DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

On ne peut le confondre qu'avec des opacités cristalliniennes, ou des corps flottants du corps vitré. Les opacités cristalliniennes voilent une partie du champ d'observation, mais elles ont une situation fixe, elles sont plutôt noires que grises, elles sont le plus souvent centrales, tandis que le décollement siège presque toujours en bas. Il en résulte qu'en plaçant l'œil observé dans une situation moyenne, on verra l'opacité dans toute son étendue, s'il s'agit du cristallin, et on ne verra le plus souvent rien, s'il s'agit d'un décollement; dirige-t-on au contraire le regard de haut en bas, l'opacité cristallinienne sera moins en vue, et au delà de ses limites on découvrira la choroïde, le décollement au contraire sera mis à découvert, et h l'aide de quelques déplacements du miroir, on parviendra à reconnaître ses hmites supérieures marquées par une ligne grise nettement tracée sur le fond rouge.

Les opacités cristalliniennes ne présentent jamais cà leur surface des particularités qui soient de nature à faire croire à l'existence de vaisseaux. Enfin, s'il se présentait quelque cas embarrassant, l'éclairage oblique lèverait tous les doutes.

La confusion est plus facile avec les corps flottants du corps vitré. Lorsque ceux-ci sont petits, très-mobiles et projetés dans tous les sens au moindre mouvement du globe, il n'y aura pas d'embarras, mais il est des sujets chez lesquels à la suite d'une hémorrhagie, d'une choroïdite, d'une hyalitis, le champ d'observation est voilé en partie par une véritable membrane, fixe à l'une de ses extrémités, mobile à l'autre, fluctuante, de la même couleur que le décollement, siégeant dans les parties déclives, provoquant des troubles visuels analogues, etc. Supposons tous ces caractères réunis chez un même malade, il pourrait y avoir tout d'abord de l'incertitude, mais avec un peu d'attention et surtout en promenant le miroir dans diverses directions, on reconnaît que le corps flottant est plus long et moins large à sa base que le décollement, que ce dernier tremblote sur place, est agité en masse, tandis que le premier se déplace vers son extrémité libre. En outre, on ne constate jamais de vaisseaux à la surface des corps flottants.

Une fois l'existence du décollement bien constatée, l'examen à l'image renversée est nécessaire, pour en déterminer exactement le siège, l'étendue, pour apprécier la direction des vaisseaux, le plus ou moins de transparence du liquide épanché, et aussi pour découvrir la cause prochaine de l'accident.

Marche^ Durée. — Le décollement de la rétine atteint surtout

OPIITIIAT.MOSCOPIE.

il survient brusquement, le plus souvent sans cause ocle myope, ^l^"^^,^^" n débute très-fréquemment par les parties casionnelle apprec al^^^- lUleb 1^ ^^^^

aéclives de la ret.^^^^^^^^^^ ,,,,, ^,,„e, au fur et à

téneur ^^ '^^^^^^^ ^^étendue. Celte marche n'est pomt consniesure qu ^1 «^cquier ^^y^^^^^,^^, décollements récents

tante, comme on la cru da^or l'accident a pour

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siège primitif dans la reg.o ^ , ^j^^^g^t est petit, bien limité,

troute visuel s'atténuer de jour en jour, et ne laisser aucune tracé On trouve l'observalion de quelques faits qu. semblent ne

sscr aucun doute sur ce mode heureux de termma.son ; touteest extrêmement rare. Dans la grande majonte des cas, le h- 11 tanché change de place, il quitte les régions supérieures qui 4„pè?rt leurs fonctions, il fuse entre la choroïde et la r t.ne jus- ™ à ce qû'i ait atteint les parties déclives où il séjourne definit^jment Cette migration curieuse ne conduit qu'à un déplacement du mal el e s'ajoute toutefois aux faits de guérison complète pour montrer que la réline soulevée par un épanchement conserve 1 ap- Utud ses fonctions, au moins durant un certain temps, marque lans aucun doute par l'époque où commencent à se développer les

altérations organiques. ^„^nUir Les décollements ont, dans certains cas, de la tendance a envahir une étendue de plus en plus grande de la retme ; celle-ci peut être même détachée complètement, et représenter une sorte d entonnoir dont la base dirigée en avant correspond à la zonu e de Zinn et le sommet, au nerf optique. Ces décollements en totalité sont du à une phlegmasie grave des membranes intra-oculaires ; Us ont pour cortège habituel la résorption progressive de la vitrine ramoUie, le développement d'une cataracte molle compliquée de synéchies postérieures avec atrésie papillaire, enfin tous les symp tomes qui traduisent l'atrophie du globe oculaire.

