ANATOMIE DE LA RÉTINE

d'autres termes, une très-faible quantité de fibres se dirigent directement vers la tache jatme, et un nombre beaucoup plus considérable y arrivent en décrivant un arc de cercle d'autant plus considérable que la direction primitive en était plus éloignée. Les fibres nerveuses paraissent se continuer avec les prolongements des cellules nerveuses qui en seraient ainsi le point de départ.

5° Membrane limitante. — Elle est constituée par une pellicule délicate intimement unie au reste de la rétine et comparable aux autres membranes hyalines, telles que la capsule du cristallin. Elle est juxtaposée à la membrane hyaloïde vers laquelle elle présente çà et là quelques inégalités. Sa surface externe est très-rugueuse ; elle donne naissance à des fibres très-nombreuses, trèsrapprochées les unes des autres, qui se dirigent vers les couches précédentes et portent le nom de fibres de la membrane limitante. L'ensemble de ces fibres représente l'élément cellulaire de la rétine : leur quantité est en rapport avec l'étendue des interstices que l'on rencontre dans les couches des fibres et des cellules

ganglionnaires

Tache jaune. — La tache jaune est une région spéciale et fort importante de la rétine, qui correspond à l'extrémité postérieure de l'axe optique principal. Elle est de couleur jaune. Son extrémité interne est située à 2"'^0S du centre de la papille. Vers sa partie moyenne se trouve un petit point aminci, blanc, qui porte le nom de fossette naviculaire. Beaucoup d'auteurs ont signalé une plicature de la rétine au niveau de la tache jaune. On remarque en effet dans les autopsies que cette dernière est toujours soulevée et supportée par un véritable pli de la membrane nerveuse ; mais cette disposition n'existe point pendant la vie ni sur des yeux observés immédiatement après la mort. La couleur jaune de cette tache dépend d'un pigment particulier dont sont imprègnes sur ce point les éléments de la rétine , à l'exception de la couche des bâtonnets. A ce niveau il n'existe point de couche continue de fibres nerveuses, ainsi que nous l'avons deja • Les^^lules sont au contraire très-abondantes elles sont ^^-^'^^'^ les unes contre les autres, forment plusieurs Pl^^^/^P^^P^^^ ; comme ceux d'un épithélium pavimenteux, et son en c nt..ct immédiat avec la membrane limitante. Entre " ^

nent un certain nombre de fibres nerveuses qui -^^en^^^^^^^^ périphérie de la tache jaune et se perdent dans son épaisseur, probablement en s'épuisant dans les cellules mêmes.

OPIITIIALMOSCOPIE.

T 1 couche de substance grise granulée existe dans es portions pédpl e laues de la tache jaune, elle fait défaut a sa partie moyenne/Les deux couches granuleuses et la couche intermédiaire Pistent dans toute son étendue, excepté au niveau de la fossette centrale D'après les observations de Henle et de Kôlliker, les bâtonnets font défaut,ils sont remplacés parades cônes très-serrés, plus longs et plus étroits que dans les autres régions. Kôlliker a constaté aussi la présence des prolongements des bâtonnets ou fibres de MûUer sur toute la tache jaune, à l'exception de la fossette centrale.

On voit d'après la description précédente que la différence anatomique qui existe entre la tache jaune et le reste de la rétine réside essentiellement dans l'agglomération des cônes en ce point. L'arrangement particulier de ces éléments serait préposé d'après Ritter,.à l'exercice de la vision binoculaire.

Décollement de la rétine.

Cette affection était connue des cliniciens longtemps avant la decouverte de l'ophthalmoscope sous le nom à'œdème sous-rétinien. Elle est caractérisée parle soulèvement d'une portion plus ou moins étendue de la membrane nerveuse, détachée deses connexions avec la choroïde.

causesi. — Les causes prochaines et le mécanisme suivant lequel s'opère le décollement sont variables. Le plus souvent il se produit dans des yeux atteints de choroïdite staphylômateuse, et à ce titre il peut être considéré comme la complication la plus redoutable de la myopie. Nous avons établi précédemment que dans ces conditions, la sclérotique et la choroïde amincies, atrophiées, se laissent déprimer de plus en plus de façon à augmenter progressivement l'axe antéro-postérieur de l'œil. Pour que les membranes intra-oculaires conservent leurs rapports, il faut de toute nécessité que la rétine se distende dans la même mesure, puisque ses insertions, qui sont fixes en arrière au niveau du nerf optique, et en avant au niveau de la zone de Zinn, ne permettent aucun glissement ni déplacement en totalité. Il arrive un moment où par suite des progrès de la déformation staphylômateuse, la rétine ne peut l)lus suivre le mouvement d'extension des autres membranes. Elle se décolle alors de la choroïde et l'espace ainsi créé se rem-

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE. 199 plit d'un liquide sécrété par celte dernière. La formation du décollement et l'épanchement sous-rétinien sont facilités par l'état du corps vitré qui, chez les staphylômateux, est plus ou moins ramolli, liquéfié et livré à la résorption.

