MALADIES DU MERF OPTIQUE

ARTICLE PREMIER Anatomie.

On désigne sous le nom de papille optique le disque formé par la terminaison du nerf optique au fond de la cavité oculaire. A ce niveau toutes les couches de la rétine font défaut. Sa forme est arrondie, son diamètre moyen, de 1"*",S ; elle est située en dedans de la tache jaune, c'est-à-dire en dedans de Taxe antéro-postérieur du globe, à une distance de 4""" environ. On peut établir d'une façon générale et suffisamment rigoureuse que la papille et la tache jaune sont éloignées Tuiie de l'autre de deux fois le diamètre de la première. Ce renseignement a son importance, quand il s'agit d'observer la tache jaune à l'ophthalmoscope.

Dans le nerf optique même, les fibres nerveuses à contour foncé , sont réunies en plusieurs faisceaux entre lesquels la gaine fibreuse du nerf envoie des cloisons cellulaires, qui les séparent les unes des autres. La plus grande partie du tissu cellulaire du nerf et notamment toute sa gaine externe se réfléchit sur la sclérotique et se confond avec elle.

Les cloisons cellulaires, dont il vient d'être question, forment la lame criblée. Celle-ci représente, comme son nom l'indique, un véritable crible ou réseau à travers lequel passent les faisceaux de fibres nerveuses. Les mailles en sont peu serrées, elles se continuent en partie avec les couches les plus internes de la sclérotique, en partie avec les couches les plus externes de la choroïde. Les éléments

ASATOMIE DU NERF OPTIQIE. 2i5

delà lame criblée sont des cellules identiques à celles du stroma cboroïdiea ; quelquefois ils sont eotremélés de cellules pigmentaires qui donnent parfois à la papille optique vue à l'oplithalmoscope un aspect tout particulier. La lame criblée est tendue, elle forme une légère concaTÎté antérieure.

En avant de la lame criblée les fibres nerveuses perdent leur contour foncé, et se réflécbissent suivant des directions déjà mentionnées, pour se répandre dans toute l'étendue de la rétine. La coucbe qu'elles forment au niveau de la papille est nécessairement plus épaisse qu'en tout autre point [H"',2 environ"). C'est ce qui explique la saillie que fait cette dernière au fond de l'œil, et c'est ce qui lui a valu le nom de papille.

Les autres coucbes de la rétine n'apparaissent, ainsi que nous l'avons dit, qu'en dehors de la zone de réflexion des fibres nerveuses ; elles forment tantôt un relief taillé à pic, tantôt un bord mince qui s'épaissit graduellement.

Au centre de la papille, il existe un petit enfoncement qui résulte de l'inflexion des faisceaux de fibres dans toutes les directions. Généralement, cette petite fossette est le point d'émergence des vaisseaux rétiniens, mais dans quelques cas ces derniers, par suite de

Fig. 33. — Pupille optique normale.

bifurcations prématurées, sorient de la papille en d'autres points. D'ailleurs, outre ces vaisseaux centraux, la papille en possède ()uelques autres plus petits qui naissent à sa périphérie. La fossette de la papille est très-variable en étendue. Elle est située

246 OPHTHALMOSGOPIË.

un peu en dedans du centre et se traduit à Fophthalmoscope par une teinte plus claire que le reste de la surface, ce qui est dû à ce qu'en ce point la lame criblée plus ou moins mise à découYcri réfléchit plus vivement la lumière.

Lafigure précédente,empruntée à l'atlas de Schweigger, donne une idée satisfaisante de la structure anatomique de la papille {fig. 33).

ARTICLE II

Hypérhémie. — Anémie de la papille.

Ce que l'on désigne sous le nom d'hypérhémie et d'anémie de la papille ne représente le plus souvent qu'un écart physiologique sans signification propre. Nous avons recueilli un certain nombre d'images ophihalmoscopiques appartenant à des yeux tout à fait sains, doués d'une acuité visuelle normale, dans le but de montrer combien l'état physiologique est variable, en ce qui concerne la couleur et par conséquent l'état de la vascularisation propre du nerf optique. Ce n'est qu'avec une extrême réserve qu'il faut accepter des diagnostics ophihalmoscopiques fondés exclusivement sur l'hypérhémie ou l'anémie de la papille optique. On peut dire, sans crainte d'être démenti, que, la plupart du temps, ils procèdent d'une illusion ou masquent une erreur de diagnostic.

Il est à peine utile d'ajouter qu'il n'est pas question, dans ce qui précède, d'un état symptomatique d'une névrite ou d'une névro-rétinite, et dont il sera fait mention avec tout le soin qu'il mérite quand il y aura lieu.

