CAUSES

manifeste, dépassera même le degré primitif de l'hypermétropie latente,en raison de la diminution de la réfraction fixe qui survient avec l'âge dans un œil quelconque, comme nous le verrons. L'atropine opère instantanément, en paralysant à peu près complètement l'accommodation, la transformation progressivement amenée par l'âge.

Donders admet trois états distincts pour l'hypermétropie manifeste : elle est absolue, relative ou facultative. L'hypermétropie manifeste est absolue, lorsque, même avec la plus forte convergence des lignes visuelles, on ne peut obtenir de vision nette avec des rayons parallèles et à plus forte raison divergents. En raison de la puissance de la faculté d'accommodation chez les jeunes hypermétropes, l'hypermétropie absolue est rare dans l'enfance, et de moins en moins rare à mesure que l'on avance en âge.

L'hypermétropie manifeste est relative lorsque la vision d'un point, confuse en temps ordinaire, peut devenir distincte par les efforts d'accommodation, obtenus à l'aide de mouvements de convergence, portés au maximum. Par exemple, pour voir distinctement à une distance de 16 pouces, il sera nécessaire de converger pour une distance de 12 pouces, soit spontanément, soit à l'aide d'un prisme dont la base est tournée en dehors.

Enfin l'hypermétropie manifeste est facultative lorsque la vision éloignée peut être distincte sans le concours de la convergence, c'est-à-dire avec des lignes visuelles parallèles.

La distinction qui précède est surtout importante en ce qu'elle sert à caractériser l'état de la vision chez l'hypermétrope : avec l'hypermétropie absolue, elle ne peut jamais être nette ; avec une hypermétropie relative, elle ne peut l'être qu'à la condition d^être associée aux plus grands efforts de convergence, c'est-à-dire d'être monoculaire ; avec l'hypermétropie facultative au contraire, la vision binoculaire commence à devenir possible. D'une façon régulière et pour ainsi dire fatale, rhypermétropie, facultative au début de la vie, devient ensuite relative, puis enfin absolue dans la vieillesse.

Causes.

L'absence du cristallin, l'aplatissement de la cornée a la suite de certaines opacités de cette membrane, quelques glaucomes a leur début peuvent exceptionnellement rendre Vœû hypermétrope.

OPTOMÉTRIE.

Mais dans l'immense majorité des cas, cette anomalie est la conséquence d'une malformation du globe oculaire. L'œil hypermétrope est trop petit dans toutes ses dimensions, mais principalement suivant son axe visuel. A cette exiguïté de dimensions correspond une réline moins large en surface et moins riche en éléments sensibles. De plus, l'asymétrie des différents méridiens de la cornée est plus grande en général que dans l'œil normal.

L'hypermétropie est héréditaire. Les observations manquent pour savoir si elle est congénitale. Cependant Jasger a noté 17 fois sur 100 l'existence de l'hypermétropie chez des enfants examinés dans les premiers moments de la vie.

L'état hypermétropique est dû exclusivement à la brièveté de l'axe visuel. Il résulte des recherches de Donders que la cornée et le cristallin sont à l'état normal, contrairement cà l'opinion de quelques auteurs qui avaient signalé une diminution dans leur convexité. On peut donc admettre que le système dioptrique de l'œil hypermétrope a la même valeur que celui de l'œil normal.

L'œil normal devient légèrement hypermétrope à partir de l'âge moyen de cinquante ans. Cette modification, physiologique en quelque sorte, provient d'un léger aplatissement de la cornée, et surtout d'une certaine diminution dans la valeur réfringente du cristalUn. L'hypermétropie acquise , d'origine sénile , ne dépasse

guère

ARTICLE IV. , Symptômes.

L'hypermétropie peut être quelquefois soupçonnée à la simple inspection de l'œil. Le globe paraît plus petit qu'à l'état normal, trop petit pour la cavité orbitaire; il est, comme la terre, aplati vers ses pôles et renflé à son équateur. Ces modifications sont surtout apparentes quand on dirige l'œil dans une situation extrême, soit en dedans, soit en dehors. L'iris paraît projeté en avant, la chambre antérieure moins profonde, et la pupille relativement étroite. On a mentionné aussi l'épatement du nez, l'écartement apparent ou réel des yeux, l'aplatissement du pourtour de l'orbite et l'affaissement du côté correspondant du front et de la pommette. Cette asymétrie de la face se montre très-fréquemment quand on la recherche avec quelque soin. Nous avons aussi rencontré dans un certain nombre de cas la coexistence de l'hypermétropie avec d'au-

SYMPTÔMES. 363 très malformations, avec l'hermaphrodisme apparent, avec divers arrêts de développement des membres, avec des doigts supplémentaires, etc. Enfin, chez l'hypermétrope, la direction de l'œil diffère de l'état normal. L'axe optique de l'emmétrope passe en dedans du centre de la cornée et forme avec ce dernier un angle de 5". Cet angle est plus grand chez l'hypermétrope. Il atteint en moyenne 7°. Le maximum observé par Donders a été de 9% et le minimum, de 6". Nous avons dit précédemment que chez le myope, au contraire, cet angle est moins grand, quelquefois même il est ouvert eu sens inverse. Gomme on juge de la direction du regard par la situation des cornées, il en résulte que l'hypermétrope, quand il regarde de loin, c'est-à-dire quand les axes optiques sont parallèles, paraît atteint de strabisme divergent. Il en est bien de même pour l'œil normal, mais à un moindre degré. Le myope au contraire, dans des conditions identiques, paraît atteint de strabisme convergent. C'est à ces aspects que l'on donne le nom de strabismes apparents.

