MALADIES DE LA CHOROÏDE

ARTICLE PREMIER

Anatomie.

La choroïde occupe toute l'étendue de la cavité intra-oculaire. Elle est considérée comme la portion postérieure d'une membrane vasculaire unique .dont l'iris serait la partie antérieure. L'analogie sinon l'ideutité de structure, une circulation et une innervation communes justifient pleinement cette opinion admise par tous les anatomistes.

La choroïde s'étend depuis l'insertion du nerf optique jusqu'au voisinage du bord antérieur de la sclérotique : en arrière elle présente une ouverture circulaire destinée au passage du nerf au névrilème duquel elle est intimement adhérente en ce point ; en avant, elle se renfle pour former. le corps ciliaire, puis se con-

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tinue directement avec l'iris. Sa face externe est partout en rapport avec la face interne de la sclérotique. Les deux membranes adhèrent entre elles non-seulement par l'intermédiaire des vaisseaux et des nerfs de la région, mais aussi par leur tissu propre : en les isolant l'une de l'autre, on laisse toujours des éléments de la choroïde sur la sclérotique. Ces éléments, composés d*un tissu brun mat plus ou moins épais, représentent ce que l'on a décrit sous le nom de lamina fusca. Mais rien n'autorise à faire de ces fragments arrachés une couche spéciale. La face interne de la choroïde est lisse et très-faiblement unie à la rétine. Ce n'est qu'au niveau de {'ora serrata que les adhérences s'établissent. Plus en avant vers le cercle ciliaire, la choroïde se confond de plus en plus avec la membrane nerveuse qui n'e^ plus représentée alors que par des faisceaux cellulaires résistants. A ce point, la choroïde, la rétine, l'hyaloïde se résolvent en un seul et même tissu. Ce n'est qu'artificiellement et par. déchirures que l'on pourrait tenter de lès isoler. La choroïde, à sa partie moyenne, a une épaisseur qui varie de 0""",07 à 0"",15. Elle est formée de deux parties, d'une couche externe représentée par le stroma choroïdien, et d'une couche épithéliale interne. La première a été divisée par KôUiker en trois couches secondaires qui n'existent point à proprement parler dans^ la nature, puisqu'on ne peut ni les isoler ni les montrer. Cette division conventionnelle a pour but de rappeler la situation respective des divers éléments qui composent le tissu choroïdien. Le tissu choroïdien est un tissu intermédiaire entre le tissu cellulaire et le tissu élastique et dans la trame duquel circulent un très-grand nombre de vaisseaux et de nerfs. La couche fondamentale de ce tissu est formée de cellules pourvues de prolongements multiples qui forment des réseaux à mailles allongées et étroites, comme on en rencontre ailleurs dans le tissu cellulaire. Ces cellules ont pour caractère spécial de renfermer du pigment. Outre leur noyau, qui n'offre rien de particulier^ elles contiennent des quantités variables de granulations pigmentaires noires ou brunâtres. Parfois la cellule en est complètement remplie, de façon à ne laisser libre que l'espace réservé au noyau : ailleurs les granulations sont assez rares pour laisser à la cellule sa transparence. .W. Manz a décrit deux formes spéciales de cellule non pigmentées : une première, qui a la même configuration que les cellules pigmentaires, et qui par conséquent ressemble beaucoup à la cellule normale du tissu cellulaire ; une seconde, plus rare, qui affecte une forme arrondie,

ANATOMIE DE LA CHOROÏDE. i55

manque de prolongements et de noyau, et possède un contenu finement granuleux.

Les prolongements multiples des cellules pigmentaires, qui les mettent en communication entre elles, sont pâles et très-ténus : néanmoins ils ont une certaine rigidité qui les rapproche des fibres fines des membranes élastiques. Ils paraissent pleins, mais il est probable qu'ils sont creux en réalité, du moins au voisinage des cellules. Ce qui conduit à le faire admettre, c'est que chez les animaux et chez Thomme on peut constater dans ces prolongements Texistence manifeste de granulations pigmentaires. Quelquefois cet aspect pigmenté s'interrompt brusquement comme si la fibre ces* sait brusquement d^étre canaliculée.

Les cellules choroïdiennes et leur réseau de prolongements anastomotiques sont en général situés dans le même plan : l'épaisseur de la membrane est formée par la superposition de couches similaires, qu'il est possible d'isoler en prenant quelques précautions. Ces couches sont réunies, et comme accolées entre elles par une substance intercellulaire très-mince, homogène et dépourvue de structure. Cette substance gagne en épaisseur vers la face interne de la choroïde. C'est là surtout que l'on pourra constater les caractères chimiques propres du tissu choroïdien. Malgré sa grande ressemblance avec le tissu cellulaire, il s'en dislingue par son insolubilité dans les acides et les alcalis.

D'après les dernières recherches de H. Mûller, la choroïde contiendrait du tissu cellulaire lype, reconnaissable à son aspect habituel, à ses faisceaux entrelacés et à ses réactions caractéristiques. Mais comme il existe le long des vaisseaux, il se pourrait qu'il appartint à la couche adventice de ces derniers.

Dans le stroma ch.oroïdien, jl existe des vaisseaux en si grand nombre qu'ils forment une ou plusieurs couches distinctes, dont les réseaux de cellules, pourvues ou non de pigment, représentent en quelque sorte le lit, le support. C'est donc à juste titre qu'elle est désignée sous le nom de membrane vasculaire. Les vaisseaux de la choroïde se comportent différemment dans les diverses parties de cette membrane. Le réseau artériel émane des artères ciliaires courtes postérieures, qui proviennent de l'artère ophthalmique, et qui au nombre de vingt environ traversent la sclérotique dans l'hémisphère postérieur du globe, à une distance variable de l'entrée du nerf optique. Ces artères cheminent dans l'épaisseur de la choroïde, s'y bifurquent plusieurs fois et s'y divisent en rameaux de trois

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ordres : 1' rameaux postérieurs qui, après s'être bifurques plusieurs fois encore, acquièrent une grande ténuité et se continuent directement avec lesvenœvorlicosœ;2" rameaux antérieurs destinés au corps ciliaire et à l'iris; ceux-ci, après s'être divisés plusieurs fois, atteignent leur destination en suivant une direction rectiligne. Ce sont eux que l'on voit assez souvent sous un volume assez considérable, en explorant à l'ophthalmoscope la région de Vora serrata ; 3" enfin, rameaux internes qui forment un réseau capillaire situé sous la couche pigmentaire interne ou épithéliale, et qui représentent une couche vasculaire nommée chorio-capillaire ou Ruyschienne. Ce réseau capillaire, qui représente la couche la plus interne de la choroïde, est l'un des plus élégants et des plus serrés qui existent. Nous avons dit que dans sa couche profonde, le stroma de la choroïde avait perdu presque tous ses caractères distinctifs. Elle n'est plus formée que d'une membrane homogène, douée d'une grande rigidité, dans laquelle les capillaires circulent comme s'ils étaient creusés dans son épaisseur. Le nombre des vaisseaux de la chorio-capillaire est tel que l'espace qu'ils occupent est plus grand que celui des espaces circonscrits entre eux. Aussi la choroïde observée à un faible grossissement, se présente-t-elle avec une teinte rouge uniforme : ce n'est qu'à un grossissement plus considérable qu'apparaissent les espaces intervasculaires. Le fond de l'œilvuàl'ophlhalmoscope doit à la chorio-capillaire la couleur rouge uniforme qui lui est habituelle.

Le réseau de la couche chorio-capillaire ne s'étend pas au delà de Yora serrata; à ce niveau il fait* place aux grosses bifurcations rectilignes des rameaux antérieurs dont il a été question.

Les réseaux capillaires choroïdiens aboutissent directement à ces veines qui forment ces figures si élégantes connues depuis longtemps sous le nom de venœ vorticosœ. Celles-ci forment entre elles un réseau inextricable et très-délicat, puis se réunissent en quatre ou six troncs veineux qui traversent la sclérotique dans la région de Yora serrata. Le sang veineux du globe oculaire sort par là, mais pas entièrement, car les veines ciliaires postérieures courtes concourent aussi à la circulation de retour.

II. Mûller et Schweiger ont découvert dans le stroma choroïdien des fibres musculaires lisses et des fibres nerveuses avec leurs cellules ganglionnaires. D'après ces observateurs, on trouve le long des artères les plus volumineuses des bandelettes d'un tissu opaque, un peu moins larges que le calibre du vaisseau. Dans ces bande-

ANATOMIE DE LA CHOROÏDE. i 57

lettes traitées par Tacide acétique, on découvre une foule de noyaux longitudinaux qui ressemblent à ceux des fibres-cellules du muscle ciliaire et aux noyaux des cellules de la couche adventice des vaisseaux. H. Mûller les en distingue par une forme moins étroite, moins 'fusiforme. Quoi qu'il en soit, Texistencede ces bandelettes périvasculaires est un fait acquis : font-elles partie de la tunique adventice des vaisseaux ou représentent-elles une couche musculaire à fibres lisses? Ici commence le doute. On a fait valoir, en faveur de cette dernière opinion, cette circonstance que les artères ciliaires n'ont en dehors de l'œil qu'une tunique adventice moins développée et ne contenant que des cellules du tissu cellulaire type.

H. Mûller a signalé aussi dans la choroïde la présence d'une grande quantité d'éléments nerveux. Ils sont formés non-seulement de fibres nerveuses à double contour émanant des nerfs ciliaires après leur passage à travers la sclérotique, mais encore d'un plexus à fibres transparentes, pourvues de cellules ganglionnaires. Les rameaux de ce plexus semblent se perdre dans les parois des vaisseaux et dans les bancTelettes dont il vient d'être question. On ne peut faire encore que des hypothèses sur les fonctions des nerfs de la choroïde ; mais il nous a paru utile de mentionner cette découverte de H. Mûller et Schweiger, parce que leur rapport avec les parois des vaisseaux conduit à leur attribuer, comme aux nerfs vaso-moteurs, une action directe sur la circulation intrachoroïdienne.

La seconde couche de la choroïde ou couche interne est constituée par des cellules qui couvrent toute la face interne de la choroïde depuis l'insertion du nerf optique jusqu'à Vora serrata. Ces cellules forment un plan unique, elles sont régulièrement hexaédriques et disposées les unes à côté des autres comme les pièces d'une mosaïque. Cette couche interne est aussi appelée couche pigmentaire ou pigment noir y parce que les cellules qui la constituent sont remplies d'un pigment très-foncé qui recouvre en grande partie le noyau. Celui-ci n'apparaît habituellement que sous l'aspect d'une tache blanche située dans l'intérieur de la cellule, et de préférence dans sa moitié externe, qui est moins riche en granulations pîgmentaires. A partir de Vora serrata les cellules de la couche interne sont stratifiées, elles deviennent sphériques, diminuent de volume, et sont tellement remplies de pigment que le noyau est à peine visible. Toutes ces cellules pig-

lo8 OPHTHALMOSCOPIE.

mentaires ont des parois très-délicates; elles se déchirent avec une très- grande facilité ; leur contenu se compose de molécules pigmentaires excessivement petites, aplaties, ovalaires, et pourvues d'une façon remarquable du mouvement moléculaire.

