NÉVRITE OPTIQUE ET ATROPHIE DE LA PAPILLE

19 malades. Dans la mélancolie, l'observateur a constamment trouvé l'anémie de la rétine. Enfin, dans la manie, il a constaté l'hyperhémie de la papille après les accès, et l'anémie pendant les accès. Ces résultats sont trop importants pour être passés sous silence, mais ils ont besoin, avant d'inspirer confiance, d'être confirmés par des observations assez complètes, assez précises pour permettre un examen critique; les gros chiffres, avancés sommairement à propos d'une question non résolue, peuvent éblouir ou surprendre, mais ils n'éclairent ni n'entraînent la conviction de personne. On se demande à quels caractères ophthalmoscopiques ont été reconnues ces trop nombreuses atrophies papillaires, par quels troubles de la vision elles se sont dénoncées, etc., etc.? La question des rapports entre les altérations cérébro-spinales ou leurs troubles fonctionnels d'une part, et les altérations des nerfs optiques ou leurs troubles fonctionnels de l'autre, est loin d'être épuisée. L'intérêt qu'elle présente ,impose à tout observateur attentif, en face d'une affection cérébrale constatée, l'obligation d'interroger avec soin l'appareil de la vision, mais comme, en pareille matière, il règne beaucoup d'hypothèses et d'opinions contradictoires, il est indispensable de soumettre chaque fait à la plus sévère analyse ; ce n'est que sur une base ainsi conquise que l'on pourra, si toutefois la chose est possible, songerunjour à remonter de la lésion oculaire à la détermination de la lésion centrale.

Pour compléter l'examen des origines cérébrales de l'atrophie papillaire, nous ne saurions passer sous silence certains états amblyopiques attribués avec plus ou moins de raison à diverses intoxications, telles que l'intoxication par l'alcool, par le tabac, etc. Ces états amblyopiques ne nous paraissent ni aussi graves m surtout aussi fréquents qu'on s'est plu à le dire dans ces derniers temps.

Hutchinson, adversaire du tabac, après avoir fait la part de chaque ordre de causes dans un relevé de 65 cas d'amaurose, ne cite aucun fait probant; son investigation le conduit seulement a des présomptions discrètes desquelles il déduit le conseil de proscrire le tabac au début du mal. Il résulte de son observation que les amauroses binoculaires, celles qui lui paraissent les plus suspectes, sont beaucoup plus communes chez l'homme que chez la femme, et que a plupart des malades sont des fumeurs. Malheureusement, tout le monde fume ou peu s'en faut, ce qui enlève beaucoup de son importance à la coïncidence précitée.

Il est mieux démontré que les excès alcooliques provoquent dos

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névrites optiques, lesquelles coïncident le plus souvent avec des troubles de l'intelligence ou des paralysies du mouvement, et révèlent de -raves altérations dans les centres nerveux.

Les causes d'atrophie dont il vient d'être question se rattachent plus directement cà une affection cérébro-spinale. Il en est d'autres qu'il suffît de mentionner pour faire comprendre leur action et qui sont représentées par des tumeurs développées soit à la base du crâne, soit le long des nerfs optiques, soit dans l'orbite lui-même. Nous les avons déjà mentionnées cà propos de la névro-rétinite, parce que cette dernière en est habituellement la conséquence lorsque le développement de ces tumeurs est brusque et relativem.ent aigu, tandis qu'une évolution lente, progressive, entraîne plutôt une névrite optique et l'atrophie simple. En raison des connexions nombreuses qui existent entre les nerfs optiques et les autres nerfs crâniens, l'atrophie papillaire est le plus souvent accompagnée d'autres paralysies qui aident à reconnaître dans une certaine mesure le siège primitif du mal. Le moteur oculaire commun, l'olfactif, le pathétique, le trijumeau, le moteur oculaire externe, le nerf auditif peuvent être atteints. Dans le travail déjà cité de Lancereaux, l'auteur, se fondant plutôt sur les rapports anatomiques de ces divers organes que sur l'observation, en déduit les considérations suivantes qui ne manquentpas d'un certain intérêt pratique. «Le trouble de la vision, écrit-il, est-il borné à un seul œil et exempt de tout désordre cérébral, il sera permis de croire à une altération des nerfs optiques: est-il accompagné de la perte de l'odorat ou de la paralysie de l'un des nerfs moteurs de l'oeil, on songera à une tumeur de la base du cerveau. Les troubles du côté de la miction, les vomissements avec convulsions sans paralysies porteront à supposer l'existence d'une tumeur des tubercules quadrijumeaux ou de leur voisinage. La surdité venant à s'ajouter à l'amaurose conduira à penser à une lésion des couches optiques; une hémiplégie avec ou sans contracture donnera lieu de croire à un désordre anatomique du côté des corps striés, des attaques consistant dans l'abolition momentanée de toutes les fonctions cérébrales quelquefois accompagnées de convulsions ou de tremblement général, précédant l'amaurose ou venant s'y ajouter, éveilleront l'idée d'une affection ayant pour principal siège l'un des lobes antérieurs du cerveau. «

Enfin, dans un certain nombre de cas, le nerf optique est luimême le siège du mal; des tumeurs de diverse nature s'y développent, des inflammations y éclatent spontanément, y provoquent

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d'abondantes proliférations cellulaires qui amènent l'atrophie par compression et subissent à leur tour la série habituelle des transformations régressives. C'est à cet ordre de causes qu'il est rationnel d'attribuer ces atrophies papillaires limitées à un seul côté, se développant silencieusement, sans autre trouble fonctionnel et se conciliant avec la santé la plus florissante.

