DE L'ÉCLAIRAGE LATÉRAL OU OBLIQUE

placé de telle sorte que Fœil à examiner soit du côté de la lumière. La lentille de Toplithalmoscope, qui sert habituellement de Terre collecteur, est alors interposée entre la source lumineuse et le malade. On obtient ainsi un cône lumineux dont on dispose, et que Ton dirige à son gré par de légers déplacements. Pour obtenir la plus grande quantité de faisceaux lumineux, la lentille sera maintenue dans une direction perpendiculaire à Tune des lignes menées de la source lumineuse à Tœil observé et à une distance telle de ce dernier que le sommet du cône, c'est-à-dire le foyer de la lentille, corresponde, à la cornée.

Suivant que le cône lumineux est projeté plus ou moins obliquement, il éclaire plus ou moins profondément le segment antérieur de l'œil. Dirigé très-obliquement, il fera voir seulement la cornée, en laissant dans Tombre tout ce qui se trouve derrière. Un peu moins oblique, il illuminera la cornée, la chambre antérieure, riris et la cristalloïJe antérieure ; enfin, moins oblique encore, il traverse la substance du cristallin, en éclaire vivement toutes les couches, marque son passage à travers la cavité oculaire par un reflet caractéristique, formé sur la partie correspondante de la sclérotique. Toutes ces directions différentes sont facilement obtenues sans déranger le malade ni changer la lampe de place : il suffit de faire exécuter à Tœil des mouvements appropriés. Ainsi la lumière étant, selon la règle, du côté de l'angle externe de l'œil, on dirigera le regard en dedans pour avoir la plus grande obliquité, et réciproquement on le dirigera en dehors pour l'avoir aussi peu prononcée que possible.

Au lieu d'examiner à l'œil nu» comme on a raison de le faire le plus souvent, on peut, lorsqu'il s'agit d'une exploration plus délir cate, se servir d'une seconde lentille biconvexe employée comme loupe. On a proposé de substituer à cette dernière un instrument plus perfectionné qui porte le nom de Loupe de Brûcke. Celle-ci est une petite lunette de Galilée^ monoculaire. Elle se compose d'un objectif convexe et d'un oculaire concave, tous deux achromatiques et montés sur des tubes de cuivre qui glissent à frottement Tun sur l'autre, ce qui permet de les éloigner ou de les rapprocher à volonté. La loupe de Brûcke donne un grossissement qui varie de trois à huit diamètres. Ofi peut avec elle observer à une distance de l'œil, de six à dix centihiètres.

Le miroitement qui se produit à la surface de la cornée empêche quelquefois de voir convenablement de petits corps étrange

gers logés dans son épaisseur ou de légères altérations de nutrition, etc. Pour y obvier, on a imaginé de placer, derrière la lentille, un prisme de Nicol, tournant sur son axe, de façon à pouvoir être placé dans les différents plans représentés par les rayons polarisés par la cornée. On sait qu'en se plaçant dans ces conditions, on supprime les rayons réfléchis et polarisés en ne conservant que les rayons réfractés. Cette combinaison est plus ingénieuse que pratique. Dans rimmense majorité des cas, l'observation à Tœil nu, bien dirigée, est suffisante. S'il se présente quelques cas exceptionnels, on emploiera comme loupe la lentille qui se trouve dans tous ces ophthalmoscopes.^n matière d'instruments ou d'appareils spéciaux, il importe autant de mettre en garde contre le superflu que de faire valoir le nécessaire.

Lorsqu'on a recours à la loupe pour ce genre d'exploration, il est plus commode de confier à un aide la direction de l'éclairage.

ARTICLE IL

De Péclairage au miroir ou éclairage ophthalmoscopique

proprement dit.

Ce mode d'exploration consiste à éclairer artificiellement la cavité oculaire, de façon à obtenir une image suffisamment nette des particularités physiologiques ou pathologiques qu'elle renferme. Il représente l'exploration ophthalmoscopique proprement dite. Le grand honneur d'Helmholtz est de l'avoir rendue possible et pratique par la découverte de Yophthalmoscope,

1. Historique de cette méthode. — Le problème résolu parle physiologiste de Ileidelbeg était étudié depuis longtemps déjà. Il nous paraît indispensable, pour faire apprécier tout le mérite de l'inventeur, de rappeler quelques-unes des hypothèses et des recherches expérimentales qui avaient été infructueusement tentées avant lui.

C'est sur les animaux que l'on a cherché tout d'abord le moyen de voir la cavité oculaire. Il est facile de comprendre pourquoi l'attention des physiologistes a été attirée de ce côté. Chez l'homme, le fond de l'œil à Tétat normal paraît tout à fait noir à la lumière du jour. Chez certains animaux, au contraire, les ruminants, les carnivores, les cétacés, les poissons cartilagineux, etc., l'œil miroite pendant la nuit avec un éclat saisissant. Il était rationnel de supposer que la connaissance des causes de ce miroitement

DE L'ÉCLAIRAGE OPHTHALMOSCOPIQUE. o

spontané aiderait beaucoup à la découverte des conditions capables de le produire artificiellement chez Thomme.

