ANATOMIE DE LA RÉTINE

d'autres termes, une très-faible quantité de fibres se dirigent directement vers la tache jaune^ et un nombre beaucoup plus considérable y arrivent en décrivant un arc de cercle d'autant plus considérable que la direction primitive en était plus éloignée. Les fibres nerveuses paraissent se continuer avec les prolongements des cellules nerveuses qui en seraient ainsi le point de départ.

S"" Membrane limitante. — Elle est constituée par une pellicule délicate intimement unie au reste de la rétine et comparable aux autres membranes hyalines, telles que la capsule du cristallin. EUe est juxtaposée à la membrane hyaloïde vers laquelle elle présente çà et là quelques inégalités. Sa surface externe est très-rugueuse ; elle donne naissance à des fibres très-nombreuses, trèsrapprochées les unes des autres, qui se dirigent vers les couches précédentes et portent le nom de fibres de la membrane limitante. L'ensemble de ces fibres représente l'élément cellulaire de la rétine : leur quantité est en rapport avec l'étendue des interstices que l'on rencontre dans les couches des fibres et des cellules ganglionnaires.

Tache jaune. — La tache jaune est une région spéciale et fort importante de la rétine, qui correspond à l'extrémité postérieure de l'axe optique principal. Elle est de couleur jaune. Son extrémité interne est située à 2"'"',05 du centre de la papille. Vers sa partie moyenne se trouve un petit point aminci, blanc, qui porte le nom de fossette naviculaire. Beaucoup d'auteurs ont signalé une plicature de la rétine au niveau de la tache jaune. On remarque en effet dans les autopsies que cette dernière est toujours soulevée et supportée par un véritable pli de la membrane nerveuse ; mais cette disposition n'existe point pendant la vie ni sur des yeux observés immédiatement après la mort. La couleur jaune de cette tache dépend d'un pigment particulier dont sont imprégnés sur ce point les éléments de la rétine, à l'exception de la couche des bâtonnets. A ce niveau il n'existe point de couche continue de fibres nerveuses, ainsi que nous l'avons déjà dit. Les cellules sont au contraire très-abondantes elles sont très-serrées les unes contre les autres, forment plusieurs plans superposés, comme ceux d'un épithélium pavimenteux, et sont en contact immédiat avec la membrane limitante. Entre ces cellules cheminent un certain nombre de fibres nerveuses qui arrivent de la périphérie de la tache jaune et se perdent dans son épaisseur, probablement en s'épuisant dans les cellules mêmes.

\ 98 OPHTHALMOSCOPIE.

La couche de substance grise granulée existe dans les portions périphériques de la tache jaune, elle fait défaut à sa partie moyenne. Les deux couches granuleuses et la couche intermédiaire existent dans toute son étendue, excepté au niveau de la fossette centrale. D'après les observations de Henle et de Kôlliker, les bâtonnets font défaut,ils sont remplacés parades cônestrès-serrés, plus longs et plus étroits que dans les autres régions. Kôlliker a constaté aussi la présence des prolongements des bâtonnets ou fibres de MûUer sur toute la tache jaune, à l'exception de la fossette centrale.

On voit d'après la description précédente que la différence anatomique qui existe entre la tache jaune et le reste de la rétine réside essentiellement dans l'agglomération des cônes en ce point. L'arrangement particulier de ces éléments serait préposé d'après Ritter, à l'exercice de la vision binoculaire.

ARTICLE II

Décollement de la rétine.

Cette affection était connue des cliniciens longtemps avant la decouverte de l'ophthalmoscope sous le nom à'œdème sous-rétinien. Elle est caractérisée par le soulèvement d'une portion plus ou moins étendue de la membratie nerveuse, détachée de ses connexions avec la choroïde.

Causes. — Les causes prochaines et le mécanisme suivant lequel s'opère le décollement sont variables. Le plus souvent il se produit dans des yeux atteints de choroîdite staphylômateuse, et à ce titre il peut être considéré comme la complication la plus redoutable de la myopie. Nous avons établi précédemment que dans ces conditions, la sclérotique et la choroïde amincies, atrophiées, se laissent déprimer de plus en plus de façon à augmenter progressivement l'axe antéro-postérieur de l'œil. Pour que les membranes intra-oculaires conservent leurs rapports, il faut de toute nécessité que la rétine se distende dans la même mesure, puisque ses insertions, qui sont fixes en arrière au niveau du nerf optique, et en avant au niveau de la zone de Zinn, ne permettent aucun glissement ni déplacement en totalité. Il arrive un moment où par suite des progrès de la déformation staphylômateuse, la rétine ne peut plus suivre le mouvement d'extension des autres membranes. Elle se décolle alors de la choroïde et l'espace ainsi créé se rem-

plit d'un liquide séicrété par cette dernière. La formalion du décollement et répanchement sous- rétinien sont facilités par Tétat du corps vitré qui, chez les staphylômateux, est plus ou moins ramolli, liquéfié et livré à la résorption.

Dans quelques cas rares le décollement est dû à la rétraction du tissu de cicatrice fourni par une large plaie scléroticale.

D'autres fois le point de départ du mal réside dans un épanchement formé primitivement entre la choroïde et la rétine. Cet épanchement est séreux le plus souvent, mais par exception il est sanguin et fourni par une hémorrhagie choroïdienne due soit à une dégénération des vaisseaux de cette membrane, soit à des troubles circulatoires généraux, soit à une gêne quelconque dans la circulation veineuse de l'œil.