Dans quelques cas rares le décollement est dû à la rétraction du tissu de cicatrice fourni par une large plaie scléroticale.

D'autres fois le point de départ du mal réside dans un épanchement formé primitivement entre la choroïde et la rétine. Cet épanchement est séreux le plus souvent, mais par exception il est sanguin et fourni par une hémorrhagie choroïdienne due soit à une dégénération des vaisseaux de cette membrane, soit à des troubles circulatoires généraux, soit à une gêne quelconque dans la circulation veineuse de l'œil.

Enfin le décollement de la rétine représente une des nombreuses conséquences des inflammations profondes de l'œil. Tantôt ce sont des exsudais épais, déposés à la surface interne de la choroïde, qui soulèvent la rétine et la détachent de ses connexions, ailleurs des opacités membraneuses qui, développées au sein du corps vitre en voie de désorganisation, adhèrent en arrière àlaretine, etattirent vers elles cette membrane en vertu de leur rétractilite propre. Les décollements de la rétine consécutifs à l'irido-choroïdite purulente, à l'hyalitis, appartiennent à ce mode de production

Anatomie patholoslaue. - L'anatomie pathologique de a rétine décollée diffère selon la cause du décollement, son étendue, son siège et surtout sa durée. '+„4

Lorsque l'accident est récent, peu étendu et * ^

lativement peu complexe, comme il arnve dans 1» * ™ f ^

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les traces d'un travail indammalore, » »f '^^^^P'décollemcnt, les cas où elle est déjà altérée au '"T^" ° yj]'- ^.ee inf.ltration comme il arrive dans les cas de retino-choroidue

du tissu rétinien. recherche le décollement de la

Procédé «rcxpiorndon. — i»^ , ,,,„,.:,,. ^renversée, rétine soitaveclemiroirseul,soitparleprocededel.ma„erenve

OPHTHALMOSCOPIIÎ

Ces deux modes d'examen doivent être employés successivement : le premier, pour constater l'existence, le siège, l'étendue de la tumeur rétinienne et en même temps l'état du corps vitre ; le second, pour compléter le diagnostic, suivre la disposition des vaisseaux rétiniens et préciser les rapports de la partie décollée avec le reste du fond de l'œil.

Signes opiitimimoscopiaiies. — Le soulèvement de la rétine modifie nécessairement son état dioptrique. Dans l'œil normal cette membrane se trouve au foyer de l'appareil. Sicile est soulevée et partant projetée plus ou moins en avant, elle occupe un plan situé entre le foyer et le centre optique : dès lors il est possible d'en avoir une image droite et grandie avec le miroir seul, le système réfringent oculaire faisant l'office de loupe par rapport à la partie déplacée. Comme il arrive avec la loupe, l'image sera d'autant plus grande et d'autant plus distincte que la rétine décollée s'éloignera moins du plan focal, et de même elle sera d'autant plus petite et d'autant moins nette qu'elle s'en éloignera davantage et se rapprochera de la surface du cristaUin.

La rétine décollée est généralement ridée, elle forme des plicatures semblables à celles que l'on reproduit si bien sans le vouloir en examinant l'œil après la mort. Ces plis ne font défaut que dans les cas assez rares oii la rétine adhère solidement à la choroïde au niveau des limites du décollement. Alors les progrès de l'épanchement sous-rétinien ont pour conséquence non d'augmenter l'étendue de l'altération, mais de faire saillir davantage la partie décollée et de lui donner une forme hémisphérique.

Examiné au miroir, le décollement se présente sous l'aspect d'une tumeur d'un gris bleuâtre qui occupe une partie du champ d'exploration. En faisant mouvoir l'œil dans diverses directions, on reconnaît que cette tumeur est le siège d'ondulations semblables au tremblotement d'une gelée peu consistante et qu'elle présente, disposées plus ou moins parallèlement des stries blanches qui correspondent aux plis de la rétine. Cette sorte de fluctuation et ces plicatures tiennent à ce que la membrane décollée représente une poche incomplètement remplie de liquide, quelque chose d'analogue à une hydatide flétrie. Sa coloration bleuâtre s'explique par le peu de transparence du liquide épanché et par l'intensité du reQet que donne la rétine au niveau de la partie flottante.

En inclinant le réflecteur dans diverses directions, on constate sur le décollement un ou plusieurs vaisseaux. Ces vaisseaux appar-

DÉCOLr.EMENT m LA. RÉTINE. 201

tiennent au système rétinien. Ils suivent nécessairement la rétine dans ses divers déplacements, ils sont agités en môme temps qu'elle. Leur situation nouvelle entrave nécessairement la circulation; aussi deviennent-ils tortueux et de plus en plus foncés. Il en est même qui paraissent noirs et qui pour ce motif peuvent donner le change à l'observateur au premier abord.

