COMPLICATIONS DE LA MYOPIE

disposition héréditaire qui a favorisé la production du staphylôme, puis do la tension musculaire qu'occasionne rallongement du globe , enfin, de l'état d'un organe exposé à la pénétration d'une trop grande quantité de lumière en raison de la dilatation habituelle de la pupille et mal défendu d'un autre côté par une choroïde plus ou moins dépourvue de pigment. Ajoutons aussi que dans les degrés élevés, et après quelque fatigue, il s'ajoute souvent à ces causes un spasme de l'accommodation qui augmente la myopie, mais quidisparaîtaprès (|uelqaes heures de repos. Le même état de spasme est très-promptement déterminé par l'usage de verres correcteurs trop forts.

b. On observe fréquemment chez le myope une diminution anormale de l'acuité visuelle, qu'il est surtout facile de constater à la périphérie du champ de la vision. Cet état amblyopique est quelquefois permanent; d'autres fois il procède par accès accompagnés de fatigue, de tension douloureuse' du globe, qui se manifestent surtout après le travail du soir.

Ce trouble de la vision est dû h. une irritation de la rétine, consécutive à l'état de tension dans laquelle elle se trouve; dans quelques cas il acquiert une certaine intensité, mais il cède rapidement à un traitement convenable. De Grœfe et Donders reconnaissent peu de gravité à cette complication si le sujet est jeune et la myopie mo dérée ; mais dans les degrés élevés il y a tout lieu de craindre des rechutes et des aggravations définitives.

L'amblyopie myopique est quelquefois accompagnée de photopsie. En pareil cas on constate le plus souvent au miroir des traces non douteuses d'inflammation du tissu rétinien.

Les personnes nerveuses sont quelquefois inquiétées par des sensations lumineuses subjectives, plus fréquentes, plus vives la nuit que le jour et dues également à l'irritation de la rétine.

Lorsque les efl'ets de la distension progressive de la rétine ne se traduisent que par une dimiiuition de l'acuité de la vision, les malades s'en aperçoivent peu. Comme ils peuvent rapprocher les objets à peu près autant qu'ils le veulent, et par conséquent les regarder sous un angle visuel beaucoup plus grand, il leur est possible de les distinguer pendant longtemps d'une façon sullisante : pour la vision éloignée, un peu plus ou un peu moms de trouble n'est guère de nature à frapper leur esprit. Aussi ne se décident-ils en général à réclamer des soins qu'autant qu'ils découvrent une altération de la vision directe qui leur fait voir les objets rapprochés à travers un brouillard.

OPTOMÉTRIE

33ti

Les myopes sont fréquemment tourmentés par des mouches volintes Celles-ci semblent beaucoup plus abondantes que dans l'œil normal. Dans les cercles de diffusion produits par un faible éclaira'^e, elles se montrent avec une netteté extraordinaire, et en -énéral plus l'image des objets est diffuse et uniformément éclairée, plus elles se voient distinctement; outre les formes ordinaires l'œil myope voit souvent de gros globules, des gouttes d'eau qui paraissent tomber à peu de dislance devant lui. Ces apparitions spectrales ne sont pas permanentes. L'usage de verres correcteurs les fait disparaître en grande partie, à moins qu'elles ne soient produites par des corps flottants du corps vitré appréciables au miroir ; elles n'ont pas grande signification, mais, l'imagination du malade' aidant, elles causent assez souvent de vives préoccupations.

d. Le champ visuel du myope est parfois envahi par des lacunes qui voilent une partie des objets, suppriment des lettres ou des portions de lettres, déforment les mots et rendent ainsi la lecture trèslaborieuse. Certains malades sont fatigués par du miroitement; ils lisent mieux les petits caractères que les gros, parce qu'avec ces derniers, les mots ne sont vus que partiellement. D'autres voient les caractères d'imprimerie inégaux en grandeur, inclinés et disposés suivant des lignes sinueuses, de façon à représenter quelque chose d'analogue à la ligne suivante qui est le fac-similé d'un spécimen écrit par un myope pour montrer comment il voyait.

Ces divers troubles proviennent le plus souvent d'altérations rétiniennes, visibles au miroir, siégeant dans le voisinage de la tache jaune et représentées par des points, de petites plaques blanchâtres, par des amas de pigment et autres signes d'une dégénérescence atrophique. Parfois on ne trouve aucune autre.altération matérielle qu'un vaste slaidiylôme, à la surface duquel, selon toute raison, la rétine distendue n'a plus de plan focal, reste ifensible sur certains points , et devient torpidc sur certains autres.

Les scolômes du myope, comme tous les autres du reste, ne sont poinl noirs, mais bien d'un gris plus ou moins sombre. Il y a

COMPLICATIONS DE LA MYOPIE. 237 une difTérenco appréciable et curieuse entre la sensation qui résulte (1 une incapacité sensoriale de la rétine et celle que donne I impression d'un corps noir sur une rétine sensible. Dans ce dernier cas, nous voyons un corps, un objet défini de couleur noire, dans le premier l'impression est nulle et nous ne voyons rien du tout. Tel est aussi l'effet que produit sur notre œil la tache de Mariotte ou la portion de l'espace située hors de la portée de son champ visuel, celle qui se trouve derrière la tête, par exemple, ou derrière un écran. '

L'exploration attentive du champ visuel du myope démontre dans quelques cas l'agrandissement de la tache aveugle physiologique. De Grœfe ajoute même qu'il est possible de constater cet a°grandissement dans tout staphylôme postérieur. D'autres auteurs "et de Hasner en particulier partagent la même opinion. Jœger attribue cette particularité au déplacement du nerf optique en dedans. Il résulte au contraire des recherches de Donders, que la perception lumineuse persiste au niveau de la tache atrophique et qu'elle ne disparaît entièrement que dans les hauts degrés, lorsque l'atrophie est complète. Le même observateur s'est assuré que, même dans ces caSj la transmission de l'excitation des parties périphériques de la rétine s'opère à travers le croissant d'atrophie, ce qui prouve que la couche des fibres rétiniennes par lesquelles cette transmission a lieu n'est pas altérée.

e. Décollement de la rétine. Le décollement de la rétine est l'une des plus funestes- complications de la myopie. Elle est surtout k redouter lorsque le staphylôme postérieur coïncide avec une atrophie choroïdienne considérable.

/. L'œil myope est aussi exposé à des hémorrhagies intra-oculaires, à des ramollissements du corps vitré avec corps flottants, à des cataractes et quelquefois aussi à une dégénérescence glaucomateuse.