Enfin le décollement de la rétine représente une des nombreuses conséquences des inflammations profondes de l'œil. Tantôt ce sont des exsudats épais, déposés à la surface interne de là choroïde, qui soulèvent la rétine et la détachent de ses connexions, ailleurs des opacités membraneuses qui, développées au sein du corps vitré en voie de désorganisation, adhèrent en arrière à la rétine, et attirent vers elles cette membrane en vertu de leur rétractilité propre. Les décollements de la rétine consécutifs à i'irido-choroïdite purulente, à l'hyalitis, appartiennent à ce mode de production.

Anatomle pathologlqoe. — L'anatomie pathologique de la rétine décollée diffère selon la cause du décollement, son étendue, son siège et surtout sa durée.

Lorsque l'accident est récent, peu étendu et dérive d'un état relativement peu complexe, comme il arrive dans la choroïdite staphylômateuse, les éléments de la rétine restent inaltérés au moins pendant un certain temps. Si au contraire le décollement est ancien, et surtout s'il complique une inflammation grave de l'œil, la rétine subit les phases de la dégénérescence graisseuse contre laquelle les couches granuleuses offrent le plus de résistance ; à un moment donné elle n'est plus représentée quopar une couche mince de tissu cellulaire. Il est rare de constater dans la rétine décollée les traces d'un travail inflammatoire, il n'y a d'exception que pour les cas où elle est déjà altérée au moment où s'opère le décollement, comme il arrive dans les cas de rétino-choroïdite avec infiltration du tissu rétinien.

Pro€^cié «i*expioratioii. — On recherche le décollement de la rétine soit avec le miroir seul, soit par le procédé de l'image renversée.

200 OPHTHALMOSCOPIE.

Ces deux modes d'examen doivent être employés successivement : le premier, pour constater l'existence, le siège, l'étendue de la tummv rétinienne et en niême temps l'état du corps vitré ; le second, pour compléter le diagnostic, suivre la disposition des vaisseaux rétiniens et préciser les rapports de la partie décollée. avec le reste du fond de l'œil.

(Signes oplfttlftalmoscoplqiiefl. — Le soulèvement de la rétine n\odifie nécessairement son état dioptrique. Dans l'œil normal celte membrane s^ trouve au foyer de Tappareil. Si elle est soulevée et partant projetée plus ou moins en avant, elle occupe un plan situé entre le foyer et le centre optique : dès lors il est possible d'en avoir un^ image droite et grandie avec le miroir seul, le système réfringent oculaire faisant l'office de loupe par rapport à la partie déplacée. Comme il arrive avec la loupe, l'image sera d'autant plus grande et d'autant plus distincte que la rétine décollée s'éloignera moins |du plan focal^ et de même elle sera d'autant plus petite et d'autant moins nette qu'elle s'en éloignera davantage et se rapprochera de la surface du cristaUin.

La rétine décollée est généralement ridée, elle forme des plicatures semblables à celles que Ton reproduit si bien sansleyouloir en examinant l'œil après la mort. Ces plis ne font défaut que dans les cas assez rares où la rétine adhère solidement à la choroïde au niveau des limites du décollement. Alors le$ progrèl^ de l'épanchement sous-rétinien ont pour conséquence non d'augmenter l'étendue de l'altération, mais de faire saillir davantage la partie décollée et de lui donner une forme hémisphérique.

Examiné au miroir, le décollement se présente sous l'aspect d'une tumeur d'un gris bleuâtre qui occupe une partie du champ d'exr pioration. En faisant mouvoir l'œil dans diverses directions, on reconnaît que cette tumeur est le siège d'ondulations semblables au tremblotement d'une gelée peu consistante et qu'elle présente, disposées plus ou moins parallèlement des stries blanches qui correspondent aux plis de la rétine. Cette sorte de fluctuation et ces plicatures tiennent à ce que la membrane décollée représente une poche incomplètement remplie de liquide, quelque chose d'analogue à une hydatide flétrie. Sa coloration bleuâtre s'explique par le peu de transparence du liquide épanché et par l'intensité du reflet que donne la rétine au niveau de la partie flottante.

En inclinant le réflecteur dans diverses dicactions, on constate sur le décollement un ou plusieurs vaisseaux. Ces vaisseaux appar-

tiennent au système rétinien. Ils suivent nécessairement la rétine dans ses divers déplacements, ils sont agités en même temps qu'elle. Leur situation nouvelle entrave nécessairement la circulation ; aussi deviennent -ils tortueux et de plus en plus foncés. Il en est même qui paraissent noirs et qui pour ce motif peuvent donner le change à l'observateur au premier abord.

Lorsque, avec le décollement il existe des corps flottants dans le corps vitré, on constate leur présence au miroir par leurs signes habituels, c'est-à-dire qu'on les voit s'agiter dans tous les sens pendant les mouvements du globe. Parfois ils adhèrent à la partie décollée par l'une de leurs extrémités : dès lors ils sont soumis à deux sortes de mouvements, les uns transmis par la tumeur, les autres dus au déplacement de leur partie libre dans la vitrine liquéfiée. Nous avons représenté {pi. III, fiy. 2) un exemple de ce genre.

