RÉTINITE CHRONIQUE

nien est limitée aux parties de la rétine qui avoisinent la papille; mais elle s'étend aussi quelquefois jusqu'à cette dernière et môme jusque dans le nerf optique. Il existe dans les Leçons dophthalmo- . scopie de Schweigger, un très-bel exemple de cette extension. Elle a pour effet de tuméfier considérablement la papille qui non-seulement s'élève alors au-dessus de son niveau normal, mais se développe aussi latéralement et refoule les couches externes de la rétine, loin de l'entrée du nerf optique. On conçoit sans peine que de telles conditions, par la compression exercée sur les troncs vasculaires, soient de nature à provoquer une transsudation séreuse dans toute l'étendue du tissu rétinien et aussi la turgescence passive des petits vaisseaux qui circulent dans le tissu papillaire.

L'hyperplasie du tissu cellulaire peut atteindre également la tunique des vaisseaux. Elle a pour effet d'en augmenter l'épaisseur et d'en diminuer le calibre. Cette extension est possible avec toutes les formes de la rétinite. On doit à Iwanoff l'examen anatomopathologique de deux cas dans lesquels le travail d'hypertrophie semblait s'être localisé à peu près exclusivement dans la tumque adventice des vaisseaux. Ces faits lui ont paru diflérer assez des conditions ordinaires pour constituer une espèce spéciale décrite par lui sous le nom deBétinite péri-vasculaire. L'examen microscopique lui apprit que les éléments nerveux de la rétine étaient dans un état de conservation assez complet. Le tissu cellulaire du stroma rétinien, au contraire, était épaissi, mais non par le fait d une hypertrophie généralisée, dans laquelle chaque faisceau se serait accru en volume et en résistance, car le stroma lui a paru au contraire plus distendu, moins condensé qu'a 1 état normal, de t. le sorte que les éléments rétiniens étaient en ^^^^^"^ /^^^l^ par un exsudât séreux interstitiel. Les changements r el emeM importants siégeaient dans les parois des

interne et la couche moyenne avaient conserve leur -P-"^^ mais la couche externe ou adventice était profondemc. mod fiée e son tissu cellulaire, transformé en une ^Sg^^--^^ ^'l^^ noyaux à formes variables et contenus dans un -s^-^J^ trêmement ténues. Cette prolifération ^es noyaux de^^^^^^^^^^^^^^^ adventice, commençait dans ^^^^^ elle était beaucoup plus accusée sur e trajet d s -t - ^e^^

celui des veines. Les vaisseaux ^^Pf ^^.^ ta iS-illc optique rés, mais à un degré beaucoup plus la.blc La pq i devint malade à son tour , elle se tuméfia par suite y

OPHTIlALMOSCOPIlî.

pertrophie du tissu cellulaire qu'elle renferme normalement. Les ■ détails qui précèdent, puisés dans la note qu'Iwanoff a publiée à ce sujet, empruntent un intérêt nouveau à cette circonstance, que Rindfleisch et Leidesdorf ont rencontré récemment une altération identique des vaisseaux du cerveau dans la dégénérescence grise. — Depuis la description de Iwanofif, quelques bonnes observations de cette curieuse affection ont été publiées; l'une d'elles a été présentée en 1864 par Nagel au Congrès ophthalmologique de Bruxelles; une seconde est rapportée dans l'ouvrage de Wecker, Nous avons rencontré nous -même un troisième fait dont il a été possible de prendre l'image ophthalmoscopique.

Procédé d'exploration. — Procédé par l'image renversée avec une lentille à court foyer. On complétera l'observation, s'il y a lieu, par l'examen à l'image droite.

Signes opiiiiiaimoscopiques. — Les altérations de la rétine ont toutes pour conséquence d'en diminuer la transparence, et de troubler en totalité ou partiellement l'image ophthalmoscopique. A l'état normal, la rétine ne se voit pas, elle n'est indiquée que par son système vasculaire. A l'état pathologique, elle devient opaque et par ce fait, visible : l'opacité rétinienne est le caractère ophthalmoscopique fondamental de toutes les affections de la membrane nerveuse. Elle a pour effet inévitable de masquer ce qui se trouve derrière elle, à savoir, les limites de la papille, fréquemment les vaisseaux rétiniens, enfin et surtout la choroïde; celle-ci, au lieu d'apparaître avec sa couleur rouge orangé, est terne, jaune sale ou complètement voilée. Si l'opacité se trouve, ce qui arrive le plus souvent, dans le voisinage de la papille, celle-ci perd ses caractères, ses bords sont effacés, ses zones confondues, et elle n'est plus reconnaissable que par le point d'émergence des vaisseaux.

