSCOPIE.

OT^acitcs aui en sont la conséquence sont peu étendues, récentes, elles disparaissent lentement sans l'intervention d'aucune médication S'il s'agit de situations graves dans lesquelles tout le corps vitré est envahi, il faut recourir au traitement de la choroïdite suppurative, mais il faut bien le dire, sans grand espoir d'échapper a une destruction complète de l'organe.

Dans certaines situations intermédiaires, marquées par ces opacifications étendues, l'intervention chirurgicale trouverait des indications plus efficaces. 11 est rationnel d'admettre que dans les cas où les membranes internes restent intactes, on pourrait, une fois le travail de prolifération cellulaire épuisé, restituer un certain degré de vision par la destruction ou le déplacement de l'opacité. De Grœfe l'a tenté déjà': dans un cas, il obtint une remarquable amélioration. Ce qui doit surtout encourager dans cette voie, c'est qu'il s'agit de remédier à une infirmité incurable à l'aide d'une opération fort peu dangereuse pour 1 œil. Quand le moment sera venu, je me propose d'y avoir recours dans le fait mentionné ci-dessus.

Ramollissement. Corps flottants du corps vitré.

Le ramollissement du corps vitré, la présence dans sa masse de corps plus ou moins flottants, représentent beau(^oup moins des affectifs distinctes que les suites de maladies ou d'acciden^^^^^^^^^^ tant préalablement. Dans certains cas le corps vitre perd sa consis tance' en conservant ses autres qualités ; dans ^ -^^ ^^ ^.^P plus nombreux, le ramollissement se complique d une diminution t la transpare'nce et du développement d'opacités plus ou moins

nombreuses. l p rorns

«■.molll^semcnt .Implo CjncUy»!. simple). — Le coips vit" ."" devenir er,tiéreme„l fluide sans tenir de corps étrangers I ' su ension, sans rien perdre de sa transparence. On comprend ns P ne après ce que nous avons dit de la structure de cet or- Tne que Von ignore absolument si dans ces cas une al emte que fonq'ne e t portée à ses éléments. On sait seulement quM angraen le

"■-Vt1l^lVu:1^^^^^^^^

lui-même.

[(AMOLLISSEMENT BU CORPS VITRÉ. 1'-" Le sy,ichvsis simple occupe, en général, toute la masse au corps vitrl: Lee tionnellcment il est local. L'anntom.c P»"- "ô'^" / démontre qu'il peut être lin.itc à la partie antérieure ou a la païUe

postérieure. , . i

Causes - Les causes du synchysis sont de deux oui es . les unes sont mécaniques et agissent directement sur les éléments du corps vitré. Les corps étrangers introduits accidentellement ou expérimentalement dans l'œil, les manœuvres de l'abaissement du cristallin cataracté, la hernie du corps vitré pendant 1 extraction représentent des causes de ce genre. C'est dans ces circonstances que le ramollissement est parfois local et limite a la partie antérieure. Ce travail résulte moins souvent de la lésion directe du corps vitré que de l'irritation des nerfs ciliaires par l'instrument du chirurgien, ou le gonflement de la substance du cristallin

Les autres causes sont organiques. Tantôt elles se rattachent au processus glaucomateux. Dans ces cas les nerfs ciliaires sont le siège d'une irritation persistante qui aboutit à une hypersécrétion de liquide. Il en résulte à la fois et un excès de pression intra-oculaire et un ramollissement du corps vitré. Celui-ci s'observe encore dans des veux atteints d'altérations régressives, telles que la dégénérescence graisseuse des vaisseaux choroïdiens, les diverses formes d'atrophies de cette membrane, la sclérose avancée du noyau cristallinien. Ici, le ramollissement est la conséquence d'un trouble profond survenu dans la nutrition des membranes intra-oculaires- le corps vitré se liquéfie parce qu'il est privé de ses matériaux de reconstitution. Le marasme sénile, la phthisie progressive de l'œil, les hauts degrés de staphylôme postérieur sont les causes prochaines habituelles de celte forme de ramollissement. Dans un cas de staphylôme postérieur, Arlt a constaté à l'autopsie que le corps vitré avait conservé en avant sa consistance physiologique, tandis qu'il était complètement liquéfié en arrière au niveau de l'altération choroïdienne.