L'épanchement sanguin circonscrit que l'on voit quelquefois au niveau de la tache jaune et qui la soulève dans certains cas, provientd'im vaisseau choroïdien. D'autres extravasations sanguines accompagnent assez fréquemment les vaisseaux rétiniens. Ces épanchements, qu'ils siègent dans la choroïde ou dans la réline, ont pour signe fonctionnel habituel la formation de scotômes : la gènë qu'ils occasionnent est en raison directe de leur proximité de la tache jaune.

L'œil myope est aussi exposé à devenir glaucomateux, surtout à

OPTOMÉTRIE.

Z âge avancé de la vie. Mais lié à la myopie, le glaucome aiïede

une

ué\fdiffl"e,;r«rdu7eté «oindre du globe et par une direc on oblique de l'excavation; l'aspect des vaisseaux indique auss, Qu'elle est peu protonde, et confondue par l'un de ses cotes avec

l'ectasie. , -a-

Ces diverses complications dérivent toutes plus ou moins d rectement des altérations de nutrition dont la choroïde est le

''T La myopie, à un certain degré, expose à l'insuffisance des muscles de la convergence et entraîne soit un strabisme divergent, soit un autre état bien étudie surtout par de Grœfe sous le nom à'asthénopie musculaire.

Diverses causes ont été invoquées pour expliquer cette perturbation. , ^, .

Chez le mvope, le centre de la cornée, et par conséquent le centre de figure, est, contrairement à l'état normal, en dedans de l'axe optique. Il en résulte que pour obtenir le même mouvement de convergence, il faut un travail musculaire plus grand que pour l'œil emmétrope, et surtout que pour l'hypermétrope. D'un autre côte, l'œil des myopes s'est allongé dans le sens antéro-postérieur et son centre de rotation n'a pas changé : il en résulte que l'hémisphère postérieur, qui est le siège à peu près exclusif de l'allongement, ne se déplace dans l'orbite qu'avec des efforts plus grands; cl même à un degré suffisamment élevé de déformation, ces déplacements sont forcément limités par la configuration de la cavité orbitaire.

On ne saurait accepter sans réserve ce rôle attribué à la déformalion de l'œil myope. Cette déformation est beaucoup plus prononcée dans un certain nombre de staphylômes antérieurs qui atteignent parfois une hauteur de plusieurs centimètres ; elle est aussi plus marquée dans beaucoup de kératocônes, etc. Etpourtant les mouvements du globe n'en sont point compromis. IN'y a-t-il pas lieu de faire intervenir en première ligne une inégalité primordiale dans les forces motrices du bulbe?

Quoi qu'il en soit, les modifications apportées dans la statique de l'œil myope n'ont pas d'inconvénient, tant que les axes optiques sont parallèles; mais il en est tout autrement pour les mouvements de convergence, toujours très-actifs chez le myope tant que la vision

"fcrme particulière ; il n'a de commun avec le glaucome or- ; e „ue la tension intra-oculaire et l'excavation de la papille;

COMPLICATIONS BE LA MYOPIE. 339 binoculaire existe. Ces mouvements ne s'obtiennent qu'au prix d'efforts excessifs et soutenus. Ceux-ci, en raison de leur synergie fonctionnelle, réagissent sur l'accommodation, tendent à rapprocher le piimtum remotiim, à augmenter la pression intra-oculaire, et, par conséquent, favorisent les progrès du staphylôme et de la myopie symptomatique.

Quand chez un myope le mouvement de convergence ne peut se produire et se soutenir sans fatigue notable sur un point de mire situé à 2 1/2 ou 3 pouces tout au plus, ce qui équivaut à un angle binoculaire de 54° environ, il y a insuffisance des droits internes. Dès lors, il se produit l'une de ces deux conséquences : ou bien, la vision binoculaire est supprimée, ou bien il survient promptement un strabisme divergent.

On doit à de Grsefe un procédé ingénieux pour constater cette insuffisance et pour en mesurer l'étendue. L'organisme met tout en œuvre, mouvements de convergence et décentration du cristallin, pour détruire la diplopie qui se produit suivant le méridien horizontal. iMais il n'en est plus de même dans le méridien vertical. Aucun effort ne tend à corriger les images doubles et les axes optiques se placent sous un angle qui est en rapport avec l'état de l'accommodation. S'il y a harmonie entre le balancement musculaire qui règle la situation des axes et l'accommodation, l'image reste double, mais elle est située sur une même ligne verticale [fig. S3). Si, au contraire, cette harmonie n'existe pas, l'image double se déplace latéralement [fig. 34) soit par un mouvement homonyme, soit par un mouvement croisé, suivant que la prépondérance d'action appartient aux forces divergentes ou aux forces convergentes. Cette déviation une fois produite, il est facile de l'évaluer. Elle aura évidemment pour mesure l'angle du prisme qui, placé soit en dehors, soit en dedans, suivant le cas, ramènera les images sur la même verticale. Tel est le principe sur lequel repose le procédé de de Grœfe. Il lui suffit, pour constater et mesurer l'insuffisance, de provoquer une diplopie verticale et il y arrive en plaçant devant un des yeux un prisme dont le sommet est dirigé sodt en haut soit en bas.

Dans la pratique, on peut avoir recours aux dispositions sui- ■vantes : on place devant le sujet observé, à une distance de quelques pouces, une feuille de papier sur laquelle est tracée une ligne droite verticale présentant au milieu de sa longueur un point d'un diamètre un peu plus grand que l'épaisseur de la ligne, puis on

OPTOMÉTRIE.

V A., veux d'un prisme de 12 à 14 degrés ayant sa base en

S ^v^^on b noculaire est normale, le malade annonce .mmebas. Si la vision d ^^^^.^^^^ ^^^^ ^^^^^

diatement q^^^^^J^^^j;"'^ " si au contraire, la vision binoculaire

Fia. 53 et 5'.. - Expériences de de Grœfe, pour démontrer l'existence de l'insuffisance des muscles de la convergence dans la myopie.

parallèles et deux points situés à des bauteurs différentes. Si l'insufsance existe du côté delà divergence, ce qui est l'exception, les images seront bomonymes, c'est-à-dire l'image de l'œil gauche, située à gaucbe et l'image de l'œil droit, située à droite, bi, au contraire, l'insuffisance existe du côté de la convergence, les images seront croisées. L'image fournie par cbaque œil sera facilement distinguée par sa position relative ; celle de l'œil arme du prisme sera la plus élevée, si le sommet du verre est en haut, et la moins élevée au contraire, si le sommet est en bas.

