CHAPITRE VII

DU CnAMP VISUEL.

Les affections intra-oculaires dont nous allons nous occuper avec plus de détails, ont pour caractère commun, d'altérer la faculté visuelle soit dans son étendue, champ visuel, soit dans sa finesse, acuité visuelle. Ces troubles reparaissent si souvent, ils ont une telle importance dans ce qui va suivre, qu'il est indispensable d'apprendre à les rechercher et à les mesurer avant de faire la description des maladies qui les produisent.

Déflnltloii. ' — L'œil normal, comme nous le démontrerons plus

lard, rei>résente dans ses rapports arec le monde extérieur, une chambre noire dont le fond hémisphérique tapissé par la rétine, est situé dans le plan focal de son système dioptrique : de la sorte les rayons tumineun, émanés des points éclairés, situés entre les limites de la vision distincte, et qui, par leurs directions, peuvent traverser l'ouverture de la pupille, tendent à former une image plus ou moins nette sur la rétine.

Fig. ÎI. — Champ visuel monocultlj*.

La ligne courbe passant par ces points représente l'clendue du champ visuel. La tigure 22 indique ce rapport.

Le point A, placé dans la direction de l'axe optique (1), envoie un cane lumineux qui se réunit sur la rétine, en un point A'. Transporté en B et B', il fournit des cônes lumineux qui forment foyer en B et B'. Et de même si on le transporte successivement en C et C, D et D', E et E', F et F', il aura son image sur la rétine en C et C, D et D', E et E', F et P.

■ (t) On donne le nom d'Axe optique & la ligne qui, partant du pâle postérieur de la 'idière ocui«ire, pftle qui correspond h la tache jaune, passe par le centre optique et far un point voisin du centre de la cornée.

78 OPHTHALMOSCm>IE.

On peut aisément se faire une idée de l'étendue du champ de la vision en fixant a\ec un œil, Tautre étant fermé, un point de mire immobile, pendant qu'un assistant promène dans diverses directions un objet bien éclairé. On constate que l'on aperçoit non-seulement le premier, mais encore l'objet mobile. Celui-ci n'est perdu de vue complètement du côté externe, qu'au moment où les rayons qu'il envoie deviennent à peu près perpendiculaires à l'axe optique. Du côté interne, il disparait plus rapidement à cause de la saillie du nez. En dirigeant ainsi successivement le même objet éclairé au-dessus, au-dessous, en dedans et en dehors du point de mire, on constate la vaste étendue que peut embrasser la vision. Cette étendue est telle qu'elle a été comparée à une demi-sphère creuse placée vis-à-vis de l'œil, et dont le centre est traversé par l'axe optique prolongé. Les limites normales du champ visuel ne sont pas à égale distance du centre de cette demi-sphère. En menant de chacune d'elles des lignes qui viennent rencontrer l'axe optique au niveau de la cornée, on obtient des angles qui peuvent être évalués en degrés et qui sont l'expression exacte de l'étendue de la vision dans les diverses directions. Pour la facilité et la clarté du langage, nous désignerons chacun de ces angles par le nom de la région correspondante.

Angle supérieur, angle frontal ; a:ngle inférieur, angle jugal ; angle interne, angle nasal; angle externe, angle temporal.

L'angle temporal équivaut à peu près à 90% ou 85° selon Fœrster.

L'angle jugal mesure de 78° à 82° ;

L'angle frontal, 75° environ;

L'angle nasal, de 65° à 70°, ou de 50 à 55° selon Fœrster.

L'angle visuel le plus grand est donc approximativement de 160° dans le sens horizontal et de 150"* dans le sens vertical.

Les images des objets situés dans le champ de la vision sont loin d'avoir la jnême valeur. Celles qui se forment au niveau de la macula atteignent le maximum de netteté ; les autres deviennent de plus en plus confuses à mesure que l'on s'éloigne de ce point. Les premières correspondent à la vision centrale, les secpndes à la vision périphérique. Il résulterait des travaux de E. Weber, Fœrster , Aubert , etc., que cette différence provient non pas de ce que, dans la vision périphérique, les faisceaux lumineux traversent les milieux réfringents suivant des axes de plus en

plus obliques, mais de la raréfaction progressive des éléments sensoriels de la rétine à partir de la macula. La diminution de la sensibilité de la rétine n'est pas répartie en zones concentriques : elle décroit plus rapidement de haut en bas que de dehors en dedans (Aubert, Fœrster). Cette disposition a pour effet d'empêcher la confusion qui résulterait de la perception simultanée par. le même œil de plusieurs images également distinctes.

En général, on n'étudie guère que la vision centrale, parce qu'elle est la seule qui serve pour voir distinctement les objets, quoique, dans certains cas, chez les strabiques par exemple, la vision périphérique soit aussi utilisée. Néanmoins, il est toujours très-utile d'explorer attentivement les deux zones, parce que les diminutions dans la zone périphérique fournissent un excellent signe diagnostique au début de certaines formes d'amaurose.

Ce que nous venons de dire du champ visuel, s'applique à la vision monoculaire. Dans la vision binoculaire, la seule qui soit complète, le champ visuel se décompose en deux parties : l'une centrale, circonscrite de chaque côté par la limite de l'angle nasal et dans laquelle s'exerce la vision binoculaire, l'autre périphérique, composée de tout ce qui se trouve en dehors de la partie précédente, et dans laquelle la vision est évidemment monoculaire.

Cette disposition est rendue saisissante dans la figure 23.

La partie BAC limitée de chaque côté par la ligne qui, passant par le centre optique, affleure le dos du nez, est commune aux deux yeux : elle est en même temps centrale, et correspond par conséquent à la vision directe, celle qui donne les images nettes. Les deux parties situées au delà de C et de D, bornées de chaque côté par la limite même de l'angle temporal, représentent la zone périphérique. Ici la vision est nécessairement monoculaire, et les images, confuses.