Fort heureusement le pronostic des décollements de la rétine est loin d'être toujours aussi grave. Lorsqu'il dérive d'un accident ou d'un état myopique simple, et surtout lorsquel 'hygiène ou un traitement approprié interviennent à temps, il se limite et devient de moins en moins gênant. La poche rétinienne se flétrit, le liquide paraît plus transparent, l'humeur vitrée aussi ; le champ visuel devient plus clair, la déformation des objets, moins marquée, moins

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE. 207 fatigante. Chez trois malades dont j'ai pu suivre longtemps l'obser-. vation, l'acuité visuelle abaissée à fg se releva par la suite à -j. C'est surtout dans les cas de décollements circonscrits, saillants, que ces chances heureuses se présentent. Les figures 5 et 6 de la planche XVI appartiennent à un cas de ce genre ; elles traduisent les modifications apportées dans l'image ophthalmoscopique par la diminution de la tumeur et les qualités du liquide épanché. A un premier examen, le décollement projetait son ombre sur la moitié du champ rétinien ; son bord bien tranché coupait en deux la papille et le staphylôme. A un second, pratiqué deux ans plus tard, la tumeur était réduite au point de découvrir les parties les plus utiles Si la vision, elle était devenue aussi beaucoup plus transparente .

Traitement. — Le décollement de la rétine ne guérit pas dans l'immense majorité des cas; il s'améliore seulement avec le temps. On a tenté d'obtenir cette amélioration par de nombreuses médications dont l'efficacité est loin d'être démontrée. Combattre la cause prochaine du mal paraît être l'indication la plus rationnelle. S'agitil d'un décollement survenu chez un myope, on devra conseiller le repos des yeux et rigoureusement proscrire la vision binoculaire rapprochée. L'usage d'un collyre atropiné aidera à faire cesser l'excès de pression inlra-oculaire qui existe habituellement en pareil cas.

On emploie simultanément les médicaments réputés utiles pour avoriser la résorption des épanchements. Les dérivatifs intestinaux, et notamment l'eau de Pulna administrée à la dose d'un verre chaque matin, le bichlorure de mercure à l'intérieur, les vesicatoires ammoniacaux entretenus au pourtour de l'orbite, mais surtout le séton à la nuque, nous ont rendu quelques services. Lorsque es membranes profondes sont le siège d'un travail phlegmasique sulhsamment accusé, il peut être utile d'ajouter à ces moyens de traitement quelques saignées locales par les sangsues, les ventouses scarifiées. L'instrumentde Heurteloup, beaucoup vante par ILcole allemande, nous a paru avoir plus d'inconvénients que d avantages. Dans l'espoir d'obtenir des résultats plus satisfaisants, on a ■ provoqué l'évacuation du liquide épanché. Siebel parai en avo r fait le premier l'essai, en pratiquant une ponction a travers la sclérotique dans le but de combattre un état infiammatoii^ de. membranes intra-oculaires. Kittel, à la suite de P'^^'^^i;;^ 1^^^ ponctions, obtint sinon une guérison, du moins une amehmaUon qui se maintint pendant quatre mois. De Gru^fe a conseille dans le

OPHTHALMOSCOPIE.