L'insuffisance une fois constatée de la sorte, on place successivement devant l'un des yeux et plus commodément devant 1 œil reste

MARCHE, DURÉE. 34d libre, des prismes de plus en plus forts, en commençant par les numéros 3 ou 4 et dont l'angle est tourné en dehors. Celui d'entre eux qui ramène les deux lignes l'une sur l'autre dans la situation représentée par la figure 53, mesure exactement le défaut de con- \crgence.

L'asthénopie musculaire s'observe principalement dans les cas de myopie croissante. Lorsque celle-ci est très-élevée, elle a moins de chance de se produire. La portée de la vue est alors trop courte pour que la convergence des axes optiques soit possible. Dès lors, la vision binoculaire est instinctivement supprimée.

Marche. — Durée.

On naît avec une prédisposition à la myopie; cette prédisposition consiste en un trouble de nutrition sévissant à la fois sur la choroïde et la sclérotique et aboutissant à un amincissement progressif de ces deux membranes qui ne présentent plus une résistance suffisante aux excès de pression intra-oculaire qui peuvent se produire. Chez les sujets très-jeunes on trouve très-peu d'atrophie. Hasner assure cependant l'avoir observée à un degré assez marqué chez des enfants de quatre ou cinq ans. Jaeger a constaté également l'existence de l'atrophie caractéristique chez les nourrissons de mères myopes. JMalgré ces faits exceptionnels, on peut admettre que pendant l'enfance, l'atrophie des membranes est peu appréciable, même chez ceux qui fourniront plus tard un haut degré de myopie. Tant que Tenfant ne fait usage que de cette vision vague qui lui est propre, la prédisposition reste à peu près stalionnaire ; mais dès que la vision rapprochée est exercée d'une façon un peu soutenue, l'œil, par le concours des mouvements de convergence et surtout des efforts d'accommodation, subit de fréquentes poussées congestives qui l'exposent à des excès de pression et provoquent le développement du staphylôme et de la myopie. Voilà pourquoi l'enfant et à son défaut les parents font remonter la myopie à l'âge où l'on apprend à lire et à écrire, ou bien à une époque où sont intervenus des travaux plus sérieux.

. Toutes conditions égales, plus la prédisposition slaphylomateuse sera marquée, plus facilement, plus promptement le sujet deviendra myope; et par opposition d'autres personnes auront de bons

OPTOMÉTRIE.

veux pendant de longues années et ne deviendront myopes qu a roccas on d'exercices fatigants sur des objets délicats ou dans de mauvaises conditions d'éclairage. C'est ainsi que si dans la majorité HPs cas la myopie se déclare de cinq à huit ans quand 1 enfant commence à travailler, dans d'autres, elle n'apparaît qu'au moment où, devenu jeune homme, il se livre a des études beaucoup plus assidues. Il peut arriver même que la myopie reste a l'état de prédisposition pendant la plus grande partie de la vie et ne se déclare qu'à l'âge où survient la presbytie. Nous en avons rapporté deux exemples dans notre atlas.

La myopie une fois déclarée tend presque toujours a progresser pendant la jeunesse, etcette progression est fréquemment comphquee

de symptômes d'irritation. On peut dire que c'est la période critique de l'œil myope; l'avenir de la vision dépend de la façon dont elle est traversée. Si la myopie n'augmente pas trop, elle peut ultérieurement rester stationnaire et même légèrement décroître dans un âge avancé ; si au contraire elle se développe rapidement, il est difficile de lui assigner des Umites pour l'avenir. C'est donc k cette période qu il est important surtout de surveiller les yeux myopes et d'échapper aux causes occasionnelles que nous avons mentionnées précédemment. On ne saurait assez le répéter : toute myopie, tant qu'elle est progressive, menace l'avenir. C'est dans ces conditions que l'œil ressent des troubles incommodes, devient amblyope et assez souvent même, vers l'âge de cinquante ou soixante ans, quand ce n'est pas plus tôt, perd totalement la faculté visuelle par suite d'un décollement de la rétine, d'une hémorrhagie, d'une atrophie, d'une dégénérescence de la tache jaune, etc. Dans un relevé statistique sur deux mille cinq cents myopes, Donders trouva toujours la myopie eu voie de progrès de quinze à vingt-cinq ans, et la progression fut le plus souvent d'autant plus rapide que le degré d'amétropie était plus élevé. En aucun cas il ne constata de diminution ni chez les jeunes gens ni même chez les hommes, à l'exception toutefois des cas rares dans lesquels un spasme de l'accommodation avait temporairement et accidentellement élevé le degré de l'amétropie, comme il arrive a la suite de fatigues ou de l'usage de verres correcteurs trop forts.

De la marche progressive de la myopie il résulte que les degrés les plus élevés sont proportionnellement plus fréquents à un âge assez avancé.

L'état anatomique du fond de l'œil subit les mêmes pbases que l'état, dioptrique. Le staphylôme postérieur se développe progrès-

MARCHE, DURÉE. 343 sivement et atteint dans l'âge mûr son maximum de développement sous l'influence d'un processus pathologique que Donders rattache au processus inflammatoire.

On admet généralement qu'à mesure que l'on vieillit, la myopie tend à s'améliorer. Il y a du vrai dans cette opinion populaire. Mais il importe de savoir comment et dans quelle mesure. Par suite d'un léger aplatissement de la cornée et du cristallin, nous devenons tous hypermétropes vers quarante-cinq ou cinquante ans, à un bien faible degré il est vrai, puisqu'il ne dépasse pas d'après l'observation de Donders. L'œil trop long du myope se raccourcit donc par l'âge d'une quantité correspondante au degré de l'hypermétropie sénile, et le piinctum remotum est conséquemment un peu reculé ; mais ce bénéfice est très-peu de chose et il frappe rarement l'attention du myope. C'est dans l'exercice de la vision rapprochée qu'il trouve une heureuse immunité. Par l'état de sa réfraction fixe, l'œil myope, qui possède une accommodation normale, voit distinctement de plus près que l'œil emmétrope. Il en résulte une atténuation ou une suppression des effets de la presbytie. Chez ce dernier, la limite de la vision rapprochée, qui était par exemple à 6 pouces, s'éloignera à 8, 10, 12 pouces, de façon à rendre la lecture impossible sans lunettes ; chez le premier dont le punctum proximum était rapproché à 2 pouces par exemple, les mêmes degrés de presbytie auront pour effet de le reculer à 4, 6 et 8 pouces, distances compatibles encore avec les exigences de la vision rapprochée. De cette façon le myope ne devient presbyte, ou mieux ne s'aperçoit de sa presbytie que très-tard, et il s'estime heureux de pouvoir se passer des lunettes devenues indispensables pour de bons yeux. Ajoutons encore que pendant la vieillesse la vision éloignée devient moins confuse, ce qu'il faut attribuer au resserrement sénile de la pupille.

