CHAPITRE VI

APHAKIL! (à priv., tpâxoç, lentille).

Donders a désigné ainsi l'état de la réfraction fixe dans un œil privé de l'action réfringente du cristallin. Le plus souvent l'aphakie est le résultat d'une extraction de cataracte ou d'une blessure ayant occasionné une résorption graduelle du cristallin. La disparition de ce dernier du champ de la pupille par ectopie congénitale ou accidentelle, ou à la suite de l'abaissement d'une cataracte, représente aussi un état d'aphakie, bien que le cristallin soit dans l'œil, puisqu'il cesse d'appartenir au système réfringent oculaire.

La suppression du cristallin a pour effet évident et immédiat de créer, si l'œil est normal, un haut degré d'hypermétropie. Ce que nous avons dit de ce vice de réfraction nous dispense d'entrer ici dans de longs développements.

Le diagnostic sera fourni par les commémoratifs et les traces d'une opération antérieure. Eu leur absence, l'épreuve par les images de Purkinge, l'examen à l'éclairage oblique suffiraient pour renseigner sur la disparition ou le déplacement de la lentille.

La constatation de l'hypermétropie et l'évaluation de son degré se feront suivant les règles indiquées dans le chapitre précédent.

Le traitement seul présente quelques particularités. L'œil privé de cristallin a totalement perdu la faculté d'accommodation. lien résulte qu'un seul verre correcteur ne peut suffire pour la vision a distance et pour la vision rapprochée.

H faut commencer par déterminer le numéro du verre propre a faire voir de loin. L'expérience a montré que le plus souvent c était le n" 3 ou 3 i , placé à 15 millimètres de l'œil. Mais si l'œil était myope avant la disparition du cristallin, le verre correcteur doit être de beaucoup moins fort. Chez une de mes opérées, j ai P" .^«"^ 1;:' comme Donders l'avait déjà fait, que la netteté des obje s lo>gn

grés moins élevés de myopie, . .-^r- . -

l la différence qui existe entre l'état ametropique d ^ soit i environ, et le degré de la myopie. Celle-ci est-elle de , par exemple,ledegrédel'aphakieserareprésentépar,-ï,soil-apeu

optométrih:.

près. On voit que la détermination du verre correcteur qui permet de voir le mieux les objets éloignés indique assez exactement l'existence et le degré de la myopie préexistante.

L'hypermétropie antérieure à la suppression du cristallin exerce une action inverse : il faudra des numéros plus forts pour obtenir la correction. Un œil atteint d'une hypermétropie par exemple, et opéré de cataracte, aura besoin, pour voir de loin, d'un verre ^o-al à - -{--,, soit ^. Ici encore la détermination du verre approprié à la vision éloignée, indiquera assez exactement l'existence et le degré d'une hypermétropie antérieure.

Dans l'aphakie, la vision est généralement imparfaite. La cause principale doit en être attribuée au peu de netteté de la pupille. On peut s'assurer à l'éclairage latéral que, dans les cas les plus heureux d'opération de cataracte, alors que la pupille paraît entièrement noire, il existe très-fréquemment de légères opacités dues à l'épaississement de la cristalloïde antérieure. Quelque léger que paraisse ce voile, il suffit pour occasionner de la dilfusion et nuire à la vision. Nous avons pu constater expérimentalement cette influence depuis que par l'emploi de notre kystitome, nous parvenons le plus souvent à écarter du champ de la pupille la cristal loïde antérieure. Dans ces conditions nouvelles, l'acuité visuelle est notablement meilleure.

Il arrive aussi bien fréquemment que l'acuité visuelle est amoindrie par un état d'astigmatisme irrégulier dû au changement de courbure de la cornée provoqué par le travail de cicatrisation. Nous avons observé des cas dans lesquels le degré d'astigmatisme s'élevait à ^ et même ^ pendant un certain temps après l'opération; c'est dans la vision des objets éloignés qu'il est le plus facile de le constater et même de le corriger à peu près convenablement.