La vision périphérique correspond à la partie interne des deux rétines ; peu propre à faire voir distinctement les objets, elle aide surtout à constater leur présence. C'est une sorte de fonction préparatoire ou d'avertissement qui provoque, avec ou sans la participation de la volonté, le mouvement de tête nécessaire pour placer l'objet ainsi signalé dans la direction de la vision centrale et associée.

80 pPHTHALUOSCOPIE.

AHTICLB PREyiEK DAtermlDatlon du champ Tisnel.

Pour déterminer l'état du champ de la \ision, on place le malade en face et à une petite distance, 50 centimètres par exemple, d'un tableau noir bien éclairé. Une petite croix est tracée à la craie au centre du tableau. L'œil à examiner est dirigé, l'autre étant fermé, vers cette petite croix qu'il devra fixer sans interruption. Ces mesures prises, un morceau de craie blanche monté sur une tige en bois, est d'abord rapproché du point de mire, puis éloigné lentement et progressivement dans le sens horizontal, jusqu'à ce que le malade cesse

Fig. tZ. — Champ visuel binoculaire.

de te voir nettement. Le point est marqué d'un trait. On continue dans la même direction jusqu'à ce que le morceau de craie ne soit plus aperçu : là un nouveau trait. Le premier marque la limite du champ visuel central; le second, la limite du champ visuel périphérique. On procède de même pour les autres côtés. L'ordre adopté est indifférent. On a de la sorte les limites du champ visuel dans les quatre directions cardinales. Rien ne s'oppose à ce que l'on poursuive son investigation, si la chose est utile, dans des directions inlefmédiaires. On a l'habitude, dans les salles de clinique, de tenir le morceau de craie à la main. Cette manière de faire, qui demande un peu

moins d'apprêts, donne des résultats moins satisfaisants ; Téclat de la main et de la manche de Thabit sont des causes d'incertitude et d'erreur, quand^on interroge la vision périphérique. Quoi qu'il en soit, il est bon de revenir plusieurs fois de suite sur la même exploration, lorsqu'il existe des doutes et que l'on a quelque raison de procéder avec précision.

On peut faire la même épreuve avec une large feuille de papier blanc, munie à son centre d'une petite croix tracée à l'encre et sur laquelle on promène une plume ou un crayon noir.

Les limites une fois marquées et la distance du point de mire mesurée, il est facile d]évaluer en degrés les différents angles visuels. Le docteur Sous, de Bordeaux, a dressé un tableau destiné à don*ner en degrés, minutes et secondes la valeur de chaque angle visuel. Dans ce calcul, le point de mire est placé à 50 centimètres de l'œil observé et l'angle est relevé pour chaque centimètre d'écartement. Divers appareils ont été imaginés pour mesurer avec plus de préci-^ sion le champ visuel. Wecker a conseillé l'usage d'un cercle muni de rayons en fil d'archal, le long desquels glissent des curseurs en bois. Le point de mire, placé à 50 centimètres, est au centre. Le curseur est conduit au point où le malade cesse de voir. La distance du centre au curseur, évaluée en centimètres, représente la valeur de l'angle visuel. A la même époque, Fœrster a proposé un appareil destiné à relever en degrés de latitude et de longitude, chacun des points de la demi-sphère concave que représente le champ visuel. Il se compose d'un demi-cercle traversé dans son milieu par un axe autour duquel il exécute des mouvements de rotation. En faisant parcourir à ce demi-cercle une révolution de ISO"", on décrit la surface^ d'une demi-sphère ;'en étendant la rotation à SCO"", chaque point du demicercle a tracé sur sa route un cercle de latitude, et chacune de ses positions représente en même temps un méridien. Sur ce demicercle est disposé un petit objet mobile représenté par un morceau de papier blanc d'un quart de pouce carré collé sur fond noir. 11 suffit, pour employer l'appareil, l'œil étant fixé sur le point de mire, de marquer les points au niveau desquels l'objet parait ou disparait.

On ne saurait apporter trop de soin et de rigueur dans la détermination du champ visuel. Néanmoins dans l'immense majorité des cas, les procédés par approximation sont tenus pour suffisants. Dans la pratique habituelle on emploie même des moyens plus expéditifs encore. L'un des plus usuels consiste à faire fixer

82 OPHTHALMOSCOPIE.

par le patient les deux doigts indicateurs, placés à uiie distancé de 15 à 18 cent. L'un d'eux étant maintenu immobile comme point de mire, l'autre est porté successivement dans les diverses directions principales. S'il existe une altération du champ visuel un peu importante, ce procédé élémentaire suffit pour la révéler. On procède alors à un examen plus rigoureux, s'il y a lieu. L'exploration doit toujours être faite sur chaque œil isolément. On peut ensuite rechercher, par le même procédé, l'étendue du champ visuel binoculaire.

Il est un autre mode d'examen qui mérite toute attention, car il est le seul praticable chez les sujets atteints de cataracte ou d'opacités siégeant sur la cornée ou dans le champ de la pupille; Les opacités cristalliniennes ne sont que relativement opaques. Si elles arrêtent les rayons lumineux fournis par un éclairage peu intense, elles peuvent être traversées par une lumière plus vive. Dès lors il suffit, pour explorer le champ visuel, de substituer à la petite croix blanche du tableau qui ne serait pas perçue, une lumière plus intense. Voici comment on y arrive. Le sujet est placé dans une chambre obscure. Deux bougies ou mieux deux lampes sont placées l'une à côté de l'autre à quelques pieds de distance de l'œil à examiner, préalablement dilaté par l'atropine. L'une des deux lumières sert de point de mire ; on la laisse immobile. L'autre est portée successivement dans la direction des quatre points cardinaux. Si la lumière est perçue partout également, la rétine est évidemment impressionnable dans tou;te son étendue. Si au contraire elle cesse d'être vue en un point donné, on enxonclut que la rétine est torpide dans la partie qui est normale à la direction des rayons lumineux, puisque la lumière est perçue suivant la direction de la perpendiculaire à l'élément rétinien impressionné.