Cet état apparent de strabisme divergent fait très-souvent place chez l'hypermétrope au strabisme convergent réel avec suppression de la vision binoculaire. Ce strabisme se manifeste quand on dirige le regard vers un objet rapproché; il se produit aussi, mais moins fréquemment, pendant la vision éloignée. Donders a attribué la production de ce strabisme au labeur aveugle de 1 accommodation. Suivant lui, l'hypermétrope, dans le but instinctif . d'obtenir des images plus nettes, fait appel à toutes les ressources de l'accommodation. Comme le maximum d'action de cette dernière est obtenu par le maximum de convergence des axes optiques, l hypermétrope converge le plus qu'il peut ; il converge au point de l-endre impossible la vision associée et d'entraîner la déviation de l'un des globes en dedans. Cette déviation peut se produire alternativement sur chacun des yeux, mais elle a pour siège habituel l'œil le plus hypermétrope. On serait tente de d-'-- J j pothese de Donders que le strabisme ^«avergen hyperm^^^^^^^^ est surtout fréquent dans les hauts degrés de cette an m.U - c alors en effet que le concours de l'accommodafon d et e le pl actif; il n'en est pas ainsi. Dans les ^^YP^^^,^^^^^ J° strabisme est très-rare. Plusieurs auteurs ont ete usqu a d e q l n'existe plus; opinion trop absolue, car il nous est a uvc plu sieurs fois de le constater chez des hypermétropes , et même ^ Quoi qu'il en soit, la proposition générale reste vraie. Le strabisme

(3PÏ0MÉTRIIÎ.

devient rare dans ces conditions. On a voulu faire de ce fait une objection à la théorie de Donders. Elle ne nous paraît pas fondée. A partir d'un certain degré, l'accommodation devient insuffisante, l'hypermétropie est absolue en un mot et la vue, de loin comme de près, reste troublée. On conçoit dès lors que les efforts d'accommodation et de convergence, demeurant impuissants, cessent instinctivement d'intervenir.

Giraud-Teulon attribue le strabisme hypermétropique à une insuffisance primordiale des muscles droits externes, qui serait, comme le raccourcissement antéro-postérieur du globe, l'expression d'un même arrêt de développement. Cette seconde opinion paraît cette fois difficile à concilier avec l'extrême rareté du strabisme dans les degrés élevés d'hypermétropie. Ceux-ci, en effet, doivent coïncider avec les arrêts de développement les plus considérables. Comment concevoir que la même cause cesse de produire ses effets sur les droits externes lorsqu'elle est élevée à son maximum de puissance ?

L'explication donnée par Giraud-Teulon peut être contestée comme donnée générale, puisqu'elle n'est pas démontrée, mais elle nous paraît fondée au moins pour un certain nombre de cas. Nous n'en voulons donner d'autre preuve que le fait d'un jeune hypermétrope de vingt-denx ans, chez lequel nous avons constaté une atrophie complète du muscle droit externe. Quant à celle de Donders, malgré la profonde estime que nous inspire tout ce qui émane d'un esprit aussi judicieux, nous avons peine à accepter cet effort inconscient destiné à tendre la vision plus nette et aboutissant à sa suppression. Ne semble-t-il pas plus rationnel d'attribuer le strabisme hypermétropique à l'entrave apportée par Tétat de l'œil hypermétrope à l'exercice de la vision binoculaire ?

Il est de règle qu'un œil qui ne peut pas servir utilement à la vision binoculaire se dévie. Il en est ainsi dans certaines opacités de la cornée, dans la myopie compliquée d'insuffisance musculaire : la même tendance s'observe même assez souvent dans l'œil nouvellement opéré de cataracte, lorsque la vision est bonne de l'autre côté, et dans l'œil non opéré au contraire, lorsque l'image qu'il fournit est voilée par une cataracte en voie de développement. Les conditions étant analogues, pourquoi n'en serait-il pas de même chez l'hypermétrope, surtout si l'appareil moteur de ce globe est primitivement mal équilibré? La déviation de l'œil n'a de raison d'être qu'autant que l'image qu'il fournit est nuisible, difficile à

SYMPTÔMES. 365 neutraliser. Ainsi se justifierait la rareté du strabisme dans les hauts degrés d'hypermétropie qui fournissent des images assez diffuses pour cesser d'être gênantes.

Dans les degrés élevés d'hypermétropie, le malade cligne de l'œil comme le myope. Comme ce dernier aussi, il prend l'habitude de rapprocher outre mesure les petits objets pour mieux les voir. Une semblable attitude est de nature à induire d'autant plus facilement en erreur qu'elle semble en contradiction avec le caractère de la vue hypermétrope. Mais elle a été justifiée d'une façon satisfaisante par de Gra3fe qui a calculé que dans ces circonstances l'angle visuel et par conséquent la grandeur des images rétiniennes augmente suivant un rapport plus élevé que les cercles de diffusion. Il en a conclu que -les hypermétropes chez lesquels, ainsi que chez tous les amblyopes, la grandeur des images rétiniennes importe plus que leur nettelé, avaient avantage à rapprocher les petits objets le plus possible. Ajoutons aussi qu'en agissant ainsi, ils placent les axes optiques au maximum de convergence, ils sollicitent le resserrement de la pupille et les plus énergiques efforts d'accommodation. Giraud-Tculon fait observer en outre que, dans ces conditions, il se produit des phénomènss de polyopie monoculaire qui peuvent aider à la vision : le cercle de diffusion est décomposé en un certain nombre d'images diffuses d'éclat inégal, parmi lesquelles une seule peut être utilisée.

L'acuité visuelle de l'hypermétrope est souvent diminuée. Avec des verres correcteurs, la vision devient plus nette, parce que le point nodal est reporté en avant et les images rétiniennes deviennent plus grandes. Même avec cette ressource, l'acuité visuelle reste le plus souvent au-dessous de la normale.