Symptômes et diagnostic. — Le synchysis coïncide souvent avec une diminution de la tension intra-oculaire, mais il n'en est pas toujours ainsi, puisqu'on le rencontre dans le glaucôme qui a précisément pour symptôme fondamental un excès de pression.

Le tremblement de l'iris est un excellent signe diagnostique. Quand on le trouve, on peut affirmer, sans autre examen, l'existence du ramollissement ; mais il existe rarement. Pour qu'il se produise,

122 OPHTIIALMOSCOPIE.

il faut non-seulement que le corps vitré ait perdu sa consistance, mais aussi que la zonule de Zinn et la cristalloïde antérieure qui lui offrent un plan résistant à l'état physiologique, soient détruites ou notablement relâchées. Alors l'iris privé de soutien est agité de petites-et rapides oscillations pendant les divers mouvements du globe. Ces oscillations sont le plus souvent communes à l'iris et au cristallin, mais il n'est possible, on le conçoit, de constater l'ébranlement de ce dernier qu'autant qu'il est cataracte (cataracte branlante). Pour rechercher le tremblement de l'iris il faut examiner très-obliquement le malade à la lumière du jour, en lui recommandant de porter lentement et successivement l'œil dans diverses directions. Les mouvements brusques sont moins favorables.

Le synchysis simple ne s'accompagnant d'aucun trouble dans la transparence, l'éclairage ophthalmoscopique ne fournit aucun renseignement. Disons pourtant que dans certains cas, bien qu'il n'y ait pas d'opacités appréciables, l'éclairage a moins de vivacité. On remarque dans le fond rouge éclairé un espace plus terne, comme grisâtre, qui se déplace pendant les mouvements du globe.

La vision n'est pas sensiblement troublée par l'existence du synchysis simple, autant du moins qu'on a pu en juger dans les rares occasions qui ont permis d'observer cet état pendant la vie. Cependant il est de remarque que chez la plupart des personnes myopes à un haut degré, le nombre des mouches volantes augmente considérablement au point de les tourmenter et de les conduire à réclamer des soins. Comme le staphylôme postérieur s'accompagne assez souvent de ramollissement , il est rationnel de lui attribuer cette abondance de mouches volantes plus grosses, plus variées, plus noires qu'à l'état normal.

Le diagnostic du synchysis simple manque le plus souvent de précision; fort heureusement il n'a d'importance réelle que chez les cataractés, quand il s'agit de faire choix d'un procédé. Dans ce cas, le tremblement de l'iris est le seul signe qu'il faille rechercher.

Le traitement du synchysis simple n'offre aucun intérêt; il est entièrement subordonné à la nature des causes qui l'ont occasionné.

Rainolli!S!!icmcnt composé (syncliysls composé, syncliysls étincciant). — Autant le synchysis simple est rare, peu intéressant, difficile à reconnaître si^r le vivant, autant le synchysis composé est fréquent, d'un diagnostic facile, d'une importance clinique

((* OPHTHALMIO J

RAMOLLISSEMENT DU CORPS VITRÉ. ^'^spiT^y considérable. Ce qui représente le caractère propre de ce^^Rfl^ff^

c'est la suspension de corps étrangers plus ou moins opaques dans la vitrine liquéfiée.

Causes. — Ces corps étrangers ont plusieurs origines. ^ 1» Les uns proviennent d'une altération des élémcntsdu corps vitre, déterminée soit par un vice de nutrition, soit par une action irritante Pour les auteurs qui attribuent au corps vitré une structure cellulaire, ils sont dus à une prolifération lente, progressive ; les opacités qui en résultent sont d'abord fixes, mais elles ne tardent pas à subir la dégénérescence graisseuse et à devenir mobiles et flottantes. Pour ceux qui iVadmettent dans le corps vitré aucune structure propre, l'évolution de ces opacités reste la même ; seulement le point de départ, au lieu d'en être placé dans le corps vitré, se rattacherait à un trouble de nutrition ou bien cà une affection defe membranes profondes.

