CHAPITRE V

HYPËilMÉTROPIE: (H).

On désigne ainsi une seconde forme d*amétropie dans laquelle les rayons parallèles, qui pénètrent dans Tûeil, viennent former foyer derrière la rétine.

L'œil hypermétrope est un œil trop court absolument parlant; il représente donc un état amétropique directement inverse de celui de la myopie ; ici la réfraction fixe est en excès comme nous l'avons vu ; là, elle est en déficit.

De même que Tœil myope peut être décomposé en un œil emmétrope devant lequel serait placée une lentille idéale expriinaat Texcédanl de la réfraction fixe-, de même Tœil hypermétrope peut être représenté par un œil emmétrope auquel il manque une quantité de réfraction égale à la valeur réfringente de la lentille idéale biconvexe qui, accolée à la cornée, ramènerait le foyer sur la rétine.

Les conséquences optiques de cet état sont faciles à déduire. Les rayons parallèles ou divergents, c'est-à-dire tous les rayons fournis par les objets extérieurs, ne peuvent former, s'ils ne sont artificielle* ment modifiés dans leur marche, d'image nette sur la rétine ; ils y produisent des cercles de diffusion dont l'étendue augmente avec le degré de leur divergence, ou en d'autres termes avec le rapprochement de l'objet.

Dans de telles conditions, la vue, sans l'intervention de l'accommodation, ne peut être nette ni de loin ni de près ; elle est encore passable pour les grandes distances et pour les gros objets, mais elle se trouble de plus en plus à mesure que le point de mire est plus petit et plus rapproché.

On avait d'abord désigné l'hypermétropie sous le nom d'hyper-

FORMES DK L'HYPERMÉTROPIE* 359

presbyopie, parce qu'on la considérait comme un degré trës-élevé de presbytie ; mais ces deux états sont de nature essentiellement différente. Dans l'hypermétropie, il existe une malformation du globe oculaire, qui entraine un trouble de la réfraction fixe ; dans la presbytie, Fœil est bien conformé, la réfraction fixe, normale, seulement la limite de la vision rapprochée s'éloigne progressivement en raison de l'affaiblissement sénile de Taccommodation: L'hypermétropie est aussi appelée par quelques auteurs, mais cette fois avec raison, hypéropie.

ARTICLE PREMIER

Historique.

L'hypermétropie^ quoique très-fréquente, n^a été observée et bien caractérisée pour la première fois que par Janin (1772), puis par Wase en 1813. Il n'en fut plus fait mention avant 1854, époque à laquelle Ruéte appela de nouveau l'attention sur elle. Stellwag, de Carion et de Grœfe concoururent aussi à la faire bien connaître; mais c'est à Donders que l'on doit d'en avoir fait une étude complète, dogmatique, et surtout d'avoir montré comment elle est déguisée pendant le jeune âge par l'intervention, alors très-active, de l'accommodation.

ARTICLE IL Formes de rhypermétropie.

L'hypermétropie se présente dans la pratique sous deux formes bien différentes dans leur expression ; elle est latente ou manifeste.

l"" Hypermétropie latente (H/). — On appelle ainsi toute hypermétropie dans laquelle l'intervention de l'accommodation vient masquer en tout ou en partie le déficit de la réfraction fixe. Ainsi un sujet atteint d'hypermétropie devrait être dans l'impossibilité absolue de distinguer nettement les objets éloignés. Il n'en est rien, et la plupart du temps la vue est très-bonne. Voici pourquoi. L'œil normal ou emmétrope voit distinctement à grande distance par le seul effet de sa réfraction fixo ; l'accommodation, inutile alors, est à l'état d'indifférence ou de repos; c'est une faculté dont il dispose, mais dont il n'usera qu'autant que les objets seront plus rapprochés et que les ra:yons lumineux pénétreront daiis

3«0 OPTOMÉTRIE.

rœil avec une divergence suffisante pour faire reculer le foyer. L'œil hypermétrope, au contraire, ne possède pas un pouvoir réfringent fixe suffisant pour voir distinctement de loin. IL emprunte ce qui lui manque à la faculté dont il dispose, c'est-à-dire qu'il met en jeu son accommodation pour voir de loin, de la nfîême façon que l'œil normal l'emploie pour voir de près. L'effort accommodatif requis par l'hypermétrope sera nécessairement en rapport avec le déficit de la réfraction, et représenté par la len« tille idéale accolée à la cornée, qui modifierait la marche des rayons parallèles de façon à amener leur rencontre sur la rétine.