L'examen par l'image renversée, donnant une image plus nette du fond de l'oeil, devra servir de complément à l'observation ; il permettra de constater plus facilement les rapports qui existent entre la partie saine et la partie malade de la rétine, de mieux étudier le trajet des vaisseaux depuis leur point d'émergence jusqu'à leur distribution sur le décollement, de mieux apprécier le degré de transparence du liquide épanché par l'aspect de la choroïde sous-jacente. Les figures delà planche XVI représentent les images des principales variétés de décollements rétiniens vus par ce procédé. On peut juger par elles combien l'aspect des vaisseaux rétiniens est caractéristique et par conséquent important pour le diagnostic. Ils conserventleurdirectionnormale depuis leur point d'émergencejusqu'au niveau du décollement. Mais là ils se recourbent, changent de couleur, deviennent tortueux, irréguliers dans leur marche. Dans certains cas ils paraissent brusquement interrompus, dans d'autres, on les voit en tronçons isolés sur la tumeur, plus ou moins voilés ou confondus dans une substance opaline. La raison de ces aspects divers est facile à déduire. Le bord du décollement forme nécessairement sur les parties saines un certain relief au niveau duquel le vaisseau change de direction. Parvenu sur la partie malade, il en suit les inflexions, les plissements. Ceux-ci peuvent être assez prononcés pour que la portion située au fond d'un pli disparaisse complètement, ce qui donne naissance à des tronçons isolés. Cette illusion sera d'autant plus complète que le liquide épanché sera plus trouble, comme il arrive surtout dains les épan-

202 OPHTHALMOSCOPIE.

chements récents, et qu'il existera un certain degré d'œdème de la rétine. L'opalescence peut être assez marquée pour voiler à peu près complètement les vaisseaux et leur donner l'aspect que nous avons représenté dans les figures 1, 3 et 4 de la planche XVI. Lorsque la saillie formée par le décollement est plus considérable, elle représente une véritable ampoule qui masque à l'observateur une partie de l'image rétinienne. Alors les vaisseaux semblent interrompus à ce niveau et leurs prolongements sur la tumeur paraissent être sans connexion avec leurs troncs. Les figures d, 3 et 5 de la planche XXI, représentent cette disposition à divers degrés. Nous avons reproduit dans la figure 5 (même planche) un décollement ampuUaire très-développé qui masquait non-seulement les points d'émergence des vaisseaux, mais encore s'étendait comme un voile grisâtre , cendré, dont le bord nettement découpé partageait en deux l'image ophthalmoscopique.

A mesure que le liquide sous-rétinien devient plus transparent, la couleur rouge de la choroïde devient plus apparente à travers la membrane décollée. Scheigger dit avoir constaté dans certains cas très-rares des vaisseaux situés derrière le décollement et appartenant à la choroïde. Toutefois dans ces circonstances, cette membrane est toujours notablement ternie, comme on peut en juger par les figures 2, 5, et 6 (même planche).

On rencontre quelquefois, en examinant les décollements jusqu'à leur périphérie, des déchirures de la rétine, qui se distinguent par leurs bords aigus, comme roulés sur eux-mêmes, et entre lesquels se voit la choroïde avec sa couleur habituelle.

Parfois la rétine n'est soulevée que dans une très-petite étendue. Elle n'est alors reconnaissable que par un petit pli blanchâtre assez souvent traversé par un vaisseau.

signes ronctionneiB. — Le décollement de la rétine se traduit toujours par des troubles fonctionnels qui par leur importance et la soudaineté de leur apparition, frappent vivement l'attention du malade, à moins toutefois qu'il ne survienne dans le cours d'une affection oculaire qui a déjà gravement compromis la vision.

Dans quelques cas, chez les myopes de préférence, le malade remarque d'abord dans le champ visuel, soit une bande étroite, grise ou colorée , soit une petite tumeur , une vésicule demitransparente, à travers laquelle il voit encore mais moins dis-

tiuctement. Ces troubles gênent peu, parce qu'ils siègent au-dessus de la vision directe, mais ils sont permanents : les mouvements du globe provoquent de petites oscillations, dont on a conscience, des sensations lumineuses. Ces premiers accidents grandissent progressivement sans changer de caractères , ils finissent par altérer la vue et par se confondre avec les signes habituels du décollement confirmé.

Mais le plus souvent l'apparition du décollement n*est précédée d'aucun signe prémonitoire. Le malade tout à coup, fréquemment le matin au réveil, s'aperçoit avec terreur que sa vue est confuse; un nuage de teinte grise, jaune ou rouge, voile une partie du champ visuel.

Ce nuage parait coloré lorsque le globe oculaire est comprimé, par la contraction des paupières, par exemple, ou bien lorsqu'il subit des déplacements : certains malades le comparent à une fumée épaisse traversée par des rayons solaires. Cette perception entoptique est due, dans le premier cas à la compression exercée sur la rétine décollée, dans le second aux ébranlements qu'elle subit aux moindres mouvements. Les troubles de la vision subissent de grandes variations quotidiennes ; habituellement ils sont moins intenses le matin. On ne peut l'attribuer à l'état de l'éclairage, puisque le soir, dans des conditions fort semblables, est le moment où l'on y voit le moins. Cette différence provient, ou bien de ce que l'épanchement diminue sous l'influence du repos, ou plus vraisemblablement de ce que le corps vitré, renferme des corps flottants moins gênants au réveil, comme on le sait.

Par le fait du décollement, le malade ne voit plus qu'une partie des objets, Tautre reste dans une ombre épaisse, comme si elle était couverte d'un écran. Dans l'immense majorité des cas la partie distincte est située en bas, la partie sombre, en haut. Le malade fixe-t-il son regard sur une personne, il voit assez bien les pieds et les jambes, mais la tête et le tronc paraissent tout à fait voilés. Aussi prend-il promptement l'habitude de porter fortement la tête en arrière, pour voir directement devant lui.