ARTICLE III

Embolie de Fartôre centrale.

Le tronc artériel de l'œil peut être envahi par un caillot embolique, qui, en entravant la circulation rétinienne, occasionne des troubles fonctionnels, puis des désordres graves du côté de cette membrane. Il appartient à Wirchow d'avoir démontré anatomiquement la réalité de cet accident. L'atlas de Schweigger renferme un dessin qui reproduit d'après une préparation anatomique un très-bel exemple de ce mode d'obstruction [fig. 34). On y voit distinctement le caillot arrêté dans l'artère centrale à peu de distance de la papille.

EMIKH.IE, DE L'AHTERE CENTRALE.

De Grœfe ea a le premier reconnu l'existence sur le Tivant ; depuis lors une vingtaine d'observations au moins ont été publiées :

Fig. 3t. — Embolie de l'artère centrale de la rdtine.

toutes mentionnent les mêmes symptômes. Ils sont assez caractéristiques pour permettre de reconnaître l'accident sans qu'il soit iKSoin d'avoir sous les yeux le corps du délit.

Proeédë d'cxpiorailoa. — Par l'image renversée avec une lentille d'un court fojer — compléter l'examen par l'image droite.

SlTHOBophibaimoacoplque». — Ils varient selon l'époque de l'examen ; peu après l'accident les artères paraissent vides, et sont représentées par un petit ruban ou un filet blanc très-fin dont les ramifications sont plus délicates encore. Dans deux faits rapportés par Sœmisch et Hirschmann, l'une des branches de l'artère seulement était exsangue. Chez un malade observé par Schnellerde Dantzick, les branches de l'artère, au lieu d'être réduites à l'état de filaments, présentaient une strie rouge centrale bordée de chaque côté par une ligne blanche. Chez une dame qui nous avait été obligemment adressée par Wecker, les artères rétiniennes avaient gardé leur volume ; un double contour foncé, limitant un centre clairet légèrement coloré en rouge, marquait leur passage (p/.XX,/!j.3).

Les veines, rétrécies au niveau de la papille, s'élargissent et deviennent tortueuses vers les régions équatoriales ; leurs branches

248 OPHTHALMOSCOPIE.

sont parfois disfendues en certains points par des caillots épais, opaques et d'une couleur vineuse.

La papille, ne recevant plus de sang de l'artère centrale, est pâle, anémiée, sans être opaque comme dans Tatrophie. Âii bout de quelques jours une infiltration grisâtre œdémateuse envahit la région de la tache jaune, et souvent toute la rétine. L'aspect du fond de Toeil rappelle alors celui de la rétinite syphilitique {pi. XVII, fig. 4). L'œdème est partiel quand l'embolie est localisée dans l'une des branches. Blessig a de plus observé des ecchymoses disséminées dans la membrane nerveuse. Un peu plus tard la papille s'atrophie ; elle acquiert un reflet tendineux, elle s'excave, et laisse voir à sa surface, sous un fort grossissement, des stries très-fines, et un petit pointillé, plus brillant que le reste de la surface. La même altération se rencontre également dans la région de la tache jaune quand l'œdème a suffisamment diminué pour permettre cette observation délicate. On trouve mentionnés dans l'observation de De Grœfe des troubles singuliers de la circulation veineuse, qu'il ne nous a pas été donné d'observer. La veine paraissait remplie par le sang d'une façon fort inégale; sur certains points elle était dilatée, gonflée; sur d'autres, entièrement vide, et cet aspect ne provenait point d'opacités du tissu rétinien, car le vaisseau était visible dans toute son étendue, et de plus les parties pleines et les parties vides alternaient entre elles. Le sang contenu dans la veine était soumis à un mouvement irrégulier'; tantôt il se dirigeait par saccades vers le nerf optique, tantôt il paraissait complètement immobilisé. De ce fait il résultait que les parties vides changeaient de place, comme la bulle d'air intercalée dans une colonne de mercure que l'on fait mouvoir; toutefois, durant ces déplacements, la partie du vaisseau située sur la papille restait le plus souvent complètement vide.