La couche interne de la choroïde formée de ces- larges cellules hexagonales est constante, mais sa richesse en pigment est trèsvariable, elle est nulle chez Talbinos, manque complètement chez les animaux au niveau du tapetum^ elle offre en outre chez l'homme des variations très-marquées et qui exercent, ainsi que nous Tavons vu, une grande influence sur l'éclairage ophthalmoscopique et sont la cause principale des variétés d'aspect du fond de l'œil.

ARTICLli: II.

Ghoroldite congestive.

La choroïde joue dans la pathologie oculaire un rôle très-considérable. On sait aujourd'hui qu'un grand nombre d'affections de la rétine, du nerf optique, du corps vitré, du cristallin, ne sont que des altérations consécutives à une lésion développée primitivement dans le tissu choroïdien.

L'objet spécial de ce travail nous conduit à restreindre notre étude aux affections dont les caractères principaux sont révélés par l'ophthalmoscope. Quant aux autres, bien connues avant la découverte de cet instrument, il n'en sera fait mention que d'une façon incidente, et à propos des signes ophthalmoscopiques qui peuvent leur appartenir. C'est ainsi que l'inflammation aiguë de la membrane vasculaire, l'irido-choroïdite, qui occupe une place si considérable en ophthalmologie, sera passée sous silence. C'est ainsi encore que les affections glaucomateuses ne seront signalées que parce qu'elles aboutissent à des modifications anatomiques de la papille optique et du réseau vasculaire rétinien.

Nous avons montré précédemment combien l'aspect de la choroïde varie à l'état physiologique. Selon que ses couches pigmentaires sont plus ou moins riches, son réseau vasculaire qui forme, nous le savons, le fond de l'image ophthalmoscopique, paraît sombre ou éclatant, confus ou distinct. 11 importe toujours de se le rappeler, parce qu'en l'absence d'indication plus précise on est facilement entraîné pour les cas embarrassants à trouver un état d'hypérhémie locale ou générale de cette membrane.

CHORÔIDITE CHRONIQUE SIMPLE. 159

Ce que nous venons de dire indique suffisamment que nous sommes loin de partager Topinion de quelques auteurs qui considèrent la choroïdite congestive comme une affection très-commune. Sans aucun doute, la choroïde, comme toute membrane Yasculaire, se fluxionne par action réflexe sous Faction des excitants et surtout de son stimulant, la lumière. Mais ce n'est alors qu'un état transitoire contenu dans les limites de l'état physiologique.

Les caractères attribués à cette affection n'ont d'ailleurs rien de précis, ni qui soit de nature à fonder une conviction. On en a indiqué deux, l'un ophthalmoscopique, l'autre physiologique. Le fond de l'œil, au lieu de présenter une teinte rouge orangé, aurait une coloration d'un rouge très-foncé, uniforme, permanente, analogue à celle d'une portion de conjonctive très-enflammée. En second lieu, les malades passeraient très-promptement d'une vision assez nette à une perception obscurcie, nuageuse, ce qui résulterait d'une compression de la rétine, variable suivant le degré de la congestion. Il ne nous a pas été donné encore déjuger la valeur de ces symptômes ! chaque fois qu'ils nous ont été signalés, nous avons reconnu qu'ils masquaient une erreur de diagnostic, causée soit par une disposition exce.ptionnelle mais physiologique de la choroïde, soit par un état amétropique de l'œil et surtout par l'hypermétropie et Tastigmatisme. Nous n'allons pas jusqu'à contester l'existence de la congestion pathologique de la choroïde, mais nous faisons toutes ces réserves pour mettre en garde contre ce lieu commun du diagnostic ophthalmoscopique. On serait tenté de dire que la fréquence des congestions choroïdiennes est en raison inverse de l'expérience de celui qui les découvre.

ARTICLE UI

Choroïdite chronique simple.

« (ClioroMIte disséminée simple. ClioroKillle cUssémlnée

spécifi^ae.) — Nous désignerons ainsi tout état pathologique caractérisé par des altérations organiques de la choroïde appréciables à i'ophthalmoscope, et non compliquées de déformation du globe oculaire. Lorsque celui-ci est altéré dans sa forme par le développement de tumeurs staphylomateuses , il s'agit d'une variété de la même affection qui doit être décrite spécialement en

160 OPHTHALMOSCOPIK.

raison des modifications qu'elle apporte dans Tétat dioptrique de l'œil.

La dénomination de choroïdite chronique simple ainsi motivée nous parait devoir être sub^ituée à celle de choroïdite disséminée, généralement adoptée, parce qu'elle ne préjuge rien, ni quant à la forme du mal, ni quant à sa nature. Les altérations de la choroïdite ne sont pas en effet toujours disséminées; elles sont souvent réunies en une seule et large surface, ou circonscrites en un point très-limité. Et de même les choroïdites dites spécifiques n*ont pas le plus souvent des caractères suffisants pour en faire des espèces distinctes, malgré l'opinion contraire de plusieurs auteurs.

La mieux accréditée d'entre elles, celle qui, sans contredit, a le plus de raisons d'être, la choroïdite syphilitique, ne possède aucun caractère ophthalmoscopique qui permette de la reconnaître*. Il en est de même des autres variétés, sans en exclure la choroïdite tuberculeuse, plus spécialement étudiée dans ces derniers temps, et qui, après s'être créé une place, a disparu un instant du cadre nosologique. Découverte à nouveau par Manz et Cohnheim, elle manque encore de caractères propres. La présence de nodules siégeant de préférence aux environs du nerf optique et de la maeula^ leur forme régulière et ronde, leur grandeur évaluée post mortem^ leur siège dans le stroma même, la disparition du pigment vers leur centre, leur proéminence, représentent des signes que l'on retrouve dans d'autres conditions, et auxquels on n'est arrivé que par déduction. Encore un coup, loin de nous la pensée de contester l'existence nosologique d'une forme quelconque de choroïdite! Mais dans un travail de ce genre nous croyons plus utile, ne fût-ce que pour éviter des redites stériles, de nous arrêter là où Tophthalmoscope cesse d'être notre guide.

L'état de la choroïde indiqué par le nom de choroïdite, est moins l'expression d'une maladie spéciale que le produit de l'évolution des processus pathologiques les plus différents. Ce qui le révèle au miroir en représente les reliquats, ou si l'on veut l'anatomie pathologique pratiquée sur le vivant. Les distinctions, fondées peut-être pour certains cas particuliers, et à une certaine période de leur évolution, échapperaient à la sagacité du plus grand nombre. Et voici pourquoi. Si l'on fait abstraction de l'inflammation aiguë de la choroïde, telle qu'on l'observe dans l'irido-choroïdite, les altérations de la choroïde perdent très- vite tout caractère propre, quel que soit leur point de départ. Que le mal débute par un

CHOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. «61

épanchement de sang, des néoplasmes, il survient, habituellement un travail d'atrophie secondaire, intéressant, non-seulement le stroma choroidien, mais encore la couche épithéliale. Ce travail d*atrophie peut être assez complet pour mettre à nu la surface de la sclérotique, il modifie dans tous les cas Tétai des couches pigmentaires et donne naissance à des signes ophthalmoscopiques distincts. 11 en résulte qu*à un moment donné on serait fort em* barrasse de dire quel a été le début du mal et quelle en est la nature. Pour ce motif nous préférons réunir sous une même dénomination les diverses espèces de choroïdites disséminées, disons plutôt diverses altérations plus ou moins disséminées de la choroïde.

Procédé d'exploration. — Image renversée, grossissement faible ; rechercher surtout les vaisseaux rétiniens et leurs rapports avec les taches pathologiques.

Usne» opbiitaiinoiMopivaea. — La surface rouge de la choroïde est parsemée de petits points, de petites plaques d'un blanc jaunâtre, qui tranchent sur la couleur du fond.

Tantôt elles ressemblent à de petites tumeurs miliaires, de couleur jaune clair, surmontées d'un point terne ou noir (/'/•XI, fig. 1 et 2). Ces tumeurs, qui semblent surgir du tissu choroidien, sont disséminées sur sa surface à divers degrés de développement. Ailleurs, les altérations choVoïdiennes forment de grandes plaques d'un blane bleuâtre éclatant, parfois pleines et mouchetées de taches sombres, parfois comme perforées et renfermant à leur centre une portion de tissu non altéré {pL Xl^/lg. 1, 2, 5,6). On les rencontre aussi sous l'aspect d'une ligne blanche, éclatante, traversant dans une grande étendue le champ choroidien en suivant le plus souvent le trajet des vaisseaux (pi. XI, fig. 3). Ces taches, quelle qu'en soit la forme, sont parfois taillées comme à l'emporte-pièce dans le tissu de la choroïde ; ailleurs, elles paraissent entourées d'une auréole d'un rose clair ou d'un liséré noir. L'aspect de l'image ophthalmoscopique est surtout déterminée par l'état de la couche épithé^ liale. Tant que celle-ci n'est point altérée, elle voile à l'observateur ce qui se trouve derrière et par conséquent les altérations du stroma choroïdien. Celles-ci sont alors moins nettes et se perdent davantage dans le fond. Si au contraire elle prend part au travail d'atrophie, ce qui arrive le plus souvent, les altérations sont trèsnettement accusées.

Dans les diverses formes de choroïdite, les couches pigmen*

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tairessontle siège de modifications secondaires fort importantes et faciles à constater.

Les modifications dont répithélium choroïdien est le siège ne sont pas limitées à la disparition des granulations pigmentaires contenues dans les cellules : celles-ci sont fréquemment détruites elles-mêmes soit par atrophie, soit par dégénérescence graisseuse, de telle façon que le pigment qu'elles contenaient devient libre ; d'autres fois, il se produit concurremment une véritable hypertrophie circonscrite de Tépithélium pigmentaire, les cellules deviennent plus grosses, irrégulières, elles s'accumulent au point de former des bosselures à la surface de la membrane. Ce travail est le plus souvent consécutif à d'autres altérations du parenchyme. Exceptionnellement le mal est limité à la surface. Scheigger a rencontré à Tautopsie des modifications siégeant exclusivement dans la couche épithéliale.