Les opacités rétiniennes se présentent sous des aspects bien différents ; tantôt c'est une auréole grisâtre qui entoure la papille [pl. XVII, fig. 2, 3, 4), ailleurs, une sorte de nuage vaporeux situé quelque part dans le champ rétinien. Dans d'autres cas, cet état nuageux est général {pl. XVII, fig. 4). Enfin le plus fréquem- ' ment, ces opacités se montrent sous la forme de taches plus ou moins arrondies, plus ou moins brillantes, disséminées sur là surface de la rétine [pl. XVil, fig. 1,2,3; pl. XIX, /îg. 1, 2). La plupart de ces altérations appartiennent aux couches in-

RÉTIiNITE CHRONIQUE. 223

ternes, et présentent, quand on les examine à un fort grossissement, une disposition striée, rappelant la direction des fibres nerveuses. Toutefois Fanatomie pathologique a démontré , ainsi que nous l'avons dit, que cet aspect était dû à l'altération non des fibres elles-mêmes , mais bien des fibres radiaires qui ont le môme arrangement. Wirchow a constaté dans un cas d'albubuminurie que cette disposition radiée était due à la dégénérescence graisseuse des extrémités des fibres radiaires. La même apparence peut être produite par une sclérose de ces mêmes fibres considérablement élargies au niveau de la membrane limitante.

L'examen des vaisseaux rétiniens réclame la plus grande attention. Le plus souvent, il existe, au début du. mal, une véritable hypérhémie. Les veines sont grosses, tortueuses, elles rampent à des profondeurs inégales dans le tissu rétinien altéré, ce qui leur donne un aspect tout particulier. Les artères ne sont pas dilatées, elles paraissent plus petites au contraire, ne fût-ce qu'en raison de l'augmentation de volume des veines qui servent de terme de comparaison. Mais elles subissent une diminution réelle, due à la propagation du travail hyperplasique jusqu'au tissu cellulaire de la lame criblée. Dans ces conditions le nerf optique tend à augmenter de volume vers le point où il est entouré delà sclérotique, et l'anneau fibreux sclérotical étant inextensible, il en résulte une compression des vaisseaux rétiniens. Cette sorte d'étranglement provoque dans la circulation artérielle une gêne qui diminue le calibre des artères et une gêne de la circulation veineuse qui augmente celui des veines. . , , +

Les opacités rétiniennes des couches internes, siégeant en avant du plan vasculaire, cachent entièrement les vaisseaux de second ordre, elles voilent plus ou moins en certains points de leur trajet les vaisseaux principaux. Ceux-ci surtout au voisinage de la papiJ ie perdent la netteté de leurs contours, l'éclat de leur couleur ; Us paraissent interrompus, coupés en tronçons isolés, au "^^^^^^^^^ ^^^^ points où le tissu rétinien est assez épais ou assez V^^^^'^'^f pour les masquer entièrement, [pl. XVII, i;pl- M-V /^^- ^'

\!^f^s icompagnent souvent la -tinit. ; t<K.ef^^ leur présence n'a qu'une valeur secondaire d'abord l--^^^^^^;^ ne sont pas constantes, ensuite parce qu'elles peuvent existci en

grand nombre, sans êt^ dues ^Ins d^r^lt F^cédemment liiif^neM fonctionnels. — 1>0US d\uiis u j r

OPHTHALMOSCOPIE.

crue dans les affections de la rétine, il n'existe souvent aucun rapport entre les troubles visuels et les altérations constatées a l'ophthalmoscope. En voici la raison. Les signes ophthalmoscopiques ne sont pas dus, la plupart du temps , nous l'avons établi, à une modification des éléments nerveux; d'autre part, les altérations de ces éléments peuvent exister sans être appréciables. C'est surtout à propos de la rétinite que l'on est parfois surpris, soit de constater une abolition complète de la vision, alors que le miroir ne révèle, qu'un trouble léger dû à une transsudation séreuse; soit de rencontrer des foyers nombreux et très-étendus de dégénérescence graisseuse ou scléreuse, des foyers hémorrhagiques multiples, sans que l'acuité visuelle ait faibli considérablement, sans que le champ visuel soit profondément altéré. Il est même des cas incontestables dans lesquels on n'observe aucun trouble fonctionnel.

