CHAPITRE XI

DES AFFECTIONS OCULAIRES ENVISAGÉES AU POINT DE YUE DE L'OBLIGATION DU SERVICE MILITAIRE.

Nous nous proposons, dans ce chapitre, de passer en revue les maladies des yeux qui rentrent dans le cadre de notre travail, en indiquant sommairement :

r Les moyens de les reconnaître, et, s'il y a lieu, de les distinguer d'une simulation ;

2° La nature et l'étendue des troubles visuels qu'elles occasionnent habituellement ;

3° La situation qu'elles créent aux intéressés au point de vue de l'aptitude au service militaire, de l'exemption et de la réforme.

Nous adopterons l'ordre général suivi dans l'Instimction du Conseil de santé, pour servir de guide aux officiers de santé dans l'appréciation des inHrmités ou des maladies qui rendent impropre au service militaire, instruction insérée au Journal militaire de l'année 1862. 11 nous a paru qu'il répondait le mieux aux exigences d'un examen qui demande beaucoup de méthode pour être à la fois complet et rapide.

Nous tenons à déclarer que les opinions émises dans cette revue n'engagent que leur auteur et ne possèdent aucun caractère m officieux ni officiel. , , ,

1° Examen d'ensemble. — Les yeux à examiner seront diriges vers l'observateur servant de point de mire, au simple commandement de « regardez-moi !»

On jugera de la sorte si les axes optiques sont symétriques ^ ou, en d'autres termes, s'il y a du strabisme. Lorsque celui-ci * existe à un degré marqué, lorsque le sujet louche fortement, le doute n'est pas permis ; si, au contraire, la différence est peu marquée on cherchera à l'accentuer en faisant viser un doigt que l'on rapproche d'abord progressivement de l'œil, jusqu'à une dis-

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lance de lo à 20 centimètres, puis que Ton éloigne jusqu'à plusieurs mètres. Pendant le mouvement de rapprochement, on développera le strabisme interne ou convergent ; pendant le mouvement d'éloignement, on développera le strabisme externe ou divergent.

Le strabisme peut être occasionné, soit par un défaut d'équilibre congénital ou acquis dans les forces motrices du globe, strabisme fonctionnel^ soit par une rétraction ou une paralysie musculaire, strabisme •pathologique. Pour, distinguer ces deux formes entre elles, il faut, après avoir constaté la déviation, cacher avec la main l'œil non dévié et diriger l'autre à l'aide de l'indicateur droit servant de mire. Si le strabisme est fonctionnel, le globe suivra les mouvements du doigt dans toutes les directions avec la même amplitude qu'à l'état normal.

S'agit-il, au contraire, d'un strabisme organique, les mouvements seront nuls ou limités ou spasmodiques du côté affecté.

Le strabisme fonctionnel est presque toujours relié à un état amétropique d'un degré assez élevé; l'imperfection qui en résulte, l'état amblyopique qu'il occasionne par défaut d'exercices peuvent être des motifs d'exemption. Mais, comme il n'en résulte pas nécessairement un affaiblissement de la vision, incurable et incompatible avec la profession militaire, on ne se prononcera pour la réforme qu'autant que cet affaiblissement aura été reconnu. La perte de la faculté de fixation binoculaire est le signe le plus sûr en pareille circonstance.

Le strabisme organique, au contraire, entraînant le plus habituellement une diplopie persistante et trop souvent incurable représente un cas de réforme. Boisseau, dans ses Leconssur les maladies simulées, a rapporté un exemple de simulation de diplopie chez un jeune garçon de onze ans, qui lui avait été communique par Galezowski. Si pareil fait se présentait, le meilleur moyen de dépister la supercherie consisterait à observer attentivement 1 inclinaison des axes visuels, puis à placer devant l'un des yeux un prisme à arête placée soit en haut, soit en bas, de façon a dévier l'une des images dans le sens vertical, comme dans 1 expérience de Grœfe appliquée à la constatation de l'insulfisance dans la

" L'examen d'ensemble des deux yeux permettra d'apprécier le volume comparatif des deux globes, l'aspect de et le degré de dilatation de la pupille, le degré de puiete de cette dernière, etc. 2^