Dans tous les cas, c'est aux altérations du pigment épithélial que sont dues ces taches noires que l'on retrouve presque toujours dans l'image ophthalmoscopique de la choroïdite. Ces taches noires apparaissent sous deux formes principales : tantôt elles sont isolées et disséminées sur le champ choroïdien comme autant de masses charbonneuses erratiques, variables dans leur volume, irrégulières dans leur forme [pi. XI, fig. 5, 6; pi. XII, fig. 3); ailleurs elles accompagnent les taches blanches de la choroïdite, elles les encadrent d'un mince trait noir qui les rend plus éclatantes. La présence de ces taches présente {pi. XI, fig. 1,3; pi. XII, fig. 1 , 2) le meilleur élément de diagnostic de la choroïdite.

A une période plus avancée du mal on observe des modifications plus profondes. Le stroma choroïdien perd son pigment, et le réseau vasculaire qu'il renferme devient visible dans toute son étendue, les venœ vorticosœ apparaissent vers Vora serrata sous l'aspect de larges vaisseaux convergeant vers la papille, s'anastomosant entre eux et circonscrivant des espaces qui sont noirs ou d'un gris jaunâtre, selon que l'atrophie des couches pigmentaires est plus ou moins complète.

Les vaisseaux choroïdiens peuvent être eux-mêmes envahis parla dégénérescence granulo- graisseuse. On les voit alors sous l'aspect de stries bossuées d'un jaune brillant. La circulation choroîdienne ne se continue alors que dans un certain nombre de vais* seaux restés perméables au sang. Ce système vasculaire coloré en

CHOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. 163

rouge par le sang, en jaune par des dépôts granulo-graisseux, donne au fond de Toeil quelque chose d'étrange, dont la choroïde du vieillard, examinée immédiatement après la mort, rap** pelle ridée. Les figures S et 6 de la planche XI reproduisent exactement deux cas de ce genre. Chez un autre malade, dont Tœil est représenté planche XII, figure 5, Tophthalmoscope faisait voir comme deux plans de vaisseaux, l'un, superficiel, rouge, et l'autre, profond, jaune. Selon toute raison le réseau profond n'était qu'apparent et l'illusion était due à une dégénérescence graisseuse très-étendue des cellules parenchymateuses, comme Scheigger en a constaté à l'autopsie. Chez d'autres dont les yeux sont également reproduits planche XII, figures 4 et 6, il existait au pourtour de la papille une véritable auréole de petites stries d\m blanc jaunâtre et d'une nuance un peu moins foncée que sur nos planches. Ces petites stries représentent évidemment des vaisseaux : sont-ce des vaisseaux choroïdiens dégénérés, comme on pourrait le penser? Leur disposition rayonnée au pourtour de la papille optique me porte à croire de préférence qu'elles représentent les artères ciliaires courtes postérieures, mises à découvert par la disparition du pigment.

Les taches choroïdiennes siégeant en arrière de la rétine, les vaisseaux de cette dernière passent au-devant d'elles sans subir de modification ni dans leur aspect, ni dans leur marche ; seulement, comme elles sont plus ou moins blanches et qu'elles réfléchissent plus fortement la lumière, les vaisseaux rétiniens à leur niveau sont mieux éclairés. C'est ainsi qu'à la faveur d'une plaque d'atrophie choroïdienne, on reconnaît facilement un vaisseau de second, de troisième ordre invisible dans l'œil sain. Ajoutons aussi qu'un assez grand nombre d'hypérhémies rétiniennes n'ont d'autre raison d'être que cet eflet d'éclairage.

La description qui précède s'applique aux formes de la choroïdite les plus communes et les plus faciles à reconnaître.

Dans certains cas, cette affection ne se traduit que par des altérations de couleur peu tranchées. La partie malade est d'un rouge moins vif, d'un ton moins uniforme, moins franc. On distingue par un examen attentif quelques petites taches dont les unes sont noires et les autres brun foncé. Ces délicates modifications de couleur révèlent le début des modifications qui s'opèrent dans la couche épithéliale pigmentaire. On rencontre parfois une masse pigmentaire isolée dont la présence suffit à lever tous les doutes.

iU OPHTHALMOSCOPIE.

Ailleurs Faltération se présentera sous la forme de plaques, de zones plus ou moins nombreuses, plus ou moins étendues, au niveau desquelles le pigment du stroma choroïdien a disparu en partie et dégagé quelques vaisseaux choroïdiens qui se dessinent sur un fond décoloré. La figure 4 de la planche XXII, qui représente un œil atteint en outre de glaucome, est un spécimen de ce genre. Cette même forme de choroïdite, à un degré plus avancé, se traduit par de larges plaques d'un blanc bleuâtre, au niveau desquelles la choroïde totalement atrophiée met à découvert la sclérotique à laquelle est due cette teinte particulière. Deci, delà on distingue encore quelques vestiges de la choroïde, représentés soit par de petits îlots rougeâtres, soit par des vaisseaux plus ou moins envahis par la dégénérescence. L'atrophie acquiert quelquefois des dimensions telles qu'il n'existe plus que des parcelles ou des languettes saines de cette membrane {pi. XIX, fiff. 6).

Les altérations des couches pigmentaires désignées par quelques auteurs sous le nom générique de macération pigmentaire ne sont pas sans danger pour la rétine. Ces masses de granulations agglomérées irritent cette membrane, la compriment, et provoquent consécutivement un travail phlegmasique qui aboutit à l'adhérence intime des deux membranes et à l'atrophie régressive des éléments sensibles. La rétine est réduite en ce point à un stroma celluleux délicat , ce qui permet de voir si nettement ces masses noires de pigment j cause première du mal. C'est de cette façon qu'une affection ayant primitivement son siège dans la choroïde envahit la rétine, et qu'une choroïdite se transforme en une rétino-choroïdite. C'est à tort que certains auteurs confondent encore cette pénétration mécanique du pigment choroïdien dans la rétine avec une autre forme d'infiltration pigmentaire, désignée sous le nom de rétinite pigmentaire.

Au lieu d'être disséminées sur une large surface, les altérations choroïdiennes peuvent être limitées à une seule région, et même très-circonscrites. La figure 2 de la planche XII représente une choroïdite limitée à la région de la macula. J'ai rencontré dans un œil atteint d'un slaphylôme postérieur irrégulier une exsudation choroïdienne qui paraissait exactement limitée à la tache jaune. Elle apparaît isolée au milieu d'une choroïde à peu près saine, sous la forme d'une tache transversalement ovalaire, plus petite que la papille, entièrement blanche et nettement encadrée par une ligne de pigment {pi. XV, fig. 2).

CHOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. 465

Il est des cas dans lesquels le mal débute par une infiltration séreuse de la rétine, que Ton reconnaît à une teinte opaline particulière. L'opacité est le plus souyent limitée au pourtour de la papille, mais elle peut en certains cas s'étendre vers une autre partie. Au niveau de l'infiltration les vaisseaux rétiniens soqt voilés par un nuage léger. Durant cette période de la maladie, l'état de la rétine empêche de constater celui de la choroïde sousjacente. Mais elle est de courte durée, et à mesure qu'elle disparaît, les signes ophthalmoscopiques de la choroïdite deviennent de plus, en plus visibles. Nous reproduisons (p/. IX, fig, 4 et 5) les deux phases successives de cette forme insidieuse. Elles représentent l'œil gauche d'un jeune homme qui, sans prodromes et sans cause apparente, fut frappé d'un trouble considérable et subit de la vision. Au premier examen, pratiqué huit jours après l'invasion, la rétine était le siège d'une vaste infiltration séreuse qui de la papille s'étendait à toute la région de la macula ; au second, pratiqué un mois plus tard, Tinfiltration avait disparu à peu près complètement, ce qui permettait de reconnaître le siège primitif de l'affection.

Ambert et Fôrster ont décrit sous le nom de choroïdite aréolaire un cas dans lequel ils ont trouvé dans le stroma choroïdien^ sain d'ailleurs, de petites tumeurs très-nombreuses et recouvertes d'un épithélium pavimentaire charbonneux. La rétine était adhérente et sensiblement atrophiée aux endroits correspondants. Ces tumeurs vues de face, formaient des taches rondes, jaunâtres, brillantes, d'un millimètre environ de diamètre, et entourées d'une bordure noire. Nagel a signalé, autour de ces taches, qu'il attribue à de petits exsudats, l'existence d'une seconde zone moins brillante due à de l'atrophie. Il s'est assuré aussi que l'altération adhère aux \aisseaux rétiniens, ce qui semblerait indiquer que le point de départ de l'affection réside dans la rétine.

Rappelons encore cette forme particulière de choroïdite atrophique, déjà mentionnée à propos de l'œil physiologique, et qui est représentée par une zone blanche assez large et disposée tout autour de la papille. C'est chez les vieillards que nous l'avons rencontrée de préférence. Elle mérite attention parce qu'en raison de son siège elle pourrait être confondue avec la choroïdite staphylômateuse.

On a cité également des épaississements qui se produisent sur la lamelle élastique de la choroïde^ et qui apparaissent à sa surface

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en soulevant la couche épithéliale qu'ils finissent par perforer, et en provoquant autour d'eux une abondante prolifération de cellules pigmentaires.

Enfin, Nagel a constaté au fond de l'œil des cristaux de choiestérine qui brillaient au miroir comme de petits éclats de cristal. Dans ce cas, il existait de l'amblyopie, un léger degré de métamorphopsie et des sensations subjectives d'éclairs lumineux.

Msne« fonctionnels. — Les troubles visuels de la choroïdite sont assez considérables ; ils sont d'autant plus marqués que le mal marche plus vite.

Dans quelques cas exceptionnels, le retentissement sur la rétine est tel qu'il y a de la photophobie, des sensations lumineuses, et que l'examen ophthalmoscopique peut à peine être pratiqué.

Le plus souvent, les malades, sans signes prémonitoires, se plaignent d'avoir devant les yeux un brouillard qui leur masque la vue des objets, et qui est assez intense pour les empêcher de lire un caractère un peu fin. De petites taches brunes, fixes ou mobiles, circulent devant eux. A mesure que la maladie marche, ces mêmes troubles s'aggravent, l'acuité visuelle baisse encore, et les petites taches brunes deviennent par leur réunion de véritables lacunes ou de larges trous obscurs dans le champ visuel. Ces lacunes peuvent être dessinées, mesurées, si l'on procède à Texamen avec quelque attention. Elles peuvent occuper diverses régions; leur contour est parfois entouré d'une sorte de pénombre périphérique au niveau de laquelle la vision n'est pas nette, et qui représente une zone de transition entre les parties sombres et les parties claires. La figure 29 reproduit la forme du champ visuel mesurée chez un malade atteint de choroïdite depuis plusieurs années.