Cette diminution s'explique en partie par la structure de l'œil. En raison de la brièveté de l'axe visuel, la distance du centre optique à la rétine est plus petite que dans l'œil normal, et par conséquent les images rétiniennes fournies par le même objet, moins grandes. 11 faudrait, pour établir une compensation, que la surface de la rétine qui est moins étendue possède, absolument parlant, autant d'éléments sensibles que l'œil normal, ce que rien n'autorise à supposer. De plus, l'œil hypermétrope est plus exposé que les autres aux asymétries de la cornée (astigmatisme), condition qui contribue aussi à diminuer la netteté de la vision. Une autre cause plus importante agit encore dans le même sens. Lorsqu'un œil est notablement plus hypermétrope que l'autre^ il ne sert pas à la

OPTOMÉTlllli.

vision directe, les images qu'il reçoit sont neutralisées, et cet étal d'inactivité crée l'amblyopie. U en est ainsi surtout lorsqu'il existe un strabisme hypermétropique. . . ,

Nous avonsdémontré que l'hypermétrope, pour voir a distance, doit faire agir son accommodation contrairement à l'emmétrope/De plus, à chaque degré de convergence, il est obligé d'employer autant d'accommodation que l'œir normal. Dès lors, la relation entre l'accommodation et la convergence est nécessairement altérée; avec une convergence relativement petite, il met en jeu une partie relativement grande de son accommodation, et le punctum proximum absolu et binoculaire est plus éloigné de l'œil que chez le sujet emmétrope. Tant que l'hypermétrope est jeune, cet état est compatible avec une bonne vue, seulement elle se fatigue très-vite. Le malade peut lire, il peut écrire. Mais après quelques instants, surtout à la lumière artificielle ou dans un endroit peu éclairé, ce qui le contraint à rapprocher davantage les objets, la vue se trouble, les lettres s'élargissent, se réunissent entre elles de façon à ne former qu'une ligne noire ou grise, et il éprouve un sentiment de fatigue dans l'œil ou de tension sus-orbitaire. Ce malaise le conduit à interrompre son travail. Il ferme les yeux, il exerce instinctivement quelques frictions avec le dos de la main sur les globes

puis, après un moment de repos, la vision est de nouveau distincte. Mais les mêmes troubles se reproduisent bientôt plus intenses que la première fois. Plus a duré le repos, plus la période de rémission est longue. C'est ainsi par exemple, comme Donders en a fait la remarque, qu'après le repos du dimanche, il se produit un mieux momentané auquel succède un nouveau désappointement. Si malgré ces avertissements, on condamne les yeux par goût ou par nécessité, à un travail assidu et délicat, la tension frontale ne larde pas à dégénérer en une véritable souffrance. Des irradiations douloureuses vers les tempes, le sourcil, l'aile du nez et la protubérance occipitale témoignent manifestement d'une névropathie ciliaire. L'œil est tendu, il larmoie; la conjonctive rougitet devient le siège de picotements, d'ardeurs incommodes. Alors tout devient confus pour le malade qui est contraint, malgré sa volonté, d'abandonner pour longtemps tout travail assidu. Les troubles visuels que nous venons de mentionner et qui forment le cortège habituel de l'hypermétropie ont été décrits comme les symptômes d'une maladie spéciale connue sous le nom A' aslhcnopie' accommodative. En

COMPLICATION. — ASTlIÉNOPIli ACCOMMODATlVli. 367

raison de son importance pratique nous lui consacrerons encore quelques développements.

Lorsque l'hypermétropie est relative, les conditions de la vision sont plus fâcheuses. 11 peut y avoir encore de la netteté pour les objets éloignés ou même rapprochés à une certaine distance, mais seulement à cette condition que les yeux convergent en un point plus rapproché que le point de fixation. La vision binoculaire et la vision nette s'excluent donc l'une l'autre. A proprement parler, le malade n'y voit jamais bien ni de près ni de loin, et tout effort pour distinguer nettement est accompagné d'un énergique froncement de sourcils et promptement suivi de fatigue. Les personnes ainsi affectées changent incessamment la distance du livre qu'elles s'efforcent de lire : elles l'éloignent, puis le rapprochent à 2 ou 3 pouces, puis enfin ne tardent pas, de guerre lasse, à le rejeter définitivement. Une lumière vive leur vient en aide en provoquant le resserrement de la pupille et en dimimiant ainsi l'étendue des cercles de diffusion. Le même but est recherché par ce clignement des paupières qui a été mentionné déjà.

Dans les cas d'hypermétropie absolue ou d'hypermétropie relative d'un degré élevé, la vision est détestable ; elle ressemble à celle du myope amblyope. Le malade ne peut lire de petits caractères ni en distinguer de gros qu'à une petite distance, comme le myope. Nous avons précédemment donné les raisons pour lesquelles l'hypermétrope se rapproche des objets pour mieux les voir. 11 est aise de s'assurer du fait en se rendant hypermétrope à l'aide d'un verre concave, et en essayant de lire de gros caractères placés à diverses distances. On jugera de la sorte que l'on voit mieux de très-près qu'à la distance d'un pied par exemple.

Complication. — Asthénopie accommodative.

L'asthénopie accommodative est un état morbide qui depuis longtemps a attiré l'attention des ophthalmologistes. Elle correspond à peu près aux dénominations anciennes de hebeiudo visus, muscular amaitrosis, kopiopie, amblyopie sthémque, etc. bon importance clinique exige qu'elle soit décrite comme une affection spéciale. Toutefois elle dérive si souvent de l'état ^yP^^^^^;;?;,^^^ qu'il nous paraît préférable, pour rappeler cette filiation, de 1 ttudier comme une complication de l'hypermétropie.

gyj, OPTOMETHIt.

Les troubles qui lui sont propres ont été déjà signalés précédemment à propos des symptômes de l'hypermétropie. L œil a une apparence normale, ses mouvements ne sont pas troublés, la conver'^ence des lignes visuelles ne présente pas de difficulté, la vision est nette; et pourtant, en lisant, en écrivant ou en s'appliquant à d'autres travaux minutieux, surtout avec un éclairage insuffisant, les objets ne tardent pas à devenir confus, il survient de la fatigue, une tension sus-orbitaire, qui obligent à un moment de repos, après lequel la vue redevient nette, mais pour peu de temps.

Tant qu'on ne regarde pas de près la vision paraît normale et ne provoque aucune fatigue; tout exercice rapproché ramène promptement les mêmes accidents et les exagère.