La vision des opérés de cataracte, non pourvus de verres, est d'autant plus imparfaite que la pupille est plus grande : on sait que pour un même degré d'hypermétropie la grandeur des cercles de diffusion est proportionnée au diamètre de cette dernière. Malgré l'usage d'un verre correcteur très-bien choisi, une large pupille, surtout si elle est fournie en partie par une brèche faite à l'iris, a encore de grands inconvénients. Le pouvoir d'accommodation étant totalement aboli, comme nous l'avons démontré précédemment, il en résulte qu'un verre quelconque ne donne une image nette que pour une distance bien définie en deçà et au delà de laquelle se forment des cercles de diffusion dont

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rétendue est en rapport avec l'ouverture pupillaire. Avec une pupille très-petite les cercles de dilTiision sont très-petits et assez peu gênants pour permettre une assez bonne vision à des dislances différentes, ce qui avait fait croire à des observateurs peu rigoureux, à la persistance du pouvoir accommodatif malgré la suppression du cristallin. Les remarques précédentes montrent assez les inconvénients qui se rattachent au procédé d'extraction par l'incision linéaire modifiée, principalement lorsque Firidectomie est pratiquée en bas, parce qu'à la partie supérieure, la paupière masque à peu près complètement la brèche faite à l'iris.

Pour choisir les verres destinés aux opérés de cataracte, il est préférable de recourir aux verres d'essai. On cherchera d'abord quel est celui qui donne la meilleure vision de loin, puis ensuite quel est celui qui fait voir le plus distinctement de près. La distance de l'objet sera exactement déterminée et en rapport avec le but que se propose l'opéré. Toutefois, en raison de l'imperfection habituelle de la vision, il sera très-utile de le rapprocher à petite distance de l'œil, de 4 à 6 pouces par exemple. 11 n'est peutêtre pas inopportun de prévenir le chirurgien peu expérimenté encore, que les premiers exercices de vision rapprochée, s'il s'agit de vieillards surtout, seront presque toujours détestables et causeront une vive déception. On voit bien une lettre, une syllabe, mais il est impossible de déchiffrer un mot et à plus forte raison d'assembler une phrase. Pour eff'acer l'impression de cet échec, on a recours bien vite à des caractères typographiques déplus en plus gros, sans que le résultat soit meilleur. 11 faudrait se garder d'en conclure que l'acuité visuelle est mauvaise et la vision affaiblie. En raison des conditions nouvelles de son appareil de réfraction, l'opéré de cataracte a besoin de faire une éducation nouvelle. S'il parcourt du regard la ligne d'impression à l'aide de mouvements de rotation de l'œil, comme il l'a toujours fait jusqu'alors, il fait nécessairement passer l'axe visuel par des points situés en dehors du centre du verre correcteur, ce qui occasionne, avec des lentilles d'un aussi court foyer, de la diffusion et surtout des déplacements dans les images. Il faut qu'il apprenne à substituer aux mouvements de l'œil des mouvements automatiques de la tête qui ont pour effet de placer l'objet visé sur le prolongement de l'axe visuel et de 1 axe principal

de la lentille. , i • j -i <

L'absence complète d'accommodation dans I aphakie condui a établir qu'il faut des verres de foyers différents pour différentes

OPTOMÉTHIi:.

distances Cette conclusion est rigoureusement exacte : et de fait, l'opéré de cataracte fait le plus habituellement usage de deux verres l'un de 3 ou 4 pouces pourvoir de loin, et l'autre de 2 pour voir de 'près Touiefois, il est possible d'avoir une correction suffisante pour diverses distances à l'aide d'un seul verre. Il suffit pour cela de le changer de place. Plus il est éloigné de l'œil, plus sa valeur réfiingente augmente : par conséquent le numéro qui, placé le plus près possible des yeux, fait voir distinctement de loin, peut, à la rigueur, servir pour la lecture si on le place vers le bout du nez. Qui n'a rencontré des opérés qui d'eux-mêmes avaient eu recours à cet expédient pour remédier aux effets d'un verre trop faible, c'est-à-dire ne rapprochant pas assez le punctum proximum pour leurs occupations? Le plus ordinairement le verre de lunettes est à un demi-pouce de l'œil; le calcul et l'expérience démontrent qu'en plaçant à un demi-pouce plus loin, c'est-cà-dire à 1 pouce, le n" 3 7 par exemple, qui fait voir à distance, on rapproche le point décision à 29 pouces : ce dernier n'est plus qu'cà 17 pouces, si la distance atteint 2 pouces. Et de même, si le n° 3 placé à un demi-pouce est nécessaire pour voir de loin, il suffit de le porter à un pouce et demi pour rapprocher le point de vision à 13 pouces et demi : distance à laquelle beaucoup de personnes peuvent aisémentlire. Mais, nous le répétons, malgré cette ressource, il est infiniment préférable d'avoir deux paires de lunettes.

