ASPECT DE LA PAPILLE OPTIQUE

rallélisme, mais le fond de l'excavation située au delà du foyer restera confus parce que les rayons qui en émanent sortent en convergence; on aura besoin d'un verre concave pour le voir avec netteté.

L'examen par l'image renversée y conduit plus sûrement encore. L'ophthalmoscope binoculaire tout d'abord, fait reconnaître les moindres différences de niveau, mais il est possible aussi d'y arriver avec l'ophtbalmoscope ordinaire en recbercbant les différences dans les déviations parallactiques, produites par de légers déplacements de la lentille biconvexe; la figure suivante aidera à faire comprendre cette proposition [fig. 28).

Les points A et B sont situés dans la direction de l'axe visuel de l'observateur. Un verre convexe est placé perpendiculairement à

Fig. 28. — Des déviations parallactiques.

cette direction de telle façon que son centre optique soit en C, et les points A et B, au delà de son foyer, conditions que représente l'examen par l'image renversée. En vertu de la relation des foyers conjugués, les points Aet B auront leur image réelle et renversée sur le prolongement de la ligne ABC, soit en A'B'. Si, tout en conservant la direction de son axe visuel, l'observateur déplace le verre convexe de façon à transporter le centre optique en C', 1 image du point A sera projetée dans la direction de la ligne AC , en A par exemple, et celle du point B, sur la ligne BC, soit en B . On voit par la construction que l'image du point B s'est plus éloignée de l'axe visuel de l'observateur que l'image du point A : en d autres termes, l'image du point le plus rapproché du centre optique

OPIlTlIALMOSCOPll!:.

'''^ , • r..r suite du déplacement du verre convexe

t^^^P^^- ,ue nmage au point

situé plus en ""l;'^. . excavation phjsiologique à l'image De "«"^'^/—" n imprimant de 'petits mouvements à la

lentille, que e p vaisseaux retmiens subis-

:r;n 5--"*P'»'--'^'^^'''^ lalamecrlblée située '°';!a\:iitl*to:e drrpTpiUercSe qui est la plus excentrique est tÔ™ aToi s-nous dit, par l'anneau sclérotical. Il est figure pai- ,1 e i™e blanche qui limite la papille. Cette 1 gne n'est pas egaleèn marquée chez les différents sujets et aux dilîei-ents âges. Pend nt la jeunesse elle peut être atténuée ou completemen masquée nar la couche des fibres nerveuses, surtout du côte de la macula. Plus tard elle se découvre, s'élargit au point d'être souvent confondue avec des altérations pathologiques. On peut juger du changement apporté par l'âge en comparant les figures I 2, 3, i de a nlancbc VI, qui représentent des jeux jeunes avec les figures S de la planche VI ; t, 3 de là planche VIII, qui représentent des yeux de

vieillard. . , , . ,

L'élargissement sénile du limbe sclérotical resuite de changements opérés par les progrès de l'âge dans l'état de l'anneau choroïdal. Cet anneau se distingue souvent par une pigmentation si abondante et si foncée, qu'elle forme un croissant ou un cercle noir complet autour de la papille {pl. VIII, fiff. 2, 4, 5). Dans certains cas, sa présence est marquée par une petite tache pigmenlaire touchant à la papille {pl. VIII, fig. 1) ou séparée d^elle par une bande étroite de tissu choroïdien {pl. VIII, fig. 3). Dans d'autres cas il est beaucoup plus large comme dans les figures 3 et 4 de la planche VI, par exemple. Dans la vieillesse, la choroïde perd son pigment, l'anneau choroïdal diminue ou disparaît de façon à découvrir la sclérotique et à donner de la largeur et de l'éclat au hmbe sclérotical.

La dépigmentatïon sénile de la choroïde peut donner naissance aune tache blanche péripapillaire qui présente à l'ophthalmoscope les apparences d'un staphylôme postérieur au troisième degré. L'atrophie n'est pourtant pas aussi complète que dans le staphylôme. Le plus souvent il existe encore des débris de la choroïde que l'on voit sous la forme de petits îlots ou de stries rougeàtres ; aussi la

ASPECT DES VAISSEAUX DE LA RÉTINE. i 49

tache a-t-elle moins d'éclat. Ce qui augmente encore la ressemblance entre cette particularité physiologique et l'état pathologique, c'est que la forme et le siège sont semblables. Dans l'un comme dans l'autre cas, la plaque d'atrophie entoure la papille, elle est plus étroite en dedans, plus large en dehors. Pour mettre en garde contre l'erreur, nous avons reproduit dans les figures 1, 3, 5 de la planche IX, les formes les plus suspectes que nous avons rencontrées. Nous indiquerons d'ailleurs, à propos du staphylôme postérieur, par quels signes on remédie à l'insuffisance de l'ophthalmoscope.

ARTICLE V Aspect des vaisseaux de la rétine.

Les vaisseaux de la rétine sont représentés par ce réseau élégant qui se profile sur le fond rouge de la choroïde, ils sont tous fournis par l'artère et la veine centrales. Les deux ordres de vaisseaux suivent la même direction générale sans toutefois être accolés l'un à l'autre, ainsi qu'il arrive souvent dans d'autres parties du corps.