Plus l'accommodation est puissante, plus le degré de l'hypermétropie latente est élevé. Il résulte des observations de Donders que pendant la jeunesse l'accommodation peut rendre latentes des hypermétropies de \ et même de i. Cette forme ne se rencontre évidemment que pendant la période d'activité de l'accommodation, c'està-dire jusqu'à l'âge de cinquante ans environ.

Le propre de la vue hypermétrope est d'associer un certain degré de tension accommodative atout acte de vision. C'est pour ce motif que de légers degrés d'hypermétropie passent si souvent inaperçus chez les jeunes gens. L'expérience démontre que toutes les fois que l'on a quelque raison de soupçonner son existence sans pouvoir la constater directement, on y parvient en faisant usage de l'atropine.

T Hypermétropie manifeste (Hm). — On appelle ainsi l'hypermétropie non déguisée par l'accommodation, soit parce que le sujet a atteint l'âge où celle-ci cesse d'agir, soit parce que le vice de la réfraction fixe ne peut être entièrement corrigé par elle : dans ce dernier cas, l'hypermétropie manifeste et l'hypermétropie latente se trouvent réunies.

Toute hypermétropie primitivement latente devient graduellement plus apparente et finit par se manifester complètement. Il résulte des observations de Donders qu'une hypermétropie latente

de j chez un enfant se transforme avec l'âge de la façon suivante ;

à 20 ans : H/ (^) 4- Hm (-/g) ; à 40 ans : H/ (^) -h Um Q^) ; à 70 ans : H/ (0) -f Hw (^ ou {),

A cette dernière époque de la vie, l'hypermétropie, devenue tout à fait

CArSËS. 361

manifesiey dépassera même le degré primitif de l'hypermétropie latente, en raison de la diminution de la réfraction fixe qui survient avec l'âge dans un œil quelconque, comme nous le Terrons. L'atropine opère instantanément, en paralysant à peu près complètement raccommodation, la transformation progressivement amenée par l'âge.

Donders admet trois états distincts pour l'hypermétropie manifeste : elle est absolue, relative ou facultative. L'hypermétropie ma* nifeste est absolue, lorsque, même avec la plus forte convergence'des ligues visuelles, on ne peut obtenir de vision nette avec des rayons parallèles et à plus forte raison divergents. En raison de la puissance de la faculté d'accommodation chez les jeunes hypermétropes, l'hypermétropie absolue est rare dans l'enfance, et de moins en moins rare à mesure que l'on avance en âge.

L'hypermétropie manifeste est relative lorsque la vision d'un point, confuse en temps ordinaire, peut devenir distincte par les efforts d'accommodation, obtenus à l'aide de mouvements de convergence, portés au maximum. Par exemple, pour voir distinctement à une distance de 16 pouces, il sera nécessaire de converger pour une distance de 12 pouces, soit spontanément, soit à l'aide d'un prisme dont la base est tournée en dehors.

Enfin l'hypermétropie manifeste est facultative lorsque la vision éloignée peut être distincte sans le concours de la convergence, c'est-à-dire avec des lignes visuelles parallèles.

La distinction qui précède est surtout importante en ce qu'elle sert à caractériser l'état de la vision chez l'hypermétrope : avec l'hypermétropie absolue, elle ne peut jamais être nette ; avec une hypermétropie relative, elle ne peut l'être qu'à la condition d'être associée aux plus grands efiforts de convergence, c'est-à-dire d'être monoculaire ; avec l'hypermétropie facultative au contraire, la vision binoculaire commence à devenir possible. D'une façon régulière et pour ainsi dire fatale, Thypermétropie, facultative au début de la vie, devient ensuite relative, puis enfin absolue dans la vieillesse.

ARTICLE III

Causes.

L'absence du cristallin, l'aplatissement de la cornée à la suite de certaines opacités de cette membrane, quelques glaucomes à leur début peuvent exceptionnellement rendre Tœil hypermétrope.

362 OPTOMËTRIE.

Mais dans rimmeose majorité des cas, cette anomalie est la conséquence d*une malformation du globe oculaire. L'œil hypermétrope est trop petit dans toutes ses dimensions, mais principalement suivant son axe visuel. A cette exiguïté de dimensions correspond une rétine moins large en surface et moins riche en éléments sensibles. De plus, Tasymétrie des différents méridiens de la cornée est plus grande en général que dans Tœil normal.