La diminution de l'acuité visuelle a été attribuée à la compression des éléments de la rétine par la choroïde congestionnée. Nous n'admettons pas cette interprétation. La compression de la rétine devrait avoir pour premier effet, tant qu'elle ne dépasse pas un certain degré, de provoquer des sensations lumineuses qui n'existent pas dans la choroïdite simple. Il est plus rationnel de Tattribuer à un certain degré d'infiltration. A une période plus avancée du mal, elle est due à une atrophie consécutive de la membrane nerveuse, atrophie qui est si souvent la conséquence des diverses altérations des membranes intra-oculaires. Cette diminution peut être aussi occasionnée par des opacités cristalliniennes, et

CHOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. 167

surtout par les corps flottants et le trouble du corps vitré dus au * mauvais état de la choroïde. Quant aux taches aveugles, elles

Fig. sr. — AltérationB du cbunp vbuel ptr une cboroiditu. K, H UehM obMUC* ; P, P* pAnomlnM piriphériquM.

correspondent aux parties de la rétine rendues torpides par le voisinage de l'altération sous-jacente. Cette correspondance est assex «xacte pour que, le plus souveat, on puisse, avant l'examen ophtfaaimoscopique, préciser le siège du mal.

Les troubles de la vision sont loin d'être en rapport avec l'étendue et la nature des altérations ; ils dépendent surtout de leur siège et de rinfluence de voisinage qu'elles ont exercée sur la rétine. Celle-ci est-elle intacte, la vision peut rester normale. On trouvera assez fréquemment l'occasion de le constater, surtout dans cette forme, commune chez les vieillards, dans laquelle l'altération, purement atrophique, siège au pourtour de la papille. Il n'en ei:) plus de même dès qne la rétine est atteinte. On comprend aisément cette distinction. La choroïde par elle-même n'est pas indispensable à la foactioa visuelle ; il est rationnel d'attribuer les

troubles qu^occasionne son inflammaiion à des altérations consécutives de la rétine : plus ces altérations se rapprocheront des points qui concourent à la vision centrale, c'est-à-dire de la fovea, plus les troubles seront graves. C'est ainsi qu'une chorôïdite très- étendue, ayant son siège vers Yora serrata^ laissera la vision intacte, tandis qu'elle pourra entraîner la cécité, quoique très-circonscrite, si elle envahit la macula. La figure 2 de la planche XII, déjà indiquée plus haut, reproduit un cas de ce genre.. Le mal, on peut en juger, est fort limité, il s'est développé chez un homme jeune encore, et pourtant il avait entraîné la perte à peu près absolue de la vision de ce côté.

Compilc^tionfli. — La choroïdite peut se compliquer d'iritis, ou réciproquement peut apparaître après un ou plusieurs accès d'iritis sub-aiguë.

Elle provoque souvent des trpubles du corps vitré assj^z intenses pour cacher complètement le fond de l'œil, ou tout au moins pour couvrir l'image ophthalmoscopique d'un voile gris uniforme que Ton attribue bien souvent à une infiltration de la rétine. L'erreur est d'autant plus facile que rarement ce trouble du corps vitré s'accompagne d'opacités, fixes ou mobiles. Cette complication apparaît de bonne heure, elle dure peu en général : au fur et à mesure qu'elle diminue, les altérations choroïdiennes sous-jacentes deviennent plus appréciables.

Enfin, les principales complications de la choroïdite, celles qui pourraient en quelque sorte être considérées comme ses suites naturelles, tant elles sont fréquentes, sont représentées par les altérations primitives ou consécutives de la rétine sur lesquelles nous aurons à revenir à propos des affections de cette membrane.

caaseii. — Les altérations de la choroïde paraissent résulter tantôt d'un état phlegmasique, tantôt d'un travail d'atrophie progressive. Tantôt elles seront représentées par une exsudation provoquant autour d'elle de l'atrophie, tantôt par une plaque d'atrophie aboutissant à un moment donné à la production de véritables infiltrations plastiques. L'étroite connexion que l'observation démontre entre les altérations par voie d'exsudations et par voie d'atrophie régressive, l'incertitude des signes fournis par l'ophthalraoscope, quand il faut faire le départ de chacune d'elles, nous ont conduit à les réunir sous une même dénomination. Ainsi envisagée, la choroïdite est incontestablement le reliquat des processus pathologiques les plus différents ; son développeifaent se rattache

CHOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. 169

le plus souTent à un état diathésique ou organique qui a déterminé un trouble profond de la nutrition ou de la circulation.

On admet que dans les deux tiers des cas elle est due à Tinfec* tion syphilitique. Celte opinion, que je ne veux en aucune façon contester, aurait besoin d'être mieux soutenue.

Quelques auteurs ont aussi signalé la coïncidence de la choroïdile avec la fièvre puerpérale, avec des hémorragies abondantes, des suppressions hémorroïdales, etc., avec les troubles fonctionnels du système utérin, etc. Autant d'assertions aussi peu motivées que difGciles à contester. Il me parait utile d'avouer que dans un grand nombre de cas il ne m'a pas été possible de découvrir d'une façon satisfaisante la cause du mal. Il en est de la choroïde comme d'autres membranes et d'autres tissus. Ils sont envahis par un travail d'atrophie régressive qui fait disparaître l'élément normal, lui substitue du tissu conjonctif de npuvelle formation, et tout cela sous l'action d'une cause profondément cachée parmi les inconnues de la vie de nutrition.

Dia^nosUc — Constater à l'ophthalmoscope l'existence de la choroïdite bien développée est une des choses les plus simples, les plus faciles de l'ophthalmoscopie. Les plaques blanches qui la constituent frappent l'œil le moins exercé; elles sont plus faciles à saisir que la papille elle-même, parce qu'elles ont plus d'éclat. Ces taches sont caractéristiques. Elles ne peuvent être confondues avec la papille: leur couleur est plus blanche, leurs contours sont moins réguliers, souvent bordés de pigment charbonneux ; leurs dimensions, leur forme sont très-variables ; enûn et surtout on ne trouve jamais à leur surface le point d'émergence des vaisseaux rétiniens.

Les altérations choroïdiennes pourraient être confondues avec des altérations rétiniennes. Nous indiquerons plus loin le signe ophthalmoscopique qui permet de faire la différence.

On peut attribuer à une choroïdite ces plaques blanches situées autour de la papille, et formées par la présence dans la rétine de faisceaux de fibres nerveuses à double contour. Mais cette disposition est très-rare, les taches qui en résultent couvrent plus ou moins les vaisseaux rétiniens^ tandis que les altéralipns choroïdiennes sont situées derrière ; elles empiètent presque toujours sur la surface de la papille, ce qui n'arrive jamais évidemment pour les altérations choroïdiennes ; enfin elles offrent, sinon dans toute leur étendue^ au moins sur leurs bords, une disposition striée caractéristique. Avec elles, pas de pigmentation pathologique.

1 70 OPHTHALMOSCOPIE.

Dans ce qui précède, il est question de la cboroïdite confirmée, simple. Quand le mal n'est encore marqué que par des taches un peu plus roses ou jaunes, fondues par gradations insensibles avec le tissu normal de la choroïde, le diagnostic peut* être incertain, au moins durant un certain temps. Il y a lieu surtout d'examiner attentivement au niveau de ces taches l'état de la pigmentation épithéliale, et de la comparer avec l'aspect qu'il présente dans le reste du champ choroïdien, et dans le point symétrique de Tautre œil s'il n'est point malade.

La choroïdite compliquée d'œdème rétinien sera nécessairement masquée tant que l'œdème persistera ; toutefois l'apparition d'un semblable accident chez un malade qui n'a ni sucre ni albumine dans les urines, ni affection du cœur, doit mettre en défiance contre l'invasion d'une choroïdite.

Peut-on s'assurer au miroir si, dans un cas donné de choroïdite, la rétine est saine ou malade? Oui, dans la plupart des cas. L'abondance et la disposition des masses pigmentaires pathologiques, la présence de plaques exsudatives dans la membrane nerveuse, Tatrophie du système vasculaire rétinien, la décoloration de] la papille, sont autant de signes importants sur lesquels nous aurons ù revenir.

Est-il possible, est-il facile de s'assurer s'il existe un staphylôme postérieur ? Dans la très-grande majorité des cas, oui ; dans tous, non.

Une question plus importante et plus difficile a pour objet de décider dans quels cas, on a affaire à une manifestation syphilitique. Nous n'hésitons pas à déclarer que le diagnostic fondé exclusivement sur l'exploration de l'œil est incertain. Pour la plupart des auteurs, il n'en est pas ainsi, puisqu'ils ont décrit d'une façon spéciale la choroïdite spécifique. On admet que là forme syphilitique se localise essentiellement vers le pôle postérieur de l'œil, que la forme des exsudations choroïdiennes, rappelle l'aspect de certaines éruptions cutanées, que l'inflammation spécifique se propage plus rapidement et plus fréquemment vers la rétine, que celle-ci s'atrophie plus vite, et entraîne plus souvent l'atrophie du nerf optique. Le lecteur retrouvera facilement tous ces caractères dans quelques-unes des figures consacrées aux affections de la choroïde. Mais ils s'y trouvent isolément sans constituer par leur réunion un type dont on puisse faire un représentant légitime de la choroïdite spécifique. Les commémoratifs et le traitement spécial, cette pierre* de touche si souvent fructueuse, viennent même rarement

CHOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. 17!

en aide. Malgré ces restrictions, il est incontestable cependant que, dans un certain nombre de cas, plus fréquents peut-être chez les sujets suspects de syphiKs, la choroïdite affecte une allure particulière; elle marche plus vite; elle entraine dès le début de grands troubles visuels; elle provoque d'emblée de l'œdème rétinien et des altérations du corps vitré. Ces allures un peu brutales sont bien celles de la syphilis : si de tels accidents succèdent à une ou plusieurs poussées syphilitiques, à une iritis en particulier, il existe sinon une preuve décisive, du moins une très-grande et très-légitime présomption au sujet de la nature du mal.

Marciie. PronosUc. — La marche est toujours lente, quoique très-variable. Le pronostic est subordonné moins à la maladie ellemême qu'aux complications qui surviennent, soit du côté du corps vitré, soit du côté de la rétine. D'une façon générale, le rétablissement de la vision est d'autant plus probable que l'invasion a été plus brusque, la marche plus rapide, en un mot que l'évolution s'est montrée à un état relativement plus aigu. Au début, il est permis d'espérer une guérison complète ou à peu près complète. Il n'en est plus de même, lorsque la rétine et le corps vitré sont atteints. On peut alors obtenir tout au plus une légère amélioration, et trop souvent, quand le mal siège dans la région de la macula, la cécité en est la conséquence.