Cet état si bien décrit par Donders et si caractéristique fut d'abord considéré comme une forme d'amblyopie^ mais on ne tarda pas à voir que l'accommodation seule était en cause, alors même que le mécanisme n'en était pas connu. L'observation conduisit à reconnaître que toutes les personnes n'y étaient pas exposées ; aussi fit-on d'abord intervenir, comme à propos de tant d'autres questions médicales, une complaisante prédisposition personnelle. L'un des titres principaux de Donders est d'avoir recherché le point de départ de l'asthénopie dans l'état dioptrique de l'œil, et d'avoir démontré que tout individu, atteint d'hypermétropie à un certain degré par rapport à l'amplitude d'accommodation , est par ce fait même atteint d'asthénopie. Le plus souvent, celle-ci ne se manifeste que vers vingt-cinq ou trente nns; auparavant elle n'existe qu'en puissance, parce que l'amplitude de l'accommodation est assez grande pour corriger ses effets.

La cause première de l'asthénopie réside donc dans la structure hypermétropique de l'œil ; les causes occasionnelles ou déterminantes sont représentées par l'affaiblissement accidentel ou sénile de l'accommodation et par l'exercice de la vision rapprochée.

L'asthénopie sera facilement distinguée des différentes formes d'irritation et de congestion, propres aux yeux myopes, de certains états d'hypéresthésie de l'œil, des différentes affections de la rétine ou de la choroïde, des affections granuleuses au début, etc.

Donders établit aussi une différence appréciable entre l'asthénopie et le début de la presbytie. Dans ce dernier cas, dit-il, le malade se plaint de voir d'une layon insuffisante, mais non de fatigue

COMPLICATION. - ASTIlliNOPIlî: ACCOMMODATIVl':. :]6n

comme dans 1 asthénopie. L'hypermétrope Irouve très-peu d'avantage à éloigner l'objet de quelques pouces ; le presbyte, par cet expédient , supprime instantanément tout effort. Le premier doit cesser de travailler, le second continue sans fatigue, pourvu que l'angle visuel ne soit pas trop petit pour la distance à laquelle se trouve son punctum remotum. Le presbyte, même avec un effort, ne peut voir distinctement d'aussi près que l'œil normal; s'il tente de se rapprocher, les objets restent confus ; il n'y a que les verres correcteurs qui puissent procurer des images nettes. L'hypermétrope atteint d'asthénopie, au contraire, distingue parfaitement les objets rapprochés tant que dure l'effort accommodatif. L'observation démontre l'exactitude de ces caractères différentiels. Nous faisons une exception toutefois au sujet de l'absence de fatigue attribuée au presbyte pendant l'exercice de la vision en deçà du punctum proximum ; il éprouve bien une tension pré-orbitaire comparable à celle de l'asthénopie au début, de telle sorte que si l'on s'en rapportait exclusivement à ce signe, les deux états pourraient être confondus. 11 convient d'ajouter toutefois que la névropathie ciliaire chez le presbyte n'est pas progressive comme chez l'hypermétrope ; elle reste stationnaire, ce qui se conçoit aisément, puisque le trouble visuel concomitant l'oblige à cesser tout travail ou à reculer les objets à la limite de son punctum proximwn, tandis que l'hyperipétrope peut encore avoir des images nettes au prix d'une tension accommodative suffisamment élevée.

L'état organique du cristallin dans les deux cas rend facilement compte de ces différences. Chez l'hypermétrope il possède toute sa souplesse, et de ce côté la tension accommodative ne rencontre aucun obstacle; à un premier effort peut succéder un effort plus considérable et partant plus fatigant, sans que la matière cristalline y fasse obstacle. Chez le presbyte, au contraire, l'exercice de l'effort est limité par le déplacement en avant et par le degré de consistance de la lentille qui est devenue plus

dure. . , ,

Dans ce qui précède, la condition générale de l'asthénopie a ele représentée par une accommodation normale rendue msuffisante par l'état hypermétropique de l'cBil. Il arrive aussi que 1 aslhenopie se produit dans un œil normal par le manque d énergie de 1 appareil d'accommodation. On rencontre cette seconde forme dans la paralysie incomplète du muscle ciliaire, dans les cas de grande fan

OPTOMÉTRIE

blesse Générale, alors que le système musculaire de la vie de relaon es'; lui-même affaibli. S'il en est amsi chez un jeune hyper-, 't oi)e dont l'hypermétropie, était restée latente jusqu alors, rétat am'étropique devient brusquement manifeste, et il en résulte un trouble subit de la vision qui, joint à l'apparition de l'as- Ihénopie fait souvent croire à une amblyopie véritable. Lorsque la santé revient, la vision s'améliore dans le même rapport. C'est a des faits de ce genre qu'il faut attribuer, selon toute raison, ces observations d'amblyopies et même d'amauroses guéries spontanément. .

L'asthénopie accidentelle dont il s agit, a ceci de particulier, qu'un effort d'accommodation puissant est encore possible, à la condition qu'il soit de très-courte durée. L'œil accommode un instant pour un point aussi rapproché que l'œil normal, mais il se relâche aussitôt. Donders compare cet état à celui que l'on observe dans toute paralysie incomplète du mouvement. On peut encore élever avec force un bras à moitié paralysé ; mais il retombe presque immédiatement en état d'inertie.

L'asthénopie accidentelle simple, c'est-à-dire développée sur un œil normal , se distingue de l'asthénopie accidentelle compliquée d'hypermétropie, en ce que la vision à distance s'exerçant sans le concours de l'accommodation n'est ni troublée, ni gênante pour la malade, fût-elle prolongée, tandis que s'il y a hypermétropie, l'asthénopie se manifeste lorsqu'on accommode pour des objets éloignés pendant longtemps et sans interruption.

D'autres états morbides ont aussi quelque ressemblance avec l'asthénopie. Il faut citer en première ligne l'insuffisance des droits internes dont il a été question à propos de la myopie.

Pour bien se pénétrer des troubles occasionnés par l'asthénopie hypermétropique, il est bon de se rendre hypermétrope à l'aide d'un verre concave faible,^ par exemple, à la condition toutefois d'avoir une amplitude d'accommodation normale. On continue à voir distinctement, parce que l'accommodation ajoute pour chaque convergence une quantité de réfraction égale à celle qui est annihilée par le verre concave. Mais la fatigue arrive proniptement et l'on acquiert vite la conviction qu'il est impossible de continuer avoir, même de loin. Il est juste d'ajouter que l'asthénopie provoquée de la sorte est plus violente que dans l'œil atteint d'hypermétropie vraie. Une mauvaise habitude lentement acquise en tempère les fâcheux effets.