De Graefe a imaginé dans le même but un procédé qui consiste à prendre, comme moyen d'épreuve, une source lumineuse d'égale intensité. L'auteur l'obtient en faisant usage d'une de ces chandelles de fabrique anglaise, renommées pour l'uniformité constante de leur composition et de leur fabrication. Il la nomme la chandelle normale. Cette chandelle est placée dans une lanterne carrée, noircie à l'intérieur, à telle distance que sa flamme soit au foyer principal d'une lentille enchâssée dans l'une des parois de la lanterne. Les rayons lumineux, après avoir traversé la lentille, sortent forcément en état de parallélisme. Ils rencontrent alors

une lame de verre dépoli, et y dessinent une surface uniforménïent éclairée dont le pouvoir éclairant est en rapport drrect avec rétendue de la surface. Celle-ci peut être graduée à Taide d'un diaphragme mû par un petit mécanisme à levier. L'appareil réglé aux n"" 1, 2, 4, fournit des surfaces éclairantes proportionnelles. Cet instrument étant placé dans une chambre obscure, le malade est assis à une distance de 8 pouces (24 cent.), le regard dirigé vers la surface éclairée. ^La distance de 8 pouces est fournie commodément mais très-approximativement par l'espace qui sépare l'extrémité du pouce de l'extrémité de l'annulaire, tenus au maximum d'écartement. L'appareil de Graefe est peu répandu, parce qu'il n'est pas indispensable. Le procédé des deux lumières dont il a été précédemment question suffit aux besoins de la pratique. Toutefois nous tenions à ne point le passer sous silence pour montrer, par les efforts qui ont été tentés, combien il est important d'interroger soigneusement la sensibilité rétinienne.

L'exploration par les phosphènes, dont il sera bientôt question, représente aussi un excellent moyen d'apprécier l'état du champ visuel.

La partie centrale qui sert à la vision directe présente une lacune, une tache obscure dont il importe de connaître 1 existence et le siège, parce qu'elle est constante, physiologique, et qu'elle préoccupe trop souvent ceux qui, par hasard, en ont découvert chez eux l'existence. Il est aisé de la trouver en faisant fixer un papier blanc sur lequel est dessiné à gauche une petite croix, et à droite sur la même ligne horizontale, à une distance de 3 pouces environ (8 cent.), ' une tache noire, ronde, mesurant un demi-pouce de diamètre.

L'œil libre étant fermé, on fait regarder constamment la petite croix avec l'œil observé, puis on rapproche lentement le papier tenu d'abord à une assez grande distance. Ail pouces environ (29 cent.), la tache noire disparait ; elle réparait quand on rapproche davantage. Cette lacune a la forme d'une ellipse irrégulière sur les bords de laquelle on peut reconnaître les origines des plus gros troncs vasculaires qui en émergent. Avec un peu d'attention, on constate que ces vaisseaux forment des lignes obscures qui s'étendent assez avant dans le champ rétinien. La tache principale mesure 6 degrés dans le sens horizontal, et 8 dans le sens vertical. Son bord interne,

W OPHTHALMOSCOPIE.

qui est le plus voisin du point de fixation, est situé à une distance de' i 2 degrés environ. Pour se faire une idée de l'effet qui en résulte sur la vision monoculaire, il suffit de rappeler qu'elle est assez grande pour couvrir une tête d'homme à la distance de six à sept pieds. Mariotte, qui le premier découvrit ce phénomène, amusa beaucoup le roi Charles II d'Angleterre et ses courtisans, en leur montrant la manière de se voir réciproquement sans tête. Cette lacune, située en dehors du centre du champ visuel, doit correspondre à une partie insensible de la rétine, située un peu en dedans de la tache jaune. On a donné à cette partie insensible le nom de tache aveugle {punctum cœcum). Des mesures exactes ont montré qu'elle coïncidait avec la papille du nerf optique. Et précisément le microscope enseigne qu'en ce point, l'élément impressionnable de la rétine, c'est-à-dire la couche des cônes et des bâtonnets fait défaut.

L'effet de cette lacune est nul pour la vision binoculaire parce que le point lumineux non perçu par un œil l'est par l'autre; ils corrigent ainsi réciproquement leur imperfection.

ARTICLE II

Altérations du champ visuel d*origine sensoriale.

Le champ visuel est fréquemment altéré dans les maladies de l'œil. Son examen trop négligé est une précieuse ressource pour le diagnostic. Les troubles qu'on y rencontre peuvent avoir leur siège dans l'appareil sensorial, ou résulter d'un défaut de transparence dans les milieux réfringents, l'humeur aqueuse, le cristal- ' lin, l'humeur vitrée, ou dans leurs surfaces de séparation, la cornée et la cristalloïde.

Les altérations d'origine sensoriale revêtent plusieurs formes.

I. Hémlople. — La moitié du champ visuel peut être plus ou moins obscurcie ou même complètement abolie : d'où le nom d'hémiopie. L'hémiopie peut exister dans le sens vertical ou dans le sens horizontal.

Vhémiopie verticale dans laquelle l'une des deux parties latérales est troublée, présenté elle-même deux variétés qu'il est trèsutile de distinguer : elle peut être homonyme ou croisée.