^^^^ 1 » .rôtiblir une communication entre la poche rétinienne rrc rps PO- y ar il dilate d'abord la pupille au

.n rie l'atropine, puis il éclaire la cavité oculaire avec un re- Tc eur slmpTe^u^ d'une lentille, et adapté devantl'œil à Se d'un bandeau analogue à celui dont on fait usage dans quelaues procédés de laryngoscopie ; de la sorte, l'opérateur porte devant les veux un petit ophthalmoscope fixe, qui lui permet d éclairer les parties malades, d'en avoir une image nette tout en lui laissant la libre disposition de ses mains. L'opération est pratiquée avec une aiguille à double tranchant, semblable aux aiguilles a cataracte, montée sur un col conique comme les aiguilles à discision de Bowman et munie d'un arrêt placé à 16 mill. de la pointe. L'œil étant convenablement éclairé, l'opérateur plonge l'aiguille a travers la sclérotique, du côté interne et à 8 ou 10 mill. de la cornée : arrivé à une profondeur de 1 cent, environ, un peu plus ou un peu moins, selon le siège et la saillie de la tumeur rétinienne, il diri-e le tranchant de l'instrument vers le décollement et l'incise ou le dilacère dans plusieurs directions. Bowman a conseille, pour atteindre plus complètement le même but, l'emploi simultané de deux ai-uilles qu'il manœuvre absolument comme dans l'opeialion de la cataracte par discision. Wecker nous paraît avoir introduit dans cette opération une modification heureuse : au lieu d'une aiguille, il fait usage d'un trocart bien ajusté, qui pénètre aussi facilement au siège du mal et qui permet, en retirant le poinçon, l'écoulement du liquide au dehors. C'est entre les tendons des muscles droit externe et supérieur que l'opérateur conseille d'introduire l'aiguille trocart, à 8 mill. environ du bord de la cornée et a une profondeur de IS mill. environ, de façon à avoir la certitude de ponctionner la tumeur rétinienne. Dès que l'aiguille est retirée, il s'écoule habituellement une petite quantité d'un liquidetrès-fluide, ce qui amène un affaissement immédiat, une sorte de flétrissure de la tumeur, et aussi une amélioration notable de la vision.

Ce résultat immédiat paraît avoir été obtenu par tous ceux qui ont employé cette méthode de traitement; mais il est de courte durée. Les choses reviennent vite en leur état. J'ai plusieurs fois rencontré des malades qui avaient subi un certain nombre de ponctions sans résultat durable. D'un autre côté, l'opération, le plus souvent inoffensive, est parfois suivie d'accidents sérieux. Avec une grande bonne foi, Wecker reconnaît avoir provoqué une fois sur douze une irido-choroïdite purulente, suivie

IIYPÉRHÉMIE RÉTINIENNE. 209

de la perte complète de l'œil. Une opération qni n'a abouti jusqu'alors qu'à une amélioration éphémère et qui expose à d'aussi graves accidents, fussent-ils très-rares, nous paraît devoir être réservée aux cas dans lesquels l'affaiblissement de la vision laisse peu de risques à courir.

Hypérhémie rétinienne.

On désigne sous ce nom la congestion active ou passive des vaisseaux de la rétine. Elle peut se traduire soit par l'augmentation de volume des vaisseaux visibles à l'état physiologique, soit par l'apparition d'un certain nombre de vaisseaux secondaires, qui siègent principalement au pourtour de la papille.

L'hypérhémie rétinienne est loin d'être aussi commune qu'on le professait au début de l'ophthalmoscopie. A mesure que l'exploration au miroir a gagné en précision et en certitude, l'hypérhémie rétinienne est devenue plus rare. Lorsqu'elle existe réellement, elle n'est dans la grande majorité des cas que l'un des symptômes les moins significatifs d'une affection concomitante, ayant pour siège tantôt la choroïde, tantôt la papille optique. Deux causes surtout ont contribué à engendrer des illusions à ce sujet ; d'abord l'optométrie était peu connue, et un grand nombre de troubles de la vision, dus à un trouble de la réfraction ou de l'accommodation, étaient attribués, à défaut d'altérations appréciables à • l'ophlhalmoscope, à une complaisante congestion. En second lieu les conditions diverses de l'éclairage ophthalmoscopique modifient considérablement l'image du réseau vasculaire rétinien. L'éclairage est-il intense, les vaisseaux paraissent plus volumineux, le fond de l'œil est-il dépourvu de ses couches pigmentaires, comme il arrive dans le staphylôme postérieur et les diverses formes de l'atrophie choroïdienne, la quantité de faisceaux lumineux extériorés de l'œil observé augmente considérablement, et alors, nonseulement les artères et les veines principales paraissent plus gros- I ses, mais encore un grand nombre de vaisseaux secondaires dirigés pour la plupart vers la macula, sont mis en évidence. La planche XIY, qui représente les staphylômes postérieurs réguliers, contient plusieurs types de ce genre.