DIAGiNOSTIC. 371

Les jeunes myopes n'ont qu'à faire usage de verres trop forts pour constater les mêmes résultats.

Avant les travaux de Donders, on attribuait à l'asthénopie les conséquences les plus graves : elle était considérée comme le point de départ de l'amblyopie, tant elle paraissait s'y rattacher étroitement ; la vision semblait menacée, si l'on ne prescrivait un repos absolu et prolongé. On doit se mettre en garde contre une semblable exagération ; il est question, dans les écrits de Donders, de plusieurs centaines de malades atteints d'asthénopie, qui depuis leur jeunesse jusqu'à l'âge de trente et quarante ans, parfois même jusqu'à un âge plus avancé, avaient, tous les jours, sans verres ou avec des verres trop faibles, maintenu obstinément leur accommodation à une tension maximum sans que, dans aucun cas, une diminution dans l'acuité visuelle en ait été la conséquence. 11 est donc hors de doute qu'une tension excessive de Taccommodation ne met pas la rétine en danger ; seulement, dans des cas très-rares, Donders a observé qu'à chaque effort pour voir de près, il se produisait presque instantanément dans l'œil une violente douleur, évidemment provoquée par la contraction des muscles de l'accommodation. Ce spasme douloureux forçait le malade au repos. L'emploi des verres ne lui rendait aucun service, parce qu'il continuait à converger pour voir les objets rapprochés et que la tension accommodative, provoquée par chaque mou-vement de convergence, était suffisante pour ramener les douleurs. On doit alors avoir recours à l'atropine qui, en pafalysant l'accommodation, permet d'utiliser les verres correcteurs appropriés.

Diagnostic.

Toutes les fois qu'un malade se plaint de troubles visuels, marqués surtout par un défaut d'aptitude pour un travail un peu prolongé, et par une certaine fatigue oculaire ou pré-orbilaire, on doit se mettre en garde contre l'existence de l'hypermétropie.

Divers procédés ont été conseillés pour la constater. Le plus ancien consiste à faire avec les verres d'essai l'épreuve suivante. On place le sujet à une certaine distance, 13 ou 20 pieds par exemple, du n" 20 de l'échelle ou du titre d'un journal. Le plus souvent il

OPTUMlilHII

f „,.îs avec une certaine fatigue; on arme alors ses yeux pourra lire, mais ave ^^.^ ^.^^^ nouveau le

îa ;ue fouk améliorée s'il y a hyperméu Trhypermétropie est manifeste ; non, si elle est ladu mal, l'épreuve par les verres convexes négative toutes les fois que le sujet a moins de cinquante a'ns \^un numéro n'aidera à la vision éloignée. 1 pourra même arri;er le contraire. Les verres convexes ne donnant aucun résultat Ue su t ayant assez souvent l'habitude de rapprocher fortement s meius objets, on sera tenté d'essayer des verres concaves qui,

■ dan es numéros faibles, de i à 1, paraîtront améliorer instantanément la vue. Voici à quoi tient cette illusion dun instant

outre laquelle on ne saurait trop mettre en gaMe. L acdation maintenue dans un état de tension continuelle par 1 insuffisance de la réfraction fixe, dépasse parfois le but. Son intervention mal réolée, comme il arrive généralement dans un appareil contractile'surexcité, transforme l'iiypermétropie en un léger degré de myopie transitoire, qui se trouve bien des verres concaves : amélioration bien éphémère à laquelle succède une perception moins nette que jamais, au moindre changement dans 1 état de 1 accommodation. Plus l'accommodation est puissante et par conséquent plus le sujet est jeune, plus aussi cette cause d'erreur est a surveiller. Toutes les fois qu'il reste du doute il est indispensable d avoir recours à l'atropine qui, en deux heures, rend manifesteX^ totalité à peu près de l'hypermétropie.

Lorsque l'hypermétropie Q%\manifeste,\^ détermination ^npunctum proximwn est un excellent moyen de diagnostic. En pratiquant cette détermination à l'aide de caractères typographiques de petites dimensions ou de menus objets, on constate qu'il est plus éloigne que ne le comporte l'âge du sujet. Seulement il ne faut pas comptersur une réponse très-prompte et exempte d'hésitation. L'accommodation, élevée à une haute tension, est encore susceptible d un

■ elfott momentané qui permet de voir un instant à une distance plus rapprochée, surtout en faisant appel à la convergence. C'est moms la netteté de la vision qu'il faudra interroger que la fatigue tresprompte occasionnée par la lecture à une distance plus rapprochée que le véritable punctum proximum.

Nous avons indiqué déjà (p. 67 et suiv.) les ressources fournies par le réficcteur pour constater l'hypermétropie. Dans tous les cas où celle-ci est 7??am/es^e, on perçoit l'image droite du fond de 1 œil.

DIAGNOSTIC. :n:j Cette image est d'autant plus grande que l'étal amétropique est moins élevé, c'est-à-dire se rapproche davantage des conditions de l'emmétropie. Il se peut qu'au premier moment de l'observation, l'œil examiné, sollicité par l'image brillante et rapprochée de la source lumineuse, fasse un eSort accommodalif qui masque l'état hypermélropique; mais il suffit d'attendre un instant la détente de l'accommodation pour que le vice de réfraction se révèle. Nous avons remarqué que cette détente s'opère plus vite lorsqu'on dirige l'éclairage très-obliquement, ce qui ne nuit pas au résultat, puisqu'il suffit de rencontrer un élément quelconque de l'image ophthalmoscopique pour assurer le diagnostic.

L'essai avec notre optomètre révèle instantanément l'hypermétropie dans tous les cas, pourvu que l'acuité visuelle soit suffisante.