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2° Examen d'un seul œil. — L'œil peut être déplacé en avant, et en quelque sorte expulsé de la cavité de l'orbite. Cet état résulte : r d'une disposition congénitale en vertu de laquelle l'organe est en saillie sur la face, malgré un volume normal et un fonctionnement irréprochable. Cette anomalie existe des deux côtés, elle est compatible avec une excellente vue. Cependant il résulte d'une semblable disposition que le globe est incomplètement protégé par les paupières, et spécialement exposé aux diverses affections de la conjonctive. Il appartient au médecin expérimenté d'apprécier si pareil état est conciliable avec le service militaire.

L'exopbthalmie est le plus souvent accidentelle et provoquée soit par le traumatisme, soit par le développement de tumeurs de diverses natures siégeant dans le fond de l'orbite. Dans ces cas, elle n'affecte le plus habituellement qu'un œil: exceptionnellement elle existe des deux côtés pendant le développement de cette affection singulière connue sous le nom de goitre exophthahniqiie. Sous cette dernière forme l'exophthalmie, à moins qu'il ne soit possible de supprimer la cause qui l'a fait naître, est une cause de réforme.

Le globe oculaire peut être augmenté de volume dans sa totalité et représenter ce type connu sous le nom de Buphthalmos. Celui-ci accusé en outre par une teinte bleuâtre générale de la sclérotique peut être accidentel ou congénital : dans tous les cas il nécessite sans hésitation l'exemption et la réforme.

L'atrophie générale du bulbe peut être aussi congénitale ou accidentelle. Accidentelle, elle représente trop fréquemment le dernier terme d'affections intra-oculaires graves ; congénitale, elle se rattache à un arrêt de développement qui souvent se traduit dans tout le côté correspondant de la face par un effacement de l'arcade sourcilière et de la saillie de la pommette. Cette espèce d'atrophie n'entraîne pas la perte de la vision, mais bien un degré correspondant d'hypermétropie : il sera bientôt question de cet état.

3° Affections de la cornée. — Exposer l'œil obliquement à un beau jour, et s'il en est besoin employer l'éclairage latéral.

Kératite vasculaire ou panniforme. — Elle se présente sous deux aspects différents : dans l'un {pannus temiis),\3L cornée est voilée par une couche opaque et vasculaire assez mince pour permettre de voir encore la pupille ; dans l'autre [pannus crassus)^ cette membrane est recouverte d'une couche opaque, épaisse, tomentcuse, qui masque l'iris et la pupille. A moins que l'altération ne soit

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très-superficicielle , de date récente, d'origine accidentelle, le pannus, surtout s'il se rattache^ comme il arrive le plus souvent, à une affection granuleuse, est incompatible avec le service militaire.

Kérato- conjonctivite phlycténulaire. — Se distingue : 1° par une opacification circonscrite, de teinte grisâtre, le plus souvent de forme arrondie, des couches superficielles de la cornée ; 2° par une injection conjonctivale et sous-conjonctivale qui se localise le plus souvent sous la forme d'un faisceau triangulaire dont le sommet aboutit à la partie malade. Cette affection, très-sujette à récidive, est souvent accompagnée de douleurs ciliaires et même d'une photophobie très-marquée : son apparition brusque, sa localisation, sa forme permettront facilement de la distinguer du pannus. Elle ne doit jamais motiver l'exemption.

Kératite diffuse, disséminée. — Forme insidieuse et qui mérite la plus grande attention pour ne pas être méconnue. Elle se caractérise par une opacification grisâtre, uniforme, d'étendue et de siège très-variables, si peu accusée au début qu'on ne la reconnaît qu'au changement qu'elle apporte dans la couleur de l'iris et l'éclat de la pupille. A un degré plus avancé, la cornée perd son brillant; sa couche épithéliale est piquetée et comme chagrinée. Du côté de la conjonctive, très-peu de réaction, à peine un certain larmoiement; pas de douleur ciliaire, pas de photophobie, seulement de la gêne. Cette affection par sa marche lente, par les troubles visuels qu'elle occasionne doit toujours motiver l'exemption. Les cas rebelles à un traitement de plusieurs mois pourront nécessiter la réforme.