On a décrit deux formes d'hypérhémie rétinienne, Thypérhémie

OPIIÏHALMOSCOPIE.

l'rlcrielle ou active, et l'hypérhémie veineuse ou passive. Ces deux 0 use présentent rarement ensemble, il arrive même le plus soTvent que l'hypérhémie veineuse coïncide avec une atrophie maraiiée du système artériel. w j

r L'hypérhémie artérielle est caractérisée par 1 apparition dans le tissu papiUaire d'une foule de petits vaisseaux capillaires qui lui donnent une coloration d'un rouge vif, qui voilent ses bords et pénètrent le tissu rétinien autour de la papille en le marbrant de petites plaques rouges. D'autres fois ces petits vaisseaux, devenus distincts par la fluxion sanguine , forment à la papille une sorte d'auréole vasculaire. Lorsque la rougeur est limitée au nerf optique, rien n'est plus difficile ni plus incertain que de distmguer ce qui n'est qu'un écart physiologique, compatible avec l'intégrité de la vision, d'un véritable état pathologique. Les figures 6 delà planche VII; 4, 6 de la planche IX, représentent des yeux physiologiques très-fidèlement reproduits. On peut juger par là à quel degré d'injection capillaire peut atteindre la papille optique, sans que la fonction soit en souffrance.

2° L'hypérhémie passive ou veineuse est mieux caractérisée que l'hypérhémie active. On la reconnaît à une ampliation manifeste des troncs veineux, qui ont quelquefois doublé de volume. C'est par le changement de rapport entre les veines et les artères que l'on apprécie le mieux cette dernière. Les veines gorgées^ de sang paraissent d'un noir bleu foncé, elles s'allongent, deviennent flexueuses, parfois elles présentent une série de renflements et de rétrécissements, comme de véritables varices. Cette disposition plus apparente que réelle provient de ce que l'hypérhémie passive, lorsqu'elle est persistante, s'accompagne d'une légère transsudation séreuse qui siège le long des vaisseaux et qui rend la rétine moins transparente. Au niveau des points où l'infiltration est le plus marquée, la veine est moins apparente, elle conserve son aspect, au contraire, dans les points restés transparents : pour peu qu'il y ait une certaine alternance entre ces deux états, la forme variqueuse se dessiner. Celle-ci peut provenir aussi de ce que le vaisseau allongé, distendu, s'infléchit d'avant en arrière, de telle façon que ses diverses parties sont inégalement éclairées.

L'hypérhémie passive est la conséquence d'un trouble, d'une gêne apportée dans la circulation de retour. Cette gêne résulte tantôt d'une affection du cœur, du foie, des reins, tantôt d'un engorgement des vaisseaux veineux de la base du cerveau, de la présence

QEDÉMli DE LA RÉTINE. 2H d'une tumeur comprimant soit un sinus crânien, soit la veine ophthalmique, tantôt enfin d'une compression directe exercée sur le tronc de la veine centrale, soit par un excès de tension intra-oculaire, comme il arrive dans les affections glaucomateuses, soit par le développement de fibres cellulaires douées de rétractilité dans l'épaisseur même du nerf optique, comme il arrive durant les progrès de l'atrophie papillaire.