Vhémiopie homonyme se reconnaît en explorant le champ visuel binoculaire. Voici à quel caractère. Quand le regard est dirigé vers un objet situé à quelques pieds de distance, une moitié

HÉMIOPIE. 89

seulement est vue distÎDclement, toutes coDditions d'éclairage égales d'ailleurs ; l'autre est plongée dans une ombre plus ou moius profonde. Même résultat si l'on transporte successivemeot le point de mire sur tons les objets qui sont à portée de la vue. L'anatomîe permet aisément de remonter du trouble fonctionnel à sa cause. Admettons que ce soit la moitié droite des objets qui reste voilée. Les axes optiques venant s'entre-croiser vers le centre de figure du point de mire, les faisceaux de lumière émanés de la partie située à droite viennent impressionner les rétines en deux points symétriques et par conséquent situés, l'un en dedans et l'autre en dehors, à une même distance du centre qui correspond à l'axe optique. 11 faut donc, pour que cette partie de l'objet ne soit pas vue, qu'il y ait anestbésie de la rétine ou du nerf optique, d'un côté dans sa partie externe et de l'autre dans sa moitié interne. Cet état dérive du mode de répartition des nerfs optiques au DÎveau du cbiasma. On sait que ces nerfs s'entre-croisent, mais en partie seulement, et de telle sorte que leurs fibres les plus externes poursuivent leur direction primitive, tandis que les plus internes passent à la partie interne du côté opposé, comme l'Indique la figure 24.

Fig. 34. — Entre-croiiement do» oerTs opUquei »u nive»u du cliiaBiui.

Il est clair que la moitié externe de la rétine gauche est en rapport avec le même nerf optique que la moitié interne de la rétine droite et réciproquement. Par conséquent, si dans un cas donne semblable à celui que nous avons admis tout ii l'heure par hypothèse, la partie externe d'une rétine et la partie interne de l'autre sont simultanément insensibles, il y a Heu d'admettre une lésion de l'une des bandelettes optiques- ou de ses origines cérébrales.

Vhémiopie croisée se reconnaît à ce caractère que les parties

86 OPHTHALMOSCOPIE.

similaires des deux rétines, soit les deux moitiés internes, soit les deux moitiés externes, cessent d'être impressionnables. Ici on n'arrive facilement au diagnostic qu'en interrogeant monoculairement le champ visuel. Voici ce que Ton constate : l'œil gauche, par exemple, dirigé vers un objet éclairé et situé à bonne portée, n'en voit bien que la moitié droite, l'autre moitié restant dans l'ombre. L'œil droit interrogé à son tour ne voit pas la moitié droite, mais bien la moitié gauche. En consultant la figure précédente on reconnaît aisément qu'un semblable trouble ne peut résulter que d'une altération des deux nerfs optiques, portant d'jin côté sur la moitié externe, de l'autre sur la moitié interne ou réciproquement. L'hémiopie est donc croisée. Dans cet état de choses, on comprend pourquoi l'examen doit être fait monoculairement. L'un des yeux voyant distinctement l'une des moitiés de l'objet et l'autre la moitié opposée, il en résulte que, dans l'acte binoculaire, les deux yeux peuvent se corriger l'un l'autre et fournir au sensorium une image uniformément éclairée. C'est à cette circonstance apparemment que l'on doit de constater si rarement l'hémiopie croisée qui doit être assez fréquente dans les affections de l'encéphale ou de ses enveloppes, et en particulier dans les cas d'hémorrhagie cérébrale.

Dans la pratique, la détermination de l'existence et de la forme de l'hémiopie n'est pas toujours aus^si facile ni aussi nette que semble le promettre l'anatomie. Il est vrai que dans les amauroses hémiopiques, on rencontre le plus souvent d'autres troubles nerveux, tels que lit paralysie des nerfs olfactifs, du moteur oculaire commun, etc., et quelquefois une hémiplégie complète, qui suffisent au diagnostic.

L'hémiopie eét habituellement sous la dépendance d'un caillot embolique, d'un foyer d'encéphalite, ou d'une tumeur qui se développe lentement et progressivement à la base du crâne. Toutefois, il y a des exceptions. Nous avons fait voir souvent dans nos conférences un malade atteint d'une maladie organique du cœur chez lequel survint une hémiopie homonyme persistante^ très-bien caractérisée.' A l'autopsie, l'examen le plus attentif, pratiqué à l'œil nu il est vrai, ne permit de constater aucune altération, ni ramollissement, ni suffusion sanguine ou séreuse, etc.

Dans certains cas l'hémiopie change de forme chez le même malade : une première attaque survient d'un côté et disparait après quelques jours... longtemps après, elle est remplacée par une

HËMIOPIE. 87

seconde, siégeant du côté opposé. Le docteur Woliaston, qui a décrit avec beaucoup de soin ce singulier trouble fonctionnel, observa sur lui-même ces hémiopies alternantes. Dans une première attaque, les moitiés droites des deux rétines furent complètement anesthésiées ; au bout de dix jours, ce premier trouble avait disparu : vingt ans plus tard ce fut le tour des deux moitiés gauches, et pourtant une seule couche optique était altérée et envahie par une tumeur de consistance caséeuse.

L'hémiopie p^it être un symptôme transitoire, du à un simple trouble dynamique. Mackensie avance avec raison que les altérations de Fencéphale déterminent souvent des troubles dans les fonctions peu en rapport avec la partie lésée. L'excitation d'un cerveau malade réagit autrement que celle d'un cerveau sain et des effets non prévus par la physiologie peuvent en être la consécpience. Il y a lieu de croire que ces troubles fonctionnels sont dus à des troubles dans la circulation interstitielle, dont la cause organique peut être plus ou moins éloignée. On conçoit de la sorte comment rhémiopie, dans ces cas, subsiste longtemps sans que les papilles optiques paraissent malades. Si au contraire elle est due à. une cause organique directe, représentée le plus souvent par des tumeurs du crâne, siégeant dans le voisinage des couches optiques, les papilles s-atrophient. On peut exceptionnellement rencontrer des atrophies papillaires partielles en rapport avec Thémiopie. De Graefe a rapporté un fait dans lequel une hémiopie gauche qui remontait à trois ans fut suivie d'une atrophie des moitiés droites des papilles.