ARTICLE Vil.

Diagnostic de la myopie.

Le diagnostic de la myopie est rarement embarrassant. L âge du sujet, les renseignements qu'il donne sur l'état de sa vision, l'aspect de l'œil et delà pupille sulfisent habituellement pour en faire reconnaître l'existence. S'il reste quelque doute, on peut re-

courir à la pelile expérience suivante conseillée par Sichel : on commence par faire lire, à la plus grande distance possible, un caractère ordinaire d'imprimerie, puis on place devant l'œil observé un verre concave un peu fort, du n" i2 ou 14 par exemple! Si le sujet est myope, il y verra plus distinctement ; s'il ne l'est pas, il n'y verra plus du tout.

L'emploi de notre optomètre la révèle instantanément.

Enfin, le miroir ophthalmoscopique conduit aussi à un diagnostic aussi sûr que rapide, lorsque la myopie est assez élevée pour que le punctum remotum soit situé à 6 ou 8 pouces. Nous avons démontré (p. 67) que dans ces conditions l'image renversée du fond de l'œil se dessine dans l'espace à une distance maximum de 8 pouces. Et cette image ainsi déterminée, l'œil de l'observateur placé derrière le réflecteur^ peut la voir pourvu qu'il soit à la distance de sa propre vision distincte. Plus la myopie sera forlCj plus l'image sera rapprochée, petite, bien éclairée et par conséquent facile à voir. Et de même, moins elle sera élevée, c'està-dire plus le punctum remotum se rapprochera de 6 ou 8 pouces, plus grande sera la distance à laquelle devra se placer l'observateur, plus grande, plus confuse aussi sera l'image extéiiorée du fond de l'œil. C'est ainsi que les conditions mêmes de l'observation au miroir permettent d'évaluer approximativement le degré de la myopie.

L'examen ophthalmoscopique par l'inmge renversée fournit aussi des éléments au diagnostic, eu dehors de la constatation du staphylôme postérieur, dont les caractères ont été décrits précédemment (p. 172). On sait que l'image indéter7ninée du fond de l'œil est plus ou moins éloignée et plus ou moins grande, suivant la situation de la rétine, par rapport au foyer du système réfringent (p. 26). Plus l'œil est myope, plus la rétine est éloignée du foyer, plus aussi l'image i7idéter7ninée est rapprochée et petite. 11 est évident d'autre part que la grandeur de l'image déterminée est elle-même en rapport direct avec l'étendue de l'image indéterminée. Celle-ci étant d'autant plus petite que l'œil est plus myope, les dimensions des détails du fond de l'œil fournis par la lentille indiqueront assez exactement le degré de la myopie.

Si la pupille est large, on peut également reconnaître les hauts degrés de myopie par le procédé de l'image droite.

L'examen à l'ophthalmoscope rend des services essentiels au diagnostic : 1" lorsqu'il y a une diminution de l'acuité visuelle gênante

DIAGNOSTIC DE LA MYOPIE. 34o

pour les épreuves optomélriqucs; 2° lorsqu'on soupçonne une simulation ou une dissimulation ; 3° enfin chez les enfants dont on ne peut attendre de réponses exactes.

La myopie peut être confondue avec l'amblyopic. Dans les deux cas, en effet, le malade ne peut lire qu'en rapprochant plus ou moins les objets; mais c'est dans un but différent. L'amblyope le fait pour augmenter l'angle visuel, et obtenir de plus grandes images rétiniennes; le myope, pour ramener les objets dans le champ de sa vision distincte. Dès lors la distinction est facile à étabhr. Puisque l'amblyope ne cherche en se rapprochant qu'à grandir les images rétiniennes, il doit exister, au point de vue de la netteté de la vision, un rapport constant entre la grandeur des objets et la distance à laquelle ils sont vus. Ainsi, toutes conditions d'éclairage égales d'ailleurs, un amblyope qui voit nettement à un pied le n" 8 de l'échelle devra voir aussi nettement le n° 16 à 2 pieds. C'est ce que l'observation démontre. Il n'en est plus du tout de même lorsqu'il s'agit de la myopie. Quelle que soit la grandeur de l'objet, il ne pourra donner que de grandes images confuses s'il est situé au delà du pimctum remotum.Un procédé pratique très-expéditif suffit pour lever toute difficulté : c'est l'épreuve par le verre concave. Un numéro de moyenne valeur, 12 ou 16 par exemple, améliore la vision si l'œil est myope; s'il est amblyope au contraire, il y verra beaucoup moins ou n'y verra plus du tout, parce que le verre concave a pour effet de diminuer l'éclairage et l'étendue des images rétiniennes. Mais ces deux états se trouvent souvent réunis. Dans ces cas, l'existence de la myopie est également constatée par l'emploi du verre concave, seulement celui-ci ne corrige qu'incomplètement le défaut. Ainsi le n" 20 de l'échelle, par exemple, qui doit être lu à 20 pieds par un œil normal, ne deviendra distinct pour le myope amblyope armé du verre concave qui lui convient le mieux, qu a 15, 10 pieds ou même beaucoup moins. •

Le myope atteint d'amblyopie rapproche les objets de œil plus que ne le comporte l'état de sa réfraction afin d'obtenir de plus grandes images, mais cette ressource précaire, en provoquant d incessants efforts de convergence et d'accommodation, a pour conséquence

inévitable l'accroissement de la double infirmité.

OPTOMÉTRIE.

ARTICLE VllI.

Détermination ou mesure de la myopie.

La mesure de la myopie est très-importante au point de vue clinique, puisque c'est sur elle surtout que reposent les bases du traitement à intervenir.

Pour l'obtenir, on peut se borner à faire fixer un petit objet bien éclairé tel qu'un fil, un fin caractère d'imprimerie, etc., puis à le rapprocher jusqu'à ce que la vision devienne distincte : la distance à laquelle il se trouve, évaluée en pouces, exprime le degré de la myopie. Cette évaluation n'est qu'approximative, et ses résultats varient en particulier avec l'âge du sujet. Le myope qui devient vieux préfère lire à une distance relativement plus grande, tandis que pendant la jeunesse, doué d'une accommodation puissante, il éprouve un certain bien-être à ramener l'objet vers son punciwn proximum, ce qui conduit à trouver, par cette épreuve, un degré de myopie trop élevé.

On arrive mieux au but par l'essai direct des verres concaves.