L'artère et la veine centrales émergent de la papille en un point situé près de son centre, un peu plus rapproché pourtant du bord nasal. Parvenus à la surface de la papille, tous deux se divisent immédiatement en deux branches , l'une supérieure et l'autre inférieure. Celles-ci se partagent à leur tour en rameaux dichotomiques ou opposés, qui se distribuent en serpentant jusqu'aux régions antérieures de la membrane. 11 arrive assez souvent que la division est prématurée et que les branches prennent naissance dans l'épaisseur de la papille ou du nerf optique même. Dans ces cas les vaisseaux naissent par des points multiples et distincts. La direction habituelle des vaisseaux rétiniens est arborescente, flexueuse; il est pourtant des cas dans lesquels elle parait à peu près rectiligne, comme dans la figure 6 de la planche lA,

par exemple. „ ., ,

Les artères d'un certain volume se distinguent assez facilement des veines. Elles sont plus petites, d\in rouge plus clan-, moms flexueuses. Les veines sont plus volumineuses, de couleur loncee, lie de vin, sinueuses [pl. VII, fîg. 1 , 2, 4, , ^, .

Les vaisseaux rétiniens, et plus particulièrement les artères près de leur point d'émergence, c'est-à-dire dans le voisinage de la papille, sont marqués par une ligne claire qn, suit leur axe

OPHÏHALMOSCOPIE.

'^^ , nar le reflet de leur paroi. La figure 4 de la

'\ ""VViltCrLnie une papille physiologique, vue à un lort planche VU qui rep ^^^^ saisissante des rapports de

grossissemeiU do^ et d'aspect des deux ordres de vaisseaux réti- ,olume de cou u dans le même plan, ils se superposent, mens. Ceux ci ra p variable. Ou a dit que les artères

^'«"^--^^.":rcon tam W avant des veines. Cette disposition , se elle est loiu d'être constante.

n'Lt rJZ une Irtêre passer d'abord sur la veine et " un peu plus loin passer dessous. La figure que nous venons de mentionuer représente précisément un cas de ce genre.

Lo 1 les veines sont très-flexueuses, leurs contours peuvent ne p être uniformément éclairés, elles sont alors p us sombres et comme noires sur certains points, plus claires sur certains au res. Dans la figure 6 de la planche YIII, la bifurcation supérieure de la ?e ne affecte cette disposition. On la dirait tournée en vrille autour le sou axe avee des contours alternativement sombres et clairs. Cette disposition, qui doit être attribuée à des inflexions du vaisseau dan' le se;s antéro-postérieur, est très-fréquente dans les affections de la papille. Mais nous tenons à la signaler pour montrer au elle se rencontre à l'état physiologique, et que par conseauent on ne doit pas lui accorder une trop grande importance.

Les vaisseaux de la rétine se distinguent sans peine de ceux de la choroïde. Ces derniers sont plus larges, moins nettement dessinés d'une teinte brique uniforme ; ils affectent une direction sensiblement parallèle surtout vers Voraserrata; ils s anastomosent fréquemment entre eux de façon à former des espaces losangiques plus ou moins allongés ; ils occupent constamment un plan situe

en arrière de la rétine. • + ^ *

Les vaisseaux de la réline au contraire sont plus petits, tres-nettement dessinés, sans anastomoses entre eux ; ils sont situés sur un plan antérieur et par conséquent passent constamment devant les vaisseaux choroïdiens. D'ailleurs, en admettant que le doute soit possible, il suffit de suivre le trajet du vaisseau pour s'assurer si son point d'émergence se trouve sur la papille, comme il arrive toujours pour les vaisseaux de la rétine.

Lesveincs rétiniennes sont animées de véritables pulsations. On les voit se dilater, puis revenir sur elles-mêmes, suivant une alternance parfaitement isochrone. Le pouls veineux n'est pas également facile à constater chez tous les sujets; mais on peut toujours

ASPECT DE LA PAPILLE OPTIQUE. liJI.

le rendre suffisamment apparent en prolongeant un peu l'exploration. C'est au niveau de la papille, ou plutôt au niveau de son bord que le phénomène est le plus sensible. Là le vaisseau se décolore, paraît s'effiler au moment de se perdre dans le tissu nerveux ; on dirait un obstacle, un rétrécissement contre lequel vient se heurter le flot de sang veineux. L'angle formé par la bifurcation la plus rapprochée de la papille, le point au niveau duquel l'artère croise la veine, fournissent également un pouls veineux qu'il est aisé de trouver. On augmente beaucoup sa force en recommandant au sujet de suspendre un instant la respiration. Le mouvement d'ampliation suit immédiatement le battement du pouls, et le mouvement d'affaissement et de retrait s'opère après un intervalle très-court. Donders, qui l'un des premiers, avec Ja3ger et de Grœfe, a étudié et décrit ce phénomène, l'attribue à l'augmentation de pression intra-oculaire que doit amener l'ondée artérielle poussée par la systole du cœur. Il en résulte une certaine compression des veines dont les effets sont surtout sensibles sur les troncs volumineux. Cet état cesse au moment où la pression systolique est épuisée; les veines reprennent alors leurs contours jusqu'à ce que le même phénomène se reproduise.