2° Les corps flottants du corps vitré ont le plus souvent pour orio-ineun épanchement de sang. Celui-ci résulte habituellement de la Rupture de quelques vaisseaux choroïdiens, ceux de la partie antérieure de préférence. Là, en effet, la choroïde est accessible aux corps vulnérants, elle est plus vasculaire, et, de plus, ses rapportsavec le corps vitré sont plus immédiats, puisque la rétine n est représentée en ce point que par quelques rares et minces faisceaux cellulaires.

Le sang épanché pénètre dans le corps vitré en dissociant les éléments de la rétine et en déchirant la membrane limitante et l'hyaloïde. On peut dans certains cas, alors que l'exploratian ophthalmoscopique est encore praticable, reconnaître la trace de la déchirure rétinienne sous l'aspect d'une petite cicatrice blanche,

bordée de pigment. ^ . ,

Le sang extravasé est rarement fourni par les vaisseaux rétiniens. Ceux-ci sont plus petits, mieux protégés, et s'ils viennent à se rompre, leur contenu franchit difficilement la membrane limitante.

Les épanchements de sang dans le corps vitré sont occasionnés souvent par un trouble profond survenu dans l'état de la circulation de l'œil. Tantôt c'est la pression interne qui s'est accrue, comme il arrive dans l'irido-choroïdite, le glaucome ; tantôt, au contraire, cette pression subit une brusque diminution, comme il arrive lorsque l'humeur aqueuse est trop rapidement évacuée, ou, plus fréquemment encore, lorsque, pendant l'extraction de la cataracte, le cristallin est violemment expulsé et l'hyaloïde rompue. On conçoit

,24 OiniïHALMOSCOPIE.

de même que les maladies du cœur ou des gros vaisseaux, et tout trouble de la circulation centrale, de même que les altérations organiques des vaisseaux choroïdiens, exposent aux mômes accidents. C'est ainsi que se justifie leur coïncidence avec les maladies du cœur, les pertes de sang abondantes, avec la myopie, etc. Les contusions du globe oculaire, le choc d'un grain de plomb, la piqûre d'une pointe de -compas ou de fleuret, la plaie produite par un éclat de capsule, entraînent fréquemment des épanchements de sang dans le corps vitré. Enfin il survient aussi sans cause connue.

3° Les corps flottants du corps vitré reconnaissent encore pour cause la migration d'éléments cellulaires qui ont pris naissance soit dans la couche épithéliale de l'hyaloïde, soit dans son voisinage. Dans ce dernier cas il s'agit presque toujours de matériaux fournis par la choroïde. D'après les recherches de Ch. Ritter, ceux-ci proviendraient de la segmentation des noyaux des cellules non pigmentées du stroma choroïdien. Tant qu'ils sont en petite quantité ils s'accumulent entre la choroïde et la rétine ; mais si la prolifération devient plus abondante, les éléments de la rétine se dissocient, et la membrane limitante ainsi que l'hyaloïde se rompent pour leur livrer passage. Ce travail de migration assez analogue à celui du pus dans l'épaisseur de nos organes ne porte pas une atteinte bien grande aux fonctions de la rétine, parce qu'il s'effectue sur une très-petite étendue et siège le plus habituellement vers Vora serrata, c'est-à-dire dans une région où la membrane nerveuse concourt très-peu à la vision.