Lorsque, avec le décollement il existe des corps flottants dans le corps vitré, on constate leur présence au miroir parleurs signes habituels, c'est-à-dire qu'on les voit s'agiter dans tous les sens pendant les mouvements du globe. Parfois ils adhèrent à la partie décollée par l'une de leurs extrémités : dès lors ils sont soumis à deux sortes de mouvements, les uns transmis par la tumeur, les autres dus au déplacement de leur partie libre dans la vitrine liquéfiée. Nous avons représenté {pl. III, fîy. 2) un exemple de ce

genre

L'examen par l'image renversée, donnant une image plus nette du fond de l'œil, devra servir de complément à l'observation ; il permettra de constater plus facilement les rapports qui existent entre la partie saine et la partie malade de la rétine, de mieux étudier le trajet des vaisseaux depuis leur point d'émergence jusqu'à leur distribution sur le décollement, de mieux apprécier le degré de transparence du liquide épanché par l'aspect de la choroïde sous-jacente. Les figures delà planche XVI représentent les images des principales variétés de décollements rétiniensvus par ce procédé. On peut juger par elles combien l'aspect des vaisseaux rétiniens est caractéristique et par conséquent important pour le diagnostic. Ils conservent leurdirectionnormale depuis leur point d'émergencejusqu'au niveau du décollement. Mais là ils se recourbent, changent de couleur, deviennent tortueux, irréguliers dans leur marche. Dans certains cas ils paraissent brusquement interrompus, dans d'autres, on les voit en tronçons isolés sur la tumeur, plus ou moms voilés ou confondus dans une substance opaline. La raison de ces aspects divers est facile à déduire. Le bord du décollement forme nécessairement sur les parties saines un certam reliel au niveau duquel le vaisseau change de direction. Parvenu sur la paitie malade, il en suit les inflexions, les plissements. Ceux-ci peuvent être assez prononcés pour que la portion située au^ fond d un pu disparaisse complètement, ce qui donne naissance a des tronçons isolés. Cette illusion sera d'autant plus complète que le liquide épanché sera plus trouble, comme il arrive surtout dans les epan-

OPHTllALMOSCOPiE.

chements rcconts, et qu'il existera un cerlam degré d œdème de la ét ne L'opalescence peut être assez marquée pour voiler a peu près complètement les vaisseaux et leur donner 1 aspect que nous avons re résenté dans les figures 1, 3 et 4 de la planche XVI. Lorsgue la saillie formée par le décollement est plus considérable elle représente une véritable ampoule qui masque a 1 observateur une partie de l'image rétinienne. Alors les vaisseaux semblent interrompus à ce niveau et leurs prolongements sur la tumeur paraissent être sans connexion avec leurs troncs. Les figures 1, 3 et 5 de la planche XXI, représentent cette disposition à divers degrés. Nous avons reproduit dans la figure S (même planche) un décollement ampullaire très-développé qui masquait non-seulement les points d'émergence des vaisseaux, mais encore s'étendait comme un voile grisâtre, cendré, dont le bord nettement découpé partageait en deux l'image ophthalmoscopique.

A mesure que le liquide sous-rétinien devient plus transparent, la couleur rouge de la choroïde devient plus apparente à travers la membrane décollée. Scheigger dit avoir constaté dans certains cas très-rares des vaisseaux situés derrière le décollement et appartenant à la choroïde. Toutefois dans ces circonstances, cette membrane est toujours notablement ternie, comme on peut en juger par les figures 2, 5, et 6 (même planche).

On rencontre quelquefois, en examinant les décollements jusqu'à leur périphérie, des déchirures de la rétine, qui se distinguent par leurs bords aigus, comme roulés sur eux-mêmes, et entre lesquels se voit la choroïde avec sa couleur habituelle.

Parfois la rétine n'est soulevée que dans une très-petite étendue. Elle n'est alors reconnaissable que par un petit pli blanchâtre assez souvent traversé par un vaisseau.

Signes) roiictionnci!^. — Le décollement de la réline se traduit toujours par des troubles fonctionnels qui par leur importance et la soudaineté de leur apparition, frappent vivement l'attention du malade, à moins toutefois qu'il ne survienne dans le cours d'une affection oculaire qui a déjà gravement compromis la

vision

Dans quelques cas, chez les myopes de préférence, le malade remarque d'abord dans le champ visuel, soit une bande étroite, grise ou colorée , soit une petite tumeur , une vésicule demitransparente, à travers laquelle il voit encore mais moins dis-