Certaines professions, les peintres en particulier, ont besoin de voir presque instantanément de près et de loin, de loin pour distinguer leur modèle, de près pour reporter sur la toile* L'embarras, la gêne qu'entraînerait un changement de lunettes, la nécessité de tenir la palette et le pinceau m'ont conduit dans un cas de ce genre à conseiller une lunette de Franklin, portant dans sa moitié supe^ rieur'e un n° 2 propre à faire voir de près, et dans sa moitié inférieure un n" 4, propre à faire voir de loin. Grâce à cet artifice l'ar^ tiste a pu reprendre ses travaux et jouir d'emblée des avantages d\me accommodation normale.

Chez l'opéré de cataracte armé de son verre, les images rétiniennes sont beaucoup plus grandes que dans le môme œil pourvu de son cristallin, ce qui tient à ce que la lentille n'est plus dans l'odil, mais bien au-devant de lui. Il en résulte que le centre du système est placé plus en avant et^ par conséquent, l'angle fétinien plus grand. Il peut même arriver, en éloignant suffisamthent le verre à cataracte, que ce centre se trouve au-devant de

APHAKIE. 385 la cornée. D'où il suit que les objets paraîtront d'autant plus gros que les lunettes seront plus éloignées. Le calcul a démontré à Donders que, pour un opéré de. cataracte chez lequel la vision éloignée est rétablie avec un verre de 3 pouces, le n° 16 tenu à une distance de 1 3 pouces et demi fait voir les objets 7 fois plus gros que le même œil pourvu de son cristallin.

Lorsque le malade, opéré des deux yeux, jouit des deux côtés d'une bonne faculté visuelle, il importe de faire la plus grande attention à la distance des axes des verres pour échappera la diplopie qui ne manquerait pas de se produire dans certaines directions du regard. Des insuffisances musculaires préexistantes peuvent être aussi corrigées par une coordination appropriée des axes des verres. Les règles générales relatives à ces. questions doivent servir de guide dans le choix des verres correcteurs pour chaque cas particulier.

Si un opéré découvre qu'en inclinant d'une certaine façon les verres qui lui ont été choisis, on en conclura qu'il existe un astigmatisme suffisamment régulier pour pouvoir être corrigé.

L'examen au miroir de l'œil privé de cristalUn révélera certaines parti cularités dignes d'être signalées. On sait que dans l'œil emmétrope toute la surface de la rétine est placée dans le plan focal du système dioptrique. lien résulte qu'en l'examinant à l'image droite, on voit, sans faire varier l'accommodation, ses parties les plus excentriques. Et de même, Donders a pu s'assurer sur l'œil dépouillé de toute connexion d'un lapin blanc, que les images définies des objets éloignés apparaissaient à travers toutes les parties de la sclérotique qui sont doublées par la rétine.

D'après Th. Young, le degré de netteté des images qui se forment ainsi sur toute la surface du fond de l'œil serait en rapport avec les qualités de structure du cristallin. Celui-ci exerce manifestement une infiuence. On peut s'assurer, en effet, que la rétine, lorsqu'il y a àphakie, n'est pas visible avec une netteté égale dans toutes les directions avec la même lentille, à moins que l'observateur ne fasse varier son accommodation ou sa distance à l'œil observé.

La suppression du cristallin, d'après l'intéressante observation de Donders, modifie la forme des images situées excentnqnement. Les parties du fond de l'œil accessibles à l'observateur subissent un changement de forme sans cesser d'être nettes, lorsqu'on les examine suivant une direction qui forme avec l'axe visuel un angle

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assez grand. Si on dilate la pupille dans un cas où il existe des déassez gra ^^^^^^^.^^^ nettement définis, comme un dépôt circons rH de pigment, une plaque d'atrophie bien limitée, on voit les même obieïs s'allonger el se raccourcir dans les différents sens en ^isnn de différences de direction assez légères pour que les mêmes narties restent en vue. Par réciprocité, la forme d'une image située dans une région excentrique doit différer de celle qui est produite nar le même objet près de l'axe optique. Ces changements de forme constatés dans un cas particulier cité par Donders cessèrent de se produire après l'extraction du cristallin ou du moins ne se produisirent plus qu'à un très-faible degré.

On peut en conclure que, dans l'aphakie, la vision indirecte subit une modification en vertu de laquelle la forme des objets est représentée plus correctement sur la rétine, et que, pour ce motif, la proiection se fait moins exactement. Il convient d'ajouter qu'avec l'emploi de verres aussi forts que ceux dont on fait généralement usage, cette remarque perd beaucoup de son importance, parce que dans ces conditions il ne peut se produire d'images nettement définies sur les parties excentriques de la rétine.