On attribue à l'hypérhémie active l'inconvénient d'exagérer la sensibilité de l'œil à la lumière, de rendre douloureux, parfois impossible, l'exercice de la vision approchée, surtout quand elle s'applique à de petits objets ; dans l'hypérhémie passive on ne tarderait pas à constater un notable affaiblissement de l'acuité visuelle. Toutefois, nous n'attachons qu'une importance secondaire à ces remarques, parce que l'hypérhémie rétinienne, comme nous l'avons dit, est presque toujours symptomatique d'une autre maladie à laquelle il est rationnel d'attribuer les troubles observés. Pour ce même motif, l'hypérhémie rétinienne ne réclame pas de traitement spécial; sa constatation peut aider seulement à instituer le traitement qui convient le mieux à l'affection qui l'a produite.

Œdème de la rétine.

L'œdème rétinien, comme l'hypérhémie, est moins une maladie distincte, que l'un des symptômes appartenant à diverses affections siégeant soit dans la rétine, soit dans la choroïde. Cet état mérite néanmoins une mention spéciale en raison des signes ophthalmoscopiques et des troubles visuels importants qui en sont la conséquence.

L'œdème de la rétine est le résultat de l'infiltration séreuse du tissu cellulaire, qui entre dans la composition de cette membrane. Cette infiltration ou transsudation peut être assez abondante pour produire de petits épanchements de sérosité entre la membrane limitante et l'hyaloïde.

Procédé d-cxpioratioii — Procédé par l'image renversée avec une lentille d'un court foyer. Il est indispensable au préalable de

dilater la pupille.

SisncH oi»iiii.aiino«copi«iuc«.— L'image ophthalmoscopique

est voilée dans les parties qui correspondent à l'œdème. La rétine

OPHTIIALMOSCOPIE

. ,„„irence la choroïde située derrière se voit ayant Frd" ^> ^^^^P rouge habituelle, elle est vue

travers un brouillard, une vapeur opaline, parfois mênae, T f, ,, I tait couverte, de telle sorte qu'au niveau des pomts '"rfj°le f nd de l-œÙ paraît d'un gris mat. Ce défaut de transparncfd'a -modif,e%alen,entras^

ôerdent leur éclat, leur netteté, ou disparaissent complètement, [a p p 1 e paraît volumineuse, pâle, effacée dans ses contours; on ne saurait mieux comparer son aspect qu'à celm de la lune entoure de son auréole lumineuse quand elle -t ™ a travers un nuage vaporeux. Les figures 3 et 4 de la planche XVII. 1, 2, 3 et 4 de la planche XIX, empruntées à des types pathologiques différents représentent quelques variétés de cet état aussi bien que le nlnce'au peut le faire. Par suite du défaut de transparence et aussi en raison de la stase sanguine qui accompagne l'cedeme, les veines sont volumineuses, foncées en couleur, tortueuses, leurs contours manquent de netteté. , .

A un moindre degré, l'œdème rétinien se traduit, tantôt par une teinte grisâtre qui estompe les contours delà papille, tantôt par de légères traînées lactescentes, qui suivent les gros yaisseaux et les couvrent en partie sur certains points. Dans d'autres cas, 1 œdème est général ; l'image tout entière du fond de l'œil semble recouverte d'un vernis demi-transparent, plus opalin dans les parties les plus épaisses, les plus riches en tissu cellulaire, c'est-a-dire au pourtour de la papille; vers la tache jaune, au contraire, la retme étant moins épaisse, moins riche en tissu cellulaire, la coloration rouge-brun de la choroïde paraît davantage, grâce surtout a la quantité considérable de pigment qui s'y trouve. Cette coloration contraste avec la teinte uniformément grise des parties voisines, elle peut simuler, pour un observateur peu exercé, une extravasation sanguine. La figure 4 de la planche XVll reproduit fidèlement l'aspect du fond de l'œil dans un cas de ce" genre.

Signes fonctionnels. — Le malade, sans avertissement prémonitoire, est tout surpris de voir moins nettement, un nuage lumineux qui l'éblouit semble recouvrir les objets et en altérer les contours. Cette anesthésie de la rétine, due sans doute à un certain degré de compression de ses éléments impressionnables, ne tarde pas à augmenter, le nuage s'épaissit au point d'empêcher toute vision distincte. A ce degré, l'insensibilité de la rétine tend a se mieux localiser, et l'exploration du champ visuel révèle des alte-