L'embolie de l'artère centrale a pour effet immédiat d'abolir à peu près complètement la vision ; un voile épais couvre subitement les objets, le malade distingue à grand'peine la lumière du jour, et quelques instants après il est complètement aveugle du côté malade. Le plus souvent la cécité est définitive ; parfois, après quelques heures ou quelques jours, il arrive qu'une lueur plus vive apparaît dans le champ de la vision périphérique. Mais cette amélioration est de courte durée. Schneller a cependant rapporté deux faits dans lesquels la vue se rétablit au point de permettre la lecture du n" 2 de l'échelle avec un verre -f- 10. Il ne restait plus de l'accident qu'un

NÉVRO-RÉTÎNITE. 249

certain rétrécissement du champ visuel. Il en fut de même chez un homme de 52 ans observé pendant sept mois par Steffan. La vision s'améliora progressivement sans pourtant revenir à l'état normal.

Les recherches anatomiques de Schrœder, Vander Kolk et Kûgel, semblent démontrer que les caillots emboliques occupent le plus souvent l'artère ophthalmique, et non Tartère centrale.

L'embolie rétinienne a pour cause ordinaire une affection organique du cœur et plus particulièrement une lésion des valvules aortiques ; elle est le plus souvent précédée, accompagnée ou suivie d'altérations de même nature dans les artères du cerveau. Cette coïncidence lui donne une importance d'un ordre plus général; elle établit sous une forme nouvelle la relation étroite qui relie l'appareil de la vision avec les centres nerveux : un caillot dans l'artère de l'œil révélera au clinicien l'existence à peu près certaine d'une affection cardiaque peut-être méconnue jusqu'alors; il commandera de se mettre en garde contre des accidents cérébraux autrement graves.

On a tenté de faciliter le rétablissement de la circulation ou le développement d'une circulation collatérale en diminuant la pression intra-oculaire par des paracentèses réitérées, et par Tiridectomie. On a aussi administré l'iodure de potassium dans le but de dissoudre le caillot migrateur. Dans une situation aussi grave, ces essais inoffensifs méritent d'être renouvelés, en souvenir des quelques cas de guérison par la paracentèse, qui ont été mentionnés par Liebreich.

ARTICLE IV. Névro-rétinite.

On désigne ainsi un état pathologique caractérisé par l'inflammation du bout intra-oculaire du nerf optique et de la portion avoisînante de la rétine dans une zone habituellement circulaire et à peu près égale à trois ou quatre fois le diamètre de la papille.

Anatomle patboiog^lqne. — Les altérations propres à cette affection consistent dans une hypertrophie du tissu cellulaire qui enveloppe les fibres nerveuses au moment où elles s'infléchissent pour gagner la rétine, et au niveau de leur passage à travers la

230 OPHTHALMOSCOPIE.

lame criblée; celle-ci participe d'ailleurs à ce travail d'une façon très-aelive. Sœmisch s'est assuré qu'il existe simultanément une hyperplasie abondante du tissu cellulaire de la couche externe de la rétine dans la région péri-papillaire; il s'y forme de petites excroissances qui circonscrivent d'étroites cavités saillantes du côté de la choroïde, et tapissées parla membrane limitante externe. Sous l'influence de ce travail, la couche des bâtonnets est à peu près complètement détruite, et ses débris, mêlés à de nombreux corpuscules graisseux, emplissent ces petites cavités.

L'hypertrophie du tissu cellulaire du nerf optique, au niveau de son passage à travers l'anneau inextensible que lui forme la sclérotique, a pour effet inévitable de provoquer un véritable étranglement des fibres nerveuses et des vaisseaux eux-mêmes. Il en résulte dans cette région une transsudation abondante qui gonfle la papille, la rend large, saillante, en même temps qu'elle opacifie la partie correspondante delà rétine. La flgure suivante de Schweigger

t de la lame criblée

représente cette tuméfaction de la rétine et de la papille {fig. 3S). Le bout intra-oculaire du nerf optique est très-tuméfié, il s'épanouit dans tous les sens et forme un relief notable dans le fond de la cavité oculaire. Les couches externes de la rétine sont ainsi refoulées jusqu'en Be. La compression exercée sur les fibres nerveuses a pour effet d'en déterminer promptement l'atrophie et la dégénérescence graisseuse.

NÉVRO-RÉTIN[TE. 23<

L'élément cellulaire de nouvelle formation subit à son tour la série des transformations régressives ; le retrait qu'il exerce dans la couche adventice des vaisseaux diminue considérablement leur calibre, principalement celui des artères. Â cette période du mal la papille et la rétine sont dans un état avancé d'atrophie à laquelle les couches granuleuses seules résistent pendant un certain temps.