Cette méthode consiste à chercher le verre concave le plus faible qui rende la vision éloignée aussi nette que possible. Afin d'y arriver plus vite, il est bon tout d'abord de déterminer approximativement le punctum remotum, en éloignant progressivement de l'œil un caractère d'imprimerie, suffisamment gros pour être vu distinctement par un emmétrope, et en s'arrêtant au point où la vision cesse d'être nette. La distance en pouces indique le numéro du verre dont il faudra d'abord faire usage. On recommande au malade ainsi pourvu de viser les tableaux de Téchelle typographique, puis on substitue à ce numéro d'autres numéros de plus en plus faibles en demandant à chaque épreuve si la vision est devenue plus nette ou si elle est restée la même. On continue l'expérience jusqu'à ce que la netteté soit moindre qu'avec les verres essayés immédiatement auparavant. Il est utile même d'essayer encore des numéros plus faibles et de ne s'arrêter qu'à celui avec iequel la vision est beaucoup moins nette, l'expérience ayant appris qu'on ne saurait prendre trop de précautions, parce que, avec une bonne accommodation, l'effet de verres trop forts est facilement déguisé.

Quelquefois les verres primitivement choisis sont trop faibles, ce

DÉTERMINATION OU MESURE DE LA MYOPIE. 347 que l'on reconnaît à ce que les numéros suivants rendent la vision moins nette.

On les remplace alors par des numéros de plus en plus forts, jusqu'cà ce qu'il ne se produise plus d'amélioration; mais avant de terminer il est bon de s'assurer encore si un verre un peu plus faible que le dernier essayé ne donne pas un résultat aussi satisfaisant.

Il importe de ne pas oublier que la distance de l'œil au verre exerce une influence sur l'action de ce dernier. A mesure que cette distance augmente, l'effet optique diminue. Ce résultat dérive directement de la marche des rayons lumineux à travers les lentilles. Les rayons parallèles, après avoirtraversé un verre concave, ont la même direction que s'ils provenaient d'un point situé de l'autre côté de la lentille à unedistance égale à la distance focale. Ce point est évidemment éloigné de l'œil de cette distance focale augmentée de la distance de l'œil au verre : ainsi un verre j tenu à un pouce de l'œil est égal à un verre ^, mais avec cette diff'érence que les images sont plus petites. C'est donc le n" 9 qui devra être choisi s'il est appliqué contre l'œil aussi immédiatement que possible.

L'influence exercée sur l'action des verres par la distance h. laquelle on les place, peut être utilisée pour voir rapidement si le verre essayé est trop fort ou trop faible. S'il est trop fort la visionn'en est pas moins nette quand on l'éloigné un peu. S'il est trop faible, le malade verra plus nettement en le rapprochant davantage de l'œil. Toutefois ce caractère n'a rien d'absolu, parce que, tant que le myope a son accommodation intacte, il tiendra de préférence contre l'œil un verre même trop fort de façon à avoir des images rétiniennes plus grandes. > i r • ^

La détermination peut se faire sur les deux yeux a la lois a moins toutefois que l'on n'ait quelque raison de croire a une inégalité

notable entre eux. Dans ce cas il faut procéder monoculairement et commencer par l'œil réputé le meilleur.

Il arrive parfois que des personnes qui ne sont pas myopes croient voir plus distinctement les objets éloignés avec des verres concav • Cette illusion provient de ce que les dimensions réduites dc^ U

et des petits objets, leur paraissent agréables et ^^^.^^^'^^ ^^^^"^ ^^^^'^ . vanterLettetcic<Jevoispluspetit,disent-elles,mais,evoi^^^^^^^^^^^^

Ce renseignement a toujours besoin d'être sanctionn pai cp o w

de l'échelle typographique. Toutefois, dans ^"«1^1™^

se voient réellement mieux avec des verres concaves, bien que

g^g CPTOMÉTRIE.

sujet ne soit pas myope. Il en est ainsi surtout dans les cas d'opacités diffuses de la cornée, parce que le resserrement de la pupille, conséquence des efforts d'accommodation provoqués par le verre concave, diminue la diffusion. L'effet est surtout sensible lorsque l'opacité est circonscrite et placée dételle sorte qu'elle ne trouble la vision directe qu'autant que la pupille a de certaines dimensions : dans ces conditions le verre concave peut donner une augmentation considérable du pouvoir visuel. Il est à peine utile d'ajouter que ce résultat n'est possible qu'autant que l'accommodation possède une amplitude suffisante. La myopie réelle peut être confondue avec un état de spasme du muscle ciliaire qui crée un véritable état myopique amélioré par des verres concaves.

Par opposition, une myopie réelle peut passer inaperçue à l'épreuve des verres. L'erreur est surtoutà craindre lorsqu'il existe une notable diminution de l'acuité visuelle, parce qu'alors, ce que le verre négatif fait gagner en netteté, il le fait perdre en diminuant les images rétiniennes. C'est pour cette raison que dans les hauts degrés de myopie, un verre faible est souvent préféré à un verre qui exprime la correction totale. Il en est surtout ainsi lorsque la pupille est petite.

Il importe, pendant l'essai des verres, de faire ouvrir largement les yeux, afin d'empêcher le clignement des paupières si fréquent chez les myopes, qui aurait l'inconvénient de masquer en partie l'amétropie.

Les détails qui précèdent montrent combien la détermination par les verres comporte de précautions pour échapper à l'erreur.

L'un des principaux avantages de notre optomètre, c'est de supprimer les écueils qui entourent cette recherche. En faisant défiler devant l'œil des verres de valeur différente, on change brusquement et la direction des rayons lumineux et la grandeur des images, double condition éminemment propre à solliciter l'accommodation et à fausser le résultat. Au contraire, en faisant viser dans l'instrument une image virtuelle, dont les dimensions varient très-peu et dont les rayons ne changent de direction que d'une façon presque insensible, on place l'œil dans les conditions les plus favorables pour obtenir une détente complète de l'accommodation.

Nous avons indiqué précédemment (p. 309), comment il fallait procéder à cette opération.

Traitement.

Le traitement de la myopie n'est point ciiratif; il a pour objet principal le choix des verres correcteurs qui répondront le mieux aux deux indications suivantes : •

1° Placer le sujet dans les meilleures conditions pour prévenir ou atténuer le développement de la myopie ; 2° lui restituer autant que possible les avantages de la vue normale.