Traitement. — On conseille de rechercher tout d'abord quelle est l'origine présumée du mal. Comme l'infection syphilitique est surtout en cause, c'est dans cette direction qu'il faudra diriger son investigation. Pour peu qu'il y ait quelques présomptions, on prescrira de suite un traitement spécial qui, s'il n'est point salutaire, offre du moins l'avantage de ne point nuire. La pommade mercurielle nous parait être la préparation la mieux appropriée. Quel que soit le traitement général institué, il sera toujours utile d'agir localement. Les infusions chaudes , les excitants cutanés, et surtout les bains sulfureux, les frictions excitantes au pourtour de l'orbite, les sinapismes réitérés aux jambes, les ventouses sèches à la région postérieure du cou, les vésicatoires ammoniacaux aux tempes, représentent les petites ressources auxquelles on a l'habitude de recourir. Nous rejetons absolument la sangsue artificielle de Heurteloup recommandée par plusieurs spécialistes. L'application d'un séton à la nuque, que l'on aura soin d'entretenir pendant un temps suffisant, est encore parmi les moyens dérivatifs celui qui nous inspire le plus de confiance.

«74 OPHTHALMOSCOPIE.

complètement, c'est-à-dire n'est développé encore que d'un seul côté. On peut voir dans les diverses figures de la planche XIV, que le plussouvent il n'en est pas ainsi. Dans les cas de staphylômes irréguliers, la forme de la papille nous a paru moins souvent altérée. Cette déformation apparente de la papille doit être attribuée surtout à l'existence de l'astigmatisme qui complique si souvent la myopie.

Chez le staphylômateux, l'éclairage intra-oculaire est nécessairement meilleur, l'image ophthalmoscopique plus nette, plus riche de tons, plus éclatante, et les vaisseaux plus accentués qu'à l'état normal. Les reflets opérés sur la tache atrophique rendent même apparents des vaisseaux de second ordre que l'on ne distingue pas dans l'œil sain. Aussi est-on généralement frappé du nombre de petits vaisseaux qui se dirigent vers la macula à travers l'ectasie (pi. XW^/iff. 5, 6). Que de fois cette circonstance a fait croire à des hypérhémies de la réline ! Les vaisseaux qui traversent le staphylôme ont une direction rectiligne toute particulière qu'ils doivent à leur projection dans sa cavité. Cette même projection a aussi pour effet de les rendre invisibles dans une certaine partie de leur parcours, ce qui fait qu'ils paraissent ne pas émaner de la papille, mais bien du staphylôme lui-même. La figure 6 delà planche XIV représente un cas de ce genre. D'autres fois et poiir le même motif, ces petits vaisseaux semblent décrire sur le staphylôme une grande courbe ou un crochet. Il suffit de se rendre compte des conditions de l'éclairage, pour comprendre ces variétés d'aspect.

Stapliyldiiies postérlear« irré§ra11ers. — La description précédente se rapporte au développement régulier de la choroïdite staphylômateuse. Voilà ce que Tophthalmoscope constate le plus habituellement. Mais on rencontre d'assez fréquentes exceptions, qui seraient une source d'embarras si elles étaient méconnues. Nous avons représenté dans la planche XV quelques-uns des cas qu'il nous a été donné d'observer. On y voit que la tache atrophique peut être, en prenant toujours la papille optique pour point de repère, tantôt supérieure (^y. 1, 2), ailleurs, à la fois supérieure et inférieure {fig. 6), ailleurs encore, représentée par un disque étroit entourant complètement la papille {fig. 3]. Dans une autre variété, ce disque circulaire, au lieu d'avoir la couleur habituelle blanc nacré peut être gris cendré, peu apparent, ce qui tient à un degré moins avancé d'atrophie {fig. 4). D'autres fois encore les bords du staphylôme se fondent par gradations insensibles dans une atrophie choroïdienne généralisée {/ig. S).

CHOROLDITE STAPHYLOMATEllSE. 175

La reproduction des types précédents n*a pas pour but de faire connaître toutes les variétés de forme que peut affecter le staphylôme, ni d'exagérer Timportance de ces particularités de détail. Mais il était indispensable d'attirer un instant l'attention sur elles. En laissant ignorer leur existence et même leur fréquence relative, on fait courir le risque, à propos de chaque cas qui s'éloigne un peu de la règle, de croire à toute autre affection.

compilèatloiis. — Le staphylôme postérieur est fréquemment accompagné d'autres altérations choroîdiennes. La plus commune consiste dans l'atrophie de la couche épithéliale sur une certaine surface ou dans toute l'étendue de la membrane {pi. XIV, fiff. 2,4,8; pLX\, fig. 2, 3, 4). Plus rarement l'atrophie porte sur la couche épithéliale et le stroma (pi. XV, fig. 3, S). On voit alors au miroii: un élégant réseau vasculaire dessiné sur fond clair et formé par les vaisseaux de la choroïde, qu'il est facile de distinguer par leur direction, leur volume, leur couleur, du réseau vasculaire rétinien. Parfois on rencontre un foyer isolé de choroïdite circonscrite {pL XV, fig. 2, 3). Trois fois j'ai rencontré chez des malades atteints de staphylômes au troisième degré, très-développés , de larges plaques d*atrophie choroïdienne complète. Ces plaques semblables pour le miroir au staphylôme lui-même étaient comme taillées à l'emporte-pièce dans la choroïde ; elles étaient disposées en couronne vers la région de l'ora serrata, et séparées les unes des autres par des languettes de tissu non altéré. Dans ces trois cas, il n'y avait pas de staphylômes équatoriaux au niveau des plaques atrophiques, comme on pouvait le supposer à priori. Cette complication donne à l'image ophthalmoscopique un aspect étrange et des plus caractéristiques que nous avons reproduit à la planche XV, figure i. On remarque sur ces plaques d'atrophie quelques vestiges de la choroïde, soit des vaisseaux, soit des amas pathologiques de pigment.

Tant que le staphylôme est peu développé, la rétine reste intacte. Comme elle tapisse la cavité du staphylôme, elle subit nécessaire^ ment une distension progressive à laquelle ses éléments semblent se prêter merveilleusement. Mais si la tumeur prend un trop grand développement, le tissu rétinien finit par s'altérer et s'atrophier. Cette grave complication est surtout à redouter lorsque le staphylôme est très-étendu, ou bien lorsqu'un petit staphylôme se développe isolément au niveau de la tache jaune à côté du staphylôme prépapillaire. Il semble que la rétine, moins épaisse en ce point,

i 76 OPHTHALMOSCOPIE. *

ofire moins de résistance. Dès que la rétine participe aux désordres, elle s'amincit de plus en plus, elle perd sa structure et ses éléments sont remplacés par du tissu conjonctif de nouvelle formation. Enfin elle finit par se souder aux membranes sous-jacentes et former avec elles la paroi de Tectasie. Ces transformations ne sont point reconnaissables à rophthalmoscope, car la rétine a conservé sa transparence habituelle. Cependant , dans certains cas, on constate au miroir de petites taches d'un blanc jaunâtre, plus ou moins reliées à la tache principale et qui sont dues à des exsudations développées dans le tissu rétinien que Ton trouve aussi parfois infiltré de pigment. Mais c'est surtout par les troubles fonctionnels que seront révélées les complications de ce côté.

Lorsque le staphylôme est très-développé, la distension progressive subie par la sclérotique et la choroïde réagit jusque sur l'enveloppe fibreuse du nerf optique. Les faisceaux qui forment la lame criblée sont tiraillés vers l'ectasie, ils sont tendus, et dès lors ils compriment les fibres nerveuses qui les traversent. Dans d'autres cas, la gaine du nerf se détache de ce dernier et crée un espace qui se remplit de tissu cellulaire lâche. On a dit aussi que la papille optique pouvait subir un véritable enfoncement et participer ainsi à la formation d'un vaste staphylôme. L'atlas de Liebreich représente un cas de ce genre. Cette dernière complication aurait besoin d'être confirmée par l'anatomie pathologique.

Le staphylôme postérieur se complique fréquemment d'infiltrations séreuses sous-rétiniennes, qui donnent naissance à des décollements de la rétine sur lesquels nous aurons à revenir longuement.

Dans la plupart des cas de choroïdite staphylômateuse, le corps vitré est altéré, liquéfié ; cette liquéfaction est tantôt partielle et localisée en arrière, tantôt générale. Lorsque la maladie affecte une marche rapide, ou qu'elle est progressive, il n'est pas rare de voir le corps vitré, troublé en totalité et rempli de flocons qui s'agitent dans sa masse. Ces masses floconneuses^ douées d'un certain pouvoir ré tractile, peuvent, d'après Henry Mûller, lorsqu'elles se trouvent en contact avec la rétine, amener un décollement de cette membrane.

D'autres fois, il arrive aussi, sans que rien le fasse prévoir, que l'appareil cristallinien devient malade. Les couches corticales postérieures s'opacifient au niveau de la fosse hyaloïdienne. II se

CHOROIDITE STAPHYLOMATELSE. 477

forme une variété particulière de cataracte, déjà connue des anciens ophthalmologistes et décrite par eux sous le nom de cataracte capsulaire centrale postérieure.

EnBn, dans quelques cas et surtout chez les sujets d'un certain âge, on a à redouter la dégénérescence glaucomateuse. La raison physiologique de cette transformation est facile à comprendre : dans Tœil myope, la pression intra-oculaire est toujours au maximum physiologique ; si pour une raison quelconque elle augmente notablement, si la sclérotique et la choroïde offrent une résistance insolite, les signes du glaucome ne tardent pas à éclater. C'est alors que le globe acquiert une dureté caractéristique, que le champ visuel diminue progressivement et que la papille optique acquiert les caractères de l'excavation glaucomateuse.

Signes cUnliiaes. — Nous réunissons sous cette dénomination tous les symptômes qui ne sont pas fournis par l'examen ophthalmoscopique. Au premier rang figure la myopie qui en est l'expression presque constante ; par conséquent, les signes à l'aide desquels on reconnaît cette dernière , à savoir la saillie du globe oculaire, la profondeur de la chambre antérieure, la dîlsltation de la pupille, le clignement habituel des paupières, enfih et surtout la portée de la vision représentant autant de signes rationnels du staphylôme postérieur.

Lorsque le staphylôme a atteint un certain développement, on peut 'constater directement son existence en dirigeant le globe oculaire en dedans aussi fortement que possible. Dans cette position. Ici sclérotique est découverte en dehors dans une grande étendue. En l'examinant d'avant en arrière, on la voit perdre, sa couleur blanche, devenir d'abord bleuâtre, puis d'une nuance bleu foncé au fuT et à mesure que l'on se rapproche du pôle postérieur de l'œil. Sur ces poïhfs, elle a perilu sa consistance normale, et sa forme arrondie est devenue manifestement conique, comme on l'observe pour la cornée dans le staphylôme antérieur.