^hypermétropie est héréditaire. Les observations manquent poursavoir si elle est congénitale. Cependant Jaeger a noté 17 fois sur 100 Texistence de l'hypermétropie chez des enfants examinés dans les premiers moments de la vie.

L'état hypermétropique est dû exclusivement à la brièveté de l'axe visuel. 11 résulte des recherches de Donders que la cornée et le cristallin sont à l'état normal, contrairement à l'opinion de quelques auteurs qui avaient signalé une diminution dans leur convexité. On peut donc admettre que le système dioptrique de l'œil hypermétrope a la même valeur que celui de l'œil normal.

L'œil normal devient légèrement hypermétrope à partir de l'âge moyen de cinquante ans. Cette modification, physiologique en quelque sorte, provient d'un léger aplatissement de la cornée, et surtout d'une certaine diminution dans la valeur réfringente du cristallin. L'hypermétropie acquise , d'origine sénile , ne dépasse

guère j^.

ARTICLE IV

Symptômes.

L'hypermétropie peut être quelquefois soupçonnée à la simple inspection de l'œil. Le globe parait plus petit qu'à l'état normal, trop petit pour la cavité orbitaire; il est, comme la terre, aplati vers ses pôles et renflé à son équateur. Ces modifications sont surtout apparentes quand on dirige Tœil dans une situation extrême, soit en dedans, soit en dehors. L'iris paraît projeté en avant, la cham* bre antérieure moins profonde, et la pupille relativement étroite. On a mentionné aussi l'épatement du nez, Técartement apparent ou réel des yeux, l'aplatissement du pourtour de l'orbite et l'affaissement du côté correspondant du frpnt et de la pommette. Cette asymétrie de la face se montre très-fréquemment quand on la recherche avec quelque soin. Nous avons aussi rencontré dans un certain nombre de cas la coexistence de l'hypermétropie avec d'au-

ires malformations, avec l'hermaphrodisme apparent, avec divers arrêts de développement des membres, avec des doigts supplémentaires, etc. Enfin, chez T hypermétrope, la direction de l'œil diffère de l'état normal. L'axe optique de l'emmétrope passe en dedans du centre de la cornée et forme avec ce dernier un angle de 5**. Cet angle est plus grand chez l'hypermétrope. Il atteint en moyenne 7°. Le maximum observé par Dondersa été de 9"*, et le minimum, de 6^. Nous avons dit précédemment que chez le myope, au contraire, cet angle est moins grand, quelquefois même il est ouvert en sens inverse. Gomme on juge de la direction du regard par la situation des cornées, il en résulte que l'hypermétrope^ quand il regarde de loin, c'est-à-dire quand les axes optiques sont parallèles, paraît atteint de strabisme divergent. Il en est bien de même pour l'œil normal, mais à un moindre degré. Le myope au contraire, dans des conditions identiques, parait atteint de strabisme convergent. C'est à ces aspects que l'on donne le nom de strabismes apparents. Cet état apparent de strabisme divergent fait très-souvent place chez l'hypermétrope au strabisme convergent réel avec suppression de la vision binoculaire. Ce strabisme se manifeste quand on dirige le regard vers un objet rapproché; il se produit aussi, mais moins fréquemment, pendant la vision éloignée. Donders a attribué la production de ce strabisme au labeur aveugle de l'accommodation. Suivant lui, l'hypermétrope, dans le but instinctif d'obtenir des images plus nettes, fait appel à toutes les ressources de l'accommodation. Comme le maximum d'action de cette dernière est obtenu par le maximum de convergence des axes optiques, l'hypermétrope converge le plus qu'il peut ; il converge au point de rendre impossible la vision associée et d'entraîner la déviation de l'un des' globes en dedans. Cette déviation peut se produire alternativement sur chacun des yeux, mais elle a pour siège habituel l'œil le plus hypermétrope. On serait tenté de déduire de l'hypothèse de Donders que le strabisme convergent hypermétropique est surtout fréquent dans les hauts degrés de cette anomalie : c'est alors en effet que le concours de l'accommodation doit être le plus actif; il n'en est pas ainsi. . Dans les hypermétropies fortes , le strabisme est très-rare. Plusieurs auteurs ont été jusqu'à dire qu'il n'existe plus; opinion trop absolue, car il nous est arrivé plusieurs fois de le constater chez des hypermétropes j et même \ Quoi qu'il en soit, la proposition générale reste vraie. Le strabisme

364 OPTOMÊTRIK.

devient rare dans ces conditions. On a voulu faire de ce fait une objection à la théorie de Donders, Elle ne nous parait pas fondée. Â partir d'un certain degré, l'accommodation devient insuffisante, l'hypermétropie est absolue en un mot et la vue, de loin comme de près, reste troublée. On conçoit dès lors que les eU forts d'accommodation et de convergence, demeurant impuissants, cessent instinctivement d'intervenir.