Au commencement du siècle dernier, Mery et de La Hire furent des premiers à traiter de cette question. Ils crurent à une fonction photogénique spéciale de la rétine. Dans leur hypothèse, c'était le fond de Toeil lui-même qui produisait directement la lumière.

Mais, vers 1810, Prévost, de Genève, démontra que Tœil ne miroitait jamais dans une obscurité absolue. Le phénomène ne se produisait qu'autant que la nuit devenait moins profonde. Dès lors, l'hypothèse de Mery et de de La Hire n'avait plus de fondement, et il était rationnel de croire que le miroitement était dû à la réflexion des rayons lumineux venus du dehors sur quelque partie du fond de l'œil, faisant jusqu'à un certain point Toffice de miroir. Ce qui rendait la chose plus vraisemblable, c'est que précisément les animaux chez lesquels on observe le miroitement se distinguent tous par une particularité anatomique qui est de nature à expliquer ces phénomènes de réflexion. Leur choroïde, au lieu d'être pourvue d'une couche uniforme de pigment noir peu propre à réfléchir les rayons lumineux, présente dans une certaine étendue une surface non pigmentée, recouverte par une couche fine de tissu fibreux chatoyant, à reflets bleus, verts ou jaunes, qui réfléchit fortement la lumière. C'est à cette surface qui occupe habituellement le côté externe du nerf optique que l'on a donné le nom de iapis [tapetum lucidum).

Les phénomènes du miroitement ont été depuis lors étudiés par un grand nombre de physiologistes ; pour tous, il est hors de doute qu'ils ne se produisent pas dans une obscurité complète, et qu'ils sont dus à la réflexion des rayons lumineux venus du dehors, sur la surface du tapis. Ainsi donc, en aucune circonstance, l'œil ne produit lui-même de la lumière ; il peut seulement, dans quelques cas, renvoyer au dehors celle qu'il a reçue.

Chez les animaux non pourvus de tapis, l'œil, exposé à la lumière même la plus intense, reste noir. Cette différence tient à deux causes : la première, à l'absence du tapis ; la seconde, à la présence d'une couche pigmentaire continue, qui tapisse la choroïde et la face postérieure de Tiris, de façon à empêcher la pénétration des rayons lumineux, partout ailleurs qu'à travers l'ouverture de la pupille. Cette dernière condition exerce une influence plus considérable que la première. 11 suffit de la supprimer pour que le fond de l'œil, pourvu ou non de tapis, paraisse vivement éclairé

(î OPHTHALxMOSCOPlE.

et comme embrasé lorsqu'on Texpose à la lumière. Chacun sait qu'il en est ainsi dans certaines espèces ou chez les individus atteints d*albinisme. Dans ces conditions, la lumière incidente pénètre non-seulement par la pupille, mais encore à travers Tiris et la sclérotîtjue. Si l'on vient à masquer ces deux dernières parties à l'aide d'un écran^ en ne laissant accessible que la pupille, le fond de l'œil, quoique dépourvu de pigment, reste noir comme l'œil pigmenté.

L'œil de l'homme, réalisante un haut degré les conditions physiques d'une chambre noire, paraît absolument obscur à la lumière. Il n'y a d'exception que dans quelques cas pathologiques. Les cliniciens avaient depuis longtemps reconnu que dans le cancer et le décollement de la rétine, parvenus à un certain degré de développement, la pupille n'a plus sa couleur noire habituelle. Sous certaines incidences, elle offre des reflets gris bleuâtre, tournis par la membrane nerveuse assez avancée vers le cristallin pour être confusément aperçue à la lumière diffuse, comme l'est l'appareil cristallinien Itii-même.

Ces faits ne pouvaient faire avancer en rien la question de l'éclairage de la cavité oculaire. Mais il n'en est plus de même des observations qui vont suivre. En 1839, Behr découvrit qu'en regardant le fond de l'œil d'une jeune fille atteinte d'iridémie, suivant une direction, autant que possible, identique à celle des faisceaux lumineux qui y pénétraient, il le voyait s'illuminer tout à coup et revêtir une belle couleur d'un rouge orange. S'écartait-il un peu de cette direction, la pupille redevenait noire. Revenait-il à la position primitive, la couleur rouge apparaissait de nouveau.