Le développement du staphylôme a pour conséquence inévitable d'allonger l'axe antéro-poslérieur de l'œil. Arlt, le premier, a indiqué un moyen de mesurer approximativement cet allongement. Il se sert pour cela d'un compas dont les pointes sont munies de petites boules de liège. Le globe de l'œil étant porté fortement en dedans et en haut, l'une des pointes est placée au centre de la cornée, et l'autre est appliquée sur la face externe de la sclérotique au niveau du point accessible le plus reculé. L'écartement

178 OPHTHALMOSCOPIE.

obtenu est alors comparé à l'écartement fourni par l'œil normal, qui sert de terme de comparaison. Dans le but de rendre la mensuration plus précise, de Grœfe a proposé d'appliquer un fil de plomb sur la surface externe du bulbe, mise largement à découvert par la direction du regard en dedans et en baut. Il assure avoir obtenu de la sorte des résultats très -satisfaisants. Toutefois il recoDuait que la difûculté d'exécution de ce procédé compromet beaucoup l'exactitude des résultats.

L'allongement de l'axe optique, dans le staphylôme s'opère principalement du côté de l'hémispbère postérieur. Il en résulte des cbangemenls qu'il est facile de prévoir dans l'harmonie des mouvements de l'œil, appliqués surtout à la vision binoculaire. Les muscles droits, dont la force et l'insertion sont calculées pour agir sur un organe sphérique, deviennent insuffisants pour mouvoir un organe devenu sphéro-conique par la déformation de l'hémispbère situé en arrière du centre de rotation et de leurs points d'attache {/îy. 30). Il eu résulte une grande difficullé dans tous

Fig. 30. — Conditions de mouvement do i'oeil myope.

les mouvemenls, l'œil se déplace lentement, lourdement. Toutefois, pendant les mouvements d'élévation, d'abaissement et de divergence qui ne sont indispensables à la vision que dans une certaine mesure, parce qu'ils peuvent être remplacés par des mouvements appropriés de la tête, l'inconvénient est peu marqué. Mais il n'en est plus de même des mouvements de convergence. Les muscles droits internes deviennent insuffisants pour opérer l'entre-croisement des axes optiques au niveau des objets rapprochés

CflOROlDITE STAPHYLOMATEUSE. 179

à la distance de la vue myope. C'est ainsi que le staphylôme conduit à Tinsuffisance des droits internes. Cette insuffisance tend à augmenter à mesure que le staphylôme prend un plus grand déyeloppement, parce que dans ces conditions le degré de la myopie s'élèye, et il faut, pour y voir, un rapprochement de plus en plus marqué des objets et de plus grands mouvements de convergence.

L'insuffisance des droits internes conduit au strabisme divergent myopique, elle exerce à son tour Tinfluence la plus fâcheuse sur la marche du staphylôme, parce qu'elle occasionne de fréquents efibrts de convergence, lesquels, on le sait, sont normalement associés à des efforts d'accommodation de même valeur. Or il est d'observation que ces derniers tendent à augmenter la pression in tra -oculaire, et par conséquent à favoriser le développement de l'ectasie. L'accommodation ainsi mise en jeu est encore préjudiciable à un autre point de vue, elle conduit à rapprocher davantage les objets pour y voir, et partant à faire de plus grands efforts de convergence, etc. Tel est le cercle vicieux dans lequel se trouve plus ou moins étroitement enfermé le sujet atteint de staphylôme postérieur, et par lequel s'expliquent ces aggravations si promptes des myopies mal gouvernées.

Avec l'insuffisance, on est exposé à de la diplopie, et plus fréquemment à un état vertigineux très-fatigant qui est surtout à redouter pendant la fixation des objets multiples ou qui passent rapidement devant les yeux.

Le globe oculaire allongé par le staphylôme rencontre encore dans les parois inextensibles delà cavité orbitaire des obstacles d'un autre ordre qui nuisent à la régularité et à la facilité de ses mouvements et qui contribuent encore pour une certaine part à l'insuffisance.

Malgré l'étendue et la gravité des désordres de lachoroïdite staphylômateuse , la vision reste intacte tant qu'il n'existe pas de complications. La réflexion opérée à la surface de la tache pathologique occasionne seulement quelques éblouissements et une plus grande sensibilité à la lumière. On a constaté aussi un agrandissement de la tache aveugle physiologique ; toutefois cet agrandissement ne nuit point à la vue, parce qu'elle est facilement corrigée dans la vision binoculaire. La pression exercée sur la rétine par les milieux oculaires, sa distension résultant de sa projection dans le staphylôme n'altèrent pas ses facultés. La sensibilité visuelle, loin d'en être amoindrie, parait au contraire augmentée.

i 80 OPHTH ALMOSCOPIE.

Telle est l'opinion professée déjà depuis longtemps par Brewster. Ainsi s'explique la finesse exquise de la vue chez les myopes. Il est vrai que l'habitude de rapprocher davantage les petits objets concourt au même but.

Lorsque la rétine et le nerf optique sont atteints, la vision est au contraire gravement troublée ; la myopie n'est plus corrigée qu'incomplètement par les verres dont on a l'habitude ; les objets, même très-rapprochés, ne sont vus que confusément. On change de médecin et d'opticien sans trouver grande amélioration. Parfois les malades accusent une grande sensibilité à la lumière, ils sont tourmentés par de vifs éblouissements, des phantasmes lumineux, etc. D'autres fois ce sont des points noirs ei même de véritables taches sombres qui couvrent le champ visuel. Ces divers phénomènes sont dus soit à l'altération de la couche basilaire de la rétine, soit ^u tiraillement ou à la compression des fibres nerveuses optiques dans leur passage à travers la lame criblée qui finit par être attirée dans le sens de l'ectasie, comme nous l'avons indiqué plus haut. Dans d'autres cas la vision, bonne jusque-là, est subitement compromise ; le champ visuel est partagé en deux parties, l'une claire, assez nette, et l'autre tout à fait confuse; les objets ne sont vus que par moitié et singulièrement déformés. Ces signes, sur lesquels nous aurons bientôt l'occasion de revenir, indiquent d'une façon certaine un décollement de la rétine.

Les complications du côté du corps vitré se traduisent par l'apparition d'un grand nombre de mouches volantes noires; les objets sont en outre couverts d'un voile uniforme plus ou moins épais, comme s'ils étaient plongés dans le brouillard ou la fumée de tabac.

S'il se développe une cataracte, les troubles visuels seront en rapport avec le siège, l'étendue de l'opacité.

IVatare et mode de développement de la Cboroldlte «tapliyidmateuse. — Ces questions ont été surtout résolues par Fanatomie pathologique.

La choroïdite staphylômateuse doit figurer dans la classe des maladies hydrophthalmiques qui ont pour caractère commun l'augmentation anormale, pathologique de la sécrétion intra-oculaire. 11 reste à déterminer la cause et le point de départ de cette hypersécrétion? Jusqu'à ce que le mode physiologique de la sécrétion séreuse soit bien défini, nous en sommes réduit à admettre pour la choroïde, comme pour d'autres membranes de même na-

CHOROIDITE STAPHYLOMATEUSE. 18t

ture, des troubles fonctionnels sans altération organique appréciable. Prenons-les pour point de départ. Voici quelles en sont les conséquences. Un excès de liquide versé dans une capacité limitée par des parois extensibles , augmente le volume de cette capacité. Appliquée au globe oculaire, elle augmente nécessairement la longueur de l'axe optique, elle rend donc l'œil myope. Tel est le premier stade de la choroïdite staphylômateuse, représenté comme on le voit par un certain degré d'hydrophthalmie et de myopie. L'évolution de ce mal naissant va dépendre de conditions diverses qu'il est facile de déduire : énergie primordiale de la cause qui entretient l'hypersécrétion, énergie des causes occasionnelles qui la sollicitent, et d'autre part résistance plus ou moins grande des membranes d'enveloppe. Si ces forces opposées se maintiennent en équilibre, le malade en sera quitte pour un certain degré de myopie ; mais si l'équilibre vient à se rompre, les membranes intra-oculaires se laissent déprimer et le staphylôme est produit. C'est habituellement à Tâge où l'enfant commence à faire un usage soutenu de la vision rapprochée que se placent ces phénomènes. On conçoit en effet que les efforts d'accommodation qu'exige cette vie nouvelle, aient pour conséquence d'augmenter la pression intra- oculaire. Mais ici se place une question bien obscure encore. A ce moment, les membranes qui vont devenir malades, sont-elles entièrement saines? Si l'on examine les yeux d'un grand nombre d'enfants, on rencontre dans quelques cas un véritable staphylôme postérieur qui, s'il n'est congénital, remonte au moins aux premiers temps de la vie. Ce staphylôme tient à une disposition particulière de la choroïde qui ne s'étend pas régulièrement jusqu'à la papille, mais en reste éloignée d'un côté, de façon à laisser là un espace libre en forme de croissant, situé du côté de la tache jaune, et représentant bien l'image ophthalmoscopique du staphylôme au premier degré. Cette disposition de la choroïde associée le plus souvent à une légère ectasie de la sclérotique, doit sans doute se rattacher au mode d'occlusion de l'hiatus sclérotical signalé par de Ammon. Dans ces cas il s^agit d'une disposition organique spéciale à laquelle la pression oculaire ne prend aucune part. Aussi crée-t-elle un état stationnaire qui peut rester tel pendant toute la vie, et qui ne se traduit que par un léger degré de myopie. Mais, la plupart du temps, les membranes intra-oculaires paraissent saines tout d'abord, elles ne deviennent malades que sous

j82 OPHTHALMOSCOPIE.

Faction d'une pression supérieure à leur force de résistance et nuisible à leur nutrition. Alors se développe la tache blanche péri-papillaire. Le processus pathologique ainsi mis en activité a été diversement apprécié. Tout d'abord on a cru à une choroïdite circonscrite avec ramollissement de tissu, et on a considéré cette tache blanche comme un exsudât choroïdien. De nombreuses dissections ont condamné cette assertion ; elles ont montré qu'il s'agissait là d'un travail d'atrophie progressive, sévissant à la fois sur la choroïde et sur la sclérotique, et provoqué selon toute apparence par la pression intra-oculaire portée sur ces points à son maximum d'intensité.

Le travail atrophique une fois commencé suit un développement très-variable ; il peut être limité et demeurer stationnaire en n'occasionnant qu'un degré fixe de myopie ; il peut au contraire prendre de grands développements, et réduire la choroïde et la sclérotique à l'état d'une pellicule translucide, mince comme une baudruche, dépressible, et n'offrant plus aucune résistance. C'est alors que le globe se déforme, qu'il devient ovoïde et présente, vers son pôle postérieur, ces marbrures violettes que nous avons signalées précédemment.