Giraud-Teulon attribue le strabisme hypermétropique à une insuffisance primordiale des muscles droits externes, qui serait, comme le raccourcissementantéro-postérieur du globe, l'expression d'un même arrêt de développement. Cette seconde opinion parait cette fois difficile à concilier avec l'extrême rareté du strabisme dans les degrés élevés d'hypermétropie. Ceux-ci, en efiet, doivent coïncider avec les arrêts de développement les plus considérables. Comment concevoir que la même cause cesse de produire ses effets sur les droits externes lorsqu'elle est élevée à son maximum de puissance ?

L'explication donnée par Giraud-Teulon peut être contestée comme donnée générale, puisqu'elle n'est pas démontrée, maiselie nous parait fondée au moins pour un certain nombre de cas. Nous n'en voulons donner d'autre preuve que le fait d'un jeune hypermétrope de vingt-deux ans, chez lequel nous avons constaté une atrophie complète du muscle droit externe. Quant â celle de Donders, malgré la profonde estime que nous inspire tout ce qui émane d'un esprit aussi judicieux, nous avons peine à accepter cet effort inconscient destiné à rendre la vision plus nette et aboutissant à sa suppression. Ne semble-t-il pas plus rationnel d'attribuer le strabisme hypermétropique à l'entrave apportée par Tétat de l'œil hypermétrope à l'exercice de la vision binoculaire ?

Il est de règle qu'un œil qui ne peut pas servir utilement à la vision binoculaire se dévie. Il en est ainsi dans certaines opacités de la cornée, dans la myopie compliquée d'insuffisance musculaire : la même tendance s'observe même assez souvent dans l'œil nouvellement opéré de cataracte, lorsque la vision est bonne de l'autre côté, et dans l'œil non opéré au contraire, lorsque l'image qu'il fournit est voilée par une cataracte en voie de développement. Les conditions étant analogues, pourquoi n'en serait-il pas de même chez l'hypermétrope, surtout si l'appareil moteur de ce globe est primitivement mal équilibré ? La déviation de l'œil n'a de raison d'être qu'autant que l'image qu'il fournit est nuisible, difficile à

neutraliser. Ainsi se justifierait la rareté du strabisme dans les hauts degrés d'hypermétropie qui fournissent des images assez diffuses pour cesser d'être gênantes.

Dans les degrés élevés d'hypermétropie, le malade cligne de l'œil comme le myope. Comme ce dernier aussi, il prend l'habitude de rapprocher outre mesure les petits objets pour mieux lés voir. Une semblable attitude est de nature à induire d'autant plus fa* cilement en erreur qu'elle semble en contradiction avec le caractère de la vue hypermétrope. Mais elle a été justifiée d'une façon satisfaisante par de Gra^fe qui a calculé que dans ces circonstances l'angle visuel et par conséquent la grandeur des images rétiniennes augmente suivant un rapport plus élevé que les cercles de diffusion. 11 en a conclu que les hypermétropes chez lesquels, ainsi que chez tous les amblyopes, la grandeur des images rétiniennes importe plus que leur netteté, avaient avantage à rapprocher les petits objets le plus possible. Ajoutons aussi qu'en agissant ainsi, ils placent les axes optiques au maximum de convergence, ils sollicitent le resserrement de la pupille et les plus énergiques efforts d accommodation. Giraud-Teulon fait observer en outre que, dans CCS conditions, il se produit des phénomënss de polyopie monoculaire qui peuvent aider à la vision : le cercle de diffusion est décomposé en un certain nombre d'images diffuses d'éclat inégal, parmi lesquelles une seule peut être utilisée.

L'acuité visuelle de l'hypermétrope est souvent diminuée. Avec des verres correcteurs, la vision devient plus nette, parce que * le point nodal est reporté en avant et les images rétiniennes de* viennent plus grandes. Même avec cette ressource, l'acuité visuelle reste le plus souvent au-dessous de la normale.