L'hypermétropie peut être confondue avec un affaiblissement accidentel de l'amplitude d'accommodation qui se rencontre assez fréquemment, ainsi que nous l'avons indiqué déjà à propos de l'asthénopie, à la suite des fièvres graves, des maladies adynamiques et surtout de la diphthérite. Comme dans l'hypermétropie le punctum proxirmim est plus éloigné qu'à l'état normal. L'atropine encore lèvera toute difficulté ; elle mettra l'hypermétrope dans l'impossibilité de voir à distance, ce qui n'arrivera pas chez l'emmétrope atteint d'une paralysie incomplète de l'accommodation.

L'hypermétropie peut être confondue avec la myopie, à un examen superficiel. L'hypermétrope cligne parfois de l'œil comme le myope; comme lui, il rapproche les petits objets pour y voir; comme lui enfin, il peut, pendant un instant, améliorer sa vision avec un verre concave faible. Mais en dehors de ces signes accidentels, se présentent des caractères distinctifs fondamentaux qui empêchent toute méprise.

Le myope y voit très-bien et sans fatigue dans les limites de sa vision distincte ; il n'y verra que très-mal ou pas du tout de loin.

L'hypermétrope, au contraire, à moins d'une diminution considérable de l'acuité visuelle, y verra mieux et plus longtemps à longue distance. ^ .

Le myope trouvera toujours de l'amélioration dans l'essai d un verre concave, quand même il ne corrigerait qu^incomplétcmcnt; l'hypermétrope, au contraire, aura plus de troubles avec le verre concave et plus de netteté avec le verre convexe, pourvu toutefois (lue l'anomalie soit manifeste à un degré quelconque, car lorsqu'elle est latente, l'épreuve par le verre convexe sera négative.

OPTOMÉTRIIi.

ainsi que nous le savons, jusqu'à ce que l'on ait paralysé l'accom-

modation. , ^, „ ,

L'hYpermétropie môme manifeste peut être confondue avec

l'amblYopie; dans les deux cas, l'emploi du verre convexe amené une amélioration, ici en donnant aux rayons lumineux le degré de convergence approprié, là en grandissant les images retmiennes. La fixation d'un objet éloigné, les gros caractères de l'échelle p;ir exemple à travers une carte percée d'un trou d'épingle jugera la question! Si le sujet est amblyope, la vision à travers le petit trou deviendra plus mauvaise, en raison de la diminution considérable de l'éclairage; elle sera au contraire améliorée s'il est hypermétrope par suite de la suppression des rayons marginaux qui causent le plus de dilfiision. L'embarras commence lorsque ces deux états morbides se trouvent réunis, ce qui est loin d'être rare, surtout quand il y a du strabisme.

Dans ces cas complexes on doit rechercher d'abord s'il existe simultanément de l'amblyopie et de l'hypermétropie, ensuite déterminer la part qu'il faut attribuer à chacune de ces causes daus les troubles de la vision.

Le premier point sera résolu par l'emploi de la carte percée. A moins que l'amblyopie ne soit assez grave pour ne plus permettre de voir nettement les plus gros caractères de l'échelle typographique, la vision à travers le trou d'épingle devra être plus nette. Si l'amélioration est complète, c'est-à-dire si le malade voit aussi bien dans ces conditions qu'un œil normal, et ici l'observateur peut faire sur lui-même la contre-épreuve, l'hypermétropie est simple. Si au contraire elle est incomplète, elle accuse un certain degré d'amblyopie.

Quant au second point, il suffira, pour le résoudre, de déterminer le degré d'hypermétropie, de le corriger par un verre convexe, puis de mesurer sur l'échelle la diminution de l'acuité visuelle.

Enfin, l'hypermétropie manifeste peut être confondue avec la presbytie. Dans les deux csis, ]e piincium proximum est plus éloigne qu'à l'état normal et la vision éloignée est distincte. Une goutte d'atropine rend le doute impossible; si le sujet est presbyte, le mydriatique ne modifiera pas sensiblement la vision à distance. S'il est hypermétrope, celle-ci sera notablement troublée.

MESITUE DE I/11YPI<:M]\1KTR0P[E.

Mesure de l'hypermétropie.

Elle consiste à rechercher par tâtonnement quel est le verre convexe le plus fort, avec lequel il est possible de voir distinctement à une distance de 15 ou 20 pieds le numéro correspondant de réclielle; le numéro de ce verre donne le degré de l'hypermétropie manifeste. En répétant la même épreuve après avoir paralysé l'accommodation, on obtient le degré de l'hypermétropie totale. La différence entre ces deux résultats indique l'hypermétropie latente. Supposons, pour fixer les idées, que les verres convexes n" 24 dans la première épreuve et n° 8 dans la seconde, aient été trouvés, on en déduit :

Que l'hypermétropie totale H = ^ ;

Que l'hypermétropie manifeste Em = ;

Que l'hypermétropie latente Hl — \ — ^4 = îi'

Théoriquement cette détermination est très-simple ; mais les résultats en sont peu pratiques. Trouver le verre convexe le plus fort avec lequel on continue à voir nettement de loin, n'est pas possible sans la détente de l'accommodation, et celle-ci s'opère difficilement, incomplètement et d'une façon d'autant moins régulière que l'interposition successive de verres de valeur différente et la fixité du point de mire représentent des conditions défectueuses. Aussi obtient-on des indications qui sont le plus souvent trop faibles, ce qui a conduit Donders à ajouter au numéro du verre indiquant Hm, le quart de la valeur de II/.

La substitution de notre optomètre aux verres d'essai abrège et simplifie considérablement la détermination de H.