L'axe optique s'allonge à mesure que l'œil se déforme : de 24 à 23 millimètres qui est sa longueur normale , il atteint 28, 30 et même 38 millimètres. Il est vrai que cet excès de longueur n'est pas fourni exclusivement par le staphylôme postérieur, l'hémisphère antérieur y contribue pour une certaine part.

L'examen analomo-pathologique du staphylôme postérieur a été fait avec soin dans un certain nombre d'observations réunies pour la plupart, dans l'excellente thèse de Romain Noiset (Paris, 18S8). Il a démontré que la tache pathologique existe comme l'ophthalmoscope la fait voir, surtout si l'on prend la précaution d'enlever la rétine qui après la mort devient très-promptement opaline. Cette tache est blanche, nacrée, parsemée de petits îlots noirâtres, située au niveau et en dehors de la papille, et s'étendant vers la tache jaune qui est parfois envahie. Dans certains cas, la choroïde est malade, plus ou moins atrophiée dans toute son étendue, dans d'autres au contraire le mal est limité à la tache staphylômateuse. En ce point, la sclérotique et la choroïde sont soudées ensemble assez intimement pour qu'il soit impossible de les isoler. Ces deux membranes ont subi le plus haut degré d'atrophie. Le plus souvent, la choroïde n'est plus représentée que par une couche mince

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de tissu cellulaire élastique contenant çà et là des cellules pîgmentaires. La chorio-capillaîre, la lame vitrée ont disparu, la couche vasculaire n'existe plus, ou n'est représentée que par quelques vaisseaux isolés passant à travers la plaque atrophique. La couche des cellules hexagonales a cessé d'être distincte, et sur cette sorte de membrane devenue hyaline on ne rencontre plus que quelques amas irréguliers de pigment libre. Dans un cas relaté par de Grœfe, ces amas pigmentaires restaient réunis au niveau des points où les vaiâscaux ciliaires postérieurs perforent la sclérotique.

Selon ce qui précède, le staphylôme aurait pour point de départ un trouble fonctionnel de la choroïde, représentant un certain degré d'hydrophthalmie, et occasionnant un excès correspondant de pression intra-oculaîre qui provoquerait l'atrophie caractéristique du staphylôme. La distension mécanique entretenue par les efforts d'accommodation et de convergence jouerait ainsi le principal rôle. Mais il parait difficile de ne pas faire intervenir, à titre de prédisposition, une certaine diminution originelle dans la force de résistance de lasclérotique et de la choroïde. Cette diminution provient-elle d'une sclérotite (Jœger), d'une choroïdite (Sichel) ou d'une scléro-choroïdite (de Grœfe)? Question fort difficile à juger, mais peu importante du reste. Peut être faudrait-il aussi faire entrer en ligne de compte pour une plus large part cette disposition générale dont il a été question déjà et dans laquelle il existe une sorte d'hiatus choroïdien au côté externe du nerf optique.

On ne saurait se dissimuler que beaucoup d'incertitudes entourent encore la pathogénie du staphylôme postérieur. Pourquoi cette forme si caractéristique, ce siège si constant de l'altération? Pourquoi ne se développe-t-elle pas de préférence au niveau de la tache jaune, puisque c'est là que doit se produire le maximum de pression? Nous avons indiqué précédemment que dans certains cas de choroïdite sans ectasie, l'atrophie se montre sous l'aspect de plaques isolées, aussi bien délimitées que celles du staphylôme, et en quelque sorte taillées à l'emportc-pièce dans le tissu sain. Quelle que soit la nature du processus pathologique qui donne de tels résultats en l'absence de tout excès de pression, l'analogie ne conduit-elle pas à lui attribuer la formation et le développement du staphylôme postérieur. Quant au siège, on en veut trouver la raison dans l'état de distension éprouvé par la choroïde au niveau de la tache jaune. Cette distension aurait

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pour effet de tirailler, de rompre les faibles attaches de cette membrane au pourtour du nerf optique, de mettre à nu un petit croissant de la sclérotique, puis de provoquer en ce point un travail d'atrophie progressive, tantôt limité et bien circonscrit, tantôt envahissant de proche en proche la surface choroïdienne, Schweiger l'attribue au mode d'insertion du nerf optique. Celui-ci, comme on le sait, pénètre dans le globe oculaire en dedans du pôle postérieur. L'œil entraîne le nerf optique dans ses divers mouvements, et il ne peut le faire sans rencontrer une certaine résistance, quelque minime qu'elle soit. Cette résistance sera d'autant plus grande, que les mouvements de convergence seront plus marqués et le pôle postérieur plus déplacé en dehors. Si cet effet mécanique est insignifiant pour les yeux qui n'offrent pas d'anomalie, il n'en est plus ainsi pour le myope qui est exposé à de fréquents et énergiques efforts de convergence. Dès lors, la sclérotique et la choroïde déjà peu résistantes chez lui se laisseraient distendre, et subiraient la dégénérescence atrophique. Toutes ces considérations ne manquent pas d'intérêt : aucune ne répond positivement à la question. Avant de la résoudre, il est indispensable de recourir à l'observation, de rechercher si l'enfant en bas âge, chez lequel les efforts de convergence sont à peu près nuls, puisqu'il n'use guère que de la vision vague, possède les rudiments de la tache pathologique, ou s'il commence réellement par être myope pour devenir plus tard staphylômateux. Ce n'est que par l'examen ophthalmoscopique d'un très-grand nombre d'enfants que cette question pourrait être résolue. Elle est importante, car, s'il était démontré que le staphylôme est la conséquence d'un état myopique préexistant, il est logique d'admettre que l'on pourrait en prévenir le développement par l'emploi de verres correcteurs. Sans vouloir rien préjuger, nous sommes disposé à croire d'après notre observation que l'enfant naît myope; qu'il est atteint d'un affaiblissement congénital des membranes intra-oculaires ; et qu'il existe une altération de tissu au lieu et place qu'occupera le staphylôme, s'il se produit. A la première occasion qui augmentera la pression întra-oculaire, l'infirmité se déclarera, et cette occasion se présentera infailliblement à cet âge de la vie où l'on commence à lire, à écrire, c'est-à-dire à faire de fréquents efforts de convergence et d'accommodation. Plus le défaut de résistance est grand, plus promptement, plus aisément se produira le staphylôme. Chez certains enfants, on l'observe dès les premiers exercices de la vision ;

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chez d'autres, ce n'est qu'à l'époque de la scolarité, ou encore à l'occasion de travaux plus spéciaux, plus prolongés. 11 arrive même, bien que le fait ait été contesté, que le staphylôme et la myopie ne se produisent qu'à un âge déjà avancé. Il n'est peut-être pas hors de propos de mentionner en quelques mots les deux derniers cas de ce genre que nous avons rencontrés. Chez un premier malade, âgé de quarante-cinq ans, la myopie se déclara rapidement à la suite d'un travail de bureau excessif, et continué pendant plusieurs mois dans de mauvaises conditions d'éclairage. Un seul œilétait atteint, l'autre était resté à l'état normal. Le second malade, observé tout récemment est plus remarquable encore. Il s'agit d'un vieillard de soixante-neuf ans qui, sans cause connue, devint myope d'un œil, il y a deux ans environ. Examiné à l'ophthalmoscope, cet œil présente un staphylôme postérieur aujdeuxième degré sans atrophie choroïdienne concomitante ; l'acuité visuelle est normale, l'amétropie,

égale à î* De Tautre côté, il n'y a pas trace de staphylôme , l'œil au

contraire est hypermétrope ( ^ ) , de telle sorte que pour voir de loin

l'œil gauche myope a besoin d'un verre concave n** 8, et l'œil droit hypermétrope, d'un verre convexe n** 20. Pour la vision rapprochée, l'œil myope voit bien à l'œil nu, tandis que l'œil hypermétrope a besoin d'un verre convexe n" 8. Une telle différence dans l'état de la réfraction avait amené depuis longtemps la suppression de la vision binoculaire. Malgré l'usage régulier des verres correcteurs appropriés, elle n'a pu être rétablie jusqu'alors, ce qui provient sans aucun doute de la mauvaise habitude acquise, et aussi des différences de grandeur dans l'image rétinienne fournie à chacun des deux yeux.

Il résulte de ces faits que le staphylôme postérieur peut se développer à tout âge, et n'exister que d'un seul côté. Les staphy- I ornes postérieurs monoculaires sont même loin d'être rares.

Cause». — Elles se déduisent de ce qui précède. Quel que soit le rapport que l'on veuille établir au point de vue pathogénique entre la myopie et le staphylôme, il demeure établi que la cause première et prépondérante de ces deux états connexes, réside dans un trouble fonctionnel ou nutritif de la choroïde, transmis le plus ordinairement par hérédité. Le travail de l'accommodation et la convergence des axes optiques , représentent les conditions générales qui concourent le plus activement à leur développe-ment. C'est à ce titre que les hautes études de mathématiques.

186 OPHTHALMOSCOPrE.

les travaux délicats, les longues veilles dans un cabinet mal éclairé, la mauvaise habitude de rapprocher les objets de trop près, favorisent au plus haut point le développement progressif du staphylôme et de la myopie. Il en est de même des troubles dans les milieux de l'œil, tels que les opacités de la cornée, du cristallin, les corps flottants du corps vitré, ou bien encore d'un certain degré d'amblyopie.

Diagrnofftic. — Le diagnostic du staphylôme postérieur régulier ne présente aucune difficulté. Ce croissant d'un blanc nacré enveloppant à la façon d'un cimier la moitié interne de la papille frappera suffisamment l'attention du débutant pour qu'il en constate la présence sans embarras dès qu'il l'aura bien vu une première fois. Lorsque le staphylôme est peu développé, il peut être confondu avec la papille qui paraît ainsi élargie ; avec un peu d'attention, on remarquera que la surface blanche attribuée à la papille se décompose en deux parties: l'une, ronde ou oblongue dans le sens perpendiculaire à l'axe du staphylôme, de couleur jaune ou rougeâtre, c'est la papille ; l'autre, plus blanche, plus éclatante, c'est le staphylôme. Ces deux parties sont fréquemment séparées l'une de l'autre par une ligne brune assez foncée due à la présence de cellules pigmentaires au niveau du limbe sclérotical.

Le diagnostic devient plus difficile s'il s'agit d'un staphylôme irréguiier par son siège, sa forme, sa couleur, ou ses complications. Il suffit de jeter les yeux sur la planche XV pour saisir la source de l'embarras. Parfois {fig. 3), le staphylôme, quoique peu développé, entoure complètement la papille comme il arrive normalement au troisième degré de l'affection ; c'est à peine si du côté interne il est un peu plus développé que du côté opposé. On peut confondre cette forme avec certains états physiologiques dans lesquels la choroïde est dépourvue de pigment autour de la papille [pL IX, fig. 1, 3, 5). Ailleurs, il est irrégulier non-seulement comme siège, mais encore comme coloration. La nuance blanche, nacrée, qui lui est propre, est remplacée par une teinte grisâtre, ardoisée, qui appartient à toutes les atrophies choroïdiennes. La figure 4 de la planche XV représente un cas de ce genre.