4" On voit, par l'énumération précédente, que le synchysis a pour cause soit une action traumatique, comme les manœuvres de l'abaissement, l'irritation provoquée par une cataracte réclinée, une hernie du corps vitré pendant l'extraction, etc. ; soit une affection organique ou un trouble de nutrition des membranes intraoculaires, par exemple la choroïdite ou la rétino-choroïdite, les diverses formes de la choroïdite atrophique, etc. Dans toutes ces conditions, on peut facilement établir une relation entre la cause et ses eff'ets. Mais, ailleurs, cette relation échappe. L'examen ophthalmoscopique ne révèle rien d'appréciable ni du côté de la choroïde ni du côté de la rétine. C'est alors que l'on admet volontiers, pour peu que les circonstances s'y prêtent, une action diathésique ou spécifique qui aurait pour conséquence la production de corps flottants dans le corps vitré sans autre altération organique. Parmi ces dernières, l'influence syphilitique est

RAMOLLISSEMENT DU CORPS VITRÉ. ii'.i

encore considérée, à tort ou à raison, comme l'une des plus actives. S'il était permis de tirer une conclusion d'un petit nombre de faits, nous y ajouterions l'intoxication alcoolique au moins pour ce qui concerne la production du synchysis étincelant. Nous avons observé, durant plusieurs années, trois cas de cette curieuse et rare atTeclion, trois fois elle avait élu domicile chez des ivrognes incorrigibles et en proie à des accidents alcooliques variés. Il serait facile, avec l'action bien connue de l'alcool sur les principaux organes, d'admettre une sorte d'infiltration graisseuse des vaisseaux choroïdiens et du corps vitré. Mais nous préférons mentionner le fait sans commentaire.

Nature des corps flottdnts. — Nous avons déjà dit que fréquemment les corps flottants commençaient par être fixes, et ne devenaient mobiles que par les progrès de leur évolution régressive : il en résulte que les corps flottants ont fréquemment une origine et une nature identiques à celles des opacités immobiles dont il a été question à propos de l'hyalitis. C'est pour ce motif que nous ayons négligé jusqu'alors de parler de la nature des opacités du corps vitré.

Celles-ci, soumises à l'examen microscopique, se composent de trois éléments distincts : cellules de diverses formes ; masses fibrineuses; sang et cristaux.

1° L'élément cellulaire est représenté par les cellules épithéliales qui tapissent la face interne de l'hyaloïde, par des cellules arrondies, pourvues de noyaux en voie de segmentation ou renfermant des grains d'un pigment foncé, par de grandes cellules s'anastomosant entre elles à l'aide d'appendices qui traversent le corps vitré et forment de véritables membranes réticulaires, enfin, par des noyaux libres, analogues aux globules du pus. Schweigger a constaté dans certains cas de choroïdite aiguë, que le corps vitré était infiltré d'un liquide opalin coagulable. Le même observateur s'est assuré au microscope que de petites opacités étaient uniquement composées de petits grains pigmentaires, blanchâtres, contenus dans des canaux anastomotiques.

Ces diverses formes cellulaires sont fréquemment atteintes de dégénérescence graisseuse. Lorsque celle-ci est assez avancée, les parois des cellules peuvent être détruites, et l'on voit alors de petites agglomérations de corpuscules graisseux disséminés dans la masse du corps vitré. C'est alors aussi que l'on constate une grande quantité de granulations pigmentaires tantôt libres, tantôt agglomérées.

OPHTllALMOSCOPIE

i 2fi

lanlôtcontenuesdansune .ncmbranccellulaire. Quelles que soien la forme des éléments cellulaires observés et la période de leur évolution on peut toujours, parmi ces éléments si multiples retrouver, excepté dans les cas où il y aurait pénétration accidentelle d éléments étrangers, les traces de la structure anatomique et de larran-ement des éléments cellulaires que quelques auteurs attribuent au corps vitré. C'est pourquoi nous avons dit déjà que, maigre l'incertitude créée par les assertions contradictoires des micrographes, l'anatomie pathologique fournissait de sérieuses présomptions en faveur de la structure cellulaire.