Les deux parties du champ visuel sont séparées par une ligne de transition très-précieuse pour le diagnostic. Cette ligne est à peu près horizontale , quoique relevée ou abaissée à ses extrémités d'une façon très- variable. Elle paraît ondulée, comme brisée, elle change incessamment de forme et de niveau aux moindres mouvements du globe. Pour la voir aussi nettement que possible, il

204 OPHTHALMOSCOPIE.

faut placer le sujet dans un milieu bien éclairé et diriger son regard vers un point situé au-dessous de rhorizon. Lorsque la lumière est peu intense, elle est remplacée par une zone de largeurvariable dans laquelle les objets sont vus confusément, déformés, tordus, et même coupés sur plusieurs points. Cette déformation des images est surtout très-marquée au moment où Ton passe d'un milieu bien éclairé dans un milieu qui Test moins, quand par exemple venant du dehors par un beau jour, on rentre dans l'appartement. Durant quelques minutes, le malheureux patient semble plongé dans un brouillard épais à travers lequel il distingue péniblement des objets présentant la conformation la plus bizarre, la plus tourmentée. On a donné à cette perversion le nom de métamorphopsie, elle est due à l'interruption des images nettes, au niveau des limites du décollement.

L'altération du champ visuel peut être hors de proportion avec rétendue du décollement. Cela tient, suivant Fôrster, à ce que la rétine est comme ratatinée dans le voisinage de l'altération appréciable ; celle-ci étant limitée le plus souvent à Vora serrata^ c'està-dire à la région la moins sensible de la rétine, il faut bien admettre que le* soulèvement de la membrane nerveuse sur un point quelconque a pour conséquence de troubler son équilibre et de changer la position et la direction de ses éléments impressionnables dans une zone qu'il est impossible de fixer. La gravité des troubles visuels est assez souvent la conséquence de la saillie même formée parla tumeur rétinienne. Le liquide épanché étant peu transparent surtout au début du mal, les faisceaux lumineux qui le traversent sont en grande partie perdus pour la vision, et la tumeur fait ombre sur les parties saines situées derrière elle. Cette ombre est plus ou moins épaisse selon que le liquide épanché et le tissu rétinien restent plus ou moins transparents.

Dans un certain nombre de décollements anciens j'ai observé une véritable paresse de l'iris et une dilatation inégale de la pupille sous l'action de l'atropine, ce qu'il faut attribuer sans doute à un certain excès de pression intra-oculaire.

DiagnoAiic. — La constatation du décollement rétinien est en général simple et rapide. Pour peu que Ton sache éclairer le fond de l'œil avec le miroir et que l'on ait déjà vu des altérations de ce genre, on sera très-rarement embarrassé.

L'apparition sur le fond rouge de la choroïde^ d'un nuage gris bleuâtre, accidenté par quelques lignes plus claires, fluctuant, présentant à sa surface un ou plusieurs vaisseaux, est caractéristique.

DECOLLEMENT DE LA RETINE. 205

On ne peut le confondre qu'avec des opacités cnstalliniennes, ou des corps flottants du corps vitré. Les opacités cristalliniennes voilent une partie du champ d'observation, mais elles ont une situation fixe^ elles sont plutôt noires que grises, elles sont le plus souvent centrales, tandis que le décollement siège presque toujours en bas. Il en résulte qu'en plaçant l'œil observé dans une situation moyenne, on verra l'opacité dans toute son étendue, s'il s'agit du cristallin, et on ne verra le plus souvent rien, s'il s'agit d'un décollement; dirige-t-on au contraire le regard de haut en bas, l'opacité cristallinienne sera moins en vue, et au delà de ses limites on découvrira la choroïde, le décollement au contraire sera mis à découvert, et à Taide de quelques déplacements du miroir, on parviendra à reconnaître ses limites supérieures marquées par une ligne grise nettement tracée sur le fond rouge. Les opacités cristalliniennes ne présentent jamais à leur surface des particularités qui soient de nature à faire croire à l'existence de vaisseaux. Enfin, s'il se présentait quelque cas embarrassant, l'éclairage oblique lèverait tous les doutes.

La confusion est plus facile avec les corps flottants du corps vitré. Lorsque ceux-ci sont petits, très-mobiles et projetés dans tous les sens au moindre mouvement du globe, il n'y aura pas d'embarras, mais il est des sujets chez lesquels à la suite d'une hémorrhagie, d'une choroïdite, d'une hyalitis, le champ d'observation est voilé en partie par une véritable membrane, fixe à l'une de ses extrémités, mobile à l'autre, fluctuante, de la même couleur que le décollement, siégeant dans les parties déclives, provoquant des troubles visuels analogues, etc. Supposons tous ces caractères réunis chez un même malade, il pourrait y avoir tout d'abord de l'incertitude, mais avec un peu d'attention et surtout en promenant le miroir dans diverses directions, on reconnaît que le corps flottant est plus long et moins large à sa base que le décollement, que ce dernier tremblote sur place, est agité en masse, tandis que le premier se déplace vers son extrémité libre. En outre, on ne constate jamais de vaisseaux à la surface des corps flottants.

Une fois l'existence du décollement bien constatée, l'examen h l'image renversée est nécessaire, pour en déterminer exactement le siège, l'étendue, pour apprécier la direction des vaisseaux, le plus ou moins de transparence du liquide épanché, et aussi pour découvrir la cause prochaine de l'accident.