Hémiopie horizontale. — L'hémiopie, au lieu d'être verticale comme dans la forme précédente, peut être horizontale. La partie supérieure est voilée, la partie inférieure reste nette, distincte. C'est ainsi que les choses se présentent le plus souvent, mais non constamment, comme l'ont dit certains auteurs. Il est des cas où le contraire existe, au moins durant un certain temps : le malade voit bien en haut |et mal en bas. Il arrive même que l'hémiopie est latérale comme dans la forme précédente ; nous en avons observé au cas d'origine traumatique. Toutefois, ces faits sont très-rares et leur signification n'est jamais embarrassante à cause de leur mode de production et des circonstances dans lesquelles on les observe.

L'hémiopie horizontale débute brusquement : tout d'abord elle n'est pas nettement accusée^ tout le champ yisuel est obscurci, mai^

^^ OPHTHALMOSCOPIE.

beaucoup plus eu haut qu'en bas. A mesure que les milieux réfringents recouvrent leur transparence, rétal des choses se révèle mieux, la partie supérieure des objets reste couverte d'une ombre profonde, leur partie inférieure, au contraire, devient assez distincte. Une ligne courbe ou ondulée les sépare Tune de l'autre. A ce signe unique, le plus souvent découvert par le malade avant l'arrivée du médecin, on peut affirmer l'existence d'un épanchement sous-rétinien avec décollement de la rétine.

II. Bëtréclssements centripètes ou eenîTitugem du cliamp irlttuei. — Le champ visuel est fréquemment rétréci de la périphérie vers le centre. Ses limites horizontales et verticales, au lieu de mesurer de 160** à i70% ne présentent plus que des angles de 100, de 80, de oO, de 20* et même moins. La vue distincte disparait pour peu que l'on s'écarte du point de mire, comme il arrive quand un œil sain regarde à travers un tube de quelques centimètres de diamètre. Cette diminution concentrique est rarement régulière. On croit généralement que dans les cas d'excavation pathologique de la papille optique le champ visuel est surtout rétréci en haut et en bas, ce qui lui donne une forme allongée dans le sens transversal. D'après les recherches de Fœrster, il existerait une relation certaine et caractéristique entre la configuration des champs visuels et les maladies diverses de l'appareil nerveux de l'œil.

Dans l'atrophie papillaire, qui se lie à l'ataxie locomotrice, les parties insensibles ont de la tendance à prendre la forme d'un secteur dont le sommet correspond à la tache de Mariotte. Ces secteurs, qui dépassent en étendue un quart de cercle, siègent surtout en haut et en dehors, plus rarement en bas et en dedans. Ce n'est qu'à une période avancée du mal que la' partie restée sensible diminue, et que la vision distincte se limite aune petite surface étendue de la tache de Mariotte à la tache jaune.

Dan^ le glaucome, le rétrécissement est plus régulièrement concentrique; il est marqué surtout en dedans et en bas. Il arrive que la limite de la partie sensible s'est rapprochée à lO** et même 5" du point de fixation avant que le rétrécissement commence en dehors et se continue jusqu'à ce que la vision soit restreinte à une petite surface dont le centre est la macula. Dans d'autres affections le rétrécissement suit une marche inverse. Il débute par la macula et respecte le reste de la rétine, de telle façon que l'altération se traduit par un véritable trou obscur dans le champ visuel, trou s'étendant jusque vers la tache de Mariotte. Dans cette dernière forme.

SGOTOMES. H»

lophibalmoscope ne découvre rien, et Tamblyopie est coDstamment bilatérale.

III. «colonies du cliamp wlsnel. — L'altération du champ visuel se présente sous une troisième forme moins régulière, moins étendue et quelquefois plus difficile à constater que les précédentes. Le malade remarque de petites tacbes obscures qui conservent invariablement la même position dans Tespace tant que l'œil fixe le même point. C'est à ces espaces sombres que Ton a donné le nom de scotomes. Quelques auteurs les désignent aussi par le nom impropre de moucbes fixes par opposition avec la dénomination de ' mouches volantes. Le scotome est fixe, mais il n'est pas mouche, ces dernières ayant pour raison d'être non une incapacité sensoriale, mais une ombre projetée sur la rétine par quelque opacité siégeant dans l'appareil de réfraction.

Les scotomes peuvent affecter les formes les plus bizarres; quelques malades les comparent à des moucbes, à des points noirs qui viennent fatalement entrecouper leur champ de vision, d'autres leur attribuent la forme d'une croix, d'une bande allongée, d'un, caractère d'alphabet, d'un papillon, etc. L'imagination surexcitée se plaît souvent à prêter les formes les plus étranges à ces apparitions ; cependant, quand on soumet à une analyse comparative les formes de scotomes indiquées par les malades, on y reconnaît presque toujours soit de petits cercles noirs, plus ou moins complets, soit des lignes noires se rencontrant sous des angles variables, circonscrivant des espaces plus clairs et au niveau desquels toute sensation lumineuse n'a pas complètement disparu.

Les scotomes sont toujours noirs ; ils sont vus dans l'espace, mais plus nettement et d'une façon plus gênante sur la page du livre qu'on lit, sur la feuille de papier qui sert pour écrire, etc.

Les scotomes révèlent des points insensibles dans la rétine. Souvent leur existence se rattache à des lésions graves et appréciables de cette membrane, telles que des apoplexies, des dégénérescences graisseuses, des altérations de nutrition de la choroïde, etc. — D'autres fois ils semblent provenir de simples congestions, provoquées ou entretenues par un exercice forcé de la vision, comme il arrive chez les micrographes, les graveurs sur métaux, etc. Ces exercices seront d'autant plus pernicieux que l'on aura moins pris garde de corriger quelques légers degrés d'amétropie.