Les modifications apportées à la vision par la rétinite sont de deux ordres : la sensibilité sensoriale peut être diminuée ou pervertie, et le champ de la vision, plus ou moins profondément altéré.

La diminution de la sensibilité se constate et se mesure exactement avec l'échelle typographique; sa perversion se reconnaît en offrant successivement à l'œil les diverses couleurs du spectre. Pour faciliter cette épreuve dans mes conférences, j'ai fait disposer depuis longtemps sur de petits cartons une gamme de couleurs, semblable à celle qui a été imaginée par Chevreul, mais beaucoup moins riche de nuances. En un instant, on peut s'assurer d'une façon suffisamment rigoureuse pour la clinique, que les couleurs ne sont plus également perçues ; certaines d'entre elles, principalement le rouge, sont vues en gris ou en noir, d'autres sont accusées parleurs couleurs fondamentales; ainsi le vert sera vu soit en jaune soit en bleu, ou réciproquement. En d'autres termes et sans entrer dans plus de détails à propos d'une question trop peu étudiée encore, les affections de la rétine donnent naissance à un daltonisme pathologique.

Ce daltonisme est fréquent, mais pas constant; il est très-variable dans son expression suivant les individus, et aussi suivant les jours chez le même individu. ToutrécemmentGalezowski,dansunintéressanttravail, a proposé une nouvelle méthode diagnostique, fondée sur l'altération du sens des couleurs et à laquelle il a donné le nom nouveau àe chromatoscopie ; i>ar CQ moyen, il serait possible, d'après l'auteur, de reconnaître l'existence d'afïections de la rétine et du nerf

RÉTINITE CIIRONIOUE. " 22;;

optique qui ne se traduiraient par aucun trouble fonctionnel ni par aucune altération visible à l'ophlbalmoscope. Il en est de la chromatoscopie comme de la cérébroscopie. Nous croyons peu à leur avenir et aux services qu'elles rendront à la clinique : l'altération du sens des couleurs n'est point constante , elle fait plus souvent défaut que d'autres troubles visuels plus importants, elle est assez difficile à constater, plus encore à préciser, elle réclame de la part du malade un certain degré d'intelligence et d'attention. La dischromatopsie est un élément de diagnostic important, que l'on ne doit pas négliger, mais qu'il faudrait bien se garder de prendre pour guide principal à l'exclusion d'autres symptômes plus sûrs et plus faciles à reconnaître.

Mais, si l'altération du sens des couleurs n'a pas toute la signification clinique que l'on a voulu lui donner, elle n'en demeure pas moins l'une des plus intéressantes questions de physiologie pathologique réservées à l'avenir. C'est dans cette voie apparemment que l'on trouvera de nouveaux faits, capables d'apporter la lumière sur l'état organique et fonctionnel du daltonisme, et d'une façon plusgénérale sur le mode de perception des couleurs.

A mesure que la rétine devient moins sensible, elle a besoin, pour être impressionnée, d'une lumière plus vive; aussi les malades cessent-ils d'y voir après le coucher du soleil, ou bien lorsqu'ils entrent dans un appartement sombre. Cette véritable héméralopie symptomati(jue est le signe constant d'une forme spéciale de rétinite, la rétinite pigmentaire.