La kératite peut être représentée par un grand nombre de petits points grisâtres (forme ponctuée de quelques auteurs) qui sont situes à la face postérieure de la cornée, surtout vers sa partie inférieure.. Leur arrangement affecte souvent la forme d'un triangle dont la base située en bas est formée par les taches les plus marquées, circonstance qui pourrait faire croire à l'existence d'un hypopion. Ces altérations sont peu apparentes, elles sont produites par des dépôts opérés sur la membrane de Descemet pendant le cours d une iritis séreuse: aussi s'accompagnent-elles le plus souvent de troubles dans l'humeur aqueuse, d'agrandissement de la chambre antérieure, de changements dans l'aspect et les fonctions de 1 iris. Autant de signes particuliers qui aident au diagnostic. Cette variété se terminant habituellement par la guérison ne saurait e re un motif d'exemption que dans des cas tout à fait exceptionnels.

OPTOMÉTBIE.

Kératite suppurative. — Débute par des douleurs ciliaires trèsvives revenant par accès irréguliers, par un larmoiement considérable, une photopbobie intense et une injection péri-kératique, très-accusée surtout \ers le limbe conjonctival qui lui-même est Gonflé. Après cette période prodromique qulpeut durer plusieurs sem'aines et même plusieurs mois, on voit sur la cornée un ou plusieurs petits points dont la couleur varie du gris-perle au jaunepaille, et dont le contour est habituellement marqué par une petite zone grisâtre. Ces petits points grandissent, se réunissent pour former une collection de même nuance qui le plus souvent fait saillie, soit du côté de la face interne, soit du côté de la face externe de la cornée. Il en résulte une opacité ou un ulcère de la cornée qui représente un cas d'exemption et trop souvent de réforme.

Kératite ulcéreuse. — Ulcères de la cornée. — Cette affection réclame une attention spéciale. Pour l'observer, il est nécessaire de faire miroiter la cornée dans les diverses directions.

L'ulcère cornéen débute souvent par des douleurs ciliaires internes, du larmoiement, une injection péri-kératique et de la photophobie. Le malade fuit la lumière et garde mi-clos un œil rempli de larmes, ce qui donne à son aspect quelque chose d'assez caractéristique pour être reconnu à première vue.

L'ulcère affecte des formes bien diverses : tantôt c'est une petite excavation à fond brillant, perdue en quelque sorte dans une membrane restée transparente, tantôt cette excavation possède un fond et une zone périphérique, grisâtres; ailleurs c'est une opacité au niveau de laquelle un examen attentif fait voir une desquamation épithéliale, ou bien encore une large perte de substance à bords taillés à pic et d'une coloration blanc-jaunâtre. Sans tenter de déjcrire les variétés nombreuses d'ulcères de la cornée, nous devons mentionner d'une façon spéciale une d'entre elles qui est remarquable par le peu d'altérations qu'elle occasionne. On l'a décrite sous le nom de facettes de la cornée^ àhdcérations par abrasion ou résorption. L'opacité peut même manquer complètement jusqu'au moment où l'ulcère, parvenu aux couches les plus profondes, est sur le point de perforer la membrane.

Une dernière forme de kératite ulcéreuse est représentée par des pertes de substance, allongées en forme de croissant, se développant à une certaine dislance de la circonférence de la cornée.

La kératite ulcéreuse se termine par résolution franche, par des

DES AFFIÎCT. OCULAIRES AU POINT DE VUE DU SERVICE MiLIT. 4o3 opacités, par des perforations ; parfois elle nécessite la réforme : dans tous les cas elle représente une cause d'exemption.

Opacités de la cornée. — Les opacités de la cornée, résultat habituel des différentes espèces de kératite, sont temporaires ou définitives. Il importerait beaucoup de pouvoir les distinguer, puisque les unes peuvent guérir et les autres sont indélébiles. Mais ce diagnostic différentiel offre peu de certitude; d'ailleurs les deux formes se rencontrent souvent réunies.

Voici les caractères qui doivent principalement attirer l'attention.