Marclie, Dorée. — Le décollement de la rétine atteint surtout

le myope, il survient brusquement, le plus souvent sans cause occasionnelle appréciable. Il débute très-fréquemment par les parties déclives de la rétine, puis il gagne de proche en proche le pôle postérieur de l'œil, c'est-à-dire la région de la tache jaune, au fur et à mesure qu'il acquiert de l'étendue. Celte marche n'est point constante, comme on l'a cru d'abord, et l'examen de décollements récents a permis de reconnaître que, dans quelques cas l'accident a pour siège primitif dans la région supérieure de la rétine. Mais cet état de chose est toujours transitoire. Si le décollement est petit, bien limité, si la cause qui l'a prod uit cesse d'agir, la tumeur peut disparaître^ les troubles visuels s'atténuer de jour en jour, et ne laisser aucune trace. On trouve l'observation de quelques faits qui semblent ne laisser aucun doute sur ce mode heureux de terminaison ; toutefois il est extrêmement rare. Dans la grande majorité des cas, le liquide épanché change de place, il quitte les régions supérieures qui récupèrent leurs fonctions, il fuse entre la choroïde et la rétine jusqu'à ce qu'il ait atteint les parties déclives où il séjourne définitivement. Cette migration curieuse ne conduit qu'à un déplacement du mal : elle s'ajoute toutefois aux faits de guérison complète pour montrer que la rétine soulevée par un épanchement conserve l'aptitude à ses fonctions, au moins durant un certain temps, marqué sans aucun doute par l'époque où commencent à se développer les altérations organiques.

Les décollements ont, dans certains cas, de la tendance à envahir une étendue de plus en plus grande de la rétine ; celle-ci peut être même détachée complètement, et représenter une sorte d'entonnoir dont la base dirigée en avant correspond à la zonule de Zinn, et le sommet, au nerf optique. Ces décollements en totalité sont dus à une phlegmasie grave des membranes intra-oculaires ; ils ont pour cortège habituel la résorption progressive de la vitrine ramollie, le développement d'une cataracte molle compliquée de synéchies postérieures avec atrésie papillaire, enfin tous les symptômes qui traduisent l'atrophie du globe oculaire.

Fort heureusement le pronostic des dècollements-de la rétine est loin d'être toujours aussi grave. Lorsqu'il dérive d'un accident ou d'un état myopique simple, et surtout lorsquel 'hygiène ou un traitement approprié interviennent à temps, il se limite et devient de moins en moins gênant. La poche rétinienne se flétrit, le liquide paraît plus transparent, l'humeur vitrée aussi ; le champ visuel devient plus clair, la déformation des objets, moins marquée, moins

DECOLLEMENT DE LA RETINE. 207

fatigante. Chez trois malades dont j'ai pu suivre longtenips Tobser-^ vation, l'acuité visuelle abaissée à f, se releva par la suite à ^.. C'est surtout dans les cas de décollements circonscrits, saillants, que ces chances heureuses se présentent. Les figures 5 et 6 de la planche XVI appartiennent àun cas de ce genre ; elles traduisent les modifications apportées dans l'image ophthalmoscopique par la diminution de la tumeur et les qualités du liquide épanché. A un premier examen, le décollement projetait son ombre sur la moitié du champ rétinien ; son bord bien tranché coupait en deux la papille elle staphylôme. A un second, pratiqué deux ans plus tard, la tumeur était réduite au. point de découvrir les parties les plus utiles à la vision, elle était devenue aussi beaucoup plus transparente.

TrAttement. — Le décollement de la rétine ne guérit pas dans l'immense majorité des cas; il s'améliore seulement ai^ec le temps. On a tenté d'obtenir cette amélioration par de nombreuses médications dont l'efficacité est loin d'être démontrée. Combattre la cause prochaine du mal parait être l'indication la plus rationnelle. S'agitil d'un décollement survenu chez un myope, on devra conseiller le repos des yeux et rigoureusement proscrire la vision binoculaire rapprochée. L'usage d'un collyre atropine aidera à faire cesser l'excès de pression intra-oculaire qui existe habituellement en pareil cas.

On emploie simultanément les médicaments réputés utiles pour avoriser la résorption des épanchements. Les dérivatifs intestinaux, et notamment l'eau de Pulna administrée à la dose d'un verre chaque matin, le bichlorure de mercure à l'intérieur, lesvésicatoires ammoniacaux entretenus au pourtour de l'orbite, mais surtout le séton à la nuque, nous ont rendu quelques services. Lorsque les membranes profondes sont le siège d'un travail phlegmasique suffisamment accusé, il peut être utile d'ajouter à ces moyens de traitement quelques saignées locales par les sangsues, les ventouses scarifiées. L'instrument de Heurteloup, beaucoup vanté par l'Ecole allemande, nous a paru avoir plus d'inconvénients que d'avantages.

Dans l'espoir d'obtenir des résultats plus satisfaisants, on a provoqué l'évacuation du liquide épanché. Sichel parait en avoir fait le premier l'essai, en pratiquant une ponction à travers la sclérotique dans le but de combattre un état inflammatoire des membranes intra-oculaires. Kittel, à la suite de plusieurs de ces ponctions, obtint sinon une guérison, du moins une amélioration qui se maintint pendant quatre mois. De Graefe a conseillé dans le