Lorsque le développement d'éléments cellulaires nomeaux est assez prononcé pour constituer de yéritables membranes ou des lambeaux de tissu cellulaire, il s'y forme quelquefois des dépôts calcwes comme il arrive en tant d'autres circonstances. Ce n'est que dans des cas très-rares que l'on y rencontre un véritable travail d'ossification. Cependant, un fait de ce genre très-bien observé a etc rapporté par de Wittich. Nous verrons, au contraire, que les proliférations cellulaires de la choroïdite donnent assez souvent naissance à des ossifications attribuées sans raison suffisante jusque dans ces derniers temps à une transformation de la rétine.

2" Les masses fibrineuses du synchysis se présentent ordinairement sous l'aspect de filaments très-ténus, qui affectent une disposition réticulaire, et représentent le substratum par l'intermédiaire duquel les grandes cellules dont il a été question plus haut sont

reliées entre elles.

30 \ la suite des épanchements de sang on retrouve dans le corps ^itré durant un certain, temps, tous les éléments de ce liquide agglomérés de façons très-diverses, et figurant des grumeaux, des fragments fibrineux, colorés par l'hémato-cristalline et par du pigment Ces éléments subissent un travail de dissociation et de résorption assez rapide, et dont on suit les progrès à l'ophthalmoscope. Il en résulte que le corps vitré, après quelques mois, recouvre en -rrande partie sa transparence et ne renferme plus que des cristaux Ceux-ci sont composés principalement de cholestcrine. On les rencontre à l'état isolé ou adhérents à des masses fibrineuses ou bien réunis entre eux par des filaments délicats et formant des plaques, des réseaux, etc. Les cristaux du corps vitré sont le plus ordinairement accompagnés de nombreux corpuscules pigmentaires qui en changent la coloration.

Mode dexamen. - L'éclairage oblique devra être préfère toutes

RAMOLLlSSEMIiNT DU CORPS VITIŒ. 127 Jcs fois que les opacités siègent à la partie antéiieiire du corps vitré.

L'éclairage au miroir servira pour l'exploration de la masse '3ntière.

Symptômes. — Ils sont objectifs ou subjectifs.

Les symptômes objectifs sont fournis exclusivement par l'éclaiirage ophthalmoscopiquc. S'il existe une cataracte, le tremblement lUe l'iris ou de la cataracte elle-même représente la seule resjfiource.

Dans le synchysis composé, on constate la présence de corps DDpaques, noirs ou gris, qui s'agitent dans le champ éclairé par le miroir, quand l'œil est en mouvement et mieux encore au moment il s'arrête. Ces petites masses, qui se détachent sur le fond rcouge, sont produites par les corps opaques mobiles que renferme te corps vitré.

Voici sous quels aspects principaux on les observe. Dans certains cas, les corps flottants forment un pointillé très-fîn, ;comparable à une poussière fort ténue, dont les grains isolés échappent à l'observation, à moins que quelques-uns ne brillent d'un itsclat très-vif, comme il arrive quand il existe parmi eux de petits itristaux de cholestérine. Ailleurs, quelques corps flottants plus volumineux apparaissent dans cette masse de corpuscules presque rmperceptibles : leur présence suffit pour assurer le diagnostic.

a masse de ces corpuscules forme une sorte de nuage qui voile Timage ophthalmoscopique. Si l'on imprime à l'œil des mouvements réitérés, ce nuage se déplace : il se condense sur certains woints qui paraissent plus obscurs, et découvre certains autres l^ui deviennent plus clairs. Pour bien saisir ces délicates transcormations, il est utile de se servir du miroir plan et d'une lumière peu intense. Mais c'est surtout sur l'image renversée que »e traduisent bien ces modifications. Celle-ci a perdu son éclat, lees éléments sont confus, difficiles à délimiter. On suit à peine le rrajet effacé des vaisseaux rétiniens, leur centre de confluence aaisse plutôt deviner que reconnaître la situation et les contours ide la papille optique (Pl. X, fig. 5). Chacune de ces parties a werdu sa couleur propre, et le tout est coloré par un reflet rou- %ek\.ve plus sombre qu'à l'état normal. Nous avons constaté que dans :ees conditions la coloration du fond de l'œ.il était d'un rouge plus bbncé. S'agit-il là d'un effet de diffraction à travers cette pnusicre organique, ou bien d'une véritable congestion de la choroïde?