Il est une forme de scotomes qui mérite d'être plus spécialement signalée, en raison de son siège, 4e sa rareté et des difficultés

m OPHTHALMOSCOPIE.

du diagnostic. Ici les taches aveugles sont centrales, disposées symétriquement, par rapport aux axes visuels, et semblent dues à Tagrandissement des tâchea aveugles physiologiques. Dans les quatre observations qu'il nous a été possible de recueillir, les scotomes centraux avaient occasionné des troubles assez graves pour rendre impossible tout exercice de la vision rapprochée. Les lignes d'imprimerie, même pendant la vision binoculaire, étaient coupées en morceaux par des taches noires qui couvraient un certain nombre de mots ou de syllabes et empêchaient de composer la phrase. 11 est vrai que l'habitude conduit à corriger. ce défaut par des mouvements de tête qui déplacent automatiquement Taxe visuel. Une éducation de ce genre permit à un peintre distingué de reprendre ses travaux, et même de lire et d'écrire. Dans un autre cas observé chez un jeune homme, l'altération de la vision était compliquée d'une héméralopietrès-ancienne. Ici, l'ophthalmoscopene découvre aucune altération appréciable. Par une simple coïncidence sans doute, l'œil était atteint d'amétropie dans les quatre faits qui me sont personnels, une fois hypermétrope, une fois myope et deux fois astigmate.

Le diagnostic de ces scotomes centraux que nous appellerons essentiels parce que nos moyens d'investigation ne leur trouvent aucune cause matérielle, est facile si l'on procède méthodiquement à la détermination du champ visuel. Le malade signale, en dehors de la petite croix qui sert de point de mire, une surface plus large que la tache aveugle physiologique et qui s'étend parfois jusqu'à la macula. Ce qui aide encore à les reconnaître, c'est qu'ils sont constamment symétriques. Leur traitement s'est montré jusqu'alors infructueux. Fort heureusement qu'ils restent indéfiniment stalionnaires.

On peut juger par les détails précédents combien ces faits ressemblent à ceux qui ont été signalés par Fœrster et qui viennent d'être rappelés à la page 88. Le trouble fonctionnel est le même, seulement Fœrsteren place le point de départ dans la macula, tandis que nous croyons l'avoir constaté au niveau de la tache aveugle.

IV. Iftaltonlsme [dyschromatopsie^ akyanoblepsie, chromaiopseudopsie^ achromatopsié). — La partie centrale de la rétine perçoit à l'état normal, toutes les couleurs du spectre ; elle permet de les distinguer les unes des autres. Cette faculté est perdue ou pervertie chez un certain nombre de sujets. C'est à cette curieuse altération de la fonction visuelle que l'on a donné le nom de Daltonisme,

SCOTOMES. 9i

du nom du physicien anglais Dalton, qui Ta décrite le premier en 1798, après l'avoir observée sur lui-même.

Le daltonisme revêt deux formes principales que Seebeck a bien décrites dans les Annales de Poggendorff[{%yi),

a. Quelques malades ne distinguent dans le spectre que deux couleurs auxquelles ils donnent. le nom de bleu et de rouge.

b. Dans la grande majorité des cas, ils ne voient pas du tout le rouge peu lumineux, le rouge intense leur parait vert sale. Le jaune leur donne Timpression du vert à un plus haut degré que le vert lui-même, qui est d'une teinte moins franche. Ces deux degrés dans la perception du vert sous l'impression du jaune et du vert font qu'instruits par leur expérience, les Daltonistes attribuent aux deux couleurs leur valeur propre. Enfin, le bleu et le violet paraissent bleus. Malgré ces imperfections, le daltonisme n'empêche pas, le plus souvent, de distinguer toutes les couleurs çt même des différences de ton très-légères, à la suite d'une éducation suffisante.

Le daltonisme est fréquent, surtout dans ses degrés légers. G. Wilson, qui a appelé l'attention sur l'inconvénient des signaux colorés employés sur les chemins de fer, a trouvé plus de cinq Daltonistes sur cent personnes examinées. Ajoutons même qu'en employant des procédés plus délicats, on trouve rarement trois personnes qui voient les couleurs de la même façon. Mais si la dyschromatopsie est une imperfection très-répandue, elle ne devient une infirmité que si elle existe à un haut degré.

On ne saurait expliquer la cause de ce trouble dans la perception des couleurs sans connaître le mode suivant lequel s'opèrent les impressions des ondes lumineuses. Or, à cet égard, on en est encore réduit à des hypothèses plus ou moins plausibles. La plus rationnelle nous parait être encore celle qui fut formulée par Thomas Young en 1807. Il explique tous les phénomènes de la vision à l'aide des deux hypothèses suivantes : a. Il existe dans l'œil trois sortes de fibres nerveuses dont l'excitation donne la sensation du rouge, du vert et du violet, b. La lumière excite les trois espèces de fibres, mais avec une intensité différente, selon la couleur.

Le rouge simple excite fortement les fibres sensibles au rouge, et faiblement les deux autres.

Le jaune excite modérément les fibres du rouge et du vert, et modérément celle du violet : l'ébranlement simultané des fibres du rouge et du vert donne donc la sensation du jaune. Le vert

0? OPHTHALMOSCOPIE.

n'excite fortement qu'une seule espëctj de fibres. Il en est de même du \iolet.

Le bleu excite peu les fibres du rouge, et modérément les fibres du vert et du violet.