Procédé ii*ejLpioraiion. — Par l'image renversée avec une lentille de long foyer ou par Timage droite : si l'œdème est considérable, il sera avantageux de dilater préalablement la pupille.

siffnea opiitlialm<M»copt«iaeM« — L'image ophthalmoscopique de la névFO-rétinite a des aspects variables suivant les cas et surtout suivant les phases de la maladie ; mais ils sont assez caractéristiques pour être toujours facilement reconnus. Au début et pendant la première période, que l'on pourrait désigner sous le nom de période d'hyperplasie œdémateuse, la papille a perdu son aspect habituel; elle est représentée par une tache 0|>aque de forme arrondie, d'un gris plus ou moins pénétré de jaune, de rouge, et parfois de violet. Les figures 1, 2, 3 de la planche XIX; 3 et 4 de la planche XXIIl, reproduisent quelques-unes des nuances que nous avons observées; parfois cette nuance est uniforme {pL XXIII, fig. 3 et 4), le plus souvent elle est formée de deux zones^ l'une centrale, plus animée de rouge ; l'autre périphérique, d'un gris jaunâtre (pi. XIX, fig. 2 et 3). La disposition inverse peut aussi se rencontrer. Selon que le tissu de la papille est plus ou moins hypérhéniié que la rétine elle-même, la partie centrale se distingue par une teinte plus rouge ou plus pâle. En s'assurant du point d'émergence des vaisseaux, on reconnaît d'une façon certaine que cette tache siège au niveau du nerf optique ; sa portion centrale , plus rouge , représente la papille , dont les bords sont effacés et voilés par l'œdème de la rétine qui forme la partie périphérique de l'altération.

Dans des cas exceptionnels, malgré le gonflement de la papille et son peu de transparence, on reconnaît encore la présence de la ' lame criblée à une ligne plus claire, située au niveau du point d'émergence des vaisseaux {pi. XIX, fig. 3) ; on peut être a^ssuré qu'alors elle a été fortement repoussée en avant.

Les vaisseaux rétiniens sont modifiés profondément ; les veines gorgées de sang, sinueuses, ont un aspect qui varie selon l'épais-

2 52 OPHTHALMOSCOPIE.

seur et le degré d'opacité du tissu rétinien altéré dans lequel elles rampent. Dans certains cas, leurs contours sont effacés et leur volume diminue sans qu'elles cessent d'être apparentes (p/. XXI II, fig. 3 et 4); dans d'autres, leur point d'émergence est tout à fait voilé (/)/. XIX, ^^. 1, 2); ailleurs encore, elles paraissent volumineuses à leur origine, puis sont masquées complètement dans la région péri-papillaire, ce qui les partage en plusieurs tronçons, sans rapport apparent de continuité : le long de leurs parois, apparaissent des extravasations sanguines à forme striée, qui prennent parfois un certain développement au pourtour de l'altération rétinienne. Dans tous les cas, un pouls veineux très-marqué les anime. Les artères sont généralement diminuées de volume.

Parfois, après une certaine durée du mal, la surface papillaire présente des plaques irrégulières d'un blanc jaunâtre {pi. XIX, fig. 1 ; pi. XXIII, fig. 4), qui témoignent d'une désorganisation de tissu plus avancée. Nous avons observé quelques cas dans lesquels la rétine était parsemée de petites masses grisâtres très-brillantes, assez semblables, quoique plus petites, à celles qui caractérisent la rétinite albuminurique (p/. XIX, fig. 1, 2).

La papille gonflée, hypertrophiée fait, avons-nous dit, une saillie relativement considérable au fond de l'œil. Son sommet, se trouvant par ce fait en avant du plan focal, réalise les conditions optiques de l'hypermétrope. Dès lors, on peut la voir distinctement avec le miroir seul en se tenant aune distance appropriée ; en outre, en imprimant de légers déplacements à la lentille convexe dont on se sert pour Texamen à l'image renversée, on provoque une déviation parallactique bien plus étendue au point correspondant au sommet de la papille que dans les autres parties de l'image. L'ophthalmoscope binoculaire permet aussi de constater facilement cette saillie.

La tuméfaction du bout intra-oculaire du nerf optique est assez souvent inégale ; d'un côté la papille s'élève presque à pic, tandis que, de Tautre, elle reste à peu près de niveau avec la rétine. ,

A une période plus avancée, qui représente la seconde phase de l'affection, l'image ophthalmoscopique a subi d'importantes modifications : la tuméfaction du nerf optique a diminué ; la papille s'est affaissée ; le tissu rétinien pré-papillaire n'est plus infiltré ; les vaisseaux, artères et veines, ont perdu leur volume normal ; les ecchymoses, les plaques blanchâtres sont effacées ; les bords de la pa-