Cette diminution s'explique en partie par la structure de l'œil* En raison de la brièveté de l'axe visuel, la distance du centre op« tique à la rétine est plus petite que dans l'œil normal, etpar consé** quent les images rétiniennes fournies par le même objet, moins grandes. 11 faudrait, pour établir une compensation, que la surface de la rétine qui est moins étendue possède, absolument parlant, autant d'éléments sensibles que Fœil normal, ce que rien n'autorise à supposer. De plus, Tœil hypermétrope est plus exposé que les autres aux asymétries de la cornée (astigmatisme), condition qui contribue aussi à diminuer la netteté de la vision. Une autre cause plus importante agit encore dans le même sens. Lorsqu'un œil est notablement plus hypermétrope que l'autre, il ne sert pas à la

366 OPTOMÉTHIE.

vision directe, les images qu'il reçoit sont neutralisées, et cet état d'inactivité crée Tamblyopie. Il en est ainsi surtout lorsqu'il existe un strabisme hypermétropique.

Nous avons démontré que Thypermétrope, pour voir à distance, doit faire agir son accommodation contrairement à l'emmétrope. De plus^ à chaque degré de convergence, il est obligé d'employer autant d'accommodation que l'œil normal. Dès lors, la relation entre l'accommodation et la convergence est nécessairement altérée; avec une convergence relativement petite, il met en jeu une partie relativement grande de son accommodation, et le puncium proximum absolu et binoculaire est plus éloigné de l'œil que chez le sujet emmétrope. Tant que Fhypermétrope est jeune, cet état est compatible avec une bonne vue , seulement elle se fatigue très-vite. Le malade peut lire, il peut écrire. Mais après quelques instants, surtout à la lu* mière artificielle ou dans un endroit peu éclairé, ce qui le contraint à rapprocher davantage les objets, la vue se trouble, les lettres s'élargisseut, se réunissent entre elles de façon à ne former qu'une ligne noire ou grise, et il éprouve un sentiment de fatigue dans l'œil ou de tension sus-<orbitaire. Ce malaise le conduite interrompre son travail. Il ferme les yeux, il exerce instinctivement quelques frictions avec le dos de la main sur les globes

puis, après un moment de repos, la vision est de nouveau distincte. Mais les mêmes troubles se reproduisent bientôt plus intenses 'que la première fois. Plus a duré le repos, plus la période de rémission* est longue. C'est ainsi par exemple, comme Donders en a fait la remarque, qu'après le repos du dimanche, il se produit un mieux momentané auquel succède un nouveau désappointement. Si malgré ces avertissements, on condamne les yeux par goût ou par nécessité, à un travail assidu et délicat, la tension frontale ne tarde pas à dégénérer en une véritable souffrance. Des irradiations douloureuses vers les tempes, le sourcil, Taile du nez et la protubérance occipitale témoignent manifestement d'une névropatbie ciliaire. L'œil est tendu, il larmoie ; la conjonctive rougit et devient le siège de picotements, d'ardeurs incommodes. Alors tout devient confus pour le malade qui est contraint, malgré sa volonté, d'abandonner pour longtemps tout travail assidu. Les troubles visuels que nous venons de mentionner et qui forment le cortège habituel de l'hypermétropie ont été décrits comme les symptômes d'une maladie spéciale connue sous le nom à'asthénopie accommodative. En

COMPLICATlOiN. — ASTHÉNÔPIE ACCOMMODATIVK. 367

raison de son importance pratique nous lui consacrerons encore quelques développements.

Lorsque l'hypermétropie est relative, les conditions de la vision sont plus fâcheuses. 11 peut y avoir encore de la netteté pour les objets éloignés ou même rapprochés à une certaine distance, mais seulement à cette condition que les yeux convergent en un point plus rapproché que le point de fixation. La vision binoculaire et la vision nette s'excluent donc l'une l'autre. A proprement parler, le malade n'y voit jamais bien ni de près ni de loin, et tout effort pour distinguer nettement est accompagné d'un énergique froncement de sourcils et promptement suivi de fatigue. Les personnes ainsi affectées changent incessamment la distance du livre qu'elles s'ef* forcent de lire : elles l'éloignent, puis le rapprochent à 2 ou 3 pouces, puis enfin ne tardent pas, de guerre lasse, à le rejeter définitivement. Une lumière vive leur vient en aide eu provo-* quant le resserrement de la pupille et en diminuant ainsi l'étendue des cercles de diffusion. Le même but est recherché par ce clignement des paupières qui a été mentionné déjà.