Un mémoire de Brûcke, inséré en 1847 dans les Archives de MûUer, renferme les détails d'une expérience ingénieuse, à l'aide de laquelle l'auteur put observer, dans un œil physiologique quelconque, les phénomènes de miroitement consignés dans l'observation de Behr. Il imagina de placer une bougie allumée à une petite distance en avant de l'œil à examiner, qui était dirigé vers un point situé dans la direction de la flamme, et à plusieurs pieds en arrière d'elle. Les choses ainsi disposées, Brûcke visa la pupille du sujet, en plaçant sur la ligne de mire l'extrémité de la flamme et le bord supérieur d'un écran placé derrière elle. Immédiatement la pupille, de noire qu'elle était, parut s'illuminer d'un éclat rougeâtre. Cette expérience, très-simple dans ses conditions théoriques, n'est cependant pas facile à reproduire, au moins sans quelques tàton-

DE L'ÉCLAIRAGE OPHTHALMOSCOPÏQLE. 7

nemenis. Le moindre déplacement dans les rapports de Toeil observé, de la lumière et de l'écran, suffit pour empêcher le miroitement. Ce n'est qu'en variant par de petits mouvements dans tous les sens la direction du regard que l'on parvient à l'obtenir.

Dans ce même travail, Brûcke relate une observation de miroitement que l'un de ses amis, le docteur Von Erlach, avait faite sur lui-même par hasard. Von Erlach porte des lunettes de myope, qui représentent, un miroir concave, pour les rayons lumineux dirigés sous une certaine incidence. Il avait remarqué plusieurs fois qu'en se trouvant en face d'un interlocuteur, près duquel se trouvait une lumière, il lui voyait briller l'œil d'un éclat inaccoutumé. 'Sans aucun doute les verres de lunettes projetaient dans l'œil observp des faisceaux de lumière qui pouvaient être renvoyés du fond de la cavité oculaire, dans une direction convenable, pour être perçus par l'observateur. Le fait de l'éclairage ophthalmoscopique était évidemment réalisé dans les deux exemples que nous venons de rappeler. Il suffisait d'en déterminer les lois. Mais ni Brûcke ni Von Erlach ne tentèrent une explication satisfaisante du phénomène.

2. l^éooBTerte de l^opktkalniotcope par Helmholtx . — Il appartenait à Helmholtz de résoudre enfin ce problème de l'éclairage du fond de l'œil, et de doter ainsi l'art médical du plus précieux et du plus ingénieux procédé d'exploration objective Cette découverte parait bien simple aujourd'hui qu'on la connaît, et si quelque chose étonne, comme il arrive si souvent en pareil cas^ c'est qu'elle n'ait pas été faite plus tôt. Elle apparaît, en effet, comme une conséquence saisissante des conditions dioptriques de rœil. Celui-ci, comme on sait, peut être confiparé à une chambre noire fermée en avant par un système de lentilles réfringentes. Sur le fond de cette chambre noire, que tapisse la rétine, les faisceaux lumineux émanés des objets éclairés et situés dans le champ de la vision distincte, viennent former, après leur réfraction, une image nette et renversée de ces objets. Pour cette distance, ceux-ci et la rétine sont, par rapport au centre optique des lentilles oculaires, dans la situation réciproque des foyers conjugués des lentilles, c'est-à-dire que si les objets éclairés du dehors viennent former leur image au fond de l'œil, réciproquement, le fond de l'œil, s'il est éclairé, viendra se dessiner sur un écran placé dans le plan qu'occupent ces mêmes objets. Si donc,

8 OPHTHALMOSCOPIE.

dans un milieu suffisamment obscur, on parvient à éclairer le fond de l'œil, celui-ci fournira, au dehors, une image réelle et renversée des parties qui le constituent. Et cette image pourrait être recueillie sur un écran placé à la distance pour laquelle l'organe est adapté au moment de l'observation.

La relation des foyers conjugués est fondée sur la marche toujours identique de la lumière quand elle traverse les mêmes milieux. Appliquée à notre sujet particulier, elle indique que les rayons lumineux réfléchis par le fond de la cavité oculaire suivront nécessairement, quoique en sens contraire, la marche des rayons qui servent à l'éclairer. A la lumière du jour, des rayons de lumière diffuse pénètrent dans l'œil dans toutes les directions : toutes les directions seront donc bonnes pour apercevoir l'image des membranes profondes, si elle est visible. Mais ce mode d'éclairage est insuffisant; le pigment qui tapisse la cavité oculaire, éteint la plus grande partie des rayons lumineux qui y pénètrent. Dès lors l'image est nécessairement moins éclairante que le milieu dans lequel elle se trouve. Par conséquent, si, théoriquement, chacun a* devant soi l'image de sa propre rétine, celle-ci, en fait, ne peut être constatée, et, à plus forte raison, ne peut être d'aucune utilité pratique.