La détermination du punctnm remotum, qu'il s'agisse de H ou de Ihn, s'obtient en portant le pignon au niveau de l'infini marque par la lettre E, et en le tournant dans le sens de H jusqu'à ce que les caractères deviennent confus. Au bout d'un instant, la vision redevient généralement nette par suite de la détente de 1 accommodation. On continue dans le même sens jusqu'à ce que le trouble soit permanent. 51 suffit de lire sur Téobelle le nombre correspondant à l'index pour connaître le degré soit de H, si on a paralyse Taccommodalion, soit de llm. . ,. .,

La détermination du punctum proximum, si précieuse en pareil

OPTOMÉTHIE.

cas se fait en ramenant progressivement le pignon vers l'oculaire. Le point où la vision cesse d 'être nette, représente le punctum proximim Ce point sera placé au delà de l'infini, si l'hypermétropie est absolue, et en deçà, si elle est relative ou facultative. Un exemple. — Le pignon pendant la recherche du punctum proximum s'arrête au chiffre 24 du côté de H, on en conclut que l'hypermétropie absolue est égale à 4, c'est-à-dire qu'il faudra pour voir de loin un n° 24, et pour voir de près le n° 24, ajouté au verre qui convient^a l'emmétrope privé de son accommodation, soit g environ, - ^ =- .

Si le pignon s'arrête du côté de M, à 20 par exemple, on en coudut que le punctum proximum est situé à 20 pouces.

La rapidité avec laquelle se font ces déterminations permet de les répéter plusieurs fois à titre de contre-épreuve. On juge de la sorte du degré de stabilité de l'accommodation et on prend la moyenne des déterminations, s'il y a lieu. La détermination du pmictum proximum fait connaître la valeur de l'insuffisance, laquelle est égale à la différence entre le punctum proxiinum binoculaire et le point plus rapproché auquel le malade a besoin de voir. Si le punctum proximum est situé à 20 pouces, et que le malade ait besoin de voir à 10 pouces, par exemple, l'évaluation de l'insuffisance sera représentée par ~ h c'est-à-dire égale à .7^.

ARTICLE VIII

Traitement.

Le traitement de l'hypermétropie a pour unique objet de corriger le vice de la réfraction fixe, de façon à remédier aux troubles de la vision, et surtout à prévenir et à combattre l'asthénopie. Il appartient à Donders de l'avoir fondé, d'en avoir démontré les avantages par une pratique assez heureuse pour lui permettre d'écrire que ce l'asthénopie ne sera désormais une gêne pour personne. En ceci, njoute-t-il, nous avons un exemple des petits moyens qu'emploie quelquefois la science pour obtenir des résultats qui sont une bénédiction pour des milliers d'hommes. »

La découverte de ce fait, que l'asthénopie dépend de la structure hypermétropique de l'œil, indiquait le remède. Il fallait corriger le vice de réfraction, c'est-à-dire supprimer la cause pour annihiler les effets. Parlant de ce principe, il paraissait rationnel de

neutraliser complètement l'hypermétropie, ou en d'autres termes de ramener l'œil hypermétrope aux conditions dioptriques de l'emmétrope. Mais l'expérience fit promptement voir que, malgré l'usage de verres qui la corrigent complètement, l'hypermétropie reste en partie latente, parce qu'un certain degré de tension accommodative fait en quelque sorte partie de tout acte visuel, en raison d'une synergie fonctionnelle consacrée par une longue habitude. 11 en résulte que, dans ces conditions, l'œil devient myope. Nonseulement la vision des objets éloignés est confuse, mais l'œil, même avec une convergence modérée, reste accommodé pour un point trop rapproché. L'impression désagréable causée par cet abaissement au minimum de l'amplitude relative de l'accommodation, empêche d'y voir même à une faible distance, conduit à rapprocher les objets de plus en plus, et partant à substituer à l'asthénopie accomraodative une asthénopie musculaire.

L'observation a conduit Donders à partager les hypermétropes en deux classes, composées, la première, de ceux qui ont une amplitude normale de l'accommodation, et la seconde, de ceux chez lesquels une diminution permanente ou accidentelle de l'adaptation joue un rôle plus ou moins important.

La grande majorité des cas appartient à la première classe: ici l'état hypermètropique est la seule cause qui empêche de voir distinctement les objets rapprochés pendant un certain temps.

Ces conditions ne se rencontrent nécessairement que pendant la jeunesse, jusque vers l'âge de vingt-cinq ans. A ce moment l'accommodation fléchit un peu, elle n'est plus représentée que par - ou -, la vision rapprochée commence à devenir plus difficile, plus incertaine et l'asthénopie se déclare. Donders a observé que la femme se plaignait beaucoup plus fréquemment que l'homme, ce qu il attribue à la nature des occupations.

Pour remédier à cette situation, Donders conseille le verre convexe qui exprime la valeur de l'hypermétropie mamfesle. Mais U reconnaît que ce verre est rarement suffisant pour préserver de la fatigue que cause un ouvrage minutieux. Aussi propose-t-U, toutes les fois que le punctum proximum binoculaire est sensiblement plu éloigné que chez l'emmétrope, de donner des verres un peu plus forts soit ^ par exemple avec Ilm égale a «r,- ,

La mesu'e sera ulilc surtout che. les suiets ^''-J»""- 'i; ° ' une accommodation suffisante pour neutraliser mcme de au d grés d'hypermétropie, et chez, les sujets un peu ugesdej,., l.ente ans

■ OPTOMÉTRIR.

par exemple, qui ont déjà subi une certaine diminution de l'amplitude d'accommodation. Nous avons dit précédemment que le verre qui nous paraissait le mieux convenir au plus grand nombre était indiqué, tantôt par la valeur de Em, trouvée à l'optomètre, tantôt par la différence entre la distance du punctwn proximwn et la distance à laquelle doit s'exercer la vision rapprochée.

Quelle que soit la marche suivie, on doit prescrire au malade de ne jamais travailler sans lunettes, d'interrompre fréquemment son travail pendant quelques minutes, d'éviter toute fatigue excessive des yeux et de revenir dans la huitaine rendre compte de son état. Si la correction a été appropriée, la réponse sera très-satisfaisante. La vision est restée nette, la lecture même prolongée, les travaux d'aiguille ont été supportés ; il ne reste que quelques éblouissements et surtout un sentiment de vertige pénible au moment oià on quitte les lunettes. On lui permet alors d'user de ses yeux sans réserve en recommandant expressément de ne point oublier que les lunettes dont il se sert deviendront mauvaises plus tard, quand l'hypermétropie manifeste aura fait des progrès, sans qu'il ait à craindre quelque affaiblissement de la vue causé par leur usage. Quiconque connaît l'horreur invincible qu'elles inspirent au public comprendra toute l'importance qu'il y a à recommander au patient de venir à ce moment prendre de nouveaux conseils et de ne point en abandonner l'usage, ce qu'il ferait infailliblement de lui-même.