Les artères rétiniennes battent aussi dans certaines conditions, mais jamais à l'état physiologique. Le pouls artériel, signalé pour la première fois par Ed. Jœger, s'observe sur la papille ou tout près de cette dernière. Il importe, pour le découvrir, de fixer attentivement, durant un certain temps, le même point du vaisseau observé. La pulsation artérielle est produite par l'accès de l'ondée sangmne dans l'artère au moment de la systole. L'accès est d'autant mieux marqué que le vaisseau est plus petit, plus aplati pendant la diastole. Cette diminution est en rapport avec la puissance rétractile de la paroi artérielle et surtout, pour des artères de cet ordre, avec la pression latérale exercée sur elles. Aussi, le pouls artériel n'est-il marqué qu'autant que la pression intra-oculaire est augmentée, soit par le fait pathologique d'une accumulation de liquide dans la cavité oculaire, soit par le lait d une compression mécanique exercée sur l'organe. De Grœfe, se basant sur cette donnée, a fait valoir à sa juste valeur 1 importance seméiotique de la pulsation artérielle dans toutes les formes du glaucome, marquées, comme on le sait, par un excès de pression intra-oculaire. Toutes les fois que le pouls artériel existe, soit

OPHI'IIALMOSCOPIIÎ.

, ■ ,„i ,„ii «us l'aclion d'une légère pression du doigt, le uT it de conclnre que l'œi, est .naïade et qui. existe rpeu pràs sûrement un excès de pression ,nlra-ocuIa,re.

Opacités physiologiques de la rétine.

Ces opacités sont déterminées par la présence anormale des fibres ■\ doubles contours. Nous avons établi plus haut que la rétme same

est parfaitement transparente et qu'elle ne se révèle à l'ophthalmoscope que par ses vaisseaux. Dans certains cas rares, elle est le siéo-e d'opacités extrêmement remarquables. Ces opacités siègent autour de la papille et constamment du côté interne, c'est-à-dire du côté vers lequel se dirigent les fibres nerveuses. Elles forment des taches blanches, grasses, qui réfléchissent vivement la lumière et qui, vues à un fort grossissement ou mieux encore à l'image droite, sont finement granulées à leur surface et se terminent du côté opposé à la papille, à leur périphérie, par des stries radiées qui rappellent la disposition des fibres nerveuses. Tantôt ces taches contournent le hmbe de la papille {pl. X, fig. 2, 3), tantôt elles empiètent sur sa surface X, fuj. \). Ces opacités couvrent manifestement la choroïde, et de même elles voilent les vaisseaux

■ rétiniens qui les traversent. On peut voir dans la figure 3 que certains d'entre eux sont comme enfouis dans une substance peu transparente, tandis que d'autres sont visibles dans tout leur parcours. Lorsque la couche des fibres opaques est plus épaisse, les vaisseaux rétiniens disparaissent complètement. On les voit s'enfoncer en quelque sorte dans la tache opaque et ne reparaître qu a sa périphérie.

Ce dernier caractère, ainsi que l'empiétement de la tache sur le champ de la papille, ne permettent pas de confondre les opacités physiologiques de la rétine avec les taches pathologiques dues aux reflets de la sclérotique mise à nu par l'atrophie de la choroïde.

Les mômes caractères et surtout leur siège aideront également ;i les distinguer des véritables altérations pathologiques de la rétine. Nous aurons à revenir sur cet intéressant point de diagnostic différentiel à propos des affections de cette membrane. Enfin la disparition des vaisseaux rétiniens montre aussi (jue ces opacités siègent

ANATOMIE DE l.A CHOROÏDE. ^-''^ Uans les couches internes, puisqu'elles recouvrent le plan vas-

i-culaire. .

î^lûUer et Wirchow ont signalé les premiers cette particularité iremarquable. Ils se sont assurés avec le microscope qu'elle était .(lue à la présence de fibres nerveuses à double contour. Celles-ci, ,qui existent normalement chez le lapin, peuvent se rencontrer lexceptionnelleraent dans l'œil humain. A part ces cas très-rares, lie névrilème des fibres du nerf optique ne s'étend que jusqu'à la Uame criblée : au delà la fibre n'est représentée que par le cylinder .axis qui est tout à fait transparent.

Ces opacités si brillantes ne troublent point habituellement la -vision II n'en est plus de même lorsqu'elles sont très-étendues. iChez le sujet qui a fourni la figure 1, l'acuité visuelle était réduite ;à| sans qu'il fût possible d'attribuer cet abaissement à une autre

I cause quelconque. ,

Cette anomalie est exceptionnellement accompagnée de semblables taches blanches disséminées dans d'autres parties de la rétine ;

. on les rencontre habituellement à une petite distance de la papille, non loin de la macula. Nous n'avons pas observé encore cette disposition. L'atlas de Liebreich en renferme un spécimen interessaut.