Il fallait trouver un instrument qui permît de projeter dans l'œil une grande quantité de lumière, l'espace ambiant restant dans une obscurité relative, et qui permît, en outre, à l'observateur de se placer sur le trajet des faisceaux lumineux de retour, c'est-àdire qui sont, comme on dit d'une façon qui fait image, extériorés de l'œil. Ces deux conditions réunies semblent difficiles à réaliser; elles paraissent même contradictoires, puisque d'après la relation des foyers conjugués, rappelée ci-dessus, il faut, pour se placer sur le trajet des rayons qui sortent de l'œil, être dans la direction de ceux qui y entrent.

Supposons {fig. 2) que, par un artifice quelconque, le point A, emprunté à une source lumineuse, projette dans l'œil, tout en maintenant le milieu ambiant dans une obscurité suffisante, un cône lumineux ABC, qui a son foyer sur la rétine en un point 0, qu'il éclaire vivement. L'observateur ne verra ce point qu'autant qu'il sera placé dans la direction OA, qui représente l'axe de figure du cône lumineux émergent. Dans toute autre direction, BA', CA" par exemple, le point 0, quoique vivement éclairé, paraîtra entièrement noir. Ceci est évident. Mais l'œil, pour se placer dans

DE L'ECLAIRAGE OPHTHALHOSGOPIQUE. »

la direction OA, ne peut être qu'en avant ou en arrière de A. S'il est en avant, il interceptera les rayons lumineux. S'il est en arrière, la lumière elle-même ou l'écran qui l'isole de la face de l'observateur fera obstacle à la perception de l'image rétinienne. C'est dans

Fig. t. — Marche des r*yan» lumineux renvoyés par le fond de l'œil.

cette sorte de cercle vicieux que s'est agité si longtemps, sans progrès sensible, le problème de l'éclairage intra-oculaire. Ou bien on observait à la lumière du jour, et alors, tout en étant bien placé pour y voir, la pupille restait noire parce que l'éclairage était iusufâsaot; ou bien on observait dans un milieu obscur, avec une lumière suffisante, et alors on se plaçait inévitablement dans une mauvaise direction. Une seule modifîcalion dans le mode d'éclairage faisait disparaître toute difficulté. Il suffisait de substituer à la lumière directe, la lumière transmise à Taide d'un réflecteur, construit et disposé de telle façon que l'œil de l'observateur, placé derrière, pût voir à travers. C'est ce que Heimboitz comprit le premier, et ce qu'il réalisa dans l'expérience suivante (fig. 3) qui résume la découverte tout entière de l'ophthalmoscope.

Ud foyer lumineux étant placé latéralement à une cerlaine distance, en F, par exemple, une plaque de verre transparente et à surfaces parallèles fut interposée entre l'œil observé B et l'œil de l'observateur A, que nous supposons tous deux normaux. Les faisceaux lumineux émanés de F, au moment où ils rencontrent la surface réfléchissante M* convenablement inclinée, se partagent en deux parties: l'une traverse la lame transparente et ne cbangepas dedirection; l'autre est réfléchie vers la cornée de l'œil observé B, elle pénètre suivant une divergence égale à celle des rayons inci-

0PHTHAI,)I0SCU1>IK.

dents, el vient se réunir en un point P, si l'œil est convenablement adapté. Le point P, ainsi éclairé, renvoie à son tour des rayons lumineux qui sortent en suivant exactement la direction qu'ils avaient en entrant. Ces Taisceanx rencontrent de nouveau la plaque

Fig. t. — Eipérienci

M. lisse partagent encore ea deux parties, l'une qui est réûéchle vers le point lumineux, et l'autre qui traverse la lame de verre et converge vers le point F' situé au delà de M, à une distance égale à celle de F. Ces faisceaux convergents pénètrent dans t'œil A supposé normal, c'est-à-dire propre à faire converger sur ta rétine des rayons parallèles ou divergents. Ils s'entre-croisent nécessairement en uD point 0 situé en avant de la rétine, et, continuant leur marche, ils forment, sur cette dernière, un cercle de diffusion égal à ce. Ce n'est qu'en plaçant sur leur trajet un verre concave qu'on peut rendre leur direction divergente et les amener à se réunir en P'. Dès lors le point lumineux F vient éclairer le point P de l'œil observé B, et ce point P doit être perçu distinctement par le point P' de l'œil observateurA. Cequi est vrai pour un point l'est au même titre pour une surface éclairée de la rétine. Mais d'ailleurs que les rayons lumineux se rencontrent en P'dans l'oeil observateur, ou en avant ou en arrière de lui, cela importe peu pour notre démonstration. On trouve, toujours, dans ces conditions expérimentales, le moyen de faire miroiter à volonté le fond de l'œil, et partant la preuve qu'il était possible de fonder un procédé d'éclai-

PERFECTIONNEMENTS DE L'ÉCLAIRAGE OPHTHALMOSCOPIQUE. li

rage méthodique de la cavité oculaire. Le fait fondamental une fojs démontré, il restait à le féconder par les perfectionnements qu'il comporte.