Mais il peut arriver aussi que les verres prescrits soient trop faibles ou trop forts. Dans le premier cas,rasthénopie n'a pas entièrement disparu et l'on constate souvent un degré un peu plus élevé d'hypermétropie manifeste qu'au premier examen. Iuq punctum proximiim, déterminé de nouveau avec l'optomètre, sera généralement un peu plus éloigné. 11 faut alors choisir un numéro plus élevé.

Si au contraire les verres étaient trop forts, le malade racontera qu'il n'obtenait de vision nette qu'en rapprochant les objets outre mesure, ce qui occasionnait une fatigue particulière duc à l'asthénopie musculaire. Parfois aussi il accuse les lunettes de lui troubler la vision éloignée. Ce fait s'observe, malgré une bonne correction, chez les sujets doués d'une puissance d'accommodation très-grande. Dans ces cas il faut commencer par des verres plus faibles et n'en donner progressivement de plus forts qu'au moment ou la tension accommodative aura diminué.

Donders conseille l'emploi des mydriatiques lorsque les verres les

mieux choisis et changés une première fois ne conviennent pas, lorsque, malgré l'asthénopie, l'hypermétropie reste tout à fait latente, enfin lorsque l'on ne doit pas revoir le malade. L'expérience lui a démontré qu'en donnant des verres qui neutralisent la totalité de l'hypermétropie manifeste et le quart environ de l'hypermétropie latente, on atteignait le but, soit immédiatement, soit au bout de quelques semaines.

On voit par ce qui précède que l'idée principale du traitement inauguré par Donders consiste à donner des verres dont on augmente la force, chaque fois que l'on a constaté l'élévation de l'hypermétropie manifeste. Ce n'est que lorsque celle-ci représente à peu près la totalité du vice de réfraction, c'est-à-dire lorsqu'il n'y a plus d'hypermétropie latente et que le parcours relatif de l'accommodation a repris sa position normale, que l'on trouve dans l'usage des verres choisis d'après les règles précédentes, une garantie certaine contre le retour de l'asthénopie. Parvenu à ce résultat, on peut, si le malade est jeune, conseiller l'usage permanent des mêmes verres pour voir de loin et pour voir de près. Ils ont pour effet de neutraliser l'hypermétropie manifeste et de rendre possible la vision des objets éloignés sans tension accommodative.

Mais à côté de ces avantages se présente un inconvénient : l'habitude de porter des verres correcteurs fait perdre graduellement la faculté de voir clair de loin sans eux. Comme la tension nécessaire à la vision éloignée est relativement modérée, de courte durée et ne peut entraîner aucune induence fâcheuse, il est préférable dans la grande majorité des cas de réserver les lunettes pour la vision rapprochée : elles ne devront être portées constamment qu'autant que le malade, informé de ce qui l'attend, juge plus commode ou plus avantageux pour lui de ne pas les quitter. 11 existe un certain avantage aussi à se départir de la règle lorsque, par les progrès de lage, l'hypermétropie est devenue relativement absolue, ce dont on s'aperçoit à ce que la vision des objets éloignés n'a plus une netteté satisfaisante. Dans cette situation nouvelle il est sans contredit avantageux de porter des lunettes.

Enlin, l'emploi des .erres convexes devra auss, être conse dans les cas d'hypermétropie al.solue ou relat.ve '1'='» "PP"^^' nn, jeune liomme, parce qu'alors la vision a d.stance nest jama.s

" li°esr„écessaire que l'amplitude d'accommodation soit normale pour que les mômes verres servent de près et de loui.

3<,^^ OPTOMÉTRIE.

Dans la seconde classe d'hypermétropes sont rangés ceux qui présentent un trouble ou une diminution morbide et accidentelle de l'accommodation. Cette complication doit être soupçonnée lorsque l'asthénopie se déclare chez un malade qui n'a qu'une légère hypermétropie sans traces d'asthénopie musculaire.

Si l'asthénopie accommodative reconnaît pour cause un affaiblissement soit général, soit limité à l'appareil d'accommodation, elle disparaîtra a\ec la cause qui Fa fait naître. C'est par conséquent à cette dernière qu'il faut porter remède; jusqu'à la guérison, si elle est possible, l'usage temporaire de verres convexes sera d'une grande utilité. Lorsque l'exercice de l'accommodation est douloureux, il est indispensable d'instituer un traitement spécial qui trouvera mieux sa place à propos des troubles de l'appareil d'accommodation.

S'il existe simultanément de l'hypermétropie et de la presbytie, il faut nécessairement avoir deux paires de lunettes, l'une, corrigeant l'hypermétropie manifeste, est destinée à voir de loin; l'autre, plus forte de la quantité de réfraction qui représente tout le déficit sénile de l'accommodation, servira pour les ouvrages rapprochés.

Si l'hypermétropie n'est compliquée d'aucun signe d'asthénopie, ce qui arrive fréquemment dans les degrés peu élevés, et si la vision à distance est nette, on devra se contenter de prescrire des verres pour les travaux rapprochés. Leur valeur sera indiquée par la différence en pouces entre la situation du punctum proximum et la distance à laquelle doivent être placés les objets pour le travail; leur force sera donc différente suivant la profession, plus grande par exemple pour coudre, broder, dessiner que pour lire et écrire.

Lorsque des numéros élevés sont nécessaires, on doit donner la préférence à des verres périscopiques dont la surface concave est tournée vers l'œil.

Quand l'hypermétropie est compliquée d'amblyopie monoculaire, comme il arrive presque toujours dans les cas de strabisme hypermétropique, il est indiqué d'exercer l'œil dévié plusieurs fois par jour avec le secours d'une loupe si c'est nécessaire.

APHAKIK.