L'observation a démontré que la production et le développement du staphylôme postérieur, cause de la myopie, sont favorisés par une application de la vue à des objets rapprochés, en raison des efforts de l'accommodation, de la position inclinée de la tète et surtout des mouvements de convergence des axes optiques qu'un semblable exercice impose. Il importe donc beaucoup de donner au myope des lunettes qui le fassent voir distinctement à une certaine distance et lui permettent de lire à 14 ou 16 pouces par exemple. Pour contrarier la tendance qu'a le jeune myope à rapprocher les objets en deçà du point qui lui est nécessaire, il est fort utile, surtout au début . des études, d'employer des mesures qui le contrai^ gnent à ne travailler qu'à cette distance de 14 à 16 pouces, en l'obligeant soit à tenir le livre à la main, soit à se servir pour écrire d'un pupitre élevé. Des vertus curatives ont même été attribuées à ce pupitre. En 1840, Berthold prétendit qu'il guérissait les myopies légères par l'emploi méthodique d\in certain pupitre, décoré du nom pompeux de myopodiortholicon, qui obligeait le myope à se tenir à une distance de plus en plus grande des objets d'étude. Ce pupitre a été vainement essayé dans ce but en Allemagne; mais s^il ne guérit pas, il impose de bonnes habitudes.

L'attitude inclinée de la tête et du tronc, qui gêne la circulation de retour dans les jugulaires plus ou moins comprimées qui occasionne une stase du sang dans le système veineux cephalique et par conséquent dans l'œil, de façon à augmenter la pression intraoculairc, a été signalée par Donders comme la cause prochaine de ces symptômes d'irritation, qui accompagnent d'ordinaire la myopie progressive. C'est au même titre que les travaux graphiques sur une surface plane, un éclairage incomplet, défectueux, de

OPTOMÉTRIE.

même que toute occupation qui expose à Taccélération des mouvements du cœur, sont très-nuisibles pour les yeux myopes. Il en est de même de toutes les causes de congestion céphalique et oculaire, telles qu'un travail trop longtemps prolongé, l'action d'une lumière trop vive, la lecture dans un milieu trop chauffé, etc. Pour atténuer ces fâcheux effets, il est utile que le travail soit interrompu, chaque demi-heure, pendant quelques minutes.

Le choix des lunettes pour le myope est de la plus haute importance. En usant de verres peu appropriés, il court un véritable danger en raison de la tension oculaire qu'ils peuvent provoquer et de l'accroissement du staphylôme qui en est la conséquence. Un préjugé populaire, profondément enraciné, faitredouter l'usage des verres trop forts ; ce sentiment de défiance est surtout légitime en ce qui concerne la myopie, bien que dans des cas nombreux il puisse être aussi nuisible à un œil myope de ne point porter de lunettes ou d'en porter de trop faibles.

On pourrait croire qu'il suffit de neutraliser chaque degré de myopie pour obtenir tous les avantages de la vue normale. Mais *il n'en est rien dans la plupart des cas. L'organe ainsi corrigé voit bien de loin comme l'emmétrope, mais le fonctionnement de son accommodation en est profondément troublé ; d'autre part, l'acuité visuelle est assez souvent affaiblie, etc. La conduite à tenir doit avant tout s'inspirer des circonstances particulières dans lesquelles chaque malade se trouve placé ; malheureusement elles se prêtent difficilement à l'établissement de règles fixes, définies et propres à servir de guide dans la pratique.

Pour se rapprocher le plus possible du but, le mieux est encore, à l'exemple de Donders, de partager les myopies à gouverner en deux groupes; dans l'un figurent celles que l'on peut corriger complètement: dans l'autre, celles qui ne doivent être corrigées qu'incomplètement ou qui ne doivent pas l'être du tout.

Premier groupe. — Correction totale. La correction totale offre l'avantage de replacer l'œil dans les conditions de l'emmétropie et de rétablir le rapport normal entre l'accommodation et la convergence, rapport si profondément troublé par l'état myopique en raison .du peu d'éloignement du puncUim remotum. 11 est d'observation que la correction totale appliquée à propos et suivant les sages préceptes de Donders et de Grœfe est le moyen le plus puissant pour rendre la myopie stationnaire , ou pour retarder considérablement son développement, parce que la couver-

TRAITEMENT. Zo\ gence excessive et rattitude inclinée de la tête sont évitées.

La correction totale convient aux faibles degrés de myopie ou tout au plus j^), pourvus d'une accommodation entière et d'une acuité visuelle normale. Elle devra être prescrite le plus tôt possible, parce que pendant la jeunesse l'accommodation est plus puissante, plus souple, parce que surtout les mauvaises babitudes telles que le rapprochement exagéré des objets, l'inclinaison de la tête, etc., ne sont pas encore contractées. Plus tard, chez le myope arrivé à un certain âge, ces habitudes sont tellement invétérées, qu'elles rendent, même dans les cas légers, la correction totale menaçante pour l'avenir de l'œil.

Quand les personnes faiblement myopes sont habituées dès l'enfance à porter des verres, leurs yeux sont en tout point semblables à ceux de l'emmétrope et la myopie peut rester stationnaire. Donders a pu suivre des myopes auxquels les mêmes verres ont pu suffire pendant de longues années (de dix-sept à quarante-cinq ans). A l'âge seulement où les emmétropes ont besoin de verres convexes et même quelques années plus tard, les mêmes verres deviennent un peu trop forts; il suffît de les diminuer de quelques numéros, ce qui aura d'autant moins d'inconvénients que l'étroitesse de la pupille propre à cet âge remédiera d'une façon suffisante au défaut de netteté de la vision éloignée. Pendant la vieillesse, le myope, qui en a une longue habitude, peut encore continuer l'usage de ses lunettes en prenant le soin de les mettre de côté pour la vision rapprochée.

Lorsque la myopie est à un degré un peu plus élevé, et même ^ , on peut encore tenter la correction totale si le sujet est jeune, l'accommodation et l'acuité visuelle, intactes. Mais dans ces cas il faut aller progressivement, conseiller d'abord des verres plus faibles, puis les remplacer au bout de quelques mois par des numéros plus forts corrigeant complètement. Si on donne d'emblée ces derniers, il survient le plus souvent un sentiment de fatigue (asthénopie) pendantla vision rapprochée. Toutefois il existeâcetegard de grandes différences suivant les personnes, ce qu'il faut attribuer aux variations de l'amplitude de l'accommodation. ^

A tous

tenter à la rigueur tant quv. , , -i

que l'on exerce une surveillance attentive et prolongée. Si, maigre la

OPTOMÉTRIE.

correction, la convergence exagérée, Tattitudc inclinée, la vision très-rapprochée des objets persistent sous la pression de l'habitude acquise, il faut se hâter de suspendre l'usage de lunettes qui deviendraient rapidement dangereuses. Pour peu même que la myopie ait lait des progrès sous cette influence, il est indispensable de proscrire tout travail un peu minutieux pendant un certain temps.

Pour jouir de tous les avantages de la correction totale, il est indispensabh; de porter des lunettes et de ne jamais les quitter : prescription à laquelle s'astreint aisément le myope en raison des avantages qu'il y trouve.