OPHTHALMOSCOPIE.

ct,:S do„t eue es. ,a p,.e,.i.™ .anitesta-

tion.

T ps corps flottants se présentent souvent sous une autre forme „ui réclame tout autant d'attention que la précédente. Ici, ce sont d petits filaments grisâtres, extrêmement minces, tres-mobiles, aui se meuvent principalement dans les régions déclives du corps vitré Cette seconde forme se combine fréquemment avec la première elle occasionne les mêmes modifications de 1 image ophthalmoscopique. Même nuage grisâtre mal délimité répandu sur toute la surface, subissant des déplacements pendant les mouvements de l'œil. Avec un peu d'attention et de persévérance, elle n'écbappe pas à l'observateur comme la première, pendant l'exploration au miroir seul. Il est aisé de découvrir sur le fond rouge une foule de petites stries longues et très-ténues, presque transparentes, et qui sont animées plutôt d'un mouvement d'oscillation

que de translation.

La troisième forme sous laquelle apparaissent les corps flottants renferme de nombreuses variétés qui ont toutes pour caractère commun d'être très-faciles à reconnaître : tantôt il semble que ce sont des grains de tabac à priser qui se meuvent dans l'œil ; ailleurs, ce sont de véritables membranes d'étendue et de forme tresdiverses. Ces membranes ressemblent assez parfois cà des pellicules opalines qui flottent sur un liquide transparent. Elles changent de forme, de couleur, elles s'enroulent sur elles-mêmes lorsque l'œil se meut. Dans d'autres cas, elles sont épaisses, résistantes, très-opaques, elles adhèrent par l'une de leurs extrémités aux membranes profondes, et ne sont flottantes que par l'aulre. L'ombre qu'elles projettent sur le champ éclairé est complète , ce qui fait que le fond rouge est irrégulier, voilé dans la partie qui leur correspond, et mobile pendant les mouvements du globe.

Enfin une quatrième variété de synchysis est caractérisée par la présence dans le corps vitré, parfaitement transparent du reste, d'une foule de petites paillettes qui, réfléchissant vivement la lumière, brillent à la moindre agitation de l'œil d'une couleur jaune, blanche ou irisée dans le champ éclairé de la pupille. C'est à cette forme, qui a depuis longtemps excité la curiosité des observateurs, que l'on donne le nom de sync/iT/sis étincelant. Ces petits corps flottants sont constitués par des cristaux de cholestérinc.

RAMOLLISSEMEiNT DU CORPS VITRÉ. 129

Nous avons déjà mentionné la présence accidentelle de ces cristaux dans les autres formes de synchysis composé. Alors, ils sont mêlés à des masses opaques plus ou moins abondantes parmi lesquelles ils attirent peu l'attention. Ici, au contraire, ils sont isolés, nagent dans un milieu bien transparent ; c'est à peine si, dans certains cas, on parvient à découvrir quelques stries grisâtres.

Les opacités mobiles du corps vitré, si variables dans leur forme, se rencontrent fréquemment réunies chez le même sujet, et groupées de la façon la plus bizarre. Il n'est pas rare que de petits corpuscules se fixent aux extrémités de corps flottants, filamenteux ou membraneux et leur forment une sorte de bordure perlée très-délicate. Si; parmi les premiers, se rencontrent des cristaux de cholestérine avec leurs reflets brillants, l'aspect du fond de l'œil au miroir oculaire est à la fois' des mieux caractérisés et des plus pittoresques.