Dans cet ordre dUdées, la sensation de couleur serait due soit à Tcxcitation isolée d'un seul ordre de fibres, soit à Texcitation si* multanée, mais à des degrés différents, des trois ordres réunis. L'hypothèse de Th. Young n'est pas démontrée par l'anatomie , mais il faut convenir qu'elle rend bien clairement compte des faits, et qu'elle trouve un remarquable appui dans la théorie de Helmholtz, relativement au mode de perception des ondes sonores.

Le daltonisme est le plus souvent congénital et incurable. Il peut être provoqué artificiellement. La santonine a la propriété d'anesthésier les fibres nerveuses, mises en vibration par la longueur d'onde du violet. L'injection de SO centigrammes de santonate de soude empêche, au bout d'un quart d'heure, de percevoir la couleur violette, et fait prendre aux divers objets une teinte jaune très-marquée.

Le daltonisme se développe fréquemment pendant le cours des affections de la rétine et du nerf optique. Dans ces conditions, il diffère peu du daltonisme congénital. Il se traduit d'abord par la difficulté, puis par l'impossibilité de distinguer les nuances secondaires. Plus tard, la perception du rouge est compromise, puis abolie. De même le bleu et le jaune, facilement perçus isolément, ne sont plus i^econnus si on les place l'un à côté de l'autre ; le malade perçoit une teinte verte.

On conçoit que ce trouble fonctionnel devienne, entre des mains exercées, un intéressant élément de diagnostic. Nous ne saurions trop approuver le docteur Galezowski d'avoir récemment ap- {)elé Tattention sur ce point. Si la valeur clinique de ce moyen d'investigation a été exagérée par lui, il y a lieu d*espérer que l'on rencontrera dans cette voie des particularités dignes dlntérêt sur la question si peu connue, si complexe, de la perception des couleurs.

Pour constater Texistence de la dyschromatopsie, il suffit de soumettre à Texamen du malade des papiers diversement colorés : les couleurs non {perçues paraîtront grises, ou se confondront soit avec les nuances voisines du spectre, soit avec la complémentaire. En substituant au papier des verres colorés, on jugera mieux du degré de la perversion, |)arce que dans cette dernière expérience les couleurs, étant beaucoup plus vives, seront moins facilement confon-

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dues. Si dans cette dernière épreuve la confusion persiste, on pourra e» conclure qu'il existe un haut degré de daltonisme. Ces procédés sont simples, mais très-élémentaires. Le tableau du spectre donne des résultats meilleurs. E. Rose a proposé, il y a quelques années, un instrument destiné à l'utiliser. Il se compose d'un prisme de Nicol, d'un diaphragme rectangulaire, d'un prisme biréfringent, d'une lame de quartz et d'un second prisme de Nicol, le tout superposé et disposé sur une seule et même ligne.

V. PUaspliénefi, Iniages entoptlques. — La sensibilité spéciale de la rétine peut être mise en jeu par un ébranlement quelconque et surtout par une pression mécanique exercée directement sur elle à travers la sclérotique et le tissu des paupières. Il se produit de la sorte des sensations lumineuses, identiques à celles que détermine la lumière venue du dehors, et auxquelles on a donné le nom de phosphènes. C'est ainsi qu'un coup porté directement sur l'œil, ou même un choc violent à la tête, peut provoquer des sensations de lumière, et faire voir milie chandelles^ suivant l'expression populaire. Dans ces cas, l'impression est extériorée par le sujet selon le principe inné de direction qui consiste à attribuer aux rayons lumineux la direction de la normale du point ou des points impressionnés de la rétine. Par conséquent, une compression de la rétine en bas provoquera une apparition lumineuse en haut, et de même pour les autres directions.

Ces sensations accidentelles de lumière ont été signalées depuis longtemps déjà. Morgagni le premier les a décrites avec soin, il a même indiqué leur importance dans le pronostic de la cataracte vraie. Newton, Brewster, MuUer, etc., en firent aussi mention. Mais il appartient à Serres (d'Uzès) d'avoir fait de cette particularité physiologique un excellent procédé pour déterminer l'état de la sensibilité rétinienne.

Pour obtenir les phosphènes, il faut placer le sujet dans un milieu peu éclairé et lui recommander de fermer doucement les yeux comme dans l'attitude du sommeil. On exerce alors une compression sur le globe oculaire, à travers la paupière. L'image lumineuse a d'autant plus de netteté et d'éclat que le point comprimé est mieux circonscrit. Serres conseille d'opérer cette compression avec l'extrémité unguéale de la pulpe du doigt. On peut avec autant d'avantage se servir de l'extrémité mousse d'un petit corps dur, tels qu'un crayon, une curette, etc. En opérant successivement dans les quatre directions cardinales, on obtient les phosphè-

»4 OPHTHALMOSCOPIE.

nés cardinaux correspondants. On désigne sous le nom de phosphène frontal^ celui qui succède à la compression de la région supérieure de la rétine : il est situé dans Fangle yisuel jugal; àe phosphène jugal^ celui qui siège dans Tangle visuel frontal ; de phosphène nasal^ celui qui siège dans Tangle visuel temporal, et enfin de phosphène temporal^ celui qui siège dans Fangle visuel nasal. On peut tout aussi facilement provoquer Fapparition des phospbènes dans des directions intermédiaires.

Les phosphènes affectent la forme générale d*un cercle, surtout si la compression est faite avec le doigt. Mais ce cercle n'est pas égal pour les quatre points cardinaux : le phosphène nasal re- . présente un cercle complet, ou seulement marqué d'une petite échancrure, 1^ phosphène temporal offre une échancrure beaucoup plus considérable, le phosphène frontal est sensiblement demi-circulaire, enfin le phosphène jugal est réduit à un tiers ou un quart de cercle. Cette différence n'accuse point des degrés inégaux dans la sensibilité rétinienne : elle tient à ce que le globe oculaire n'est pas également accessible au doigt.