11 est à peine utile d'ajouter que la correction pourra toujours être totale, lorsque l'on ne se sert des verres que pour la vision à grandes distances et le plus habituellement sous la forme d'un pince-nez ou d'une face à main, que l'on tient par intervalles devant les yeux. Dans ces conditions l'accommodation est au repos et l'emploi des verres ne saurait être nuisible.

Deuxième groupe. — Correction partielle. La correction partielle doit être appliquée toutes les fois qu'il n'est pas possible ou prudentde faire autrement. Pouren juger, on tiendra surtout compte des circonstances suivantes :

1" Du degré de la 7nyopie. — Lorsqu'elle atteint | et au-dessus, la correction totale, fût-elle appliquée de bonne heure et supportée sans asthénopie, n'est pas commode pour les travaux minutieux, parce que les images sont trop diminuées. Il est préférable de reculer le punctum remotum à 12 ou 18 pouces à l'aide de verres montés en lunettes. D'autres verres, égaux à la différence entre cette correction partielle et la correction totale, seront en même temps choisis et ajoutés aux précédents pour la vision à grande distance, sous la forme d'un lorgnon ou d'un pince-nez, qui s'adapte sur les verres de lunettes. L'idée que. cette combinaison peut être funeste aux yeux est un préjugé dénué de fondement.

2° De rajnplitude de V accommodationrelative. — Le défaut d'amplitude d'accommodation peut provenir de l'âge du sujet : ainsi tel degré de myopie, ^ par exemple, pourra être corrigé complètement chez l'enfant; il n'en sera plus de même chez l'homme de trente ans. Le même défaut d'amplitude peut résulter du degré de la myopie. Plus ce degré est élevé, plus le trouble est profond entre la convergence et l'accommodation. En raison du peu de portée de la vue, le pouvoir accommodatif est relativement excessif, ce qui conduit à le maintenir le plus possible dans le relâchement. Il en

THAITEMEiNT. 353

résulte que pour chaque dey ré deconvergence,l'eirorlaccommodatif est beaucoup moindre que dans Tceil normal. Si à un moment donné on corrige complètement, l'accommodation devient insuffisante pendant la vision rapprochée. Dans ces conditions il faut s'en tenir à des verres qui reculent le pimctum remotimi à 24 ou 30 pouces. S'ils fatiguent pour le travail, on en diminuera encore la force. Ce n'est qu'après plusieurs mois qu'il sera prudent d'examiner de nouveau s'il est possible de prendre un numéro plus haut sans provoquer de l'asthénopie.

3° De C acuité de la vision. — De Greefe a particulièrement insisté sur le danger de donner des verres trop forts pour la vision rapprochée, lorsque l'acuité est diminuée. Sous leur influence, les objets et souvent les caractères d'imprimerie paraissent trop petits, et, pour les voir sous un angle visuel plus grand, le myope amblyope les rapproche le plus qu'il peut, ce qui le conduit à de violents efforts d'accommodation. Mais d'un autre côté ces mêmes yeux dépourvus de verres convergent trop. Il y a là deux écueils en vue desquels on fera sagement de proscrire les travaux un peu délicats.

La circonstance la plus favorable que l'on puisse rencontrer est celle dans laquelle un seul œil est employé pour la vision rapprochée. Il existe alors beaucoup moins d'inconvénients à lire sans lunettes. Pour éviter Tattitude inclinée, Donders recommande toutefois de tenir le livre à la main et d'écrire le moins possible.

Pour les degrés très-élevés de myopie, compliqués d'une diminution de l'acuité de la vision, ce qui est à peu près constant, il n'existe plus d'autre ressource que l'usage momentané soit du verre conique de Steinheil qui équivaut à une petite lunette de Galilée, soit d'un verre qui corrige incomplètement et dont on se sert concurremment avec une loupe qui permet de tenir les objets plus éloignés : on trouve aussi un certain avantage à placer ce verre dans une monture sténopéique destinée à limiter les cercles de diffusion.

Toutes les fois qu'il existe des raisons pour ne pas tenter la correction totale, on se borne à choisir des verres qui reculent la limite éloignée un peu au delà de la distance à laquelle se trouve l'instrument de travail. C'est ainsi par exemple que dos personnes qui lisent sans lunettes pourront avoir besoin, pour déchiffrer de la musique, de verres qui éloignent r à 18 ou 2i pouces. La même précaution est souvent très-utile pour écrire, afin d'cmpccher la position inclinée cl la convergence.

OPIOMKÏKIE.

, fteés qui n'ont plus qu'une accommodalion

'^.m'- rH usefde précaution' lors même qu'ils ont déjà ""f àesTmets S'i e'ste en outre une diminution de l'a- P"' " '^ ' ë embarras grandira encore. Lemjope lira b,en les r rcta'cl^r" à 3 ou% pouces, mais il sera tout surpns e , nnnvoir avec ses lunettes, lire de gros caractères a 20 ou 24 : u'c e P rc qu'il ne se rend pas compte que la distance est cnq ^n s X fois plus grande, et que les images sont dmimuees par les er "s oncLs. Le seul parti à prendre est de n'exercer ses yeux nue su des objels suffisamment gros, ou d'employer concurremmen des verres concaves qui reculent le punclum remotum^\. distance indispensable, et une loupe qui grandit les .mages.

Traitement des complications.

a Le mvope, pendant la jeunesse de préférence, est fréquemment êprouVé par un sentiment de gêne et de fatigue oculaires, surtout le soir après une journée de travail. Pour y remédier, les moyens hygiéniques, le repos, seront employés tout d abord : un bandeau imbibé d'eau fraîche et légèrement compressif sera maintenu sur les yeux pendant une demi-heure ou une heure, matin et soir. Une douche chaque soir sur les paupières closes avec le pulvérisateur est souvent utile. Si les symptômes persistent, quelques dérivatifs intestinaux, des embrocations stimulantes avec des liquides peu volatils, sur les tempes et le front, seron essavés. Lorsque la myopie fait des progrès, un temps de repos esl indispensable. Au moment de reprendre son travail, le myope, ■ s'il a une myopie faible, laissera momentanément ses lunettes de côté, même lorsqu'il en a une longue habitude ; et si la myopie est élevée, il choisira des verres propres à ramener exactement le punctum remotwn à la dislance de 10 à 12 pouces. L'attitude de la lôte sera dans ces conditions plus scrupuleusement surveillée.