Les symptômes subjectifs sont fournis par l'examen attentif de l'état de la vision. La forme, le siège, la mobilité, l'opacité des corps flottants peuvent être ainsi fidèlement traduits : toutefois, si l'altération est peu marquée, si le malade est peu intelligent, il est sinon nécessaire, du moins fort utile de recourir à l'examen entoptique. On sait que pour le pratiquer il faut diriger le regard, à travers une carte percée, vers une surface éclairée et éloignée, un mur blanc, un ciel couvert par exemple. On sait aussi qu'on perçoit d'autant plus nettement les images entoptiques que l'appareil de réfraction est adapté pour une plus courte distance et, que, par conséquent, il est toujours utile d'armer l'œil observé d'un verre convexe à court foyer.

Dans ces conditions, oii constate dans l'œil le plus sain la présence d'un grand nombre de corpuscules mobiles qui donnent naissance aux mouches volantes. A cet égard, il serait fort difficile de marquer les limites de l'état physiologique. Ce que la pratique enseigne, c'est que fréquemment, au début du synchysis, avant que l'ophthalmoscope ait révélé la présence de corps flottants, les mouches volantes ont augmenté de nombre, de volume, et pris une teinte plus sombre. A une période plus avancée, le malade .constate dans son champ visuel la présence de mouches plus volumineuses, de taches, de stries noires, tres-variees dans leur forme, qui sont produites par l'ombre, plus ou moins grandie suivant leur siège, que les corps flottants projettent sur la rétine. Le rapport de ces ombres aux opacités qui leur donnent naissance est assez exact pour qu'il soit possible au d en indi-

* OPHTIIALMOSCOPIE.

ciaer à peu près le nombre et la forme. Ces taches attirent surtout

l moment où 1. ^^^^'^ ôrhiré Tant qu'elles sont rares, elles dispaïaissent hab tueJle men dès que le regard est fixé, elles gênent par conséquent peu la Tin Mais sitôt qu'elles deviennent plus nombreuses et plus volumineuses, elles occasionnent un trouble permanent que le sujet compare à l'effet d'un réseau opaque placé devant son œil, et, a travers les mailles duquel seulement, la vision est à peu près nette. Chaque fois qu'il exécute un mouvement de la tête ou de l'œil, ce réseau change de forme ou se replie sur lui-même, en ouvrant pendant un instant un champ plus vaste à la vision distincte. Ce changement à vue est si marqué, qu'il frappe généralement l'attention, et qu'il représente l'un des meilleurs signes distinctifs du synchysis composé. Quand les corps flottants sont représentés par ces petits corpuscules dont l'agrégation forme un véritable nuage mobile, la vision est plus gravement troublée. Tous les objets sont vus à travers un brouillard très-épais. C'est à peine si, à l'aide de mouvements rapides et répétés de l'œil, le pauvre malade parvient à obtenir une éclaircie fugitive. Dans cette forme de synchysis, les troubles visuels les plus graves coïncident avec les altérations les moins appréciables à l'ophthalmoscope. C'est ainsi qu'elle donne souvent lieu à une erreur de diagnostic.

Nous avons remarqué assez souvent que dans le synchysis composé le malade éprouvait des sensations lumineuses comme dans le glaucome. Elles consistent en des cercles ou des croissants d'un blanc éclatant, qui entourent l'orbite, en des paillettes, des étincelles qui traversent rapidement le champ visuel. Chez un malade que nous avons actuellement en observation, l'œil est fréquemment entouré d'un cercle lumineux, comparable à celui que fournirait la flamme d'une bougie animée d'un mouvement rapide. Il voit souvent aussi de petites paillettes jaunâtres, de rapides étincelles, etc. Ces phantasmes ne sont pas produits par le synchysis lui-même ; ils témoignent de sa coïncidence fréquente avec un excès de pression intraoculaire auquel il est rationnel de les attribuer.

Diagnostic. — Reconnaître les opacités flottantes du corps vitré est chose facile lorsqu'elles ont acquis un certain développement. On pourrait les confondre avec les opacités siégeant dans le cristallin. Mais ces dernières sont fixes ; pendant les mouvements de l'œil, elles ne se déplacent que dans le sens du mouvement opéré. Enfin l'éclairage oblique les fait voir avec leur forme, leur couleur, tandis