même but d'établir une communication entre la pocbe rétinienne et le corps vitré. Pour y arriver, il dilate d'abord la pupille au moyen de Tatropine, puis il éclaire la cavité oculaire avec un réflecteur, simple ou mtini d'une lentille, et adapté devant Tœil à l'aide <run bandeau analogue à celui dont on Tait usage dans quelques procédés de laryngoscopie ; de la sorte, l'opérateur porte devant les yeux un petit ophthalmoscope fixe, qui lui permet d'éclairer les parties malades, d'en avoir une image nette tout en lui laissant la libre disposition de ses mains. L'opération est pratiquée avec une aiguille à double tranchant, semblable aux aiguilles à cataracte, montée sur un col conique comme les aiguilles à discision de BoMrman et munie d'un arrêt placé à 16 mill. de la pointe. L'œil étant Convenablement éclairé, l'opérateur plonge l'aiguille à travers la sclérotique, du côté interne et à 8 ou 10 mill. de la cornée : arrivé à une profondeur de 1 cent, environ, un peu plus ou un peu moins, selon le siège et la saillie de la tumeur rétinienne, il dirige le tranchant de l'instrument vers le décollement et l'incise ou le dilaeère dans plusieurs directions. Bovrman a conseillé, pour atteindre plus complètement le même but, l'emploi simultané de deux aiguilles qu'il manœuvre absolument comme dans l'opéralion de la cataracte par discision. Wecker nous parait avoir introduit dans cette opération une modification heureuse : au lieu d'une aiguille, il fait usage d'un trocart bien ajusté, qui pénètre aussi facilement au siège du'raal et qui permet, en retirant le poinçon, l'écoulement du liquide au dehors. C'est entre les tendons des muscles droit externe et supérieur que l'opérateur conseille d'introduire l'aiguille trocart, à 8 mill. environ du bord de la coruée et à une profondeur de IS mill. environ, de façon à avoir la certitude de ponctionner la tumeur rétinienne. Dès que Taiguille est retirée, il s'écoule habituellement une petite quantité d'un liquide trè&-fluide, ce qui amène un affaissement immédiat, une sorte de flétrissure de la tumeur, et aussi une amélioration notable de la vision.

Ce résultat immédiat paraît avoir été obtenu par tous ceux qui ont employé cette méthode de traitement; mais il est de courte durée. Les choses reviennent vite en leur état. J'ai plusieurs fois rencontré des malades qui avaient subi un certain nombre de ponctions sans résultat durable. D'un autre côté, l'opération, le plus souvent inoffensive, est parfois suivie d'accidents sérieux. Avec une grande bonne foi, Wecker reconnaît avoir provoqué une fois sur douze une irido-cboroîdite purulente, suivie

HYPÉRHÉMIE HÉTIMENNE. 20»

de la perte complète de l'œil. Une opération qui n'a abouti jusqu'alors qu'à une amélioration éphémère et qui expose à d*aussi graves accidents, fussent-ils très-rares, nous parait devoir être réservée aux cas dans lesquels l'affaiblissement de la vision laisse peu de risques à courir.

ARTICLE III

Hypérhémie rétinienne.

On désigne sous ce nom la congestion aqtive ou passive des vaisseaux de la rétine. Elle peut se traduire soit par l'augmentation de volume des vaisseaux visibles à l'état physiologique, soit par l'apparition d'un certain nombre de vaisseaux secondaires, qui siègent principalement au pourtour de la papille.

L'hypérhémie rétinienne est loin d'être aussi commune qu'on le professait au début de l'ophthalmoscopie. A mesure que l'exploration au miroir a gagné en précision et en certitude; l'hypérhémie rétinienne est devenue plus rare. Lorsqu'elle existe réellement, elle n'est dans la grande majorité des cas que l'un des symptômes les moins significatifs d'une affection concomitante, ayant pour siège tantôt la choroïde, tantôt la papille optique. Deux causes surtout ont contribué à engendrer des illusions à ce sujet ; d'abord l'optométrie était peu connue, et un grand nombre de troubles de la vision, dus à un trouble de la réfraction ou de l'accommodation, étaient attribués, à défaut d'altérations appréciables à l'ophthalmoscope, à une complaisante congestion. En second lieu les conditions diverses de l'éclairage ophthalmoscopique modifient considérablement l'image du réseau vasculaire rétinien. L'éclairage est-il intense, les vaisseaux paraissent plus volumineux, le fond de l'œil est-il dépourvu de ses couches pigmentaires, comme il arrive dans le staphylôme postérieur et les diverses formes de l'atrophie choroïdienne , la quantité de faisceaux lumineux extériorés de l'œil observé augmente considérablement^ et alors, nonseulement les artères et les veines principales paraissent plus'grosses, mais encore un grand nombre de vaisseaux secondaires dirigés pour la plupart vers la macula, sont mis en évidence. La planche XIV, qui représente les staphylômes postérieurs réguliers, contient plusieurs types de ce genre.

On a décrit deux formes d'hypérhémie rétinienne, Thypérhémie

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artérielle ou active, et rhypérhémie veineuse ou passive. Ces deux formes se présentent rarement ensemble, il arrive même le plus souvent que Thypérhémie veineuse coïncide avec une atrophie marquée du système artériel.

1° L'hypérhémie artérielle est caractérisée par l'apparition dans le tissu papillaire d'une foule de petits vaisseaux capillaires qui lui donnent une coloration d'un rouge vif, qui voilent ses bords et pénètrent le tissu rétinien autour de la papille en le marbrant de petites plaques rouges. D'autres fois ces petits vaisseaux, devenus distincts par la fluxion sanguine , forment à la papille une sorte d'auréole vasculaire. Lorsque la rougeur est limitée au nerf optique, rien n'est plus difficile ni plus incertain que de distinguer ce qui n'est qu'un écart physiologique, compatible avec l'intégrité de la vision, d'un véritable état pathologique. Les figures 6 delà planche VII; 4, 6 de la planche IX, représentent des yeux physiologiques très-fidèlement reproduits. On peut juger.par là à quel degré d'injection capillaire peut atteindre la papille optique, sans que la fonction soit en soufiTrance.