Le champ de la vision est presque toujours altéré dans la rétinite ; il peut l'être de deux façons différentes qui sont en rapport avec le siège du mal. Lorsque l'affection débute vers Vora serrata pour gagner de proche en proche la région polaire, comme il arrive dans la rétinite pigmentaire, le champ visuel se rétrécit régulièrement de la périphérie vers le centre. L'acuité visuelle centrale reste assez bonne, les malades peuvent encore déchiffrer à une bonne lumière les plus fins caractères de l'échelle, mais à 3 ou 4 pouces (0",08l à 0'",108) en dehors du point de fixation, ils ne distinguent plus rien du tout: il en résulte pour eux une grande gêne dans l'orientation, le regard devient mobile, vacillant, inquiet, il se promène avec rapidité dans toutes les directions sur les objets environnants. Cet état déjà si précaire n'est pas durable et après un certam temps, à mesure que l'affection fait des progrès, la vision centrale elle-même diminue rapidement et conduit à une cécité complète et définitive.

OPUTHALMOSCOPIË.

'"^ cPPnnde forme d'altérations, celle qui appartient à

Dans malade constate la présence d'un

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'"'Tdu'Ibe Ces tacles gênent nécessairement la vision. ;'"li: sont rtpp chées du point de fixation, elles couvrent une P r ie d mots'ou des mots tout entiers, de telle sorte qu'une hgne imp mée apparaît au patient sous l'aspect mforme d une reumon Te llZs, dc monosyllabes, de mots, détachés et sans suite; ce n es par des déplacements appropriés de la tête que la lecture es encore possible." Dans d'autres cas, tout un côté du champ visuel "t aboli • le malade fixe-t-il une page d'un livre, il voit distinctement le iommencement de toutes les lignes que peut embrasser le regard, mais, la fin est voilée par un nuage gris ou tout a tait noir Ces imperfections sont dans une certaine mesure corrigées ou atténuées dans la vision binoculaire, parce que ce qui n est pas vu d'un côté peut être vu de l'autre ; il importe donc de n interroger qu'un seul œil à la fois. Les taches aveugles dans le champ de la 4ion correspondent aux parties de la rétine devenues msensibles. Il est des cas assez nombreux dans lesquels l'exploration du champ visuel permet de fixer à l'avance le siège de l'altération.

Les affections de la réline, tout en lui faisant perdre sa sensibilité spéciale, la rendent le plus souvent très-impressionnable a la lumière. La vision est affaiblie, mais l'impressionnabilité à la douleur est augmentée; il se produit là un dédoublement de deux espèces de sensibilité qui n'est pas sans analogie avec celui que l'on observe pour d'autres nerfs de la sensibilité sensoriale ou générale.

i^iagnostic. — Le diagnostic de la rétinite est le plus souvent très-facile ; il a pour base la constatation des opacités rétiniennes et des troubles visuels qui en sont la conséquence. Quand les opacités sont représentées par un nuage grisâtre dû à de l'infiltration qui ternit tout ou partie de l'image ophthalmoscopique, l'affection ne peut être confondue qu'avec des opacités du corps vitré ou de l'appareil cristallinien. Nous avons indiqué précédemment les caractères différentiels de ces diverses affections.

Lorsqu'elles se présentent sous la forme de stries, de plaques blanches ou jaunâtres, elles ne peuvent être méconnues, même par un observateur peu attentif; mais elles peuvent être confondues avec les taches blanches , brillantes , constituées par des

UÉTINITE CIIROiMQUE. 227

faisceaux de fibres opaques, prolongées exceptionnellement sur la rétine chez quelques sujets. Comme les opacités pathologiques, elles affectent une disposition striée, elles voilent les vaisseaux rétiniens; mais elles s'en distinguent par la régularité de leur disposition, car elles entourent constamment la papille du côté opposé à la tache jaune ; elles'sont hmitées à cette région, jamais accompagnées d'infiltration ni d'altérations choroïdiennes. En outre, elles empiètent souvent sur le disque de la papille même, dont elles couvrent le quart, le tiers externe (image renversée) jusqu'au point d'émergence des vaisseaux , c'est-à-dire jusqu'au point d'inflexion des faisceaux de fibres.

Les opacités pathologiques n'envahissent jamais la surface de la papille de cette façon : lors même que l'hypertrophie cellulaire s'étend jusqu'au nerf optique, elle détermine un gonflement œdémateux du nerf tout entier, de couleur grise ou jaune, parsemée de quelques fines stries blanchâtres ou de petits foyers hémorrhagiques. Les opacités rétiniennes siègent de préférence au côté externe de la papille, vers la région de la macula, elles sont, en outre, irrégulièrement disséminées. Enfin, lorsqu'elles occupent les couches externes, elles sont situées derrière les vaisseaux rétiniens.