L'opacité permanente a une teinte plus uniforme: elle réfléchit mieux la lumière, se prête moins à la diffusion, est mieux circonscrite que l'opacité transitoire.

L'opacité permanente présente habituellement, lorsqu'on fait miroiter la cornée, une surface parfaitement lisse, tandis que l'opacité inflammatoire est le plus souvent recouverte d'un épithélium rugueux qui lui donne l'aspect du verre dépoli. L'opacité permanente n'est point accompagnée de l'injection péri-kératique qui se voit presque toujours, quoiqu'à des degrés très -différents dans l'opacité inflammatoire.

Les incertitudes du diagnostic différentiel indiquent assez qu'il ne faut se prononcer en ce qui concerne la réforme qu'après un traitement de plusieurs mois.

L'opacité de la cornée peut être due k la pénétration d'un corps étranger métallique (nitrate d'argent , acétate de plomb, précipité, etc.). Dans ces cas la tache est nettement tranchée, le plu? souvent nacrée.

Toutes les opacités de la cornée qui siègent sur le champ pupillaire troublent nécessairement la vision, puisqu'elles causent de la diffusion et interceptent une partie des faisceaux lumineux utiles. D'une façon générale ce trouble est d'autant plus grand qu'elles sont plus rapprochées de l'axe visuel.

Les taches nettement limitées sur leurs hords, brillantes, nacrées, n'apportent pas, même quand elles sont centrales, un trouble aussi considérable que les opacités demi-transparentes et a peme visibles

Toute opacité voilant plus ou moins la pupille d'un côté occasionne une très -grande gêne pour la vision binoculaire. Lune des images étant trouble, voilée, l'image unique binoculaire 1 est également. Pour échapper à cet écueil, le sensorium tend fréquemment k dévier l'œil malade, de façon h projeter les images sur une partie

OPTOMÉTRIE

,^oins sensible de la rétine, et à obtenir ainsi une impression moins T.. aui se prête pins facilement a la neutralisation. C est de préférence en dedans que s'opère cette déviation parce que le muscle droit interne est de tout l'appareil moteur du globe oculaire celui dont l'action est prépondérante, et pour ce motif le mieux appropriée à ce rôle. Il se développe de la sorte un strabisme convergent dont l'effet est de condamner l'œil dévié à une inaction qui conduit' à une amblyopie souvent considérable; et, chose plus grave que la suppression de la cause du mal est impuissante a corriger. On peut conclure de ce qui précède, que toutes les opacités de la cornée, siégeant dans le champ de la pupille, sont une cause suffisante d'exemption ; que les opacités compliquées de strabisme nécessitent la réforme.

Stajjhylômes de la cornée. — Altérations de forme qui sont le plus souvent la conséquence des diverses affections de la cornée dont il vient d'être question.

Elles sont transparentes ou opaques.

Staphylômes transparents. — Se présentent sous deux formes :

La cornée conique (kéralo-conus) est représentée par une distension de la cornée occupant soit le centre, soit la périphérie de cette membrane. Se reconnaît en exposant l'œil à un bonjour et en le faisant miroiter dans diverses directions. L'éclairage oblique permettra de s'assurer s'il existe des opacités dans le tissu déformé , ce qui arrive le plus souvent. La cornée conique occasionne un état myopique ou amblyopique qui ne laisse aucun doute sur la légitimité de l'exemption et même de la réforme lorsque l'altération est centrale.

La cornée globuleuse (staphylôme pellucide) se reconnaît a Tampliation uniforme delà cornée sans opacification. Cas à' exemption et de réforme.

Stapinjlôme opaque. — Se reconnaît à l'existence de petites tumeurs globuleuses, superposées en quelque sorte à la cornée, formées par un tissu cornéen altéré, cicatriciel et contenant une portion herniée de l'iris. Le staphylôme opaque, en raison des états inflammatoires graves qui concourent à sa formation, des troubles considérables de la vision qu'il occasionne, est un cas d'exemption et de réforme.

4° Affections de l'iuis. — Iritis. — L'inflammation de l'iris, quelle qu'en soit la forme et la nature, ne sufflt pas pour exempter du service militaire. C'est un état aigu qui disparaît fréquemment et