Dans les cas d! hypermétropie absolue ou iï hypermétropie relative d'un degré élevé, la vision est détestable ; elle ressemble à celle du myope amblyope. Le malade ne peut lire de petits caractères ni en distinguer de gros qu'à une petite distance, comme le myope. Nous avons précédemment donné les raisons pour lesquelles l'hypermétrope se rapproche des objets pour mieux les voir. Il est aisé de s'assurer du fait en se rendant hypermétrope à l'aide d'un yerre. concave,. et en essayant de lire de gros caractères placés à diverses distances. On jugera de la sorte que l'on voit mieux de très-près* qu'à la distance d'un pied par exemple. /->

ARTICLE V. '

Complication. — Asthénopie accommodative.

L'asthénopie accommodative est un état morbide qui depuis longtemps a attiré l'attention dés ophthalmologistes. Elle correspond à peu près aux dénominations anciennes de hebetudo visus^ muscular amaurosis, kopiopie^ amblyopie sthénique, etc. Son importance clinique exige qu'elle soit décrite comme une affection spéciale. Toutefois elle dérive si souvent de l'état hypermétropique qu'il nous parait préférable, pour rappeler cette filiation, de l'étu* dier comme une complication de l'hypermétropie.

368 OPlOMETRIfc:.

Les troubles qui lui sont propres ont été déjà signalés précédemment à propos, des symptômes de l'hypermétropie. L'œil a une apparence normale, ses mouvements ae sont pas troublés, la convergence des lignes visuelles ne présente pas de difficulté, la vision est nette; et pourtant, en lisant, en écrivant ou en s'appliquant à d'autres travaux minutieux, surtout avec un éclairage insuffisant, les objets ne tardent pas à devenir confus, il survient de la fatigue, une tension sus-orbitaire» qui obligent à un moment de repos, après lequel la vue redevient nette, mais pour peu de temps.

Tant qu'on ne regarde pas de près la vision parait normale et ne provoque aucune fatigue; tout exercice rapproché ramène promptement les mêmes accidents et les exagère.

Cet état si bien décrit par Donders et si caractéristique fut d'abord considéré comme une forme d'amblyopie^ mais on ne tarda pas à voir que Taccommodation seule était en cause, alors même que le mécanisme n'en était pas connu. L'observation conduisit à reconnaître que toutes les personnes n'y étaient pas exposées ; aussi fit-on d'abord intervenir, comme à propos de tant d'autres questions médicales, une complaisante prédisposition personnelle. L'un des titres principaux dé Donders est d'avoir recherché le point de départ de l'asthénopie dans l'état dioptrique de l'œil, et d'avoir démontré que tout individu, atteint d'hypermétropie à un certain degré par rapport à l'amplitude d'accommodation, est par ce fait même atteint d'asthénopie. Le plus souvent, celle-ci ne se manifeste que vers vingt*cinq ou trente ons; auparavant elle n'existe qu'eu puissance, parce que l'amplitude de l'accommodation est assez grande pour corriger ses effets.

La cause première de l'asthénopie réside donc dans la structure hypermétropique de l'œil ; les causes occasionnelles ou déterminantes sont représentées par l'affaiblissement accidentel ou sénile de l'accommodation et par l'exercice de la vision rapprochée.

L'asthénopie sera facilement distinguée des différentes formes d'irritation et de congestion, propres aux yeux myopes, de certains états d'hypéresthésie de l'œil, des différentes affections de la rétine ou de la choroïde, des affections granuleuses au début, etc.

Donders établit aussi une différeilce appréciable entre l'asthénopie et le début de la presbytie* Dans ce dernier cas, dit-il, le malade se plaint de voir d'une façon insuffisante, mais non de fatigue