Quand il y a lieu de craindre un spasme de l'accommodation, on prescrit l'atropine et on en continue l'usage pendant quelques jours, ce qui oblige à placer les objels ù la dislance àu punctum remottwi. La convergence est de ce fait diminuée : des verres teintés suppriment aisémenl ce qu'un éclairage trop intense, pour une large pupille, peut avoir d'oflensant. Dans les cas rebelles, la ventouse

TKAITEME.NT DKS COMPLICATIONS. 355 Heurteloiip paraît avoir donné de bons résultats. Chez quelques sujets, ces symptômes d'irritation se reproduisent fréquemment quoi que l'on fasse. L'état du malade est alors assez sérieux pour qu'on l'engage à s'éloigner de toute profession qui exige un travail minutieux et assidu.

b. L'insuffisance des droits internes, à laquelle on a attaché peu d'importance jusqu'à ce qu'elle ait été bien étudiée par de Crsefe^ mérite une attention sérieuse, car elle peut aboutir à un strabisme relatif et même à un strabisme divergent absolu. Cette complication, une fois déclarée, s'accroît de jour en jour quand la myopie est progressive, ce qui est la règle. Dans les cas les moins favorables, la mobilité du globe est si restreinte qu'il se produit à la fois insuffisance interne et externe.

L'indication qui se présente d'elle-même consiste à conseiller des verres concaves qui éloignent la limite de la vision distincte à une distance de 12 à 16 pouces, etobligent à tenir les objets aussi loin que possible des yeux.

Mais il est des cas dans lesquels les verres concaves provoqueraient précisément cette insuffisance. Ces cas sont représentés par les hauts degrés de myopie dans lesquels la vision binoculaire, pour remédier à une asthénopie inévitable, a été supprimée instinctivement, d'abord en condamnant au repos l'œil le plus myope, et ensuite en le déviant en dehors. Vient-on à la rendre possible de nouveau par l'emploi de verres concaves, on fait naître inévitablement l'insuffisance, car après une période plus ou moins longue d'inactivité, l'asthénopie existe pour tous les degrés de convergence.

Comme rien n'est plus dangereux pour l'avenir de la myopie que cette asthénopie, en raison des efforts de convergence qui en sont la conséquence, il est préférable le plus souvent d'abandonner les choses à elles-mêmes et de respecter la déviation en dehors qui fait cesser le mal en produisant un strabisme divergent relatif. De Grœfe réserve ce parti de l'abstension pour les cas de myopie excessive. Dondcrs propose un moyen terme qui consiste à permettre la lecture sans verres, et par conséquent avec un seul œil, et pour l'écriture et d'autres travaux qui exigent moins de convergence, l'usage de verres prismatiques concaves, dans le but surtout d'échapper à l'attitude inclinée de la tête que l'on doit, selon son opinion, éviter à tout prix. L'effet du verre concave sera d'éloigner le punctum remotum à 12 ou 14 pouces ; l'effet du prisme, de reculer l'image virtuelle de l'objet.

orroMiiTuit;

Ilnobiet A ifio- SS) placé à une petite distance, 4 pouces par exemple des yeux myopes, 0, 0', ne peut être vu binoculairement qu'autant que les axes optiques se rencontreront en A, de façon a

Fi(/. 55 . — Des effets optiques opérés par la déviation prismatique.

produire l'angle de convergence RAR. Si l'on interpose les prismes PP', les faisceaux lumineux déviés vers la base des prismes pénétreront dans l'œil suivant des directions qui, prolongées, se rencontreront en A', c'est-à-dire que le point de mire A sera perçu comme s'il était en A'. Si les yeux restaient dans le même état de convergence, l'image rétinienne primitivement en RR serait transportée en R'R, et la vision serait double. Pour y obvier, les globes oculaires se redressent d'une quantité équivalente à l'ai-c rétinien R'R', et les axes optiques mesurent l'auffle de convergence R'AR' plus petit que RAR.

TRAITEMENT DES COMPUCATIO^S. 3o7 Dans ces conditions, l'angle visuel ne change évidemment pas. Mais le point de fixation est vu avec une convergence moindre et par conséquent avec moins d'efforts des droits internes. L'angle des prismes sera calculé sur le degré de l'insuffisance; celle-ci devra par conséquent être déterminée au préalable.

Si la combinaison du verre concave et dn prisme est appropriée aux conditions de chaque cas particulier, la vision binoculaire peut être rendue, et l'asthénopie, supprimée. Dans ces cas, la lecture est permise. Si au contraire l'effet recherché est incomplet, il faut se borner à l'écriture et se restreindre le plus possible. Si la situation n'est pas améliorée, la vision binoculaire doit être sacrifiée sans retour.

La section du droit externe a été aussi conseillée pour remédier à rinsuffisance et pour rétablir la vision binoculaire. De Graîfe a soigneusement établi les indications de cette opération. La condition jugée indispensable est la suivante : il faut qu'un certain degré de divergence des axes optiques puisse être obtenu sans détruire la vision simple éloignée. On commence par corriger la myopie avec des verres concaves appropriés et placés à une distance convenable l'un de Tautre, puis on recherche avec quel prisme, la base étant tournée en dedans, on obtient encore la vision simple. Le plus fort- donne la mesure de la divergence possible. Il est permis de pratiquer la ténotomie du droit externe de telle façon que cette divergence soit tout à fait supprimée. Une convergence d'un millimètre ou d'un millimètre et demi peut en résulter quand on regarde droit devant soi immédiatement après l'opération. Mais après la cicatrisation, celte convergence disparaît. Les conditions de la ténotomie sont plus simples quand la divergence des axes existe déjà pour la vision à distance sans l'emploi de prismes.

En corrigeant la divergence par la ténotomie, on ne facilite pas la vision binoculaire pour les objets rapprochés : quand la déviation de l'œil en dehors pour la distance à laquelle la vision binoculaire est recherchée, est plus considérable que la divergence maxima qu'il est possible de corriger par la ténotomie, il restera nécessairement pour cette distance une insuffisance qui produira de l'asthénopie. L'usage des verres prismatiques concaves devra compléter le résultat obtenu par la ténotomie. De Grœfe a posé certaines règles pour calculer l'effet de cette opération. Ces règles ont besoin d'être sanctionnées par un plus grand nombre de faits

OPTOMÉTRli:.

dis l'appréciation desquels on tiendra grand compte du degré de la myopie, car plus l'œil est myope, moms les effets de la section

LeTaitement des autres complications de la myopie , telles auela diminution de l'acuité visuelle si commune à un âge avance, le ramollissement du corps vitré, les apoplexies choroïdiennes ou rétiniennes, le décollement de la rétine, etc. a ete suUisamment indiqué dans la première partie à propos des affections du corps vitré et de la choroïde.