On a aussi signalé sous le nom d'atrophie papillaire un état transitoire du nerf optique, qui s'était reproduit chez une femme à l'occasion de chaque grossesse, et qui était marqué au miroir par une papille petite, d'un blanc de perle, par des artères filiformes, des veines grossies, tortueuses, etc. Selon toute raison, il ne faut voir dans ces faits que des écarts physiologiques sans altération matérielle et qu'il est possible d'attribuer soit aux troubles circulatoires qui acorapagnent la grossesse, soit aux efforts de l'accouchement.

Anatomle pailiologlqne. - L'atrophie du nerf optique et de la papille se présente sous deux formes principales.

La première diffère peu de ce que nous avons décrit à propos de lanévro-rélinite, c'est le même processus pathologique. Le nerf optique renferme des exsudais séreux abondants qui gonflentle névrilème interstitiel des faisceaux secondaires et augmente l'épaisseur du névrilèmed'enveloppe. Par l'effet de cette transsudation, le nerf optique augmente de volume, et présente des bosselures nombreuses surtout lorsque le gonflement s'est fait d'une façon inégale. Au sem du tissu cellulaire qui est le siège de l'œdème se développent bientôt des noyaux de nouvelle formation et des fibres cellulaires d un aspect gélatineux et grisâtre. C'est alors que les fibres nerveuses commencent à s'altérer ; elles pâlissent, la myéline devient transparente, des molécules de graisse apparaissent dans l'épaisseur même des fibres dont la direction n'est plus marquée en dernier heu que par une rangée de gouttelettes graisseuses. Le tissu cellulaire nouveau se modifie à son tour, il subit la dégénérescence graisseuse, et le nerf tantôt se transforme en une étroite bandelette fibreuse tantôt ne diminue pas sensiblement d'épaisseur, bien que 1 on n y rencontre plus que des vestiges d'éléments "«^veux, le nevr ltm^^ hypertrophié et une substance grisâtre, gélatineuse p ace. C s transformations sont généralement moins -r^a— . ue dans la névro-rétinite dans laquelle la dôgeneresccmc s iv^

une marche plus aiguë, provoque l'^^^'^^l^'^^^tr i^n proniveau du cercle sclérotical ; ici,au contraire, '"^^''JJ^l page soit d'avant en arrière, c'est-à-diredu k.asma vers les couches

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optiques, soit plus fréquemment des couches optiques ou de la base du crâne vers le Iciasma et au delà. ^

Dans la seconde forme d'atrophie, les phénomènes mflammatoires traduits par la transsudation interstitielle, la prolifération cellulaire, font défaut et les nerfs se transforment primitivement en d'étroites bandelettes qui ne renferment qu'un tissu cellulaire lâche et abondant, dernier vestige du névrilème et dans lequel on rencontre des gouttelettes de graisse, des corpuscules amylacés, des grumeaux calcaires, et parfois des cristaux de cholestérine. Les dépôts calcaires peuvent exceptionnellement prendre un grand développement et former ce que l'on a décrit sous le nom d'ossification du nerf optique.

signes oplitnaimoscoplqnes. — Dans la première forme d'atrophie caractérisée par une prolifération du tissu conjonctif et une transsudation séreuse, la papille optique est saillante comme dans la névro-rétinite, elle est gonflée, plus large qu'à l'état normal; seulement, elle n'est pas voilée par l'infiltration rétinienne. Ses bords sont parfois légèrement déchiquetés ou ondulés; sur certains points, ils ne sont que vaguement accusés ; la lame criblée n'est pas apparente ; le point d'émergence des vaisseaux est plus ou moins voilé, ce qui fait qu'ils semblent passer devant la papille sans en émerger. Ace niveau, ils sont comme enfouis dans un tissu opaque, il paraissent moins rouges et en quelque sorte effilés. Leur disposition a aussi quelque chose de saisissant; ils affectent une direction curviligne qui est en rapport avec la saillie convexe de la papille, et, parvenus aux bords de cette dernière, ils décrivent un véritable crochet pour descendre au niveau de la rétine. Quelquesuns disparaissent complètement en ce point pour reparaître un peu plus loin. La figure S de la planche XVIII représente cette variété d'atrophie papillaire.

Dans la seconde forme, la papille est diminuée de volume à toutes les périodes de la maladie. Son tissu se décolore, sa teinte normale, qui est d'un gris pénétré de rose, se transforme progressivement en une teinte blanche, matte, comme crayeuse. Plus tard, à mesure que les éléments nerveux disparaissent, elle prend l'aspect tendineux avec les reflets bleuâtres cendrés, qu'on lui connaît : tel est le type général de la papille en voie d'atrophie, mais l'observation fait reconnaître de nombreuses variétés qui se refusent à la description et même à la reproduction par le dessin. Chez certains, le hlanc est fondu avec du jaune, ailleurs avec du bleu, ailleurs encore avec