Ici le diagnostic ophthalmoscopique si facile, si sûr d'ordinaire, devient insuffisant, d'autant plus que des altérations tout à fait semblables s'observent à l'état physiologique. Pour y suppléer, il est utile de tenir compte de Tâgç du sujet, parce que les atrophies choroïdiennes péri-papillaires ne s'observent guère Que chez les

CHOROIDITE STAPHYLOMATEUSE. 187

vieillards. Il est aussi d'observation que, dans ces derniers cas, la tache d'atrophie n'est point séparée de la choroïde saine par la ligne noire pigmentaire si commune dans la sclérectasie.

Toutefois le diagnostic ne saurait être confirmé qu'en interrogeant la fonction et en s'assurant si le malade est myope ou emmétrope. S'il y a de la myopie, on conclut au staphylôme; s'il n'y en a pas, on conclut à une atrophie simple, à moins toutefois que le staphylôme ne se soit développé dans un œïï primitivement hypermétrope et que ces deux états amétropiques inverses ne se neutralisent. Ces deux conditions, plutôt prévues par la théorie que constatées par l'observation, ne peuvent donner le change que chez de jeunes sujets.

Le diagnostic de la choroïdite staphylômateuse compliquée sera fondé sur les signes propres à ces complications. S'agit-il de choroïdites disséminées, indépendantes, l'image ophthalmoscopique se rapprochera des types 2, 3, 5 de la planche XV. S'agit-il d'un trouble du corps vitré, elle sera uniformément voilée, effacée. S'agit-il d'un décollement rétinien, on trouvera un aspect analogue à ceux que représentent les figures i, 5, 6 de la planche XVI.

Pronostic. — Très-variable. Peu grave, comparable seulement à une légère infirmité, si l'affection est lente et surtout si Ton soumet de bonne heure les yeux à une hygiène convenable : compromettante pour la vision, au contraire, si le mal s'accroît vite ou s'il survient quelque sérieuse complication.

Traitement. — Le traitement doit avoir surtout pour but de bien diriger la myopie, cause ou suite du staphylôme.

Comme il s'agit principalement de correction par les lunettes, nous croyons plus utile d'en parler dans la seconde partie de ce travail à propos des troubles de la réfraction.

Le traitement médical, moins satisfaisant que le traitement optométrique, n'est indiqué qu'autant que l'affection est progressive. Il est indispensable alors de prescrire un repos absolu des yeux au moins pour la vision binoculaire rapprochée : si l'œil est devenu sensible à la lumière, le malade devra faire usage de conserves teintées en bleu cobalt, ou mieux encore en gris fumée.

Si, après quelques jours de repos, des signes de congestion oculaire persistent, il sera utile de recourir aux dérivatifs intestinaux, à l'eau de Pulna, par exemple, à la dose quotidienne d'un ou de deux verres, à des dérivatifs, tels que pédiluvessinapisés, sinapismes aux

i88 OPHTHALMOSCOPIE.

jambes, ventouses à la nuque, etc. On attribue une grande efficacité à la ventouse de Heurteloup, qui aurait l'avantage d'opérer une déplétion rapide, dont l'effet se fait sentir sur le réseau vasculaire de la choroïde. On l'appliquera, autant que possible, le soir, et, selon la gravité des cas, deux, trois, ou quatre fois, à plusieurs jours d'intervalle. Le malade restera couché et passera la journée suivante dans un milieu peu éclairé. Ce moyen de traitement, fort recommandé par l'école allemande, est incontestablement actif. Il provoque une fluxion immédiate du côté de l'œil et un affaiblissement manifeste de la vision. C'est pour remédier à cet effet immédiat, qui n'est que transitoire, qu'il est expressément recommandé de maintenir le patient au repos et dans l'obscurité pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. Alors seulement et même souvent après trois ou quatre jours, survient une amélioration sensible. Wecker assure qu'après une seule application, les malades peuvent quelquefois lire des caractères de l'échelle, inférieurs de trois ou quatre numéros à ceux qu'ils lisaient auparavant. Le même observateur ajoute avoir traité de la sorte un homme qui pouvait à peine distinguer avec l'œil gauche à deux pouces de distance, le n° 16 de Jœger. Après six applications de la ventouse, associées à un traitement par le sublimé, il put lire le n° 1 à la même distance. Nous nous plaisons à rapporter des résultats aussi heureux, surtout s'ils ont été durables, parce que nous n'avons pas eu jusqu'alors autant à nous louer des effets de l'instrument de Heurteloup. Il est incontestablement actif, puisqu'il entraîne presque infailliblement un affaiblissement notable de la vision ; mais ses effets définitifs auraient besoin d'être confirmés par un certain nombre de succès analogues à celui que nous venons de rapporter.

On a conseillé les diurétiques, les médicaments réputés diaphorétiques, le bichlorure de mercure, l'iodurede potassium, etc., etc. Ces médications parfois improvisées, puis transformées par l'habitude en véritables spécifiques, ne reposent pas sur une base scientifique suffisante pour inspirer confiance. Jusqu'à meilleure information, le traitementmédical,qui nous paraît mériter la préférence, ne fût-ce qu'en raison de sa simplicité, consiste à éviter soigneusement tout effort de convergence et d'accommodation, à se prémunir contre toute lumière vive, à entretenir une légère dérivation intestinale, enfin, à conserver sur les yeux, durant quelques heures, chaque fois que des signes de congestion intra-oculaire se produisent, des compresses froides maintenues par un bandeau compressif.

BLESSURES, HÉMORRHAGŒS DE LA CHOROÏDE. 189

• ARTICLE V

BlesaureSi Hémorrhagies de la chorofde.

Les lésions traumatiques de la choroïde, se présentent sous deux formes différeptes : tantôt elles sont accompagnées d'une rupture simultanée de la sclérotique, et dès lors, non-seulement du sang s'épanche dans l'œil, mais il se forme aussi une tumeur sous-conjonctivale, formée par du sang qui se résorbe, et une certaine partie du corps yitré qui, redevenu transparent, peut donner le change et faire croire à une luxation du cristallin. Ces accidents, assez graves au début pour faire craindre la perte de Tœil, se terminent le plus souvent de la façon la plus heureuse. Le sang disparaît, les humeurs de Fœil recouvrent leur transparence, et la vision revient progressivement. Dans d'autres cas la lésion est limitée à la choroïde, elle résulte d'une contusion par un corps mousse, à laquelle résiste la sclérotique, mais qui entraîne la rupture isolée de la choroïde. Ici l'accident est révélé par l'apparition subite d'une hémorrhagie intra-oculaire. Il n'est guère possible alors, en raison de l'épanchement, de constater ni la nature ni le siège de l'accident, mais le sang se résorbe assez promptement, l'humeur vitrée s'éclaircit par la suite, ce qui permet de suivre la marche des choses avec l'éclairage ophthalmoscopique.

L'apoplexie choroïdienne se produit aussi spontanément, principalement à l'occasion de troubles persistants dans la circulation générale ou pendant le cours des affections glaucomateuses.

Les hémorrbagies choroïdiennes sont assez fréquentes, elles varient nécessairement de siège et d'étendue. Tantôt on les rencontre entre la sclérotique et la choroïde dans ce tissu cellulaire décrit sous le nom de lamina fusca. Leur produit infiltre les tissus ou s'accumule en un foyer qui détache la choroïde et donne naissance à un décollement choroïdien. Celui-ci est généralement visible à ï'ophthalmoscope, parce que, dans cette forme d'hémorrhagie, le sang n'envahit pas les milieux réfringents, qui gardent leur transparence. On le voit sous la forme d'une tumeur nettement limitée, sombre, tendue, non fluctuante et sur laquelle serpentent les vaisseaux rétiniens avec leur direction habituelle. L'éclairage au miroir seul ou l'éclairage oblique sera employé selon les cas.

\90 OPHTHALMOSCOPIE.

Le décollement de la choroïde peut aussi provenir d'un épanchement séreux spontané, mais alors, la tumeur est moins sombre, presque translucide. Cette condition aide à retrouver à sa surface les vaisseaux choroïdiens et les espaces qu'ils circonscrivent. Nous reproduisons d'après Liebreich un exemple de ce genre d'altération qui se rencontre très-rarement {pi, XXIV, /ig. 3). Le décollement de la choroïde provoque presque toujours ultérieurement un décollement de la rétinequi en masque complètement les caractères.

L'apoplexie choroïdieune se localise le plus souvent à la face interne de la membrane vasculaire. Tantôt le sang s'étale en nappe entre la choroïde et la rétine, tantôt il soulève la membrane élastique, la déchire, projette la rétine en avant, l'envahit, la décolle ou la rompt pour faire irruption dans le corps vitré. Le fait du passage du sang fourni par la rupture des vaisseaux choroïdiens à travers la rétine et jusque dans le corps vitré, a été révoqué en doute par quelques auteurs : aujourd'hui il est acquis à la science. Il en existe un exemple remarquable observé par le professeur Esmark, de Kiel. Chez une femme anémique d'une quarantaine d'années, il survint une hémorrhagie de la choroïde à la suite de laquelle on put constater à l'ophthalmoscope une rupture de la rétine située en dehors et au-dessus de la papille, et à travers laquelle sortait une petite masse d'un rouge brun, formée par un petit caillot dont on suivit facilement la résorption progressive, jusqu'à ce qu'il ne représentât plus qu'une petite tache noirâtre mal limitée de la grandeur d'une tête d'épingle. Nous avons observé un fait analogue d'origine traumatique. Chez un sujet adulte bien constitué, une contusion oculaire due à un grain de plomb, amena une déchirure de la choroïde et de la rétine vers Vora serrata, puis la formation d'un caillot qui pénétrait dans le corps vitré et près duquel le miroir faisait voir les bords de la rupture rétinienne. Malheureusement le sang épanché devint le point de départ d'une infiltration totale du corps vitré qui ne permit pas d'étudier les suites de Thémorrhagie comme dans le cas précédent, et qui eut pour conséquence la perte irrémédiable, à peu près absolue de la vision.

Lorsque les produits dé l'hémorrhagie sont résorbés, on peut dans quelques cas reconnaître la trace de la déchirure sous l'aspect d'une bandelette nacrée, blanche, due au reflet de la sclérotique, et le plus souvent encadrée d'un bord sombre formé par le reliquat de l'apoplexie et par des dépôts pigmentaires. Rappelons toutefois que cet aspect de la choroïde ne suffît pas à lui seul pour diagnos-