Le diagnostic devient plus difficile s'il s'agit de distinguer les opacités de la rétine des altérations choroïdiennes, plaques exsudatives ou plaques atrophiques.

Les altérations de la rétine couvrent les vaisseaux rétiniens lorsqu'elles siègent dans les couches internes, ce qui existe le plus souvent. Toutefois, il est rare qu'elles soient assez développées pour les couvrir entièrement, elles les voilent à demi, et sur certains points seulement ; parfois elles les accompagnent dans une certame partie de leur trajet, formant le long de leurs parois une bandelette ou un liséré blanchâtres. Dans cette forme spéciale, on observe^ fréquemment la disposition striée.

Les altérations choroïdiennes sont plus profondément situées, les vaisseaux rétiniens passent nettement au-devant, la lumière .[u'elles réfléchissent donne même à ces derniers un éclat exceptionnel ; elles sont en plaques rondes ou allongées ; leur surlace ou leurs bords présentent des débris de la choroïde, soit quelques vaisseaux isolés, soit de petits îlots de tissu choroïd.en, soit des masses de pigment disséminées ou disposées en hsere noir a leur pourtour. La difficulté devient sérieuse, lorsque les opacités occupent les couches externes; ici en en^et, l'état des vaisseaux rétiniens

OPHTHALMOSCOPIE

r\r> ^P o-uide puisque dans un cas comme dans l'aune peut Pl»""' j^/f^^^ ^f,, alux. 11 en est de même de la dis- :":;: re q"n e "ncontre plus; ajoutons enfin qu'elles son. '::X X' s\..<ois de dépôts pigmentaircs. Dans de telles con d tTon ' il est impossible de préciser avec le m,ro,r le siège de 1 altion n,ais il est ™i de dire, que la plupart du temps elle n est ,„in limitée, et que le peu de certitude du diagnostic ditferenfie prov" ut de ce que les altérations intéressant les couches externes provoquent habituellement des modifications dans la partie

sous-iacente de la choroïde.

Ce que rexamen d'une seule tache ne peut faire, l'exploration de la totalité du fond de l'œil le permet habituellement; il y a dans le siège le groupement des opacités, dans certains caractères accèsofres'une physionomie qui appartient de préférence à telle ou telle variété de rétinite. Les deux formes auxquelles nous faisons surlou allusion, parce qu'elles ont leur siège dans les couches externes, et parce qu'elles se compliquent toutes deux de lésions choroidiennes, sont la rétinite albuminurique et la rétinite pigmentaire La nature et le siège d'une tache graisseuse en particulier, ou d une petite tache pigmentaire, peuvent être méconnus ; mais dans un examen d'ensemble, on reconnaîtra que, dans le premier cas les aches o-raisseuses sont nombreuses, petites, agglomérées en taches etoilees au pourtour de la tache jaune [pl. XYII, fig. 1), qu'elles sont fréquemment accompagnées d'infiltrations rétiniennes peripapiUaires, de suffusions sanguines à forme striée, qui n'apparliennent pas a la choroïdite ; que dans le second les dépôts pigmentaircs débutent toujours vers Vora serrata, qu'ils ne sont point accompagnes d opacités, qu'ils forment un cercle ou une portion de cercle, dont le pôle postérieur de l'œil est le centre, qu'ils sont placés le plus habituellement le long des yaisseaux sous la forme de petites masses isolées rappelant la forme des corpuscules osseux [pl. XX, fig. tandis que les dépôts pigmentaircs choroïdiens figurent en masses plus volumineuses, plus noires, sans siège de prédilection, accompagnant le plus souvent soit des plaques exsudatives, soû des plaques atrop biques. »

La diminution del'acuité de la vision etJes altérations du champ visuel, symptomatiques de la rétinite, n'appartiennent pas exclu sivement à cette affection. On les observe aussi et frèquemmen même avec les troubles et les opacités soit du corps vitré, soit de l'appareil cristalUnien ; mais dans ces derniers cas, l'éclairage obli