2° L'hypérhémie passive ou veineuse est mieux caractérisée que rhypérhémie active. On la reconnaît à une ampliation manifeste des troncs veineux, qui ont quelquefois doublé de volume. C'est par le changement de rapport entre les veines et les artères que Ton apprécie le mieux cette dernière. Les veines gorgées de sang paraissent d'un noir bleu foncé, elles s'allongent, deviennent flexueuses, parfois elles présentent une série de renflements et de rétrécissements, comme de véritables varices. Cette disposition plus apparente que réelle provient de ce que l'hypérhémie passive, lorsqu'elle est persistante, s'accompagne d'une légère transsudation séreuse qui siège le long des vaisseaux et qui rend la rétine moins transparente. Au niveau des points où l'infiltration est le plus marquée, la veine est moins apparente, elle conserve son aspect, au contraire, dans les points restés transparents : pour peu qu'il y ait une certaine alternance entre ces deux états, la forme variqueuse se dessiner. Celle-ci peut provenir aussi de ce que le vaisseau allongé, distendu, s'infléchit d'avant en arrière, de telle façon que ses diverses parties sont inégalement éclairées.

L'hypérhémie passive est la conséquence d'un trouble, d'une gêne apportée dans la circulation de retour. Cette gêne résulte tantôt d'une affection du cœur, du foie, des reins, tantôt d'un engorgement des vaisseaux veineux de la base du cerveau, de la présence

d'une tumeur comprimant soit un sinus crânien, soit la veine ophthalmique, tantôt enfin d'une compression directe exercée sur le tronc de la veine centrale, soit par un excès de tension intra-oculaire, comme il arrive dans les affections glaucomateuses, soit par le développement de fibres cellulaires douées de rétractilité dans l'épaisseur même du nerf optique, comme il arrive durant les progrès de l'atrophie papillaire.

On attribue à l'hypérhémie active l'inconvénient d'exagérer la sensibilité de l'œil à la lumière, de rendre douloureux, parfois impossible, l'exercice de la vision approchée, surtout quand elle s'applique à de petits objets ; dans l'hypérhémie passive on ne tarderait pas à constater un notable affaiblissement de Tacuité visuelle. Toute? fois, nous n'attachons qu'une importance secondaire à ces remarques, parce que l'hypérhémie rétinienne, comme nous l'avons dit, est presque toujours symptomatique d'une autre maladie à laquelle il est rationnel d'attribuer les troubles observés. Pour ce même motif, l'hypérhémie rétinienne ne réclame pas de traitement spécial ; sa constatation peut aider seulement à instituer le traitement qui convient le mieux à l'affection qui l'a produite.

ARTICLE IV

Œdème de la rétine.

L'œdème rétinien, comme l'hypérhémie, est moins une maladie distincte, que l'un des symptômes appartenant à diverses affections siégeant soit dans la rétine, soit dans la choroïde. Cet état mérite i^éanmoins une mention spéciale en raison des signes ophthalmoscopiques et des troubles visuels importants qui en sont la conséquence.

L'œdème de la rétine est le résultat de l'infiltration séreuse du tissu cellulaire, qui entre dans la composition de cette membrane. Cette infiltration ou transsudation peut être assez abondante pour produire de petits épanchements de sérosité entre h membr^^ne limitante etl'hyaloïde.

Prpcëaé di*exi#orailoii. — Procédé par l'image renversée avec ui^e lentille d'un court foyer. Il est indispensable au préalable de dilater 1^ pupille.

S|9i|ea opMliaimofl€op|q[iies. — L'image ophthalmoscopique est voilée dans les parties qui correspondent à l'œdème. La rétine

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ayant perdu sa transparence, la choroïde située derrière se voit mal, elle n'a plus sa belle couleur rouge habituelle, elle est vue comme à travers un brouillard, une vapeur opaline, parfois même, elle est tout à fait couverte, de telle sorte qu'au niveau des points malades, le fond de Tœil parait d'un gris mat. Ce défaut de transparence de la rétine modifie également l'aspect de ses vaisseaux; ceux-ci perdent leur éclat, leur netteté, ou disparaissent complètement. La papille paraît volumineuse, pâle, effacée dans ses contours ; on ne saurait mieux coniparer son aspect qu'à celui de la lune entourée de son auréole lumineuse, quand elle est vue à travers un nuage vaporeux. Les figures 3 et 4 de la planche XVII, 1, 2, 3 et 4 de la planche XIX, empruntées à des types pathologiques différents, représentent quelques variétés de cet état aussi bien que le pinceau peut le faire. Par suite du défaut de transparence, et aussi en raison de la stase sanguine qui accompagne l'œdème, les veines sont volumineuses, foncées en couleur, tortueuses, leurs contours manquent de netteté.

A un moindre degré, l'œdème rétinien se traduit, tantôt par une teinte grisâtre qui estompe les contours de la papille, tantôt par de légères traînées lactescentes, qui suivent les gros vaisseaux et les couvrent en partie sur certains points. Dans d'autres cas, l'œdème est général ; l'image tout entière du fond de l'œil semble recouverte d'un vernis demi-transparent, plus opalin dans les parties les plus épaisses, les plus riches en tissu cellulaire, c'est-à-dire au pourtour de la papille; vers la tache jaune, au contraire, la rétine étant moins épaisse, moins riche en tissu cellulaire, la coloration rouge-brun de la choroïde paraît davantage, grâce surtout à la quantité considérable de pigment qui s'y trouve. Cette coloration contraste avec la teinte uniformément grise des parties voisines, elle peut simuler, pour un observateur peu exercé, une extravasation sanguine. La figure 4 de la planche XVII reproduit fidèlement l'aspect du fond de l'œil dans un cas de ce genre.