COMPLICATION. - ASTHENOPIE ACCOMMODATIVE. 360

comme dans Tasthenopie. L'hypermétrope trouve très-peu d'avantage à éloigner l'objet de quelques pouces ; le presbyte, par cet expédient , supprime instantanément tout efiort. Le premier doit cesser de travailler, le second continue sans fatigue, pourvu que l'angle visuel ne soit pas trop petit pour la distance à laquelle se trouve son punctum remotum. Le presbyte, même avec un effort, ne peut voir distinctement d'aussi près que l'œil normal ; s'il tente de se rapprocher, les objets restent confus ; il n'y a que les verres correcteurs qui puissent procurer des images nettes. L'hypermétrope atteint d'asthénopie, au contraire, distingue parfaitement les objets rapprochés tant que dure l'effort accommodatif. L'observation démontre l'exactitude de ces caractères différentiels. Nous faisons une exception toutefois au sujet de l'absence de fatigue attribuée au presbyte pendant l'exercice de la vision en deçà du punctum proximum; il éprouve bien une tension pré-orbitaire comparable à celle de l'asthénopie au début, de telle sorte que si l'on s'en rapportait exclusivement à ce signe, les deux états pourraient être confondus. 11 convient d'ajouter toutefois que la névropathie ciliaire chez le presbyte n'est pas progressive comme chez l'hypermétrope ; elle reste stationnaire, ce qui se conçoit aisément, puisque le trouble visuel conco' mitant l'oblige à cesser tout travail ou à reculer les objets à la li-^ mite de son punctum proximum^ tandis que l'hypermétrope peut encore avoir des images nettes au prix d'une tension accommodative suffisamment élevée.

L'état organique du cristallin dans les deux cas rend facilement compte de ces différences. Chez l'hypermétrope il possède toute sa souplesse, et de ce côté la tension accommodative ne fen^ contre aucun obstacle ; à un premier effort peut succéder un effort plus considérable et partant plus fatigant, sans que la ma*^ tière cristalline y fasse obstacle. Chez le presbyte, au contraire, l'exercice de l'effort est limité par le déplacement en avant et par le degré de consistance de la lentille qui est devenue plus dure.

Dans ce qui précède, la condition générale de Tasthénopie a été représentée par une accommodation normale rendue insuffisante par l'état hypermétropîque de l'œil. Il arrive aussi que l'asthénopie se produit dans un œil normal par le manque d'énergie de l'appareil d'accommodation. On rencontre cette seconde forme dans la paralysie incomplète du muscle ciliaire, dans les cas de grande fai-

370 OPTOMÉTRIE.

blesse générale, alors que le système musculaire de la vie de relation est lui-même affaibli. S'il en est ainsi chez un jeune hypermétrope, dont l'hypermétropie était restée latente jusqu'alors, rétat amétropique devient brusquement manifeste, et il en résulte un trouble subit de la vision qui, joint à l'apparition de l'asthénopie, fait souvent croire à une amblyopie véritable. Lorsque la santé revient, la vision s'améliore dans le même rapport. C'est à des faits de ce genre qu'il faut attribuer, selon toute raison, ces observations d'amblyopies et même d'amauroses guéries sponta* nément.

L'asthénopie accidentelle dont il s'agit, a ceci de particulier, qu'un effort d'accommodation puissant est encore possible, à la condition qu'il soit de très-courte durée. L'œil accommode un instant pour un point aussi rapproché que l'œil normal, mais il se relâche aussitôt. Donders compare cet état à celui que l'on observe dans toute paralysie incomplète du mouvement. On peut encore élever avec force un bras à moitié paralysé; mais il retombe presque immédiatement en état d'inertie.

L'asthénopie accidentelle simple, c'est-à-dire développée sur un œil normal , se distingue de l'asthénopie accidentelle compliquée d^hypermétropie, en ce que la vision à distance s'exerçant sans le concours de l'accommodation n'est ni troublée, ni gênante pour la malade, fût-elle prolongée, tandis que s'il y a hypermétropie, l'asthénopie se manifeste lorsqu'on accommode pour des objets éloignés pendant longtemps et sans interruption.

D'autres états morbides ont aussi quelque ressemblance avec l'asthénopie. Il faut citer en première ligne l'insuffisance des droits internes dont il a été question à propos de la myopie.

Pour bien se pénétrer des troubles occasionnés par l'asthénopie hypermétropique, il est bon de se rendre hypermétrope à l'aide d'un verre concave faible, ^^ par exemple, à la condition toutefois d'avoir une amplitude d'accommodation normale. On continue à voir distinctement, parce que l'accommodation ajoute pour chaque convergence une quantité de réfraction égale à celle qui est annihilée par le verre concave. Mais la fatigue arrive promptement et l'on acquiert vite la conviction qu'il est impossible de continuer à voir, même de loin. Il est juste d'ajouter que l'asthénopie provoquée de la sorte est plus violente que dans l'œil atteint d'hypermétropie vraie. Une mauvaise habitude lentement acquise en tempère les fâcheux effets.