Le cercle phosphénien est d'un blanc bleuâtre, comparable à la lumière du gaz. Sa coloration varie suivant le degré d'obscurité du milieu ambiant, et aussi suivant sa direction.

Outre Fapparition lumineuse située au côté opposé du point comprimé, il en existe une seconde située du même côté et signalée pour la première fois par Brewster. On Fa désignée sous le nom de petit phosphène, par opposition avec la première appelée grand phosphène. Le petit phosphène est le contre-coup de la compres* sion : il se produit sur un point de la rétine diamétralement opposé.

Outre ces apparitions lumineuses, il en est d'autres qui surviennent sous Faction de chocs divers capables d'ébranler la rétine.

Les changements brusques dans le mouvement de convergence des yeux et Fétat de Faccommodation donnent aussi naissance à des cercles lumineux. On sait qu'au mouvement de convergence s'associe toujours un effort d'accommodation de même valeur. En entrant, par exemple, dans un appartement sombre, il suffit de faire converger énergiquement les yeux pour obtenir deux cercles lumineux. Le même phénomène est observé par ceux qui, après avoir longtemps exercé la vision distincte rapprochée, se placent subitement dans l'obscurité. Tel est le cas des personnes qui ont l'habitude de lire longtemps au lit. Après avoir éteint la lumière,

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elles voient des cercles de feu passer rapidement et se reproduire à de courts intervalles pendant plusieurs minutes. Il arrive même assez fréquemment que certaines personnes, très-impressionnables à la lumière, ne peuvent s'exposer à la vive lumière d'une salle de spectacle ou de bal sans éprouver pendant plusieurs minutes, et même pendant une demi-heure des sensations lumineuses, rappelant la forme et Téclat des lumières qui les avaient éblouies peu de temps auparavant.

L'exploration de la sensibilité rétinienne par les phosphènes a rendu de grands services à la pratique : elle est encore la seule ressource, lorsque les milieux réfringents ont totalement perdu leur transparence, comme il arrive chez les cataractes atteints d'atrésie pupillaire. En toute autre circonstance, l'examen ophthalmosco^ pique sera préféré : il est plus simple, plus sûr, et nécessite à un moindre degré le concours de l'intelligence du malade.

La sensibilité de la rétine à la pression rend facilement compte des sensations subjectives qui s'observent dans le cours de certaines affections des membranes de l'œil. Dans toutes les maladies qui provoquent un excès de tension intra-oculaire, comme le glaucome, l'irido-choroïdite , les cataractes, au début, le patient est tourmenté par l'apparition' fréquente de cercles lumineux d'un blanc jaunâtre, ou d'étincelles de couleur jaune-orangé, qui traversent le champ de la vision. On conçoit sans peine que la pression intraoculaire joue le même rôle que la pression du doigt ; seulement, comme elle est la même sur tous les points, elle provoque plutôt des sensations de surfaces plus ou moins éclairées que des images nettes comme les phosphènes.

Ces sensations lumineuses affectent diverses formes : tantôt ce sont de petites mouches irisées qui traversent le champ visuel, tantôt des espèces de flocons de neige, d'autres fois des arborisations grisâtres, etc.

ARTICLE 111

Altérations du champ visuel par défknt de transparence de

Tappareil de réfraction.

On désigne ces altérations sous le nom de myodésopsie (de i^uta, mouche, slSbç, forme, et &<^, œil). Ce sont en effet des apparitions de couleur plus ou moins sombre, de formes très-variées, et que Von

96 OPHTHALMOSCOPIE.

compare le plus communément à des mouches suspendues et voltigeant dans l'air. 11 est peu de questions en ophthalmologie qui aient autant exercé l'imagination des auteurs. Leur grande fréquence, leur existence compatible a\éc la vue la meilleure, les sombres préoccupations que provoque leur apparition chez certains esprits, enfin, il faut bien le dire, la question non encore résolue de leur provenance, sont des motifs suffisants pour justifier la multiplicité des hypothèses qui ont été émises à leur sujet.

Les mouches sont toujours produites par des ombres projetées sur la rétine; celle-ci est plus ou moins épaisse, plus ou moins étendue, suivant la forme, Téloignement, la translucidité relative du corps opaque qui lui donne naissance. Elle est à l'égard de ce dernier dans un rapport qui peut toujours être défini. Ces divers caractères distinguent essentiellement la mouche du scotome dans lequel, ainsi que nous l'avons dit, il n'y a pas d'ombre portée sur la rétine, et par conséquent, pas de corps opaque pour la produire, mais bien une incapacité plus ou moins complète d'un ou de plusieurs points de cette membrane.

Les caractères de la mouche sont déterminés par l'opacité qui lui donne naissance.

Les caractères du scotome sont déterminés par l'étendue, le siège et le degré de l'insensibilité de la rétine.

Les mouches sont de deux ordres : les unes sont fixes, et les autres mobiles.

Uonclies fixes. — Les mouches fixes surtout ont été confondues avec les scotomes, parce que, comme ces derniers, elles conservent immuablement la même position dans l'espace, tant que l'œil regarde le même point. Si elles paraissent parfois animées d'un léger mouvement, c'est que l'œil, conservant difficilement une immobilité absolue, a subi une légère déviation involontaire. Et par contre, elles suivent tous les mouvements volontaires du globe; elles s'élèvent quand l'œil se porte en haut, elles s'abaissent quand il se porte en bas, etc.

Les mouches fixes apparaissent sous des formes variées : tantôt c'est un fer à cheval ou un disque plus ou moins complet, dont le bord est sombre et le centre beaucoup plus clair, tantôt elles sont comparées à un chiffre, un caractère d'alphabet ; ailleurs c'est un nuage grisâtre, une sorte de fumée de tabac, dans laquelle apparaissent une foule de points noirs. L'expression subjective de mouches fixes pourrait être facilement confondue, comme on le voit,