Ugnes roncttoniieis. — Le malade, sans avertissement prémonitoire, est tout surpris de voir moins nettement, un nuage lumineux qui l'éblouit semble recouvrir les objets et en altérer les contours. Cette anesthésie de la rétine, due sans doute à un certain degré de compression de ses éléments impressionnables, ne tarde pas à augmenter, le nuage s'épaissit au point d'empêcher tqute vision distincte. A ce degré, l'insensibilité de la rétine tend à se mieux localiser, et l'exploration du champ visuel révèle des alté-

rations profondes. Habituellement, la vision excentrique est gravement compromise, tandis que la vision centrale reste encore satisfaisante. Dans d'autres cas, on constate de larges taches aveugles qui correspondent aux portions de la rétine, envahies par l'œdème. La forme, la situation de ces taches suffit avec un peu d'habitude pour renseigner sur le siège et l'étendue de l'altération. Hâtons-nous d'ajouter qu'il n'en est pas toujours ainsi. Il est des cas dans lesquels la rétine a perdu à peu près toute sensibilité sans que l'ophthalmoscope signale des altérations bien marquées, et de même avec une image ophthalmoscopique fort altérée, la vision peut être encore assez satisfaisante et demeurer à peu près intacte. Cette discordance si frappante que l'on rencontre dans les affections de la rétine provient de ce que des altérations de même aspect au miroir, siègent dans des couches variables, et d'importance très-différente au point de vue de l'exercice de la vision.

Au plus haut degré de l'infiltration séreuse, la vision centrale elle-même est atteinte, le malade n'y voit plus qu'avec un éclairage très-intense et, si la lumière baisse, il est plongé dans l'obscurité comme dans l'héméralopie.

oiasnostlc. — L'œdème rétinien est fréquemment confondu avec les troubles du corps vitré. Toutes les fois que l'on rencontre une image terne, salie, dans laquelle les détails physiologiques sont peu distincts et comme perdus dans un nuage grisâtre, on peut conclure à l'existence de l'une de ces deux affections, pourvu toutefois que l'appareil réfringent ait conservé sa transparence.

Voici comment on peut les distinguer.

S'il existe un trouble du corps vitré, l'image est voilée dans toute son étendue, un peu plus vers les parties déclives, un peu moins vers les parties élevées. En faisant mouvoir l'œil, le trouble change d'aspect, les parties les moins vagues sont subitement couvertes par un nuage plus épais, qui ne tarde pas à retomber en bas. On découvre, en outre, le plus souvent, une quantité considérable de corps flottants. Enfin, le trouble va en augmentant de la papille vers la région inférieure de Yora serrata.

L'œdème rétinien, lui, est le plus souvent circonscrit. Au delà de ses limites, le fond de l'œil parait avec sa couleur normale, ce qui fait que l'image ophthalmoscopique présente des parties bien éclairées, et d'autres qui le sont peu. L'œdème a pour siège de prédilection le pourtour ou le voisinage de la papille ; à mesure que

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Ton se" rapproche de la région inférieure de Vora serrata, le trouble diminue ou disparait complètement.

Lorsque l'œdème est général, ce qui est rare, le voile grisâtre qui couvre le fond de l'œil est fixe pendant les mouveniients du globe, il est ordinairement plus intense dans la région papillaire.

L'œdème de la rétine est rare ; les troubles du corps vitré sont très-fréquents.

On peut aussi confondre l'œdème rétinien avec des dépôts granulo-graisseux siégeant au niveau de la cristalloïde postérieure. En portant l'œil observé dans une situation extrême, on constatera que dans ce dernier cas, le voile de l'image change dans le sens opposé aux déplacements du globe. Celui-ci est-il dirigé en haut, la partie supérieure de l'image s'éclaircit, tandis que l'inférieure se trouble dans une grande étendue. Le regard est-il dirigé en bas, on observe le contraire, la partie inférieure s'éclaircit et la partie supérieure se voile. Dans le doute, on emploie l'éclairage latéral qui met en évidence les moindres opacités de l'appareil cristallinien.

On peut aussi confondre l'œdème de la rétine avec les exsudais de cette membrane, avec ces anomalies rares marquées par la présence de faisceaux de fibres nerveuses à double contour. Nous indiquerons bientôt les signes différentiels propres à éclairer le diagnostic.

cansev. — L'œdème de la rétine a pour cause prochaine soit une gêne de la circulation de retour, soit un défaut de plasticité du sang. On l'observe dans les afifections du cœur ou des gros vaisseaux, au début de l'amaurose albuminurique, pendant la première phase de certaines choroïdites, de certaines rétinites et surtout de la rétinilé syphilitique et leucémique. Un œdème léger péri-papillaire, qui n'est à proprement parler qu'un écart physiologique, s'observe, fréquemment chez les sujets lymphatiques, ou affaiblis par des pertes de sang, une fièvre grave, etc., etc.

L'œdème de la rétine, n'étant habituellement qu'un symptôme commun à diverses aflections, n'a d'autre traitement que celui de la maladie qui lui a donné naissance.